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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA
SETOR DE CIÊNCIAS PNEUMOLÓGICAS NÍVEL DOUTORADO
Efeito da pressão positiva continua nas vias aéreas na absorção do líquido
pleural em pacientes com derrame pleural devido à tuberculose
Candidata: Juliana Flávia de Oliveira Orientadores Dr. Marcus B. Conde- UFRJ Dra. Sara Lúcia S. de Menezes - UFRJ Rio de Janeiro, 2009.
CEP 033
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Oliveira, Juliana Flávia de Efeito da pressão positiva contínua nas vias aéreas na absorção do líquido pleural em pacientes com derrame pleural devido à tuberculose / Juliana Flávia de Oliveira. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2009. 64 f. : il. ; 31 cm.
Orientadores: Marcus B. Conde e Sara Lúcia S. de Menezes Tese (doutorado) – UFRJ / Faculdade de Medicina / Programa de Pós graduação em Clínica Médica, 2009. Referências bibliográficas: f. 45-54
1. Tuberculose. 2. Derrame pleural. 3. Respiração com Pressão Positiva. 4. Estudo comparativo. 5. Ensaio clínico controlado. 6. Ciências pneumológicas - Tese. I. Conde, Marcus B. II. Menezes, Sara Lúcia S. de. III.Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Pós graduação em Clínica médica. IV. Título.
EFEITO DA PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS NA ABSORÇÃO DO
LÍQUIDO PLEURAL EM PACIENTES COM DERRAME PLEURAL DEVIDO À
TUBERCULOSE
Juliana Flávia de Oliveira
Orientadores: Prof. Marcus B. Conde
Profa. Sara L. S. de Menezes
Tese de doutorado submetida ao Corpo Docente do curso de Pós-Graduação em Clínica
Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro como parte dos requisitos necessários à
obtenção do Grau de Doutor em Ciências Pneumológicas.
Aprovada em ______ de ___________de ________.
Banca examinadora:
________________________________________________
Prof. Dr. Marcus B. Conde
________________________________________________
Prof. Dr. Fernando S. Guimarães
_________________________________________________
Profa. Dra.Alexandra Pruffer
________________________________________________
Profa. Dra. Anke Bergmann
________________________________________________
Profa. Dra. Cristina Márcia Dias
________________________________________________
Prof. Dr. Neio L. F. Boechat
________________________________________________
Prof. Dr. Júlio Guilherme Silva
Dedico esta tese a minha querida mãe Aliane,
ao meu esposo Marcelo, por todo carinho, apoio
e compreensão durante a realização deste estudo e
ao meu filho Filipe, motivação para tudo em minha vida.
AGRADECIMENTOS
Aos meus orientadores, Prof. Marcus Conde e Profa. Sara L. S. de Menezes, pela
orientação e incentivo durante o desenvolvimento deste estudo, assim como a Profa.
Fernanda C.Q de Mello, pelo exemplo de dedicação e competência.
Ao Dr. Paulo César Canary, pois ao disponibilizar o Tomógrafo do Serviço de
Radioterapia do Hospital Clementino Fraga Filho, viabilizou a realização deste estudo.
À Dra.Ana Luiza Boechat e Dra.Rosana Souza Rodrigues pela contribuição efetiva na
análise das imagens tomográficas.
Ao Dr.Marcos Morgado, cirurgião torácico do Hospital Municipal Cardoso Fontes/RJ e
Dr.Omar Mote Aboa Mourad, cirurgião torácico do Hospital Universitário Antonio
Pedro/UFF, pelo aceite imediato de colaboração neste estudo.
“ Tudo posso naquele que me fortalece “.
Filipenses 4:13
Efeito da pressão positiva continua nas vias aéreas na absorção do líquido pleural em pacientes
com derrame pleural devido à tuberculose.
Resumo
Introdução: a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar em pacientes HIV soronegativos é a
pleural. Objetivo: inferir o efeito da pressão positiva continua em vias aéreas (CPAP) na absorção do
líquido em pacientes com derrame pleural devido à tuberculose (TB). Metodologia: estudo de
intervenção, randomizado, controlado e cego. O grupo intervenção (n=10) recebeu CPAP três vezes por
semana durante as quatro semanas iniciais de tratamento anti-TB e o grupo controle (n=10) recebeu
somente o tratamento medicamentoso anti-TB. Ambos os grupos foram submetidos à tomografia
computadorizada com reconstrução volumétrica tridimensional antes e após a intervenção. Para a
análise estatística, as variáveis que não apresentaram distribuição normal e/ou homogeneidade de
variâncias foram analisadas através do teste de Mann-Whitney para amostras independentes e Wilcoxon
para amostras pareadas, e as que apresentaram distribuição normal foram analisadas através do teste t
de Student. Resultados: a redução do volume de derrame pleural foi significativamente maior no grupo
intervenção (83,5 ± DP 3,6%) do que no grupo controle (36,9 ± DP 2,9%) (p < 0,001). Conclusão:
nossos achados sugerem que a CPAP durante o primeiro mês de tratamento anti-TB pode acelerar a
absorção do derrame pleural. Estudos adicionais estudos são necessários para avaliar o impacto da
CPAP nas seqüelas pleurais após o término do tratamento anti-TB.
Descritores: fisioterapia, derrame pleural, pressão positiva continua nas vias aéreas, tuberculose
pleural.
Effect of continuous positive airway pressure on fluid absorption among patients with
pleural effusion due to tuberculosis
Abstract
Introduction: the most common form of extrapulmonary tuberculosis among seronegative HIV
patients is the pleural. Objective: to infer the effect of continuous positive airway pressure
(CPAP) on fluid absorption in patients with pleural effusion due to tuberculosis (TB).
Methodology: interventional, randomized, controlled and masked study. The interventional
group (n-=10) used CPAP three times a week during the initial four weeks of anti-TB
treatment and the control group (n=10) used anti-TB treatment only. Both groups were
submitted to thoracic computed tomography using three-dimensional volumetric
reconstruction before and after the intervention. For the statistical analysis the variables that
did not present regular distribution and/or homogeneity and variance were analyzed through
Mann-Whitney test in independent samples and Wilcoxon’s in paired samples. Those
presenting regular distribution were analyzed through Student t test. Results: The reduction of
pleural effusion was significantly greater in the interventional group (83,5 ± SD 3,6%) than
in the control group (36,9 ± SD 2,9%) (p< 0,001). Conclusion: our findings suggest that
CPAP accelerates pleural fluid absorption during the first month of anti-TB treatment.
However, additional studies are needed to evaluate the impact CPAP may have on pleural
sequelae after the end of the anti-TB treatment.
Key-words: physiotherapy, pleural effusion, continuous positive airway pressure, pleural
tuberculosis.
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1 Esquema morfofuncional do espaço pleural 15
Figura 2 Formação de líquido pleural 16
Figura 3 Máscara facial siliconizada associada à válvula de PEEP ajustável 33
Figura 4 Circuito de CPAP 33
Figura 5 Oxímetro de pulso 34
Figura 6 Delimitação e reconstrução tridimensional do derrame pleural através da
Tomografia Computadorizada.
35
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 1 Características demográficas dos 20 indivíduos incluídos no estudo 37
Tabela 2 Volume de derrame pleural e Escala Modificada de Borg, antes e após
quatro semanas de tratamento, no grupo controle e no grupo intervenção.
38
LISTA DE ABREVIATURAS
TB- Tuberculose
ADA- Adenosina desaminase
HU- Unidades Hounsfield
TC- Tomografia computadorizada
3D- Tridimensional
HIV- Human Imunnedeficiency Virus
CPAP- Continuous positive airway pressure
EPAP- Expiratory positive airway pressure
PEEP- Positive end -expiratory pressure
BIPAP-Positive airway pressure biphasic
VEF1- Volume expiratório forçado no 1º segundo
CRF- Capacidade residual funcional
CV- Capacidade vital
VC- Volume corrente
FR- Freqüência respiratória
VM- Volume minuto
VVM- Ventilação voluntária máxima
RPPI- Respiração por pressão positiva intermitente
SUMÁRIO
Página
1-Introdução 13
2-Fisiologia pleural 15
3-Derrame pleural líquido 17
4- Terapia de expansão pulmonar 21
4.1- CPAP 23
5- Justificativa 28
6- Objetivo 29
7- Pacientes e Métodos 30
7.1- Desenho do estudo 30
7.2- Local do estudo 30
7.3- Critérios de inclusão 30
7.4- Critério de exclusão 30
7.5- Diagnóstico de TB pleural 31
7. 6- Descrição do estudo 31
7.7- Definição de termos 35
7.8- Análise estatística 35
7.9- Tamanho amostral 36
7. 10- Questões éticas 36
8- Resultados 37
9- Discussão 39
10- Conclusão 44
Referências bibliográficas 45
Anexos 55
13
1-Introdução________________________________________________________________________
A Organização Mundial de Saúde (WHO) há mais de uma década declarou a tuberculose (TB) um
estado de emergência no mundo. Em todo o mundo, cerca de nove milhões de pessoas desenvolvem TB
a cada ano. Aproximadamente 80% delas vivem em 22 diferentes países, sendo que o Brasil ocupa o 15º
lugar, com cerca de 80 mil casos notificados a cada ano (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004).
A TB é classificada em primária e secundária. Nos países em desenvolvimento, como o Brasil, a
primoinfecção tuberculosa ocorre com mais freqüência na infância, ao contrário das nações
desenvolvidas, nas quais o risco de infecção é muito baixo e os indivíduos possuem maiores chances de
chegar a adolescência ou a idade adulta sem se contagiar (ROSENBERGER, 2002). A TB secundária
se desenvolve a partir da reativação de um foco latente antigo ou mesmo por uma nova contaminação.
A evolução desta fase progride para necrose e caseificação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
A tuberculose não é uma doença exclusivamente pulmonar, manifestando-se também em outros
órgãos, sendo então denominada tuberculose extrapulmonar. A tuberculose pleural é a forma mais
freqüente de apresentação extrapulmonar (45,8%), a qual pode ocorrer na presença ou não de
comprometimento do parênquima pulmonar (COHEN, 2001; VALDÉS e cols., 2003; CONDE e cols.,
2003). Esta se apresenta clinicamente como um quadro de derrame pleural líquido que ocorre em
conseqüência a uma reação de hipersensibilidade da pleura à presença do Mycobacterium tuberculosis
no espaço pleural (BERGER e MEIJA, 1973; MEHTA e cols.,1991; VALDÉS e cols., 2003).
O tratamento da TB pleural é feito pela administração do esquema I, que é composto por
Rifampicina e Isoniazida por seis meses, associado ao uso de Pirazinamida durante os dois primeiros
meses de tratamento (II DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA TUBERCULOSE, 2004). Entretanto,
embora existam poucas publicações relatando a eficácia da fisioterapia respiratória na absorção do
14
derrame pleural durante o tratamento da tuberculose pleural, esta tem sido relatada por alguns autores
como tratamento adjuvante (FERRER, 1997; VALDÉS e cols., 2003; SIMON e cols., 2004).
15
2- Fisiologia pleural__________________________________________________________________
A pleura é uma membrana serosa que recobre o parênquima pulmonar, o mediastino, o
diafragma e a caixa torácica (ALLIBONE, 2006). O folheto visceral da pleura reveste o parênquima
pulmonar nos pontos de contato com a parede torácica e com o mediastino e, também, nas fissuras
interlobares. O folheto parietal da pleura recobre o interior da cavidade torácica. Ambos folhetos
pleurais são recobertos por uma camada simples de células mesoteliais, de espessura variável, com
microvilos que estão presentes em maior densidade na pleura visceral. Na parietal a camada de células
mesoteliais é fina e, logo abaixo dela, há uma camada de tecido conjuntivo frouxo e irregular onde estão
contidas a microcirculação sanguínea, linfática e as terminações nervosas sensitivas. Em indivíduos
normais, uma pequena quantidade de líquido circula no espaço pleural (PELEGRINO e GODOY, 2001;
ALLIBONE, 2006). Considerando a disposição anatômica, parece que cinco diferentes compartimentos
são envolvidos: a microcirculação sistêmica parietal, o espaço intersticial pleural, a cavidade pleural, o
interstício pulmonar e a microcirculação visceral. Esses compartimentos pleurais estão demonstrados
esquematicamente na figura 1.
Figura 1- Esquema morfofuncional do espaço pleural (C.S: capilar sistêmico; C.P: capilar
pulmonar) (Adaptado de MISEROCCHI, 1997).
16
Até algum tempo atrás acreditava-se que a movimentação fisiológica do líquido no espaço pleural
se dava pela diferença entre a pressão hidrostática (PH) e a pressão coloidosmótica (π), e que o fluxo de
líquido resultava das forças de filtração, reabsorção e do coeficiente de filtração. Porém, atualmente,
sabe-se através de experimentos em animais que o espaço pleural e o interstício pulmonar são, sob
condições normais, dois compartimentos funcionais separados e que a movimentação do líquido pleural
se dá conforme demonstrado esquematicamente na figura 2. O líquido é filtrado pela microcirculação
para o interstício da pleura parietal, circula pelo espaço pleural e é absorvido pelos linfáticos. Em
função da maior espessura da pleura visceral, não ocorre circulação de líquido do interstício visceral
para o espaço (MISEROCCHI, 1997; AGOSTONI e ZOCCHI, 1998; ZHAN-CHENG e cols., 2006).
Figura 2- Formação de líquido pleural baseado na avaliação experimental em coelhos. A figura pode
variar em humanos, pois existem diferenças em relação às considerações anatomofuncionais.
(Adaptado de MISEROCCHI, 1997).
17
3- Derrame pleural_líquido__________________________________________________________
Em algumas situações ocorre um acúmulo anormal de líquido no espaço pleural devido a
diferentes condições patológicas. Em pacientes com síndromes edemigenicas, por exemplo, o líquido
pleural se acumula devido ao desequilíbrio entre a pressão hidrostática e coloidosmótica. Já em
situações com o acometimento da pleura como em infecções ou neoplasias, fatores locais que
influenciam o acúmulo de líquido pleural são alterados. O derrame pleural líquido que ocorre na TB
pleural habitualmente tem características de exsudato e na maioria das vezes é linfocitário (LIGHT,
2002). O líquido pleural que acompanha o quadro de TB pleural pode causar fibrose e espessamento
pleural, pela alta concentração de lipídios e reação inflamatória crônica. O espessamento pleural pode
ser considerado como uma sequela comum em pacientes com tuberculose pleural e não está relacionado
com o regime quimioterapêutico, pois estas sequelas podem estar presentes mesmo após o tratamento
medicamentoso adequado (BARBAS e cols., 1991; VALDÉS e cols., 1998; LAI e cols., 2003;
KUNTER e cols., 2002).
Ele ocorre indistintamente tanto no hemitórax direito quanto no esquerdo, é geralmente
unilateral, com volume que varia de pequeno a moderado, sendo os volumosos mais raros, porém uma
pequena porcentagem evolui com acometimento bilateral, ocupando na maioria das vezes menos de 2/3
do hemitórax. O acometimento é maior em adultos jovens (< 40 anos) e do gênero masculino
(AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1990; VALDÉS e cols., 1998; BOMBARDA e cols., 2001;
NEVES e cols., 2004; RUIZ e cols, 2005; PORCEL e RUBIO-CABALLERO, 2005; PORCEL e
LIGHT, 2006).
O padrão ouro para o diagnóstico da TB pleural é a cultura com a identificação da espécie
(KRITSKI, 2005), porém tem uma sensibilidade razoável (60%), no entanto a maioria dos autores
aceita a presença de granuloma com ou sem necrose caseosa como critério diagnóstico para TB pleural,
18
e mesmo considerando esses dois critérios, cultura e exame histopatológico, o diagnóstico só é possível
em nosso meio em aproximadamente 85% dos casos, sendo o exame histopatológico o método mais
preciso, com até 80% de sensibilidade (CANDELA e cols., 2003).
A tuberculose pleural pode ser diagnosticada através da obtenção de secreção para cultura por
escarro induzido em pacientes que apresentem ou não na radiografia de tórax evidência de doença no
parênquima pulmonar, porém esse procedimento não substitui a biópsia pleural (CONDE e cols., 2003).
A toracocentese e a biópsia pleural por agulha são os procedimentos realizados com finalidade
diagnóstica na suspeita de TB pleural. Neste procedimento, o volume de líquido retirado não deve
ultrapassar 500 mL, uma vez que a retirada de volumes maiores poderá causar edema pulmonar por
reexpansão ou hipovolemia pelo desenvolvimento de excessiva pressão pleural negativa, podendo
ocorrer também reação vaso vagal, infecção pleural, hemotórax e pneumotórax (LIGHT e cols., 1980;
RAPTOPOULOS e cols.,1991; LIGHT, 1995). O tratamento da TB pleural é feito pela administração
do esquema I, que é composto por Rifampicina e Isoniazida por seis meses, associado ao uso de
Pirazinamida durante os dois primeiros meses de tratamento, com o objetivo de prevenir o
desenvolvimento de tuberculose pulmonar ativa, alívio dos sintomas e prevenir seqüela pleural (fibrose
pleural) (II DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA TUBERCULOSE, 2004). Alguns autores preconizam
a associação de corticosteróides sistêmicos ao tratamento anti-TB, de forma a acelerar a reabsorção do
líquido e evitar a seqüela pleural (ALZEER e FITZGERALD, 1993; DOOLEY e cols., 1997). No
entanto, atualmente essa prática encontra-se em desuso por possuir evidências insuficientes para
recomendação da utilização do mesmo (CHIBANTE e cols., 2003; II DIRETRIZES BRASILEIRAS
PARA TUBERCULOSE, 2004; SEISCENTO e cols., 2006). Um dos fatores clinicamente relevantes
no tratamento de pacientes com derrame pleural devido à tuberculose é o grau de desconforto
respiratório (CHANG e cols., 1989).
19
O acúmulo de líquido na cavidade pleural determina um distúrbio funcional do tipo ventilatório
restritivo, principalmente nos pacientes cujo volume é moderado ou grande. A redução dos volumes
pulmonares decorre fundamentalmente do volume de líquido existente, que ocasiona diminuição do
volume residual e da complacência pulmonar (LIGHT, 1995).
O derrame pleural pode também cursar com alteração nas trocas gasosas pulmonares devido a
vários fatores como colabamento alveolar de algumas regiões, podendo ocasionar redução da pressão
parcial de oxigênio (PaO2) e elevação da pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) (YOO e TING,
1964; BEPPU e cols.,1976; SONNENBLINCK e ROSIN, 1983; CHANG e cols., 1989; LIGHT,1995).
Vargas e cols. (1982) analisaram dezesseis pacientes portadores de derrame pleural através da prova
espirométrica e do estudo da mecânica respiratória (subdividida em pulmão e parede torácica) e
evidenciaram diminuição da capacidade vital forçada e do volume corrente e capacidade pulmonar total.
Dechman e cols. (1993) demonstraram em cães que o derrame pleural afeta basicamente as vias aéreas
periféricas, não altera significativamente a resistência de vias aéreas e leva a diminuição da capacidade
residual funcional (CRF) e do volume corrente (VC). Neste estudo, os autores concluíram que a
diminuição dos volumes foi devido ao colabamento alveolar. Eles analisaram também se as alterações
ocorridas pelo derrame pleural seriam revertidas com manobras de insuflação pulmonar profunda e
evidenciaram que os efeitos das insuflações profundas na mecânica pulmonar diante do fluído no
espaço pleural são transitórios e que as mudanças induzidas pelo próprio derrame pleural foram estáveis
ao longo do experimento. Os autores sugeriram a realização da “Continuous positive airway pressure”
(CPAP) para avaliar o efeito desta manobra na redução do volume de derrame pleural.
Beppu e cols. (1976) aferiram o volume minuto (VM), o volume corrente (VC), a frequência
respiratória (FR), a capacidade vital (CV), a ventilação voluntária máxima (VVM) e o volume expirado
forçado no 1º segundo (VEF1) de 43 pacientes com derrame pleural líquido por TB. Os autores
20
descreveram aumento da FR (freqüência respiratória), aumento do VM (volume minuto), VEF1(volume
expiratório forçado no primeiro segundo) normal, diminuição da VVM (ventilação voluntária máxima)
e diminuição da CV (capacidade vital). Essas alterações causaram o aumento da ventilação pulmonar,
conforme demonstrado pela presença de taquipnéia e hiperventilação.
21
4- Terapia de expansão pulmonar
Os livros-texto da área de fisioterapia preconizam a utilização de técnicas reexpansivas com o
objetivo de acelerar a reabsorção do derrame pleural líquido (SANTORO e LIMA, 2004). Porém não
foi encontrado nos bancos de dados Medline, Lilacs e Scielo, entre os anos de 1966 e 2008, em idioma
português, inglês, francês e espanhol, nenhum estudo de intervenção, randomizado e controlado que
avaliasse a utilização da CPAP em pacientes com derrame pleural líquido.
Para expansão pulmonar estão disponíveis várias técnicas e equipamentos como a inspirometria
de incentivo (DULL e DULL, 1983; VANDEVENNE e cols., 1988; BAKER e cols.,1990; HALL e
cols.,1991; OIKKONEN e cols., 1991; MELENDEZ e cols., 1992; CROWE e BRADLEY, 1997;
GOSSELINK e cols., 2000; WEINDLER e KIEFER., 2001; OVEREND e cols., 2001); EPAP
(Expiratory positive airway pressure) (HOFF e cols., 1979; SCHLOBOHM e cols., 1981) e BIPAP
(positive airway pressure bifhasic) (MEHTA e Hill, 2001).
A CPAP é largamente utilizada em diversas doenças e amplamente relatada na literatura científica
(GREENBAUM e cols., 1976, HOFF e cols., 1979; LINDNER e cols., 1987; VANDEVENNE e cols.,
1988; PINILA e cols., 1990; DENEHY e BERNEY, 2001; SMITH e cols., 2003; BENDJELID e cols.,
2005; LANKFORD e cols., 2005; WITTMER e cols., 2006; COIMBRA e cols., 2007; JING e cols.,
2008).
Segundo Santoro e Lima (2004), um dos principais objetivos do tratamento fisioterápico em
pacientes com derrame pleural líquido é aumentar a velocidade de reabsorção do líquido pleural. Já que
esta ocorre principalmente pelos vasos linfáticos, a realização de exercícios de inspiração profunda
poderia estimular a contração dos vasos linfáticos a partir das alterações pressóricas, potencializando
sua ação.
22
A utilização da fisioterapia respiratória como coadjuvante no tratamento do derrame pleural em
pacientes com tuberculose de pleura foi relatada inicialmente por Vandevenne e cols. (1981) que, após
a toracocentese, utilizaram exercícios diafragmáticos associados ao tratamento farmacológico por dois
meses em pacientes com pequeno derrame pleural residual. A distribuição da ventilação regional e da
perfusão foram avaliadas através do Xe 133, e os autores observaram que após o tratamento, tanto a
ventilação quanto a perfusão aumentaram no hemitórax acometido pelo derrame pleural. Tellini e cols.
(1994) também utilizaram exercícios como inspiração profunda e sustentação máxima inspiratória em
pacientes portadores de derrame pleural líquido com dreno torácico e obtiveram como resultado um
aumento do volume drenado. Barros e cols. (2002), em relato de caso, após utilizarem padrões
respiratórios e manobras de compressão e descompressão em paciente portador de derrame pleural
parapneumônico com dreno, obtiveram redução do período de drenagem.
O uso da cinesioterapia respiratória como coadjuvante no tratamento de pacientes com derrame
pleural por TB também foi relatada em 1995 por Bouayad e cols., associada ao tratamento
medicamentoso e toracocentese. Esses autores verificaram que dos 68 pacientes tratados, apenas 10
desenvolveram espessamento pleural, porém uma grande limitação deste estudo foi o fato do mesmo
não ter sido controlado. Posteriormente, Hassine e cols. (2002) realizaram um estudo retrospectivo entre
os anos de 1990 a 1999, cujo critério de inclusão era a confirmação diagnóstica de empiema pleural de
origem tuberculosa. Os pacientes que foram submetidos à cinesioterapia respiratória associada à
drenagem torácica e ao tratamento medicamentoso específico (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e
Estreptomicina), o grau de espessamento pleural diminuiu e os autores sugerem que esta associação
como forma de tratamento é curativa e efetiva, previne também os fatores de risco para o espessamento
pleural. Porém, este grau de espessamento pleural foi avaliado através da radiografia de tórax, o que
impõe limitações a estas avaliações, devido ao fato deste método não ser o mais preciso para esta
23
avaliação. Nos casos de derrame pleural, técnicas de reexpansão pulmonar têm sido utilizadas em
alguns pacientes, embora seus reais benefícios ainda não tenham sido demonstrados. Moraes e cols.
(2002), em estudo de caso, relataram o uso diário de respiração com pressão positiva intermitente
(RPPI) associada às manobras manuais visando à reexpansão pulmonar por 15 dias, em paciente com
derrame pleural parapneumônico de volume moderado. Foram comparadas as radiografias de tórax
antes e após 15 dias de terapêutica e, com base neste controle radiológico, observaram a resolução do
derrame pleural sem a necessidade de toracocentese.
Recentemente, Britto e cols., (2005) realizaram uma revisão sistemática da literatura, através de
bases de dados Oldmedline, Medline, Cinahl, Lilacs e nos registros de ensaios clínicos da Biblioteca
Cochrane e do National Institutes of Health, entre os anos de 1951 e 2004, visando a encontrar ensaios
clínicos sobre a eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes com empiema pleural. As referências
encontradas sobre o tema foram quatro livros-texto que não citaram estudos que apoiassem suas
afirmativas sobre a eficácia da fisioterapia. Os autores concluíram que faltam evidências científicas
sobre a eficácia da fisioterapia respiratória no tratamento no empiema pleural e que ensaios clínicos são
necessários para responder a esta questão.
4.1- CPAP
Para ser submetido à CPAP, o paciente deve estar em ventilação espontânea e cooperativo. O
vômito, a aerofagia e a aspiração de conteúdo gástrico são as principais complicações da CPAP por
máscara facial. A hipóxia, a presença de arritmia ventricular, o desenvolvimento de acidose metabólica
e a incapacidade de proteger vias aéreas são contra indicações absolutas para essa forma terapêutica.
Como efeito fisiológico é descrito a diminuição do “shunt” intrapulmonar, a melhora da PaO2, abertura
de alvéolos colapsados ou pouco ventilados e aumento da CRF (GREENBAUM e cols., 1976, HOFF e
24
cols., 1979; LINDNER e cols., 1987; VANDEVENNE e cols., 1988; METHA e HILL, 2001; SMITH e
cols., 2003).
Com o objetivo de avaliar os efeitos da CPAP em relação a CRF e a CV (capacidade vital),
Lindner e cols., (1987) realizaram um estudo para avaliar a espirometria pré e pós-operatória de
pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta, onde compararam um grupo experimental (CPAP com
PEEP (positive end-expiratory pressure) = 10 cmH2O) a um grupo controle (sem uso de CPAP).
Concluíram que o uso da CPAP profilático é efetivo não só na diminuição das complicações
pulmonares, mas também no retorno mais rápido a função pulmonar normal. Porém, existem
controvérsias sobre a atuação da CPAP na prevenção de atelectasia no pós-operatório de cirurgia de
revascularização do miocárdio após a extubação, conforme estudos de Pinilla e cols. (1990) e Jousela e
cols. (1994), onde foi encontrado um aumento da PaO2 após a utilização da CPAP, porém a atelectasia
não foi prevenida.
Essas divergências podem ser justificadas pelo nível da PEEP (Positive end -expiratory pressure)
utilizada, sob forma de CPAP. Alguns autores, para reverter atelectasias, utilizam o nível da PEEP entre
10 a 15 cmH2O (DUNCAN e cols., 1987; MEHTA e HILL, 2001), porém não existe um consenso sobre
qual nível de PEEP a ser utilizado. Em 1985, Ransanen e cols. estudaram 40 pacientes com edema
agudo pulmonar de origem cardiogênica, sendo divididos em dois grupos, um grupo de 20 pacientes
usando máscara facial com oferta de oxigênio e 20 pacientes usando a CPAP com 10 cmH2O de PEEP.
Concluíram que a CPAP administrada por máscara facial melhora a troca gasosa, diminui o trabalho
respiratório, diminuindo a necessidade de intubação. Quando comparado à técnica EPAP com o mesmo
nível de PEEP (10cmH2O), a CPAP demonstrou ser mais eficaz no aumento do volume pulmonar e no
maior relaxamento da musculatura respiratória, ao contrário do que ocorre na EPAP, onde acontece um
aumento do tônus dos músculos da caixa torácica (SCHLOBOHM e cols, 1981).
25
Segundo Vargas e cols., 2004, a atuação da fisioterapia respiratória no tratamento adjuvante do
derrame pleural líquido é um campo enorme de pesquisa ainda inexplorado. Provavelmente, em um
futuro próximo, existirão respostas para algumas questões como: o acréscimo do tratamento
fisioterápico ao tratamento clássico do derrame pleural confere maior rapidez na absorção desse
líquido?; existe alguma técnica fisioterápica utilizada nesse tratamento que seja mais eficaz?; a
utilização da fisioterapia respiratória pode determinar diminuição do número de complicações
pulmonares?.
Uma dificuldade adicional para avaliação do impacto da fisioterapia respiratória nos derrames
pleurais líquidos é a dificuldade de técnicas ou exames que permitam a aferição precisa do volume do
derrame. A radiografia torácica é um dos métodos utilizados na prática clínica para avaliação da
presença de líquido no espaço pleural e para inferência do volume do mesmo. Porém, já foi
demonstrado em trabalho avaliando o volume de líquido no espaço pleural de cadáveres e a
telerradiografia torácica, que ela é imprecisa para aferir o volume de líquido pleural, visto que o volume
necessário para velar o seio costofrênico pode variar de 175 ml a 500 ml, e esta variação está
correlacionada com a conformação da caixa torácica (COLLIN e cols., 1972). Eibenberger e cols.
(1994) demonstraram um erro de estimativa de 465ml na radiografia torácica em decúbito lateral,
comparado à 224ml com o uso do ultrassonografia. Esta grande variação entre os trabalhos sugere que
a telerradiografia torácica seja um método impreciso para se detectar e se avaliar o volume de líquido
no espaço pleural, podendo haver subestimação ou superestimação do mesmo.
A ultrassonografia é mais sensível que a radiografia torácica para a identificação de derrame
pleural líquido. A ultrassonografia apresenta uma acuidade de 92% na diferenciação entre líquido
pleural e uma lesão sólida e pode ser utilizado para guiar o médico durante a realização da
toracocentese (LAING e FILLY, 1978). Através da mesma, pode-se também, inferir o volume de
26
derrame pleural, embora seja um exame que depende da destreza do operador (SAHN, 1988). Este
exame deve ser avaliado cautelosamente, pois nem sempre o diagnóstico ultrassonográfico da presença
de líquido livre é confirmado pela toracocentese (KRITSKI, 2005).
A tomografia computadorizada também pode ser utilizada para detectar a presença de líquido livre
no espaço pleural, bem como para inferir o volume (STARK e cols., 1983). Ela também pode ser
utilizada para avaliar complicações crônicas ou seqüelas tardias de doenças da pleura como
espessamento pleural, calcificações, fibrotórax e derrame pleural crônico persistente (CHOI e cols.,
2001). A avaliação da tomografia torácica tem promovido informação adicional com relação aos efeitos
do derrame pleural sobre o pulmão subjacente, como relatado por Paling e Griffin (1985), que após
avaliarem 46 tomografias de tórax de pacientes com derrame pleural moderado e grande, observaram
que o volume do pulmão adjacente era reduzido em todos pacientes.
Segundo Sahn (1988), a TC é o exame mais sensível para a identificação do derrame pleural, pois
permite delinear a membrana pleural e diferenciar a condensação pulmonar periférica da formação de
líquido pleural. Além do tamanho e da localização do derrame pleural, a TC torácica freqüentemente
fornece informações sobre o parênquima pulmonar subjacente e o processo primário responsável pelo
derrame. E, em relação à avaliação deste volume de derrame pleural, de acordo com a literatura, a
tomografia computadorizada pode ser considerada como padrão ouro para quantificar o volume de
derrame pleural (MERGO e cols, 1999; ROCH e cols., 2005, DIAZ-GUZMAN e BUDEV, 2008).
Recentemente, Oliveira (2006) avaliou a precisão da tomografia computadorizada (TC) para
aferição do volume de derrame pleural em pacientes com tuberculose de pleura. As imagens geradas
foram pós-processadas na Estação de trabalho Somavision versão 6.1/Varian com reconstrução em
imagem tridimensional (3D) para posterior aferição do volume através de software de reconstrução
volumétrica 10.2. A avaliação de cada tomografia computadorizada helicoidal foi realizada por duas
27
radiologistas especialistas em tomografia computadorizada de tórax, as quais analisaram duas vezes as
imagens, com um intervalo de uma semana entre as mesmas, com cegamento. A concordância foi
avaliada tanto intra quanto interobservadores através de três abordagens estatísticas: abordagem
gráfica de Bland e Altman, coeficiente de correlação intraclasse e o gráfico de concordância
sobrevivência. Na abordagem de Bland-Altman a avaliação da concordância intraobservador (1º)
demonstrou um limite de tolerância inferior de – 2,2 e o superior + 1,8 mL, intraobservador (2º) de
– 3,1 e de + 2,5 mL, e interobservador de -4,1 e + 3,9 mL. No gráfico de concordância sobrevivência
as diferenças máximas foram de 3,8 mL na avaliação intraobservador e 6,8 mL na avaliação
interobservador e o ICC =0.98. Todos os resultados demonstraram uma excelente concordância tanto
intra quanto interobservador, demonstrando que o uso da tomografia computadorizada na
quantificação do volume de derrame pleural é um instrumento de aferição altamente reprodutível.
28
5- Justificativa_____________________________________________________________________
A presença de derrame pleural líquido cursa com variados graus de redução da PaO2, da CRF, da
CV, da CPT e do VC, além de aumento do “shunt” intrapulmonar, da FR, do VM, e do colapso de
pequenas vias aéreas. Além disso, existem evidências sugerindo que o tempo de presença do líquido no
espaço pleural pode estar associado a maior freqüência de fibrose pleural como complicação do
paciente com TB pleural. A CPAP é um recurso fisioterápico que promove diminuição da freqüência
respiratória, do trabalho respiratório, do “shunt” intrapulmonar, recrutamento de unidades alveolares,
aumento da complacência, da CRF, melhora da PaO2 e aumento do gradiente de pressão transpulmonar.
Embora a CPAP seja utilizada na prática clínica em pacientes com derrame pleural líquido, ainda
não há evidência científica em idioma português e inglês que demonstre que a utilização da CPAP
acelera o processo de reabsorção do líquido pleural.
O conhecimento da ação da CPAP sobre o derrame pleural por TB, contribuirá de forma
significativa para esclarecer quais são os reais benefícios desta técnica, e caso sejam obtidos resultados
favoráveis, poderemos sugeri-la como uma forma adjuvante de tratamento para estes pacientes.
29
6- Objetivo______________________________________________________________________
Avaliar o impacto da técnica de pressão positiva continua em vias aéreas na velocidade de
redução do volume de líquido pleural em pacientes com TB pleural.
30
7- Pacientes e métodos_________________________________________________________
7.1 – Desenho do estudo
Ensaio clínico, randomizado, controlado e cego para o avaliador.
7.2 – Local do estudo
A tomografia computadoriza de tórax e a aferição do volume de derrame pleural de etiologia
tuberculosa foram realizadas no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) / Serviço de
Radioterapia.
Os tratamentos com esquema I e com CPAP foram realizados no Hospital Universitário Antônio
Pedro (UFF) no município de Niterói e no Hospital Municipal Cardoso Fontes localizado no município
do Rio de Janeiro. A CPAP foi realizada por dois fisioterapeutas treinados para este estudo.
7.3 - Critérios de inclusão
- Ter assinado o Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (anexo A/B)
- Estar fazendo uso do Esquema I de tratamento para tuberculose (2RHZ/ 4 RH)
- Diagnóstico de tuberculose pleural
- Presença de líquido no espaço pleural detectado através da telerradiografia de tórax
- Idade igual ou superior a 18 anos
7.4 - Critérios de exclusão
- Estar em tratamento com fisioterapia respiratória.
31
7.5- Diagnóstico de TB pleural
Em cada um dos hospitais, os pacientes foram submetidos à radiografia torácica com
incidência anterior, posterior e em decúbito lateral, toracocentese e biópsia pleural com agulha
de Cope’s. O líquido pleural e dois fragmentos pleurais foram obtidos com coloração Ziehl-
Neelsen e culturados em meio sólido de Löwenstein-Jensen. Outros três fragmentos foram
submetidos à coloração com hematoxilina-eosina. O volume de líquido pleural retirado através
da toracocentese variou de 50 a 80 mL. O diagnóstico de tuberculose pleural foi baseado na
presença de Mycobacterium tuberculosis no líquido pleural e/ou no fragmento pleural ou na
presença de granuloma no estudo histopatológico do fragmento pleural. O teste de resistência
à rifampicina e isoniazida foi realizado em todos os pacientes, porém a resistência à
pirazinamida não foi testada pela indisponibilidade do método no laboratório envolvido no
estudo.
7.6- Descrição do estudo
Após preencherem os critérios de inclusão, os pacientes foram alocados randomicamente
através de sorteio sequencial. Ambos os grupos receberam o esquema I de tratamento anti-TB
e a ingestão da medicação foi monitorada através de contato telefônico diário. Todos os
pacientes foram submetidos à tomografia computadorizada 48 horas após o início do
tratamento medicamentoso e após quatro semanas.
Os pacientes, tanto do grupo controle quanto do grupo tratamento, fizeram uso do
esquema I anti-TB, porém os do grupo tratamento também foram submetidos à pressão
positiva continua nas vias aéreas uma vez ao dia, por 30 minutos, três vezes por semana. Os
pacientes do grupo controle não receberam nenhuma orientação específica. A CPAP foi
32
administrada após 48 horas do início do tratamento anti-TB através de máscara facial
siliconizada (figura 3) associada à válvula de PEEP ajustável (resistor expiratório graduado em
cmH2O) no gerador de fluxo de acrílico (CRTL®, Rio de Janeiro, Brasil) (figura 4) adaptado ao
fluxômetro de oxigênio e ar comprimido.
O paciente foi posicionado sentado e adaptado a CPAP com máscara facial por 30 minutos,
supervisionado pelo mesmo profissional, com PEEP=10 cmH2O e foram aferidas as seguintes
variáveis antes, durante (aos 15 minutos) e imediatamente após o procedimento:
- Pressão arterial aferida através de esfignomanômetro analógico da marca Tycos® modelo 7050
(Miami, EUA).
- Frequência respiratória.
- Saturação de oxigênio através do oxímetro de pulso portátil da marca Nonin Ônix® modelo
9500 (Nonin Medical, Minneapolis, EUA) (figura 5).
A dispnéia foi avaliada antes e após o tratamento através da escala modificada de Borg, esta
escala permite uma correlação entre a intensidade dos sintomas classificados em categorias e uma
graduação numérica com escores entre 0 e 10 (BORG, 1982).
33
Figura 3- EPAP (www.criticalmed.com.br)
Figura 4- Circuito de CPAP (www.criticalmed.com.br)
4.1-Filtro, 4.2- Conexão para o fluxômetro de ar comprimido, 4.3- Traquéia,
4.4- Manômetro 4.5- Conexão para fluxômetro de oxigênio
34
Figura 5- Oxímetro de pulso portátil da marca Nonin Ônix 9500 (www.criticalmed.com.br).
Duas radiologistas (ALB e RSR), especificamente treinadas para este estudo, cegas para a
avaliação das tomografias, analisaram o volume de líquido pleural através de uma técnica validada
para este propósito (MERGO e cols., 1999).
Os exames foram realizados no Tomógrafo Helicoidal General Eletric Medical Systems Hispeed
Fx/i 2263139-127 com cortes axiais de 5 mm de colimação, em inspiração profunda, sem contraste,
10 mm feed, 5 slices, pitch 2, kV 130 e mAs 60, filtro de 41 mm para o mediastino e de 70 mm para
o parênquima pulmonar. As imagens geradas foram pós-processadas na Estação de Trabalho
Somavision versão 6.1/ Varian Medical Systems para reconstrução em 3D (imagem tridimensional) e
posteriormente o volume foi aferido através de software Cadplan 10.2. Foram demarcadas
manualmente pela radiologista que analisava o exame as áreas mais hipodensas com aspecto líquido,
através de critérios visuais, para posterior análise do software (Figura 6). Os exames foram avaliados
na janela de mediastino com os seguintes parâmetros: 450 HU (Unidades Hounsfield) (janela) e 20
HU (nível).
35
Figura 6 – Delimitação e reconstrução tridimensional do derrame pleural através da Tomografia
Computadorizada.
A – Delimitação manual do derrame pleural; B - Avaliação do volume de derrame pleural
através da análise volumétrica; C - Reconstrução em imagem tridimensional.
7.7- Definição de termos
Derrame pleural pequeno: presença de líquido até a bifurcação carinal observado na tomografia
torácica.
Derrame pleural moderado: presença de líquido acima da bifurcação carinal observado na
tomografia torácica.
Derrame pleural grande: presença de líquido até o ápice pulmonar observado na tomografia
computadorizada.
7.8- Análise estatística
Os dados obtidos foram submetidos ao teste de homogeneidade de variância (teste de Levene) e ao
teste de normalidade (Kolmogorov-Smirnov).
A B C
36
As variáveis que não apresentaram distribuição normal e/ou homogeneidade de variâncias foram
analisadas através do teste de Mann-Whitney para amostras independentes e Wilcoxon para amostras
pareadas, e as que apresentaram distribuição normal foram analisadas através do teste t de Student.
As diferenças foram consideradas significativas se p≤ 0.05.
7.9- Tamanho amostral
O tamanho amostral foi baseado em um erro tipo I com alfa de 5%, um poder de 80% e uma
diferença estimada de 30% e o mesmo foi calculado através da equação n= [ Zα √ P0 (1 – P0) + Zβ √ Pa
(1 – Pa) ] 2 / ( P0 - Pa )
2 (MEDRONHO e cols., 2006).
A amostra foi de 20 pacientes randomicamente alocados no grupo controle e no grupo
tratamento.
7.10- Questões éticas
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho / Universidade Federal do Rio de Janeiro sob o número 033 em 17 de agosto de
2004 (anexo C).
37
8- Resultados_____________________________________________________________________
Vinte pacientes foram selecionados e convidados a participar do estudo. Todos foram testados e os
mesmos não foram resistentes à rifampicina e isoniazida, porém o conhecimento do resultado do teste
de sensibilidade e da cultura só foi possível após a inclusão. Não houve perda de seguimento. As
características iniciais da amostra do nosso estudo são mostradas na tabela 1. Não houve diferença
significativa na localização e no volume de derrame, e nas demais variáveis.
Tabela 1- Características demográficas dos 20 indivíduos incluídos no estudo
Grupo controle (n=10) Grupo intervenção (n=10)
Gênero
Homens 7 8
Mulheres 3 2
Idade (média ± desvio
padrão)
39,5 ± 17,63 42,5 ± 13,53
Local do derrame pleural
Direito 6 5
Esquerdo 3 5
Bilateral 1 0
Diagnóstico de TB
Cultura positiva para M tb
(fragmento pleural)
2
3
Presença de granuloma no
histopatológico
(fragmento pleural)
8 7
Local da doença
Pleura 4 5
Pulmão + pleura 6 5
38
A tabela 2 mostra o valor inicial e final do volume de derrame pleural, assim como a variação
relativa entre eles; e o valor inicial e final do índice de Borg. O volume de derrame pleural e o índice
de dispnéia reduziram significativamente tanto no grupo controle quanto no grupo tratamento,
respectivamente, p= 0,002 e p= 0,005 (controle) e p= 0,002 e p= 0,004 (tratamento). Os volumes de
derrame pleural iniciais e finais, bem como a variação relativa entre eles são demonstrados nos anexos
C (grupo controle) e D (grupo tratamento).
Não foi observado nenhum efeito adverso associado ao uso da CPAP.
Não houve diferença significativa com relação a PA, SpO2, Fc e Fr.
Tabela 2- Volume de derrame pleural e escala modificada de Borg, antes e após quatro
semanas de tratamento, no grupo controle e no grupo intervenção.
Grupo controle
(n=10)
Grupo intervenção
(n=10)
p valor
Volume (mL)
Inicial 275,4 (73,8- 1360,8) 401,9 (97,6-1503,4) 0.35
Final 170,6 (49,6- 801,1) 50,9 (19,6- 271,6) 0.01
Variação relativa
(%) do volume
36,9 ± 2,9
83,5 ± 3,6
0.001
Escala
Modificada de
Borg
Inicial 2,5 (1-4) 3,0 (1-4) 0.39
Final 2,0 (0-2) 0 (0-1) 0.002
Dados expressos segundo média ± DP ou mediana (min-máx)
39
9 – Discussão_____________________________________________________________________
O uso da CPAP em pacientes com derrame pleural, assim como os exercícios
respiratórios, não está bem documentado. Porém, com base na fisiologia pleural e linfática,
esta manobra teoricamente poderia diminuir o edema intersticial e, portanto, o aporte de
líquido à cavidade pleural (SANTORO e LIMA, 2004), mas não existem estudos que
confirmem tal inferência.
Entretanto, em nosso estudo, a variação relativa entre o volume de derrame pleural
inicial (antes do tratamento) e final (após quatro semanas de tratamento) foi
significativamente maior no grupo submetido à CPAP (83,5 ± 3,6%) do que no grupo
controle (36,9% ± 2,9) (p< 0,001), assim como o índice de dispnéia, que inicialmente era
similar entre os grupos, entretanto, após quatro semanas de tratamento, este foi
significativamente menor no grupo de intervenção quando comparado ao grupo controle (p=
0,002). Os nossos resultados sugerem que a adição da CPAP nas primeiras semanas de
tratamento anti-TB contribui na redução do volume de derrame pleural, reduzindo também a
sensação subjetiva de dispnéia, e esta redução pode estar relacionada com um maior
recrutamento de alvéolos colapsados e consequentemente com melhora da troca gasosa,
entretanto, esta suposição poderia ser confirmada através da gasometria arterial, mas por
motivos operacionais a mesma não foi inserida no protocolo de avaliação deste estudo.
Embora sejam escassos os estudos que avaliem a repercussão da fisioterapia
respiratória em pacientes com derrame pleural por TB, o uso da fisioterapia respiratória como
forma adjuvante de tratamento para estes pacientes foi inicialmente descrita por Vandevenne
e cols. (1981). Trinta pacientes realizaram exercícios diafragmáticos em adição ao
40
tratamento farmacológico duas vezes ao dia, por duas semanas. A ventilação do lado do
derrame pleural assim como o volume respiratório mensurados através da cintilografia de
perfusão-inalação com Xe133 foram significativamente maiores após a intervenção, entretanto
este estudo não foi randomizado e nem controlado, o que limita as suas conclusões,
diferentemente do nosso estudo em que a randomização e o grupo controle foram instituídos
a fim de assegurar uma maior confiabilidade aos nossos resultados.
O uso da cinesioterapia respiratória como coadjuvante no tratamento de pacientes com
derrame pleural por TB também foi relatada em 1995 por Bouayad e cols., associada ao
tratamento medicamentoso e toracocentese. Esses autores verificaram que dos 68 pacientes
tratados, apenas 10 desenvolveram espessamento pleural, embora este estudo não tenha sido
controlado, o mesmo demonstrou que o percentual de pacientes que desenvolveu
espessamento pleural correspondeu a aproximadamente 15% , fato relevante quando
comparado à literatura, que relata a ocorrência de espessamento pleural após tratamento com
drogas anti-TB em aproximadamente 50% dos pacientes com tuberculose pleural, o que faz
com que a prevenção da fibrose pleural seja uma das metas do tratamento da TB (BARBAS e
cols., 1991). Entretanto, embora seja uma das metas do tratamento, ainda existem
controvérsias quanto as intervenções que poderiam contribuir para minimizar esta fibrose. Um
estudo randomizado e controlado com 52 pacientes demonstrou que a administração de
hyaluronate a base de gel (HAbg) resultou em absorção significativamente mais rápida e
espessamento pleural significativamente menor em três meses (ZHOU e cols., 2003). De
acordo com Chung e cols. (2008), após acompanharem 62 pacientes por 12 meses, a rápida
redução do volume de derrame pleural e o tratamento adequado anti-TB reduz o espessamento
pleural e proporciona uma recuperação mais rápida da função pulmonar. Embora a
41
fisioterapia respiratória em pacientes com derrame pleural devido à tuberculose não faça parte
do tratamento padrão, alguns autores relatam que a mesma aumenta a velocidade de absorção
do líquido e diminui o espessamento pleural (TELLINI e cols., 1994; FERRER 1997,
VALDÉS e cols., 1998, VALDÉS e cols., 2003).
A terapia com as drogas anti-TB é o tratamento padrão para a tuberculose pleural,
porém, com base em nossos resultados, a inclusão da CPAP no início do tratamento pode ser
útil, principalmente para aqueles pacientes em que o derrame pleural causa desconforto
respiratório, por ser o mesmo um equipamento de baixo custo, largamente utilizado e
encontrado na maioria dos serviços de fisioterapia hospitalar e ambulatorial.
Além disso, as complicações associadas ao uso da pressão positiva não invasiva são
incomuns, com algumas intercorrências descritas, tais como a aerofagia, quando utilizadas
pressões acima de 30 cmH2O, aspiração de conteúdo gástrico (incidência de 5%), lesões na
pele devido ao contato da máscara e conjuntivite, sendo esta última mais comumente vista
(incidência de 15%), no entanto estas complicações são facilmente evitadas (HILL, 1997).
Neste estudo não foi observado nenhum efeito adverso da CPAP.
Devido as diversas questões envolvendo a acurácia e precisão da radiografia torácica
(EINBENBERGER e cols., 1994) e a ultrassonografia (VIGNON e cols., 2005) na avaliação
do volume de derrame pleural, a tomografia computadorizada com reconstrução
tridimensional (3-D) foi utilizada neste estudo, visto que a mesma é considerada como padrão
ouro para avaliação do volume de derrame pleural, o que nos assegura uma maior precisão em
relação ao volume de derrame pleural aferido (HULNICK e cols., 1983; CHOI e cols., 2001;
GEBRIN, 2004; ROCH e cols., 2005).
42
Uma possível limitação deste estudo é o fato do tratamento medicamentoso não ter sido
administrado sob um dos aspectos da estratégia Direct Observed Treatment Short Course
(DOTS), que está pautada em cinco pilares, considerados essenciais para o controle da doença:
compromisso político, detecção de casos por baciloscopia, suprimento regular e ininterrupto
dos medicamentos padronizados, sistema de registro e notificação de casos, esquemas de
tratamento padronizados e tratamento diretamente supervisionado (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2002). Embora o tratamento não tenha sido diretamente supervisionado,
ambos os grupos foram monitorados no que diz respeito à ingestão da medicação, através de
contato telefônico diário e, além disto, os mesmos não apresentavam fatores de risco para
abandono do tratamento (uso de drogas, moradia de rua, doença psiquiátrica ou abandono
prévio a tratamento anti-TB), sendo assim este fato provavelmente não influenciou os nossos
resultados. Além disso, um dos critérios de exclusão do estudo foi a interrupção da medicação
por mais de dois dias.
A relevância clínica dos nossos achados está fundamentada em uma maior redução do
volume de derrame pleural no grupo CPAP, assim como no fato da sensação de dispnéia ter
sido menor após quatro semanas no grupo CPAP do que no controle. Embora não tenhamos
avaliado o grau de espessamento pleural residual após o término do tratamento, segundo
alguns autores (TELLINI e cols., 1994; FERRER 1997, VALDÉS e cols., 1998, VALDÉS e
cols., 2003), quanto mais rapidamente este líquido é reabsorvido, menor é o grau de
espessamento pleural.
Entretanto, devido à inexistência de estudos de intervenção randomizados e controlados
que avaliem a eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes com derrame pleural líquido,
não é possível a comparação de nossos resultados.
43
Apesar do pequeno tamanho amostral, foi possível demonstrar o efeito significativo da
CPAP na redução do volume do derrame pleural tuberculoso nas primeiras quatro semanas de
tratamento anti-TB. Porém, são necessários novos estudos com amostras maiores para
evidenciar outras questões, tais como a tolerância do paciente ao procedimento, os efeitos
adversos da CPAP, o impacto da rápida redução do volume de derrame pleural na qualidade
de vida, assim como a avaliação da imagem torácica ao término dos seis meses de tratamento
e após 12 meses do diagnóstico a fim de evidenciar o efeito da CPAP na redução da seqüela
pleural.
44
X- Conclusão____________________________________________________________________
A adição da CPAP ao tratamento padrão anti-TB durante a fase inicial do tratamento está associada
à aceleração na absorção do líquido em pacientes com tuberculose pleural.
45
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55
ANEXO A- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO PARA PESQUISA
(Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996. Conselho Nacional de Saúde)
Proposta e situação problema
A professora Sara Menezes (Faculdade de Medicina/UFRJ) e Juliana Flávia de Oliveira (Doutoranda
em Ciências Pneumológicas/UFRJ/HUCFF) estão realizando uma pesquisa sobre o uso da pressão
positiva contínua (CPAP) em pacientes com derrame pleural de etiologia tuberculosa.
O uso da CPAP tem sido amplamente utilizado em diversas patologias como: doença pulmonar
obstrutiva crônica descompensada, pós-operatório de cirurgia cardíaca, durante o exercício, em
pacientes com seqüela de tuberculose pulmonar, síndrome da apnéia obstrutiva do sono, atelectasia,
pacientes neutropênicos em insuficiência respiratória e em pacientes apresentando edema agudo de
origem cardiogênica. A aplicação da CPAP em pacientes com derrame pleural tuberculoso poderia ser
de grande utilidade no tratamento, visto os efeitos proporcionados pela mesma, como: aumento da CRF
(capacidade residual funcional), aumento da complacência pulmonar e do gradiente de pressão
transpulmonar, diminuição da freqüência respiratória e do trabalho muscular respiratório, porém a
contribuição do uso da CPAP na absorção do derrame pleural ainda é desconhecida, porém se o
processo de absorção for acelerado com o uso da CPAP, contribuiremos no tratamento desta patologia.
56
Procedimentos
Se eu concordar em participar deste estudo colaborarei nas seguintes etapas:
1) Serei submetido à toracocentese que será realizada pelo cirurgião torácico. Procedimento este,
realizado como rotina para fins diagnósticos.
2) Realizarei o tratamento médico específico para tuberculose pleural.
3) Após diagnosticado de tuberculose pleural realizarei duas tomografias de tórax helicoidal: uma antes
de iniciar o tratamento fisioterápico e outra após quatro semanas.
4) Serei submetido à realização de CPAP com PEEP= 10 cmH2O, através de máscara facial por 30
minutos, três vezes por semana, por um período de quatro semanas.
Local do estudo
Este estudo será realizado no Hospital Universitário Antônio Pedro (UFF) e Hospital Municipal
Cardoso Fontes.
A tomografia computadorizada será realizada no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
(UFRJ).
Riscos e desconfortos
57
As pressões utilizadas no CPAP representam um grande fator de risco para aerofagia, porém esse
risco será evitado usando-se pressões inferiores a 25 cmH2O.
O risco de vômito existe, embora raro.
Poderá ocorrer irritação nos olhos caso haja fuga aérea e o paciente mantenha os olhos abertos,
porém esse risco será evitado ao se orientar os pacientes sobre a importância de mantê-los fechados.
Tratamento e compensação por danos
Se eu tiver algum problema de saúde em decorrência deste estudo, o tratamento será fornecido
pela instituição participante. O custo deste tratamento será inteiramente proporcionado pelo Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ).
O tratamento fisioterápico poderá não me proporcionar nenhum benefício.
Custos aos participantes
Eu não pagarei nenhuma quantia em dinheiro para participação nesta pesquisa ou para os tratamentos
que eu porventura necessite.
Remuneração aos participantes
Não haverá remuneração aos participantes.
Confidencialidade dos dados
58
A participação em projetos de pesquisa pode resultar em perda de privacidade, entretanto
procedimentos serão tomados pelos responsáveis por este estudo, no intuito de proteger a
confidencialidade das informações e resultados. Os dados poderão ser utilizados pelos responsáveis por
este estudo exclusivamente para esta pesquisa.
Consentimento
Nos termos explicitados neste documento, eu consinto em participar desta pesquisa, fornecendo meu
telefone e endereço. Caso eu resolva não mais participar, posso fazê-lo a qualquer momento sem
prejudicar o meu tratamento, bastando para isso um comunicado por escrito aos responsáveis pela
pesquisa.
Contato com a pesquisadora
Poderei entrar em contato com a pesquisadora através dos telefones: (21) 2264-8332 ou ( 21) 8181-
8332.
_______________________________ _______________________________
Nome do voluntário Assinatura do voluntário
_______________________________ ________________________________
Nome do entrevistador Assinatura do entrevistador
59
ANEXO B- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO PARA PESQUISA
( Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996. Conselho Nacional de Saúde)
Proposta e situação problema
A professora Sara Menezes (Faculdade de Medicina/UFRJ) e Juliana Flávia de Oliveira
(Doutoranda em Ciências Pneumológicas/UFRJ/HUCFF) estão realizando uma pesquisa
sobre o uso da pressão positiva contínua (CPAP) em pacientes com derrame pleural de
etiologia tuberculosa.
Para que possamos avaliar os efeitos do CPAP, já amplamente descritos na literatura
científica em diversas patologias, exceto no derrame pleural, necessitaremos obter dados
comparativos, ou seja, pacientes portadores de derrame pleural tuberculoso realizando o
tratamento médico específico para tuberculose e pacientes realizando CPAP associado a
este tratamento.
A contribuição do uso da CPAP na absorção do derrame pleural ainda é desconhecida,
porém se o processo de absorção for acelerado com o uso da CPAP, contribuiremos no
tratamento desta patologia.
60
Procedimentos
Se eu concordar em participar deste estudo colaborarei nas seguintes etapas:
1) Serei submetido à toracocentese pelo médico assistente, procedimento este, realizado
como rotina para fins diagnósticos.
2) Realizarei uma tomografia de tórax após diagnosticado derrame pleural de etiologia
tuberculosa, e após quatro semanas serei submetido novamente à tomografia helicoidal de
tórax.
3) Serei submetido ao tratamento médico específico para tuberculose pleural.
Local do estudo
Este estudo será realizado no Hospital Universitário Antônio Pedro (UFF) e Hospital
Municipal Cardoso Fontes.
A tomografia computadorizada helicoidal será realizada no Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho.
61
Tratamento e compensação por danos
Se eu tiver algum problema de saúde em decorrência deste estudo, o tratamento será
fornecido pela instituição participante. O custo deste tratamento será inteiramente
proporcionado pelo Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ).
O tratamento fisioterápico poderá não me proporcionar nenhum benefício.
Custos aos participantes
Eu não pagarei nenhuma quantia em dinheiro para participação nesta pesquisa ou para
os tratamentos que eu porventura necessite.
Remuneração aos participantes
Não haverá remuneração aos participantes.
Confidencialidade dos dados
A participação em projetos de pesquisa pode resultar em perda de privacidade,
entretanto procedimentos serão tomados pelos responsáveis por este estudo, no intuito de
proteger a confidencialidade das informações e resultados. Os dados poderão ser utilizados
pelos responsáveis por este estudo exclusivamente para esta pesquisa.
62
Consentimento
Nos termos explicitados neste documento, eu consinto em participar desta pesquisa,
fornecendo meu telefone e endereço. Caso eu resolva não mais participar, posso fazê-lo a
qualquer momento sem prejudicar o meu tratamento, bastando para isso um comunicado
por escrito aos responsáveis pela pesquisa.
Contato com a pesquisadora
Poderei entrar em contato com a pesquisadora através dos telefones: (21) 2264-8332 ou
(21) 8181-8332.
______________________________ _______________________________
Nome do voluntário Assinatura do voluntário
____________________________ ________________________________
Nome do entrevistador Assinatura do entrevistador
63
ANEXO C- VOLUME DE DERRAME PLEURAL INICIAL E FINAL, E VARIAÇÃO
RELATIVA DO GRUPO CONTROLE
Volume de derrame pleural inicial e final, e variação relativa do grupo controle.
Paciente Volume inicial
(n=10)
Volume final
(n=10)
Variação
relativa
1 303,05 196,62 35.11%
2 276,54 177,53 35.80%
3 217,13 138,86 36,04%
4 73,84 49,60 32,87%
5 1360,83 801,15 41,12%
6 707,45 418,44 40,85%
7 274,24 163,63 40,33%
8 154,58 97,18 37,13%
9 118,95 78,79 33,76%
10 815,75 521,85 36,02%
64
ANEXO D- VOLUME DE DERRAME PLEURAL INICIAL E FINAL, E VARIAÇÃO
RELATIVA DO GRUPO TRATAMENTO
Volume de derrame pleural inicial e final, e variação relativa do grupo tratamento.
Paciente Volume inicial
(n=10)
Volume final
(n=10)
Variação
relativa
1 513,46 50,56 90,15%
2 320,46 47,34 85.22%
3 343,07 50,52 85.27%
4 434,57 87,32 79,90%
5 531,71 101,34 80,94%
6 1503,41 271,60 81,93%
7 200,41 26,98 86,53%
8 369,20 51,31 86,10%
9 97,57 19,58 79,93%
10 634,59 131,94 79,20%
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