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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES (IVSS)
HOSPITAL “DR. “MANUEL NORIEGA TRIGO” POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA SAN FRANCISCO, ESTADO ZULIA
EFECTO DOSIS SEDACIÓN Y DOSIS ANALGÉSICA DE KETAMINA EN LEGRADOS UTERINOS
Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología
Autora: Maracaibo, noviembre de 2014 Luz Mery Villanueva Llanos C.I: 14134632 Médica Cirujana
Tutor: Tutor Metodológico: Dra.Nidia Devonish Dr.José A. Colina Chourio C.I.4158439 C.I: 2820380 Especialista en Anestesiología Especialista en Medicina Interna Doctora en Ciencias Médicas Doctor en Ciencias Médicas Dirección: Urb. Ciudad del sol, Bloque nº 2, Apto 02-06 San Francisco-Estado Zulia.Telf:04246790941. CorreoElectronico:[email protected]
2
EFECTO DOSIS SEDACION Y DOSIS ANALGESICA DE KETAMINA EN LEGRADOS
UTERINOS
5
DEDICATORIA
A Dios por ser la luz de inspiración divina, la que da sabiduría, entendimiento, bondad y
amor.
A mis padres por haberme dado la vida por haberme dado valiosos consejos que me
enseñaron a luchar por lo que se quiere.
A mis hermanos por llenar cada momento de alegrías y sobre todo por ser fuente de
estimulo y de entusiasmo para lograr este triunfo.
Luz Villanueva
6
AGRADECIMIENTO
A Jesús de la misericordia y a la virgen santísima por guiarme siempre y concederme
fortaleza en todo lo que me he propuesto.
A Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, con sede en el Hospital Manuel
Noriega Trigo, por haber permitido entrar como residente para obtener el Diploma de
Especialista en Anestesiología.
A la Doctora Nidia Devonish por su apoyo incondicional en la elaboración de la
presente tesis de grado.
A las Doctoras Nubia Cepeda y Yosela Odorisio, demás adjuntos del Servicio de
Anestesia del Hospital Manuel Noriega Trigo, quienes con su constante dedicación y
conocimientos guiaron mi enseñanza en el campo de la Pediatría.
A todo el personal del Hospital Manuel Noriega Trigo, fundamentalmente al cuerpo de
enfermería y del servicio de Historia Medicas
A los pacientes evaluados en el Servicio Anestesiología el Hospital Manuel Noriega
Trigo de San Francisco, ya que gracias a ellos, esta investigación fue posible.
A mis compañeros y todas aquellas personas, que de una u otra forma contribuyeron
para concretar en realidad unos de mis sueños.
Luz Villanueva
7
INDICE GENERAL
p.p.
Índice General…………………………………………………………………………..5
Lista de Tablas y Gráficos……………………………………………………..………6
Resumen……………………………………………………………………………….7
Abstract………………………………………………………………………………….8
Introducción…………………………………………………………………………….9
Materiales y Métodos………………………………………………………………….12
Resultados……………………………………………………………………………...15
Discusión………………………………………………………………………………..30
Conclusiones…………………………………………………………………………...33
Recomendaciones…………………………………………………………………….34
Bibliografía Citada……………………………………………………………………..35
Anexos………………………………………………………………………………….37
8
LISTA DE TABLAS Y GRÁFICOS
p.p.
TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LAS POBLACIONES
ESTUDIADAS……………………………………………………………………………….17
TABLA 2. PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA DURANTE EL ACTO
QUIRÚRGICO………………………………………………………………………………18
TABLA 3. PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA DURANTE EL ACTO
QUIRÚRGICO……………………………………………………………………………….19
TABLA 4. FRECUENCIA CARDÍACA DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO…….…..20
Tabla 5 .FRECUENCIA RESPIRATORIA DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO…....21
TABLA 6. % SATURACIÓN DE OXIGENO DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO…..22
TABLA 7. NIVEL DE SEDACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE RAMSAY……………….23
GRÁFICO 1. NIVEL DE SEDACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE RAMSAY……………24
TABLA 8. EFECTO ANALGÉSICO SEGÚN LA ESCALA DE CAMPBEL……………25
GRÁFICO 2. EFECTO ANALGÉSICO SEGÚN LA ESCALA DE CAMPBEL……..…26
TABLA 9. RECUPERACIÓN POST-ANESTÉSICA SEGÚN ESCALA DE
ALDRETTE…………………………………………………………………………………..27
GRÁFICO 3. RECUPERACIÓN POST-ANESTÉSICA SEGÚN ESCALA DE
ALDRETTE………………………………………………………………………………....28
TABLA 10. EFECTOS ADVERSOS……………………………………………………..29
9
Villanueva Luz Mery. “EFECTO DOSIS SEDACIÓN Y DOSIS ANALGÉSICA DE KETAMINA EN LEGRADOS UTERINOS”.- Tesis de Grado para optar al Título de Especialista en Anestesiología. República Bolivariana de Venezuela. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. Hospital Doctor Manuel Noriega Trigo. San Francisco. Estado Zulia. 2012. 40p
RESUMEN
Objetivo: Comparar los efectos de la ketamina dosis sedación con dosis analgésica para legrado uterino. Metodología: Estudio prospectivo, experimental, conformado por 50 mujeres sometidas a legrado uterino, dividido en 2 grupos. Grupo A (control, n= 25) se les administró ketamina (1mg/Kg), Midazolam (0,04 mg/Kg) y fentanil (1µg/Kg). Grupo B (experimental n= 25): ketamina (0,6 mg/Kg), Midazolam (0,04 mg/Kg) y fentanil (1µg/Kg). Se evaluaron los parámetros hemodinámicos (inicio, 5, 10 y 20 minutos durante el acto quirúrgico), nivel de sedación (escala de Ramsay) analgesia (escala de Campbel), recuperación postanestésica (escala de Aldrette) y efectos colaterales Resultados: A los 5 minutos (grupo A), hubo incremento significativo (p=0,0001) de la presión arterial sistólica, de la frecuencia cardiaca (99,5±4,0 latidos x minutos) (p=0,001), descenso de la frecuencia respiratoria 12±4.6 respiraciones x minutos (p=0,007) y descenso (p= 0,0001) del % StO2 (91,6+2,4). A los 10 minutos sólo se observó incremento significativo (p=0,0001) de la presión arterial sistólica en el grupo A. La presión arterial diastólica mostró cambios no significativos durante el acto quirúrgico. Presentaron nivel 3 o 4 de sedación, 6 (24,0%) de grupo A y 100% del grupo B, nivel de sedación 5 o 6, 19 (76,0%) del grupo A y 0% del grupo B (p=0,0001). El dolor se clasificó en; no dolor, grupo A: 12 (48,0%) y grupo B 11(44,0%), dolor leve-moderado 11 (44,0%) y 8 (32,0%), dolor moderado grave 2 (8,0%) y 5 (20,0%), dolor intenso 0 (0,0%) y 1 (4,0%). La recuperación postanestésica en promedio, grupo B, 8,7+0,43 y grupo A 7,24+0,43 puntos (p=0,0001). La mayoría de las pacientes no presentaron efectos adversos, notándose depresión respiratoria en 4 pacientes del grupo A y 1 paciente del grupo B. Conclusión: La mezcla midazolam, fentanil, ketamina a dosis analgésica es tan efectiva como el midazolam, fentanil, ketamina a dosis de sedación, pero produce una recuperación post-anestésica más rápida y leves efectos adversos en legrados uterinos. Palabras Clave: legrado uterino, ketamina, dosis sedación, dosis analgésica [email protected]
10
Villanueva Luz Mery. “DOSE EFFECT SEDATION AND ANALGESIC DOSES OF KETAMINE ON UTERINE CURETTA”. - Thesis to qualify for the Title of Specialist in Anesthesiology. Bolivarian Republic of Venezuela. Venezuelan Institute of Social Security. Doctor Manuel Noriega Trigo. San Francisco. Zulia State. 2012. 40p
ABSTRACT
Objective: To compare the effects of ketamine sedation dose analgesic dose for curettage. Methods: Prospective, experimental, consisting of 50 women undergoing curettage, divided into 2 groups. Group A (control, n = 25) were administered ketamine (1mg/kg), midazolam (0.04 mg / kg) and fentanyl (1μg/Kg). Group B (experimental n = 25): ketamine (0.6 mg / kg), midazolam (0.04 mg / kg) and fentanyl (1μg/Kg). Hemodynamic parameters were evaluated (baseline, 5, 10 and 20 minutes during surgery), level of sedation (Ramsay scale) analgesia (Campbel scale), recovery room (Aldrette scale) and side effects Results: At 5 min in group A, there were significant (p = 0.0001), systolic blood pressure, heart rate (99.5 ± 4.0 beats x min) (p = 0.001) and decreased respiratory rate 12 ± 4.6 breaths x min (p = 0.007), and decrease (p = 0.0001) of % StO2 (91.6 +2.4). After 10 minutes only observed significant (p = 0.0001) systolic blood pressure in group A. Diastolic blood pressure showed no significant changes during surgery. Level 3 or 4 showed sedation, 6 (24.0%) in group A and 100% in group B, sedation level 5 or 6, 19 (76.0%) in group A and 0% in group B (p = 0.0001). For pain assessment were classified, not pain, group A: 12 (48.0%) and group B 11 (44.0%), 11 patients had moderate pain (44.0%) and 8 (32.0 %), moderately severe pain 2 (8.0%) and 5 (20.0%), severe pain 0 (0.0%) and 1 (4.0%). The average recovery room, group B, 8.7 +0.43 and 7.24 +0.43 points in group A (p = 0.0001). Most patients reported no adverse effects, respiratory depression being noted in 4 patients in group A and 1 patient in group B. Conclusion: The mixture midazolam, fentanyl, ketamine analgesic dose is as effective as midazolam, fentanyl, ketamine at doses of sedation, but produces a post-anesthetic recovery faster and mild adverse effects curettage. Key words: curettage, ketamine sedation dose, dose analgesic [email protected]
11
INTRODUCCIÓN
El legrado uterino es una de las intervenciones ginecológicas más frecuentes e
importantes y se realiza tanto para fines diagnósticos como terapéuticos. Las
indicaciones más comunes son: abortos incompletos, alteraciones del ciclo menstrual,
pólipos, retenciones placentarias y hemorragias atípicas.
Al ser de corta duración y requerido por mujeres generalmente jóvenes, el
manejo anestésico exige la elección de una estrategia de escaso riesgo y mínimos
efectos indeseables. En este sentido se han estudiado diferentes técnicas anestésicas
para proporcionar confort y colaboración de la paciente durante el legrado uterino 1, 2,
3,4. Así como la efectividad de la técnica anestésica brindando analgesia, hipnosis y
amnesia con recuperación adecuada y segura. Tanto el fentanyl, un opioide, como el
midazolam, una benzodiacepina se han usado en combinación para realizar el
procedimiento. Siendo un medicamento importante la ketamina 5, 6, 7,8.
La ketamina endovenosa es uno de los esquemas más usados debido a su bajo
costo, por tener una inducción rápida (potente agente hipnótico), una duración de
acción anestésica corta (10 minutos), y un coeficiente de liposolubilidad 10 veces mayor
que el tiopental 9,10,11.
Los mecanismos de acción de la ketamina a nivel molecular permanecen aún
inciertos. Esta parece deprimir selectivamente la función normal de asociación del
córtex y tálamo, mientras aumenta la actividad del sistema límbico; sin embargo está
aceptado que la ketamina bloquea los receptores Nmetil-D-aspartato en el cerebro y la
médula espinal 12,13,14,15.La ketamina tiene como efectos secundarios taquicardia,
hipertensión y sialorrea. Los pacientes en los que se usa ketamina tienen una
12
recuperación prolongada (30 a 60 minutos) y su despertar es caracterizado por
alucinaciones visuales, auditivas, efectos psicodélicos, llantos o risa (efecto disociativo);
por lo anterior, la ketamina se utiliza generalmente combinado con midazolam,
probablemente estos efectos podrían disminuirse o abolirse usando dosis más baja de
ketamina 16,17.
La ketamina se puede administrar vía oral, nasal, endovenosa (EV) e
intramuscular, bien para premedicación anestésica, sedación, analgesia o anestesia.
Cuando se usa para efectos anestésicos la dosis endovenosa es de 1-2 mg/kg y para
obtener solo analgesia (dosis subanestésica) se usan dosis menores a 1 mg/kg 18,19.
Uno de los de los principios del anestésico en el procedimiento del legrado
uterino es lograr que la paciente se sienta confortable, con analgesia y anestesia
suficiente para la realización del procedimiento y que durante la realización de este
permanezca hemodinámicamente estable. Además, se debe lograr que la paciente se
recupere lo más rápidamente para que pueda ser dada de alta lo más pronto posible.
Se han realizado repetidos intentos por probar anestésicos o combinaciones
anestésicas que permitan que se cumpla todo lo anteriormente expuesto 14,15.
Recientemente algunos estudios han reportado que la ketamina en dosis
subanestésica (analgésica) es eficaz para la realización del legrado uterino,
produciendo una sedación consciente, con un tiempo de despertar (recuperación
postanestésica) más rápido en comparación con la dosis habitual, y con efectos
colaterales como la apnea, fácilmente manejable 20. Sin embargo faltan más estudios
que confirmen la efectividad del la ketamina dosis analgésica en pacientes sometidas a
legrado uterino.
Al demostrar que la dosis analgésica de la ketamina ofrece un perfil de acción
más eficaz, con menos alteraciones hemodinámicas y efectos adversos que la
combinación ketamina dosis sedación para la realización del legrado uterino, sería una
13
herramienta de mucha utilidad para el abordaje de estas pacientes, para beneficio de
ellas, de la familia y la institución.
Por lo antes expuesto, se realizó esta investigación con el propósito de comparar
la dosis sedación y dosis analgésica, combinada con midazolan y fantanil, por vía
endovenosa, para la realización de los legrados uterinos, a través de la valoración del
nivel de sedación en el intraoperatorio, del tiempo de recuperación postanestésica, y de
la determinación de los efectos colaterales, en pacientes sometidas a legrado uterino
en el Hospital Dr. Manuel Noriega Trigo de San Francisco.
14
MATERIAL Y MÉTODO
El presente estudio es prospectivo, experimental y controlado, conformado por
50 pacientes quienes fueron sometidas a legrado uterino, evaluadas y tratadas en el
Hospital Dr. Manuel Noriega Trigo del Municipio San Francisco, y durante los meses de
febrero y marzo del 2012.
Se incluyeron las pacientes sometidas a legrado uterino por patologías
ginecológicas u obstétricas.
Se excluyeron pacientes con diagnóstico de aborto séptico o hemorrágico,
anemia severa, antecedentes de hipersensibilidad reconocida a alguno de los
medicamentos en estudio y falta de consentimiento por parte de la paciente.
La población fue dividida en 2 grupos:
Grupo A (Control, n= 25): a quienes se les administró ketamina (1mg/Kg),
Midazolam (0,04 mg/Kg) y fentanil (1µg/Kg)
Grupo B (experimental n= 25) ketamina (0,6 mg/Kg), Midazolam (0,04 mg/Kg) y
fentanil (1µg/Kg)
A todas las pacientes seleccionadas se les explicó el estudio y luego de su
consentimiento, se procedió a la realización del protocolo de anestesia, se colocaron en
posición de decúbito el monitoreo correspondiente, hidratación y colocación de mascara
facial para suministro de oxígeno.
15
A las pacientes del grupo A, se les administró Fentanil (1µg/Kg) , de la ampolla
50 ug, se extrajo 1 ml y se diluyó en 4 ml de solución fisiológica, quedando una
mezcla 10ug x ml
Midazolam: 0,04 mg/Kg, de la ampolla de 5mg, se extrajo 1 ml diluido 4 ml de
solución fisiológica formando una mezcla de 1mgxml
Ketamina: 1 mg/Kg, de la ampolla de 50 mg, se extrajo 1 ml y se diluyo en 4 ml
de solución fisiológica, quedando una mezcla 10mgxml
Infusión: primero se administró el midazolam lentamente, posteriormente a los
30-60 seg se administró el fentanyl y después a los 30-60 seg ketamina. Se esperó
un lapso de tiempo de 45 a 60seg para dar inicio al acto quirúrgico.
Si aún con esta mezcla las pacientes manifestaron molestia se agregó bolos de
propofol 10 a 20 mg estándar
Los pacientes del grupo B, recibieron el mismo protocolo anestésico, con la
variación en la dosis de ketamina que fue de 0,6 mg/Kg
Los cambios hemodinámicos como frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica
(PAS), presión arterial diastólica (PAD) se midieron con un monitor no invasivo de
presión arterial, frecuencia cardiaca y electrocardiograma.
. El efecto sedante se midió usando la escala de sedación de Ramsay
registrando el valor más alto que se produjo durante el procedimiento. Esta escala se
divide en 21:
- Nivel 1: Paciente ansioso agitado o inquieto
- Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo
- Nivel 3: Paciente dormido, responde a órdenes
16
- Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rápida a estímulos
- Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a estímulos
- Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta
El grado de analgesia se determinó usando la escala de Campbell, la cual está
diseñada no sólo para evaluar la presencia de dolor, sino para cuantificar su intensidad.
Su graduación del dolor del 1 al 10 la hace más equiparable a las escalas usadas en los
pacientes conscientes. En una escala del 1 al 10, donde el valor de 1 se considerará
como el dolor muy leve y el valor de 10 se considerará como el dolor más intenso
posible 22.
Recuperación post-anestésica se determinó mediante la escala de Escala de
Aldrette 23. Se trata de una escala hetero administrada que consta de 5 ítems. Cada
ítem responde a una escala tipo Likert de 0 a 2, con un rango total que oscila entre 0 y
10
Los valores se registraron antes de la administración de la anestesia y a
intervalos de 5 minutos hasta el final de la intervención. Una presión arterial diastólica
<50 mm de Hg o >85 mm de Hg se consideró hipotensión o hipertensión
respectivamente. La frecuencia cardiaca <de 50 latidos por minuto se tratará con 0.5
mg de atropina endovenosa.
La recuperación post-anestésica, se midió por el traslado voluntario a la cama,
por la valoración de la conciencia, basado en obedecimiento de órdenes.
Los efectos adversos fueron registrados por el investigador en el momento que
estos aparecieron mediante observación clínica o reporte del paciente evaluado a
través de un cuestionario simple.
Los valores obtenidos se expresaron como valores absolutos, en porcentajes o
como media ± Error Estándar (M± EE), cuando fueron aplicables, y para hacer
17
comparación entre las medias de los grupos de estudio se utilizó el test de Student y
la prueba exacta de Fischer o Chi cuadrado para los datos cualitativos. Se tomó el 95%
como índice de confiabilidad estadística (p < 0,05). Para ello se utilizó un programa
estadístico apropiado GraphPad.4_ Instat (2005).
RESULTADOS
Para comparar la eficacia de la ketamina dosis sedación con dosis analgésica
para legrado uterino, se seleccionaron un total de 50 mujeres sometidas al
procedimiento señalado, durante los meses de febrero a septiembre de 2012 en el
Hospital Manuel Noriega Trigo, las cuales fueron divididas en 2 grupos; grupo A (n = 25)
quienes recibieron anestesia ketamina (1mg/Kg), Midazolam (0,04 mg/Kg) y fentanil
(1µg/Kg) y grupo B (n = 25) a quienes se les administró ketamina (0,6 mg/Kg),
Midazolam (0,04 mg/Kg) y fentanil (1µg/Kg) . Se observó que la media de los datos
evaluados al inicio de estudio, como; edad, peso y talla, entre ambos grupos
mostraron diferencias estadísticamente no significativas (P >0,05). (Tabla 1).
Al comparar entre los grupos estudiados, la media de los parámetros
hemodinámicos evaluados, tales como; presión arterial (diastólica, sistólica), frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria y porcentaje de saturación de oxigeno determinada al
inicio del estudio, a los 5, 10 y 20 minutos durante el acto quirúrgico, se observó a los 5
minutos y a los 10 minutos un incremento significativo (p=0,0001) de la presión arterial
sistólica en los pacientes del grupo A, la presión arterial diastólica no mostró cambios
significativos en los diferentes tiempos evaluados, a los 5 minutos en el grupo A la
frecuencia cardiaca de 96,5±4,0 latidos x minutos estadísticamente (p=0,001) fue
mayor en comparación con 86,6±6.0 latidos x minutos del grupo B, en las otras
mediciones no se observó diferencias en la frecuencia cardíaca, la frecuencia
respiratoria mostró diferencias sólo a los a los 5 minutos, en el grupo A 12±4.6
respiraciones x minutos y en grupo B 15,7±2,8 respiraciones x minutos (p=0,007), a
18
los 5 minutos el % StO2 en el grupo control fue 91,6+2,4, estadísticamente menor en
comparación 99,3+2,7 del grupo experimental (p= 0,0001). En las otras mediciones no
hubo cambios de % StO2, entre los grupos Tabla 2, 3, 4, 5,6.
Mediante la escala de Ramsay, presentaron nivel 3 o 4 de sedación, 6 (24,0%)
de grupo A y 100% del grupo B, nivel de sedación 5 o 6, 19 (76,0%) del grupo A y
0% del grupo B, diferencias estadísticamente significativas (p=0,0001). Tabla 7 y
Gráfico 1.
Con respecto a la evaluación del dolor a través de la escala de Campbel, se
distribuyeron de la siguiente forma; no dolor, grupo A: 12 (48,0%) y grupo B
11(44,0%), dolor leve-moderado 11 (44,0%) y 8 (32,0%), dolor moderado grave 2
(8,0%) y 5 (20,0%), dolor intenso 0 (0,0%) y 1 (4,0%). Tabla 8 y Gráfico 2.
Según la escala de Aldrette, la recuperación fue más adecuada en las pacientes
del grupo B, con una puntuación promedio de 8,7+0,43, estadísticamente superior
(p=0,0001) en comparación 7,24+0,43 puntos obtenidos en el grupo A. Tabla 9 y
Gráfico 3.
La mayoría de las pacientes no presentaron efectos adversos; correspondiendo
15 (60,0%) del grupo A y 22 ( 88,0%) pacientes de grupo B (P>0,05), en el grupo A,
los efectos adversos fueron depresión respiratoria únicamente 3 (36,0%), depresión
respiratoria y nauseas 1 (4,0%), depresión respiratoria y vómitos 1 (4,0%), nauseas
únicamente 4 (16,0%) y vómitos únicamente 1 (4,0%), del grupo B depresión
respiratoria 1 (4,0%), nauseas únicamente 1 (4,0%) y vómitos únicamente 1 (4,0%).
Tabla 10.
19
TABLA 1.
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LAS POBLACIONES ESTUDIADAS
GRUPO I N=25 Media±DE
GRUPO II N=25 Media±DE p*
Edad Peso (Kg) Talla(mt)
25±6.1 62±8.0 1,61±0.9
26±6.2 n.s 63±11.0 n.s 1,60±0.6 n.s
Media±DE (media aritmética ± desviación estándar)
n.s= no significativo
20
TABLA 2
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO
GRUPO A Ketamina (1 mg) N=25 Media±DE
GRUPO B Ketamina (0,6 mg) N=25 Media±DE
p*
Inicial 5mto 10mto 20mto
105±9.3 125±4.2 121±5.0 112±6.1
105±7.2 n.s 118±5.2 0,0001 110±8.5 0,0001 110±5.5 n.s
Media ±DE (media aritmética ± desviación estándar)
n.s= no significativo
21
TABLA 3
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO
GRUPO A Ketamina (1 mg) N=25 Media±DE
GRUPO B Ketamina (0,6 mg) N=25 Media±DE
p* Inicial 5mto 10mto 20mto
76,7±10.3 85±10.2 80 ±8,8 80±5.0
75,7±12.5 n.s 80±8.2 n.s 78±8.5 n.s 78±5.5 n.s
Media±DE (media aritmética ± desviación estándar) n.s= no significativo
22
TABLA 4
FRECUENCIA CARDÍACA DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO
GRUPO A Ketamina (1 mg) N=25 Media±DE
GRUPO B Ketamina (0,6 mg) N=25 Media±DE
p* Inicial 5mto 10mto 20mto
83.2±6.2 96.5±4.0 86±10.4 84±9.5
82.3±8.0 n.s 86.6±6.0 0,0001 85±7.7 n.s 84±10.0 n.s
Media±DE (media aritmética ± desviación estándar) n.s= no significativo
23
TABLA 5
FRECUENCIA RESPIRATORIA DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO
GRUPO A Ketamina (1 mg) N=25 Media±DE
GRUPO B Ketamina (0,6 mg) N=25 Media±DE p*
Inicial 5mto 10mto 20mto
15±1,9 12±4.6 14±1.4 15±1.5
16±2.4 n.s 15.7±2.8 0,007 15±2.7 n.s 15±1.6 n.s
Media±DE (media aritmética ± desviación estándar) n.s= no significativo
24
TABLA 6
% SATURACIÓN DE OXIGENO DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO
GRUPO A Ketamina (1 mg) N=25 Media±DE
GRUPO B Ketamina (0,6 mg) N=25 Media±DE p*
Inicial 5mto 10mto 20mto
98,5+2,5 91,6+2,4 100+2,0 100+2,2
98,0+1,8 n.s 99,3+2,7 0,0001 100+2,8 n.s 100+2,9 n.s
Media±DE (media aritmética ± desviación estándar) n.s= no significativo
25
TABLA 7
NIVEL DE SEDACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE RAMSAY
RAMSAY
GRUPO A Ketamina (1 mg) N=25
GRUPO B Ketamina (0,6 mg) N=25
Nivel 1 o Nível 2 Nível 3 o Nível 4 Nivel 5 o Nível 6
0 0,0% 6 24,0 19 76,0
0 0,0% 25 0,0 0 0,0
Media±DE (media aritmética ± desviación estándar P=0,0001
26
GRÁFICO 1
NIVEL DE SEDACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE RAMSAY
0,0% 0,0%
20,0%
P=0.0001100%
74,3%
0,0%
0
20
40
60
80
100
PORCENTAJE
NIVEL 1 -2 NIVEL 3 -4 NIVEL 5- 6
KETAMINA 1 mg
KETAMINA 0,6 mg
27
TABLA 8
EFECTO ANALGÉSICO SEGÚN LA ESCALA DE CAMPBEL
ESCALA DE CAMPBEL
GRUPO A Ketamina (1 mg) N=25
GRUPO B Ketamina (0,6 mg) N=25
No dolor Dolor Leve – moderado Dolor Moderado grave Dolor Intenso
12 48,0% 11 44,0% 2 8,0% 0 0,0%
11 44,0% 8 32,0% 5 20,0% 1 4,0%
28
GRÁFICO 2
EFECTO ANALGÉSICO SEGÚN LA ESCALA DE CAMPBEL
48,0%44,0% 44,0%
32,0%
8,0%
20,0%
0,0%4,0%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
PORCENTAJE
NO DOLOR LEVE-MODERADO MODERADO-GRAVE INTENSO
KETAMINA 1 mgKETAMINA 0,6 mg
29
TABLA 9
RECUPERACIÓN POST-ANESTÉSICA SEGÚN ESCALA DE ALDRETTE
GRUPO A Ketamina (1 mg) N=25 Media ±DE
GRUPO B Ketamina (0,6 mg) N=25 Media ±DE p*
Escala de Aldrette(Puntos )
7,24+0,43
8,7+0,43 0,0001
Media ±DE (media aritmética ± desviación estándar)
30
GRÁFICO 3
RECUPERACIÓN POST-ANESTÉSICA SEGÚN ESCALA DE ALDRETTE
31
P=0,00018,7
PTOS7,24PTOS
0
2
4
6
8
10PROMEDIO
KETAMINA 1 mg KETAMINA 0,6 mg
ESCALA DE ALDRETTE (PUNTOS)
TABLA 10
EFECTOS ADVERSOS
32
EFECTOS ADVERSOS
GRUPO A Ketamina (1mg) N=25
GRUPO B Ketamina (0,6 mg) N=25
p*
Depresión Respiratória Depresión Respiratória y Náuseas Depresión Respiratória y Vómitos Nauseas Únicamente Vómitos Únicamente Sin efectos Adversos
3 36,0% 1 12,0% 1 8,0% 4 8,0% 1 0,0% 15 36,0%
1 4,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 4,0% 1 4,0% 22 88,0 >0,05
33
DISCUSION
El legrado uterino un procedimiento muy frecuente, realizado de manera
ambulatoria. La anestesia para procedimientos ambulatorios debe propender por la
seguridad, la satisfacción del paciente y una rápida recuperación sin efectos
secundarios, como náuseas y vómito o dolor en el periodo postoperatorio. La sedación
y analgesia en pacientes sometidas a legrado uterino, adolece de una estrategia
medicamentosa adecuada, ya que las pautas empleadas habitualmente presentan
respuestas inconstantes, gran variedad de acción e importantes efectos secundarios 6.
La respuesta a los agentes sedantes y analgésicos se ve mediada por factores
relativos a los fármacos, a los pacientes y a los procedimientos realizados. En este
estudio se compara la eficacia de la ketamina dosis sedación con dosis analgésica
para legrado uterino, los grupos de pacientes que se estudiaron en este trabajo fueron
homogéneos, pues no existen diferencias significativas en cuanto a edad, sexo y peso
entre los pacientes de ambos protocolos, con ello quedan eliminados factores que
podrían interferir en los resultados obtenidos.
La utilización de la ketamina ha seguido una trayectoria ondulante desde su
aparición 1966, así, tras un pico inicial su empleo decae progresivamente en los
siguientes años, en parte por los efectos adversos bien conocidos, entre ellos
elevación de la presión arterial y taquicardia, en el sistema respiratorio puede producir
taquipnea 2. No obstante, si la dosis de ketamina es alta y su infusión rápida, puede
ocasionar depresión respiratoria o apnea.
. La dosis de ketamina utilizada en el grupo experimental fue de 0.6 mg/kg (dosis
analgésica), lo que permitió realizar el legrado uterino de una manera satisfactoria.
Esto también se demuestra en otros trabajos de investigación como el de Anhuamán y
col quienes determinaron la eficacia de la ketamina dosis analgésica, asociada a
fentanilo para legrado uterino 20, así mismo otros autores en diferentes procedimientos
34
quirúrgicos han concluido que la dosis analgésica de ketamina brinda gran efecto
analgésico 13,14.
En el grupo experimental, el total de las mujeres presentaron nivel de sedación
entre el 3 y 4 que implica que estas pacientes respondieron a órdenes o estaban
dormidas pero con respuesta rápida a órdenes, mientras que el grupo control un
porcentaje significativo de las pacientes se distribuyeron entre el nivel 5 y nivel 6, esto
niveles indican que la pacientes estaban dormidas con respuesta lenta a la luz o al
sonido o sin respuesta. Estos resultados sugieren que la dosis analgésica de ketamina
ocasiona nivel de sedación ligero. En el estudio de Anhuamán y col, también utilizaron
la escala de sedación Ramsay, pero los resultados lo expresaron en promedio y
reportaron que el grupo de ketamina a dosis analgésica obtuvo un promedio de 2.5
puntos, es decir las pacientes durante el acto quirúrgico estuvieron sedadas con los
ojos abiertos, colaboradoras, conversando, tranquilas, sin dolor y respondiendo a
preguntas del investigador anestesiólogo 20. Lo que demuestra que la dosis analgésica
de ketamina produce un nivel de sedación factible para realizar el legrado uterino.
En cuanto a la evaluación de la analgesia, mediante la escala de Campbell, tuvo
un comportamiento casi similar entre los grupos, el mayor porcentaje de las mujeres
no presentaron dolor, seguido en porcentaje el dolor leve moderado dolor leve-
moderado y dolor moderado grave, el dolor intenso sólo fue reportado por una paciente
del grupo experimental, esto coincide con otros estudios y demuéstrala efectividad
analgésica de la ketamina dosis analgésica 18, 19,20.
Estudiando el nivel de recuperación postanestésico, se observó que las
pacientes del grupo experimental salen más despiertas de sala de operaciones (Aldrete
de 8,79 puntos); se despiertan más rápido esto se explica porque el nivel de sedación
fue más ligero o superficial, porque se emplearon menores dosis de ketamina
(analgésica).
35
En ambos grupos de estudio, la mayoría de las pacientes no presentaron
efectos adversos, sin embargo hay que señalar que el vómito, nauseas y la depresión
fueron más frecuentes en el grupo control, en este último grupo se evidenció depresión
en 4 pacientes y 1 sólo paciente del grupo experimental, siendo estas una de las
principales complicaciones. En el estudio de Anhuamán y col., más de la mitad de las
pacientes presentaron apneas, tanto del grupo control como de grupo experimental este
hecho puede atribuírsele a la velocidad de la infusión 20. En una investigación donde
se usó ketamina en dosis subanestésica para controlar el dolor en el, postoperatorio,
no se produjeron náuseas o vómitos en ningún paciente, reportaron depresión
respiratoria de corta duración en un paciente luego de la inyección del bolo inicial 13.
Los parámetros hemodinámicos, como la presión arterial sistólica presentaron
modificaciones en el grupo control, fundamentalmente a los 5 y 10 minutos del acto
quirúrgico, esto fue como consecuencia de 5 casos que presentaron hipertensión
arterial, atribuible a que la dosis utilizada de ketamina fue superior al grupo
experimental, ya que esta descrito que la administración de ketamina se asocia con un
aumento de la frecuencia cardíaca y un aumento de la presión arterial y resistencias
vasculares tanto a nivel sistémico como pulmonar. El gasto cardíaco y la presión arterial
aumentan hasta un 25% 6,7. Esto también explica el incremento significativo de la
frecuencia cardiaca a los 5 minutos del acto quirúrgico en los pacientes del grupo
control.
Con respecto a la frecuencia respiratoria, en el grupo control se observó un
descenso significativo a los 5 minutos del acto quirúrgico que se correlacionó con un
descenso del % saturación de oxigeno, estos parámetros fueron corregidos
adecuadamente, lográndose una rápida evolución de manera satisfactoria, para
algunos autores la ketamina produce una depresión respiratoria poco significativa 3,
cuando se administra dosis elevadas o acompañada por otros depresores de la
respiración que pueden llevar a la apnea.
36
CONCLUSIONES
Sobre la base de los resultados de esta investigación se concluye que mezcla
midazolm, fentanil, ketamina es efectivo como sedoanalgesia para legrado uterino,
por los siguientes aspectos:
• Se demostró su efectividad en la sedación y analgesia en las pacientes
estudiadas.
• Produce un moderado nivel de sedación
• Una rápida recuperación.
• Efectos secundarios leves y mínimos, de fácil manejo
37
RECOMENDACIONES
Tomando en cuenta las conclusiones del presente estudio se sugiere incluir la
mezcla midazolam, fentanil, ketamina a dosis analgésica en el protocolo anestésico del
legrado uterino, ya que esta es una opción económica y con escaso efectos
secundarios y su papel asociado a un rápido despertar, la convierte en un alternativa
interesante, especialmente en países en vías de desarrollado, donde el acceso una
variedad de anestésicos es limitada
38
BIBLIOGRAFÍA
1. Hirota K, Lambert D. Ketamine: its mechanism(s) of action and unusual clinical uses. Br J. Anaesth. 2001; 77:441-444.
2. Stannard C, Porter G. Ketamine hydrochloride in the treatment of phantom limb pain. Pain. 1998; 54: 227-230.
3. Lodge D, Johnson K. Ketamine. Trends Pharmacol Sci. 2005; 11:81-86.
4. Torres AM, Villalba JC. Midazolam-fentanyl, conveniencia para sedación en cirugía oftálmica. Ensayo Clínico. Rev Col Anest. 2005; 33:245-249.
.5. Hou W, Lee W, Lin S, Liu C, Susceto L, Sun W, Lin S (1993). The effects of ketamine, propofol and nitrous oxide on visual evoked potential during fentanyl anesthesia. Rev Arg Anest. 2007; 65:97-102.
6. Capria JJ, Ortiz C, Haidbauer A, Coronel JA, Masri L, Delás M. Introducción al estudio del receptor N-Metil- D-Aspartato. Rev Argent Anestesiol. 1995; 53:51-61.
7. Yamamura T, Harada K, Okamura A, Kemmotsu O. Is the site of action of ketamine anesthesia the N-methyl- D-aspartate receptor? Anesthesiology. 1999; 72:704-710
8. Mathisen L, Skjelbred P, Skoglund L, Oye I. Effect of ketamine, an NMDA receptor inhibitor, in acute and chronic orofacial pain. Pain, 2004; 61(4): 215-220.
9. Joo G, Horvath G, Klimscha W, Kekesi G, Dobos I, Szikszay M, Benedek G. The effects of ketamine and its enantiomers on the morphine- or dexmedetomidine-induced antinociception after intrathecal administration in rats. Anesth. 2000; 93:231-241.
10. Kawakubo A, Fujigaki T, Uresino H, Zang S, Sumikawa K. Comparative effects of etomidate, ketamine, propofol, and fentanyl on myocardial contractility in dogs. J Anesth. 2002; 13:77-82.
11. Mao J, Price D, Hayes R, Lu J, Mayer D, Frenk H. Intrathecal treatment with dextrorphan or ketamine potently reduces pain-related behaviors in a rat model of peripheral mononeuropathy. Brain Res, 1998; 605:64-68.
12. Scher C, Gitlin M, Dexmedetomidine and low-dose ketamine provide adequate sedation for awake fibreoptic intubation. Can J Anaesth. 2003; 50:607-610.
39
13. Schmid R, Sandler A, Katz J. Use and efficacy of low-dose ketamine in the management of acute postoperative pain: a review of current techniques and outcomes. Pain. 2004; 82:111-125.
14. KC, Ang SY. Sedation with ketamine in the emergency department – a review of 500 cases. Singapore Med J. 2002; 43:300-304.
15. Steven M. Green y Barauch Krauss. Clinical Practice Guideline for Emergency Department Ketamine Dissociative Sedation. Ann Emerg Med. 2004; 44 (2) :460-471.
16. Tesniere A, Servin F. Intravenous techniques in ambulatory anesthesia. Anesthesiol Clin North Am. 2003; 21:273-88.
17. Peacock JE. Ambulatory anesthesia experience with Ketamine. Anesth Analg. 1999; 89(4):S22-27.
18. Servin F. ketamine an update. Curr Opin Anesthesiol. 2003; 16:367-372
19. López Féliz, Terrero V, Soto M, Uso de midazolam y ketamina en legrados uterinos. Rev. méd. domin. 2008; 49(2):51-53.
20. Anhuamán S. Eficacia de ketamina en dosis subanestésicas asociada a fentanilo para legrados uterinos Actas Peru Anestesiol. 2011; 19(1): 16-19
21. Ramsay M, Savege T..(1994).”Controlled sedation with alphaxolone-alphadolone”. Revista Medica Journal Britanica, 1994; 2 (920):656-659.
22. Campbell WI. Practical methods for pain intensity measurements. In: Clinical pain management: Practical applications & procedures, Eds. Breivik HB (London). 2003. pp. 1526.
23. Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth. 1995; 7:89-91.
40
ANEXOS
41
HOJA RECOLECCION DE DATOS
NOMBRE DE LA PACIENTE__________________ EDAD:____________
PESO:________________ TALLA:_______________
DIAGNOSTICO:______________________________
DOSIS RECIBIDA DE KETAMINA:___________
PAS Inicial ______ 5mtos ______ 10 mtos ________ 20 mtos________
PAD inicial______ 5mtos ______ 10 mtos ________ 20 mtos________
FC Inicial ______ 5mtos ______ 10 mtos ________ 20 mtos________
FR Inicial ______ 5mtos ______ 10 mtos ________ 20 mtos________
% SO2 Inicial ______ 5mtos ______ 10 mtos ________ 20 mtos________
Nivel 1- Paciente despierto, ansioso o agitado.
Nivel 2- Paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador.
Nivel 3- Responde a órdenes.
Nivel 4- Dormido con respuesta rápida a órdenes.
Nivel 5- Dormido con respuesta lenta a la luz o al sonido. Nivel 6- Sin respuesta
ESCALA DE SEDACION 1 2 3 4 5 6
ESCALA DE CAMPBELL 0 1 – 3 4-6
> 6 NO DOLOR
DOLOR LEVE MODERADO DOLOR MODERADO
GRAVE DOLOR INTENSO
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ESCALA SEDACIÓN RAMSAY
Escala de Ramsay
Nivel 1- Paciente despierto, ansioso o agitado.
Nivel 2- Paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador.
Nivel 3- Responde a órdenes.
Nivel 4- Dormido con respuesta rápida a órdenes.
Nivel 5- Dormido con respuesta lenta a la luz o al sonido.
Nivel 6- Sin respuesta
ESCALA DE ALDRETE PUNTOS > 9
PUNTOS < 9
EFECTOS ADVERSOS
Náuseas
Vómitos Hipotensión
Bradicardia
Depresión respiratoria
Rigidez muscular
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Cada ítem responde a una escala tipo Likert de 0 a 2, con un rango total que oscila entre 0 y 10. El punto de corte se sitúa en 9, donde igual o mayor a esta puntuación sugiere una adecuada recuperación tras la anestesia
Traslado voluntario a cama de recuperación: si ________ no_______
Valoración de la conciencia:
Obedece ordenes: si________(minutos)_______ no_______
Observaciones:________________
