戸塚超音波検査レクチャー（予習資料） 201９年５月 30 日（木）開催

第2回 『難しくない超音波検査の基礎①-多重反射あれこれ-』

『急性腹症 腹部エコーでここを見る』

『多重反射あれこれ』では、多重反射の発生原理やそれによっておこる現象、多重反射に

影響している装置側の制御について解説します。

『急性腹症 腹部エコーでここを見る』では、超音波の活用法や疾患の超音波所見につい

て解説します。

上記の 2 部構成となっております。

講 師 : 丸山 勝（東京逓信病院）

鶴岡 尚志（三宿病院）

会 場 ：戸塚区総合庁舎３階 多目的スペース

アクセス ：JR 戸塚駅 横浜市営地下鉄ブルーライン戸塚駅 直結

参 加 費 ：2000 円（税込） お釣りの無いようにご用意ください。

受 付 票：このページの下部の受付票に記入して、切り取ってご持参ください。 スムースな受付にご協力ください。

◆ 講義は、この「予習資料」で予習してあることを前提に行います。予習して忘れずにご

持参ください。会場での資料の頒布はしませんので、ご承知おきください。

◆ 会場へのアクセスなどの案内はホームページに掲載しております。必ずホームページを

ご覧になって参加してください。

主催：

共催：一般社団法人 超音波検査法フォーラム

戸塚超音波検査レクチャー2 受付票 （記入して、切り取ってご持参ください）

施 設 名 氏 名

希望する方は、□にチェックしてください

□ 領収書

難しくない超音波検査の基礎①-多重反射あれこれ-

東京逓信病院 臨床検査科

丸山 勝

多重反射は、音響特性インピーダンスの差が大きい境界部の間で超音波が反射を

繰り返すことで起こる、アーチファクトです。

発生する要因としては、

①超音波の音圧の高さ。

②超音波ビームと境界面との角度。

などが影響していると考えられます。

音圧が高いという状況は、どのような条件でしょうか。

音場と装置の制御の両面で考えてみてください。

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戸塚超音波検査レクチャー 資料 2019.5.30

急性腹症 腹部エコーでここを見る

【 宿 題 】 当日までに解いてください。答えは詳しく書かなくても結構です。

質問１ 急性腹症って何？

質問２ FAST って何？

質問３ 臓器損傷の分類で深在性損傷、表在性損傷、実質内血腫、そしてあとひとつは何？

質問４ 急性胆嚢炎で診断根拠となる画像所見は？

・

・

質問５ 急性胆嚢炎で病勢を評価するときに、超音波で見るべき所見は？

質問７ 急性膵炎を疑う「症状」は？

・

・

・

質問８ 急性膵炎で診断根拠となる超音波の画像所見は？

質問９ 心窩部痛の患者での問診で聴取する項目は？

質問 10 「感染性腸炎」と「虫垂炎」の症状の違いは？

解き終わりましたか？では、本日の講義を始めましょう。

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戸塚超音波検査レクチャー 資料 2019.5.30

急性腹症 腹部エコーでここを見る

鶴岡 尚志（国家公務員共済組合連合会 三宿病院 診療技術部）

救急患者や急変時には、診断機器をいかに使い分けて迅速で的確な診断をすることが、時期を

逸さぬ治療へとつながります。今回は、超音波で読む救急画像の基本についてお話しします。

■ 交通外傷

「まず腹腔内液体貯留と free air のチェック」これは交通外傷に限らずＥＲでの腹部エコー

の基本。ＦＡＳＴ法を使って手早く見る。

FAST 法 緊急時の腹部でまずする検査

腹腔内液体貯留（腹水、腹腔内出血、腹腔内

膿瘍、など）の溜まる場所

Morrison 窩、膀胱周囲、傍結腸窩

肝臓、脾臓、膵臓の周囲

外傷の患者には、経過観察でも超音波は有用

臓器内損傷の所見は、受傷直後でははっきり

せずに数日後に明瞭になることがある

■ 感染性急性肝炎・薬剤性急性肝炎

依頼理由は肝障害だが、検査前だと下痢や発熱などが主訴のことがある。

胆嚢の虚脱と特徴的な壁肥厚が見られることがある。（頻度はさまざま）

急激に起こる肝炎の原因の多くはウィルス感染だが、まれに薬剤性でも急性肝炎を起こ

すことがある。

重症型薬疹（DIHS型）の診断基準 2005

【概念】 高熱と臓器障害を伴う薬疹で、薬剤中止後も遷延化する。多くの場合、発症後 2～

3 週間後に HHV-6 の再活性化を生じる。

【主要所見】

1. 薬剤投与後に遅発性に生じ、急速に拡大する紅斑。しばしば紅皮症に移行する

2. 原因薬剤中止後も 2 週間以上遷延する

3. 38 度以上の発熱

4. 肝機能障害

5. 血液学的異常：a、b、c のうち１つ以上

a. 白血球増多（11000/mm3） b. 異型リンパ球の出現（5％以上）

c. 好酸球増多（1500/mm3）

6. リンパ節腫脹

7. HHV-6 の再活性化

FAST 法

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■ 胆道感染症（急性胆嚢炎と急性胆管炎）

感染の場所により、急性胆嚢炎と急性胆管炎があり、両者を合併していることも少なく

ない

原因は、ほとんどが胆石、まれに腫瘍や自己免疫性炎症などに起因する場合もある

胆汁の停滞 → 細菌感染 → 強い炎症

◆ 「急性胆嚢炎」診療における超音波検査の役割

１）他の疾患との鑑別

２）重症度を判定する

３）合併症を検索する

◆ 急性胆嚢炎の臨床所見

夜間発症した右季肋部痛

肝機能、ビリルビン上昇は、顕著でないことがある

マーフィー徴候

急性胆嚢炎と総胆管結石は症状がよく似ており、診断する（見分ける）のが難しい疾患で

ある。 腫大した胆嚢の頸部に嵌頓した結石が描出できれば、胆嚢炎は確定的になる。

◆ 急性胆嚢炎の超音波所見

胆嚢腫大，胆嚢壁肥厚，胆嚢内の結石，デブリエコー，ガス像，プローブによる胆嚢圧迫

時の疼痛（sonographic Murphy sign），胆嚢周囲の液体貯留，胆嚢壁 sonolucent layer，不

整な多層構造を呈する低エコー帯，ドプラシグナル，等がある。

胆嚢腫大，胆嚢壁肥厚の基準としては，長径 8cm 以上，短径 4cm 以上，胆嚢壁 4mm 以上，

が目安となる。

胆嚢腫大

胆嚢壁肥厚（３層構造、sonolucent layer ）

sonographic murphy sign

デブリエコー（胆泥：炎症や出血、胆汁鬱帯の所見 ）

◆ 急性胆嚢炎の検査のポイント

これらに加えて頸部嵌頓結石が重要な所見である。

胆嚢頸部は、ハルトマンポーチの位置は肝門部の門脈の右側。

この部分を右季肋部走査もしくは右肋間走査で観察する。

嵌頓結石の周りには内腔が無いので注意！

↑門脈本幹

胆嚢管

↓

固有 肝動脈

↓

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◆ 総胆管結石の検査のポイント

閉黄（肝内胆管拡張）から確認

左側臥位

短軸像で状況を把握してから長軸で

総胆管結石は音響陰影が弱い傾向

現在、「痛み」があるかを口頭で確認

■ 急性膵炎

急性膵炎の臨床診断基準（2015年ガイドラインより）

１）上腹部に急性腹痛発作と圧痛がある

２）血中または尿中に膵酵素の上昇がある

３）超音波、CTまたは MRIで膵に急性膵炎に伴う異常所見がある。

鶴岡註）超音波での特徴的な画像所見．．．．．．．．

とは、膵周囲のfluid、膵腫大、膵内部エ

コーのムラ、仮性嚢胞など

腹部症状

急激に増強する心窩部痛

・右季肋部痛や左季肋部のこともある

・背部に放散する痛みを伴うことがある

・腹部膨満感、嘔吐など

似た症状を呈する疾患

・慢性膵炎の急性憎悪（慢性膵炎の再燃＝急性膵炎）

・総胆管結石

・胃潰瘍・十二指腸潰瘍

・尿管結石

押さえるべき超音波での異常所見

１）胆嚢結石の有無、胆管拡張の有無

２）膵腫大 →短軸で「断面の形状」・「変形」・「直径」を評価する

３）「圧痛と一致」（ここが痛いですか？）

４）内部エコーのムラ、実質の低エコー化、膵臓の輪郭の不明瞭化

５）膵周囲の浸出液（fluid）

６）左側の胸水、腹水

７）仮性嚢胞

◆ 胆管炎の検査のポイント

炎症反応が異常高値の場合

腹膜炎の症状がない場合

総胆管結石や胆嚢炎、膵炎に伴うこ

とも多い

胆管原発のこともある

肝内胆管のみの場合、肝外胆管のみ

の場合、あるいは両方の場合がある

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■ 尿管結石

症状

・患側背部の疝痛発作（突然に生じる激しい痛み）、圧痛や叩打痛

・血尿が見られることがある

・結石の移動により下腹部痛の時もある

似た症状を呈する疾患

・腎梗塞（後述）、腸腰筋膿瘍

押さえるべき超音波での異常所見

１）水腎 →水腎の程度は、痛みの強さとは比例しません。尿管結石発作の症状で

は、軽度から中等度が多い

２）腎盂から尿管の拡張

３）尿管の生理的狭窄部（３ヶ所）

①腎盂-尿管移行部

②尿管-総腸骨交叉部

③尿管-膀胱移行部

４）閉塞起点の結石

５）尿管壁肥厚 →尿管炎の所見

６）溢尿

■ 腎梗塞

症状

患側背部の疝痛発作（突然に生じる激しい痛み）、圧痛や叩打痛

押さえるべき超音波での異常所見

１）腎臓の形状に異常なし

２）カラードプラで血流の無い区域がある

■ 感染性腸炎

症状

・腹痛は右側に訴えるケースが多いが、左側の場合もるので全体の観察は必要。

・下痢・発熱はないこともあるのであてにならない。

・原因は、細菌、ウィルス、毒素性などさまざま。超音波で鑑別は難しい。

生理的狭窄部位と描出のアプローチ

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押さえるべき超音波での異常所見

・大腸壁肥厚と範囲→炎症の場合は、広範囲になだらかに肥厚する

・肥厚した腸管の周囲の脂肪織の増強→脂肪織浮腫は炎症の激しさに相関

・肥厚の程度はさまざま→炎症の激しさにほぼ相関すると考えて良い

・層構造にも注目する→ただし急性腹症ではとりあえず肥厚に気づくこと

・腹水、腸管周囲の膿瘍

結腸のスキャニング 系統的走査法（結腸）

短軸断面で追跡し、長軸断面で確認する

① 圧迫はしない

② 上行、下行は腹腔の背側寄りで外側にある

③ ガスを追跡するような走査

④ 肝曲部や脾曲部付近の観察は体位変換も有効

■ 虫垂炎

症状

・右下腹部の圧痛～疼痛

・心窩部痛から始まり次第に右下腹部に移ることが多い

◆ 虫垂のスキャニングのポイント

正常の虫垂は映りにくい（異常があれば分かる・・・と思って良い）

盲腸の下端に付着する

盲腸～上行結腸の周囲の脂肪織炎に注目

腫れていれば直径 10mm 以上

短軸断面は、Target like

カタル性は注意深く観察しないと分かりにくい

壊疽性は虫垂自体が描出できないことがしばしばある

化膿性虫垂炎でも 100％映るわけではないが、腫れた虫垂が映れば「虫垂炎」と診

断できる。診断率は 90％前後

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第一段階 カタル性虫垂炎

軽度な炎症で、虫垂が少し腫れて充血している

状態

第二段階 化膿性(蜂窩織炎症)虫垂炎

炎症が進んで、虫垂の内部あるいは表面に膿を

認める炎症となる

第三段階 壊疸性虫垂炎

さらに炎症が進み、虫垂の壁が腐ったり(壊死)、

破れたり(穿孔)している状態

虫垂破裂が起こると、痛みはしばらくの間消え

て、まもなく腹膜炎を併発すると痛みが再び始

まり、症状は悪化する。

腹膜炎では、腹部が固くこわばり、押えると非

常に痛む

イレウス、腸炎などを併発すると、虫垂炎の症

状がマスクされる。

腸腰筋と腹壁の間が狭くな

るところが目印

似た症状を呈する疾患

・大腸憩室炎（上行結腸、Ｓ状結腸）

・回腸末端炎

・女性の場合は、子宮外妊娠、卵巣嚢腫の茎捻転、卵巣出血、PIDなど

急性腹症の超音波検査

救急の現場ではもちろん、通常のルチン検査でも「腹痛を主訴に来院した患者さんをエコ

ーで見てください」というオーダーは日常的にあります。急性腹症といっても腹痛は強弱さ

まざまです。ですから「腹痛」の患者さんを見るときには、比較的急に起きてきた腹痛の場

合には、ここで勉強した疾患を念頭に置く必要があります。

また、強い痛みの患者さんの場合には、何の痛みなのか（原因究明）も大切ですが、腹腔

内に緊急性のある所見がないかをまず確認することが大切です。

このようなさまざまな腹痛のまず入口となるのが、腹部エコー検査です。（鶴岡尚志）