▣ 제 58 차 대한통증학회 학술대회 ▣

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복합부위통증증후군의 분류와 진단의 변천사

분당서울대학교병원 통증센터

남 상 건

통증 질환은 그 특성상 통증의 존재 여부 및 정도를

객관화하기 어렵고 특이적인 검사가 제한되어 있으며

질환에 대한 인식 부족 및 질환 자체의 심각성으로 인하

여 최근 뜨거운 사회 문제로 관심을 끌고 있다. 더욱이

환자의 통증 질환이 교통 사고 혹은 산업 재해와 연관된

경우 피해자들의 경우 금전적 보상이나 이차적 이득과

결부될 수 있어 환자의 통증에 대한 객관적 근거가 점점

중요하게 요구되고 있다.

이러한 통증질환 중 복합부위통증증후군(complex

regional pain syndrome,CRPS)은 최근 질환이 가지는 심

각성으로 인하여 사회적으로도 관심이 높아지게 되었다.

CRPS는 증상과 징후가 매우 특이하고, 일반적인 검사

를 시행해도 이상 소견이 발견되지 않는 경우가 많기 때

문에 모든 만성 신경병증성 통증 중에서 가장 당혹스러

운 질환이다. 의사 입장에서도 신뢰도가 높고 확진 할

수 있는 검사법이 없기 때문에, 환자가 주관적으로 호소

하는 증상에 의존해서 진단을 내려야 하는 경우가 많고,

평가하는 의사들마다 징후의 존재에 대해서도 견해가

엇갈리는 경우가 많다. 또한 나타나는 증상과 징후가 환

자 개개인 또는 시기에 따라 다르며, 외상과 관련된 경우

가 많기 때문에, 소송과 관련되어 이 질환의 증상들을

모방한 가짜 환자들도 있을 수 있어 이를 확인해야 한다

는 점에서 의사들에게 큰 부담이 된다. CRPS에 대하 많

은 연구가 시도되었으나, 아직도 병태 생리, 자연적인 질

병 경과, 치료법 등이 여전히 확립되지 않고 있다.

본 지면을 통하여 CRPS 진단의 변천과 질환의 특징에

대해서 알아보고자 한다.

CRPS의 역사적 배경과 진단의 변천

1867년 Mitchell이 신경 손상 후에 손가락들의 이영양

성 변화와 극심한 통증을 보이는 환자에게 ‘작열통

(causalgia)’라는 명칭을 사용하였으며, 1877년 Wolff가

신경손상과 관련이 없는 국소적인 혈관운동성 변화를

보이는 만성 통증 질환들을 처음으로 보고하였다. 1946

년에 Evans에 의해 ‘반사성교감신경위축증(reflex sym-

pathetic dystrophy)라는 명칭이 처음으로 사용되다. 이후

minor causalgia, post-traumatic spreading neuralgia, post-

traumatic vasomotor disorder, Sudeck’s atrophy, sym-

pathalgia, algoneurodystrophy, shoulder-hand syndrome 다

양한 명칭으로 불리다가 1994년 세계통증연구학회

(International association for the study of pain, IASP)에 의

해 복합부위통증증후군(complex regional pain syndrome,

CRPS)이라는 이름으로 통일되었다. 이는 많은 환자들에

서 교감신경블록으로 치료가 되지 않거나, ‘위축(atrophy)’

과 ‘이영양성 변화(dystrophic change)’를 보이지 않는 경

우도 많기 때문에 CRPS라는 이름으로 개칭된 것이다.

IASP에 의해 제시된 진단 기준은 과거의 진단 기준과는

달리 검사실 검사나 교감신경 차단술 등을 시행할 필요

가 없이 지극히 임상적인 진단 기준이라는 특징이 있다.

이 기준에서는 CRPS를 type 1과 type 2로 나누고 있으며,

이 두 가지 형태는 신경 손상 여부에 차이가 있을 뿐 진

단적인 측면에서는 동일한 증상과 징후를 가진다. 이 진

단 기준이 발표된 직후부터 너무 모호해서 무분별하게

과진단 될 수 있다는 이유로 비판이 계속되어 IASP에서

는 다기관 연구 그룹을 구성하여 진단 기준의 요소들에

대해 검증 작업을 실시하였다. 이 검증 작업의 결과로

1999년에 제 1차 수정 진단 기준이, 2004년에 제 2차 수

정 진단 기준이 제시되었다. 이후 2007년 Harden과

Bruehl이 강화된 진단 기준을 제시하였는데, 이 기준에

서는 징후 판단에 있어 과거에 있었던 징후들은 배제하

고, 평가 당시에 2개 이상의 징후 평가 카테고리에서 최

소한 1개의 징후가 있어야 한다는 내용과 양측의 온도

차이도 1도 이상이 된 경우만을 유의하다고 판단해야 한

다는 구체적인 판단 기준을 제시하여 현재까지 이 기준

이 사용되고 있는 실정이다. 그러나 IASP의 공식적인 진

단 기준은 여전히 치료를 최우선으로 하기 때문에 진단

적인 감수성이 높은 1994년의 진단 기준만을 공식적으

로 인정하고 있다.

남상건: 복합부위통증증후군의 분류와 진단의 변천사

63

CRPS의 증상 및 징후

123명의 CRPS 환자를 대상으로 한 전향적 다기관 공

동 연구에서 피부 색깔의 변화 87%, 화끈거리는 통증

81% 운동 범위의 감소 80%, 부종 80%, 피부 온도의 비

대칭 79% 등 많은 환자에서 혈관운동 이상이 발견된다

고 보도하였다.

1. 이환 부위

몸의 여러 부위에서 발생할 수 있지만 주로 사지의 원

위부인 손 또는 발에서 흔하게 발생한다.

2. 통증

환자들이 호소하는 통증의 형태는 ‘화끈거린다’, ‘얼

음물에 담근 것 같다’ ‘샤워기를 갖다 대면 따끔따끔하

다’ ‘잘라져 나가는 느낌이다’ 등 다양하게 나타난다. 다

른 만성 통증과 마찬가지로 복합부위통증증후군에서도

정서적인 스트레스, 대기 온도의 변화 등에 의해서 악화

되기도 한다. 이학적 검사로 브러쉬, 압진, pinprick 등으

로 이질통 및 통각 과민 등 감각 이상 여부를 확인한다.

3. 부종

통증 부위에 경미한 부종에서부터 명백한 부종까지

다양하게 나타날 수 있다. 실제로 부종이 없는 경우라도

“치과에서 잇몸에 주사를 맞았을 때와 같이 부풀어지는

느낌” 등의 팽창감을 호소하기도 한다.

4. 피부 온도의 변화

이환 부위가 정상 부위에 비해서 차갑거나 뜨거울 수

있으며 어떤 경우에는 차가워졌다 뜨거워졌다를 반복할

수도 있다. 피부 온도 차이는 contact temperature probe를

이용하여 신체 좌우의 온도를 측정하기도 하지만, CRPS

의 특성상 접촉으로 인한 이질통이 심한 경우가 많아 보

통 적외선 체열 촬영을 실시하여 통증 부위의 온도를 측

정하여 정상측과 비교하는 방법이 많이 사용된다.

5. 피부색의 변화

이환부는 육안으로 식별이 가능할 정도의 피부색 변

화를 관찰할 수 있으며 얼룩이 있거나 짙은 자주색이거

나, 창백하건, 또는 밝은 적색으로 나타나는 등 다양하게

나타날 수 있다. 일부 환자들에서는 “사지가 차갑게 느

껴질 때에는 까맣게 변하고, 뜨겁게 느껴질 때에는 붉은

색으로 변한다”는 등 사지의 피부 온도 변화와 피부색이

관련이 있다는 증상을 호소하기도 한다.

6. 땀 분비 이상

이환부에서 땀 분비 변화가 나타날 수 있다. 땀이 흐르

듯 많이 나는 경우도 있고, 땀이 나지 않아 피부가 건조

하게 되는 경우도 있다. 임상적으로 현재까지는 땀 분비

이상을 검사하는 장비가 보급되어 있지 않은 상태로, 육

안적으로 또는 만져보아 땀 분비의 좌우 차이 여부를 평

가하는 방법이 현실적으로 사용되고 있다.

7. 운동 기능 장애

한 연구에 의하면 운동 장애가 많은 환자에서 나타나

며 95% 환자에서는 근력 약화, 54%에서는 협동 운동 장

애, 49%에서는 떨림이 있었다고 보고하였다. 다른 연구

에서도 국소적 근육 긴장의 이상, 근력 약화, 경련, 떨림,

움직임을 처음 시작하는데 있어서의 어려움, 근긴장도

증가 등의 임상적으로 의미 있는 비정상적인 운동을 보

인다고 기술한 바 있다. 손이 이환된 환자에서는 갑자기

손에 쥐고 있던 물건을 떨어뜨리거나 다리가 이환된 환

자들은 비틀거리거나 넘어지는 경우도 있다.

8. 이영양성 변화

팔 다리 털의 성장 변화(성장 감소 혹은 가늘고 길어

짐), 부서지기 쉬운 손발톱 등의 이영양성 변화가 나타

날 수 있으나 생각보다 흔하지는 않다.

요 약

CRPS 진단이 반드시 검사실 검사 혹은 영상 진단 기

기만을 이용하여 이루어 지는 것이 아니고, 임상적인 증

상 및 징후를 관찰하여 이루어진다는 점을 고려해 볼 때,

동일한 환자를 진단함에 있어서도 평가자 마다 증상/징

후에 대한 평가가 달라질 수 있는 것이 현실이다. 따라서

최대한 객관적인 진단이 이루어 질 수 있도록 최대한의

노력과 주의를 기울이는 것이 필요하다.

▣ 제 58 차 대한통증학회 학술대회 ▣

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복합부위통증증후군에서 장애진단이 과연 필요한가?

한림대학교 의과대학 재활의학과

박 동 식

CRPS 환자의 장애 기준

맥브라이드 장애평가법은 1936년 1판 발행 이후 복합

부위통증증후군이란 용어가 도입되기 훨씬 전인 1963년

에 6판을 마지막으로 발행하였으며, RSD, Causalgia,

CRPS 등에 대한 장애 판정 항목이 없음.

미국의사협회(American Medical Association, AMA)에

서 만든 영구장애 평가 지침(American Medical Associ-

ation Guides to the Evaluation of Permanent Impairment)

은 사회적으로 객관적이고 표준화된 의학적 장애 평가

방법이 필요함에 따라 1956년부터 개발하게 되어, 1958

년 2월 사지와 척추 부분을 시작하여 1970년까지 신체

각 장기의 장애평가 지침 13편을 12년에 걸쳐 미국의학

협회 학술지인 JAMA에 게재한 후 이들을 모아 1971년

영구장애 평가 지침서 1판을 발간하였다.

AMA 3판(1988년)에서는 통증을 장애로 인정할 수 없

다고 하였으며, AMA 4판 (1993년)에선 RSD(CRPS 1형)

과 Causalgia(CRPS 2형)에 대한 뚜렷한 진단기준 없이

장애 항목으로 인정하기 시작하였고 장애율은 관절가동

범위의 제한과 말초신경 손상 정도에 따라 평가하였다.

AMA 5판(1999년)의 상지 chapter에서는 객관적 진단

기준을 만들어 Vasomotor Changes: Mottled or cyanotic

skin color, Cool skin temperature, Edema, Sudomotor

Changes: Overly dry or moist skin, Trophic Changes:

Smooth, nonelastic skin, Soft tissue atrophy, Joint stiffness

and decreased passive motion, Nail bed changes, Hair

growth changes, Radiographic signs: Trophic bones or

osteoporosis, Bone scan findings consistent with CRPS 등

11개에서 8개 이상 되어야 probable CRPS로 장애 판정

을 하지만, 8개 미만일 경우에는 no CRPS라고 규정하였

음. 그러나 AMA 5판에서 CRPS로 인한 장애는 Chapter

13(중추 및 말초신경계)의 통증 항목에서 평가할 수도

있고, Chapter 16(상지)과 Chapter 17(하지)에서 평가할

수 있으며, Chapter 13(중추 및 말초신경계)과 Chapter

17(하지)에선 CRPS의 특별한 진단기준이 없이 임상적

으로 판단하여 진단하며, Chapter 16(상지)에서는 위의

11개 객관적 진단기준을 사용하므로 5판 자체에 내부적

불일치(internal inconsistency)를 보임. Chapter 13(중추 및

말초신경계)에서 CRPS로 인한 상지 장애는 상지 챕터가

아니라 Table 13-22 일측 상지의 만성 통증으로 인한 장

애표를 만들었고 CRPS로 인한 하지 장애는 하지 챕터가

아니라 Table 13-15 기립 및 보행 장애표를 사용하여 장

애를 평가함. Chapter 17(하지)에서는 CRPS 환자의 장애

율은 Chapter 13(중추 및 말초신경계)의 Table 13-15 기

립 및 보행 장애표를 사용하라고 하였음. Chapter 16(상

지)에서는 엄격한 CRPS 진단기준에 부합할 때 장애를

판정하는데 1) 상지의 가동범위제한에 대한 장애율을 산

정하고, 2) Table 16-10a<상지 말초신경 손상으로 인한

감각이상 및 통증 장애표>에서 각 말초신경의 감각장애

로 장애율을 구함. 3) 1과 2를 병산(combine)함. 그러나

이 방법은 CRPS는 어느 한 말초신경 장애가 아니므로

장애를 판정할 때 어느 말초신경을 선택해야 할지 모르

므로 실제로 사용하기 어려움. 통상적으로 5판을 적용할

때는 Chapter 16(상지)의 객관적 진단기준을 사용하며,

2011년 대한의학회에서 발간한 ‘장애평가기준’에서도

이 진단기준을 채택하였음

AMA 6판(2008년)에선 CRPS의 진단기준을 5판에 비

하여 대폭 완화하여 수정제안된 IASP 기준을 사용하되,

이 진단명을 1년 이상 충족하며(즉 치료 중 호전된 경우

는 제외), (진단에 논란이 많으므로) 2명 이상의 의사에

게 CRPS로 진단받고, 꾀병이나 증상의 과장, 이차적 이

득, 정신신체병 등을 구별하기 위하여 정신심리적 검사

를 철저히 시행하여 감별진단을 해야 한다고 하였음. 이

렇게 진단 기준을 충족하면, AMA 5판의 진단에 사용하

는 11개의 객관적 진단기준에서 몇 개를 충족하느냐와

3개의 grade modifier (Functional history, Physical Exami-

nation, Clinical Studies)에 의하여 등급과 장애율을 결정

함. AMA 5판의 진단기준은 너무 엄격하여 심한 장애가

박동식: 복합부위통증증후군에서 장애진단이 과연 필요한가?

65

있다고 하여도 장애로 인정받을 수 없는 경우가 발생할

수 있으므로, 6판에선 진단기준은 완화하지만 장애율은

높지 않게 책정하였음. 이렇게 기준을 완화하였지만,

CRPS는 매우 논란이 많은 질환으로 장애를 평가하는 의

사에게 이 질환의 진단은 딜레마이며, 모든 신체검진 및

방사선 촬영 소견이 disuse로 인한 것일 수 있으며,

CRPS라고 진단하였다고 해도 그러한 진단은 언제나 틀

릴 수 있다고 기술하고 있음. CRPS의 장애평가는 'stand

alone' 접근을 통해 이루어지므로 장애판정을 받은 상하

지에서 다른 장애를 인정하지 않음. AMA 6판에서는

CRPS II에 대한 개념을 제대로 이해하지 못하여 말초신

경이 손상되어 발생한 CRPS II의 장애율은 해당 말초신

경의 감각신경 장애에서 최대치를 인정하는 정도임.

장애진단 기준의 한계 및 제한점

AMA 5판

1) internal inconsistency

2) 너무 엄격한 기준

The false assertions by the AMA are particularly

egregious.

“.I have personally witnessed patients with RSD/CRPS

lose hope and commit suicide following denial of

authorization for care by insurance

carriers.”

“...nowhere in the scientific literature will you find

such stringent criteria”

incorrect and overly restrictive diagnostic criteria

which have resulted in patients being unfairly denied

AMA 6판

Proposed Criteria for CRPS (Budapest Criteria)

- Industry sponsorship of the Budapest meeting in

Hungary (2003).

- ‘만지면 아프다’(Allodynia)와 ‘팔다리가 약하다’

(Weakness)만으로도 영구 장애 인정

Scientific findings have actually indicated that whenever

this diagnosis is made, it is probably incorrect

All associated physical and radiologic findings can be due

to disuse.

장애 평가 방법이 너무 복잡하고 CRPS에 부적합.

Severe CRPS Outcome일 경우 장애 정도에 비하여 장애

율이 낮음.

CRPS 환자의 secondary gain 및 보상

CRPS patients lack motivation to rehabilitate because they

profit from secondary gain as a chronic patient.

(Zucchini, 1989)

Psychologically peculiar patients have an increased risk of

developing CRPS 1 (Van Houdenhove B, 1992)

Emotional stress is often an important precipitating factor

(Geertzen et al., 1998).

The socio-professional context always revealed that either

a state of inactivity(jobless persons, disabled persons,

childless housewives, pensioners) or

an opportunity for inactivity(work injury suffered by

workers, lower-rank employees, bankrupt self-employed

people. There were no tradesmen, executives, lawyers,

physicial, consultants, artists, sportsmen or musicians, no

housewives with young children (Rauis AL, 1999)

Complex regional pain syndrome as a stress response

(Grandea et al. 2004)

Its 'discovery' by personal injury lawyers in the United

States has caused a radical increase in the reporting of

the syndrome(at least in the USA)

(Harden, 2001).

“현재 CRPS로 인해 소송이 진행 중이라면 야외활동시

조심하여야 한다”

“변호사 선임 비용에 대해서는 심각하게 고민하지 않는다”

CRPS, and the failed concept of reflex sympathetic

dystrophy (RSD) that preceded one type of CRPS, provide

especially strong examples of the association between

compensation incentives and chronic pain: In a large-scale

epidemiological study of CRPS, Allen et al discovered that

71% of cases involved a workers’ compensation claim or

personal-injury lawsuit. Similarly, Verdugo and Ochoa

found that 81% of those diagnosed with CRPS had

workers’ compensation claims. In a study of reflex

sympathetic dystrophy , Nelson discovered that 67% of

those with the diagnosis were receiving workers’-

compensation benefits. Less than 10% of all injuries are

work-related, and yet scientific findings indicate the

overwhelmingly majority of cases of CRPS involve claims

of work-related injury (Talmage et al, 2013). These

findings are noteworthy because the diagnosis of CRPS

제 58 차 대한통증학회 학술대회

66

was actually created in a manner that causes it to be

inherently noninjury-related. Despite this, cases of CRPS

are dominated by legal claims, a disparity that highlights

the dominant role of compensation in such presentations.

(Barth RJ, 2013)

CRPS 장애진단 불인정 판례

사례 소개

CRPS 장애진단에 대한 불필요성

IASP definition of pain (Merskey & Bogduk), which

states: Pain is “always a psychological state.”

“Many people report pain in the absence of tissue damage

or any likely pathophysiological cause; usually this

happens for psychological reasons.

CRPS is a controversial, ambiguous, unreliable, and

unvalidated concept. This label is often encountered in

performing impairment evaluations since the vast majority

of such diagnoses occur in a workers compensation

context. At a recent American Academy of Orthopaedic

Surgeons continuing education course(2009), one lecturer

listed it as one of the “social constructs” that cannot be

comprehended based on health science and can only be

understood as an invented concept which has no basis other

than an agreement between people who have decided to

behave as if it actually exists. Similarly, the continuing

education programming of the American Academy of

Neurology has included a classification of CRPS as a

mythical concept, because it lacks scientific

validation(Ochoa, 2001)

Impairment considered permanent when maximum

medical improvement((MMI) achieved. Must be at MMI

before an impairment rating can be done. MMI refers to

a status where the person is as good as he/she is going

to get from the medical and surgical treatment available

to him/her. It can also be conceptualized as a date from

which further recovery or deterioration is not anticipated,

although over time (beyond twelve months) there may be

some expected change.

1) 장애판정은 우선적으로 객관성을 토대로 하는데,

CRPS의 진단기준은 객관성이 있는가?

2) 다른 의사가 CRPS라고 진단한 것을 믿을 수 있는가?

3) 왜 보상 관련 환자에서 호발하며, 유독 심하게 발병하

는가?

4) 왜 정신심리적으로 이상한 환자에서 호발하는가?

5) Injury-relatedness 또는 work-relatedness가 있는가?

6) CRPS의 MMI는 언제인가? 과연 영구적으로 아픈가?

7) Expert consensus를 이루었는가?

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▣ 제 58 차 대한통증학회 학술대회 ▣

68

Neurosurgical Perspectives of CRPS

가톨릭의대 서울성모병원 신경외과

손 병 철

복합부위통증증후군 (complex regional pain

syndrome type 1, CRPS-1)과

척수신경자극술 (spinal cord stimulation, SCS)

CPRS-1은 중증 만성 통증질환으로 감각신경계, 자율

신경계, 운동신경계, 이영양 징후와 증상을보인다. 외상

후에 발생하는 경우가 많으며, 외상의 정도와 일치하지

않는, 심한 자발성 및 유발성통증이 특징적이다[1].

CRPS-1의 빈도는 10만명당 5.46−26.2 명으로 보고되고

있으며, 여자가 남자보다 3.4−4 배 많이 발생하는 것으

로 알려져 있다[2,3]. CRPS의 전반적인 예후는 좋지 않

다. 발병 일년후 증상과 징후가 모두 나타나면 통증은

잘 치료되지 않으며, 수년이 지나도 증상은 크게 변하지

않는다[4]. 102 명의 CRPS 환자들을 대상으로 한 코호트

연구에서 보면 31%의 환자들은 이년이 지나도 직업에

복귀하지 못 하였고, 64%의 환자들은 발병 5.8년이 지나

도 증상, 징후가 지속되었다[5]. 그러므로 CRPS는 심각

한 질환으로 만성통증과 장애를 남길 가능성이 매우 높

다. 전문가 패널은심리치료, 재활치료, 중재적 통증 치료

를 복합적으로 적극적으로 치료하는 것을 권하고 있다

[6]. 기능회복을 위한 치료는 지연되면 예후가 나빠질 수

있으므로, 가능한 한 빨리 시작해는 것을 권하고 있다.

SCS는 침습적인 치료로 생각되며 다른 치료가 실패한

경우에 고려한다.

또한 CRPS-1에서 SCS의 치료효과와 비용효율 분석을

시행한 연구를 보면 SCS는 효과적인 것이 사실이다[7].

그러나, SCS의 통증완화 효과에도 불구하고 만성

CRPS-1에서 시행한 SCS는 기능적인 예후를 호전시키지

못 했다는 보고도 있다[8].

CRPS-1에서 SCS를 조기에 시행해서 CRPS의 만성화

와 통증의 중추성 감작(central sensitization)을 예방하는

방법으로 통증을 완화하고 기능과 예후를 호전시키기

위한 시도가 추천되었다[9]. 실제로 CRPS에서 발병 일

년이내에 SCS를 시행하여 좋은 예후를 보인 case series

의 보고가 있었다[10,11]. 또한 발병 5−12 개월인 10명

의 군인 CRPS-1환자들을 대상으로 조기에 SCS를 시행

하였을 때 현저한 통증감소 효과와 절반의 환자들이 일

상 업무에 복귀하였음이 보고된 적이 있으며, 이 보고는

CRPS에서 SCS의 조기적용의 시초가 되었다.

CRPS에서 SCS 성공 예후 인자는?

신경병성 통증의 대표적인 질환인 CRPS-1에 대한

SCS의 진통 효과에 대해서는 논란의 여지가 없다고 본

다. 그러나 만성 CRPS-1에서 SCS를 시행하였다고 해서

반드시 기능적인 회복을 기대할 수 있다고 말할 수는 없

다. CRPS에서 SCS의 성공예후 인자로 특정 요소를 지

적할 수는 없다. 그러나 장기적인 결과를 보고한 몇 몇

보고에서 성공예후 인자를 추출해 볼 수 있다.

2011년 Kumar 등[15]이 보고한 25명, 88개월 추적,

CRPS-1의 후향적 연구에서 SCS는 통증, 삶의 질, 기능

적 상태를 유의하게 향상시켰다고 하였다. 비록 후향적

연구이기는 하지만, 7년 이상의 장기추적상 SCS의 효과

가 유지된다는 점은 고무적이다. SCS 시행이 CRPS가

다른 팔다리로 이환되는 것을 막지는 못하였다 (4/25)는

점은 주목할 만하다. SCS로 통증과 건강상태가 가장 호

전된 그룹은 Stage I pathology (acute stage)[16], 40세 이

하, 질병발생 1년내에 SCS를 시행받은 환자들이었다.

CRPS에 대한 SCS 보고에서 유일한 prospective RCT를

보고한 Kempler 등의 보고에 의하면 SCS와 물리치료의

복합 치료군은 물리치료만 시행한 군에 비해 6개월, 2년

에 통증을 유의하게 감소시켰지만[18,19], 5년 추적에서

는 유의한 차이를 확인할 수 없다고 보고하였다[20]. 이

와 관련하여, 대표적인

신경병성 통증인 CRPS-1에서 SCS nonresponder들에

대한 임상적인 분석을 prospective RCT를 시행한 그룹

(Kemler, van Kleef)에서 시행하였다[21]. Eijis 등은 36명

의 CRPS-1 그룹에서 24명이 SCS responder였고, 12명의

손병철: Neurosurgical Perspectives of CRPS

69

SCS nonresponder를 확인하고, 두 그룹간에 비교를 시행

하였으며, 환자의 연령, 통증의 위치, 통증의 강도, 감각

소실 정도 (mechanical hypesthesia)는 SCS의 성공에 영

향을 주지 않았다고 하며, 이질통의 강도(mean and

maximum value of brush-evoked allodynia)가 성공에 영향

을 미치는 요소임을 강조하였다.

이질통이 없는 CRPS-1 환자들에서는 SCS 1년 후에

81%의 성공률을 보인 반면, brush-evoked allodynia가 작

은 세기에서도 NRS 2.5의 변화를 보이는 경우, SCS의

성공율은 31%로 낮음을 알 수 있었다. 그러나 이 결과로

심한 이질통을 보이는 CRPS-1에서 SCS를 시도하면 안

된다고 할 수 없으며, 이질통이 심하더라도 CRPS-1 환

자에서 SCS가 31%의 성공율을 보인다는 것을 간과할

수는 없기 때문이다[21].

Sindou [22] 등은 SCS를 시행한 전체 환자들에서 척수

후주 (dorsal column)의 기능장애를 보이는 경우에 효과

가 떨어짐을 보고하였으며, 체성감각유발전위 (somato-

sensory evoke potential, SSEP)의 중추전도시간 (central

conduction time, CCT)가 유발되지 않거나 많이 느려진

경우 SCS의 효과가 적다고 하였다. 그러나 이 보고는

CRPS만을 대상으로 한 연구가 아니므로, CRPS-1에서

전체화(generalization)해서 받아들여지기는 어렵다고 본

다. 또한 Burchiel [24] 등은 환자의 나이가 많을수록 SCS

성공률이 낮아진다고 하였으나, 이 결과도 FBSS를 대상

으로 한 연구로 CRPS-1에 적용하기는 어렵다.

2006년 Taylor 등[23]은 CRPS에서 시행한 SCS 논문들

의 분석에서 CRPS-1의 성공과 관련되는 인자는 발견할

수 없다고 하였다. CRPS-1에서 SCS는 Level A evidecne

으로 확인하였고, CRPS-II는 논문 자료가 적어 Level D

evidence로 보고하였다.

제 58 차 대한통증학회 학술대회

70

위의 몇 가지 연구를 통해보면 현재 믿을만한 예후인

자는 환자의 연령, 발병초기 (stage I CRPS), 발병 1년내

SCS 시행, mechanical allodynia와 같은 요인들이 CRPS-1

SCS에 영향을 주는 인자로 판단된다.

CRPS에서 조기에 SCS를

시행하는 것이 좋다는 이유와 기전은?

중증, 만성통증으로의 이환을 예방하고, 통증의 중추

성 감작 (central sensitization)을 막는 것이다. SCS를 조

기에 적극적으로 시행해서 영구적인 dystrophic 변화를

예방하는 데 있다[17].

자동차 보험과 산재 CRPS환자에서

SCS를 시행할 때 주의점은?

1. 자동차보험에서 SCS를 시행함에 있어 주의할 점

1) 의료보험 급여와 자동차 보험의 차이

의료보험급여는 우리나라 국민의 재정현실을 감안하

여, 한정된 의료비를 이용하여 전국민 보험을추진하다

보니 비용효율적인점만 강조되는 경우가 현실적인 단점

이다. 물론 장점이 더 크다. 실제우리나라 정도의 경비로

모든 국민들을 보험급여를 시행하는 경우는 없다고 단

언할 정도로 비용효율적이다. 그러나 이를 실현하기 위

해, 개개인의 상황, 즉 CRPS를 포함한 특수한 통증질환,

보편적인 의료수준을 뛰어넘는 진취적인 치료에 대해서

는 수십년이 걸리는 근거중심 진료를 내세우면서, 근거

가 만들어지고 있는 시대를 앞서가는 진료를 인정하지

않는다. 즉 중간 정도의 획일화된 진료를 요구하고 있어,

다른 부분의 진료는 비급여형태로 개인부담으로 넘겨지

고 있고, 또한 의료진과 병원에 많은 희생을 요구하고 있

는 것이 사실이고, 진료비 삭감이란 형태의 압박도 있다.

자동차보험은 의료보험과 기본적으로 다른 보험이다.

자동차보험은 보험급여의 주체가 의료보험처럼 국가를

대신하는 의료보험이 아니라, 사고를 낸 개인이 사고로

인한 손해배상과 법적책임을 덜고, 사고피해자를 보상

하기 위함이며, 보험급여를 시행하는 주체, 즉 진료비를

지불하는 주체는개인보험회사이다. 그러므로 사고로 인

한 신체적 손해 및 진료에 대해서는 무한배상이 원칙이다.

2) 실제 교통사고로 인한 CRPS의 문제점

CRPS는 간단한 외상후에 발생하는 경우가 많고, 실제

교통사고 피해자들중 일부가 CRPS가 발생할 개연성은

높다. 그러나 일부의 경우 순수한 CRPS-1의 진단을 의

심하게 하는 경우가 또한 발생하는 것도 사실이다.

이미 퇴행성 요추추간판 질환, 협착증으로 수술을 받

은 환자들 중, 간단한 염좌에 준하는 사고후 계속 요통과

하지 방사통을 호소하는 경우, 의료진들은 많은 고민을

하게 된다. 수개월에 걸친 약물치료 및 규칙적인 물리치

료를 하고도 만족스럽게 통증이 호전되지 않는 경우, 마

지막에 CRPS-1을 진단받는 경우가 있다. 이 경우 방사

선 검사상 만성 퇴행성 변화가 동반되어 있는 경우가 흔

하며, 기왕증의 통증과 사고로 인한 통증을 선을 긋기는

매우 힘들다. 대부분 한시적인 장애의 형태로 보상을 해

주고 종결의 형태를 취하게 되는 데, 피해자의 입장에서

는 보상이 만족스럽지 않을 경우 가끔 법적인 분쟁이 벌

어지기도 한다.

상식적으로 보아 기존 요추 퇴행질환으로 수술후 통

증이 지속되는 경우, 사고로 인한 CRPS-1의 진단에 대

해서는, CRPS-1의 경우 통증을 유발하는 질환 상태에

부합하지 않는 정도의 심한 통증이 발생하는 경우에

CRPS로 인한 통증을 의심해야 하므로, 환자의 통증을

설명할 수 있는 의학적으로 타당한 병변이 존재하는 경

우는 CRPS-1의 진단보다는 요추부 퇴행성 질환의 수술

후 발생할 수 있는 만성 요통의 범주에서 선을 긋는 것

이 타당할 것으로 생각한다.

다른 경우로 요추부 수술중 신경 손상이 실제 발생하

였을 경우가 있을 수 있다. 수술중 조작이나 전기소작기

등으로 실제 손상이 발생할 수도 있으며, 후방기구고정

수술시 사용하는 나사못 고정시 나사못이 신경을 자칫

손상시키는 경우도 실제 발생한다. 이 경우는 척추수술

후 통증증후군 (Failed back surgery syndrome, FBSS)에

준해서 진단을 붙이고 치료하지만, 요추신경근은 말초

신경이므로, 요추신경근 손상은 외상후 신경통

(posttraumatic neuralgia)에 준해서 CRPS-2의 진단도 가

능하다고 본다. 실제 손상후 전형적인 신경병성 통증이

발생하며, 통증 의료진이 잘 알고 있듯이 신경병성 통증

은 난치성 만성 중증 질환으로 수년이상 증상이 지속되

며, 완치는 어렵다고 생각된다. 이런 경우는 상하지의 말

초신경에 준하는 CRPS-2는 아니지만 외상후 신경통은

IASP TAXONOMY에 준해 작열통과 함께 CRPS-2에 준

하는 진단도 가능하며, CPRS-1의 진단이 된 경우도 본

적이 있다.

문제는 기존 수술시 신경손상으로 인한 신경병성 통

증이 있던 환자들이 교통사고후 발생하는 증상악화를

쉽게 수긍하지 않는다는 점이다. 또한 만성적인 경과를

손병철: Neurosurgical Perspectives of CRPS

71

취하고 있으므로 CRPS-1에 준하는 급성기에 발생하는

객관적인 이학적 소견과 검사결과 (피부, 발한 변화, 부

종, 삼상 골스캔, 적외선 체열촬영)가 나타나지 않는다는

점이다. 또한 이런 경우 CRPS-1의 진단을 붙이면, 대증

치료 (신경차단술, 물리치료, 투약)에는 진료에 무리가

따르지 않지만, 통증 조절을 위해 SCS를 생각하게 되면

많은 문제점들이 나타날 수 있다.

교통사고로 인한 경부염좌와 어깨부 염좌, 상하지의

타박상과 같은 간단한 외상후 만성적인 통증을 호소하

게 되면 정형외과, 신경외과, 마취통증과, 최근 한의원을

포함하여 여러 병의원에서 보존적인 치료를 하다가 수

개월이 지나 CRPS-1의 진단을 받는 경우도 있다. 의료

진 입장에서는 만성적인 심한 통증으로 성의껏 진료를

하였지만, 신경차단술의 경우 보험심사에서 차단술의

기간, 횟수에서 제한을 받게 되며, 어느 정도 치료를 해

서 좋아지지 않는 경우 타 기관으로 전원하게 되는 경우

가 많다. 실제 척수신경자극술을 시행하는 기관은 종합

병원일 가능성이 매우 높기 때문에, 통증을 호소하면서

수개월 치료한 환자를 치료하지 않을 수 없게 되며, 이

경우 만성 통증에 CRPS-1의 진단이 있으면 진료에는 도

움이 되지만, 만약 CRPS-1에 SCS를 고려하게 되면 문제

가 발생할 수도 있다

척수신경자극술은 전류발생장치 (implantable pulse

generator, IPG)를 삽입하며, IPG는 최근에는 재충전이

가능하여 9−10년의 수명이 보장되지만, 기존 3−5년간

사용하는 IPG를 사용하였을 경우, 보상과 배상을 위해

후유장애금을 책정하는 경우, 피해자와 합의를 할 때 환

자의 여명 기간동안 IPG를 계속 사용하는 문제로 인해

많은 치료보상비 책정으로 인해 보험회사에서는 매우

꺼리는 경우가 발생하였다. 특히 교통사고후 CRPS-1 진

단후 SCS까지 진행한 경우에, 기존 기왕증을 가지고 있

는 환자, 초기 사고내용과 경과가 CRPS-1을 의심하는

경과를 보이지 않았을 경우 보험회사에서 이를 인정하

려고 하지 않아 분쟁의 소지가 매우 높다.

결국 교통사고후 CRPS-1의 진단을 인정받고, CRPS-1

환자가 필요한 치료를 적절하게 받기 위해서는 진료기

록에서 CRPS-1을 시사하는 의사의 의무기록이 필요할

수 밖에 없다. 의무기록의 중요성은 아무리 강조해도 지

나치지 않지만, 특히 CRPS-1의 경우는 CRPS-1을 진단

하는 전문의료진의 기록도 중요하지만, 수상 초기에 교

통사고 환자의 진료를 담당하는 의료진들이 정확한 이

학적 소견과 증상을 기록해 주는 것이 매우 중요하다.

수상초기에 사고에 비례하지 않는 심한 통증과 이학적

소견의 기록이 있어야 CRPS-1의 발생을 역으로 추정하

여, 수개월뒤 CRPS-1 진단에 의문을 가지지 않게 될 것

이다.

현실적으로 CRPS-1을 진단하는 전문의료진에게 진단

을 받을 때까지 수개월, 혹은 수년의 시간이 소요될 수

있으므로 이에 대한 정황을 정확히 기록하는 것이 가장

중요하다. 또한, 보상과 관련된 만성 통증 환자의 경우

본인의 기왕력 및 상황을 부인하는 경향이 있으므로, 의

료진이 개개인의 사고피해자인 환자에게 정확한 통증의

원인에 대해 분명한 태도를 취하는 것이 바람직할 것으

로 판단한다.

산재환자의 SCS에서 주의점

1. 현재 산재환자의 SCS 급여 기준

현행 산재 심사기준 (2012.10.22. 지침 2012-43호)에 의

하면 ‘보건복지부 장관이 고시하는 요양급여의 적용기

준 및 방법에 대한 세부사항7에서 정한 범위내에서 인정

하되, 동 기준 중 “6개월 이상의 적절한 통증치료 (약물

치료와 신경차단술 등)에도 효과가 없고, 심한 통증

(VAS 통증점수 7이상)이 지속되는 불인성 통증”에 대한

적응증과 시술전 평가 및 영구 자극기 설치술 실시기준

은 다음과 같다.

적응증

가. 척추수술후 실패증후군. 다만, 경추 및 요추에 대

해서만 인정하며 최초의 척추수술후 6개월이상에

서 3년을 초과하지 않은 시점에서 시행한 경우에

한함.

나. 복합부위통증증후군 제1형 및 제2형

다. 상완신경총의 부분적 손상

시술전 평가 및 영구 자극기 설치술 실시기준

가. 다면적 인성검사 (MMPI)를 포함한 임상 심리검사

를 실시하고 정신과 전문의가 정신상태 검사 결과

등을 종합평가하여 심리적인 요인이 없음을 확인

하여야 한다.

나. 영구적인 척수신경자극기 설치술은 시험적 거치

술후 환자 증상호소 정도 및 시각통증척도 (VAS)

등을 종합하여 최소 50%이상의 통증감소 효과가

있어야 한다.

제 58 차 대한통증학회 학술대회

72

제외되는 적응증

가. 요통과 경부통이 주 증상인 축성 통증 (axial pain),

항문주위, 회음부 통증, 마미총 증후군의 통증. 및

기타

2. 필자가 생각하는 현행 산재 SCS급여의 문제점은

아래와 같다

산재 환자들이 척수수술을 시행받고 FBSS로 재수술

을 받는 경우, 통증이 계속되어 재요양 신청을하고 2, 3

회 척수수술을 시행후 계속되는 통증이 남은 경우, SCS

를 고려하게 되는 데, 이때 SCS를 시행하려면 흔히 처음

척추수술을 받은 시점에서 3년이 지나는 경우가 많다는

점이다. 첫수술이후 3년 이내만 통증치료 수술을 받을

수 있고, 4년이 되면 받을 수 없다는 점도 상식적으로

이해하기 어려운 기준이다. 이는 환자의 권리를 침해할

수 있는 조항으로 생각된다.

또한 첫수술후 3년내의 기준도 근거가 아주 미약하다.

3년의 규정의 근거는 1998년 Surgical neurology에 발표

된 Kumar의 논문의 표에서 유래된 것으로 알고 있다.

이 표를 보면 처음 수술후 3년까지 성공율은 93%, 3−6

년은 82%, 6−9년은 56%의 장기 성공율을 보이고 있다.

왜 3년 93%는 인정하고, 6년 82%는 인정하지 않는지 이

해하기 어려운 부분이다. 또한 이 연구의 단점으로 표에

나온 연구대상 144명은 모두 FBSS는 아니며, 대부분이

FBSS라고 기술되어 있어 집단의 이질성(heterogeneity)

가 있다고 보아야 한다. 그리고 1998년이전 15년간 시행

한 척수신경자극술의 결과이므로 신경자극술의 전극도

단순한 4극, 8극의 선전극과 단순한 4극의 Resume®

전

극(Medtronic, MN)으로 아주 초보단계의 하드웨어를 사

용하였다는 점이다. FBSS의 치료에서 중요한 요통을 조

절할 수 있는 3 column-array, 5 column array 전극들이

2000년대 말부터 임상에 사용되었으므로, 초보단계의

전극으로 치료할 수 없는 통증을 최근 전극개발로 인해

성공률이 현저히 향상되고 있다. 그러므로 1980년대의

기술로 치료한 결과를 2010년대까지 적용시킨 단순획일

화하는 기준은 문제가 있다.

또한 산재 FBSS 적응기준에서 제외되는 적응증에 요

통인 축성 통증 (axial pain)이 당시 제외되었는데 FBSS

의 대부분은 하지통증과 함께 요통이 대부분 발생하며,

요통이 대부분인 경우도 있다. 산재기준 작성시는 요통

을 조절할 수 있는 3 column-array, 5 column array 전극,

Percutaneous tripole stimulation (EpiducerTM

, St. Jude

Medical)들이 없던 시기에 작성되었으므로, 현재 SCS 하

드웨어의 발달로 인해 요통인 축성통증은 효과적으로

조절이 가능한 시대에 도래하였다. 그러므로 1990년대

의 구 시대 논문 한편의 결과를 타 국가의 급여범위에

이십년이 지난 지금 적용하는 것은 무리가 있으며 향후

기준에 대한 재고가 필요하다고 본다.

이런 기준이 만들어진 배경으로 산재 환자 치료에 있

어서 처치와 수술의 남용 가능성이 있고, 환자들 또한

수술을 받음으로 장애급여가 연장되고 장애급수에도 영

향을 줄 수 있어, SCS의 적용에 제한을 두어야 한다는

현실적인 고려가 있었다고 본다.

척수신경자극술이 환자들의 모든 통증을 없애는 강력

한 치료가 아니며, 만성 통증을 경감시키기 위한 여러

치료중 하나일 뿐이라는 점을 이해하여야 한다.

또한 산재에서 FBSS, SCRP-1,2의 적용에서 불필요한

다면적 인성검사 (MMPI) 인성검사 및 정신과 전문의의

심리적 요인 판단에도 문제점이 있다. 막연히 인성검사

및 정신과 전문의가 보상 심리를 파악해 줄 것이라고 생

각해서 그럴듯하게 보일 수 있으나, MMPI는 보상과 관

련된 심리를 평가하는 검사도구가 아니다. 그냥 인성검

손병철: Neurosurgical Perspectives of CRPS

73

사일 뿐이며 보상과는 아무 관련이 없는 검사이다. 만성

통증 환자들은 흔히 우울증, 분노 등과 같은 감정 상태를

동반하며 이는 만성 신경통증에서 흔히 볼 수 있다. 우울

증이 있는 통증환자는 적응대상이 안된다는 논리는 어

불성설이라고 하겠다. 또한 정신건강의학과 의사들이

배상, 보상 요인을 판단하지 않는다는 점을 다시 한번

강조하고 싶고, 통증 치료의 판단은 어디까지나 통증을

치료하는 주치의의 판단에 맏겨야 한다고 생각한다. 이

런 불필요한 MMPI는 보험급여도 되지 않아, 비급여로

많은 경비가 소요되며, 생계가 어려운 만성 통증환자들

에게 본인 부담을 증가시키는 요인이 될 수도 있다.

산재 CRPS에 대해서는 초기에 많은 혼선이 있어 많은

삭감례가 있었다. 기본적으로 산재 통증 환자들이 만성

환자인 경우 어떤 치료를 해도 만족스런 결과를 잘 보이

지 않고, 계속 진료가 종결되지 않아 산재공단에서 많은

고민을 한 것으로 보인다. 비용효율적인 치료를 강조하

는 의료보험 급여와 달리, 자동차사고, 산재사고 보험은

그 성격이 다르다. 현실적으로 보아 어떤 환자라 하더라

도, 통증을 호소하는 환자들의 인권에 대한 재고를 다시

해야 한다. 이에 대한 환자와 의료진뿐 사회적인 합의가

필요할 것으로 생각한다.

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