국립소록도병원의 만성질환자 관리 프로그repository.kihasa.re.kr/bitstream/201002/571/1/연구보고서 2008-24-1.pdf국립소록도병원 박형철 원장님 이하

국립소록도병원의 만성질환자 관리 프로그램에 대한 건강영향평가

연구보고서 2008-24-1

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발 행 인발 행 처

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2008년 12월 강 은 정 외

김 용 하한국보건사회연구원

서울특별시 은평구 진흥로 268(우: 122-705)대표전화: 02) 380-8000http://www.kihasa.re.kr

1994년 7월 1일 (제8-142호)대명기획

5,000원

ⓒ 한국보건사회연구원 2008

ISBN 978-89-8187-534-3 93510

머 리 말

과거에는 건강을 향상시킬 수 있는 수단은 보건의료제도에 국한되었다

고 보는 관점이 지배적이었다. 그러나 개인을 둘러싼 사회경제적 환경 및

보건의료제도 이외의 제도에 의해서도 개인의 건강이 긍정적 혹은 부정적

인 영향을 받을 수 있다는 증거들이 점차 축적되면서 사회적 건강결정요

인의 중요성에 눈을 돌리게 되었다.

건강영향평가는 사회적 건강결정요인의 건강에 미치는 영향의 정도와

인구 집단 간의 그 분포의 차이를 평가함으로써 궁극적으로 개인의 건강

수준을 향상함을 목적으로 한다. 이러한 점에서 건강영향평가는 세계보건

기구의 오타와 선언에서 주창된 ‘건강한 공공정책’을 실현하고자 하는 것

과 맥락을 같이 한다고도 볼 수 있다. 즉, 모든 분야의 공공정책, 사업, 계

획 등은 건강에 영향을 미칠 수 있으며 따라서 이들 정책이 결정되는 과

정에서 그것이 건강에 미치는 영향을 고려해야 한다는 것이다. 건강영향

평가는 또한 민간부문의 사업, 계획에서도 고려되어야 하며, 이것은 제도

적으로 환경보건법에 의해 2010년부터 실시될 계획이다.

이와 같이 건강영향평가는 국민의 건강증진을 위해 매우 중요한 수단이

며 제도화 단계에 와있음에도 불구하고 국내에서의 연구는 외국 사례 연

구를 중심으로 한 문헌 검토 단계에 머물러 있었다. 즉, 건강영향평가의

사례가 없으며 따라서 국내 현실에 맞는 실질적인 사업 수행 지침을 마련

하는데 한계가 있었다. 이에 2008년 ‘건강영향평가시스템 구축 및 운영’

사업에서는 이러한 과거의 국내 연구 성과와 정책적 필요성과의 간격을

메우기 위하여 건강영향평가 시범사업을 통해 실질적인 사업의 지침을 마

련하기 위한 기초를 닦고자 하였다.

본 사업은 국립소록도병원과의 협력을 통해 지역사회에서 실시되고 있

는 만성질환관리 사업인 ‘맞춤형 방문건강관리’를 국립소록도병원에 도입

하기 전에 그 영향을 평가해 봄으로써 향후 적합한 만성질환관리 사업을

구상하는데 도움을 주고자 하였다. 이 사업은 보건의료 분야의 사업에 대

한 건강영향평가의 예로서 국내 건강영향평가 사업의 모형으로 활용될 수

있는 가치가 있다. 또한 현실적으로 국립소록도병원의 만성질환관리 사업

도입에 관한 의사결정에 영향을 미칠 수 있고 이것은 건강영향평가의 본

래의 가치라고 할 수 있다.

국내에서 처음 이루어지는 연구라 어려움이 많았음에도 불구하고 사업

을 잘 마무리 한 강은정 부연구위원, 채수미 선임연구원, 임은실 선임연구

원, 방미란 연구원 등 연구진들께 감사하며, 연구에 협조를 아끼지 않은

국립소록도병원 박형철 원장님 이하 관계자, 국립소록도병원 원우들, 그리

고 자문 위원으로 수고해 주신 충남대 김건엽 교수, 원내의 황나미 연구

위원과 최정수 부연구위원께 감사를 드린다.

끝으로 본 연구의 내용은 저자의 의견임을 밝히고자 한다.

2008년 12월 한국보

한국보건사회연구원

원 장 김 용 하

목 차

Abstract ···································································································11

요 약 ·······································································································13

제1장 서론 ······························································································16

제1절 건강영향평가의 소개 ·······························································16

제2절 맞춤형 방문건강관리사업의 개요 ············································28

제3절 만성질환 자기관리 모형 ··························································38

제4절 국립소록도병원 만성질환관리 프로그램의

건강영향평가의 배경 및 필요성 ··············································40

제2장 건강영향평가 방법 ······································································41

제1절 건강영향평가 운영위원회의 구성 ············································41

제2절 스크리닝 ··················································································41

제3절 스코핑 ·····················································································46

제3장 대상 지역의 프로파일 및 방문간호 현황 ··································58

제1절 대상 인구의 특성 ····································································58

제2절 방문간호 현황 ·········································································88

제4장 건강영향평가 결과 ····································································104

제1절 고혈압, 당뇨의 지속치료 ·······················································104

제2절 평가 종합 ···············································································124

제5장 국립소록도병원의 만성질환관리 프로그램의

건강영향평가에 대한 평가 ························································126

제1절 건강영향평가에 대한 평가 방법 ············································126

제2절 만성질환관리 프로그램의 건강영향평가에 대한 평가 결과 ···126

제3절 제언 ·······················································································129

제6장 결론 ····························································································130

참고문헌 ·······························································································132

부 록 ···································································································139

표 목 차

〈표 1- 1〉 건강에 영향을 미치는 주요 범주 및 요소 ··························23

〈표 1- 2〉 잠재적 건강 영향 구체화 양식 ···········································25

〈표 1- 3〉 고혈압‧당뇨 사례관리 표준 및 간호활동 요약 ···················33

〈표 2- 1〉 UK Department of Health의 스크리닝 도구 ··························43

〈표 2- 2〉 적합한 HIA의 형태 ·····························································45

〈표 2- 3〉 건강영향평가의 잠정적 대상 ···············································47

〈표 2- 4〉 수집해야 할 증거의 유형 ····················································50

〈표 3- 1〉 소록도 마을 및 병동 환자수 ···············································58

〈표 3- 2〉 소록도 마을별 환자수 ·························································59

〈표 3- 3〉 소록도 환자 연령 분포 ·······················································59

〈표 3- 4〉 소록도 환자 종교 ································································60

〈표 3- 5〉 소록도 환자 활동제한 ·························································63

〈표 3- 6〉 소록도 환자 본인의 건강에 대한 생각 ·······························65

〈표 3- 7〉 소록도 환자의 이환일수 ······················································66

〈표 3- 8〉 소록도 환자의 치료 및 투약일수 ········································66

〈표 3- 9〉 주요 암 평생 발생 빈도 ······················································67

〈표 3-10〉 소록도 환자의 근골격계 질환 ·············································67

〈표 3-11〉 소록도 환자의 내분비, 대사성 질환 ····································68

〈표 3-12〉 소록도 환자의 소화기계 질환 ·············································70

〈표 3-13〉 소록도 환자의 순환기계 질환 ·············································70

〈표 3-14〉 소록도 환자의 호흡기계 질환 ·············································72

〈표 3-15〉 눈, 귀, 치아/구강 ·································································72

〈표 3-16〉 소록도 환자의 기타 질환 ····················································73

〈표 3-17〉 소록도 환자의 만성질환수 ··················································73

〈표 3-18〉 소록도 환자의 질환별 이환건수 ··········································74

〈표 3-19〉 소록도 환자의 한 달간 하루 종일 누워서 지낸 일수 ·········75

〈표 3-20〉 소록도 환자의 음식을 씹기 힘든 정도 ·······························76

〈표 3-21〉 소록도 환자의 일상‧사회활동 제한 유무 ····························76

〈표 3-22〉 소록도 환자의 활동제한 이유 및 순위 ·······························77

〈표 3-23〉 일반인과 소록도 환자의 활동제한 이유 및 순위 비교 ·······77

〈표 3-24〉 소록도 환자의 활동에 제한을 받은 기간 ····························78

〈표 3-25〉 소록도 환자의 흡연실태 ······················································79

〈표 3-26〉 소록도 환자의 금연의 이유 ················································79

〈표 3-27〉 소록도 환자의 월간 음주정도 ·············································80

〈표 3-28〉 소록도 환자의 1일 음주량 ··················································80

〈표 3-29〉 녹생리 환자의 고혈압 진단 가능성 ····································82

〈표 3-30〉 녹생리 환자의 한글독해능력 ···············································82

〈표 3-31〉 녹생리 환자의 학력 ····························································83

〈표 3-32〉 녹생리 환자의 시력 및 청력 ···············································83

〈표 3-33〉 녹생리 환자의 보행 및 이동수단 ········································84

〈표 3-34〉 녹생리 환자의 하루일과 ······················································84

〈표 3-35〉 녹생리 환자의 체형 ····························································85

〈표 3-36〉 녹생리 환자의 혈액검사 현황 ·············································85

〈표 3-37〉 녹생리 환자의 질병에 대한 인식 정도 ·······························86

〈표 3-38〉 녹생리 환자의 집단 프로그램 요구도 ·································87

〈표 3-39〉 국립소록도 병원의 인력 현황 ·············································97

〈표 3-40〉 국립소록도 병원의 간호인력 배치 현황 ·····························98

〈표 3-41〉 국립소록도병원 임상병리실의 의료기기 및 시설 ················99

〈표 3-42〉 국립소록도병원 물리치료실의 의료기기 및 시설 ················99

〈표 3-43〉 국립소록도병원 방사선실의 의료기기 및 시설 ···················99

〈표 3-44〉 국립소록도병원 외래진료실의 의료기기 및 시설 ················99

〈표 3-45〉 국립소록도병원 병동과 외래진료실의 의료기기 및 시설 ·· 100

〈표 3-46〉 ‘07년도 1인당 연간약품사용 비용 산출내역(07.12월말) ·····102

〈표 3-47〉 ‘07년도 국립병원별 입원환자 1인당

연간약품사용 비용 비교 ···················································102

〈표 4- 1〉 고혈압, 당뇨의 지속치료에 문제가 있을 경우

맞춤형 방문건강관리 사례관리의 내용 및 목표 ···············110

〈표 4- 2〉 혈압 및 혈당 조절에 문제가 있을 경우

맞춤형 방문건강관리 사례관리의 내용 및 목표 ···············111

〈표 4- 3〉 맞춤형 방문건강관리사업 요구도조사표 중 투약 부분 ····· 112

〈표 4- 4〉 맞춤형 방문건강관리사업 요구도 조사 중 영양관리 부분 117

〈표 4- 5〉 포괄적인 평가 매트릭스 ····················································121

그 림 목 차

〔그림 1-1〕 건강영향평가의 절차 ·························································18

〔그림 1-2〕 고혈압 조절율 변화 ···························································35

〔그림 1-3〕 사례관리 전‧후 생리적 지표변화 ······································35

〔그림 1-4〕 당뇨 식후 조절율 변화 ······················································36

〔그림 1-5〕 사례관리 전‧후 생리적 지표변화 ······································36

〔그림 1-6〕 만성질환 자기관리 모형(RAND, 2003) ······························38

〔그림 2-1〕 현장 관찰의 구성 차원 ······················································54

〔그림 3-1〕 소록도 중앙교회 ································································60

〔그림 3-2〕 소록도 마을 현황 ······························································89

〔그림 3-3〕 중앙리 공동거주지 및 개별 거주지 ···································89

〔그림 3-4〕 중앙리 마을치료실 내부 및 방문간호 모습 ·······················95

〔그림 3-5〕 중앙리 노래교실 ································································97

〔그림 4-1〕 환자역할행위모형(김귀영 외, 2000) ·································106

〔그림 4-2〕 혈압 조절의 장애 요인에 관한 모형(Borzecki et al., 2005) ·· 107

Abstract

1. Purpose

— To make recommendations on the policy, resource, and programs at the

hospital and the governmental level for providing a chronic disease

management program for the National Sorokdo Hospital by using Health

Impact Assessment of the Customed Home- Visiting Health Management

Program and ultimately to improve the quality of life of the patients

2. Methods

— Establishing the steering committee which consisted of HIA experts, home

health care experts, chronic disease management expert, and personnel of

the National Sorokdo Hospital

— Screening

․ done in two meetings in September, 2008

․ An intermediate HIA was adopted.

— Scoping where the terms of reference was written

․ done by the two steering committee meetings in September and

October

․ Health impacts to be assessed: Continuous treatment and control of

high blood pressure and diabetes

․ Methods of assessment: literature review, interview of the hospital

personnel, observation of the home health care at the Sorokdo,

workshop, secondary data analysis, community profiling

12

3. Results

— A special consideration is needed for the disabled in order to make the

patients to continuously receive the treatment through medication

consultation.

— The current home health care is better than the refer to the near

community health center to provide disease management education.

— Additional nursing staff is needed to manage the medication diary.

— The religion groups should find their role in the chronic disease

management for the psychological support and health education.

— Consulting services are needed for patients to overcome their lack of

treatment motivation and depression.

— Self-help group can be explored for the diabetic patients.

— An education program on chronic disease management should be provided

to the nursing staff.

4. Importance and Usage

— An HIA model for those programs whose health impacts are mostly

positive

— Helpful for the development of the chronic disease program for the

National Sorokdo Hospital

요 약

1. 건강영향평가 목적

— 맞춤형 방문건강관리사업의 건강영향평가를 통해 국립소록도병원의

만성질환자 관리 프로그램에 필요한 병원 및 정부 차원의 정책, 자

원, 프로그램 등을 제시함으로써 궁극적으로 환우들의 삶의 질 제고

2. 건강영향평가 방법

— 운영위원회 구성(전문가, 국립소록도 직원, 연구진)

— 스크리닝

․ 두 차례의 운영위원회 회의(2008년 9월 11일, 9월 22일)

․ 영국 정부가 사용하는 스크리닝 도구로 스크리닝 한 결과 본 사업

과는 적절하지 않은 점이 다수 발견됨.

․ '중간 건강영향평가(intermediate health impact assessment)' 형태로

실시하기로 함.

— 스코핑: 과업지서서 작성

․ 두 차례의 운영위원회 회의(2008년 9월 22일, 10월 13일)

․ 평가 주체: 독립적인 평가단이 맡아야 하나 전문가 부족으로 운영

위원회가 담당

․ 평가 목적: 맞춤형 방문건강관리사업이 국립소록도병원 환우들의

고혈압과 당뇨 관리에 얼마나 긍정적인 영향을 미칠 것인지 그리

고 어떤 부정적인 영향이 있을 것인지를 예측하여 환우들이 고혈

국립소록도병원의 만성질환자 관리프로그램에 대한 건강영향평가14

압과 당뇨를 스스로 관리 할 수 있도록 함.

․ 평가 대상: 맞춤형 방문건강관리사업

․ 평가 내용: 고혈압, 당뇨 지속치료 및 조절율

․ 평가 방법: 문헌고찰, 현장 직원 면담, 방문간호 관찰, 관계자 워

크숍, 이차자료 분석, 지역사회 프로파일 구성

3. 건강영향평가 결과

— 평가 종합

․ 포괄적인 평가 매트릭스 사용

- 건강결정요인별로 관련된 사업내용, 정보원의 종류, 각 정보원의

가중치, 건강영향의 성격(긍정적, 부정적, 불분명), 영향의 시기

(단기, 중기, 장기), 영향의 크기(대, 중, 소), 발생 가능성(대, 중,

소), 다른 영향을 받게 되는 집단, 다른 영향의 성격(긍정적, 부

정적, 불분명; 예방가능성), 제언의 수용 가능성(고, 중, 저), 제언

— 국립소록도병원에 대한 제언

․ 소록도병원 환자들이 복약지도를 통해서 치료를 지속적으로 받도

록 하기 위해서는 장애(시각, 청각, 인지)를 가진 분들을 위한 특

별한 고려가 요구

․ 보건소로 연계를 통한 만성질환관리 교육보다는 현재의 방문간호

시 간호사가 고혈압, 당뇨에 대해 교육하는 것이 바람직

․ 투약기록을 관리하는 관리수첩의 이용은 고혈압의 지속치료와 혈

압조절에 긍정적인 영향을 미칠 수 있으므로, 이를 실천하기 위한

간호사 인력 보강 필요

․ 종교단체의 협력을 얻어서 고혈압, 당뇨 관리에 있어서 심리적인

요 약 15

지지와 교육을 일정 부분 담당하도록 하도록 하고 간호 인력, 특

히 간호조무사 인력을 확충하여 심리적 지지를 포함한 수발업무

를 전담하도록 할 것을 제안

․ 동기와 자신감을 심어주는 개입은 효과적이므로 현재 국립소록도

병원 환자들의 치료순응의 가장 큰 장애물인 의욕상실 혹은 우울

을 극복할 수 있는 상담 등의 개입이 필요

․ 고혈압, 당뇨의 자조모임은 심리적인 지지를 통해 간접적으로 지

속치료에 긍정적인 영향을 미칠 수 있을 것이라고 판단되나 현재

만성질환 관리 프로그램에 대한 참여 의사가 매우 낮음을 고려할

때는 심리적인 요인에 의해 치료 효과가 많이 좌우되는 당뇨의

치료를 위한 자조모임을 먼저 개발하여 시범적으로 적용할 것을

제안

․ 가족과 같은 기능을 하는 간호사들을 대상으로 고혈압과 당뇨의

지속치료를 위한 교육을 제공할 것을 제안

4. 의의 및 활용 방안

— 보건사업 등 긍정적 건강영향이 주로 예견되는 사업의 건강영향평가

모델로 활용 가능

— 국립소록도병원의 만성질환 관리 프로그램 개발

제1장 서론

제1절 건강영향평가의 소개

1. 건강영향평가의 개념

건강영향평가란 정책, 프로그램 혹은 사업의 인구집단의 건강에 대한

잠재적인 영향과 인구집단 내에서 이러한 영향의 분포에 관하여 판단할

수 있도록 하는 과정, 방법, 수단의 조합을 말한다(Gothenberg Consensus

Paper, 1999).

건강영향평가의 중요한 두 가지 구성 요소는 첫째, 서로 다른 정책 대

안들의 건강에 미치는 영향이 정확한 예견이고, 둘째, 정책 결정 과정에서

건강에 대한 영향이 고려되도록 하는 것이다.

2. 건강영향평가의 목적

건강영향평가의 목적은 정책 혹은 프로그램의 잠재적인 영향에 대한 지

식을 향상시키고, 의사 결정자들과 영향을 받는 인구집단에게 알리며, 부정

적 영향은 최소화하고 긍정적 영향은 최대화하도록 제안된 정책을 수정하

도록 하는 것이다(Gothenberg Consensus Paper, 1999). 이 내용을 요약하면,

* 건강 영향에 대한 예측(prediction)

* 다양한 이해집단의 참여(participation)

* 제안된 정책의 수정(informing)

이 핵심 요소임을 알 수 있다.

제1장 서론 17

3. 건강영향평가의 절차

Merseyside 건강영향평가 지침이 제시하는 건강영향평가의 절차는 [그림

1-1]과 같다(Scott-Samuel, Birley, Ardern, 2001). [그림 1-1]은 건강영향평가

의 절차가 왼쪽에 나열된 과정과 오른쪽에 나열된 방법으로 구성되는 것

을 보여준다. 과정은 건강영향평가 실행을 위한 큰 틀 혹은 흐름이라면,

방법은 그것을 수행해내는 체계라고 볼 수 있다. 건강영향평가의 과정은

스크리닝, 평가를 위한 정책이나 프로젝트 선정, 전문가 집단과 과업지시

서 작성, 건강영향평가, 대안의 우선순위 협상, 건강영향평가 모니터링 및

과정 및 결과 평가, 지속적인 검토를 할 수 있는 피드백 제공을 포함한다.

한편 건강영향평가의 방법에는 정책 분석, 영향을 받는 지역 및 지역사회

의 프로파일링, 이해관계자들을 통한 예상되는 잠재적인 건강 문제 파악,

예상되는 건강 문제들의 중요성, 크기 등의 평가, 건강 문제를 발전시키거

나 완화시킬 수 있는 대안 및 권고사항 고려가 포함된다.

국립소록도병원의 만성질환자 관리 프로그램에 대한 건강영향평가18

〔그림 1-1〕 건강영향평가의 절차

제1장 서론 19

가. 과정(PROCEDURES)

【스크리닝】

스크리닝은 프로젝트, 프로그램이나 정책이 건강영향평가를 필요로 하는

가를 판단하는 과정이다. 이것은 법으로 정해진 경우도 있지만 그렇지 않

은 경우도 있다. 예를 들어, 우리나라의 경우 2010년부터 환경영향평가에

건강에 관한 영향을 평가하도록 환경보건법에 명시가 되어 있기 때문에

환경영향평가의 대상이 되는 모든 사업들은 건강영향평가의 대상이 될 것

이다.

법적인 의무와 관계없이 건강영향평가를 진행하고자 할 때도 자원의 한

계를 고려할 때 건강영향평가의 실시는 그 타당성을 보여줄 필요가 있다.

그리하여 건강 영향이 무시할만한 수준이거나 반대로 건강 영향이 잘 예

견되지만 통상적인 조치로 쉽게 통제할 수 있는 경우는 건강영향평가가

필요하지 않은 경우이다.

【운영위원회 구성 및 과업지시서 작성】

스크리닝에 따라 프로젝트가 결정이 되면, 다양한 분야의 전문가를 포

함한 운영위원회를 구성하고 프로젝트 개발을 제안하고 보완하기 위한 건

강영향평가 과업지시서(terms of reference)를 작성하게 된다.

과업지시서의 목적은 사업 수행에 있어 반드시 포함되어야 할 과정을 명

시하여 과업 수행의 질을 보장하기 위함이다. 과업지시서는 각 사업의 성격

에 따라 작성되어야 하지만 대개 다음의 공통적인 요소들을 포함한다1).

1) 참고자료: enHEALTH. (2001). HIA Guideline., WHO, MOE, KEI. (2007). National

workshop on Health Impact Assessment., Mindell J. 등, Heller J 등 (2007)


1. 고려해야 할 잠재적인 건강 영향

- 모든 건강 영향 확인

- 논의될 필요가 있는 중요한 영향이나 그렇지 않은 영향 확인

2. 경계 지정

- 시간 범위

- 지리적 경계

- 영향 받는 인구집단

- 연령이나 임신 등 특별히 관심을 가져야 하는 대상에 대한 구별 제시

3. 참여할 필요가 있는 이해 당사자들의 파악.

4. 제안자, 보건 전문가, 다른 이해 당사자들 간의 위험 평가의 세부사

항 동의

5. 기타

- 운영위원회의 구성원 명단, 역할

- 운영위원회에 주는 피드백의 내용 및 빈도

- 제안서의 비타협적 측면

- 목적과 목표

- 건강영향평가를 지탱하는 가치

- 건강영향평가의 배경되는 정보

- 위험도 평가에 적용될 방법

- 시간계획

- 관리 준비 상태

- 작업 프로그램

- 이용 가능한 자원과 필요로 하는 자원

- 영향을 미칠 의사결정 포럼

- 모니터링과 평가계획 등

제1장 서론 21

【선호하는 대안의 선정을 위한 협상】

HIA가 수행되면, 여러 대안들이 고려된다. 명백히 가장 좋은 것으로 고

려되었다고 하더라도 그것을 자동적으로 받아들여서는 안 된다. 정치적으로

긴급한 것들을 고려하고, 전문가 그룹을 배제 혹은 포함하여 최종적으로 결

정할 것이다. 다른 이해당사자들 사이의 의견 대립이나 힘의 부조화도 중요

하다. 이런 경우에는 운영위원회의 대표나 구성원의 리더십이 중요하다.

【이행, 모니터링과 평가】

건강영향평가는 이행 뒤에 그 결과를 모니터링하고 평가하여 그 사업의

지속 여부를 결정하게 된다는 점에서 감사 주기와 유사하게 볼 수 있다.

모니터링을 위한 지표나 방법은 프로젝트의 성격과 내용뿐 아니라 인지된

평가의 정도에도 의존한다. 만약 중요한 자원이 활용 가능하다면 모니터

링은 활용 가능한 지표를 수집하고 설명하는 것 뿐 아니라 건강영향평가

의 일부를 반복하게 할 수 있도록 해야 한다.

결과 평가는 역설적이지만 건강영향평가의 성공 정도에 따라 제약을 받

는다: 성공적으로 회피한 부정적인 영향(혹은 성공적으로 강화된 약한 긍

정적 영향)은 명확하게 확인하기 어렵다. 원래 제안된 계획에 따른 결과

와 실제 이행된 프로젝트의 결과를 비교할 수 있다면 그렇게 해야 한다.

타당성을 높이기 위해 가능한 사실 다각화(triangulation)와 같은 다중 사정

방법(multi-method assessments)을 사용할 필요가 있다.

과정 평가는 건강영향평가의 과정이 당초 운영위원회에 의해 작성된 과

업시지서를 얼마나 잘 따랐는지, 그리고 건강영향평가에서 제안된 권고사

항을 이행한 정도를 평가하는 것이다.


나. 방법(METHODS)

【정책분석】

정책에 대한 건강영향평가는 건강영향평가가 다루어야 할 주요한 측면

들을 결정하기 위해 초기 정책 분석이 필요하다. 여기서는 초기 정책 개

발에서 이미 만들어진 자료를 사용한다. 정책의 주된 측면에는 그 정책

이 실행되는 정치사회적 맥락 및 정책적 맥락; 정책의 목적, 우선순위, 의

도한 결과; 트레이드오프, 정책의 효과성을 결정할 수 있는 결정적인 사회

문화적 영향 등이 포함된다.

【영향을 받는 지역 및 지역사회에 대한 정보 수집】

프로젝트의 영향을 받을 수 있는 지역과 지역사회의 프로파일을 사회인

구적인 자료와 건강 자료, 주요 정보원으로부터의 의견 등을 통해 작성해

야 한다. 이 때 취약집단에 대한 특별한 관심이 필요하다.

【이해관계자 및 주요 정보자와의 면담】

잠재적인 건강 영향의 포괄적인 그림을 그리고자 한다면 많은 이해관계

자들을 참여시킬 필요가 있다. 이해관계자들(프로젝트 수행에 관련된 자

나 직접적으로 프로젝트의 영향을 받는 사람)과 주요 정보자(프로젝트와

그것의 결과에 관련된 지식이나 정보를 가지고 있으며 프로젝트에서 책임

적인 역할을 수행하는 사람)들이 필요하다. 그 지역의 관심과 염려를 반

영하고 사회정의라는 윤리적 관점에서 건강영향평가의 과정에서의 대중의

참여는 필수적이다.

사업에 따라 이해관계자의 정의가 달라지겠지만 일반적으로 다음을 포함

한다.

제1장 서론 23

건강에 대한 영향 범주 특정한 영향의 사례 (건강결정요소)

생물학적 요소 연령, 성, 유전적 요소

개인적/가족 환경 및

생활습관

가족 구조와 기능, 초‧중‧고 교육, 직업, 실업

위기대처능력, 식이습관, 흡연, 음주, 운동량, 물질오남용, 여

가, 운송수단(자전거, 자가용)

사회적 환경문화, 또래 압력, 차별대우, 사회적 지지(이웃, 사회 네트워크/

고립, 지역/문화/정신적인 참여)

물리적 환경

대기, 수질, 주거 환경, 작업 환경, 소음, 냄새, 조망, 공공 안

전, 도시 계획, 가게(위치, 규모, 질), 교통수단(도로, 철도), 토

지 이용, 오물 처리, 에너지, 지역의 환경적 특성

공공 서비스

접근 가능(위치/접근 불가/비용)하고 질 좋은 1차/지역사회/2차

보건의료, 육아, 사회적 서비스, 주거/여가/고용/사회 보험 서비

스; 공공 운송, 다른 보건 서비스, 비법적 기구나 서비스

공공정책경제/사회/환경/건강의 추세,

지역 및 국가의 우선순위, 정책, 프로그램, 프로젝트

* 영향을 받는 지역사회의 대표

* 프로젝트의 제안자

* 프로젝트와 연관된 지식을 지닌 전문가

* 건강 관련 전문가 (의료인, 사회복지사 등)

* 연관된 시민 단체

* 주요 정책 결정자

【잠재적 긍정/부정 영향인자 확인】

건강영향평가에서 확인되는 잠재적인 건강 영향의 범위는 합의된 건강

의 정의에 의해 결정된다. 이 때 Lalonde(1974)와 Labonte(1993)의 작업으

로부터 도출된 건강의 사회-환경적 모형이 주로 사용되는 것은 그 모형이

포괄적인 건강결정요인을 가정하고 있기 때문이다.

〈표 1-1〉 건강에 영향을 미치는 주요 범주 및 요소


잠재적인 건강 영향을 수집하는 데는 앞에서 말한 이해당사자와 주요

정보제공자에 대한 질적인 조사도 포함되어야 한다. 관련 대상의 성격과

숫자는 물론 연구 대상 프로젝트의 성격과 범위, 표본에 대한 고려와 현

실상의 제한점에 의해 결정될 것이다. 잠재적인 방법의 범위는 준-구조적

인 면접, 포커스 그룹, 델파이 조사 등이 포함된다.

과정의 첫 번째 단계는 주요 정보제공자에게 제안된 프로젝트의 요약을

제공하는 것으로 충분한 의견을 이끌어내기 위해 충분히 자세한 정보를

제공한다. 이 때 적시성이 중요하다; 평가(assessment)는 개발 과정에서 충

분히 초기 단계에 고려되어서 실행 이전에 건설적인 수정이 이루어 질 수

있도록 해야 하지만, 프로젝트의 성격과 내용과 관련하여 분명한 생각이

형성되고 문서화될 정도로 늦은 시점에 이루어져야 한다.

어떤 경우에는 개방형 질문으로도 충분히 잠재적인 건강 영향을 확인하

도록 할 수 있지만, 다른 경우에는 에 나열된 결정요인과 범주를

사용한 폐쇄형 질문을 하는 것이 도움이 될 때가 있다. 초기 면접에서 강조

된 문제들은 포커스 그룹이나 브레인스토밍에서 보다 자세하게 다루어질

수도 있다. 민감하거나 비밀이 요구되는 사안들에는 면접이 보다 적절하다.

자료는 다음의 정보를 기록하도록 고안된 에 있는 양식에 기록된다.

* 프로젝트 개발과 시행 중의 잠재적인 건강 영향

* 긍정적, 부정적 건강 영향들(예 - 잠재적 부정적 영향 - 천식 등)

* 확인된 영향을 초래한 건강 범주와 결정인자(예 물리적 환경과 대기 오염)

* 결정요인을 변경하는 프로젝트 활동 (예 증가된 교통량)

* 잠재적 영향의 성격 및 크기

* 잠재적 영향의 측정 정도 - 질적인 면, 측정가능한 면이나 수량화

가능성 - definite, probable, speculative

제1장 서론 25

범주/

구체적인

건강상의 영향

프로젝트

개발/ 수행

활동

예상되는 건강 영향

(영향의 성격 및 크기, 영향의 측정 가능한

정도 - 질적(Q), 측정가능(E), 수량화 가능(C) ?)

영향의 위험도

-definite(D),

probable(P),

speculative(S)긍정적 영향 부정적 영향

〈표 1-2〉 잠재적 건강 영향 구체화 양식

【건강위험 평가】

가능하면 위험에 대한 인식을 잠재적인 영향들을 확인한 때에 기록한

다. 어떤 경우에는 기존의 근거(문헌고찰이 요구됨)가 위험에 대한 정확한

평가를 할 수도 있다. 그러나 많은 경우, 특히 정보제공자에 지역사회 주

민들을 포함할 경우에는 위험 평가는 주관적인 지각에 기초하여 이루어진

다. 위험에 대한 인식은 측정가능성과(잠재적 영향이 질적인가, 측정가능

한가, 계산가능한가) 발생 가능성(definite, probable, speculative)에 대한 간

단한 3점 척도를 사용하여 기록한다. 이들 척도들을 계량화하려는 시도는

막아야 한다.

【건강 영향의 측정 및 평가】

어떤 경우는 정보제공자에 의해 건강 영향들이 확인되는 그 때에 영향

의 규모를 계량화할 수도 있다. 다른 경우에는 문헌검토를 통해서 등 이

들은 분리되어 수행될 것을 요구받는다. 이는 가치평가에 있어서도 마찬

가지다. 비록 이 경우는 자원의 함의와 잠재적 영향의 기회비용에 관한

근거를 얻기 매우 어렵기는 하지만. 하지만 원칙적으로 이런 자료는

QALY(quality-adjusted life years)나 다른 그러한 비용-효과 지표를 사용하

여 만들 수 있다.


【영향의 순위 결정 및 가장 중요한 영향의 발견】

모든 건강 형향 평가에서 대부분은 모든 잠재적인 영향들을 고려하기는

불가능하다. 따라서 주요 정보제공자들은 그들이 확인한 영향들의 우선순

위를 정할 필요가 있다. 모는 초기 증거가 수집되면, 우선순위 설정 작업

이 이루어져야 한다(대개 운영위원회를 통해서). 위험에 대한 다른 지각

때문에 완전한 합의를 도출하는 것은 매우 드문 일이다. 따라서 모든 정

보제공자들의 관점이 충분히 반영될 수 있도록 기준을 정할 필요가 있다.

우선순위의 수는 건강영향평가의 크기, 프로젝트의 중요성, 그리고 확인된

영향들의 성격에 따라 다르다. 우선순위의 수가 결정되면 가능한 정보와

연관된 증거를 수집한다. 이것은 과업지시서의 재평가로 나타날 수 있다.

【대안 고려 및 우선순위의 영향 관리를 위한 권고사항 결정】

때로는 프로젝트의 최적의 건강 영향을 제공하는 단일한 분명한 해결책

이 정의될 수도 있지만, 대개의 경우는 일련의 대안들이 정의되고 제시될

것이 요구된다. 공식적인 대안 평가가 종종 적절하다; 다른 경우에는 운영

위원회에서 합의된 기준에 바탕을 둔 덜 공식적인 접근으로도 충분할 수

있다. 두 경우 모두 궁극적인 결과는 프로젝트가 수행되는 사회적, 물질

적, 정치적 환경을 구성하는 많은 복잡한 제한조건들을 고려하여 건강 영

향이 최적화될 수 있도록 프로젝트를 수정하도록 하는 권고사항들에 대한

합의를 이루는 것이다. 때로는 프로젝트를 중단하는 대안도 언급될 필요

가 있을 것이다.

대안 혹은 권고사항들의 다음과 같은 특성들이 고려될 필요가 있을 것이다.

* 권고사항이 실행될 때의 프로젝트 개발의 단계나 수행

* 실행의 정확한 시기

제1장 서론 27

* 실행에 의해 영향을 받는 건강결정요인

* 이 영향의 성격과 발생할 가능성

* 권고사항을 수행하는 기관과 기금

* 권고사항의 기술적인 타당성

* 권고사항의 사회적 평등성과 수용성

* 권고사항의 비용 - 직접적/간접적, 자본/수익, 고정/변동, 재무/경제

* 권고사항의 실행의 모니터링 방법

4. 건강영향평가의 가치

건강영향평가는 인구집단의 건강에 영향을 줄 수 있는 조치와 정책들을

발견하여 건강에 대한 피해는 감소시키고 이익은 증가시키는데 있으며, 따

라서 예방적인 건강관리로서 유용한 도구라고 할 수 있다. 이것은 지금까지

몰랐거나 잘 알려지지 않았거나 예견하지 못했던 잠재적인 심각한 건강 영

향을 부각시키고, 농업, 교육, 경제 등과 같이 보건 이외의 다른 분야에서

건강을 고려하도록 하여 건강증진의 분야간 활동을 촉진시킬 수 있다.

건강영향평가가 추구하는 또 다른 중요한 가치는 건강 형평성이며 다양

한 인구계층에 대한 건강 영향의 차이에 관심을 둔다.


제2절 맞춤형 방문건강관리사업의 개요

1. 사업 개요

맞춤형 방문건강관리사업은 보건기관의 전문 인력이 지역 주민의 가정

또는 시설에 방문하거나 보건소 내 및 지역사회 제반 시설 등을 이용하여

가족 및 가구원 건강문제를 가진 가구를 발견하고 건강증진, 질병예방 및

관리, 만성질환자 관리를 위하여 적합한 보건의료서비스를 직접 제공하거나

의뢰‧연계함으로써 가족과 지역주민의 자가관리 능력을 개선하여 건강

수준을 향상시켜 주는 포괄적인 사업을 말한다(보건복지가족부, 2008).

맞춤형 방문건강관리사업은 보건교육, 질병예방, 영양개선 및 건강생활의

실천 등을 통하여 국민의 건강을 증진시키고자 하는 “New Health Plan

2010"에 의거하여 종합적인 도달 목표인 건강수명의 72.0세 연장과 건강

형평성 확보를 위하여 맞춤형 방문건강관리 서비스를 실천 전략으로 수행

하고 있다.

2. 맞춤형 방문건강관리사업의 목적

맞춤형 방문건강관리사업의 목적은 지역주민(취약계층)의 건강수준

향상으로써 취약계층 가구 및 가구원의 생애주기별 건강위험요인 및 질환에

대한 자가관리 능력 및 삶의 질 향상에 기여하여 건강한 지역사회를 조성

하며, 지역주민의 건강지킴으로서 의료이용 편의제공 및 건강증진 향상을

도모하고자 한다.

3. 맞춤형 방문건강관리사업 배경

맞춤형 방문건강관리사업은 IMF 이후 하위 1분위와 상위 10분위간

제1장 서론 29

소득 점유율의 비가 갈수록 커지고 있고(김창엽, 2003), 절대빈곤층의

의료 이용과 건강수준의 형평성의 악화는 심화될 수밖에 없는 상황이며,

빈곤과 사회양극화 같은 구조적 문제는 질병의 문제를 심화시킴에 따라

보건의료 취약계층을 위한 이용형평성 제고를 위해 맞춤형 방문건강관리

서비스를 실시하게 되었다(보건복지가족부, 2008).

또한 고령화 진전에 따라 치매, 중풍 등 요양예방이 필요한 노인의

급속한 증가와 만성퇴행성질환(관절질환, 뇌졸중 등) 유병률의 증가,

급진전하는 산업화와 도시화 추세에 따른 중도장애 발생 증가로 재가서

비스의 수요가 증가하게 되었다. 2001년도 국민건강영양조사에 따르면

만성질병 유병자율은 46.2%로 1995년보다 약 16% 증가하였으며, 연간

만성질병 유병자율은 연령과 함께 꾸준히 증가추세에 있다. 60세 이

후에는 연간 유병자율이 전체의 80%를 차지함에 따라 고령사회의 도

래에 따른 및 만성질환자 증가에 대한 대응 전략으로써 도입되었다.

맞춤형 방문건강관리사업의 재가서비스를 통하여 병의원의 조기입원,

시설보호를 최소화하고 만성질환자에 대한 건강관리를 강화하여 불필

요한 의료기관 이용을 억제하여 국민의료비 절감 유도를 비롯하여 사

회서비스 제공을 확대하고자 하였다.

4. 맞춤형 방문건강관리사업 의의

맞춤형 방문건강관리사업은 국민들의 건강불평등을 해소하고 건강

수준을 향상시킴으로써 삶의 질을 높이고자 공공보건의료사업체계의

혁신을 추구한 새로운 보건사업 모형이다.

맞춤형 방문건강관리사업은 2007년 2,000명의 전문 보건의료인력을

공공보건조직의 최일선에 배치하여 서비스 접점을 분명히 함으로써

명실공히 공공보건의료서비스 공급체계의 동력을 확보하였으며, 저소득층


국민들의 건강정보를 수집하여 실시간 관리하는 정보관리체계를 수립

하는 한편, 질병관리에 국한하지 않고 건강증진에서부터 건강보호,

질병예방, 그리고 복지서비스에 이르기까지 국민의 건강문제와 요구도에

부응하는 포괄적인 서비스 공급체계를 구축하였다는 점에서 사업의

의의를 갖는다(보건복지가족부, 2007).

5. 맞춤형 방문건강관리사업 내용

맞춤형 방문건강관리사업 내용의 기본방침은 지역사회 취약계층을

모집단으로 파악하고, 간호사 1인당 업무량과 대상자의 요구를 감안하여

서비스 내용과 합당한 수행전략을 개발하여 사업을 추진하는 것이다.

방문간호사는 첫 방문시 방문요구도 조사를 실시하여 집중관리군(1군),

정기관리군(2군), 자가관리군(3군)으로 분류하며, 건강문제가 있는 정기

관리군 이하 대상자는 최소 3개월에 1회 이상 방문을 원칙으로 하되,

전화로 모니터링을 병행 실시하여 대상자 요구를 고려한 간호사 판단

으로 융통성 있게 관리 주기를 결정한다.

방문건강관리 서비스 영역은 취약가족 건강관리, 취약계층 여성과

어린이 건강관리, 취약계층 노인의 건강관리, 취약계층 만성질환자와

보호자 건강관리, 취약계층 주민의 건강생활습관 및 집단 건강관리 등

을 실시한다. 특히 방문건강관리의 효용성이 높은 뇌졸중, 관절염, 암환

자를 중심으로 한 만성질환자 사례관리와 고혈압과 당뇨 질환자를 대

상으로 표적 사례관리를 실시하여 건강관리 사업을 추진하고 있다.

6. 맞춤형 방문건강관리사업의 만성질환 관리

맞춤형 방문건강관리사업 대상자의 유병율에 있어 고혈압은 1,000명

당 351명으로 가장 높은 유병율을 나타냈으며, 관절염 238명, 당뇨병

제1장 서론 31

134명 순으로 나타나 유병률이 높은 질환에 대한 지속적인 관리가 요

구되었다. 맞춤형 방문건강관리사업 대상자의 72%가 건강문제가 있는

대상자로서 당뇨병의 경우 1,000명당 134.0명으로 2005년 국민건강영양

조사 51.2명에 비해 2.6배 높은 유병률을 나타냈으며, 고혈압 유병률은

60대에 급격히 증가하였으며, 국민건강영양조사 유병율과 비교하였을

때 2.7배 높은 유병률을 나타냈다(보건복지가족부, 2007).

맞춤형 방문건강관리사업 대상자의 만성질환 유병률 중 고혈압과 당

뇨 유병률이 높게 나타남에 따라 이에 대한 지속적인 관리가 필요로

되어, 사례관리 서비스를 통해 합병증 예방 및 건강관리에 대한 동기 부

여, 자신감을 증진시키고자 하였다.

가. 고혈압‧당뇨 사례관리

맞춤형 방문건강관리사업에서의 사례관리는 표준화된 구체적인 프로토콜을

중심으로 직접 간호를 제공하고, 대상자의 자가관리와 참여를 유도하기

위해 대상자를 위한 체크리스트 등 질환관리에 대한 자기관리능력을 함양

하는데 그 초점을 두고 있다. 또한 다양한 생리적 지표를 측정함으로서

객관적 평가 자료로 활용할 수 있는 장점이 있다.

【사례관리 내용】

고혈압‧당뇨 사례관리는 8주 동안 집중 관리를 실시하며, 등록 후 3개

월, 6개월, 9개월째에 정기적으로 추후관리를 실시하고 있다.

사례관리 대상자는 고혈압 및 당뇨를 진단받고 약물을 복용 중이거나,

진단받았으나 약물을 복용 하지 않는 대상자 중 혈압, 혈당이 조절되지

않고, 관리가 필요한 대상자를 선정하여 전화 확인 후 1차 방문을 실시한다.

1차 방문시에는 사례관리 참여 승낙서를 서면으로 받고 가구조사표, 건

강면접 조사표, 고혈압 대상자 요구조사표를 작성하며 첫째 주의 행동 체


크리스트를 전해 주고 채혈검사를 실시한다. 대상자와 함께 고혈압‧당뇨

관리 기록표 중 문제목록 선정 및 우선순위를 결정했으며, 문제목록에는

혈압‧혈당조절이 안됨, 투약지시 불이행, 체중조절이 안됨, 식이조절이 안

됨, 운동실천이 안됨, 흡연, 음주, 의사소통 장애, 가족지지가 안됨, 합병증

발생, 적정의료이용의 목록이 있다. 우선순위 설정 기준은 5점 척도로 문

제가 대상자 건강관리의 시급한 정도를 나타내는 시급성, 대상자 건강관

리에 미치는 문제의 영향력, 대상자의 문제해결 의지, 요구 등, 중재 후

기대되는 변화 정도, 4가지 점수를 합산하여 점수가 가장 높은 순으로 간

호문제의 우선순위를 정하였다. 우선순위를 정한 후에 사례관리 계획표

(문제 파악 및 목표설정)에 문제 및 요구 목록을 신체적 측면, 사회적 측면,

환경적 측면으로 기록을 하고 목표는 일반목표와 하위목표를 구분하여 기

록한다. 간호목표 수립 후, 사례관리 계획을 수립하여 우선순위에 따른

보건교육자료를 준비한다.

2차 방문 시에는 채혈검사, 신체계측 결과를 설명하고 간호목표에 대해

대상자와 합의한 후, 지난 1주 동안의 행동 체크리스트를 점검하며 행동

체크리스트를 작성하지 않은 경우에는 담당간호사가 문진하여 작성하여

수거하고, 2주째 행동 체크리스트를 전달, 우선순위(1순위, 2순위)에 따라

보건교육을 실시하고 문제 목록 별 수행기록표를 체크한다.

3차 방문 때는 간호목표에 대해 대상자와 점검을 하고 행동체크리스트를 점

검하여 수거하고 3주용 체크리스트를 전달한다. 문제목록 1,2 순위에 대해 재

교육을 실시 기타 문제목록에 대해 설명하고 필요한 자료를 제공한다.

4주째는 전화상담을 통해 지난 방문 시 중재에 대한 대상자의 자기관리

정도를 확인하고, 다음 방문일정을 재확인한다. 자기관리 정도 평가지 항

목에는 혈압을 정기적으로 측정하고 있는가, 행동 체크리스트를 매일 확

인하고 있는가, 자신의 건강문제를 알고 있는가, 자신의 건강문제를 관리

하고 있는가의 4가지 항목이 포함되었다.

제1장 서론 33

방문 횟수 관리 형태 내용

1주째 방문

■ 대상자 확인 및 가구조사표 작성

• 고혈압‧당뇨 위험요인 측정: 요구조사표 활용하여 자료수집 및

채혈(1차) (건강면접조사표, 요구조사표1차 작성)

• 문제목록간 우선순위 설정

• 구체적 목표 설정

2주째 방문

■ 대상자 관리 방향 제시

• 위험요인 측정에 대한 결과 통보

• 목표설정 합의(checklist 결정)

• 고혈압‧당뇨 보건교육(1차) - 문제목록 우선순위 중 1~2순위에

대한 보건교육자료 제공하고 설명

• 합의된 기준으로 행동기준 작성하여 기록할 수 있도록 checklist

제공하고 기록방법 설명

3주째 방문

■ 대상자 집중관리

• 행동실천사항 check

• 문제목록 및 목표에 대한 인지 정도 확인

• 고혈압‧당뇨 보건교육(2차) - 문제목록 우선순위 1~2순위 재교

4차 방문(5주 째)은 성공요인과 장애요인을 기술하여 점검하고 문제목

록에 대해 설명하고 합의한 후, 고혈압에 대한 보건교육을 실시한다. 6주

째 전화상담은 1차 전화상담과 같은 수행을 했으며, 5차 방문(7주 째) 시

에 행동체크리스트를 수거하고 장애요인의 변화를 확인하며 채혈을 실시한

다. 방문건강관리 간호사가 필요하다고 판단되는 내용을 재교육하며 자가

관리 실천을 하도록 동기를 부여한다. 8주 째 최종 방문 시에는 건강면접

조사표, 가족평가지, 고혈압 사례 관리 요구조사표를 재 작성하며 2차 혈

액검사 결과지를 배부하고 설명한다. 목표 합의 용 자료를 참고하고 목표

달성 정도를 파악한 후, 추후관리 여부를 결정, 고혈압 대상자 만족도 및

의견설문을 조사하고 방문주기를 재판정하는 것으로 8주 동안의 사례관리

를 마친후 12주째, 6개월째, 9개월째 정기 추후관리를 실시한다.

〈표 1-3〉 고혈압‧당뇨 사례관리 표준 및 간호활동 요약


방문 횟수 관리 형태 내용

육, 기타 문제목록에 대한 설명하고 자료제공

4주째 전화상담

■ 전화확인



• 추진일정 확인

5주째 방문

■ 대상자 집중관리



• 고혈압 보건교육 - 문제목록에 대한 재교육

• 성공요인 및 장애요인 파악

6주째 전화상담

■ 전화확인



• 추진일정 확인

7주째 방문

■ 추구관리


• 성공요인 및 장애요인 파악

• 재교육, 동기부여, 채혈

8주째 방문

■ 최종평가 및 종결

• 목표달성 정도 평가 및 추후관리 여부 결정

• 성공 및 장애요인 파악

• 대상자 호응도 평가

• 행동실천사항 checklist 수거

• 평가를 위한 사후설문(건강면접조사표, 요구조사표 2차 작성)

재 작성

제1장 서론 35

〔그림 1-2〕 고혈압 조절율 변화 〔그림 1-3〕 사례관리 전‧후 생리

적 지표변화

나. 고혈압‧당뇨 사례관리 효과

【고혈압 사례관리 효과】

고혈압 8주 사례관리 1,021명을 분석한 결과 대상자는 대부분이 65세 이상으

로 혼자 사는 독거노인이었으며, 초등학교 졸업 이하의 교육수준과 의료급여

수급권자였다. 사례관리 후 고혈압 관리에 대한 투약관리, 자가 혈압관리, 고혈

압에 대한 지식/태도, 영양관리, 자기관리 자신감 등이 통계적으로 유의하게 향

상되었으며, 혈압 조절인 140/90mmHg 미만인 대상자는 사례관리 1주째는 269

명(26.3%)이었으나 8주째에는 891명(87.2%)로 통계적으로 유의하게 향상되었다.

사례관리 실시 전‧후 신체생리적 수준의 변화에 있어 총콜레스테롤 수치

는 204.32mg/dL에서 191.57mg/dL로 통계적으로 유의하게 감소하였으며, 중

성지방 수치와 저밀도 콜레스테롤 수치도 각각 180.5mg/dL에서 164.31mg/dL,

127.38mg/이에서 115.69mg/dL로 통계적으로 유의하게 감소하였다. 고밀도

콜레스테롤 수치는 49.73mg/dL에서 49.85mg/dL로 0.1mg/dL 상승하였으나 통

계적으로 유의하지 않았다(보건복지가족부, 2007).


〔그림 1-4〕 당뇨 식후 조절율 변화 〔그림 1-5〕 사례관리 전‧후 생리적

지표변화

【당뇨 사례관리 효과】

당뇨 8주 사례관리 1,007명을 분석한 결과 대상자는 대부분이 65세 이

상으로 혼자 사는 독거노인이었으며, 초등학교 졸업 이하의 교육수준과

의료급여 수급권자였다.

사례관리 후 당뇨 자가관리 능력의 변화를 비교해 본 결과 투약관리, 영양

관리, 혈당 자가측정, 구강관리, 발관리, 당뇨 지식/태도 변화, 자가관리 자신

감 향상 등은 통계적으로 유의한 향상을 나타냈다. 사례관리 전후 당뇨 조절

율 변화를 보기 위해 당화혈색소를 측정해야 하나 사업의 원년으로써 보건소

의 여건이 당화혈색소 측정이 어려움에 따라 식전 혹은 식후로 측정하였다.

식후 혈당 조절율은 200mg/dL 미만인 대상자로 사례관리 1주째는 식후

혈당 측정자 중 14.9%이었으나 8주째에는 63%로 통계적으로 유의하게 증

가되었다. 사례관리 실시 전‧후 신체생리적 수준의 변화에 있어 총콜레스

테롤 수치는 196.07mg/dL에서 185.98mg/dL로 통계적으로 유의하게 감소하

였으며, 중성지방 수치와 저밀도 콜레스테롤 수치도 각각 196.68mg/dL에서

180.15mg/dL, 117.14mg/이에서 107.93mg/dL로 통계적으로 유의하게 감소하였

다. 고밀도 콜레스테롤 수치는 46.54mg/dL에서 47.71mg/dL로 1.17mg/dL 상승하

였으나 통계적으로 유의하지 않았다(보건복지가족부, 2007).

제1장 서론 37

고혈압‧당뇨 사례관리를 통하여 대상자 모두 질병에 대한 자기 건강관

리 능력 증진과 자가 관리 실천율 향상을 보였으며, 혈압과 혈당 조절뿐

만 아니라 총콜레스테롤, 중성지방, 저밀도콜레스테롤, 체질량지수 등이

유의하게 감소함에 따라 효과적인 만성질환 관리 방법이다.

7. 맞춤형 방문건강관리사업 성과 및 기대 효과

맞춤형 방문건강관리사업은 취약계층의 건강관리 및 지속적인 서비

스 제공을 위한 정보시스템 구축과 취약계층의 건강수준 기준점을 확

보하였다. 특히 만성질환 건강관리에 있어 질환이 있음에도 불구하고

발견하지 못한 고혈압, 당뇨 가구 및 가구원을 발견하여 조기진단과

조기 치료를 실시하도록 하였다.

만성질환 고혈압‧당뇨 사례관리 결과 고혈압, 당뇨 대상자의 자가관

리율이 증가하고 고혈압 조절율 및 당뇨 조절율이 통계적으로 유의하

게 향상되었으며, 만성질환 자가관리에 대한 지식 및 태도의 변화와 자

가관리 실천율 증가 등도 나타났다.

2007년 맞춤형 방문건강관리사업 중 만성질환 고혈압, 당뇨 대상자 관

리에 대한 비용-편익 분석 결과 편익이 약 907억원, 비용 715억원으로

순편익 193억원, 편익-비용비 1.27로 경제적으로 것으로 나타나, 고혈압,

당뇨 관리를 통한 국민의료비 절감 효과를 나타내었다. 따라서 지속적인

만성질환 관리 및 사례관리를 통해 자가관리 능력이 필요로 되는 대상

자에게 건강관리의 동기와 자신감을 부여하여 스스로 만성질환 관리 능

력을 증대시키고, 위험요인 관리 행위 실천율을 높여나가는 전략들이 지

속된다면 만성질환자의 합병증 예방으로 의료비 절감 효과는 물론 나아

가 건강수준 향상 및 건강증진에 기여할 것으로 기대된다.


제3절 만성질환 자기관리 모형

만성질환 자기관리(Chronic Disease Self-Management)란 환자들이 ① 증상

혹은 생리적 변화 과정에 대한 자기 모니터링을 하고, ② 이러한 모니터링

에 바탕을 둔 질병이나 질병의 영향에 대한 관리에 적극적으로 참여하도록

도와주는 것을 목적으로 한 체계적인 개입이라고 정의할 수 있다(RAND,

2003). 즉, 자기관리 모형은 환자의 행태를 변화시킴으로써 만성질환을 스스

로 관리할 수 있도록 하고자 하는 것이며 이것은 궁극적으로 바람직한 임상

결과를 가져오게 된다. 임상 결과에는 혈압 및 혈당이 조절 잘 조절되는 좋

은 결과와 합병증이 발생하는 나쁜 결과를 모두 생각할 수 있다.

〔그림 1-6〕 만성질환 자기관리 모형(RAND, 2003)

환자 행태는 음주, 흡연, 신체활동, 체중관리, 약물치료에 대한 순응 등

이 포함된다. 환자 행태는 환자의 특성, 임상 치료 행위, 그리고 행태 변

화를 목적으로 하는 개입에 의해 수정이 가능하다. 먼저 환자 특성은 나

제1장 서론 39

이, 성, 질병, 장애, 종교 등 환자의 생물학적, 사회경제적 특성을 말한다.

예를 들어 청년과 노인의 행태가 다를 것이며, 특정 종교의 규범에 의해

행동 양식이 다를 수 있다. 특히 국립소록도병원 환우의 대부분은 기독교

신자로서 이들은 거의 매일 새벽 3시에 기상하여 교회를 가는 것으로 일

과를 시작하며, 대략 오후 7시 정도면 일과를 마친다. 이러한 생활양식은

종종 신체활동이나 건강교육 등의 프로그램을 제공하고자 하는 병원 직원

들과의 만남의 기회를 제한하게 된다.

다음으로 국립소록도병원에서의 임상 치료에는 병원 외래 및 입원 치료

와 방문간호를 생각할 수 있다. 질 높은 치료를 제공하기 위해 의사의 적

절한 개입과 표준화된 치료 방법, 그리고 환자의 욕구에 따른 맞춤형의

서비스가 제공될 필요가 있다.

환자들의 행태 변화에 대한 개입에는 교육, 심리적 개입, 그리고 피드백

및 인센티브가 있다. 환자 교육은 필요에 따라 개인, 집단, 혹은 지역사회

전체에 적용할 수 있다. 노인정이나 너싱홈에 팜플렛, 포스터를 활용하여

홍보하는 것도 방법이며 보다 심층적인 교육 방식으로는 1대1 상담이 있

다. 환자의 행태 변화를 위해 심리적 개입은 매우 중요하다. 즉, 상담, 인

지-행동 치료, 긴장완화 훈련, 정서적지지 집단 등을 활용하여 행태 변화

의 동기를 부여해 줄 필요가 있다. 피드백과 인센티브에는 환자에 대한

임상적 검토, 계약, 공급자 피드백, 알림서비스(reminder), 일기, 목표 설정

교육, 물질적/재정적 인센티브 등을 활용하는 것을 말한다.


제4절 국립소록도병원 만성질환관리 프로그램의 건강영향

평가의 배경 및 필요성

국립소록도병원에서는 현재 600여명의 한센병 환우의 재활과 치료를 담

당하고 있다. 이들 환우의 약 80%는 65세 이상 노인으로서 이들은 한센

병 및 그 후유증뿐만 아니라 일반 노인들과 같이 암, 고혈압, 당뇨, 뇌졸

중, 백내장 등과 같은 만성질환에 취약하다. 2008년 1월의 활동제한 및 만

성질환 실태 조사 결과 만성질환을 1개 이상 앓고 있는 환자는 전체의

94.2%인 605명이었고, 3개 이상 앓고 있는 환자도 전체의 66.0%이었다.

국립소록도병원은 이러한 환우들의 만성질환 관리의 필요성에 부응하여

2008년도 만성질환자 관리 프로그램을 검토한 후 개선 방안을 마련하고자

계획 중이다.

이에 본 사업은 기존에 실시되고 있는 맞춤형 방문건강관리사업의 건강

영향평가를 통해 국립소록도병원의 만성질환자 관리 프로그램에 필요한

병원 및 정부 차원의 정책, 자원, 프로그램 등을 제시함으로써 궁극적으로

환우들의 삶의 질을 제고하고자 실시되었다.

제2장 건강영향평가 방법

제1절 건강영향평가 운영위원회의 구성

건강영향평가 운영위원회는 건강영향평가를 수행하는 주체로서 주된 임

무는 스코핑과 평가를 수행하는 일이다. 이를 위해 만성질환 관리에 대한

전문지식을 갖춘 사람, 건강영향평가 전문가, 맞춤형 방문건강관리사업 경

험자 등 다학제적인 팀이 구성되었다. 건강영향평가의 운영위원회가 스코

핑을 통해 과업지시서를 구성하고 별도의 평가팀이 과업지시서에 따라서

평가를 하는 건강영향평가의 예가 많지만, 본 사업에서는 건강영향평가에

경험이 있는 전문가가 극히 제한적인 우리나라 상황을 고려하여 운영위원

회에서 평가까지 담당하였다.

제2절 스크리닝

2008년 건강영향평가 사업은 한국보건사회연구원이 경제인문사회연구회

에서 일반사업의 하나로 2007년에 예산을 획득하였다. 이 과정에서 시범

사업의 종류가 정해졌고, 시범사업을 정하는 기준은 공식적인 스크리닝

과정을 거치지 않은 상태에서 연구책임자의 주관적 판단에 의해 정해졌

다. 따라서 사업 계속 여부와 관계없이 국립소록도병원의 만성질환관리

프로그램에 대한 건강영향평가를 해야 할 가치가 있는 것인지 검토할 필

요가 있었다.

스크리닝은 건강영향평가를 할 것인지 아닌지를 결정하는 과정이다. 대

상 사업이나 정책의 건강 영향이 무시해도 될 만한 수준이거나 건강 영향


이 잘 알려진 것이고 잘 이해되고 일상적으로 잘 적용되는 방법이 있어

즉각적인 통제가 가능하여 자세한 실험이나 분석이 요구되지 않는 경우에

는 건강영향평가를 하지 않는다. 이를 판단하기 위해서는 과 같

은 도구를 사용하는 것이 바람직하다.

2008년 9월 11일 운영위원회는 의 스크리닝 도구를 사용하여

스크리닝을 실시하였다. 그 결과 다음과 같은 점을 관찰할 수 있었다. 첫

째, 이 도구는 부정적인 건강 영향이 예견되는 대상에 대한 스크리닝에는

적합하지만 본 사업과 같이 긍정적인 건강 영향이 주로 예견되는 경우에

는 적용하기는 어려웠다. 특히 Part. 2의 문항들은 모두 부정적 영향을 염

두에 두고 만들어진 것으로 보인다. 예를 들어 ‘잠재적인 부정적인 건강

영향이 심각할 것인가?‘라는 질문에는 ’아니오‘로 답할 수밖에 없고 이 도

구의 지침에 따르면 건강영향평가를 하지 않아야 한다. 따라서 이 도구는

긍정적인 건강 영향까지도 고려할 수 있도록 수정될 필요가 있을 것이다.

다음으로 이 도구에는 소록도병원이라는 특수한 조건에는 해당하지 않

는 기준들이 있었다. 예를 들어, ‘잠재적인 건강 영향에 관해서 지역사회

의 염려/관심이 있는가?’라는 질문은 소록도병원 환우들에게는 적절하지

않다는 의견이 있었다. 그 이유는 소록도병원 환자들은 한센병이라는 심

각한 질병을 경험하였기 때문에 고혈압, 당뇨와 같은 만성질환에 대해서

는 관심이 거의 없고, 대부분이 종교에 귀의하여 모든 육신의 질병에 대

해서 염려나 관심이 적기 때문이다. 결국 건강 영향의 특성에 따른 스크

리닝은 도구의 한계로 정형화된 방법으로 진행되지 못하고 운영위원회의

자체적인 판단에 의해 진행되었다.

제2장 건강영향평가 방법 43

〈표 2-1〉 UK Department of Health의 스크리닝 도구

스크리닝: Part 1

제안서의 변수 검토

- 각각의 변수에 대하여 다음 상황에 대한 수준 혹은 경계를 제시해야 함.

(1) HIA를 수행하지 말 것

(2) 속성 평가(rapid appraisal) 실시

(3) 중간 평가(intermediate appraisal) 실시

(4) 포괄적 평가(comprehensive appraisal) 실시

- 모든 형태(정책, 프로그램, 프로젝트)의 제안서에 해당하는 변수

․조직 내부/협력체의 우선순위에서 차지하는 제안서의 상대적인 중요성

․제안서에 의해 영향을 받는 인구집단의 크기

․영향을 받는 인구집단 내부의 위험집단(at-risk group: 나이, 영양상태 등)의 존재 여부

․제안서의 개발 단계 (예, 수정 가능성)

- 프로그램 및 프로젝트에 관한 제안서에 해당하는 변수

․제안서의 크기

․제안서의 비용

․영향을 받는 인구집단에 대한 피해 성격 및 정도

스크리닝: Part 2.

잠재적인 건강영향의 특성에 관한 질문

HIA를 찬성하는

편향당신의 지식에 의하면:

HIA에 반대하는

편향

예/모름 잠재적인 부정적인 건강 영향이 심각할 것인가? 아니오

예/모름잠재적인 부정적인 건강 영향이 인구집단 내의 일부

집단(예, 나이)에 불균등하게 더 크게 작용할 것인가?아니오

예잠재적인 건강 영향에 관해서 지역사회의 염려/관

심이 있는가?아니오

아니오/모름 영향 평가를 지원할 충분한 근거/경험이 있는가? 예

아니오/모름건강 영향을 경감시킬 수 있는 권고사항들을 지원

할 충분한 근거/경험이 있는가?예

예/모름

제안서로 인한 잠재적인 부정적인 건강 영향을 경

감시키고자 하는 조치들 중에 실제로 건강에 부정

적인 영향을 미칠 수 있는 것이 있는가?

아니오

아니오/모름현재 제공되는 서비스를 통해 잠재적인 부정적인

건강 영향이 쉽게 역전될 수 있는가?예

예영향을 받는 지역사회 혹은 인구집단에 사회적 자

본을 증가시킬 필요가 있는가?아니오



HIA가 반드시 수행되어야 하는 상황에 관한 질문 목록

속성 HIA를

찬성하는 편향당신의 지식에 의하면:

중간 혹은

포괄적인 HIA에

찬성하는 편향

예 HIA를 수행하는데 시간이 제한되는가? 아니오

예의사결정에 영향을 미칠 수 있는 기회가 제한적

인가?아니오

예외부 요소에 의해 정해진 일정이 당신의 통제 범

위를 넘는가?아니오

예 HIA를 수행하는데 자원이 매우 한정되어 있는가? 아니오


HIA를 수행하기 위해 필요한 조직 내부의 역량 혹은 협력에 관한 질문 목록

평가자에게

위탁하자는 편향당신의 지식에 의하면:

내부 평가자를

임명하자는 편향

아니오조직 내에 HIA를 수행할만한 전문성과 기술을

가진 사람이 있는가?예

아니오조직 내에 있는 사람이 HIA를 수행할 시간이 있

는가?예

자료: Commonwealth of Australia, Health Impact Assessment Guidelines, 2001(http://enhealth.nphp.gov.au

/council/pubs/ecpub/htm)

반면에 Part 3.와 Part 4. 항목들은 건강영향평가의 형태를 결정하는데

유용한 것으로 나타났다. 검토 결과 제안된 만성질환관리 프로그램을 시

범적으로 실시하여 그 결과를 분석할 수 있을 정도로 충분한 시간이 없고

예산도 충분하지 않다고 판단되어 문헌고찰, 관련자 면담과 관찰을 통한

질적 연구를 중심으로 근거를 수집하는 ‘중간 HIA(intermediate HIA)' 형태

로 진행하기로 하였다.


〈표 2-2〉 적합한 HIA의 형태

탁상 HIA

(Desk-based HIA)

속성 HIA

(Rapid HIA)

중간 HIA

(Intermediate HIA)

포괄적인 HIA

(Comprehensive HIA)

전담자 한 사람이

2~6주간


6~12주간

전담자 한 사람이 12

주에서 6개월까지


6~12개월

3가지를 넘지 않는

영향

3가지를 넘지 않는

영향

3~10 가지의 영향 모든 잠재적 건강 영향

잠재적인 건강영향

에 대한 광범위한

검토

잠재적인 건강영향에

대한 더 자세한 검토

잠재적인 건강영향에

대한 평가와 특정한 영

향에 대한 평가 제공

잠재적인 건강영향에 대

한 포괄적인 평가 제공

시간과 자원이 제

한적일 때 가능

시간과 자원이 제한

적일 때 가능

충분한 시간과 자원

제공될 때 가능

충분한 시간과 자원 제

공될 때 가능

‘off the shelf'에 기

초한 자료 조사 및

존재하는 접근 가

능한 자료에 대한

분석

기존 자료 수집 및

분석 및 주요 이해관

계자와 전문가의 제

한적인 input

기존 자료 수집 및 분

석 뿐 아니라 주요 정

보제공자와 이해관계

자로부터 제공받은 질

적인 데이터 수집

복합적인 자원(정성적

이고 정량적인) 수집

및 분석

기존문헌 정보를

중심으로 한 고찰

자료수집과 회의 개

최, 정보수집과 평가

활동.

내부적으로 역량에

한계가 있을 때 외부

기관과 협력

자료수집과 회의 개최,

이해관계자들과 주 정

보제공자들 확인, 정

성적이고 정량적인 정

보 분석.

내부적인 역량의 한계

시 외부 기관 협력.

자료수집과 회의 개최,

이해관계자들과 주 정

보제공자들 확인, 정석

적이고 정량적인 자료

분석.

내부적인 역량의 한계

시 외부 기관과 협력

적은 영향력-----------------------------------------------------------------------------------------많은 영향력

자료: Harris P, Harris-Roxas B, Harris E, & Kemp L. Health Impact Assessment: A practical

guide. Sydney: Centre for Health Equity Training Research and Evaluation Part of the

UNSW Research Centre for Primary Health Care and Equity, UNSW. 2007.

운영위원회는 2008년 9월 22일에 국립소록도병원의 환경을 검토하고 건

강영향평가 시범사업의 적용 가능성이라는 측면에서 스크리닝을 다시 실

시하였다. 소록도에는 마을 치료실이 총 4군데에 있고 환우가 630여명으

로 간호사 1명이 환자 약 80명을 담당하고 있다. 각 마을 치료실의 간호

사는 하루에 적어도 한 번은 어떠한 형태로든지 가구 방문을 하고 있고


따라서 소록도 주민은 전체가 입원 환자로서 다루어지고 있다.

1995년부터 소록도에 술, 담배가 들어오면서 건강문제가 대두되어 온

것이 사실이다. 운동 프로그램은 거의 없다고 할 수 있고, 특히 청력, 시

력이 좋지 않은 환우들이 많아 운동 프로그램 등이 있다고 하더라도 집단

활동에 거의 참여하지 못한다. 그리하여 오랜 기간 근무하고 있는 간호사

도 적합한 프로그램을 개발하는데 어려움을 겪어 왔다고 한다.

현재 거의 매일 환자의 가정을 찾아가서 기본적인 간호서비스를 제공하

고 있기 때문에 국립소록도병원 간호부서는 ‘맞춤형 방문건강관리사업’을

특별히 새로운 사업이 될 것이라고 예상하지 않았다. 그러나 현재의 서비

스는 치료 목적이지 당뇨, 고혈압 관리는 아니므로 환자 관리에 있어서

차별성이 있을 수도 있다고 판단하여 건강영향평가를 통한 새로운 방문건

강관리 프로그램의 개발에 참여하기로 하였다.

제3절 스코핑

1. 스코핑의 개요

2008년 9월 22일 예방의학 전문의(만성질환관리 전문), 맞춤형 방문건강

관리사업 담당자, 국립소록도병원 간호과장, 건강영향평가팀 등 총 5명으

로 구성된 운영위원회가 스코핑에 참여하였다. 스코핑은 건강영향평가 보

고서에 포함되어야 하는 구체적인 문제들을 확인하는 과정으로서 스크리

닝과 실제 위험의 평가, 모니터링 및 평가 사이를 연결한다. 이 회의에서

대부분이 결정되었으나 가장 중요한 건강영향평가의 대상은 현장 실무자

들과 환자들의 견해를 반영하는 것이 좋다고 판단하여 2008년 10월 13일

에 국립소록도병원에서 추가로 회의를 하였다.

스코핑의 목적은 독립적인 평가 주체인 컨설턴트들(3~5명)이 평가를 할


구분 구체적 요인 혹은 지표

행태 변화 개입

- 교육

- 심리적 개입

- 피드백 및 인센티브

수 있도록 하는 틀인 과업지시서(Terms of Reference)를 작성하는 것이다.

스코핑에서 검토해야 할 사항에는 “누가(분석의 주체),” “무엇을(분석의

범위),” “어떻게(분석의 방법)”가 포함된다.

2. 과업지시서

가. 건강영향평가의 목적

운영위원회는 본 건강영향평가의 목적을 맞춤형 방문건강관리사업이 국

립소록도병원 환우들의 고혈압과 당뇨 관리에 얼마나 긍정적인 영향을 미

칠 것인지 그리고 어떤 부정적인 영향이 있을 것인지를 예측하여 환우들

이 고혈압과 당뇨를 성공적으로 관리할 수 있도록 하는 것으로 합의하였

다. 즉, 건강영향평가의 목적을 ‘건강’ 향상으로 정하는 것은 대상 사업의

범위를 고려할 때 적절하지 않고, 대신에 사업이 추구하는 목적에 따라

고혈압과 당뇨의 성공적인 자기관리를 평가 대상으로 하는 것이 적절하다

고 판단하였다.

나. 건강영향평가의 평가 대상

건강영향평가의 대상, 즉 건강 및 건강결정요인의 구체적인 결정은 앞

에서 소개한 ‘만성질환의 자기관리’ 모형에 의해 도출된 다음의 요인들에

서 출발하였다.

〈표 2-3〉 건강영향평가의 잠정적 대상


구분 구체적 요인 혹은 지표

환자 특성

- 나이

- 성

- 질병

- 장애

- 종교

환자 행태

- 흡연

- 음주

- 신체활동

- 체중관리

- 약물치료(투약 지속률)

치료 서비스- 병원치료

- 방문간호

만성질환 자기관리

- 증상 혹은 생리적 변화 과정에 대한 자기 모니

터링

- 질병 관리의 적극적인 참여

만성질환 관리의 임상 결과- 혈압 및 혈당 조절

- 합병증

어떤 내용을 평가할 것인지를 결정하기 위해서는 환자 자신의 견해와

방문 간호사들의 의견이 중요하다고 판단하여 건강영향평가팀2)이 2008년

10월 13일에 국립소록도병원을 방문하여 관련 담당자들과 면담을 하였다.

그 결과 먼저 환자 특성을 평가 내용으로 삼기는 어려울 것으로 판단되

었다. 환자 행태 가운데 음주, 흡연은 병원 측에서 통제가 불가능하므로

평가 내용으로 포함하는 것이 의미가 적을 것이라는 의견이 있었다. 체중

관리나 비만도의 경우는 이미 사지가 없는 분들이 많아서 BMI와 같은 기

준을 적용하기가 어렵다는 의견이 있었다.

한편 건강 행태 가운데 고혈압환자 투약 지속율과 당뇨환자 투약 지속

율과 같은 약물 치료 순응은 평가 내용으로 적절하다는데 의견이 일치되

었다. 현재 치료 지속률은 환자에 따라 매우 다르며 이것은 많은 환자들

2) 한국보건사회연구원 연구원 2명, 국립소록도병원 간호과 직원 3명


이 시력의 문제를 갖고 있거나 손이 없어서 약을 집을 �

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국립소록도병원의 만성질환자 관리 프로그repository.kihasa.re.kr/bitstream/201002/571/1/연구보고서 2008-24-1.pdf국립소록도병원 박형철 원장님 이하