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Promoción del Crecimiento para Prevenir la Desnutrición Crónica: Avances y oportunidades de estrategias comunitarias en Centro América Panamá, 25-26 Octubre, 2011
Efecto de los polvos de micronutrientes en la nutrición de los niños Lynnette M. Neufeld Chief Technical Advisor, Micronutrient Initiative, Ottawa, ON, Canadá Investigadora invitada, Instituto Nacional de Salud Pública de México
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA
Contenido de la presentación
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA
1. Antecedentes del estudio de impacto de polvos: el
programa Oportunidades y su impacto en el estado de
nutrición de la población
2. Diseño y resultados del estudio de suplementación con
polvos de micronutrientes en diversos desenlaces de
nutrición
3. Implicaciones de los resultados para Oportunidades y
otros programas en la región
INSP
Objetivo del programa Oportunidades
Desarrollo de capital humano a
través de la salud, nutrición y
educación
Fuente: UNICEF State of the World’s Children 1998
La mala nutrición impide el crecimiento económico y perpetúa la
pobreza
Reducción de
pobreza
Mejor nutrición
infantil
Más capital
humano
Mayor
productividad
Crecimiento
económico
Inversión en el
sector social
Oportunidades es un programa de transferencias
en efectivo condicionadas
INSP
Beneficios
• Asistencia regular en la
escuela
• Asistencia de los miembros
de la familia en sesiones
educativas
• Uso de servicios
preventivos de salud
• Becas para la
educación
• Dinero
• Alimentos
fortificados
Condicionalidades
Formula y presentación de Nutrisano y Nutrivida
Nutrisano Nutrivida
Nutrient (44 g) (52 g)
Energía, kcal 194.0 250.0
Proteína, g 5.8 12.0
Grasa, g 6.6 11.2
Carbohidratos, g 27.9 25.3
Sodio, mg 24.5 81.2
Hierro, mg 10.0 15.0
Zinc, mg 10.0 15.0
Vitamina A, µg 400.0 0
Vitamina E, mg 6.0 10.0
Vitamina C, mg 50.0 100.0
Vitamina B2, mg 0.8 0
Vitamina B12, µg 0.7 2.6
Ácido fólico, µg 50.0 400.0 INSP
INSP
A pesar de impacto, alta prevalencia de mala nutrición persiste en población beneficiaria (rural, 2007)
Entidad Anemia
(%)
Emaciación (%)
Talla baja (%)
Chiapas 31 1.5 22
Guerrero 35 1.5 38
Hidalgo 22 1.4 20
Michoacán 32 1.7 17
Oaxaca 28 2.1 21
Puebla 26 1.4 25
Querétaro 24 0.8 18
San Luis Potosí 28 1.7 17
Veracruz 32 1.8 25
Porque no fueron mayores los impactos? Que se podría
hacer para aumentar el impacto en nutrición?
Gran inversión en el costo de adquisición y distribución
de Nutrisano; falta ligar con campaña educativa sobre
lactancia y alimentación complementaria
Alta aceptación de Nutrisano pero uso irregular y por
debajo de las recomendaciones; repartición con niños de
mayor edad
Duda si problemas de mala nutrición se deben a falta de
macronutrientes o si con un suplemento de
micronutrientes se podría lograr similares o mejores
impactos a menor costo
Potencial de productos distintos a un alimento fortificado
para lograr focalización a menores de 2 años
Objetivo: Comparar la eficacia de Nutrisano,
micronutrientes en polvo (MNP) y jarabe de
micronutrimentos para mejorar el crecimiento, desarrollo,
y estado de micronutrimentos de niños
Meta final del proyecto: proveer al Programa
recomendaciones concretas sobre la mejor opción de
suplementos para niños con base en el impacto,
aceptabilidad, potencial para la focalización a niños de 6 a 24
meses de edad, y costo
Innovación implementada a pequeña escala en
población beneficiaria de Oportunidades
Modificación de beneficios del programa 1. Asignación de manera aleatoria a la comunidad
a. Nutrisano (18 comunidades)
b. Jarabe (18 comunidades)
c. MNP (18 comunidades)
2. Entrega y observación diaria de la suplementación por el
equipo de investigación por 9 meses, y luego semanal
3. Reclutamiento 6-12 meses de edad
4. Suplementación hasta 24 meses de edad (promedio 15 meses
de suplementación)
5. Seguimiento después de 4 y 10 meses de suplementación y a
los 24 y 30 meses de edad (ie. 6 meses después de terminar la
suplementación)
6. Evaluación cualitativa de aceptabilidad para suplementos de
niños, evaluación de uso y costos
Nutriente Suplemento (dosis)
Nutrisano
(44g)
Jarabe
(5 ml)
Sprinkles
(1 g)
Energía (kcal) 194.0 0 0
Proteína (g) 5.8 0 0
Grasa total (g) 6.6 0 0
H carbono (g) 27.9 0 0
Sodio (mg) 24.5 0 0
Hierro1 (mg) 10.0 10.0 10.0
Zinc (mg) 10.0 10.0 10.0
Yodo (g) 0 0 0
Vitamina A (g) 400.0 400.0 400.0
Vitamina E (mg) 6.0 6.0 6.0
Vitamina C (mg) 50.0 50.0 50.0
Vitamina B12 (g) 0.7 0.7 0.7
Vitamina B2 (mg) 0.8 0.8 0.8
Ácido fólico (g) 50.0 50.0 50.0
Contenido de los suplementos (niños)
1. Gluconato ferroso en jarabe y Nutrisano, fumarato
ferroso en Sprinkles
INSP
-60
-50
-40
-30
-20
-10
010
%
4 meses 10 meses
Jarabe
Nutrisano
Sprinkles
a a
b
a
a,c c
a vs. b: p<0.05; a vs. c: 0.05<p<0.10
Cambio en la prevalencia de anemia después de
4 y 10 meses de suplementación P
un
tos
po
rcen
tual
es
A los 24 meses de edad ya no existe diferencia
significativa en prevalencia de anemia entre
grupos. Baja prevalencia persistió 6 meses
después de terminar la suplementación
Tipo de complemento
Jarabe Nutrisano Sprinkles
% % Valor p1 % Valor p1
Basal 53.3 49.4 0.49 47.2 0.37
24 meses de edad2 8.8 10.8 0.59 8.0 0.90
30 meses de edad 6.2 9.6 0.34 8.5 0.60
1. Valor p de la comparación con el grupo suplementado con Jarabe. En cada edad, se incluye todos los niños que iniciaron y completaron por lo menos 10 meses de suplementación
2. Prevalencia nacional a los 24 meses de edad, aproximadamente 30%
No hubo diferencia significativa en el
incremento en talla entre grupos
Incremento en talla de la línea de base hasta 24 meses de edad (todos)
cm
Diferencia con
Nutrisano
Valor-P de
diferencia
Nutrisano 33.24 0 0.59
Jarabe 32.93 -0.31±0.26 0.18
MNP 33.29 0.06±0.28
Incremento en talla de la línea de base hasta los 24 meses de edad
(niños con talla baja en el basal únicamente)
cm
Diferencia con
Nutrisano
Valor-P de
diferencia
Nutrisano 43.50 0 0.66
Jarabe 43.59 0.09±0.69 0.48
MNP 43.96 0.45±0.67
Se observa una relación dosis respuesta1
significativa en la talla en los tres grupos, sin
diferencia de magnitud entre grupos 79
80
81
82
83
84
Adju
sted H
eig
ht
(cm
)
50 100 150 200 250 300Dose
Nutrisano Syrup
Sprinkles
All children
1. Utilizando modelo multivariado, ajustando por potenciales factores confusores
…más marcado en niños con talla baja al inicio
del estudio, sin diferencia entre MNP y Nutrisano 79
80
81
82
83
84
Adju
sted H
eig
ht
(cm
)
50 100 150 200 250 300Dose
Nutrisano Syrup
Sprinkles
Stunted children
Resumen de resultados: Aceptabilidad y costos
En general, madres prefieren MNP que Nutrisano
o jarabe para sus hijos
Flexibilidad en uso (variabilidad de alimentos) y en
cantidad de comida por consumir
En los 3 grupos, consumieron el suplemento casi
el 90% de los días
significativamente mayor proporción de los días se
terminó la porción en el grupo de MNP que Nutrisano
o jarabe
Costo por dosis (producción y distribución, US$)
Nutrisano 0.121
MNP 0.023
Jarabe 0.160
Implicaciones para Oportunidades
Niños
Entrega de un suplemento, cualquiera, no es suficiente para acabar con los problemas de desnutrición. Suplemento debe ser acompañado por:
Promoción de alimentación complementaria apropiada
Promoción de la lactancia
Fortalecer monitoreo de crecimiento y consejería
Existen alternativas a Nutrisano:
MNP tiene mayor potencial de prevenir y tratar anemia a corto plazo que Nutrisano
Probablemente, mayor potencial de focalización a los niños de 6 a 24 meses de edad
Costo, una fracción de Nutrisano
Implicaciones más allá de Oportunidades: Posible efecto de MNP en talla de los niños
Primer estudio con MNP con duración suficiente (15 meses)
para poder detectar impacto en crecimiento de los niños
Sin grupo control, imposible concluir con 100% certeza
que mayores dosis de MNP mejora la talla a los 24 meses,
pero resultados sugieren que si
Contenido de MNP distinto a los utilizados en otros países
(10 mg de zinc, nutriente con evidencia de efecto en talla)
Importante interpretar en contexto: Comunidades urbanas
pequeñas de México, sin evidencia de desnutrición aguda o
evidencia de déficit en el consumo de macronutrientes en
los niños. No se debe extrapolar a contextos donde eso no
sea el caso (ie., con desnutrición aguda o evidencia de
consumo de macronutrientes insuficiente)
Implicaciones más allá de Oportunidades:
Potencial de MNP para mejorar estado de micronutrientes y anemia es grande
Primer estudio con duración de suplementación mayor a
4-6 meses
La reducción de la anemia fue mucho mayor después de
15 meses de suplementación que después de 10 meses y
a las 10 mucho mayor que a los 4 meses
Con 60 o 90 sobres, no lograran reducciones similares a
los observados en este estudio: vital asegurar que metas
para el programa sean razonables y diseño responde a las
metas que quieren alcanzar
Vital asegurar la utilización de los polvos – es producto y
comportamiento nuevo, requiere de atención y estrategia
de comunicación convincente y monitoreo-evaluación!