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意識障害
失神
けいれん
TIA
麻痺
めまい
頭痛
胸痛
不整脈・動悸
呼吸困難
吐血・下血
嘔吐・下痢
腹痛
腰・背部痛
発熱
ショック
2
──
意識障害
11
第❸章
考える編
病態の基本 脳 幹 障 害 または 広範大脳半球障害 ⬇ ⬇
原因疾患 頭蓋内疾患 または 全身疾患
確認
ショックや呼吸障害の合併は、生命予後を悪化させる。痙攣重積状態では、まず痙攣を止める。◎ベッドサイドで最初に確認する！意識レベル⇒GCS・JCS （用語集参照）
Vital sign ⇒呼吸 Cheyne-stokes呼吸、徐呼吸、深い呼吸 脈拍 頭蓋内圧亢進⇒除脈 血圧 一般的に血圧上昇↑＊診断特性意識障害者において脳病変のある事前確率を50%としたときの検査後確率
収縮期血圧 尤度比 検査後確率<90 0.03 2.9%90～99 0.08 7.4%100～109 0.08 7.4%110～119 0.21 17.4%120～129 0.45 31.0%130～139 1.50 60.0%140～149 1.89 65.4%150～159 2.09 67.6%160～169 4.31 81.2%170～179 6.09 85.9%≧180 26.43 96.4%
BMJ, 325: 800-802, 2002
呼吸・脈の変化は全身疾患の可能性ショック⊕呼吸障害⊕⇒最優先治療
最重要!!
意識障害1
研修医マニュアル
098
3
──
意識障害
1
第❸章
考える編
吸
診察のポイント
■ 本人から聴取困難なので、 家族・カルテ・救急隊の話が重要。■普段の精神状態、意識状態とどのように違うか。
AMPLE history（用語集参照）に準じて
M 薬物歴…糖尿病、抗精神、睡眠
P既往歴… 糖尿病、肝疾患、精神疾患、 心疾患、悪性疾患、高血圧、 外傷
L 飲酒歴（離脱を考慮して最終飲酒日時も）E 気温、CO、痙攣、嘔吐
■瞳孔の大きさ・左右差■対光反射の有無
＊診断特性意識障害者において脳病変のある事前確率を50%としたときの検査後確率
尤度比 検査後確率対光反射の消失 3.56 78%1mm以上瞳孔不同 9.00 90%
Postgrad Med J, 79: 49-51, 2003
■偏視■麻痺の有無■肢位■項部硬直、Kernig徴候■Jolt accentuation （ 1秒間に2、3回頭を左右に振って 頭痛が増強なら陽性） ＊SAHが疑われるとき…決して刺激を与えないこと。 再破裂の危険あり
聞く
▲▲
見る
研修医マニュアル
099
第❸章
考える編
──
意識障害
1
＊髄膜炎の診断特性項部硬直は感度が低い、Jolt accentuation陰性なら髄膜炎はかなり否定的。
所見 感度 陽性尤度比 陰性尤度比頭痛 0.92（0.86-0.96） 1.1（1.0-1.3） 0.43（0.19-0.96）
嘔気嘔吐Thomas, et al.Uchihara ら
0.70（0.59-0.79）0.32（0.18-0.48）
1.3（1.1-1.6）0.81（0.39-1.7）
0.64（0.44-0.92）1.1（0.74-1.7）
発熱 0.43（0.32-0.53） 0.82（0.62-1.1） 1.2（0.94-1.1）
Kernig徴候Thomas, et al.Uchihara ら
0.05（0.02-0.13）0.09（0.02-0.13）
0.97（0.27-3.6）4.2（0.23-77）
1.0（0.94-1.1）0.92（0.81-1.0）
Bruzinski徴候 0.05（0.02-0.13） 0.97（0.26-3.5） 1.0（0.94-1.1）項部硬直
Thomas, et al.Uchihara ら
0.30（0.21-0.41）0.15（0.06-0.28）
0.94（0.64-1.4）6.6（0.38-113）
1.0（0.87-1.2）0.83（0.74-1.0）
Jolt accentuation 0.97（0.8-0.99） 2.4（1.4-4.2） 0.05（0.01-0.35）
Clin Infect Dis, 35（1）: 46-52, 2002Headache, 31（3）: 167-171, 1991
治療
●意識障害の原因判明⇒原因疾患に対する治療開始 疾患毎に担当科に相談
調べる&鑑別？
●発症形式による鑑別 急激………脳出血、心原性脳梗塞、てんかん 2、3日…髄膜炎など 数週………脳腫瘍など
研修医マニュアル
100
3
11
第❸章
考える編
──
意識障害
的。
6）
2）
）
）5）
●当院来院後の検査の流れによる鑑別
Temperature 体温…低体温ー偶発性低体温、敗血症 高体温ー熱中症、感染症、悪性高熱
Insulin 血糖…低血糖、高血糖
Oxygen 血液ガス… 低O₂血症、CO₂ナルコーシス、CO中毒
薬物中毒 呼吸性 代謝性
Acidosisベンゾジアゼピン三還系抗うつ剤オピオイド
ケトアシドーシスメタノール
Alkalosisテオフィリンアンフェタミンコカイン
脱水利尿薬
Electrolyte 電解質…Na、Ca、K、 P、 Mg
Encephalopathy NH₃…常温放置⇒赤血球から遊離し高値に
Uremia BUN
CT 頭蓋内疾患・大動脈疾患の有無確認
ECG 不整脈の有無確認
アルコール 精神疾患
腰椎穿刺
甲状腺・副腎
研修医マニュアル
101
1
──
意識障害
1
第❸章
考える編
■意識障害の鑑別と言えば･･･AIUEOTIPS（アイウエオティップス）
■
C
T
T
P
S
■
AAlcoholArrhythmiaAortic dissection
アルコール不整脈大動脈解離
I Insulin（hypo/hyper glycemia） 低/高血糖
U Uremia 尿毒症
EEncephalopathy（hypertensive, thyroid）Endocrinopathy（adrenal , thyroid）Electrolyte（hypo/hyper－Na, K, Ca, Mg）
高血圧内分泌疾患電解質異常
O Opiate or other overdose decreased O₂（hypoxia, CO intoxication）
薬物中毒低酸素
T TraumaTemperature (hypo/hyper）
外傷低/高体温
I Infection（CNS, sepsis, pulmonary）
感染症（髄膜炎、敗血症、肺炎）
P PsychogenicPorphiris
精神疾患ポルフィリア
SSeizureShockStroke, SAH
てんかんショック脳卒中、くも膜下出血
研修医マニュアル
102
3
──
意識障害
11
第❸章
考える編
■CT TIPS MD HINTS 脳病変+全身性疾患
CT TIPS 脳病変 MD HINTS 全身性疾患
C
Cerebrovascular accidentくも膜下出血、脳内出血脳梗塞
M
MetabolicGATHER Glucose 低血糖 Adrenal 副腎不全 Thyroid 甲状腺 Hepatic 肝性脳症 Electrolytes 高Na,低Na,高Ca Renal 腎不全（尿毒症）
T Trauma 頭部外傷 D Drug 薬物中毒
T Tumor 脳腫瘍 H Hypoxia 低酸素・CO中毒
I Infection 髄膜炎・脳炎・脳膿瘍 I Infection 感染症（敗血症）
P Psychogenic 精神疾患 N Nutrition 低栄養：VitB1,B12,葉酸
S Seizure けいれん、 てんかん発作
T Temperature 高/低体温
S Shock ショック
■その他 鑑別に出てこない疾患●ヒステリー発作 ⇒ hand drop test. 腕を持ち上げ顔面の上に落とすと、 ヒステリーでは腕をそらせて落ちる。
●一過性全健忘 ⇒①何の前兆もなく、 ②短期記憶（数分から30分程度）の消失、 近時記憶（数日～数週間）の逆行性健忘 ③発作は数時間で回復 ④発作中は意識清明 ⑤発作期間中の記憶は喪失、永続
）
血
研修医マニュアル
103
──
失神
22
第❸章
考える編
？
Ⅰ
定 義
数分の意識の消失＋全身の脱力⇒完全復帰
＋神経症状（呂律が回らない、麻痺等） ＝TIA＋けいれん ＝けいれん
診察のポイント
心血管性 起立性 薬剤性
何をしていた？ 運動
体位は？ 臥位 起立直後
既往歴、内服薬は？ 心疾患 潰瘍 内服薬
前駆症状は？ 胸痛
■過去の発作歴…どれくらいの期間で、何回目か■併存症状の有無…けいれん、麻痺など■持続時間
＊病歴における診断的特性●心原性失神
感度 特異度4年以内に繰り返す発作 98％ 41％
痙攣 16％ 99％仰臥位発作 12％ 98％労作時発作 14％ 96％前兆に複視 35％ 85％
●神経調節性失神感度 特異度
前兆に腹部不快感 8％ 99％発作後に嘔気 14％ 96％発作後に冷汗 30％ 84％
聞く▲
失 神2
研修医マニュアル
104
3
──
失神
2
第❸章
考える編
調べる
■すぐ簡便に救急外来でできること ●ECG ●血液ガス分析…Hb、血糖も確認 ●超音波検査…心臓、腹部
■オーダーでできること ●血算（ⅡB） ●D-dimer…解離、肺塞栓の感度100％ ●尿妊娠反応検査 ●単純Xp、CT
鑑別？
Ⅰ 心血管性（Cardiovascular）Ⅱ 起立性低血圧（Orthostatic）Ⅲ 血管迷走神経反射性（Vasovagal） ≒神経調節性（Neurally Mediated）Ⅳ 薬剤性（Drug induced）
Ⅰ 心血管性（Cardiovascular）⇒HEART＋α
Ⓗ Heart attack (AMI) 急性心筋梗塞
Ⓔ Embolism(Pulmonary Embolism) 肺塞栓症
Ⓐ Aortic dissection 大動脈解離
Ⓡ Rhythm disturbance 不整脈
Ⓣ Tachycardia (VT) 心室頻拍
+α 重症大動脈狭窄症、肥大型心筋症
研修医マニュアル
105
──
失神
22
第❸章
考える編
Red Flag （疑う指標）
年 齢 65歳以上
既 往 歴 心疾患
家 族 歴 突然死
状 況 仰臥位、労作時発症
前駆症状 胸痛、動悸、息切れ⇒ 5秒以内に失神
E C G
心室性不整脈Mobitz3、Ⅱ、Ⅲ型ブロック洞不全症候群QT延長症候群WPW症候群徐脈性心房細動虚血性変化脚ブロック
OESIL risk score…予後予測
65歳以上 （1点） 各1点 0点で死亡率0%
既往歴で心疾患 （1点） 1点で死亡率0.8%
前駆症状なし （1点） 2点で死亡率19.6%
心電図異常あり （1点） 3点で死亡率34.7%
4点で死亡率57.1％
サンフランシスコルール…入院適応の参考●CHESSのチェック
C Congestive Heart Failure うっ血性心不全の既往
H Ht 30％未満
E ECG変化あり・洞調律でない
S Shortness of breath 息切れ
S Systolic BP:90mmHg未満
⇒いずれかを満たす場合は入院とする。 7日以内に重大なイベントが起こるリスク。 感度：96.2％ 特異度：61.9％
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
研修医マニュアル
106
3
──
失神
2
第❸章
考える編
Ⅱ 起立性低血圧（Orthostatic）● 出血・貧血 消化管出血 子宮外妊娠・腹腔内出血● 脱水 飲酒・透析後
起立試験（大量出血の指標） 臥位or坐位での血圧を測定⇒立位にて血圧測定 3分以内に ●収縮期血圧20mmHg以上の低下 ●収縮期血圧90mmHg以下 ●めまい・ふらつき・眼前暗黒感・失神などの症状出現 は陽性。
Ⅲ 血管迷走神経反射性（Vasovagal） 広義…最も多い ≒神経調節性（Neurally Mediated）
①血管迷走神経反射性（Vasovagal） 狭義②状況（situational） 排便、排尿、咳に伴う③頸動脈洞過敏症④自律神経失調症⑤起立性頻脈（Post-Orthostatic Tachycardia）
Ⅳ 薬剤性（Drug induced）●Q T 延 長 Ⅰa群不整脈薬・三環系抗うつ薬・抗アレルギー薬・
有機リン・ハロペリドール・マクロライド
●徐 脈 ジギタリス・β-blocker・Ca-blocker
●起立性低血圧 α-blocker・硝酸薬・利尿薬・降圧薬・ 抗パーキンソン薬・抗精神病薬・抗うつ薬・ 抗不安薬・眠剤 研
修医マニュアル
107
──
失神
22
第❸章
考える編
治療
Ⅰ 心血管性（Cardiovascular）Ⅱ 起立性低血圧（Orthostatic）Ⅳ 薬剤性（Drug induced）
⇒原因疾患に対する治療開始 疾患ごとに担当科に相談
Ⅲ 血管迷走神経反射性（Vasovagal） ⇒回復後帰宅可能
MEMO
■血 血 S C
■薬 降 抗
研修医マニュアル
108
3
──
失神
2
第❸章
考える編
vital sign の観察・意識レベルの判定
問診・既往歴・ECG検査・合併外傷の検索
意識障害 消失
器質疾患なし
器質疾患示唆
合併外傷なし
合併外傷あり
心血管特殊検査心エコー・心臓カテーテル、肺シンチなど
脳血管特殊検査CT、MRI、MRAなど
全身検索
呼吸・循環管理 ／ 原疾患の治療
意識障害 継続
呼吸・循環管理
意識障害・失神患者 初診時フローチャート
失神原因の特定
意識障害原因の検索
合併外傷の治療
不整脈、ペースメーカー不良、弁膜症虚血性心疾患、先天性心疾患心膜疾患、心房粘液腫、HOCM肺循環障害（肺塞栓症、肺高血圧）急性大動脈解離
■血管緊張の神経調節障害 血管迷走神経性失神 Situational syncope Carotid sinus syndrome
■薬物性 降圧薬、硝酸剤、抗精神病薬 抗ヒスタミン剤、アルコールなど
大動脈弓病変 鎖骨下動脈盗血症候群 大動脈炎、大動脈解離
出血・脱水・貧血・アナフィラキシー研修医マニュアル
109
第❸章
考える編
3
──
けいれん
調べる
●頭部CT●血糖●電解質●薬物血中濃度
鑑別？
血糖 低血糖
電解質ほか Na、K・BUN・NH₃
頭部CT 脳疾患 ・脳腫瘍、AVM ・脳梗塞、出血 ・脳挫傷後遺症
薬物血中濃度 内服薬用量不足
中毒 アルコール、薬物
ヒステリー
診察のポイント
■過去のけいれん歴…初めてかどうか？■発作のパターン……全身か部分か？ 筋収縮⊕＝強直発作 筋弛緩⊕＝間代発作■随行症状の有無……意識障害・麻痺・神経症状■治療歴………………抗けいれん薬が効いているか？■他の服薬……………内服薬でも起こる
聞く
▲
けいれん3
研修医マニュアル
110
3
──
けいれん
3
第❸章
考える編
治療
特に重積発作
①Diazepam（セルシン®）5mg iv ⇒ 5分ほど経過しても発作が止まらない→再度同量iv
②Phenytoin（アレビアチン®）250mg 50mg/分 iv 750mgまで 別ラインで（ブドウ糖を含む補液では混濁するため）
● 入院適応は… ①CTにて病変あり ②意識障害が残る ③麻痺、失語など神経学的所見あり ④重積発作 （=意識の回復なく、２回以上全身けいれんをきたすもの）
● 治療方針は･･･
①けいれんの原因判明⇒原因疾患に対する治療を行う 頭蓋内器質的疾患によるけいれん⇒直ちに専門医に相談
②特発性（真性）てんかんと診断された場合 けいれんがすでに止まり、意識も清明 ⇒専門医受診を指示して外来通院
③抗けいれん薬内服中患者がけいれんを起こして来院した場合 けいれんがすでに止まり、意識が清明 ⇒休薬の可能性が高い １回分服用させ外来通院
研修医マニュアル
111
第❸章
考える編
4
──
ＴＩＡ
観察
脳梗塞のRisk Factor
TIAの脳梗塞進展への5つのRisk Factor ①年齢＞60歳 ②糖尿病 ③TIA持続時間＞10分 ④TIAの際、筋力低下あり ⑤TIAの際、言語障害あり
5項目全て該当 ⇒ 34％は3ヶ月以内脳梗塞に！5項目すべて該当なし⇒ 0％！
TIAのABCDスコアA Age（年齢） 年齢≧60歳 1点
B BP（血圧） BPs＞140mmHg ＋/－BPd≧90ｍｍHg 1点
C Clinical feature（臨床所見）
片麻痺 2点
言語障害のみ（麻痺なし） 1点
D Duration（持続時間）
≧60分 2点
10～59分 1点
1週間以内にStrokeになる確率は!? 4点…2～4％ 5点…12～28％ 6点…28～36％
定 義意識消失 + 神経症状 + 24時間以内
診察のポイント
■意識消失時の Duration、神経症状が大事。
聞く
▲
ＴＩＡ4
研修医マニュアル
112
3
──
ＴＩＡ
4
第❸章
考える編
治療
● 1日数回発作が頻発する場合=cluster of TIA ⇒一刻も早い治療が必要。専門医コンサルト 脳梗塞に準ずるため、 75歳未満は脳神経外科、75才以上は神経内科 CALL
※TIA症例の脳梗塞発症率5％ 2日以内
10.5％ 90日以内 ⇒High Risk患者は専門医コンサルト、または、必ず再診予約を
※TIAについては明確な診療ガイドラインがありません。 入院の可否、コンサルトの必要性について悩むことがあります。
①Riskが高い場合⇒入院、コンサルトが必要
②Riskが低く、Pt、Familyが入院を希望される場合 ⇒専門医コンサルトすべき
③Riskが低く、Ptが帰宅を希望される場合 ⇒脳梗塞に発展するリスクを説明し、 バイアスピリン1T 1日1回を処方し帰宅 自宅で麻痺症状などを認めた際は
すぐ来院するようお話しする。
MEMO
研修医マニュアル
113
──
麻痺
55
第❸章
考える編
調べる
すぐCTを出血(－)で脳梗塞が強く疑われるときはすぐMRIを
鑑別？
麻痺を伴う脳梗塞以外の疾患
●低血糖 ●慢性硬膜下血腫●てんかん、けいれん ●動脈解離●偏頭痛、側頭動脈炎 ●静脈洞血栓症●ヒステリー ●手根管症候群●脳腫瘍
診察のポイント
The Cincinnati Prehospital Stroke Scale（CPSS）
①顔面の片側下垂 Facial droop
②上肢の片側筋力低下 Arm drift 両目を閉じて、手掌を上にして 両上肢をまっすぐ前に伸ばして10秒間保持。 片側が回内しながら落ちてくる、 または、パタンと落ちれば麻痺ありと診断。
③会話の異状 Speech 失語（発語できない・不適切な言葉） 構語障害（呂律が回らない）
⬇
▲
見る
麻 痺5
研修医マニュアル
114
3
──
麻痺
5
第❸章
考える編
観察
麻痺の定義麻痺 部位 原因病変部
単 麻 痺 一肢のみ 中枢性大脳皮質、内包、脳幹片 麻 痺 身体一側の上下肢
対 麻 痺 両側下肢 末梢性脊髄損傷四 肢 麻 痺 四肢
※麻痺を訴えるPtでは麻痺が単麻痺、片麻痺 or 対麻痺なのか
が重要です。
● 単・片麻痺では 病変は中枢性のものが多く、第一に脳血管疾患を疑います。
● 対麻痺では 病変が末梢性のことが多く脊椎の骨折などがないか調べます。
治療
●麻痺の原因判明⇒原因疾患に対する治療開始●疾患ごとに担当科に相談
研修医マニュアル
115
──
めまい
66
第❸章
考える編
分類
回転性めまい vertigo 回転感非回転性めまい dizziness 浮動感・動揺感
失 神 syncope 眼前暗黒感・失神発作
診察のポイント
■Vital sign ⇒異常あれば最優先に治療
1、眼振2、脳幹・小脳を中心とした神経所見3、歩き方、立ち方
＊病歴から70％は診断可能■回転性 or 非回転性 ？■Onset … 持続性 or 発作性？■発症時何をしていた？■体位による影響は？■随伴症状は？ 耳鳴り、聴力障害、神経局在所見、頭痛、タール便など
■増悪因子、軽快因子は？■持続時間は？■心血管系のリスクファクターは？■既往歴は？ 頭・頸部外傷、耳鼻科疾患、心疾患、消化器疾患、精神疾患
■内服薬は？ アミノグリコシド系抗菌薬、利尿薬、抗けいれん薬
▲
見る
聞く
▲
めまい6
確認！
？
研修医マニュアル
116
3
──
めまい
6
第❸章
考える編
鑑別？
末梢性 中枢性
傷害部位 前庭迷路（内耳）前庭神経（内耳神経）
前庭神経核脳幹（延髄・橋背外側部）小脳（片葉小節葉）
頭 位 の影 響 ＋ －
性 質 vertigo dizziness眼 振方向 固定 交代性眼 振 水平性 注視時 間 一過性、反復性 持続
随伴症状 耳鳴・難聴第Ⅷ神経症状
頭痛・嘔吐脳神経症状
Romberg徴 候
＋眼振と反対方向に転倒 －
既 往 歴 頭部外傷、中耳炎 DM、HT、HL
原 因 疾 患
良性発作性頭位めまい症Meniere病前庭神経炎
めまいを伴う突発性難聴薬物による前庭障害聴神経腫瘍
脳血管障害頸性めまい
椎骨動脈圧迫症悪性頭位めまい症
脳炎
眼振による分類 ＊急速相＝眼振の方向 ⇔緩徐相末梢性めまい 中枢性めまい
特 徴一方向性眼振水平眼振
水平回旋性眼振
注視方向性眼振両方向性眼振垂直眼振
（あれば絶対中枢性）
疲 労検査を繰り返すと眼振は減る（疲労）
通常24～48時間で眼振消失眼振は出続ける
注視抑制 あり なし
研修医マニュアル
117
──
めまい
66
第❸章
考える編
随伴症状（－）
特発性 誘発性
一過性
てんかん性
神経血管圧迫症候群
ＴＩＡ
前庭神経炎
頸性めまい
良性発作性頭位めまい症
神経血管圧迫症候群
メニエール症候群
突発性難聴
片頭痛性めまい
小脳出血
遷延性 頸性 頭位性
聴覚症状 頭 痛
随伴症状（＋）
回転性めまいの原因分類太枠で囲んだ疾患は生命予後に関係するので注意を要する。
回転性めまい
脳幹梗塞
悪性持続性頭位めまい症
回転性めまいの持続時間による鑑別
数 秒良性発作性頭位めまい症（BPPV）治りかけの前庭神経炎、治りかけのメニエール病
数秒～1、2秒 BPPV、外リンパ瘻数分～1時間 TIA（椎骨脳底動脈領域）、外リンパ瘻
数 時 間 メニエール病、外リンパ瘻、脳底動脈型片頭痛、聴神経腫瘍
数 日前庭神経炎、蝸牛炎、脳梗塞、脳底動脈型片頭痛、多発性硬化症
数 週 精神疾患
研修医マニュアル
118
3
──
めまい
6
第❸章
考える編
メニエール病の診断基準（厚生労働省研究班）
1. 回転性めまいの発作を反復すること
2. 耳鳴、難聴などの蝸牛症状が反復・消長すること
3. 1、2の症状をきたす中枢神経疾患、並びに原因既知のめまい、難聴を主訴とする疾患が除外できる
判断の基準 Ⅰ 確実例：１、２、３の全条件を満たすもの Ⅱ 疑い例：１と３、または２と３の条件を満たすもの
良性発作性頭位めまい症の診断基準（厚生労働省研究班）
1. 特定の頭位により誘発される回転性めまい
2. めまい出現時に眼振が認められ、次の性状を示す 1）回旋成分の強い頭位眼振 2）通常眼振の出現に潜時がある 3） 眼振は「めまい頭位」を反復してとらせることによって、 軽快または消失する傾向をもつ
3. めまいと直接関連をもつ蝸牛症状、 頸部異常および中枢神経症状を認めない
前庭神経炎の診断基準（厚生労働省研究班）
1. めまいを主訴とする大きな発作は通常一度である
2. 温度刺激検査によって、半規管機能の一側 または両側性の高度低度ないしは消失を認める
3. めまいと直接関連をもつ蝸牛症状および中枢神経症状を認めない小脳出血
痛
調べる
●頭部CT⇒中枢性か末梢性かの判断
＊CTで脳幹梗塞を診断することは困難 ⇒MRIを撮影する必要あり
研修医マニュアル
119
──
めまい
66
第❸章
考える編
治療
● 中枢性⇒脳神経外科・神経内科それぞれ担当科へ
●末梢性 安静、補液 対症療法 セルシン5mg筋注 メイロン40ml静注 症状改善無ければ入院検討 プリンペラン1A静注 症状落ち着けば処方 メリスロン3錠毎食後 帰宅
＊脳幹・小脳の神経症状…2Ataxia&5DS脳幹 （5Dsと覚える）
D Deafness 難聴（Ⅷ）
D Drooling 流涎（Ⅶ）
D Decreased sensation 顔面痺れ（Ⅴ）
D Dysarthria 構音障害（下位脳神経）
D Diplopia 複視（Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ）
研修医マニュアル
120
3
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めまい
6
第❸章
考える編
上部小脳SCA：superior cerebellar artery
上小脳動脈AICA：anterior inferior cerebellar
artery前下小脳動脈
下部小脳PICA：posterior inferior cerebellar artery後下小脳動脈
Ataxia 運動失調
指ー鼻試験、膝ー踵試験回内回外試験 diadochokinesis
SCA：橋、中脳症状、対側感覚障害
Ataxia 躯幹失調立たせるまでわからないRomberg,Mannテスト左右どちらでも転ぶ
一方向性水平性眼振も起こりうる（偽性迷路徴候）Wallenberg症候群
＊AICA,PICAの症状
AICA
橋下部外側梗塞PICAより頻度が少ない橋の蝸牛神経核・内耳の蝸牛にも栄養しているので内耳疾患に似る回転性めまい、眼振、失調、複視、顔面・半身の感覚障害⇒ AICA領域の脳梗塞の33％は回転性めまいと難聴だけが唯一の症状
Stroke,33:2807-2812,2002
PICA
延髄外側症候群（Wallenberg症候群）めまい（回転性も浮動性もある）急性の頭痛、回転性めまい、悪心嘔吐、構音・嚥下障害・嗄声、同側のHorner症候群、同側の運動失調、同側の顔面と対側の体幹および上下肢の温痛覚障害
研修医マニュアル
121
第❸章
考える編
7
──
頭痛
二
S
診察のポイント
※救急受診患者の約2.5％が頭痛を訴え、 そのうち重症なものは1～5％といわれています。 頭部CTオーダーの必要性を決めるのは病歴です。①sudden onsetかどうか？②worst headache in life = thunder clap headacheかどうか？③随伴症状の有無 悪心・嘔吐・めまい・意識消失 等 ※「診断補助の問診票」参照（P.125）④痛みの場所
部位と診断
聞く
▲慢性再発性頭痛
急性頭痛
てんかん性頭痛
群発頭痛片頭痛
緊張型頭痛（1/3は一側性）
両側東部、眼窩後部にも放散痛あり
急性副鼻腔炎
緑内障
急性緊張型頭痛
側頭動脈炎
顎関節症
頭 痛7
⑤増悪因子 起立で増悪 …低髄液圧症 前かがみで増悪 …副鼻腔炎 アルコールで誘発 …群発頭痛 血流がよくなると増悪 …片頭痛 群発頭痛 （入浴、飲酒、薬物、マッサージ） 生理に伴う …片頭痛の可能性高い 運動・労作 …片頭痛⑤既往歴…外傷、アルコール依存症、HIV⑥内 服…抗凝固剤、ピル
研修医マニュアル
122
3
第❸章
考える編
7
──
頭痛
二次性頭痛を見逃すな！病歴聴取のポイントSNOOP
Systemic symptoms 全身症状発熱、倦怠感、るいそう、筋痛
Systemic disease 全身性疾患悪性疾患、AIDS
Neurological 神経欠落症状
Onset abrupt 突然の発症、雷鳴頭痛急速に悪化
Older 40歳以上の新規発症
Pattern change 以前とは異なる頭痛頻度、持続、症状、重症度
● 全身症状（発熱、るいそう、けいれん）を伴う頭痛● 担癌患者、免疫不全患者、妊婦の初めての頭痛● 神経局在所見を1時間以上伴う頭痛● 意識障害や、意識消失を伴う頭痛● 急激発症の頭痛 （5分以内に最強度に達する超急性の経過、 睡眠から目覚めてしまうものも含む）● 初めての、または、最悪の頭痛● 経過観察中悪化する頭痛● 5歳未満、50歳以上の初めての頭痛● 今までの頭痛と基本的に違う、進展する。● 運動、性行為、バルサルバ法により惹起された頭痛● 最近の頭部外傷● 項部硬直
怖い頭痛のRed Flag ⇒ 頭部CT考慮
研修医マニュアル
123
第❸章
考える編
7
──
頭痛
診察のポイント
■発熱の有無■皮疹の有無■瞳孔の大きさ・左右差■圧痛・打痛の有無■ 項部硬直jolt accentuation（頭をぶんぶん振る）の有無
▲
見る
調べる
●CT…①sudden onset & ②thunder clap headacheは必ず●血液ガス分析…CO濃度確認
鑑別？
頭痛
皮疹
瞳孔
圧痛
発熱
CT（thunder clap headache は必ず）
CO高値
あり
片側散大 緑内障
副鼻腔炎
帯状疱疹
CO中毒
あり
あり
←病歴が重要
発熱
髄膜炎
SAH
項部硬直 (+)jolt accentuation(+)
あり 側頭動脈炎(特に≧50歳 )
ICH 腫瘍 慢性硬膜下血腫・外傷性・アルコール依存症
・ピル内服静脈洞血栓症
研修医マニュアル
124
3
第❸章
考える編
──
頭痛
7
診断補助の問診票〈はい、いいえに○をつけてください。〉
はい いいえ頭痛の直前に
光がチカチカ見えた －3 １
頭痛の時肩こりがあった ３ ０
頭の後ろ、ぼんのくぼに重い痛み（鈍痛）があった ３ －１
頭の右あるいは左だけが痛くなった －２ ２
頭痛とともに吐いた －２ １
頭痛のあいだ光がまぶしかった －２ ０
合計： 点
問診票の平均点と診断緊 張 型 頭 痛 ＋６．３
前 兆 を 伴 う 偏 頭 痛 －５．０
前 兆 を 伴 わ な い 偏 頭 痛 －２．７
群 発 頭 痛 －０．２
混 合 型 頭 痛 ＋１．４
高 血 圧 性 頭 痛 ＋１．６
脳 腫 瘍 ０．０
髄 膜 炎 ＋２．０
て ん か ん ＋１．３
急 性 副 鼻 腔 炎 ０．０
後 頭 神 経 痛 ＋０．３
側 頭 動 脈 炎 －１．０
良 性 労 作 性 頭 痛 ０．０
ず
歳 )
症
研修医マニュアル
125
第❸章
考える編
──
頭痛
7
偏頭痛の診断基準前兆のない偏頭痛の診断基準
Ａ：B～Dを満足する発作が５回以上ありＢ：頭痛発作が４～72時間持続するＣ：次のうち２つ以上を満たす ①片側性頭痛 ②拍動性 ③中～重程度の痛み（日常生活を妨げる） ④動くと悪化Ｄ：発作中、次の１項目以上を満たす ①悪心、嘔吐 ②光過敏症、音過敏Ｅ：その他の疾患によらない
前兆を伴う偏頭痛の診断基準Ａ：Bを満たす発作が２回以上ありＢ：前兆の診断基準を満たすＣ：他の疾患によらない
前兆の診断基準Ａ：以下のB～Dを満たす発作が２回以上ありＢ：以下の１項目を満たす前兆あり、運動麻痺なし ① 完全可逆性視覚症状：陽性徴候（きらきらした、点、線、光）、
陰性徴候（視覚消失） ②完全可逆性感覚症状陽性徴候（チクチク感）、陰性徴候（感覚鈍麻） ③完全可逆性失語性言語障害Ｃ：少なくとも以下の２項目を満たす ①同名性の視覚症または片側性感覚症状 ②少なくとも１つの前兆は５分以上 ③前兆の持続時間は５分以上60分以内Ｄ： 前兆のない偏頭痛の診断基準B～Dが、前兆の出現中または前兆後60分以内に生じる
Ｅ：その他の疾患によらない
偏頭痛のトリガー精神的因子 ストレス、精神的緊張、疲れ、睡眠不足・過多内因性因子 月経周期（エストロゲンの関与）環 境 因 子 天候の変化、温度差、頻回の旅行、高山
食 事
アルコール、特に赤ワイン（ヒスタミンを含む）アルコール以外は、人により反応が違い、一様に制限する必要はない：チョコレート（チラミン）、チーズ（ヒスタミン、チラミン）、カフェインのとりすぎはダメ（取るなら朝だけに制限）
研修医マニュアル
126
3
第❸章
考える編
──
頭痛
7
治療
● 偏頭痛の治療…発作時は酸素投与
軽～中等度 NSAIDS中～重度 トリプタン（血管収縮作用があり） ＊虚血性心疾患の既往、ピル内服中は禁忌
● 緊張型頭痛の治療…発作時は酸素投与
軽～中等度 デパス
中～重度トリプタン（商品名 イミグラン、ゾーミッグ、
レルバックス、マクサルト）
● CTの結果で出血・腫瘍あり⇒脳神経外科 CALL
MEMO
、
研修医マニュアル
127
第❸章
考える編
8
──
胸痛
▲
見る
確認
大至急鑑別しよう！1. 急性冠症候群（Acute Coronary Syndrome = AMI+UAP）2. 大動脈解離3. 肺塞栓症（Pulmonary Embolism = PE）
診察のポイント
（用語集「痛みの十ヶ条」（P174）を参照）
① 部 位 移動する⇒解離② い つ か ら 就寝時、朝から⇒安静時狭心症③ どれくらい 15分↑or↓④ o n s e t sudden or not
⑤ 特 徴
刺 す stickingチクチク prickly圧 迫 oppressive焼 け る burning
⑥ 強 さ 激 痛 severe
⑦ 放 散 痛 心窩部、季肋部、左上肢、左肩、歯痛
⑧ 増 悪 因 子 労 作 時⇒労作性狭心症深呼吸時⇒胸膜炎
⑨ 緩 解 因 子
⑩ 関 連 因 子PEのリスク…肥満、妊婦、骨折、担癌、 ホルモン剤内服、長期臥床
＊余裕があればcoronary risk factor 聴取 HT、DM、HL、smoker、薬も
■Vital sign →血圧左右差⇒解離 冷や汗 大腿浮腫
聞く▲
胸 痛8
研修医マニュアル
128
3
第❸章
考える編
8
──
胸痛
調べる
①ECG …すぐ調べよう!!
AMIの経時的変化
発症直後～数時間 T波増高 ST上昇数時間～12時間 異常Q波出現２ 日 ～ １ 週 間 冠性T波１ 年 以 上 異常Q波のみ残る
異常Q波の見られる誘導
前壁中隔 V1-4側 壁 Ⅰ、aVL、V5-6下 壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF後 壁 V1-2でR波増高
②心エコー観察ポイント
虚血心筋の検出 ・壁運動異常 (asynergy) の診断 ・壁厚異常の診断
合併症診断 ・心室中隔穿孔、左室自由壁破裂の診断 ・乳頭筋断裂、乳頭筋機能不全による僧帽弁閉鎖不全症
③CT 大動脈解離・PEが疑われれば造影CTを④採血 CPK-MB、トロポニンT、D-dimer⑤血ガス⑥胸部Xp
所見の解離はPEを疑う
研修医マニュアル
129
第❸章
考える編
──
胸痛
8
鑑別？
UAP AMI 解離 PE
E C G新しい
脚ブロックST change
V1-3negetiveT
心エコー 壁運動低下解離との合併はAR fl ap 心タンポ 右心負荷
C T ◎疑いは造影CT
採 血 CPK-MBトロポニンT
D-dimer↑なければ否定
● 食道破裂………………嘔吐後● 気胸・縦隔気腫………若年者● 急性心膜炎・心筋炎…Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ ST elevation
広範な虚血的可能性もあり、カテーテルで冠動脈狭窄の否定が必要なので
必ずすぐにコンサルト
● 肺炎、胸膜炎● 帯状疱疹………………皮疹● 肋間神経痛
研修医マニュアル
130
3
第❸章
考える編
8
──
胸痛
治療
急性冠症候群に対して ①O₂ nasal 2L 投与 ②Morphine 2mg iv ③Nitroglycerin 舌下 ④Aspirin(バファリン81mg 2錠噛み砕いて服用)
循環器内科callのポイントCALL
● ACSを疑った場合 ・来院時も胸痛が継続⇒緊急カテの可能性大 ・基本的には体性痛ではない ・ 来院時、胸痛消失していても、
UAPでは可及的早期のCAGが必要
● EAP、DSAを疑う場合も、循環器内科コンサルトが無難 （責任の分散から）
⇒翌日循環器内科外来へ 拒否の場合はカルテにその旨、理由を明記
● 流出路の狭窄、LOHに由来する胸痛 APとの鑑別は困難なので循環器内科コンサルト
MEMO
T
ば
研修医マニュアル
131
──
不整脈・動悸
99
第❸章
考える編
？
まず、循環器内科 CALL⇒余裕があれば病歴聴取
診察のポイント
①いつから？②どれくらいの時間？③きっかけ（誘因） 労作時 安静時④随伴症状の有無 ● 動悸、脈の不整感 ● めまい、失神 ● 胸部不快感、胸痛 ●息切れ、呼吸困難
⑤既往歴⇒
⑥内服薬
■Vital sign
聞く
▲▲
見る
背景により重篤な基礎疾患（心臓以外にも）が隠れていることあり通常の全身検索も
調べる
ECG …すぐ調べよう!!
採血…①代謝異常の確認（Mgも） ②薬物血中濃度の確認（内服薬があるとき） ジギタリス、テオフィリン
不整脈・動悸9
研修医マニュアル
132
3
第❸章
考える編
──
不整脈・動悸
9
鑑別？
緊急治療の対象
心房性ＰＡＣ
接合部性異所性
心室性ＰＶＣ
・虚血性心疾患・心筋症 に伴うもの
Lown分類３以上
1. 期外収縮
Lown分類 0 ：心室性期外収縮なし 1 ： 散発性（≦1発/分、または、≦30発/時間） 2 ：多発性（＞1発/分、または、＞30発/時間） 3 ：多形性（多源性）4a：2連発4b：3連発、または、それ以上（VT） 5 ：R on T（早期PVC）
研修医マニュアル
133
──
不整脈・動悸
99
第❸章
考える編
病的
生理的…スポーツ選手など
2. 徐脈…HR＜60bpm
循環器内科
①経皮ペーシング②アトロピン 0.5mg iv③一時ペーシング挿入
AV block（房室ブロック）
SSS
徐脈性Af
1 度 (PR 0.2sec 以上 )
2 度 MobitzⅠ型Wenckebach 型 （PRが徐々に延長しQRS脱落） MobitzⅡ型 （PRの延長なくQRS脱落）
2：1block
高度 AV block
3 度（PP、RR間隔均等 PR間隔不規則）
Rubenstein Ⅰ群（洞性徐脈）Rubenstein Ⅱ群（洞停止、洞房ブロック）Rubenstein Ⅲ群（徐脈頻脈症候群）
循環不全（意識障害・ショック等）あれば緊急治療⇒
CALL
研修医マニュアル
134
3
第❸章
考える編
──
不整脈・動悸
9
病的（HR>150bpm） 生理的（HR≦140bpm）
3. 頻脈
心房細動（atrial fibrillation : Af）心房粗動（atrial flutter : AFL）心房頻拍（atrial tachycardia : AT）
心室細動（VF）Torsade de PointesPseudo VT（Af + WPW）
regularirregular
irregular
Narrow QRS<0.12 秒
AFLAT
(paroxysmal supraventricular tachycardia : PSVT)
regular
Wide QRS≧0.12 秒
発作性上室性頻拍
心室頻拍（VT）
(atrioventricular reciprocating tachycardia : AVRT)WPW
房室回帰性頻拍
(atrioventricular nodal reentrant tachycardia : AVNRT)房室結節リエントリー性頻拍
研修医マニュアル
135
──
不整脈・動悸
99
第❸章
考える編
先天性 後天性…特に薬剤性
4. QT 延長症候群 long QT syndrome
※4, 5は救急外来では稀です。
ECG check
病歴で確認できなければ救外では考慮不要。
Romano-ward syndrome常優：ろう (－)
Jervell and Lange-Nielsen syndrome常劣：ろう (＋)
特発性
Coved 型 Saddle back 型
5. Brugada syndrome
問診（家族に突然死がいるかどうか）が重要本物は長生きしない。
MEMO
1
研修医マニュアル
136
3
──
呼吸困難
1010
第❸章
考える編
性 SpO₂測定・血液ガス分析実施⇒すぐO₂投与を…。
診察のポイント
①発症の仕方 ●急 に…sudden onset ●数 日…急性期 ●以前から…慢性期②既往歴…循環器疾患、呼吸器疾患（TBを忘れずに）③生活歴…飲水量、ペット、旅行、sick contact
①Vital sign + SpO₂40-50-60/70-80-90 rule
PaO₂ SpO₂40mmHg 75%50mmHg 80%
（55mmHg 88%）60mmHg 90%
②咳、痰の症状
③呼吸状態 起坐呼吸の有無 呼吸回数
④全身状態 頸動脈怒張の有無 edemaの有無
⑤呼吸音呼吸音の特徴と呼び方
high pitch low pitch連 続 Wheeze rhonchi 主に呼気非連続 fi ne crackle coarse crackle 主に吸気
聞く
▲
呼吸困難10
▲見る
研修医マニュアル
137
──
呼吸困難
1010
第❸章
考える編
狭窄音
Stridor Wheezing時 相 吸気時 呼気時狭窄部 上気道 下気道
原 因異物
声門浮腫急性喉頭蓋炎
喘息心不全
crackleの分類
crackle 病態home crackle
（全吸気で聞こえる）肺胞性病変
（細菌性肺炎、心不全、肺胞出血）
early-to-mid clackle（吸気前半）
気道病変（気管支拡張症、気管支炎）
late crackle（吸気後半）
間質病変（間質性肺炎細菌性肺炎の回復期）
調べる
●胸部Xp●喉頭側面Xp…急性喉頭蓋炎が疑われる時●ECG●採血…貧血確認 血栓の疑いはD-dimer 心不全疑いはBNP ＊ナトリウム利尿ペプチド （brain natriuretic peptide; BNP） BNP＜100pg/ml…心不全の可能性少 BNP≧400pg/ml…心不全の可能性大●DVT-CT…肺塞栓の疑いは必ず●血液ガス…COも infection、腹部疾患によるacidosisの呼吸性代償も念頭に！
？
研修医マニュアル
138
3
──
呼吸困難
10
第❸章
考える編
P/F比＝PaO₂/FiO₂
≦400 軽 症 呼吸不全
≦300 中等症 呼吸不全
≦200 重 症 呼吸不全
呼吸不全分類
Ⅰ型 Ⅱ型
PaO₂ ≦60mmH₂O
PaCO₂ ≦45mmH₂O ＞45mmH₂O
Ⅱ型呼吸不全になる疾患Best5①結核後遺症②慢性気管支炎③睡眠時無呼吸症候群④胸郭変形⑤神経・筋疾患
！
鑑別？
循環器 呼吸器 その他
突発性 肺塞栓 気胸喘息
気道閉塞（異物・外傷など）
急 性 心筋梗塞 肺炎ARDS
急性喉頭蓋炎喉頭浮腫
（アレルギーなど）中毒
（ガス、パラコート、有機リン、一酸化炭素）
慢 性 心不全COPD間質性肺炎陳旧性結核
貧血亢進甲状腺機能亢進症重症筋無力症
ギラン・バレー症候群ALS
研修医マニュアル
139
──
呼吸困難
1010
第❸章
考える編
Massachusetts General Hospitalの心不全の診断基準
分類 点
安静時呼吸困難、起坐呼吸 4
発作性夜間呼吸困難 3
歩行時呼吸困難 2
階段を昇る時の呼吸困難 1
心拍数異常 91～110/min 1
＞110/min 2
頸静脈圧上昇 ＞6cmH₂O 2
＞6cmH₂Oで更に肝腫大あるいは浮腫 3
ラ音 基底部に限局 1
基底部以上 2
喘鳴、Ⅲ音性の奔馬調律 3
肺性浮腫（肺胞性） 4
肺性浮腫（間質性）、胸水貯留（両側性）、心胸比≧50％ 3
上肺野での血流再分布 2
各群4点まで、総計12点までDefi nite:8～12点、Possible:5～7点、Unlikely:4点以下4点以上は肺動脈楔入圧にて12mmHg以上に相当
Ⅰ群
病歴
Ⅱ群
身体所見
Ⅲ群
胸部ｘ線写真
〈呼
研修医マニュアル
140
3
──
呼吸困難
10
第❸章
考える編
点
〈呼吸困難の重症度分類〉
Fletcher-Hugh-Jonesの分類
Ⅰ度 同年齢の健常者と同様の労作ができ、歩行、階段の昇降も健常者並みにできる（正常）
Ⅱ度 同年齢の健常者と同様に歩行できるが、坂、階段の昇降は健常者並みにできない
Ⅲ度 平地でさえ健常者並みには歩けないが、自分のペースなら１マイル（1.6km）以上歩ける
Ⅳ度 休みながらでなければ50ヤード（約46m）も歩けない
Ⅴ度 会話、着物の着脱にも息切れを自覚する息切れのために外出できない
Hugh-Jones Ⅴ度になる疾患１位 肺気腫 末期２位 間質性肺炎 末期３位 重症 肺塞栓症４位 肺胞出血５位 ARDS
治療
肺炎、心不全両者合併時できればより重症と判断される科へ連絡。
● BNP＞SAA,プロカルシトニン⇒循環器内科 CALL
● BNP＜SAA,プロカルシトニン⇒呼吸器内科 CALL
研修医マニュアル
141
──
呼吸困難
1010
第❸章
考える編
？
1NIV（Non Invasive Ventilator）の適応
選択基準
●呼吸補助筋の使用と奇異性腹式呼吸を伴う呼吸困難
●pH≦7.35 and/or PaCO₂＞45mmHg
●呼吸回数＞25回/分
除外基準 （いずれか1項目が該当）
●呼吸停止
●心血管系不安定（低血圧、不整脈、心筋梗塞）
●精神状態の悪化；非協力的な患者
●誤嚥のリスクが高い
●粘性、または、大量の分泌物
●最近、顔面もしくは胃食道の手術を実施
●頭蓋顔面外傷
●固定化した鼻咽頭異常
●熱傷
●極度の肥満
IV（Invasive Ventilator）の適応選択基準
●呼吸補助筋の使用と奇異性腹式呼吸を伴う重度呼吸困難
●pH＜7.25 and/or PaCO₂＞60mmHg
●呼吸回数＞35回/分
●生命を脅かす低酸素血症
●NIVに耐えられない
●NIVの除外基準に該当研修医マニュアル
142
3
──
吐血・下血
11
第❸章
考える編
ショックの有無の確認⇒その治療が最優先
診察のポイント
①既往歴…特に ・消化性潰瘍 ・肝硬変②内服薬…特に ・Warfarin ・血小板凝集抑制剤 ・NSAID ・ステロイド■Vital sign
聞く
▲▲
見る
調べる●Hb、直腸診（痔や腫瘍の有無、便の色）
鑑別？
吐血 hematemesis下血 melena
タール便 tarry stool 血便 bloody stoolコーヒー残渣
ヘモグロビン＋胃酸塩酸ヘマチン
塩酸ヘマチン＋消化液硫酸ヘマチン
Trize靭帯より口側 上部消化管 下部消化管
治療
Hb10g/dl以下は入院+輸血の対象⇒消化器内科 CALL
●吐血⇒基本的に入院 持続的な出血があり、GTF可能な全身状態であれば 緊急GTF⇒止血を行う●下血⇒必要であれば入院 全身状態、下血量から、問題なければ外来予約、帰宅緊急で止血を行うことは少ない
吐血・下血11
研修医マニュアル
143
──
嘔吐・下痢
1212
第❸章
考える編 診察のポイント
■嘔吐…「発症→経過」の聴取が大事■下痢… 性状、血便の有無、食事、旅行歴、既往歴、
服薬歴
■Vital sign
聞く
▲▲
見る
調べる
●疑う疾患にもよる 採血、X線、CT、ECG等
鑑別？
●嘔吐は様々な原因でなる
非消化器性消化器性
閉塞性 非閉塞性脳出血・髄膜炎、急性心筋梗塞、糖尿病性ケトアシドーシス、アルコール性ケトアシドーシス、腎盂腎炎、妊娠、薬物中毒（ジギタリス、テオフィリン）
イレウス腫瘍
急性胃腸炎潰瘍
治療
脱水症状があれば点滴●嘔吐⇒原因疾患の治療 消化器+非閉塞性は処方●下痢⇒整腸剤・止痢薬処方
嘔吐・下痢 112
研修医マニュアル
144
3
──
腹痛
13
第❸章
考える編診察のポイント
1. COLDCREAM（用語集P174参照）2. AMPLE history（用語集P171参照） Ｍ 内服＆生理 Ｐ 開腹歴＆妊娠 Ｌ 飲食＆生もの Ｅ 環境・状況・海外渡航歴
体性痛 内臓痛持続 間欠仙痛 鈍痛
脊髄神経内知覚神経 自律神経内知覚神経自律神経反射の随伴症状あり悪心・発汗・顔面蒼白など
■Vital sign、ショックの有無■随伴症状の有無■手術痕、鼠径部腫脹、腫瘤の有無■腹部所見の有無⇒押して部位、広がり、程度確認
腹膜炎を示唆する所見●Guarding（腹壁緊張）⇒自発的な腹壁の緊張●Rigidity（筋性防御）⇒自発的でない筋緊張●Rebound tenderness（反跳痛）⇒離す時に強い疼痛●Percussion tenderness ⇒打診で強い疼痛●Cough test ⇒咳により腹痛増強●Heal drop test ⇒歩行で響く。虫垂炎は感度93％
聞く
▲▲
見る
炎
腹 痛13
研修医マニュアル
145
第❸章
考える編
13
──
腹痛
鑑別？
＊緊急度の判断が最優先救急外来で多い疾患 第一位 急性虫垂炎 第二位 急性胆のう炎
臓器×病態の組み合わせでは穿孔・破裂 循環障害 炎症 その他
腹 部 潰瘍穿孔大腸破裂
絞扼性イレウスヘルニア嵌頓腸捻転腸重積
急性虫垂炎急性胆嚢炎胆管炎膵炎
アニサキス腸炎感染性腸炎大腸憩室炎
便秘
血 管 腹部大動脈瘤破裂
SMA塞栓症NOMI
虚血性腸炎
女 性生殖器
卵巣破裂子宮外妊娠 卵巣捻転 骨盤内
感染症内膜症生理痛排卵痛
泌尿器 膀胱炎腎盂腎炎
尿管結石排尿困難
その他 急性心筋梗塞
海外での症候群分類⇒ VICTIME V vascular I infection, inflammation C congenial, cancer T tumor, trauma, toxic I immune, idiopathic, iatrogenic M mechanical, metabolic E endocrine, environment
調べる
●ECG…afがあるか●血液ガス分析…アシドーシス確認●一般採血●妊娠反応、検尿●エコー、CT全身状態、腹部所見から疑われる疾患を絞っていき、 必要な検査を行っていく。
研修医マニュアル
146
3
第❸章
考える編
13
──
腹痛
1. 年齢・性別から予想しよう① 小 児 腸重積症
② 高 齢 者 ヘルニア嵌頓、腫瘍によるイレウス・穿孔、虚血性腸炎、腸間膜動脈閉塞症
③ 女 性 子宮外妊娠、卵巣嚢腫茎捻転
2. 痛みの発症する時期から予想しよう
① 食 後 胃潰瘍、過敏性大腸炎
② 空 腹 十二指腸潰瘍
③ 脂 肪 食 胆石発作、胆嚢炎、急性膵炎
④ ア ル コ ー ル摂 取 後 膵炎
3. 随伴症状から予想しよう
① 嘔 気、 嘔 吐 内臓痛を伴う疾患
② 発 熱 炎症性疾患
③ 黄 疸 総胆管結石、胆石発作、肝炎
④ 下 痢 腸炎、食中毒、骨盤腹膜炎
⑤ 脂 肪 下 痢 便 膵疾患
⑥ タ ー ル 便 上部消化管出血
⑦ 粘 血 便 腸重積
⑧ 新 鮮 血 便 潰瘍性大腸炎、虚血性腸炎
⑨ 便 秘 イレウス
⑩ 血 尿 腎・尿路結石
⑪ 頻尿・尿混濁 膀胱炎
⑫ 貧血・ショック 子宮外妊娠、大動脈瘤破裂、肝動脈瘤破裂、脾動脈破裂
研修医マニュアル
147
第❸章
考える編
──
腹痛
13 5. location痛みの部位から予想しよう
■消化器右上 心窩部 左上 臍部 右下 中下 左下 背部
食 道 炎 ○胃 炎 ○ ○胃 潰 瘍 ○ ○十 二 指 腸 潰 瘍 ○ ○ ○胆 石 ○総 胆 管 結 石 ○胆 管 炎 ○胆 嚢 炎 ○ ○ ○肝 炎 ○肝 膿 瘍 ○肝 癌 破 裂 ○肝 腫 大 ○横 隔 膜 下 膿 瘍 ○ ○急 性 膵 炎 ○ ○ ○ ○ ○ ○脾 梗 塞 ○脾 破 裂 ○急 性 腸 炎 ○ ○ ○ ○潰 瘍 性 大 腸 炎 ○ ○ ○ ○虚 血 性 腸 炎 ○S状結腸軸捻転 ○ ○ ○腸 重 積 ○ ○腸間膜リンパ節炎 ○ ○ ○ ○虫 垂 炎 ○ ○ ○ ○ ○ ○ヘ ル ニ ア 嵌 頓 ○ ○イ レ ウ ス ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
■ 循
心
狭
肺
胸
ヘ
■ 泌
腎
尿
腎
腎
尿
■ 婦
子
卵
急
骨
排
■ 血
腸
大
4. onset & duration 痛みの様式から予想しよう
① 間 欠 的管腔臓器の平滑筋のけいれん実質臓器の被膜の伸展などによる痛み（イレウス、結石など）
② 持 続 的 炎症性疾患
③ 突 発 性穿孔、イレウス、腸間膜血管閉塞、腸軸捻転、卵巣嚢腫茎捻転、子宮外妊娠、大動脈瘤破裂
研修医マニュアル
148
3
第❸章
考える編
──
腹痛
13
部
■ 循環器・呼吸器右上 心窩部 左上 臍部 右下 中下 左下 背部
心 筋 梗 塞 ○ ○ ○
狭 心 症 ○ ○ ○
肺 炎 ○ ○
胸 膜 炎 ○ ○
ヘ ル ペ ス ○ ○
■ 泌尿器右上 心窩部 左上 臍部 右下 中下 左下 背部
腎 盂 腎 炎 ○ ○ ○ ○ ○ ○
尿 路 結 石 ○ ○ ○ ○ ○ ○
腎 結 石 ○ ○ ○
腎 梗 塞 ○ ○ ○
尿 閉 ○
■ 婦人科右上 心窩部 左上 臍部 右下 中下 左下 背部
子 宮 外 妊 娠 ○ ○
卵巣嚢腫茎捻転 ○ ○ ○
急 性 付 属 器 炎 ○ ○ ○
骨 盤 腹 膜 炎 ○ ○ ○
排 卵 痛 ○ ○ ○
■ 血管右上 心窩部 左上 臍部 右下 中下 左下 背部
腸間膜血管閉塞 ○
大 動 脈 瘤 破 裂 ○ ○ ○ ○
、
研修医マニュアル
149
──
腰・背部痛
第❸章
考える編
14診察のポイント
■外傷性か非外傷性か■痛みのonset…突然・急に・だんだん・以前から■痛みの局在、範囲 … 胸痛や腹痛とのOver wrapはないか■随伴症状… 頭痛、悪寒、冷汗、呼吸苦、下肢のしびれ、
など■既 往 歴… 高血圧、糖尿病、骨粗鬆症、リウマチ、
冠動脈疾患■手 術 歴■内 服…ステロイドなど■生活背景…アルコール、食後、閉経後
■Vital sign
発 熱 感染性疾患血 圧 高血圧四 肢 で の 圧 較差（特に左右差） 大動脈疾患
■意識状態⇒クモ膜下出血、感染性疾患、大動脈疾患■胸部
形状動きの左右差 胸壁疾患、呼吸器疾患発 疹 帯状疱疹握 雪 感 気胸心 音 AR：大動脈疾患呼 吸 音 気胸、胸水
聞く
▲▲
見る
胸痛・腹痛と合併したり、間違えられたりする可能性を念頭に!病歴・所見から他疾患を除外しながら臓器を絞って鑑別を!
腰・背部痛14
研修医マニュアル
150
3
──
腰・背部痛
第❸章
考える編
14
に!
■腹部
圧 痛 ⊕ 腹腔内の疾患拍 動 性 腫 瘤 AAA
自 発 痛 ⊕ 大動脈疾患（臓器症状）、急性膵炎
■背部打撲痛⇒尿路結石/感染症、腎梗塞■ 神経学的所見 （下肢知覚・筋力、深部腱反射、Lasegue's sign） ⇒脊椎疾患、大動脈疾患
調べる
●心・（胸部）大動脈疾患を疑う
ECG ST変化異常Q波
採血トロポニンTCK-MBD-dimer
心エコー心タンポナーデ壁運動Asynergy
AR
Xp 大動脈弓の二重化心肥大
CT 大動脈CTで偽腔範囲確認
＊解離が 頸動脈にかかる…意識消失・脳梗塞 肋間動脈・腰動脈にかかる…対麻痺 必ずしも胸背部痛で発症しないところが落とし穴
研修医マニュアル
151
──
腰・背部痛
第❸章
考える編
14
●（腹部）大動脈疾患を疑う
採血 他疾患の除外ライン確保
血管エコー瘤の有無瘤の大きさ
大動脈腹腔分枝の血流
CT 大動脈CTで瘤範囲確認
●胸壁・呼吸器疾患を疑う
胸部Xp 気胸・胸水の有無可能なら2方向撮影
採血 血液ガス分析炎症反応
●急性膵炎を疑う
採血 MOF、DICの有無炎症反応
血液ガス分析 低酸素血症アシドーシス
尿 尿中アミラーゼ
腹部エコー 膵腫大不明瞭化
胸部Xpfree air左側胸水ALI/ARDS
腹部CT膵腫大、膵石の有無膿瘍、壊死の有無出血の有無
●脊椎疾患を疑う
Xp 胸・腰椎2方向撮影
研修医マニュアル
152
3
──
腰・背部痛
第❸章
考える編
14
●尿路・腎疾患を疑う
採血 炎症反応腎不全の有無確認
尿 血尿の確認
腹部エコー 水腎症、尿路拡張の有無確認わかれば結石も
Xp 大動脈弓の二重化心肥大
腹部CT単純CTで
結石の部位・大きさ尿路拡張の有無
＊中年男性の 深夜から早朝にかけての 突然発症の 我慢できない疝痛発作
は怪しい。+血尿でほぼ確定。
MEMO
研修医マニュアル
153
──
腰・背部痛
第❸章
考える編
14
まずすべきこと
急性冠症候群⇒循環器内科 CALL
①O₂ nasal 2L 投与②Aspirin（バファリン81mg 2錠噛み砕いて服用）③Nitroglycerin 舌下④Morphine 2mg iv⑤ミリスロール（ニトログリセリン）25mgシリンジ 2ml/hrで持続点滴開始 ※BP＜100、高度徐脈のとき中止
＊心カテできるよう左手にライン確保
大動脈解離・IMH⇒心臓血管外科 CALL（Stanford Aは手術適応）
①降圧：ペルジピン10mg 5A 持続点滴開始 BP＜130を目標として漸増漸減②疼痛管理：塩酸モルヒネ 5mg iv③ベッド上安静
（腹部）大動脈瘤破裂（切迫破裂）⇒外科 CALL（臨時手術の適応）
①末梢ライン複数確保 16、18Gなど可能な限り太いもの②輸血確保 血圧低下、意識低下などがあれば 急速輸液・輸血開始する
Vital check／モニター管理 は必ず!!
研修医マニュアル
154
3
──
腰・背部痛
第❸章
考える編
14
ず!!③血圧高ければ降圧 ペルジピン10mg 5A 持続点滴開始 BP＜140を目標④ベッド上安静
気胸・胸水⇒呼吸器外科 CALL
気胸マニュアルに応じて対応 ※緊張性気胸で胸腔ドレーンの準備が待てないとき ⇒ 18G以上の注射針を肋骨上縁より数本穿刺する
胸水・血胸呼吸苦・低O₂血症あれば⇒O₂投与 ※SpO₂＞93を目標
● 両側胸水で肺うっ血も伴う場合 ⇒心エコー：右心負荷所見 ⇒循環器内科 CALL、点滴はゆっくり
● 右心不全が否定的な場合 ⇒内科 CALL
場合によっては胸部単純CTをとる
肋骨骨折● 胸部Xpで肋骨の逸脱あり flail chestの所見あり ⇒救急科 CALL
● 胸部Xpで肋骨の逸脱なし flail chestの所見なし ⇒鎮痛剤（内服・湿布）など処方 バストバンドを巻く
研修医マニュアル
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──
腰・背部痛
第❸章
考える編
14
胸／腰椎骨折・損傷呼吸・循環管理が必要なときはそちらを優先
● 神経症候の確認：脊髄損傷を伴う所見 高位診断⇒脊椎単純CT ⇒整形外科 CALL
椎間板ヘルニア、腰椎すべり症● 神経症候あり⇒脊椎損傷に準じる● 神経症候なし⇒翌日整形外科受診
化膿性脊椎炎● 脊椎の激痛●他にfocusの見当たらない炎症所見●骨折、ヘルニア、すべり症のrule out ⇒必要ならCTを 膿瘍があれば診断がつく場合もある （※MRIでなければ分からないことも多い） ⇒整形外科 CALL
急性膵炎● ショックなら輸液負荷（昇圧剤）● 呼吸困難ならO₂投与（挿管）● 疼痛：ソゼゴン15～30mg筋注（モルヒネ禁） ⇒消化器内科 CALL
研修医マニュアル
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3
──
腰・背部痛
第❸章
考える編
14
尿路結石⇒泌尿器科 CALL
治療
⇒なんといっても鎮痛 ①ボルタレン坐薬50mg ②ソセゴン15mg筋注 ③つぼ指圧 第3腰椎棘突起から3横指外側のつぼを 指圧両手親指を重ねて全体重をかけて全力で左右を押す
●8ｍｍ以下の結石であれば自然排石しうる●それ以上は後日泌尿器外来受診●原則帰宅
泌尿器科callのポイントCALL
●上部尿路感染症（腎盂腎炎など）の合併は入院●特に糖尿病合併症例は重症化しやすく要注意
MEMO
研修医マニュアル
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第❸章
考える編
15
──
発熱
寒 気 chilly sensation セーター希望
悪 寒 chill 毛布希望
悪寒戦慓 shaking chill 体が震える
診察のポイント
■onset■duration■past history■内服薬■随伴する自覚症状は 咳、鼻水、咽頭痛、嘔吐、腹痛 etc.■職業歴■海外渡航歴■ペット飼育の有無■同様の症状の人はいますか？
■Vital sign体温 0.55℃↑⇒心拍数 10bpm↑
＊fever-pulse dissociation 消化器 チフス 呼吸器 レジオネラ 嫌気性菌■皮疹■咽頭、扁桃■中耳炎はないですか■リンパ節腫脹■腹部の圧痛■髄膜刺激症状■脱水の状態は 顔色、眼球陥凹
聞く
▲▲
見る
発 熱15
研修医マニュアル
158
3
第❸章
考える編
15
──
発熱
調べる
呼吸状態が悪いようだ ●胸部Xp、胸部CT ●血液ガス、採血
インフルエンザの流行時期 ●インフルエンザ培養
腹部症状のようだ ●胸部Xp、胸部CT ●採血
尿路感染のようだ ●採尿、採血
点滴で抗生物質を投与するときは ●喀痰培養（抗酸菌、尿中レジオネラ抗原、尿中肺炎球菌抗原） ●尿培養 ●血液培養 も考慮する
血液培養の適応
①severe high fever②WBC 12000以上 or 4000以下③抗生物質を使う場合
Severe high fever ⇒ sepsisの可能性あり
①shaking chill②呼吸数＞30回/分（エンドトキシンの呼吸数上昇作用）③SpO₂の低下④動脈血ガス分析で代謝性アシドーシス （始まりは呼吸性アルカローシス）⑤oliguria⑥意識レベル低下
研修医マニュアル
159
──
発熱
1515
第❸章
考える編
鑑別？
●結核●インフルエンザ●感染症（肺炎、胆嚢炎、胆管炎、尿路感染、髄膜炎 etc.）●血管疾患、膠原病●カゼ症候群（鼻水と咽頭痛） があることを確認●熱中症●悪性症候群
MEMO
1
研修医マニュアル
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3
──
ショック
16
第❸章
考える編
ショック16
すぐにやること
●人手を集める●気道確保と酸素投与●静脈路の確保●意識を評価●ECGのモニタリング●Vital signの確認 血圧、心拍数、体温、SpO₂、呼吸数
＊Shock Index=脈拍数/収縮期血圧⇒高いほど重症
定 義 血流・酸素供給障害⇒細胞の代謝障害・臓器障害 ⇒生命の危機に至る急性症候群
指 標 収縮期血圧90mmHg以下
分 類 （1）血流分布異常によるショック①敗血症ショック Septic②アナフィラキシーショック anaphylactic③神経原性ショック neurogenic④薬剤性ショック drug induced
（2）循環血液量減少性ショック Hypovolemic（3）心外閉塞、拘束性ショック Obstructive（4）心原性ショック Cardiac
診察のポイント
■onset■past history■随伴症状 頭痛、発熱、呼吸苦、外傷は？
聞く
▲
研修医マニュアル
161
──
ショック
1616
第❸章
考える編
調べる
採 血 トロポニンT、CK-MB、D-dimer血液型判定 クロス用も
動脈血ガス分析PaO₂、PaCO₂は？Hbもすぐわかる血糖、CO-Hbもcheckする
胸 部 単 純Xp 骨折があればその部位も含める
心 エ コ ー 心タンポナーデ、心機能評価を
腹 部 エ コ ー 腹腔内出血、感染源検索をMorrison窩、Douglas窩、脾周囲
12誘導ＥＣＧ
細菌培養検査 喀痰、尿、血液etc.
C T vitalが安定していれば
鑑別&治療？
（1）血流分布異常によるショック ①敗血症ショック 呼吸数30以上？ SpO₂の低下？ 悪寒戦慓？ 意識障害？ BUNの上昇？ 尿量の低下？
感染源を推定して、抗菌薬加療を開始⇒救急科 CALL
②アナフィラキシーショック 呼吸器症状、循環器症状の有無を確認 初期対応編 P048 4、アナフィラキシーショックの治療に 準じる
研修医マニュアル
162
3
──
ショック
16
第❸章
考える編
※アナフィラキシーは2相性、多相性に出現するので 24hrは経過観察を行う。⇒救急科 CALL
③神経原性ショック 徐脈となる 四肢末梢の冷感は少ない 脊髄損傷、脳幹損傷を確認する …外傷では頚椎を評価するまで頚椎固定を 徐脈…アトロピン1A 気道確保、挿管時は注意
脊髄損傷⇒救急科 CALL
④薬剤性ショック 常に急性薬物中毒を考慮⇒救急科 CALL
（2）循環血液量減少性ショック …外出血だけでなく、エコーで内出血も確認 輸液、輸血と止血処置を⇒出血の原因に応じて各科 CALL
3大治療
①アドレナリン0.3mg筋注 ボスミン1mg/1mlアンプル製剤から0.3mg/0.3mlを 1mlシリンジに吸い上げて筋注②高濃度酸素投与 リザーバーマスクで③大量輸液 ソルアセト1ℓ全開
補助治療
①抗histamine剤 ●H1blocker クロルフェニラミン ポララミン1A5mg静注 ●H2blocker ファモチジンガスポート1V20mg+生食20ml②ステロイド…遅発性症状抑制目的 即効性皆無 ●メチルプレドニゾロン ソルメルコート125mg～250mg ●ハイドロコルチゾン ハイドロコートン 200mg
研修医マニュアル
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ショック
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第❸章
考える編
重症度評価
重症度 出血量 血圧 心拍数 Shock Index Ht値
pre ～15％ 正常 ～100 0.5 42
mild 15～25％ 90～100／60～70
100～120 1 38
moderate 25～35％ 60～90／40～60 120以上 1.5 34
severe 35～45％ 40～60／20～40 120以上 2 30以下
profound 45％以上 40以下／20以下
120以上or
40以下3 20～
10
（3）心外塞栓、拘束性ショック ●心エコーで右室負荷所見 D-dimerの上昇 CTで肺血栓塞栓症を確認 ⇒循環器内科 CALL
…肺野所見とPaO₂開離は疑う
●心エコーでecho free space＝心タンポナーデ ⇒循環器内科 CALL
●胸部Xpで気胸 ⇒ chest tube 挿入し呼吸器外科 CALL
緊張性気胸…両肺野の聴診を
（4）心原性ショック AMI？ 心エコーで壁運動を評価 30分以上の持続する胸痛 呼吸苦 心疾患、高血圧、糖尿病、肥満、喫煙歴をチェック
すぐに循環器内科 CALL のうえ、心カテーテルを
研修医マニュアル
164
3
