EFECTIVIDAD DE LAS BOMBAS DE INFUSIÓN DE INSULINA

EFECTIVIDAD DE LAS BOMBAS DE INFUSIÓN DE INSULINA

Impacto sobre la calidad de vida de determinados pacientes

Informe de Evaluación deTecnologías Sanitarias Nº 27Madrid, Diciembre de 2000

2 «Efectividad de las Bombas de Infusión de Insulina» - AETS - Diciembre / 2000

Edita: AGENCIA DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIASInstituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y Consumo

N.I.P.O.: 354-00-020-1I.S.B.N.: 84-95463-03-2Depósito Legal: M-19891-2001

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0.T. 26929

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3«Efectividad de las Bombas de Infusión de Insulina» - AETS - Diciembre / 2000

Este documento es un Informe Técnico de laAgencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias(AETS) del Instituto de Salud Carlos III del Minis-terio de Sanidad y Consumo.

Dirección AETS:José María Martín Moreno

Elaboración y redacción:José María Amate Blanco

Ana Muñoz Van den EyndeZuleika Saz Parkinson

José Luis Conde Olasagasti

Edición y diseminación:Antonio Hernández Torres

M.ª Antonia Ovalle PerandonesAntonio Perianes (Página WEB)

Para citar este informe:

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y Consumo«Efectividad de las Bombas de Infusión de Insulina»Impacto sobre la calidad de vida de determinados pacientes

Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, Diciembre de 2000

Este texto puede ser reproducido siempre que se cite su procedencia.


Índice

1. RESUMEN........................................................................................................................... 7

2. INAHTA STRUCTURED ABSTRACT ................................................................................ 9

3. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 11

4. MÉTODO ........................................................................................................................... 15

5. RESULTADOS .................................................................................................................... 17

6. EFECTIVIDAD DE LAS BOMBAS DE INFUSIÓN DE INSULINA ..................................... 19

Bombas externas .............................................................................................................. 19

Bombas implantables ...................................................................................................... 20

7. USO DE BOMBAS EN POBLACIONES ESPECÍFICAS ....................................................... 27

Embarazadas ..................................................................................................................... 27

Adolescentes ..................................................................................................................... 28

8. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES ........................................................................ 31

9. CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD ..................................................... 33

10. CONSIDERACIONES ECONÓMICAS ................................................................................ 37

11. POBLACIÓN DIANA .......................................................................................................... 39

12. DISCUSIÓN ....................................................................................................................... 41

13. CONCLUSIONES ............................................................................................................... 45

14. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 47


Pág.


El objetivo del presente informe es evaluar laeficacia de las bombas de infusión de insulinaconforme a la evidencia científica disponible,prestando especial atención a su impacto so-bre la calidad de vida de los pacientes.

Para ello se ha investigado la base de datosMEDLINE en WebSPIRS, Versión 4.11, duranteel período 1990-2000, utilizando las siguientespalabras clave y criterios de selección:

• Insulin pump en cualquier campo. Artículospublicados en inglés o español que cum-plieran los siguientes criterios de inclusión:estudios clínicos que analizasen los facto-res psicológicos implicados en este tipo detratamientos, realizados sobre más de cin-co pacientes y con un seguimiento mínimode seis meses. Por el contrario, se han ex-cluido cartas, editoriales o artículos sobreestudios clínicos que, aunque mencionasenlas bombas de insulina, no tuvieran por ob-jeto la valoración de estos dispositivos.

• Intraperitoneal insulin delivery en cualquiercampo. Artículos publicados en inglés o es-pañol descriptivos de estudios sobre huma-nos, excluidos aquellos cuyo objeto no fue-ra el estudio de esta vía de administración.

• Quality of life and diabetes.

El Diabetes Control and Complications Trial(DCCT) demostró que la terapia intensiva,bien por inyecciones múltiples o bien por in-fusión subcutánea con bomba externa, retra-saba la aparición y demoraba el progreso delas complicaciones diabéticas en compara-ción con la terapia convencional. Sin embar-go, notaron un aumento de tres veces en elriesgo de hipoglucemia severa asociada con laterapia intensiva. Tanto en el Point Study comoen el estudio EVADIAC como en el ImplantableInsulin Pump Trial Study (IIPST) se observó undescenso en la tasa de episodios hipoglucémi-cos utilizando bombas implantables. En unestudio posterior del grupo del IIPST se volvióa confirmar que la tasa de episodios hipoglu-cémicos se ve significativamente reducida a 4episodios por cada 100 pacientes-año despuésde la implantación, comparada con 33 episo-dios por cada 100 pacientes-año tras un trata-miento de tres meses con terapia intensivasubcutánea, cifra muy similar a la publicada

anteriormente. Sin embargo, en el mismo es-tudio se comparó la administración intraperi-toneal con la administración intravenosa enlas bombas implantables y resultó que por lavía intraperitoneal tenían lugar menos episo-dios hipoglucémicos que por la vía intraveno-sa (2/100 pacientes-año vs. 13/100 pacientes-año, respectivamente). Del mismo, modo lavía intraperitoneal parece disminuir otrascomplicaciones, como la obstrucción del ca-téter, y mejorar algunos aspectos bioquí-micos.

Los buenos resultados obtenidos sobre el con-trol metabólico por la insulinoterapia intensi-va son análogos tanto si ésta se efectúa me-diante inyecciones múltiples o mediantebombas de infusión, y se tiende a asociarloscon la mayor frecuencia diaria de los auto-controles glucémicos más que con el procedi-miento de administración de la insulina.

La literatura ofrece información tanto sobrelas bombas externas como sobre las implan-tables; sin embargo, aunque las expectativassobre estas últimas resultan alentadoras,quedan múltiples incertidumbres por despe-jar, como pueda ser la importancia de la ad-ministración portal o la propia estabilidad dela insulina utilizada. En cualquier caso, aun-que existen bombas de ambos tipos quecuentan con la marca CE, sólo se vienen co-mercializando en nuestro mercado las bom-bas externas.

La administración de insulina mediante bom-bas externas de infusión subcutánea se aso-cia con una rigurosa selección de los pacien-tes que hayan demostrado aptitud ydisciplina suficientes para seguir esta modali-dad de administración. En términos genera-les, el perfil de los pacientes que puedan sersubsidiarios de esta modalidad de adminis-tración es el mismo que el de los sujetos a lainsulinoterapia intensiva, sin que se cuentecon factores más específicos que fundamen-ten la elección entre ambas modalidades dis-ponibles: II.MM. o ISCI; si bien algunos auto-res postulan el uso de las bombas en elembarazo o en aquellos otros pacientes enque no se haya conseguido alcanzar un buencontrol metabólico mediante el régimen deinyecciones múltiples.


1. Resumen

Los estudios que valoran el impacto del usode bombas de infusión de insulina sobre lacalidad de vida de los pacientes son escasos yno ofrecen resultados concluyentes. Las esca-las utilizadas al efecto se componen de variosdominios y sólo en algunos de ellos, general-mente satisfacción con el tratamiento, se ma-nifiesta ventajosa esta modalidad de admi-nistración.

Frecuentemente se confunde la satisfaccióncon el tratamiento con la Calidad de vida rela-cionada con la salud (CVRS). Son dos conceptosdiferentes, como se refleja en el hecho de quelos factores que afectan a uno y a otro son di-ferentes. En el estudio realizado con el Diabe-tes-Specific Quality of Life Scale (DSQOLS) se en-contró que la satisfacción con el tratamientodependía fundamentalmente de la frecuenciade episodios leves de hipoglucemia y de losvalores de hemoglobina glucosilada (HbA1c), yno del régimen terapéutico. Parece, por tanto,que la satisfacción con el tratamiento se basafundamentalmente en las comparaciones querealizan los pacientes, y no tiene por qué refle-jar que el tratamiento sea apropiado. Las ex-pectativas de los pacientes modifican suspercepciones sobre los beneficios del trata-miento, y estas expectativas varían en función

de la información proporcionada por los mé-dicos y por sus personas cercanas. Más aún,parece que la satisfacción con el tratamientorefleja más la valoración personal dentro decierto marco de referencia que una descrip-ción de cargas y restricciones en un momentoconcreto. Otros estudios coinciden en la rela-ción entre satisfacción con el tratamiento ycontrol metabólico y, sin embargo, ausencia derelación con la CVRS.

Puede considerarse que el uso de bombas deinfusión de insulina responde a una preferen-cia del paciente más que a una necesidad te-rapéutica o una mejoría neta en su calidad devida, por lo que cualquier decisión de cober-tura pública al respecto habría de comple-mentarse con una aportación fundamentalpor parte del usuario.

La aplicación de esta tecnología requiere deun sistema de asistencia permanente, por loque si se beneficiase de algún régimen de fi-nanciación por el Sistema Nacional de Saludsería oportuno adoptar medidas organizati-vas tales como su prescripción y adaptaciónen servicios habilitados al efecto, que aten-diesen a suficiente número de pacientes yque mantuviesen un registro normalizado deámbito nacional.


Title: EFFICACY OF INSULIN INFUSIONPUMPS. IMPACT ON THE QUALITY OF LIVEOF CERTAIN PATIENTS

Author(s): Muñoz A, Saz Z, Amate JM, CondeJL. Agency: AETS (Agencia de Evaluación deTecnologías Sanitarias) (Spanish HealthTechnology Assessment Agency). Contact:Amate JM. Technology: Insulin Infusionpumps. MeSH keywords: Diabetes, InfusionPumps, Insulin Infusion Systems. OtherKeywords: Continuous Subcutaneous InsulinInfusion, Coverage, Quality of life, Scales.Date: December 2000. Pages: 49. References:49. Price: Free. Language: Spanish. Englishabstract: Yes. Summary: Yes (English). ISBN:84-95463-03-2.

Purpose of assessment: The goal of thisreport is to evaluate the efficacy of insulininfusion pumps considering the scientificevidence available. This report takes intoaccount, not only the results on the efficacyof these pumps compared to other insulindelivery methods, but also the patients bestsuited to use the pumps and the effect ontheir quality of life.

Methods: MEDLINE was searched from 1990-2000 using the following keywords: - «insulinpump» in any field. English or Spanisharticles. Letters, editorials and articlesmentioning insulin pump but where thisdevice was not the object of the study wereexcluded. Inclusion criteria: Clinical studieswith longer than 6 months of follow-up,more than 5 patients, studies analysingpsychological factors involved in this typeof treatments. - «intraperitoneal insulindelivery» in any field. English or Spanisharticles. Studies in humans. Articles wherethis route of administration was not theobject of the study were excluded.- «qualityof life» AND «diabetes».

Cost/economic analysis: No. Expert opinion:No.

Content of report/Results and main findings:From the «Diabetes Control and ComplicationsTrial Research Group» it appeared thatintensive insulin therapy provided bettermetabolic control of diabetic patients thanconventional therapy, but there was a higher

rate of hypoglycemic episodes when theinsulin was subcutaneously infused thanwhen conventional therapy was used. It seemsthat with the use of implantable insulininfusion pumps the rate of these episodesis significantly reduced. In addition, theintraperitoneal route appears to cause evenfewer hypoglycemic episodes as well as fewercatheter obstruction problems than theintravenous route. The Free Cholesterol/Lecithin ratio, a cardiovascular risk predictor,is increased after subcutaneous infusion, butbecomes reduced after intraperitonealinfusion, possibly indicating a reducedcardiovascular risk. The population best suitedto use this therapy presents the followingcharacteristics: hypoglycemia with subclinicalsymptomatology, extreme insulin sensibility,pregnancy, presence of early complications,hospitalizations or repeated emergencyadmissions, unstable glycemia with high levelsof glycosylated hemoglobin. Pumps are notrecommended for children under the age of 13.The evaluation of the studies suggest thatpatients using implantable pumps should bemotivated and capable of performing thefrequent glycemic controls required, withsufficient intellectual capability to learn howto use the pump and adjust the insulin dosage,have access to a support system to help himmanage his disease, and enough financialstability to cover the cost of treatment.

There are no studies evaluating healthrelated-quality of life using implantablepumps, but those using intensive therapy (viamultiple injections or subcutaneous infusion)or conventional therapy seem to show thatthe benefits associated with intensive therapy(improved feeling of well-being, less glycemicfluctuations and the feeling that the patientis capable of managing his/her disease)outweigh the disadvantages associated withit (increase in care needed and the potentialstress of such tight glycemic control).However, we must keep in mind thatintensive therapy patients receive moreattention from health professionals thanother patients.

Recommendations/Conclusions: The goodresults on metabolic control with intensive


2. INAHTA Structured Abstract

insulin therapy, which are the same whetherthe insulin therapy is administered throughmultiple injections or infusion pumps, tend tobe associated with a greater frequency ofdaily glycemic self-control more than withthe insulin administration procedure itself.

The literature offers information on bothexternal pumps and implantable pumps.However, although the expectations of thelatter ones are promising, many uncertaintiesremain unresolved, such as the importance ofportal administration or the stability of theinsulin used. In any case, although both typesof pumps are marked CE, the only ones onour market are the external ones.

The use of subcutaneous external infusionpumps for insulin administration isassociated with a strict selection of patientswho have shown sufficient ability anddiscipline to follow through with this mode ofadministration. In general terms, the patientprofile for those undergoing this method ofadministration is the same as thoseundergoing intensive insulin therapy, with nospecific factors affecting the choice of MI orCSII. However, some authors suggest usingpumps during pregnancy or in those patients

who have not been able to achieve a goodmetabolic control using multiple injections.

There are few studies evaluating the impactof the use of insulin infusion pumps on thepatient’s quality of life, and the results areinconclusive. The scales used contain variousdomains, and only in some of them, whichgenerally have to do with the patient’ssatisfaction with the treatment, does thereseem to be an advantage in this mode oftreatment. The use of insulin infusion pumpsappears to be related more to a preference onthe part of the patient than a therapeuticnecessity or an absolute improvement in hisor her quality of life. Therefore, the userneeds to be willing to make a significantcontribution on his part if a decision onpublic coverage is to be made.

Since the application of this technologyrequires a permanent assistance system, ifthe National Health System were to providesome sort of coverage, organizationalmeasures would have to be implemented,such as the adaptation of a special servicewhich would be able to care for a largeenough number of patients and be capable ofmaintaining a National normalized register.



Desde la introducción de la insulina para eltratamiento de la diabetes tipo I se han explo-rado numerosas innovaciones, tanto en losprocedimientos y dispositivos de administra-ción como en los propios programas terapéu-ticos, con el objetivo de mejorar la «conviven-cia» diaria con la enfermedad30. En laactualidad se puede considerar la existenciade dos regímenes terapéuticos fundamenta-les: Terapia Convencional (TC) y Terapia In-tensiva (TI). La TC implica una o dos inyeccio-nes diarias de insulina de acción rápida eintermedia, mientras que la TI implica tres omás inyecciones diarias o la infusión conti-nua mediante bomba de insulina, de insulinade acción rápida. Esto se combina con contro-les diarios de los niveles de glucosa en sangrerealizados por el paciente y apoyo constantepor parte del equipo sanitario.

Las bombas externas para la infusión de insu-lina se introdujeron en la década de 1970como alternativa terapéutica a las inyeccio-nes subcutáneas. Constituyen un sistema debucle abierto que permite realizar una infu-sión subcutánea continua de insulina. Aun-que esta metodología se diseñó inicialmentepara tratar pacientes inestables, con controlerrático de la glucemia, la propuesta de la in-fusión subcutánea continua se ha ido am-pliando a cualquier tipo de pacientes30. Desdesu introducción, las bombas han evoluciona-do hacia diseños más pequeños y programa-bles. En los últimos años se han desarrolladodispositivos de implantación subcutánea enel abdomen que, a través de un catéter, libe-ran insulina en el sistema portal o en la cavi-dad peritoneal11.

Los estudios realizados para valorar los resul-tados proporcionados por las bombas de infu-sión de insulina durante los años ochenta yun metaanálisis de 1993, concluyeron que losepisodios de cetoacidosis30 y de hipo-glucemia1 eran más frecuentes en los pacien-tes que recibían tratamiento con bomba deinsulina que en los que recibían terapia con-vencional.

En 1981-1982 se comenzaron a implantar losprimeros prototipos de bombas de insulinacon control remoto, incluyendo el sistemaPromedos, desarrollado por Siemens, y en

1985 el Point Study, el primer estudio colabora-tivo con una bomba implantable, comenzó suinvestigación para probar la seguridad y efi-cacia clínicas del sistema Promedos E1. Lasbombas implantables empezaron a conside-rarse como otra opción viable para la admi-nistración de insulina, con las ventajas de laterapia intensiva pero sin los inconvenientesde las inyecciones múltiples o de las bombasexternas presentados en el estudio posteriordel Diabetes Control and Complications Trial.Aunque el número de implantes, según la ac-tualización del Registro Internacional (780implantes de bombas), se duplicó entre 1992-1995, esta técnica no se practicaba de manerarutinaria debido a las complicaciones relacio-nadas con este sistema, principalmente la re-ducción del flujo debido a la precipitaciónde insulina y a las obstrucciones de los ca- téteres3.

En 1990, la Agency for Health Care Policy and Re-search de los EE.UU. publicó una revisión delos resultados proporcionados por las bombasde insulina, en la que se concluía que tanto laadministración de insulina mediante inyec-ciones múltiples como la infusión continuamediante bombas externas permitían lograrresultados muy similares en el control de laglucemia de los pacientes con diabetes. Sinembargo, a pesar de las mejoras que se ha-bían ido introduciendo hasta entonces en eldiseño de los dispositivos, subsistían los ries-gos asociados a la infusión continua, en parti-cular los relativos a: cetoacidosis, hipogluce-mia, infecciones e irritación cutánea en elpunto de infusión49.

El mismo informe recogía la opinión de otrasorganizaciones consultadas. El American Co-llege of Physicians señalaba que no se habíademostrado la superioridad de ninguna de lasdos modalidades de administración de insuli-na —Inyecciones Múltiples (II.MM.) e InfusiónSubcutánea Continua de Insulina (ISCI)—.Análogamente, la American Medical Associa-tion recomendaba la insulinoterapia intensi-va en la embarazada mediante cualquiera delas dos modalidades, pero sin poder afirmarla superioridad de ninguna de ellas49.

En 1993 se publicaron los resultados del estu-dio desarrollado por el Diabetes Control and

3. Introducción

Complications Trial Research Group. Este estudioes un ensayo clínico controlado, multicéntri-co y prospectivo, realizado para comparar losefectos de la TI y de la TC sobre la aparición(prevención primaria) y progresión (interven-ción secundaria) de los efectos adversos pro-vocados por la diabetes a largo plazo1. Se eva-luaron los resultados obtenidos en unamuestra muy amplia de pacientes cuidadosa-mente seleccionados y muy motivados. En latabla 1 se incluyen las características de am-bos regímenes terapéuticos, tal y como seplantearon en el DCCT. Los programas tera-péuticos con TI realizados tras el DCCT seajustan en gran medida al régimen terapéuti-co planteado en él.

Los resultados obtenidos en el estudio lleva-ron al Grupo de Investigación del DCCT a su-gerir que la terapia intensiva, que pretendealcanzar un nivel de glucemia lo más próxi-mo posible al intervalo normal en ausenciade diabetes, retrasaba de forma efectiva elinicio y la progresión de la retinopatía, neuro-patía y nefropatía diabéticas. En relación conlos efectos adversos, la terapia intensiva pro-dujo aumento de peso y tres veces más episo-dios severos de hipoglucemia. No obstante,considerando que los efectos positivos com-pensaban notablemente a los adversos, sepropuso la terapia intensiva como el trata-miento de elección en ciertos sujetos con dia-betes tipo I1,2.

Como puede apreciarse, el DCCT no se orien-ta a comparar dos formas de administración

del medicamento, sino dos pautas terapéuti-cas. Sin embargo, es el estudio que incluye elmayor número de pacientes y se ha desarro-llado durante un período prolongado de tiem-po. En esto radica, fundamentalmente, la im-portancia que se le ha concedido, pese ahaberse diseñado para comparar los resulta-dos proporcionados por la TC y la TI, y nopara comparar las II.MM. y la ISCI.

Otros amplios estudios que se han aplicado ala valoración de las bombas implantablespara infusión de insulina son: el EVADIAC16,el Point Study Group II3 y el Implantable Insu-lin Pump Trial Study18.

El objetivo del EVADIAC, un estudio multicén-trico francés, era evaluar los tres modelos debombas implantables disponibles (la bombaPromedos ID3, evaluada ya en el Point Study;la bomba Infusaid Model 1000, evaluada tam-bién en el IIPST, y la bomba Minimed) y com-parar los resultados metabólicos obtenidosantes y después del implante y, a su vez, algu-nas diferencias entre las bombas. Desde losprimeros implantes de bombas en 1989, todoslos centros franceses siguen un protocolo co-mún e informan y mandan sus datos a un re-gistro central (controlado por la sociedadEVADIAC - Evaluación en Diabetes de Implan-tes Activos). El estudio se basa en los datosprocedentes de este registro.

En 1995, el grupo del Point Study publicó unartículo para evaluar la versión actualizada


Objetivos: ausencia de síntomas atribuibles ahiperglucemia o glucosuria; ausencia de ceto-nuria; mantenimiento de crecimiento normal,desarrollo y peso ideal.

Insulina: 1 ó 2 inyecciones/día de insulina(combinación de acción rápida e intermedia);educación sobre dieta y actividad física.

Ajuste de dosis: no se solía practicar a diario.Se realizaba un autoanálisis diario de glucosu-ria o glucemia.

Examen médico: trimestral.

Objetivos: glucemia preprandial entre 70 y 120mg/dl; glucemia postprandial inferior a 180mg/dl; hemoglobina glucosilada en intervalonormal, medida mensualmente.

Insulina: 3 o más inyecciones/día o infusiónmediante bomba externa, a elección del pa-ciente, que podía cambiarla en cualquier mo-mento del tratamiento. Cualquiera que fueseel sistema elegido, si no permitía alcanzar losobjetivos propuestos, se cambiaba al otro.

Ajuste de dosis: diario, según: dieta, ejercicioprevisto y resultado de un mínimo de cuatroautoanálisis diarios de glucemia.

Examen médico: mensual; en el ínterin, aten-ción telefónica para revisar y ajustar el régi-men.

TERAPIA CONVENCIONAL TERAPIA INTENSIVA

Tabla 1

de la bomba implantable de Siemens, la Pro-medos ID33, con la que se pretendía mejorarla seguridad y el funcionamiento a largo pla-zo de las bombas implantables. La bombaPromedos ID3 presenta varias característicaspara un funcionamiento a largo plazo poten-cialmente mejor y más seguro que el de otrosmodelos(16,4). El reservorio se encuentra bajopresión negativa, lo cual permite un rellenadopasivo, exclusivamente cuando la aguja estáinsertada correctamente, y previene cual-quier fuga de insulina en el caso de que sedañe la cápsula o el septum de la bomba. Elsistema viene equipado con un puerto de en-juague que permite resolver uno de los princi-pales inconvenientes de dichas bombas, quees la oclusión de los catéteres, eludiendo losprocedimientos quirúrgicos.

En el Implantable Insulin Pump Trial Study (IIPST)se ofrecen los resultados de un ensayo clínicosobre las bombas de insulina implantables yprogramables comparando las dos vías de ad-ministración, intravenosa e intraperitoneal.En este estudio la bomba empleada es la Infu-said Model 1000, que presenta varias ventajasfrente a otros modelos:

1) Dispone de un puerto lateral que permitecorregir oclusiones del catéter y la depo-sición de agregados de insulina, normali-zando el flujo mediante un enjuague conuna solución alcalina sin necesidad de unprocedimiento invasivo (como una inyec-ción con tecnecio o con un colorante ouna exploración quirúrgica o laparoscópi-ca) para diagnosticar la causa de los pro-blemas de flujo, mejorando así significati-vamente la vida de las bombas, puestoque elimina una de las posibles causas de

explantación de la bomba implantable.La utilización de materiales desechablesy procedimientos estériles minimiza elriesgo de infecciones en el «bolsillo» enque se aloja la bomba42.

2) La energía necesaria para impulsar la in-sulina se obtiene por la expansión de ungas que se licua previamente cuando elreservorio de insulina se llena bajo pre-sión. Esta fuente de energía, además deno experimentar cambios importantesen su funcionamiento, es más duraderaque cualquier batería actualmente dis-ponible y comporta un mecanismo conmenor probabilidad de fallos técnicos.

El panorama en relación con la utilidad de lasbombas de insulina para el tratamiento de ladiabetes tipo I es complejo. Por este motivo, elobjetivo del presente estudio es revisar lostrabajos publicados sobre este tema desde1990, en inglés y español, tratando de respon-der a las siguientes cuestiones:

• ¿Cuál es la efectividad de las bombas de in-sulina? ¿Existen diferencias entre los resul-tados proporcionados por las bombas ex-ternas y las implantables?

• ¿Procede indicar su uso en poblaciones es-pecíficas con mayores riesgos de la enferme-dad y del tratamiento, como puedan ser losniños y adolescentes y las embarazadas?

• ¿Cuáles son las características de los pa-cientes que mejor predicen los resultadosobtenidos con estos dispositivos?

• ¿Influyen las bombas de insulina en la cali-dad de vida de los pacientes con diabetestipo I?




Se realizó una búsqueda de los artículos pu-blicados sobre las bombas de infusión de in-sulina, utilizando la siguiente estrategia:

• MEDLINE: insulin pump en cualquier campo.Años 1990-2000. Artículos en castellano einglés. Se eliminan: cartas, editoriales y ar-tículos en los que se menciona el términoinsulin pump pero el dispositivo no es el ob-jeto de estudio.

• Se seleccionan los artículos que cumplenlos siguientes criterios:

— Estudios clínicos (series o ensayos) queprolonguen el tratamiento, con el co-rrespondiente seguimiento, más de 6meses y N > 10.

— Trabajos que traten de complicaciones,siempre que N >= 5, cualquiera que seala duración del tratamiento.

— Estudios que analicen los factores psi-cológicos implicados en este tipo de tra-tamientos.

• MEDLINE: Intraperitoneal insulin delivery encualquier campo. Artículos en inglés o es-pañol. Estudios en humanos. Se eliminanlos trabajos en los que la vía de adminis-tración de la insulina no es el objeto delestudio. En este caso, debido al reducidonúmero de artículos obtenido en la bús-queda y a la ausencia de ensayos clínicoso de estudios con un número grande depacientes, no se aplican las restriccionesanteriores.

RESULTADOS: 36 artículos.

• MEDLINE: Quality of life and diabetes. Traba-jos en los que se puede realizar algunacomparación de la influencia de los distin-tos tipos de tratamiento evaluados sobre lacalidad de vida de los pacientes, o en losque se analizan estrategias o instrumentosde medida de este constructo en relacióncon estas alternativas terapéuticas.

RESULTADOS: 12 artículos.

El número total de artículos encontrados fue48. El motivo por el que se realizó la búsqueda

a partir de 1990 fue que, en esa fecha, laAgency for Health Care Policy and Researchpublicó una revisión de los resultados propor-cionados por las bombas de insulina durantelos años previos49.

De los 48 artículos obtenidos mediante la es-trategia de búsqueda mencionada previa-mente, 26 de ellos evaluaban los resultadosproporcionados por las bombas de insulinaimplantables o evaluaban la vía de adminis-tración de insulina. Los 22 restantes iban diri-gidos a valorar los resultados proporcionadospor las bombas externas en mujeres embara-zadas y en niños y adolescentes, o a analizarel impacto que estas bombas tienen sobre losaspectos psicosociales o la calidad de vida,excepto un trabajo en el que se analizaba elimpacto psicosocial de la bomba implantableMini-Med. No obstante, en estos 22 trabajostambién se incluía información acerca de losresultados metabólicos proporcionados porlas bombas de infusión subcutánea, si bien escierto que éste no era en todos los casos el ob-jetivo principal del estudio.

Documentos generalesCon carácter general y previo a la revisión bi-bliográfica antedicha, se han utilizado los si-guientes documentos de evaluación:

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanita-rias (ISCIII). Comentarios sobre las bombas deinfusión de insulina. Informe Interno a de-manda, junio de 1999.

Pons J. El tratamiento con bomba externa deinfusión continua de insulina en pacientescon diabetes tipo 1. Informe de la Agènciad’Avaluació de Tecnologia Mèdica (AATM).Enero 2000 [IN01/2000].

Amate JM, López de Andrés A, Muñoz A, SazZ, and Conde JL. Utility of Insulin IinfusionPumps. Agencia de Evaluación de TecnologíasSanitarias (ISCIII). 16th Annu Meet Int SocTechnol Assess Health Care. The Hague, 2000.

4. Método



Teniendo en cuenta que el objetivo de esteestudio es tratar de responder a las cuatropreguntas formuladas en la sección de Intro-ducción, este capítulo se subdivide en cuatroapartados: efectividad de las bombas; uso de

las bombas en poblaciones específicas; ca-racterísticas de los pacientes, y calidad devida asociada con uso de bombas, para exa-minar cada cuestión de manera indepen-diente.

5. Resultados


Bombas externasEl interés por las bombas de infusión de insu-lina se renovó a raíz del desarrollo del estudiodel DDCT, cuyos resultados demostraron quecon la terapia intensiva se alcanzaban unosvalores de hemoglobina glucosilada (HbA1c)significativamente menores que con la con-vencional, obteniéndose el valor más bajodespués de seis meses de tratamiento intensi-vo1. Adicionalmente, la glucemia también seveía reducida significativamente, alcanzandoun valor de 155 ± 30 mg/dl en el grupo de te-rapia intensiva, frente a 231 ± 55 mg/dl en elgrupo de terapia convencional1. En la cohortede prevención primaria, a partir del quintoaño, la incidencia acumulada de retinopatíaen el grupo de terapia intensiva era un 50%menor que en el grupo de terapia convencio-nal. La terapia intensiva redujo en un 76% elriesgo medio de retinopatía ajustado en fun-ción de las variables medidas en la fase delínea base: edad, sexo, raza y duración de laenfermedad; y la reducción del riesgo aumen-taba con el tiempo1. Al mismo tiempo, en lacohorte de intervención secundaria, la terapiaintensiva redujo el riesgo ajustado de retino-patía proliferativa o retinopatía severa noproliferativa en un 47%1. Aunque, inicialmen-te, hasta los 18 meses se observaba un empe-oramiento transitorio de la retinopatía en lospacientes en tratamiento intensivo, especial-mente en la cohorte de intervención secunda-ria, a largo plazo se observaba una reduccióndel riesgo en la progresión de retinopatía enlos pacientes con terapia intensiva compara-do con los pacientes con terapia convencio-nal1. La terapia intensiva, comparada con laterapia convencional, también era capaz dereducir el riesgo de albuminuria, microal-buminuria y el desarrollo de hipercolesterole-mia, en un 59, 39 y 34%, respectivamente1.Adicionalmente, la neuropatía clínica a loscinco años se redujo en un 69% en la cohortede prevención primaria y en un 57% en la co-horte de intervención secundaria con la tera-pia intensiva1.

No obstante, el tratamiento con terapia inten-siva presenta un serio inconveniente frente ala terapia convencional. El principal problema

se encuentra en la elevada tasa de incidenciade episodios hipoglucémicos severos que seencontraron durante la realización del DCCT.El riesgo de hipoglucemia severa en los pa-cientes sometidos a terapia intensiva era tresveces mayor al presentado por los pacientesque recibían el tratamiento convencional, yeste riesgo aumentaba al conseguir valores dehemoglobina glucosilada menores1. Otra des-ventaja de la insulinoterapia intensiva se en-cuentra en el aumento del 33% en el riesgomedio ajustado de padecer sobrepeso en lospacientes con esta terapia. Al cabo de cincoaños, los pacientes que recibieron tratamien-to intensivo presentaban un aumento mediode 4,6 kilos más que los pacientes que recibie-ron terapia convencional1.

Los autores del DCCT concluyeron que, a pe-sar del riesgo de hipoglucemia severa para pa-cientes con terapia intensiva, los beneficiosobtenidos con dicha terapia (reducción decomplicaciones microvasculares y neurológi-cas) eran mayores que los riesgos, aunque in-dicaban que para niños menores de trece añosy en pacientes con complicaciones diabéticasavanzadas, la relación riesgo-beneficio de laterapia intensiva podría ser menos favorable.

En cualquier caso, debe significarse que,como se ha señalado anteriormente, el DCCTno fue un estudio diseñado para comparar lasdiferencias en los resultados proporcionadospor las bombas de infusión de insulina frentea la administración mediante inyeccionesmúltiples, sino para comparar la terapia con-vencional con la terapia intensiva. Baste re-cordar que los pacientes podían cambiar deuna forma de administración a la otra, porpropia iniciativa o siempre que no se alcanza-sen las cifras de glucemia y hemoglobina glu-cosilada planteadas en los objetivos (tabla 1).

En la revisión de la literatura publicada reali-zada para llevar a cabo este informe, sólo se haencontrado un estudio en el que se compara-sen los resultados proporcionados por la tera-pia convencional, la terapia intensiva median-te inyecciones múltiples y la ISCI25. En estetrabajo se destaca que los estudios de compa-ración de la infusión subcutánea continua ylas inyecciones múltiples se han llevado acabo, fundamentalmente, con pacientes alta-


6. Efectividad de las bombas deinfusión de insulina

mente motivados. Su objetivo era comparar losresultados proporcionados por los tres tipos deterapia en diabéticos que, por sí mismos, hu-bieran optado por cambiar de terapia conven-cional a terapia intensiva. Tras un período ini-cial de 3 a 9 meses en el que los pacientescontinuaron con la terapia convencional, sepasó a tratamiento con bomba de insulina du-rante 6 meses y, finalmente, a tratamiento coninyecciones múltiples durante otros 6 meses.

De los 52 pacientes reclutados, sólo 38 pa-cientes, 24 mujeres y 14 hombres, mantuvie-ron en cada fase del tratamiento el tiemposuficiente para establecer las comparacionesprevistas en el estudio. La edad de los pacien-tes era de 24,9 ± 1,1 años y la duración mediade la diabetes de 9,2 ± 0,9 años. Los datos re-lativos al control de la glucemia proceden delos 18 pacientes de los que se obtuvieron per-files de glucosa completos durante los tresperíodos de tratamiento. Los niveles mediosde glucosa durante la ISCI fueron inferiores alos obtenidos con TC. No se encontraron dife-rencias significativas entre ISCI e II.MM., aun-que los perfiles de glucemia fueron más va-riables con II.MM. que con ISCI.

Los datos sobre excreción de glucosa en laorina mostraron que la tasa mayor se produjoen la terapia convencional (185 ± 27 mmol 24h), intermedia II.MM. (173 ± 29 mmol 24 h) yla menor con ISCI (133 ± 29 mmol 24 h). La di-ferencia entre TC y ISCI fue estadísticamentesignificativa (p < 0,05).

Durante el período inicial con TC disminuye-ron los niveles de las dos proteínas glucosila-das: HbA1c y fructosamina, aunque no de for-ma significativa. Al finalizar el período detratamiento con ISCI, los niveles de ambasproteínas habían disminuido significativa-mente respecto a los alcanzados durante elperíodo con TC. El tratamiento medianteII.MM. mejoraba las concentraciones de fruc-tosamina, respecto a las alcanzads al final dela TC, pero no así las de HbA1c. Finalmente,las administraciones mediante ISCI e II.MM.,no mostraban diferencias significativas entrelas concentraciones alcanzadas, tanto deHbA1c como de fructosamina.

Sólo uno de los pacientes sufrió un abscesosubcutáneo durante el tratamiento con ISCI.Se registró un caso de cetoacidosis que requi-rió hospitalización durante el tratamientocon ISCI y ninguno durante el tratamientocon inyecciones múltiples. No se apreciarondiferencias significativas en el número de epi-sodios severos de hipoglucemia entre los trestratamientos. El número de episodios leves se

mantuvo constante durante todos los perío-dos de tratamiento.

La dosis de insulina fue significativamentemenor durante la ISCI que con TC o inyeccio-nes múltiples. Por último, con respecto a laspreferencias de tratamiento, de los 52 pacien-tes que iniciaron el estudio, 23 continuaroncon la ISCI (M/H = 12/11; edad media: 27 años);20 pacientes continuaron con las inyeccionesmúltiples (M/H = 13/7; edad media: 27 años);3 continuaron con una combinación de ISCI einyecciones múltiples (M/H = 2/1; edad: 28años) y 6 continuaron con la terapia conven-cional (M/H = 2/4; edad media: 23 años). Sinembargo, sólo fueron 35 los que completaroníntegramente el protocolo del estudio.

Los resultados del control metabólico obteni-dos en este estudio son peores que los obteni-dos en estudios con pacientes muy seleccio-nados. Sin embargo los datos,, son similares alos de otros trabajos en los que los criterios deinclusión son más amplios. Es posible que lasdiferencias entre los resultados alcanzadospor los pacientes más motivados y los menosmotivados residan en la frecuencia de loscontroles de glucosa en sangre, ya que en losestudios en los que ha participado el primertipo de pacientes, los controles eran muchomás frecuentes. En este estudio, los controlesde glucosa se practicaron con una frecuenciamuy inferior a la recomendada.

En el estudio de Gabbe et al.20, la duraciónmedia del seguimiento fue de 12,4 meses (2-32 meses). El 50% de las pacientes (12) tuvie-ron alguna dificultad con el dispositivo, perosólo hubo una infección en el lugar de infu-sión del catéter y hubo dos hospitalizacionespor episodios de cetoacidosis leves. Huboocho mujeres que experimentaron un total de17 episodios de hipoglucemia severa (definidacomo hipoglucemia que requiere la ayuda deotra persona, incluyendo el tratamiento conglucagón) antes de empezar el tratamientocon bomba de insulina. Después de iniciadoéste, sólo se presentaron dos episodios, am-bos en la misma paciente, produciéndose unareducción significativa de esta complicación.El 90% de las pacientes de las que se obtuvoinformación para el seguimiento continuaronutilizando la bomba de insulina.

Bombas implantablesLos resultados del Point Study indican que delos 31 pacientes que se examinaban, se sospe-


chó la obstrucción del catéter en trece (42%),debido a la reducción del flujo, o a hipergluce-mia, o a la activación de la alarma de la bom-ba; en diez de los casos (77%) se solucionó elproblema mediante el enjuague con una so-lución tampón por el puerto de enjuague. Sinembargo, en tres casos se tuvieron que reem-plazar quirúrgicamente los catéteres, por es-tar uno roto y dos totalmente bloqueados, locual representa una tasa de explantación de25/100 pacientes-año3. En este estudio, la tasade explantación de la propia bomba fue de8/100 pacientes-año, y cinco pacientes requi-rieron la explantación de su bomba despuésde 10, 16, 19, 20 y 24 meses, bien por infeccio-nes en el bolsillo (lugar de colocación) de labomba (dos casos), bien por fallo de la bombaque se confirmó después de la explantación(un caso), o bien por disminución de la veloci-dad de funcionamiento de la bomba que nopudo confirmarse después de su explantación(un caso)3.

Las complicaciones locales representan la pri-mera causa de explantación (70%) de unabomba implantable, y la segunda causa sedebe a reintervenciones quirúrgicas por obs-trucciones del catéter (41%)37. Renard comparóun grupo de pacientes con complicaciones aun grupo que no presentó complicaciones yobservó que la actividad física jugaba un papelimportante en la aparición de estas complica-ciones, puesto que la mayoría de las personasque experimentaron complicaciones habíanrealizado un gran esfuerzo físico anteriormen-te. Se sospechaba que una actividad física co-rrespondiente a un gasto energético de más de2.000 kcal por semana aumentaba la presiónmecánica ejercida por la bomba, principal-mente la que ejercían los lados más puntiagu-dos de la bomba sobre el tejido subcutáneoque la rodea. Renard concluyó que, probable-mente, los esfuerzos agudos vigorosos, ademásde cualquier causa de fragilidad cutánea(como un proceso alérgico o un traumatismoexterno), precipitaban las complicaciones y,por tanto, recomendó que los pacientes que re-cibían una bomba implantable programableevitasen la actividad física intensa hasta quese mejorase la tecnología y los dispositivos tu-viesen un menor tamaño y presentasen con-tornos más suaves37, lo cual ha ido ocurriendoa lo largo de los últimos años.

El control glucémico con la bomba PromedosID3 resultó similar al control obtenido duran-te el período de preimplantación y los reque-rimientos de insulina permanecieron sincambios. Sin embargo, a diferencia de los re-sultados obtenidos en el estudio del DCCT

respecto al elevado número de episodios hi-poglucémicos severos con la terapia intensivamediante inyecciones múltiples o mediantebomba externa, con esta bomba implantableno ocurrió ningún caso de hipoglucemia,comparado con los 5 episodios que tuvieronlugar durante los tres meses del período depreimplantación3.

El estudio IIPST contaba con 56 pacientes alos que durante los tres meses previos a laimplantación de la bomba Infusaid Model1000 se les sometió a insulinoterapia intensi-va subcutánea, bien mediante una bomba ex-terna (23 casos) o bien mediante inyeccionesmúltiples (33 casos), según la elección del pa-ciente o de su médico. A continuación se im-plantó la bomba y en 38 casos el catéter seposicionó en el peritoneo y en 18 pacientes elcatéter se posicionó en la vena cava superior.La complicación más común que se experi-mentó (86% de las bombas) fue la ralentiza-ción en el funcionamiento de la bomba, pre-sumiblemente por precipitación de lainsulina; y en todos los casos, excepto en uno,se solucionó mediante el enjuague con la so-lución alcalina por el puerto lateral45.

Sin embargo, se produjeron diferencias entrelos catéteres intravenosos y los catéteres in-traperitoneales. La ralentización del flujo porla obstrucción del catéter tuvo lugar en el52% de los catéteres intravenosos, pero sóloen el 21% de los catéteres intraperitoneales; yen todos los casos, excepto en dos, se eliminóla obstrucción mediante el enjuague por elpuerto lateral45. La tasa global de superviven-cia al año, definida como el porcentaje de ca-téteres en pacientes con un seguimiento de almenos un año que no necesitó una segundaoperación quirúrgica, fue del 94% para los ca-téteres intraperitoneales y del 64% para loscatéteres intravenosos45.

Los valores medios de HbA1c y glucosa san-guínea descendieron significativamente du-rante el período de preimplantación de tresmeses y continuaron su descenso hasta losseis meses de tratamiento, en el cual los valo-res se estabilizaron. Estos resultados son si-milares a los obtenidos en el estudio delDCCT, en cuanto al nadir observado tras seismeses de tratamiento con terapia intensiva.Tanto los niveles de HbA1c, como los valoresmedios de glucosa sanguínea, como las nece-sidades de insulina resultaron similares entrelos pacientes que recibieron administraciónintraperitoneal e intravenosa de insulina45.

Una gran diferencia en los resultados obteni-dos en este estudio, comparado con el DCCT,


se encuentra en la tasa de episodios de hipo-glucemia severa. En este estudio únicamentese experimentaron 0,05 episodios por pacien-te-año tras la implantación de la bomba In-fusaid, comparado con 0,47 episodios porpaciente-año durante el período de preim-plantación y 0,74 episodios por paciente-añoidentificados durante la terapia intensiva enel DCCT45. El hecho de que, empleando lamisma definición de hipoglucemia severa queen el DCCT, la frecuencia de episodios hipo-glucémicos experimentados con esta bombaimplantable se reduzca por diez frente a losde la terapia intensiva convencional es nota-ble; sin embargo, no hay que olvidar que esteefecto se expresa en unidades de paciente-año, y que no se conoce realmente la dura-ción del período de seguimiento, por lo que nodebe descartarse la posibilidad de que las ci-fras obtenidas a largo plazo fueran bien dife-rentes.

Este estudio concluye, por tanto, que el gradode control metabólico obtenido con una bom-ba implantable es comparable al obtenidocon la terapia intensiva subcutánea, aunquepresenta menos problemas locales y menosepisodios de hipoglucemia. Aplicado el cues-tionario DCCT, la única dimensión en la queparecieron apreciarse mejorías fue la de satis-facción por parte de los pacientes.

En el estudio EVADIAC, el número total debombas implantadas fue de 260, de las cuales205 eran Minimed, 48 Infusaid y 7 Promedos.Es necesario tener en cuenta esta diferenciatan grande en la implantación de un tipo debomba sobre otra, puesto que podría dificultarla interpretación de los resultados de este es-tudio. Al igual que en el anterior estudio, lospacientes se sometieron a un período depreimplantación, con una duración mínima

de tres meses, en el que fueron tratados conterapia intensiva subcutánea. El control glucé-mico mejoró significativamente con las bom-bas implantables, comparado con los valoresde preimplantación. Los niveles de HbA1c des-cendieron de una media de 7,4% a un valormínimo de 6,8% obtenido a los seis meses, aligual que en el DCCT y en el IIPST, y durante elresto del tratamiento se mantuvo significati-vamente por debajo del valor inicial16. Sin em-bargo, no se observaron diferencias en estosvalores entre las tres bombas empleadas.

En cuanto a la tasa de episodios hipoglucémi-cos severos, se experimentaron 2,5 episodiospor cada 100 pacientes-año después de la im-plantación, comparado con 15,2 episodios porcada 100 pacientes-año en los dos años ante-riores a la implantación de la bomba. Estosvalores son bastante inferiores a los obteni-dos en el IIPST y en el DCCT. Sí se observarondiferencias entre dos de las bombas. En unode los centros, trece de los quince pacientesrecibieron la bomba Infusaid y la tasa de epi-sodios hipoglucémicos alcanzó los 7,3 porcada 100 pacientes-año16. Parece ser que losepisodios de hipoglucemia severa ocurrieronal enjuagar los catéteres bloqueados con lasolución salina por el puerto lateral, y el nú-mero de estos episodios, con la bomba Infu-said, fue cinco veces mayor que con la bombaMinimed, que no posee un puerto lateral16.

Además de estos cuatro estudios principales,en los últimos diez años se han realizado otragran variedad de investigaciones que, aunqueno muestran resultados idénticos, confirman,en gran medida, los resultados obtenidos enestos estudios. Los principales problemas dela gran mayoría de los estudios realizados sonel pequeño tamaño muestral (figura 1) y lacorta duración del seguimiento.


Figura 1Número de pacientes en cada uno de los 22 estudios analizados

(aquellos estudios en los que se indicaba el número de pacientes)

Menosde 12

Entre13-50

Entre50-75

Entre76-120

Entre121-250

Más de250

10

8

6

4

2

0

9

7

2 2 1 1

Nú

mer

o d

e es

tud

ios

Número de pacientes

El DCCT demostró que la terapia intensiva,bien por inyecciones múltiples o bien por in-fusión subcutánea con bomba externa, retra-saba la aparición y demoraba el progreso delas complicaciones diabéticas en compara-ción con la terapia convencional. Sin embar-go, notaron un aumento de tres veces en elriesgo de hipoglucemia severa asociada con laterapia intensiva. Tanto en el Point Studycomo en el estudio EVADIAC como en el IIPSTse observó un descenso en la tasa de episo-dios hipoglucémicos después de la implanta-ción de una bomba. En un estudio posteriordel grupo del IIPST, Dunn18 volvió a confirmarque la tasa de episodios hipoglucémicos se vesignificativamente reducida a 4 episodios porcada 100 pacientes-año después de la im-plantación, comparada con 33 episodios porcada 100 pacientes-año tras un tratamientode tres meses con terapia intensiva subcutá-nea, cifra muy similar a la publicada en199245. Sin embargo, en este estudio posteriorse comparó la administración intraperitonealcon la administración intravenosa en lasbombas implantables y resultó que por la víaintraperitoneal tenían lugar menos episodioshipoglucémicos que por la vía intravenosa(2/100 pacientes-año vs. 13/100 pacientes-año, respectivamente)18.

Se ignora la razón por la que en el tratamientocon una bomba implantable se experimentanmenos episodios de hipoglucemia severa queen la terapia intensiva subcutánea con II.MM.,aunque Nathan y cols. han tratado de elucidarsu mecanismo34. A tal efecto se seleccionaronaleatoriamente ocho pacientes para que con-tinuasen con su terapia mediante bomba im-plantable o bien que cambiasen a terapiaintensiva subcutánea, en cuyo caso se suspen-día el funcionamiento de la bomba implanta-ble al menos durante tres semanas antes delestudio. Estos pacientes que pasaban terapiaintensiva subcutánea podían elegir entre laadministración mediante inyecciones múlti-ples (6 pacientes) o mediante bomba externade insulina (2 pacientes). Los pacientes quealeatoriamente fueron seleccionados paraempezar con la terapia subcutánea realizaronlas pruebas necesarias y luego se les adminis-tró la terapia con bomba implantable duranteal menos tres semanas antes de empezar lasegunda prueba. Comparados con los someti-dos a administración subcutánea, tanto porinyección como por bomba externa, los perfi-les de insulina generados por la terapia conbomba implantable se caracterizaron por al-canzar más rápidamente un máximo insulíni-co después de una comida, y niveles significa-

tivamente más bajos inmediatamente antesde la siguiente comida34.

Esta mayor rapidez en eliminar del plasma lainsulina administrada con bomba implanta-ble, tanto por vía intraperitoneal como intra-venosa, comparada con el tratamiento inten-sivo subcutáneo, puede ser la razón por lacual se experimenta una menor frecuencia dehipoglucemia severa con la administraciónmediante bomba implantable. Aunque noexistieron diferencias significativas entre elnivel mínimo medio de glucosa en el plasmani en el área bajo la curva de los perfiles glu-cémicos entre el tratamiento con bomba im-plantable y el tratamiento subcutáneo, el au-mento glucémico inicial después de unacomida y el descenso en el nivel glucémicodespués de dos horas fue menor con la admi-nistración mediante bomba que con la subcu-tánea34.

Además de observarse menos episodios hipo-glucémicos severos por la vía intraperitonealque por la vía intravenosa, también se experi-mentan menos problemas de obstrucciónirreversible de catéteres por esta vía que porla vía intravenosa18, dato confimado por Sca-vini44. Asimismo, la probabilidad de supervi-vencia de los catéteres intraperitoneales, sinnecesidad de cirugía, después de tres años essuperior a la supervivencia de los catéteresintravenosos (60% vs. 22%, respectivamen-te44). Estos resultados, que indican una menormorbilidad de los catéteres intraperitonealesen comparación con los intravenosos, puedenexplicar la elección predominante de la loca-lización intraperitoneal para la administra-ción de insulina.

En conjunción con la reducción en el númerode episodios hipoglucémicos severos, el nivelde HbA1c se ve reducido al mínimo a los seismeses de tratamiento con bomba implanta-ble18, como ya se había observado en el DCCT,en el IIPTS y en otros estudios; pero la mayorreducción se observa durante los tres mesesdel período de preimplantación, cuando lospacientes recibían insulinoterapia intensivasubcutánea. Sin embargo, cabe destacar quedurante el período de administración conbomba implantable la concentración de he-moglobina glucosilada se mantiene estable,sin que, por otra parte, se aprecien diferenciasentre la alcanzada por administración intra-peritoneal o intravenosa18.

La formulación de la insulina empleada enlos sistemas implantables de infusión es unode los elementos principales a la hora de de-terminar la factibilidad a largo plazo de esta



técnica. Además de la formación de agrega-dos en las bombas que afectan a sus tasas deflujo, también se aprecia un aumento en laincidencia de obstrucciones de los catéteresque complican aún más la infusión de insuli-na. Desde 1992 se ha experimentado un au-mento en el número de incidencias relaciona-das con los catéteres y que determinanreducciones en la liberación de insulina (des-de 9,1/100 pacientes-año en 1992, a 29,2/100pacientes-año en 1993, a 79,1/100 pacientes-año en el primer semestre de 1994 y 58,5/100pacientes-año en el segundo semestre de199438). Parece ser que estas anomalías en laliberación de la insulina no se asocian tantocon la tecnología de las bombas en las dife-rentes épocas en que se implantaban, sinomás bien con el procedimiento en la fabrica-ción de la insulina38. Entre los factores queparecen ser determinantes en el proceso deagregación constan: la exposición térmica, elestrés mecánico debido a la agitación, loscambios conformacionales en la estructuraterciaria de la insulina que conducen a su po-limerización, y las interacciones entre aquéllay las superficies hidrofóbicas de la bomba38.Por tanto, resulta importante comprobar re-gularmente la compatibilidad de la bomba deinsulina con las preparaciones de insulina fa-bricada.

La sensibilidad a la insulina, determinada porla tasa de infusión de glucosa, tiende a sermayor durante la administración intravenosaque durante la infusión intraperitoneal33. Sinembargo, el reciclado de los carbonos de glu-cosa es claramente mayor durante la admi-nistración intraperitoneal que durante la ad-ministración intravenosa33. Es posible que lahipoinsulinemia periférica sea responsabledel aumento de los niveles de glucagón du-rante la infusión intraperitoneal debido a unahipoinsulinización del páncreas. La hipoinsu-linemia periférica relativa también puede serla responsable de la liberación de precursoresgluconeogénicos del músculo, lactato y alani-na, mientras que el nivel relativamente eleva-do de glucagón quizá pudiera explicar el au-mento en el reciclado de glucosa y el menorgrado de inhibición de producción de glucosahepática durante la administración intraperi-toneal33. Con todo esto, Monti et al. concluyenque, mientras no se demuestre que menoresniveles periféricos de insulina son beneficio-sos a la hora de reducir el riesgo de enferme-dad arterial, no se obtiene ninguna ventajaclínica con la administración intraperitoneal,en términos de metabolismo hormonal e in-termediario33.

Respecto a la dosis de insulina administradaen cada modalidad de tratamiento, los resul-tados son variables. Con el tratamiento in-tensivo subcutáneo la dosis era un 23% me-nor que con el tratamiento convencional8. Asu vez, en el tratamiento con bomba implan-table por vía intraperitoneal la dosis de insu-lina tiende a ser algo mayor que en el trata-miento intensivo subcutáneo, si bien ladiferencia es significativa en algunos artícu-los10 pero no en otros9,21,46. Sin embargo, laconcentración de insulina libre en el plasmade pacientes tratados con bomba implanta-ble, pese a que se administre la misma dosisde insulina, tiende a ser menor durante la te-rapia intraperitoneal9,10,33, aunque otros es-tudios tampoco aprecian diferencias46. Dadoque la insulina intraperitoneal se dirige prin-cipalmente al hígado a través de la circu-lación portal, se prefiere esta vía de adminis-tración frente a la intravenosa para laadministración de insulina con sistemas im-plantables, porque se asume que el gradientede insulina portal-sistémico es más fisiológi-co y se puede asociar con algunos beneficiosmetabólicos46.

La Diabetes Mellitus Insulinodependienteestá asociada con un aumento de tres a cua-tro veces en el riesgo de padecer enfermedadateroesclerótica. Los restos de quilomicronesson potencialmente aterogénicos y la admi-nistración intraperitoneal resultó en una dis-minución de la concentración de tales restosde quilomicrones en el plasma21. El efecto dela infusión intraperitoneal de insulina fuemayor sobre las partículas más grandes quesobre las pequeñas, producidas por la lipólisisde las partículas mayores 21. Puesto que no sevieron afectadas las partículas más pequeñasni el número total de partículas, se piensaque el efecto de la infusión intraperitoneal esmás específico para las partículas producidasen el intestino. Un menor número de partícu-las intestinales circulantes puede ser el resul-tado de una menor producción o de una ma-yor eliminación de dichas partículas. Dadoque el número de partículas intestinales novaría entre la administración subcutánea y laadministración intraperitoneal, parece serque es debido a un efecto en la eliminación.

La eliminación de quilomicrones consta dedos pasos: lipólisis por la lipoproteín-lipasa yuna disminución de la captación por el tejido,que es mediada por un receptor. Los pacien-tes normolipémicos con Diabetes Mellitus In-sulinodependiente tienen disminuida la eli-minación postprandial de partículas coníndice de flotación entre 100 Sf y –400 Sf, atri-

buida a una reducción en la aceptación porparte del tejido receptor; y, comparada con lainfusión subcutánea, la actividad de la lipasaestá disminuida durante la terapia intraperi-toneal9, 21. Por tanto, la explicación másprobable21 consiste en un aumento de la eli-minación, mediada por un receptor que se es-timule en el hígado por la mayor concentra-ción portal de insulina alcanzada durante lainfusión intraperitoneal.

Asimismo, existe algún estudio que muestrauna leve reducción en el riesgo de enferme-dad cardiovascular mediante la administra-ción intraperitoneal de insulina10. La relaciónentre colesterol libre y lecitina (CL/L) es un ín-dice que expresa el enriquecimiento de las li-poproteínas en colesterol libre frente al fosfo-lípido lecitina y se considera predictor deriesgo cardiovascular en pacientes no diabéti-cos con hipercolesterolemia. Aunque las con-centraciones plasmáticas de lípidos duranteel tratamiento intensivo subcutáneo se en-contraban en rangos normales, existen cam-bios significativos en la composición de las li-poproteínas10. Como los pacientes diabéticosinsulinodependientes, a pesar de ser normoli-pémicos, muestran una aceleración en la tasade desarrollo de ateroesclerosis, puede serque estas alteraciones lipoproteicas sean im-portantes. La proporción CL/L se ve aumenta-da después del tratamiento subcutáneo y,aunque los lípidos del plasma no cambiarondespués de que los pacientes recibieran la ad-ministración intraperitoneal, la razón CL/Ldescendió y se normalizó a los 6 meses, pu-diendo indicar un menor riesgo cardiovascu-lar en pacientes que reciben la insulina porvía intraperitoneal10.

Es paradójico que pacientes con Diabetes Me-llitus Insulinodependiente, que poseen nive-les normales de colesterol, triglicéridos redu-cidos, niveles de HDL aumentados y nopresentan ningún otro factor de riesgo, pa-dezcan un elevado riesgo de enfermedad car-diovascular. Esto sugirió que tal vez el riesgono fuese por el cambio en la concentración delípidos y lipoproteínas, sino por cambios en sucalidad. Esta hipótesis empieza a consolidar-se teniendo en cuenta que se observan im-portantes cambios en el contenido de fosfolí-pidos y colesterol libre en los diabéticos deambos sexos. El contenido de colesterol libreafecta su capacidad para participar en eltransporte inverso de colesterol. Este trans-porte consta de tres pasos:

1) Salida de colesterol libre de las célulasdel tejido a lipoproteínas aceptoras.

2) Esterificación del colesterol por transfe-rencia de un ácido graso de lecitina a co-lesterol.

3) Transferencia del éster de colesterilo auna lipoproteína aceptora (ej., lipoproteí-nas de muy baja densidad y quilomicro-nes) para su regreso al hígado o para suuso por parte de otros tejidos.

Con la terapia convencional, las concentra-ciones basales de lípidos y fosfolípidos en elplasma de pacientes con Diabetes Mellitus In-sulinodependiente son similares a las de ungrupo control no diabético y únicamente pa-rece aumentar la concentración de colesterollibre8. Sin embargo, de lipoproteínas, el conte-nido en los principales fosfolípidos y coleste-rol libre tiende a predominar en las fraccionesde lipoproteínas de muy baja y baja densidady menos en las de alta densidad, que el grupode referencia8. La administración subcutáneae intensiva parece producir cambios favora-bles en los lípidos del plasma, incluyendo ladisminución de colesterol libre y de triglicéri-dos. Pero, a pesar de estos cambios, presumi-blemente beneficiosos, se han encontrado lasmismas alteraciones cualitativas en la com-posición de lipoproteínas de la superficie lipí-dica, potencialmente aterogénicas, que se ob-servaban en pacientes menos controladossujetos tanto a la terapia intensiva subcutá-nea como a la terapia convencional8. Se haobservado que el enriquecimiento de lipopro-teínas de muy baja y baja densidad con coles-terol libre en pacientes con Diabetes MellitusInsulinodependiente acelera la transferenciadel éster de colesterilo, que es un paso críticoen el transporte inverso del colesterol, es de-cir, en el transporte del colesterol desde elplasma al hígado, que constituye un paso pro-aterogénico.

La transferencia de éster de colesterilo pareceafectarse por la composición lipídica y la su-perficie lipoproteica. El enriquecimiento de li-poproteínas con colesterol libre en pacientescon diabetes está asociado con una acelera-ción de la transferencia de éster de colesteri-lo. El contenido de colesterol libre de las lipo-proteínas no parece estar relacionado con elcontrol glucémico ni la dosis de insulina; y elenriquecimiento permanece aún cuando senormalizan los niveles de hemoglobina gluco-silada10. Este enriquecimiento también se haobservado en pacientes con Diabetes Mellitusde tipo II e hipercolesterolemia (condicionesque favorecen la aterogénesis). El hecho deque la composición anormal persista en pa-cientes diabéticos, tanto cuando el control es


subóptimo como después de la terapia inten-siva subcutánea, implica que estos cambiospueden deberse a una hiperinsulinemia sisté-mica asociada con el tratamiento convencio-nal subcutáneo. Los trastornos en la composi-ción de las lipoproteínas en pacientes condiabetes volvieron a su normalidad despuésde recibir tratamiento intraperitoneal10. Pare-ce ser que la ruta más fisiológica obtenidacon la administración intraperitoneal corrigeun número de anormalidades en la composi-ción de lípidos de las lipoproteínas presentesen pacientes tratados con terapia intensivasubcutánea. Asimismo, la ruta intraperito-neal se asocia con una mejora significativa dedos parámetros del transporte inverso de co-lesterol: la salida de colesterol de las células yla proteína de transferencia del éster de co-lesterilo, lo cual no se observa con la adminis-tración subcutánea46. La transferencia del és-ter de colesterilo se ve acelerada después dela terapia intensiva subcutánea, pero se nor-maliza después de la terapia intraperitoneal9.La disminución de la transferencia del ésterde colesterilo puede deberse, o bien a la re-ducción en el contenido de colesterol libre delas lipoproteínas, que es un regulador princi-pal de dicha transferencia, o bien al aumentoen la actividad de una proteína inhibidora dela proteína encargada de la transferencia deléster de colesterilo9.

En el DCCT, como se ha mencionado anterior-mente, se observó un aumento significativodel peso de los pacientes que recibieron tera-pia intensiva subcutánea. En otro estudioposterior, Dunn18 no observó un aumento depeso en los pacientes durante el primer añode tratamiento con bomba implantable, perosí aumentó significativamente al cabo de tresaños, aunque la frecuencia de casos de obesi-dad (con un peso superior al 120% del pesoideal) encontrada con la terapia con bombaimplantable (3,8 casos/100 pacientes-año) erasignificativamente menor que la frecuenciaencontrada con la terapia intensiva en elDCCT (12,7 casos/100 pacientes-año1). A pe-sar de estos datos favorables respecto a lasbombas implantables y al sobrepeso experi-mentado por los pacientes, es importantenotar que este estudio es uno de los excepcio-nales que hacen mención al sobrepeso provo-cado por la insulinoterapia intensiva.

El estudio EDIC se realizó con los pacientesque participaron en el estudio del DCCT, quedespués de terminar los 6,5 años del DCCTrecibieron un seguimiento de cuatro añospara valorar si persistían los beneficios obte-nidos con el tratamiento intensivo mediantebomba externa o inyecciones múltiples. Losvalores de HbA1c aumentaron tanto en lospacientes que permanecieron con la terapiaintensiva como en los que recibieron terapiaconvencional. Sin embargo, permaneció másbaja la HbA1c en los pacientes de terapia in-tensiva (7,9% vs. 8,2%, respectivamente)6. Encuanto a retinopatía, el 49% de los pacientesde terapia convencional presentó una progre-sión de la retinopatía, comparado con el 18%de los pacientes con terapia intensiva, lo cualsupone una reducción del 75% en la probabi-lidad de sufrir una progresión6. En cuanto a lafunción renal, la terapia intensiva proporcio-nó una reducción de 53, 86, 92 y 80% en losriesgos de sufrir: microalbuminuria, albumi-nuria, excreción urinaria de albúmina menorde 28 ug/min y excreción urinaria de albúmi-na entre 29 y 208 ug/min, respectivamente6.Estos hallazgos sugieren a los autores que laterapia intensiva, que mantiene los niveles deHbA1c cercanos a los normales, tiene un efec-to beneficioso en las complicaciones a largoplazo de la diabetes y estos beneficios persis-ten transcurrido un largo período de tiempoaunque aumenten los niveles de HbA1c, sinque por ello se sugiera que la insulinoterapiaintensiva se administre únicamente duranteun período limitado de tiempo, sino que se re-alice durante el mayor tiempo posible y, dehecho, como demostró la DCCT, la terapia in-tensiva es más eficaz si se introduce durantelos primeros cinco años de diabetes comoprevención primaria que si se introduce comointervención secundaria cuando ya han em-pezado a desarrollarse las complicaciones6.En cualquier caso, procede matizar estas in-terpretaciones recordando que el estudioEDIC viene a ser una continuación del DCCTpor cuanto el 95% de los pacientes del gruposujeto a TI en el DCCT continuaron recibien-do este tratamiento durante el estudio EDIC,aunque fuera con menor rigor en el cumpli-miento de las pautas. Por lo tanto, los hallaz-gos descritos parecen una consecuencia pre-visible de la prolongación de la terapiaintensiva.


EmbarazadasUn objetivo importante en el tratamiento delembarazo complicado con Diabetes Mellituses mantener los niveles de glucosa maternosdentro de los límites fisiológicos normales yasí evitar o reducir los riesgos de complicacio-nes para la madre, las malformaciones feta-les o los partos prematuros. Para lograr esteobjetivo, es habitual utilizar controles fre-cuentes de los niveles de glucosa en sangrecapilar, una dieta prescrita para cubrir las ne-cesidades calóricas de cada paciente e inyec-ciones múltiples, habitualmente combinandoinsulina de acción intermedia y de acción rá-pida. Pero también se ha de tener en cuenta elincremento en los riesgos de hipoglucemia ycetoacidosis20. La infusión subcutánea de in-sulina o terapia con bomba de insulina se hautilizado como alternativa a las inyeccionesmúltiples durante los últimos veinte años.

Sin embargo, a pesar de la relevancia deltema, mediante la estrategia de búsquedaempleada en esta revisión sólo se ha encon-trado un trabajo en el que se analicen losefectos de la ISCI sobre mujeres embaraza-das, publicado en el año 200020. Es un estudioretrospectivo de caso-control, diseñado paraevaluar los beneficios, riesgos, resultados pe-rinatales y consecuencias para la madre pro-porcionados por esta forma de terapia.

Se formaron tres grupos de pacientes. El pri-mero (grupo I) estaba formado por 24 mujeresque iniciaron el tratamiento con bomba de in-sulina durante el embarazo. Estas pacientesse emparejaron, teniendo en cuenta la edad,edad de comienzo de la enfermedad, dura-ción de la misma y fecha de alta, con otrasque recibieron tratamiento con inyeccionesmúltiples (grupo II). El tercer grupo estabaformado por 12 mujeres que ya utilizaban labomba de infusión de insulina antes del em-barazo (grupo III). Los criterios de selecciónexigían que las pacientes realizaran controlesséricos de glucosa entre 6 y 8 veces al día yque, o bien no hubieran logrado un controlaceptable de la glucemia mediante inyeccio-nes múltiples, o bien hubieran solicitado unabomba de insulina.

No se encontraron diferencias significativasen los valores medios de HbA1c entre los tresgrupos de tratamiento durante ninguno delos tres trimestres. Los niveles de HbA1c dis-minuyeron en el segundo y tercer trimestresen todos los grupos. En relación con los episo-dios de hipoglucemia y cetoacidosis, ochomujeres del grupo I experimentaron un totalde 17 episodios de hipoglucemia severa (defi-nida como hipoglucemia que requiere la ayu-da de otra persona, incluyendo el tratamientocon glucagón) antes de empezar el tratamien-to con bomba de insulina. Tras iniciar el trata-miento, sólo se presentaron dos episodios,ambos en la misma paciente. Seis mujeres enel grupo II (25%) sufrieron un total de ochoepisodios de hipoglucemia, mientras que nohubo ninguno en las mujeres del grupo III. El50% (12) de las mujeres del grupo I tuvieronproblemas relacionados con el funcionamien-to del dispositivo y dos tuvieron que ser hos-pitalizadas por cetoacidosis. En el grupo III, 5de las 12 mujeres (41,7%) tuvieron problemascon el dispositivo. No se encontraron diferen-cias entre los grupos en los resultados mater-nos y perinatales. En general se encontraronmalformaciones congénitas en 6 bebés (10%).Tres de los niños pertenecían al grupo I y tresal grupo II. No se produjeron malformacionesen los fetos de las pacientes que empezaronel tratamiento con bomba de insulina antesdel embarazo.

La duración media del seguimiento tras elparto en los grupos I y III fue de 12,4 (2-32) y16,6 meses (2-30), respectivamente. En el gru-po I se obtuvo información de 19 mujeres(94,7%), de las que hubo ocho (42%) que conti-nuaron utilizando la bomba de insulina. En elgrupo III fueron 9 de 10 (90%).

Estos resultados apoyan la idea de que la tera-pia con bomba de insulina puede iniciarse du-rante el embarazo con total seguridad. La dis-minución de los valores de HbA1c en los tresgrupos confirma la mejoría alcanzada en elcontrol de la glucemia mediante la terapia in-tensiva. Además, los resultados generales ob-tenidos parecen indicar que los riesgos de quelas mujeres sufran episodios severos de cetoa-cidosis o hipoglucemia durante el embarazoson pequeños. Por otro lado, los datos relativos


7. Uso de bombas en poblacionesespecíficas

al grupo de 12 mujeres que utilizaban la tera-pia de bomba de insulina antes de la gestaciónsugieren que el momento ideal para normali-zar el control de la glucemia y plantearse eluso de esta forma de terapia es antes del em-barazo. Estas mujeres tuvieron la mayor tasade embarazos planificados, los valores másbajos de HbA1c durante el primer trimestre yno tuvieron que ser hospitalizadas por presen-tar mal control de la glucemia o por proble-mas relacionados con el dispositivo.

No hay que olvidar, no obstante, las limitacio-nes del estudio. En primer lugar, es un estudioretrospectivo; en segundo lugar, las pacientesno fueron asignadas aleatoriamente a losgrupos de tratamiento; y en tercer lugar, setrata de un grupo de pacientes cuidadosa-mente seleccionadas y muy motivadas querealizaban, antes de incorporarse al estudio,entre 6 y 8 controles diarios de los niveles deglucosa en sangre. No se puede, por tanto,considerar que los resultados obtenidos sepuedan generalizar a la población general demujeres diabéticas embarazadas.

AdolescentesEn teoría, la terapia con bomba de insulinapodría ser una alternativa terapéutica idealpara adolescentes con diabetes tipo I, ya quepermite ajustes constantes de la dosis de in-sulina, permitiendo una respuesta rápidaante los cambios constantes en las demandasmetabólicas, característicos de este grupo deedad. La ISCI también proporciona gran flexi-bilidad en la programación de las comidas,complementando el estilo de vida poco con-sistente de los adolescentes, a la vez que me-jora el control metabólico, que podría reducirla posibilidad de desarrollar complicacionesseveras a largo plazo13.

No obstante, también parecen existir ciertasbarreras a la hora de implementar este tipode terapia en los adolescentes, que incluyenla resistencia de los pacientes jóvenes a reali-zar, al menos, cuatro controles de glucemia aldía y a dedicar más esfuerzo y tiempo al cui-dado de la enfermedad, problemas de adhe-sión al uso de la bomba y miedo a los episo-dios de hipoglucemia. A estas dificultades hayque añadir la controversia planteada en la li-teratura acerca de la conveniencia de aplicaresta forma de terapia en adolescentes. Algu-nos estudios han sugerido que la ISCI propor-cionaría mejores resultados en los adultos.Sin embargo, algunos de los trabajos iniciales

sobre bombas de insulina incluyeron adoles-centes y los investigadores no manifestaronhaber encontrado dificultades específicas enlos grupos de adolescentes tratados. Otros au-tores han descrito mejorías en el control me-tabólico de los adolescentes que utilizabanISCI en comparación con los que se adminis-traban la insulina mediante inyecciones múl-tiples. Estudios previos en los que se anali-zaron cohortes pequeñas de adolescentesreflejaron la ausencia de deterioro en el fun-cionamiento psicosocial entre los adolescen-tes tras seis meses de tratamiento con ISCI13.

Los objetivos terapéuticos convencionales enel tratamiento de la diabetes de niños y ado-lescentes buscan reducir al máximo o elimi-nar los síntomas de hiper e hipoglucemia,asegurar el adecuado crecimiento y desarro-llo y utilizar la educación y el asesoramientopara reducir los efectos negativos sobre losaspectos psicosociales asociados con el afron-tamiento de la enfermedad22.

Los cambios biológicos y psicosociales quetienen lugar durante la adolescencia puedeninfluir de forma diferente en los resultadosproporcionados por los distintos tipos de tra-tamiento. Para evaluar esta posibilidad, en elDCCT2 se compararon los resultados propor-cionados por la TI y la TC en una muestra de195 adolescentes, con edades comprendidasentre 13 y 17 años en el momento de incorpo-rarse al estudio. El seguimiento medio de es-tos pacientes fue de 7,4 años (4-9). Los resul-tados obtenidos indicaron que tanto ladirección como la magnitud de los efectos be-neficiosos de la terapia intensiva en adoles-centes fueron similares a los obtenidos en lacohorte global del DCCT.

Según el DCCT, la terapia intensiva reduce elriesgo de progresión de la retinopatía diabéti-ca y la microalbuminuria en adolescentes,aunque pocos de ellos logren alcanzar y man-tener los niveles de HbA1c en sangre dentrode los límites normales. Los niveles medios deHbA1c en los sujetos adolescentes de este es-tudio fueron superiores a los que obtuvieronlos adultos.

Un obstáculo fundamental a la hora de alcan-zar y mantener el control de la glucosa me-diante terapia intensiva en el DCCT fue elagudo incremento de los episodios de hipo-glucemia. La terapia intensiva produjo tresveces más episodios de hipoglucemia severaque la terapia convencional. Además, estosepisodios fueron más frecuentes en los ado-lescentes que en los adultos, quizá debido aque los adolescentes requieren dosis mayores


de insulina y a las frecuentes irregularidadesen la dieta y el ejercicio.

En estudios más recientes, la ISCI se hadescrito como una alternativa terapéuticaapropiada para pacientes jóvenes con diabe-tes tipo I cuidadosamente selecciona-dos13,14,22,23,30. En un estudio publicado en199914 se compararon los resultados obteni-dos por un grupo de 75 adolescentes entre 12y 20 años que recibieron terapia intensivamediante inyecciones múltiples y mediantebomba de insulina implantable. Los nivelesde HbA1c del grupo que utilizó la bomba deinsulina fueron más bajos a los 6 y 12 mesesde tratamiento. También fue menor la dosisde insulina necesaria para alcanzar estos ni-veles. Se produjo un incremento importanteen el peso de todos los pacientes, pero éstefue notablemente mayor en el grupo de in-yecciones múltiples que en el de bomba deinsulina. No hubo diferencias significativasen el número de episodios de cetoacidosis en-tre las dos formas de tratamiento. Por otrolado, se produjeron menos episodios de hipo-glucemia en los pacientes tratados con bom-ba de insulina.

En este estudio también se evaluaron los re-sultados psicosociales. En los dos grupos seobtuvieron mejorías en la valoración de la au-toeficacia, depresión y calidad de vida tras 12meses de tratamiento. No hubo diferenciassignificativas entre ambos grupos de trata-miento, aunque los adolescentes del grupo deISCI consideraban que podían manejar su en-fermedad con menos dificultades que los delgrupo de II.MM. Estos resultados coincidencon los obtenidos en los otros trabajos publi-cados a partir de 1990 en los que se han eva-luado la calidad de vida y los resultados psi-cosociales2,13,22,23,24,30.

En un trabajo publicado en 199930 se revisanlos resultados obtenidos por 83 pacientes pe-diátricos. La edad media de estos pacientesfue de 13,6 ± 3,9 años y la duración de la en-fermedad de 5,3 ± 3,2 años. El 42% de los pa-cientes inició el tratamiento con ISCI paramejorar el control de la diabetes o resolver al-gún problema relacionado con el manejo dela enfermedad, y estaba muy motivado; enotro 37%, el control de la enfermedad eramalo y la motivación nula; el 6% tenía hipo-glucemia severa, y el 15% restante utilizaba labomba de insulina durante la noche comoparte de un protocolo de investigación. Du-rante los cinco años que duró el seguimientose produjeron 0,02 episodios de cetoacidosispor paciente-año; se realizaron 0,005 visitas aurgencias por paciente-año, y los episodios de

hipoglucemia severa se redujeron del 20 al4%. Alrededor del 90% de los pacientes eligie-ron continuar utilizando la bomba de infu-sión de insulina.

En una encuesta nacional realizada en Fran-cia en 1995, se estimó que menos del 1% delos pacientes con diabetes tipo I menores de20 años utilizaban una bomba de insulina enel tratamiento de la enfermedad39. En 1996,los datos de MiniMed indicaban que menosdel 5% de los pacientes menores de 20 añosutilizaban una bomba de insulina para el tra-tamiento de la diabetes. En 1998, sin embar-go, el porcentaje de utilización había ascendi-do al 15%, lo que parece sugerir que es unaalternativa terapéutica que puede mejorar elcontrol metabólico y disminuir el riesgo de hi-poglucemia sin afectar de manera negativa alos resultados psicosociales14.

Habitualmente, el tratamiento de los jóvenescon diabetes tipo I implica programas educa-tivos. Cuando en estos programas formativosse incluye el adiestramiento en habilidadesde afrontamiento y en conductas de cuidadode la enfermedad, se obtienen mejores resul-tados clínicos y psicosociales22,23,24.

Las recomendaciones acerca de las indicacio-nes de la terapia intensiva en adolescentescon diabetes insulinodependiente requierenevaluar cuidadosamente los riesgos y benefi-cios de esta terapia. Para los autores delDCCT, la reducción del riesgo de presentarcomplicaciones vasculares y neurológicas su-pera el incremento del riesgo de sufrir hipo-glucemia severa incluso en los adolescentes,por lo que los resultados y recomendacionesdel DCCT en adultos se podrían generalizar apacientes entre 13 y 17 años. Por otro lado, latasa de riesgo/beneficio no es favorable en ni-ños menores de 13 años. Los niños de estaedad tratados de forma convencional parecenestar bastante protegidos contra el desarrollode alteraciones en la retina y el riñón antes dela pubertad. Por el contrario, la hipoglucemiasevera puede tener importantes efectos nega-tivos sobre el desarrollo cerebral en los niñospequeños2. Además, los niños más pequeñosno tienen las habilidades cognitivas y técni-cas necesarias para utilizar la ISCI30.

La decisión de utilizar ISCI en adolescentescon diabetes tipo I requiere que los pacientescumplan una serie de requisitos13:

• Deben estar motivados. Los pacientes quesolicitan recibir una bomba de insulina sesuelen sentir insatisfechos con el controlmetabólico logrado hasta ese momento.Muchos adolescentes sufren hiperglucemia


nocturna, que podría estar relacionada conincrementos en la secreción de hormonadel crecimiento y que genera dificultadescuando se utilizan II.MM. También puedehaber insatisfacción por la falta de flexibili-dad en el estilo de vida provocada por eltratamiento.

• Es necesario evaluar la adherencia al trata-miento y si cumplen con los controles delos niveles de glucosa sanguínea de losadolescentes, dado que las bombas requie-ren una implicación estricta.

• El adolescente debe poseer las capacidadestécnicas y cognitivas que le permitan reali-zar el mantenimiento que requiere la bom-ba de insulina, incluida la carga y progra-mación del dispositivo y la inserción delmecanismo de infusión, así como utilizarlos algoritmos para el ajuste de la dosis.

• El desarrollo de las habilidades de cuidadode la enfermedad se realiza progresiva-mente durante la adolescencia. Por lo tan-to, es necesario que el paso de la responsa-bilidad de llevar a cabo los cuidados que

requiere la diabetes se realice de formaprogresiva de los padres a los hijos.

• El adolescente tiene que haber aceptado laenfermedad. Sin esta aceptación, la impli-cación en el tratamiento de la enfermedadno será la adecuada.

• Debido a que el adolescente va a necesitarfuerte apoyo al comienzo de esta forma deterapia, hay que tener en cuenta la dinámi-ca familiar y el soporte que pueda propor-cionar al paciente.

• El adolescente tiene que tener una buenadisposición y capacidad para aprender acontar la cantidad de carbohidratos y a uti-lizar esta información para planificar lascomidas. La anorexia y bulimia nerviosas,así como otros trastornos alimenticios me-nos severos, generan frecuentes episodiosde cetoacidosis y síntomas de hipergluce-mia e hipoglucemia severa. Los regímenesintensivos se han asociado con hipogluce-mia y cetoacidosis, por lo que no deben ini-ciarse en adolescentes que pudieran tenerdesórdenes alimenticios.


La forma en que los individuos se enfrentancon los inconvenientes de una enfermedadcrónica influye enormemente en la efectivi-dad del tratamiento. Las demandas que gene-ra la enfermedad crónica son físicas, emocio-nales y sociales. Las demandas físicas hacenreferencia a los comportamientos relaciona-dos con el cuidado y tratamiento de la enfer-medad. Las demandas emocionales y socialestienen que ver con el ajuste de la persona a laenfermedad. Varios estudios han demostradoque ciertos factores psicosociales, como el es-tilo de afrontamiento, la percepción de auto-eficacia, la depresión o el Locus de Control dela Salud (o el grado en que el paciente creeque su comportamiento influye en su salud),afectan a la eficacia de un tratamiento23,32.Por lo tanto, son variables que hay que eva-luar y tener en cuenta a la hora de establecercuál es el tratamiento más adecuado23.

Existen bastantes pruebas de que los aspec-tos psicosociales son fundamentales para quese produzca un adecuado cuidado de la enfer-medad, dado que a menudo determinan loscomportamientos dirigidos al cuidado y trata-miento de la enfermedad, y las variables psi-cosociales (como la depresión) son mejorespredictores de los resultados clínicos que lasmedidas fisiológicas o metabólicas (como lapresencia de complicaciones o los niveles deHbA1c)40.

Aunque no hay información concluyenteacerca de las características/habilidades quedeben poseer los pacientes susceptibles debeneficiarse de este tipo de tratamiento, se-ría conveniente tener en cuenta las siguien-tes5:

• Motivación para alcanzar el mejor controlmetabólico posible y realizar los compor-tamientos apropiados para tratar la diabe-tes.

• Pruebas de que el individuo ha aceptado suimplicación en el cuidado de la enferme-dad y que no tiene expectativas poco realis-tas acerca de la terapia con ISCI.

• Habilidades técnicas que le permitan reali-zar adecuadamente los controles de los ni-

veles de glucosa sanguínea y manejar labomba de insulina.

• Capacidad intelectual para leer y retenerinformación y realizar los ajustes necesa-rios en la dosis de insulina.

• Estrategias de afrontamiento apropiadas.

• Disponibilidad de sistemas de apoyo.

• Recursos financieros para cubrir el costedel tratamiento.

Otros autores han sugerido que sería conve-niente que los pacientes que utilizan la ISCItuvieran un buen conocimiento de los princi-pios implicados en el tratamiento de la diabe-tes, una personalidad estable y expectativasrealistas acerca de las posibilidades terapéu-ticas que ofrecen estos dispositivos30.

Floy y cols.19 realizaron un estudio con el obje-tivo de identificar las características de los pa-cientes asociadas con el abandono o conti-nuación del tratamiento de la diabetesmediante ISCI. La hipótesis de partida plan-teaba que este resultado es esencial para valo-rar el éxito de la terapia con bomba de insuli-na. De los 68 pacientes, 33 (49%) abandonaronel tratamiento después de una media de 9,9meses de duración. La duración media del tra-tamiento con bomba de insulina de los quecontinuaron hasta el final del estudio fue de23,8 meses. Los resultados indicaron que losfactores asociados con el abandono del trata-miento fueron: la presencia previa al trata-miento de una alta concentración de HbA1 yla negativa percepción de los pacientes sobresu capacidad para poner en práctica los cui-dados exigidos por la enfermedad. Los pacien-tes que abandonaron la terapia con bombapresentaron, en la fase de línea base, una acti-tud más negativa acerca de su capacidad paratratar su enfermedad, tenían la enfermedadmás avanzada, se administraban menos insu-lina, tenían peor control metabólico y presen-taban pocos síntomas de hipoglucemia. Estosresultados son consistentes con la idea de queel nivel de compromiso e implicación del pa-ciente son factores importantes para predecirla duración del uso de la bomba.


8. Características de los pacientes



La medida de la calidad de vida relacionadacon la salud (CVRS) es especialmente relevan-te en los pacientes con enfermedades cróni-cas, en las que tanto la enfermedad como lasformas de tratamiento alteran y dificultan elestilo de vida de los enfermos y sus familias.En diversos trabajos se ha comprobado que,en las personas con diabetes tipo I, el diag-nóstico, las demandas cotidianas del trata-miento y el afrontamiento de la enfermedady de sus complicaciones a largo plazo afectande forma importante al bienestar físico, socialy psicológico. En consecuencia, cualquieranálisis de los resultados proporcionados porlas estrategias terapéuticas puestas en prácti-ca debe tener en cuenta las percepciones in-dividuales acerca de las cargas que la diabe-tes genera en diferentes dimensiones de lavida del paciente. Además, la evaluación de laCVRS constituye una ayuda en la toma de de-cisiones terapéuticas, tanto para pacientes ypersonal sanitario como a efectos de la asig-nación de recursos en la planificación sanita-ria15.

La evaluación de la CVRS permite valorar losefectos de una intervención: distintos trata-mientos pueden proporcionar resultados mé-dicos similares pero generar diferencias en laforma en que los pacientes experimentan lossíntomas; por otro lado, los tratamientos pue-den implicar un grado considerable de sufri-miento. En muchos casos, las decisiones depacientes y equipos sanitarios dependen decómo se sientan los primeros mientras reci-ben una terapia particular. Este tema es espe-cialmente relevante en las enfermedades cró-nicas, como la diabetes tipo I, ya que losresultados clínicos no reflejan de forma com-pleta el impacto de la enfermedad ni el de lasintervenciones médicas relacionadas conella4.

En una revisión publicada en 1999 en la quese analizan los trabajos publicados en inglésacerca de la CVRS de los adultos con diabe-tes40, se mostraba que en la mayoría de losestudios se encontró que la CVRS de los dia-béticos era peor que la de las personas sindiabetes, especialmente en el funciona-miento físico y el bienestar emocional; sinembargo, era mejor que la de las personas

con otras enfermedades crónicas. Por otrolado, se encontró que los resultados acercade la relación entre régimen terapéutico yCVRS, en diabetes tipo I, eran contradicto-rios. Algunos trabajos, como los realizadosdentro del DCCT, sugieren que la terapia in-tensiva no tiene efectos sobre ella; otros su-gieren que este tipo de terapia mejora laCVRS al reducir las complicaciones agudas ya largo plazo asociadas con la hipergluce-mia; otros sugieren que puede haber una re-lación bifásica entre intensidad del trata-miento y CVRS, ya que la terapia intensivapuede plantear exigencias demasiado rigu-rosas e incrementar los episodios hipoglucé-micos.

En el DCCT también se midió la calidad devida con un cuestionario desarrollado y va-lidado para alcanzar este objetivo, el Diabe-tes Quality of Life Instrument (DQOLI). Estecuestionario se administró al iniciar el estu-dio, a los seis meses y a los doce meses des-pués de la implantación. El cuestionarioconstaba de tres escalas para valorar la ca-lidad de vida. Una escala para determinar lasatisfacción con la modalidad actual de te-rapia, una para determinar el impacto de ladiabetes y del tratamiento en la vida diaria,y una tercera para determinar la preocupa-ción con los efectos anticipados de la diabe-tes. La implantación de la bomba no resultóen cambios significativos en los resultadosque valoraban el impacto y la preocupación,pero, sin embargo, los resultados en rela-ción con la satisfacción con el tratamientomejoraron, posiblemente debido a la ausen-cia de inyecciones y la escasez de proble-mas técnicos comparado con las bombasexternas45.

Chantelau y cols.17 realizaron un estudioprospectivo con dos cohortes de pacientescon diabetes tipo I para comparar los cambiosen la CVRS en relación con el tipo de disposi-tivo utilizado para administrar la insulinamediante TI (pluma de insulina o bomba deinfusión subcutánea). Se formaron 48 parejasde pacientes equiparadas en cuanto al sexo,la edad, la duración de la enfermedad y el ni-vel educativo. En un primer momento, las doscohortes de pacientes recibían TC y, posterior-

9. Calidad de vidarelacionada con la salud

mente, la terapia se les intensificó con uno delos dos dispositivos. El cuestionario utilizadopara medir la CVRS fue el diseñado para elDCCT (DQOL). La terapia intensiva mejoró laCVRS con independencia del dispositivo utili-zado. Los ítems relacionados con la flexibili-dad en el estilo de vida y con la autoconfianzaen la capacidad para poner en práctica loscomportamientos exigidos por el tratamientomejoraron especialmente con ambas formasde terapia intensiva. Por otro lado, sólo el tra-tamiento con bomba de insulina redujo elmalestar asociado con los efectos secunda-rios provocados por el tratamiento (hipoglu-cemia). La conclusión general del estudio fueque la posibilidad de hacer compatibles losobjetivos terapéuticos con el estilo de vida delos pacientes es un aspecto decisivo en rela-ción con la CVRS. No obstante, los resultadosson difíciles de generalizar, dado que los pa-cientes habían solicitado un cambio de trata-miento (su motivación era muy alta), su niveleducativo estaba por encima de la media ytenían un control metabólico bastante acep-table.

Una cuestión metodológica que aparecesiempre relacionada con la evaluación de laCVRS tiene que ver con los instrumentos demedida y la elección entre cuestionarios ge-néricos o cuestionarios específicos de enfer-medad. La controversia también afecta a ladiabetes. Algunos trabajos consideran que losdos tipos de medida examinan la CVRS desdeperspectivas diferentes pero complementa-rias y que las escalas o cuestionarios genéri-cos proporcionan tanta o más informaciónque los específicos48. En otros, en cambio, seconsidera que, en el campo de la diabetes, lasmedidas genéricas prácticamente no tienenvalidez discriminante y que las escalas espe-cíficas de enfermedad diseñadas tampoco re-sultan muy apropiadas. La más utilizada es elDQOL, desarrollado y utilizado en el DCCT.Pero en diversos trabajos se considera queeste instrumento no es sensible a las varia-ciones en la calidad de vida de los pacientesbajo tratamiento intensivo o convencional, apesar de que existen, entre ambos grupos depacientes, diferencias en el control de la glu-cemia, en la proporción de episodios de hipo-glucemia y en la incidencia y progresión delas complicaciones graves asociadas con laenfermedad15.

Otra escala específica es la Diabetes-SpecificQuality of Life Scale (DSQOLS)15, diseñada paraevaluar cuatro componentes o dimensionesde la CVRS: dimensión física, social, emocio-nal y actividades de la vida diaria en pacien-

tes con diabetes tipo I. La DSQOLS se utilizópara comparar los resultados de CVRS en pa-cientes tratados con TC, con II.MM. y conISCI15. El tipo de tratamiento se asoció con di-ferentes subescalas. Los pacientes con bombade insulina mostraron las puntuaciones másaltas (más positivas) en relación con la flexi-bilidad en el tiempo de ocio y en las preocu-paciones sobre el futuro. Respecto a las res-tricciones en la dieta, hubo diferencias entretodos los tipos de tratamiento: los pacientescon bomba de insulina obtuvieron las pun-tuaciones más altas, mientras que las peoresfueron las de los pacientes que recibieron TC.Sin embargo, no se encontraron diferenciasentre los pacientes asignados a las diversasformas de tratamiento en las puntuacionesde las escalas de bienestar y satisfacción conel tratamiento. La frecuencia de episodios se-veros de hipoglucemia no se asoció con laCVRS. Las mejores puntuaciones en CVRS es-taban asociadas a la posibilidad de realizaruna terapia flexible, que permitiera ajustar ladosis de insulina en función de las necesida-des. Estos resultados coinciden con otros es-tudios en señalar que, para determinados pa-cientes, la flexibilidad en la dieta y en el estilode vida es una ganancia fundamental15. Estaescala no se ha utilizado en otras investiga-ciones.

El WHO/European Regional Office empezó en1982 un estudio multicéntrico europeo paracomparar la infusión subcutánea continuade insulina y las inyecciones múltiples12.Para ello se construyó una escala que pudie-ra actuar como un índice unidimensional debienestar subjetivo y que incluyera los dospolos de la dimensión (positivo y negativo). Elestudio se llevó a cabo entre 1983 y 1987,aunque el trabajo con las propiedades psico-métricas de la escala se publicó en 1996, mo-tivo por el que se ha incluido entre los artícu-los obtenidos mediante la estrategia debúsqueda realizada para el presente trabajo.La escala tiene validez discriminante, permi-tiendo comparar grupos de pacientes y trata-mientos. Una de las conclusiones del estudioWHO/EURO fue que la terapia con bomba deinsulina mejoraba los niveles de energía y elbienestar positivo, es decir, los pacientes conISCI puntuaban más alto en los ítems delpolo positivo de la escala. No obstante, estaescala no se ha vuelto a utilizar en ningunaotra investigación.

Los diversos estudios que evalúan la CVRS enlos pacientes con diabetes tipo I coinciden enseñalar que no hay relación entre este cons-tructo y los episodios de hipoglucemia o el


control metabólico. Es posible que esta faltade relación se deba a que a los diabéticos lesresulta muy difícil identificar de forma es-pontánea los cambios en los niveles deHbA1c, por lo que no afectarían directamen-te a la CVRS general de los pacientes47. Porotro lado, es posible que para que la hipoglu-cemia tenga más impacto sobre la CVRS seanecesario que haya más episodios severos,acumulados durante períodos de tiempo ma-yores4.

Frecuentemente se confunde la satisfaccióncon el tratamiento con la CVRS. Son dos con-ceptos diferentes, como se refleja en el he-cho de que los factores que afectan a uno y aotro son diferentes. En el estudio realizadocon el DSQOLS se encontró que la satisfac-ción con el tratamiento dependía fundamen-talmente de la frecuencia de episodios levesde hipoglucemia y de los valores de HbA1c, yno del régimen terapéutico. Parece, por tan-to, que la satisfacción con el tratamiento sebasa fundamentalmente en las comparacio-nes que realizan los pacientes, y no tiene porqué reflejar que el tratamiento sea apropia-do. Es decir, cierto tratamiento puede tenerdesventajas importantes pero, desde la pers-pectiva del paciente, puede ser satisfactoriosi ignora que haya alternativas mejores.Cuando tienen conocimiento de la existenciade otro tratamiento que proporciona deter-minados beneficios, es muy probable quecambien la forma en que perciben su tera-pia. Además, las expectativas de los pacien-tes modifican sus percepciones sobre los be-neficios del tratamiento, y estas expectativasvarían en función de la información propor-cionada por los médicos y por sus personascercanas. Más aún, parece que la satisfac-ción con el tratamiento refleja más la valo-ración personal dentro de cierto marco dereferencia que una descripción de cargas yrestricciones en un momento concreto15. Larelación entre satisfacción con el tratamien-to y control metabólico y ausencia de rela-ción con la CVRS se ha encontrado tambiénen otros estudios40,47.

No hemos encontrado estudios que valoren laCVRS en pacientes a los que se les ha implan-tado una bomba de infusión de insulina. Sinembargo, hay un trabajo publicado en 1995en el que se evaluó el impacto psicosocial dela bomba implantable Mini-Med11. El objetivoera evaluar si el uso de la bomba generabacambios en el estado funcional de los pacien-tes en áreas no relacionadas con el cuidadode la diabetes, cambios en los comportamien-tos de cuidado de la enfermedad, cambios en

el nivel de depresión, ansiedad y otros sínto-mas psicológicos, y cambios en el nivel perci-bido de estrés. Este estudio se ha llevado acabo como parte de un ensayo clínico multi-céntrico sobre la eficacia de las bombas Mini-Med.

Los autores encontraron que el uso de labomba implantable Mini-Med estaba asocia-do con una mejoría en los comportamientosdirigidos al cuidado de la diabetes, sobre todomás controles de los niveles de glucosa ensangre. En varios estudios se ha encontradoque la frecuencia con la que se realizan estoscontroles es el mejor predictor de buenos re-sultados con esta forma de tratamiento. Que-da por establecer si el uso de la bomba Mini-Med está asociado con cambios en otroscomportamientos de cuidado de la enferme-dad.

El uso de la bomba no se asociaba con cam-bios significativos en el estado funcional, lossíntomas psicológicos o la percepción de es-trés. Esta ausencia de cambio en el funciona-miento psicosocial puede deberse al efecto te-cho, dado que las personas incluidas en esteestudio manifestaron muy pocas dificultadesfísicas o psicológicas durante la fase de líneabase. Es posible que los sujetos manifestaranaltos niveles de capacidad funcional con laidea de que así se incrementaría la probabili-dad de recibir la bomba de insulina. Otra po-sibilidad sería que los pacientes con diabetestipo I interesados en esta forma de tratamien-to representen a aquellos que han logradouna mejor capacidad para adaptarse a la en-fermedad.

Los hallazgos de este estudio deben interpre-tarse con cautela. Por un lado, reflejan elajuste inmediato (a los cuatro meses delimplante) a la bomba, por lo que no serían in-dicativos del funcionamiento psicosocial alargo plazo. Por otro, la posibilidad de genera-lizar los resultados es limitada. Los sujetos in-cluidos en el estudio representan una mues-tra de pacientes bastante homogénea. Lamayoría con un nivel educativo medio-alto,que cumplía con los cuidados de salud rela-cionados con la diabetes y que reflejaba po-cas dificultades psicosociales. No está claro siestos resultados se podrían generalizar a pa-cientes diabéticos menos motivados y conmás dificultades para asumir su parte de res-ponsabilidad en los cuidados requeridos porla diabetes.

Para terminar de valorar la información dis-ponible respecto a la relación entre bombas


de insulina y CVRS, es preciso destacar queno hay trabajos publicados en español enlos que se evalúen las consecuencias de lostratamientos de la diabetes sobre la CVRS.

La única escala específica para la diabetesde la que se dispone es la traducción de laDiabetes Quality of Life Scale, diseñada para elDCCT.



Actualmente, nos consta la existencia de dosfabricantes de bombas de infusión externa deinsulina en todo el mundo: Disetronic (Suiza)y Minimed (EE.UU.), cada uno de los cualesproduce varios modelos de diferente grado dedesarrollo, siendo los más avanzados de losrespectivos catálogos: Disetronic H-Tron PlusV100 y Minimed 508, con precios unitarios entorno a las 360.000 y 830.000 pesetas, respec-tivamente, a los que habría que añadir el 7%de IVA.

La diferencia de precio entre ambos modelosse relaciona con el diferente refinamiento desus prestaciones, tales como: posibilidades deprogramación; diferencias en las opciones eincrementos de bolus; número de basales ogarantía del motor.

En ambos casos, los consumos de materialfungible vienen a ser idénticos: reposición debaterías cada dos meses y catéteres cada treso cuatro días, con los correspondientes apósi-tos y antisépticos; todo lo cual permite preverun importe de 25.000 a 30.000 pesetas men-suales.

Sobre los anteriores costes directos deben te-nerse en cuenta los indirectos, derivados delservicio de atención permanente que requie-ren los pacientes portadores de este tipo dedispositivos, buena parte de los cuales tam-bién repercutirían sobre el SNS, indepen-dientemente de la asistencia técnica que pue-da prestar la empresa proveedora, y cuya

valoración exacta requeriría un análisis másexhaustivo.

En principio y para una primera aproxima-ción al análisis de la financiación, habría queconsiderar: a) población tributaria de estatecnología; b) costes directos, y c) amplitud dela cobertura.

Ante la falta de datos epidemiológicos consis-tentes, asumiremos que en España la pobla-ción de pacientes con diabetes tipo I sea de200.000; asimismo se asumirá, en línea conlas estimaciones de Kaufmann 30 y al margende otros criterios de selección, que un 10% detales pacientes adoptara la infusión por bom-bas, la cifra de usuarios de estos dispositivosse elevaría a 20.000 personas.

Con la cifra anterior, los costes totales máxi-mos durante el primer año serían:

• Importe máximo del parque de bombas:dieciocho mil millones (18.000.000.000) depesetas.

• Importe máximo anual de los fungibles: sie-te mil doscientos millones (7.200.000.000)de pesetas.

La extensión de una hipotética coberturapuede ser muy variable y adoptar modalida-des muy diferentes, desde una ayuda fija has-ta la financiación total de dispositivos y fun-gibles, en cuyo caso cabría prever que loscostes superasen los 25.000 millones de pese-tas en el primer año de implantación.

10. Consideraciones económicas


No se ha definido un perfil específico de lospacientes que puedan ser subsidiarios de estamodalidad de administración, sino que es elmismo de los sometidos a insulinoterapia in-tensiva, sin que se cuente con factores másespecíficos que fundamenten la elección en-tre ambas modalidades disponibles. Algunosautores postulan el uso de las bombas en elembarazo o en aquellos otros pacientes enque no se haya conseguido alcanzar un buencontrol metabólico mediante el régimen deinyecciones múltiples; sin embargo, estas opi-niones se sustentan más en el juicio clínicoque en una evidencia consistente.


A título orientativo, cabe citar algunos de loscriterios de selección establecidos por laHealth Care Financing Administration de losEE.UU., entre los que se plantea la concurren-cia de los siguientes:

1) Pacientes diagnosticados de diabetes tipo I.

2) Que hayan completado un programa edu-cativo sobre el cuidado en la diabetes.

3) Que se hayan mantenido, al menos seismeses antes de adoptar la bomba, en unprograma de inyecciones múltiples, comomínimo tres diarias, con autoajustes fre-cuentes de la dosis de insulina.

4) Que acrediten una frecuencia media decuatro autocontroles diarios de glucemiadurante los dos meses previos a la adop-ción de la bomba.

5) Que, manteniéndose en régimen de in-yecciones múltiples, experimenten algu-na de las siguientes circunstancias:

5.1) Hemoglobina glucosilada >7,0%.

5.2) Historia de hipoglucemia recurrente.

5.3) Amplias variaciones en la glucemiapreprandial.

5.4) Fenómeno del alba con glucemiasque superen los 200 mg/dl.

5.5) Historia de desviaciones glucémicasseveras.


11. Población diana


En un trabajo publicado en el año 199930,Kaufmann estimaba que menos del 10% dela población de pacientes con diabetes tipo I,incluidos los niños, utilizaba este dispositivode administración de insulina. Los autoresatribuyen esta baja tasa de utilización a di-versas causas, como podrían ser: el descono-cimiento de su existencia por los pacientes oel rechazo a llevar y depender de un disposi-tivo mecánico para controlar la enfermedad.También es posible que estos resultados es-tén relacionados con la dificultad del perso-nal sanitario para entender las ventajas dela bomba, o con la desconfianza que las nue-vas tecnologías generan en la población30.Además, la ISCI requiere que tanto el pacien-te como los profesionales sanitarios realicenun gran esfuerzo para llevar a cabo el trata-miento de forma correcta. El paciente deberealizar controles frecuentes de glucemia,recuento de las calorías consumidas e inge-ridas, utilización de algoritmos para ajustarla dosis, programación de la bomba y demás.Los profesionales deben realizar un segui-miento continuo de los pacientes y estar dis-ponibles, al menos para consulta telefónica,

las 24 horas del día19. Es probable que la fal-ta de claridad y consenso en las recomenda-ciones e instrucciones sobre el uso de labomba, especialmente en relación con laedad de los pacientes susceptibles de utili-zarla, y el coste económico de esta forma deterapia, que afecta a pacientes y pagadores,puedan limitar el interés por este dispositi-vo30. Estas interpretaciones de los autoresgravitan sobre los aspectos más subjetivosde la elección y, sólo de modo residual, remi-ten a las limitaciones en la financiación deestos dispositivos.

Por otra parte, aunque esa proporción deusuarios de bombas de infusión parezca sor-prendentemente baja a los anteriores auto-res, debe destacarse que la industria del sec-tor no ha barajado mejores expectativas. En1998, Frost & Sullivan elaboró un estudio delmercado de los sistemas de administraciónde insulina, con prospección hasta el año2003. Dentro del volumen total de facturaciónque suponen estos sistemas, el porcentaje es-timado para las bombas de infusión se pre-senta en la tabla 2.

Los trabajos publicados a partir de 1990 su-gieren que la terapia intensiva, ya sea me-diante infusión subcutánea continua o inyec-ciones múltiples, proporciona mejoresresultados que la terapia convencional en re-lación con el control metabólico, pero sólo enpacientes estrictamente seleccionados y muymotivados. No obstante, estos resultados sehan hecho extensivos a toda la población depacientes con diabetes tipo I, sin valorar si lasdemandas y requisitos que plantea el trata-miento intensivo de la diabetes se puedenaplicar a la mayoría de pacientes con estetipo de diabetes. Cuando los criterios de se-

lección se amplían, los resultados obtenidosen relación con el control metabólico son peores. Es posible que las diferencias entre losresultados alcanzados por los pacientes másmotivados y los menos motivados residan enla frecuencia de los controles de glucosa san-guínea, ya que en los estudios en los que haparticipado el primer grupo de pacientes es-tos controles son mucho más frecuentes. Noobstante, cuando se proporciona informacióndetallada, la terapia intensiva (II.MM. o ISCI)se puede aplicar con garantías, incluso a pa-cientes que no cumplen requisitos estrictosde selección25.


12. Discusión

Años

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Porcentaje mercado..................... 4,36 5,63 6,86 7,99 8,85 9,40 9,64 9,48 9,04 8,38 7,58

Tabla 2Proporción de facturación que representan las bombas en el mercado general

de los sistemas de administración de insulina

Fuente: Frost & Sullivan, European diabetes diagnostic and equipment markets (1998).

Los estudios de comparación de los resulta-dos proporcionados por la infusión subcutá-nea continua y las inyecciones múltiples noson muy abundantes y también se han lleva-do a cabo, fundamentalmente, con pacientesmuy motivados25. En general, los estudiosrealizados coinciden en señalar que el controlmetabólico logrado con los dos sistemas deadministración de insulina es muy similar.Las únicas diferencias estadísticamente signi-ficativas aparecen en los perfiles de glucosa,que son más estables en la ISCI, y en la dosisde insulina necesaria para lograr ese grado decontrol de la glucemia, que es mayor en lasII.MM.25.

El desarrollo de los dispositivos para adminis-trar la insulina, el de las técnicas para que elpaciente pueda controlar sus niveles de glu-cosa en sangre, los algoritmos para ajustar ladosis de insulina en función de las necesida-des del momento y la educación de los pa-cientes que reciben esta forma de tratamien-to de la diabetes han mejorado los resultadosproporcionados por la TI y disminuido la fre-cuencia de las complicaciones asociadas conesta forma de terapia5,17. También se ha en-contrado que la tasa de cetoacidosis disminu-ye a medida que aumenta la experiencia delpersonal sanitario y el conocimiento del pa-ciente, por lo que es probable que este proble-ma potencial pueda erradicarse con la expe-riencia y educación del terapeuta y elpaciente30.

Los resultados de diversos estudios en cohor-tes de pacientes con diabetes tipo I, tras pe-ríodos de seguimiento de más de un año deduración, reflejan elevadas tasas de abando-no en la terapia con bomba de insulina. Lastasas de abandono a principios de los añosnoventa oscilaban entre el 17 y el 86%19, sibien estos resultados mejoran mediante unacuidadosa selección de los pacientes y eladiestramiento y apoyo constante proporcio-nado por el equipo asistencial20. Por otro lado,los motivos aducidos con más frecuenciapara abandonar la terapia estaban relaciona-dos con las molestias, irritación e infeccióndel lugar de inserción del catéter. En la actua-lidad, los catéteres para infusión de insulinahan mejorado considerablemente, lo quepuede explicar la reducción en la tasa decomplicaciones de este tipo encontradas enestudios recientes y el menor número deabandonos20,25,30.

En cualquier caso, la adhesión a esta forma deadministración adquiere una relevancia parti-cular dado su elevado coste inicial. Se trata de

un tratamiento crónico que, en líneas genera-les, no se considera imprescindible para elcontrol de la enfermedad y cuya elección sedebe a las preferencias subjetivas del pacien-te. En tales términos, parece obvio que tantola adquisición inicial de la bomba como la or-ganización de los mecanismos asistencialesque requiere este tratamiento no se justifica-rían por simples adaptaciones «de prueba»,sin tener fundadas garantías de una firme ad-hesión al tratamiento por parte del usuario.Así se explica que las entidades que financiantotal o parcialmente este procedimiento deadministración de insulina suelan establecercomo requisito de inclusión el mantenimientodel paciente en régimen de insulinoterapia in-tensiva con II.MM. durante un período míni-mo de seis meses previo a la adaptación de labomba, en el que se pueda valorar la verdade-ra actitud del paciente ante el tratamiento y elgrado de cumplimiento del mismo.

Con estos mismos argumentos cabría inferirsi las mejores tasas de adhesión que ofrecenlos estudios más recientes se relacionan conel mayor compromiso que adoptan los pa-cientes con su opción terapéutica particular,desde el momento en que les exige una parti-cipación importante en su financiación.

En cuanto a la efectividad de las bombas im-plantables, los estudios coinciden en que seobtiene una reducción significativa en el nú-mero de episodios hipoglucémicos que expe-rimentan los pacientes con diabetes tipo I. Nose esperaba esta reducción en el riesgo de losepisodios hipoglucémicos severos con nivelesmenores de hemoglobina glucosilada, puestoque el DCCT mostraba una relación inversaentre los valores de hemoglobina glucosiladay la tasa de episodios hipoglucémicos severoscon la terapia intensiva, bien mediante bom-ba externa o inyecciones múltiples. Es posibleque la vía intraperitoneal practicable con labomba implantable sea más beneficiosa quela administración subcutánea, tanto porbomba externa como por inyecciones múlti-ples, para un control de la diabetes con me-nor riesgo hipoglucémico. La razón puede serque, por la vía peritoneal, se absorbe más rá-pidamente la insulina y el sistema portaltambién la absorbe, lo cual lleva a una mayorprotección hepática (el hígado captura la in-sulina y, por tanto, disminuye la insulina peri-férica). Esta protección puede tener un im-pacto favorable en la reducción del riesgohipoglucémico debido a una mejor regulaciónhepática de la glucosa o a un mejor uso de laglucosa durante la hipoglucemia, o a una me-jor regulación hormonal de los niveles perifé-


ricos más bajos de insulina. Al contrario, lasinyecciones subcutáneas constituyen una víamenos fisiológica de obtener un control glu-cémico, debido a la pérdida del gradiente nor-mal entre las concentraciones portales y peri-féricas de insulina. Una consecuencia a lahora de inyectar la insulina de la manera con-vencional subcutánea, para obtener concen-traciones intrahepáticas de insulina sufi-cientemente altas y así conseguir controlar laproducción hepática de glucosa, es que los te-jidos periféricos se ven expuestos a una con-centración de insulina suprafisiológica. Aun-que la dosis total de insulina administrada esmuy similar durante los dos tratamientos(subcutáneo e intraperitoneal), los niveles deinsulina, basales y a las 24 horas de su admi-nistración, son sustancialmente menores du-rante la terapia intraperitoneal, lo que viene ademostrar que con esta vía de administraciónse produce una extracción hepática de la in-sulina9.

Los resultados más recientes parecen indicarla conveniencia de utilizar la ISCI en embara-zadas. Por lo que se refiere a niños y adoles-centes, no parece recomendable emplear lasbombas con los niños menores de 13 años y,antes de emplearlas en adolescentes, éstosdeben ser evaluados para asegurarse de quelos beneficios que puedan obtener superenlos posibles riesgos.

Las características fundamentales de los pa-cientes que mejor predicen los resultadosobtenidos con las bombas implantables sonla motivación del paciente, la preocupacióny habilidad técnica para realizarse controlesglucémicos frecuentes, una capacidad inte-lectual suficiente para aprender el funciona-miento de la bomba y poder realizar losajustes necesarios en la dosis de insulina re-querida, la disponibilidad de sistemas deapoyo que le ayuden a manejar su enferme-dad y, en su caso, los recursos financierosnecesarios para cubrir el coste del trata-miento.

El tratamiento de la diabetes puede ejercerun impacto notable sobre la calidad de vidarelacionada con la salud (CVRS), bien positi-vamente, reduciendo los síntomas asociadoscon niveles altos de glucemia, bien negativa-mente, si la reducción de los niveles de gluce-mia es tanta que se produce hipoglucemia.Las demandas planteadas por la enfermedady su tratamiento tienen consecuencias sobrediversos factores psicosociales, lo que, confrecuencia, puede repercutir sobre las con-ductas dirigidas al cuidado de la enfermedad

y, en última instancia, sobre el control de laglucemia, el riesgo de desarrollar complica-ciones a largo plazo y la CVRS40.

No obstante, a partir de los estudios realiza-dos, parece razonable asumir que el incre-mento en las demandas de cuidado de la en-fermedad y el estrés potencial que plantea elprograma de tratamiento intensivo de la dia-betes se ven compensados por los beneficiosasociados a un mejor control de la enferme-dad: mayor sentimiento de bienestar, dismi-nución en las fluctuaciones de la glucemia yla sensación de que el paciente es capaz decontrolar la enfermedad. No obstante, a lahora de valorar el impacto del tipo de trata-miento sobre la CVRS, no hay que olvidar queen la terapia intensiva los pacientes recibenmucho más apoyo de los profesionales sani-tarios de lo que es habitual en la práctica clí-nica convencional. Esta disponibilidad puedehaber generado una sensación de bienestarsecundaria a la intrínseca del tratamiento.Por otro lado, los pacientes que reciben estetipo de tratamiento suelen estar más motiva-dos y su implicación con el cuidado de la en-fermedad es mayor4.

La dificultad a la hora de establecer conclu-siones sobre la eficacia de las bombas exter-nas de insulina se deriva del hecho de quesólo se ha detectado un estudio que realiceuna comparación entre las tres formas deterapia: convencional, intensiva medianteII.MM. e intensiva mediante ISCI. Los resulta-dos proporcionados en este estudio son pro-metedores; sin embargo, el período de segui-miento es demasiado corto, problema que seplantea en todos los estudios analizados.

En los demás trabajos en los que se evalúanlas bombas externas, el objetivo de los estu-dios no es valorar la eficacia del dispositivo,sino identificar las características que per-mitan predecir mejores resultados en rela-ción con el uso de tales dispositivos, o el im-pacto de esta forma de administración deinsulina sobre la calidad de vida de los pa-cientes. Por otro lado, no se comparan los re-sultados con grupos control y el número depacientes incluido en los estudios suele serreducido.

En relación con los estudios sobre eficacia delas bombas implantables, en la mayoría delos artículos examinados existe un problemaa la hora de expresar el tiempo de segui-miento del estudio, siendo, en numerosasocasiones, un tiempo de seguimiento relati-vamente corto. Únicamente tres de los estu-


dios18,36,38 presentan adecuadamente eltiempo de seguimiento, indicando los inter-valos de confianza (39,6 ± 10 meses, 39, me-dia de 3 meses con un rango de 10-65 meses,y 26,3 ± 9,2 meses con un rango de 8-36 me-ses, respectivamente), y sólo uno de ellos18

indica que el 76% de los pacientes (58/76)completaron al menos tres años de segui-miento. El resto de los artículos suelen pro-porcionar un amplio intervalo de tiempo;por ejemplo, de 10 a 30 meses3, de 1 a 40 me-ses16 o de 8 a 20 meses45, y como media indi-can el número de pacientes-año44. Cinco es-tudios8,9,10,21,46 indican un seguimiento conbomba implantable de seis meses, y un estu-dio31 realiza una comparación de la adminis-tración intraperitoneal y la administraciónsubcutánea de tres meses cada uno paraexaminar los cambios en los perfiles lipídi-cos después de cada tratamiento. Dos artícu-los eran de revisión28,35, con lo cual el tiempode seguimiento es irrelevante. También escierto que para tres estudios33,34,41 se exami-naba la variación de los perfiles de insulina,glucosa y/o glucagón después de una infu-sión de insulina, con lo cual los estudios serealizan en uno o dos días por cada métodode administración de insulina, y otros dosestudios42,43 evalúan distintos métodos paradetectar los bloqueos de los catéteres, con lo

cual no es imprescindible conocer el tiempode seguimiento.

Otro problema hace referencia a que los re-sultados de los estudios suelen expresarsecomo eventos hipoglucémicos por paciente-año o bloqueos del catéter por paciente-año,etc. Esta forma de expresión de resultados,habitual en los tratamientos crónicos, puederesultar confusa para expresar este tipo deepisodios cuya incidencia viene muy relacio-nada con el ciclo vital del dispositivo en uso yno permite precisar cuántos pacientes se in-cluyen, o el período de seguimiento.

Por último, la mayoría de los estudios nocuentan con un grupo control como tal, dadoque se suele comparar la vía de administra-ción de insulina (intraperitoneal con intrave-nosa o terapia intensiva subcutánea con tera-pia con bomba implantable) y el control es unperíodo de tres meses de terapia intensivasubcutánea a todos los pacientes, seguido deun período de seguimiento tras la implanta-ción de la bomba al grupo estudio y la conti-nuación de la terapia intensiva subcutánea algrupo «control». En los estudios en los que seexamina la composición lipémica en diabéti-cos después de recibir insulinoterapia intensi-va, sí existe un grupo control que suele serpersonal sano voluntario del hospital8,10,26.


Debe diferenciarse claramente entre insuli-noterapia intensiva e infusión de insulinamediante bombas, sean externas o implanta-bles. Los buenos resultados obtenidos sobreel control metabólico por la insulinoterapiaintensiva son análogos tanto si ésta se efec-túa mediante inyecciones múltiples o me-diante bombas de infusión, y se tiende a aso-ciarlos con la mayor frecuencia diaria de losautocontroles glucémicos más que con elprocedimiento de administración de la insu-lina.

Se ha detectado abundante literatura tantosobre las bombas externas como sobre las im-plantables. Las expectativas sobre estas últi-mas resultan alentadoras, aunque quedenmúltiples incertidumbres por despejar, comopueda ser la importancia de la administra-ción portal o la propia estabilidad de la insuli-na utilizada y las consiguientes necesidadesespecíficas de formulación.

En cualquier caso, aunque existen bombas deambos tipos que cuentan con la marca CE,sólo se vienen comercializando en nuestromercado las bombas externas, por lo que lassiguientes conclusiones sólo se referirán aéstas.

La bibliografía consultada suele resultar con-fusa al expresar los resultados en relacióncon el tiempo de seguimiento. Los plazos sue-len ser cortos o, cuando son más prolongados,se presentan en forma de amplios intervalos,sin que sea fácil valorar los resultados a lolargo de todo el período de vida útil de labomba. Esta limitación se considera especial-mente relevante por tratarse de una modali-dad de tratamiento que se postula como cró-nica.

La administración de insulina mediante bom-bas externas de infusión subcutánea se aso-cia con una rigurosa selección de los pacien-tes que hayan demostrado aptitud ydisciplina suficientes para seguir esta modali-dad de administración.

No cabe ignorar que esta misma selecciónhaya podido sesgar favorablemente los resul-tados atribuidos a la Infusión SubcutáneaContinua de Insulina, los cuales serían peo-

res, previsiblemente, si se relajaran los crite-rios para la adaptación de las bombas.

Los estudios que valoran el impacto del usode bombas de infusión de insulina sobre lacalidad de vida de los pacientes son escasos yno ofrecen resultados concluyentes. Las esca-las utilizadas al efecto se componen de variosdominios y sólo en algunos de ellos, general-mente satisfacción con el tratamiento, semuestran las puntuaciones más favorables aesta modalidad de administración.

En términos generales, el perfil de los pa-cientes que puedan ser subsidiarios de estamodalidad de administración es el mismode la insulinoterapia intensiva, sin que secuente con factores más específicos quefundamenten la elección entre ambasmodalidades disponibles. Sustentándose enel juicio clínico, algunos autores postulan eluso de las bombas en el embarazo o enaquellos otros pacientes en que no se hayaconseguido alcanzar un buen control meta-bólico mediante el régimen de inyeccionesmúltiples.


La aplicación de esta tecnología requiere deun sistema de asistencia permanente, por loque si se beneficiase de algún régimen de fi-nanciación por el Sistema Nacional de Saludsería oportuno adoptar medidas organizati-vas tales como su prescripción y adaptaciónen servicios habilitados al efecto y que aten-diesen a suficiente número de pacientes.

Se considera que podría adoptarse algún tipode cobertura pública de esta tecnología, aun-que sólo sobre pacientes que satisficieran es-trictos criterios de selección, el primero de loscuales sería la adhesión al régimen de insuli-noterapia intensiva durante un plazo de seisa doce meses previo a la adaptación de labomba.


13. Conclusiones

Dadas las circunstancias que rodean el usode este tipo de dispositivos, entre ellas: incer-tidumbres sobre resultados, subjetividad ensu elección por el paciente y continua evolu-ción tecnológica, se sugiere que en el supues-to de que se incluyan en algún régimen de fi-

nanciación pública se establezca un registronacional que permita generar información deutilidad para el Sistema Nacional de Salud.Una iniciativa análoga fue la adoptada enFrancia con el registro EVADIAC para lasbombas implantables.


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EFECTIVIDAD DE LAS BOMBAS DE INFUSIÓN DE INSULINA