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UNIVERSIDADE SÃO FRACISCO
Curso de Fisioterapia
JOSIANE SECUNDINO DE SOUZA
TALITA TEIXEIRA DE CARVALHO PEREIRA
EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NEUROMUSCULAR NA ENCEFALOPATIA CRÔNICA
NÃO PROGRESSIVA DA INFÂNCIA:
ESTUDO DE DOIS CASOS
Bragança Paulista
2015
JOSIANE SECUNDINO DE SOUZA – RA. 001201101332
TALITA TEIXEIRA DE CARVALHO PEREIRA –RA. 001201101389
EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NEUROMUSCULAR NA ENCEFALOPATIA CRÔNICA
NÃO PROGRESSIVA DA INFÂNCIA:
ESTUDO DE DOIS CASOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Orientadora: Prof.ª M.ª Carolina Camargo de Oliveira.
Co-orientadora: Prof.ª Mª. Grazielle Aurelina Fraga de Sousa.
Bragança Paulista
2015
JOSIANE SECUNDINO DE SOUZA
TALITA TEIXEIRA DE CARVALHO PEREIRA
EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NEUROMUSCULAR NA ENCEFALOPATIA CRÔNICA
NÃO PROGRESSIVA DA INFÂNCIA:
ESTUDO DE DOIS CASOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Data de aprovação:___/___/___
Banca Examinadora:
__________________________________________________________
Prof.ª Mª. Carolina Camargo de Oliveira (Orientadora Temática)
Universidade São Francisco
__________________________________________________________
Prof.ª Mª. Grazielle Aurelina Fraga de Sousa (Orientadora Matodológica)
Universidade São Francisco
__________________________________________________________
Prof.ª Mª. Gianna Carla Cannonieri Nonose (Examinadora)
Universidade São Francisco
“Quantos esperam o nosso olhar de amor
Palavras que confortem o coração Em dia de guerra, de ódio e rancor
Só o amor de Deus é que traz salvação
Quem não tem tempo para amar Morre por dentro a cada segundo
Nós fomos feitos para amar O amor de Deus transforma o mundo
O amor de Deus transforma tudo.”
Thiago Grulha, Tempo para amar
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.....................................................................................................1
OBJETIVO GERAL .............................................................................................3
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...............................................................................3
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................4
ARTIGO CIENTÍFICO .........................................................................................6
ANEXOS ...........................................................................................................24
1
Introdução
O termo Paralisia Cerebral ou Encefalopatia Crônica não Progressiva da
Infância (ECNPI) refere-se a um grupo de distúrbios cerebrais de aspecto estacionário
em virtude de alguma lesão ou anomalia do desenvolvimento ocorrida durante a vida
fetal, perinatal ou durante os primeiros anos de vida (SHEPERD et al., 1995). A
localização e o tamanho de tal lesão é o que vai determinar as seqüelas e
incapacidade funcional (REBEL et al., 2010).
Dentre as alterações mais comumente observadas na disfunção motora de
pacientes com ECNPI apresentam-se problemas neuromusculares e
musculoesqueléticos, como espasticidade, distonia, incoordenação, perda de controle
motor seletivo, fraqueza muscular, contraturas musculares e deformidades ósseas
(CALCAGNO et al., 2006). Esses, podem influenciar de forma relevante o
desempenho em atividades funcionais visto que dependem da boa interação entre
músculos espásticos e antagonistas enfraquecidos, incluindo marcha, escrita,
atividades de lazer, entre outros (LAZZARI et al., 2012). Além disso, podem limitar a
integração social em diferentes ambientes, incluindo o domiciliar e o escolar
(ROTHSTEIN et al.,2013).
Com o objetivo de melhorar a Força Muscular (FM) e, portanto, o desempenho
motor, muitos tratamentos têm sido propostos na literatura. Entre os recursos
disponíveis, a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) vem recebendo lugar de
destaque nos últimos anos (LAZZARI et al., 2012). A EENM é um recurso que consiste
na eletroestimulação dos músculos que apresentam déficits no controle motor. Tem
como objetivos principais aumentar a FM, reduzir a espasticidade, melhorar a
amplitude de movimento (ADM), ativar os reflexos necessários à reorganização da
atividade motora e possibilitar uma redução na assimetria da representação cortical, já
que o processamento sensório-motor durante a EENM engloba processos
relacionados à movimentação voluntária (ARANTES et al., 2007; ECARD et al., 2007).
A ativação muscular depende de uma combinação apropriada de excitação e
inibição de diferentes motoneurônios, sendo que a EENM pode atuar em músculos
desprovidos tanto do controle motor quanto desta ativação. Supõe-se que essa
capacidade de modificar os processos de excitação e inibição seja a chave para
mudanças que ocorrem nos mecanismos de controle neural (CLAYTON et al., 1998).
Um dos princípios que sustentam a sua utilização na reabilitação neurológica
infantil é que a EENM aplicada no músculo antagonista, além de auxiliar no seu
fortalecimento, pode inibir reciprocamente o músculo agonista espástico (LAZZARI et
2
al., 2012). A razão neurofisiológica para a efetividade da estimulação elétrica sobre o
antagonista do músculo espástico parece residir no princípio da inibição recíproca, ou
seja, ao estimular um grupo de flexores, ocorre redução imediata do tônus dos
extensores. A partir dessa redução, podem-se obter movimentos voluntários que
estavam inibidos. A repetição desses movimentos gera, por mecanismo de
retroalimentação, novos padrões motores no sistema nervoso central (SNC), que
poderão ser utilizados com objetivos funcionais (JERÔNIMO et al., 2007).
A EENM é empregada no controle da espasticidade devido a mecanismos
imediatos e tardios, sendo: Efeitos imediatos - inibição recíproca, com relaxamento do
músculo espástico e estimulação sensorial de vias aferentes; Efeitos tardios - ação na
neuroplasticidade e provavelmente modificação das propriedades viscoelásticas do
músculo, favorecendo a ação e o desenvolvimento de unidades motoras de contração
rápida. É indicada para espasticidade de leve a moderada e deve ser usada como
complemento à terapia convencional (LIANZA et al., 2011).
Sabe-se já dos benefícios desta estimulação, porém é observado que, a maioria
das pesquisas possui casuística pequena ou mesmo apresenta apenas um caso
clínico, além de usarem parâmetros diversos. Há também poucos estudos
comparando os efeitos da EENM com a fisioterapia convencional em relação a ganhos
funcionais.
Desta forma, ainda são poucas as evidências da efetividade e dos parâmetros
ideais no uso desta técnica na população pediátrica, principalmente para melhora de
aspectos funcionais.
3
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Analisar os efeitos da EENM no tratamento de dois pacientes pediátricos com
diagnostico de ECNPI.
Objetivo Especifico
- Avaliar a amplitude de movimento, força muscular e tônus dos casos 1 e 2 antes
e após a intervenção;
- Avaliar e o desempenho funcional e o tempo de subir e descer escadas, antes e
após a intervenção;
- Comparar o desempenho em todos os aspectos avaliados antes e após a
intervenção;
- Comparar e correlacionar os resultados com a literatura.
4
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ARANTES, N.F. et al; Efeitos da estimulação elétrica funcional nos músculos do
punho e dedos em indivíduos hemiparéticos: uma revisão sistemá
Carlos, v. 11, n. 6, p. 419-427, nov./dez. 2007.
2. BOBATH, K.; Uma base neurofisiológica para o tratamento da Paralisia Cerebral; 2ª
edição. São Paulo, 107 p.
3. CALCAGNO, N.C. et al; Análise dos efeitos da utilização da tala seriada em
crianças portadoras de paralisia cerebral: uma revisão sistemática da literatura; Rev.
Bras. Saude Mater. Infant. vol.6 no.1 Recife Jan./Mar. 2006.
4. CHAGAS, P.S.C. et al; Análise das intervenções utilizadas para a promoção da
marcha em crianças portadoras de paralisia cerebral: uma revisão sistemática da
literatura; Rev. bras. fisioter. Vol. 8, No. 2 (2004), 155-163.
5. JERÔNIMO, B.P.et al; Variáveis espaço- temporais da marcha de crianças com
paralisia cerebral submetidas a eletroestimulação no mú
Carlos, v. 11, n. 4, p. 261-266, jul./ago. 2007.
6. JUNQUEIRA, R. T., Ribeiro, A. M. B. e Scianni, A. A. Efeitos do fortalecimento
muscular e sua relação com a atividade funcional e a espasticidade em indivíduos
hemiparéticos; Rev. bras fisioter. Vol 8, No. 3 (2004), 247-252.
7. KENDALL, F. P.; MCCREARY, E. K.; PROVANCE, P. G; Músculos Provas e
Funções com Postura e Dor, 4ª edição. São Paulo, 5 p.
8. KITCHEN, S.; BAZIN, S.; Eletroterapia de Clayton, 10ª edição. São Paulo, 2003, 62
p.
9
tica; Ter Man. 2012; 10(47):111-116.
10. LIANZA, Sergio., Consenso Nacional sobre Espasticidade. Diretrizes para
diagnósticos e tratamentos. SBMFR, São Paulo 2001.
11. OLIVEIRA, J.C. et al; Os efeitos da estimulação elétrica funcional na marcha de
crianças com paralisia cerebral hemiparética; FIEP BULLETIN - Volume 80 - Special
Edition - ARTICLE II - 2010.
12. REBEL, M.F. et al; Prognóstico motor e perspectivas atuais na paralisia cerebral;
Rev. bras. crescimento desenvolv. hum. vol.20 no.2 São Paulo ago. 2010.
13. ROTHSTEIN J.R., BELTRAME T.S.; Características motoras e biopsicossociais de
crianças com paralisia cerebral; Rev. Bras. Ci. e Mov 2013;21(3): 118-126.
5
14. TEIXEIRA, L.F., OLNEY, S.J., BRAUWER, B. Mecanismos e medidas de
espasticidade. Rev. Fisioter.Univ. São Paulo, v. 5, n. 1, p. 4-19, jan. / jun., 1998.
15
ncia no desempenho funcional; Rev Neurocienc 2008:in press.
16. SHEPERD, R.B.;Fisioterapia em Pediatria; 3ª edição. São Paulo: Santos, 1995.
421 p.
17. UMPHRED, D.A.; Fisioterapia neurológica; 2ª edição. São Paulo, 1994. 237 p.
18. VAN DER LINDEN ML. et al; Functional electrical stimulation to the dorsiflexors
and quadriceps in children with cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy, 2008,
Spring;20(1):23-29.
20. Zaino, C.A.P et al; Timed Up and Down Stairs Teste: Confiabilidade preliminar e
Validade de uma nova medida de mobilidade funcional; Pediatric Physical Therapy
2004.
21. ZUARDI, M.C. et as com
paralisia cerebral e pés eqüinos; Rev Neurocienc 2010;18(3):328-334.
6
EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NEUROMUSCULAR NA
ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA DA INFÂNCIA: ESTUDO
DE DOIS CASOS
EFFECTS OF ELECTRICAL STIMULATION NEUROMUSCULAR ENCEPHALOPATHY IN CHRONIC
NON-PHASE OF CHILDREN: TWO CASE STUDY
Josiane Secundino de Souza1, Talita Teixeira de Carvalho Pereira
1, Carolina Camargo
de Oliveira2
RESUMO
Objetivo: Analisar os efeitos da Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM) no
tratamento de dois pacientes pediátricos com diagnóstico de Encefalopatia Crõnica Não
Porgressiva da Infancia (ECNP), em relação à força muscular, amplitude de movimento
e tônus muscular de membros inferiores e o desempenho de subir e descer escadas.
Método: Trata-se de estudo clínico longitudinal de dois casos, de 10 e 13 anos de idade;
gênero masculino; diagnóstico de ECNPI. Os voluntários foram avaliados quanto à
amplitude de movimento (goniômetria); força muscular; (Teste de Força Muscular
Manual); tônus (Escala de Espasticidade de Ashworth Modificada) e subir e descer
escadas (TUDS Teste). A intervenção foi realizada em 4 sessões, uma vez por semana,
de 30 minutos de EENM em tibial anterior e quadríceps associada a contração ativa e
feedback visual. Após o término das sessões, foram reavaliados novamente com os
mesmos instrumentos da avaliação inicial. Resultados: Os participantes apresentaram
melhora na força muscular e amplitude de movimento de membros inferiores e no
tempo do TUDS Teste comparando as avaliações. Conclusão: A EENM trouxe
benefício para os participantes, melhorando a eficiência funcional. Novos estudos são
necessários, incluindo um grupo controle e ampliação da amostra.
Unitermos: encefalopatia crônica não progressiva da infância , estimulação elétrica
neuromuscular, fisioterapia
ABSTRACT
Objective: To analyze the effects of Neuromuscular Electrical Stimulation (NMES) in
the treatment of two pediatric patients with Non-progressive Chronic Childhood
Encephalopathy (NPCCE) in relation to muscle strength, range of motion and muscle
tone in the lower limbs and the performance up and down stairs. Method: This is a
longitudinal clinical study of two cases of 10 and 13 years of age; gender male;
diagnostic ECNPI. The volunteers were assessed for range of motion (goniometer);
7
muscle strength (Muscular Strength Test Manual); tone (spasticity scale of Ashworth
Modified) and up and down stairs (TUDS Test). The intervention was conducted in four
sessions, once a week, 30 minutes of NMES in the tibialis anterior and quadriceps
associated with active contraction and visual feedback. After the end of the sessions
were reassessed again with the same tools the initial assessment. Results: Participants
showed improvement in muscle strength and range of motion lower limbs and the time
TUDS test comparing the evaluations. Conclusion: The NMES brought benefit to the
participants, improving the functional efficiency. Further studies are needed, including a
control group and larger sample.
Keywords: non-progressive chronic childhood encephalopathy, neuromuscular
electrical stimulation, physical therapy
Trabalho realizado na Universidade São Francisco, Bragança Paulista-SP, Brasil.
1.Graduanda do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, Bragança
Paulista-SP, Brasil .
2 Fisioterapeuta, Mestre e Doutoranda pelo Departamento de Neurologia FCM
UNICAMP, Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco,
Bragança Paulista-SP, Brasil.
INTRODUÇÃO
O termo Paralisia Cerebral ou Encefalopatia Crônica não Progressiva da Infância
(ECNPI) refere-se a um grupo de distúrbios cerebrais de aspecto estacionário em
virtude de alguma lesão ou anomalia do desenvolvimento ocorrida durante a vida fetal,
perinatal ou durante os primeiros anos de vida1. A localização e o tamanho de tal lesão é
o que vai determinar as seqüelas e incapacidade funcional2.
Dentre as alterações mais comumente observadas na disfunção motora de
pacientes com ECNPI apresentam-se problemas neuromusculares e
musculoesqueléticos, como espasticidade, distonia, incoordenação, perda de controle
motor seletivo, fraqueza muscular, contraturas musculares e deformidades ósseas3.
8
Esses, podem influenciar de forma relevante o desempenho em atividades funcionais
visto que dependem da boa interação entre músculos espásticos e antagonistas
enfraquecidos, incluindo marcha, escrita, atividades de lazer, entre outros4. Além disso,
podem limitar a integração social em diferentes ambientes, incluindo o domiciliar e o
escolar5.
Com o objetivo de melhorar a Força Muscular (FM) e, portanto, o desempenho
motor, muitos tratamentos têm sido propostos na literatura. Entre os recursos
disponíveis, a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) vem recebendo lugar de
destaque nos últimos anos4. A EENM é um recurso que consiste na eletroestimulação
dos músculos que apresentam déficits no controle motor. Tem como objetivos
principais aumentar a FM, reduzir a espasticidade, melhorar a amplitude de movimento
(ADM), ativar os reflexos necessários à reorganização da atividade motora e possibilitar
uma redução na assimetria da representação cortical, já que o processamento sensório-
motor durante a EENM engloba processos relacionados à movimentação voluntária6.
A ativação muscular depende de uma combinação apropriada de excitação e
inibição de diferentes motoneurônios, sendo que a EENM atua em músculos
desprovidos tanto do controle motor quanto desta ativação. Supõe-se que essa
capacidade de modificar os processos de excitação e inibição seja a chave para
mudanças que ocorrem nos mecanismos de controle neural7.
Um dos princípios que sustentam a sua utilização na reabilitação neurológica
infantil é que a EENM aplicada no músculo antagonista, além de auxiliar no seu
fortalecimento, pode inibir reciprocamente o músculo antagonista espástico4. A razão
neurofisiológica para a efetividade da estimulação elétrica sobre o antagonista do
músculo espástico parece residir no princípio da inibição recíproca, ou seja, ao
estimular um grupo de flexores, ocorre redução imediata do tônus dos extensores. A
9
partir dessa redução, podem-se obter movimentos voluntários que estavam inibidos. A
repetição desses movimentos gera, por mecanismo de retroalimentação, novos padrões
motores no sistema nervoso central (SNC), que poderão ser utilizados com objetivos
funcionais8.
A EENM é empregada no controle da espasticidade devido a mecanismos imediatos
e tardios, sendo: Efeitos imediatos - inibição recíproca, com relaxamento do músculo
espástico e estimulação sensorial de vias aferentes; Efeitos tardios - ação na
neuroplasticidade e provavelmente modificação das propriedades viscoelásticas do
músculo, favorecendo a ação e o desenvolvimento de unidades motoras de contração
rápida. É indicada para espasticidade de leve a moderada e deve ser usada como
complemento à terapia convencional9.
Sabe-se já dos benefícios desta estimulação, porém é observado que, a maioria das
pesquisas possui casuística pequena ou mesmo apresenta apenas um caso clínico, além
de usarem parâmetros diversos. Há também poucos estudos comparando os efeitos da
EENM com a fisioterapia convencional em relação a ganhos funcionais.
Desta forma, ainda são poucas as evidências da efetividade e dos parâmetros ideias
no uso desta técnica na população pediátrica, principalmente para melhora de aspectos
funcionais.
Sendo assim, este estudo teve como objetivo analisar os efeitos da EENM no
tratamento de dois pacientes pediátricos com diagnostico de ECNPI, em relação a força
muscular, amplitude de movimento e tônus muscular de membros inferiores e o
desempenho funcional de subir e descer escadas.
MÉTODO
DESENHO DO ESTUDO
10
Trata-se de um relato de dois casos, aprovado pelo Comitê de Ética da
Universidade São Francisco (USF) sob o número 810.081, desenvolvido na Clínica
Escola de Fisioterapia da Universidade São Francisco (CEF-USF), onde os participantes
foram selecionados.
AMOSTRA
A amostra foi composta por dois pacientes, gênero masculino, com idade entre
10 e 13 anos com diagnóstico de Encefalopatia Crônica não Progressiva da Infância
(ECNPI) comprovado por laudo médico e exame de neuroimagem; isento de qualquer
outro quadro neurológico ou psiquiátrico, ou qualquer comprometimento sensorial que
impossibilitasse a colaboração e relatos na aplicação da EENM.
PROCEDIMENTO
Após aprovação pelo Comitê de Ética, os pais foram convidados a participar
deste estudo, recebendo toda orientação necessária e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), autorizando a participação de seu filho na
pesquisa.
Os participantes foram convocados primeiramente para a avaliação
fisioterapêutica neuromuscular em duas sessões de uma hora cada; quanto à amplitude
de movimento (ADM) ativa e passiva (goniometria), FM pelo Teste de Força Muscular
Manual, que foi desenvolvido para determinar a capacidade dos músculos ou grupos
musculares para funcionar em movimento e sua habilidade de prover estabilidade e
suporte10
e é realizado aplicando-se uma resistência manual à ação de determinado
músculo; Tônus (Escala de Espasticidade de Ashworth Modificada), que é classificado
11
em uma escala ordinal para graduação da resistência encontrada durante o alongamento
passivo, com 0 correspondendo a um tônus normal; l a um aumento discreto do tônus,
apresentado em uma contração ou relaxamento ou em uma resistência mínima no final
do movimento na flexão ou extensão da articulação; 1+ a um aumento de tônus
associado a uma resistência mínima em menos da metade da ADM; 2 a um aumento do
tônus na maior parte da ADM, mas a movimentação passiva é realizada facilmente; 3
aumento do tônus onde a movimentação passiva é realizada com dificuldade; e 4
correspondendo a um aumento de tônus tão severo que a articulação se encontra rígida
em flexão ou extensão11
; TUDS teste, em que o participante é convidado a subir um
lance de escadas de 14 degraus, virar-se e descer até o ponto de partida, sendo instruídos
a subir rapidamente, mas com segurança e autorizados a escolher qualquer método de
percorrer as escadas, tendo o tempo cronometrado12
.
Posteriormente, os pacientes foram submetidos a EENM com o aparelho
Neurodyn 10 canais IBRAMED® com os seguintes parâmetros: Estimulação sincrônica,
Frequência: 50 Hz, tempo de subida: 3 segundos (s), tempo ON: 6 s, tempo OFF: 20 s,
tempo de descida: 3 s, com tempo de 30 minutos, com intensidade subjetiva do
paciente. No momento da aplicação o paciente encontrava-se com o membro a ser
tratado desnudo sentado sobre a maca e relaxado. Um eletrodo foi posicionado sobre o
ponto motor do músculo e o outro há 20 centímetros de distância, em musculatura de
quadríceps e tibial anterior bilateralmente, por se tratarem de músculos com grande
influência na função de subir e descer escadas, além de apresentarem um déficit de
força muscular na avaliação inicial. Quando iniciada a estimulação elétrica (tempo ON),
era solicitado ao paciente que realizasse a contração ativa juntamente com a corrente,
sendo oferecido um feedback visual de alcançar um objeto, para que o movimento
fosse realizado dentro da amplitude desejada, seguida pelo relaxamento (tempo OFF).
12
Foi proposto inicialmente uma intervenção por aproximadamente dois meses,
totalizando dez sessões. Entretanto, por falta de disponibilidade dos familiares em
trazerem os pacientes, não foi possível realizar tal proposta. Assim, as sessões de
EENM foram realizadas na CEF-USF, no período da manhã, em ambiente isolado, com
as pesquisadoras responsáveis, e sob supervisão da orientadora dessa pesquisa.
Os pacientes receberam quatro sessões de EENM com os parâmetros citados
acima, juntamente com sessões de fisioterapia convencional que já realizavam neste
serviço. Após o término dessas, foram reavaliados, com os mesmos instrumentos
utilizados na avaliação inicial.
RESULTADOS
Caso 1
Paciente com 13 anos de idade, gênero masculino, com diagnóstico disfuncional
de diparesia espástica, contactuante, colaborativo, cognitivo preservado, sem alteração
comportamental e não faz uso de dispositivo de auxilio ou órtese. Segundo dados da
anamnese, é filho de pais não consanguíneos, gestação não planejada, não desejada, sem
realização de pré-natal, parturiente dependente química fazendo uso de drogas durante o
período gestacional. Nasceu pré-termo (28 semanas), de parto tipo vaginal, com uso de
fórceps. Cuidadora relata que o mesmo recebeu diagnóstico de ECNPI nos primeiros
meses de vida, após a mesma observar um atraso em seu desenvolvimento
neuropsicomotor. Desde então, iniciou acompanhamento com a Fisioterapia na CEF-
USF. Apresenta alterações posturais, sendo as principais: varo de joelho e tornozelo e
pés posicionados em equino varo.
13
Avaliação pré e pós intervenção
Em avaliação do Caso 1 pré-intervenção, encontrou-se grau de força muscular
diminuído em extensores, abdutores, adutores e rotadores internos de quadril, flexores
de joelho e flexores plantares de tornozelo (Grau 4) e dorsiflexores de tornozelo (Grau
3) (tabela 1); amplitude de movimento diminuída para flexão, extensão, adução, rotação
interna e externa de quadril, flexão de joelho, dorsiflexão e eversão de tornozelo (tabela
2); avaliação do tônus muscular detectou-se hipertonia elástica 1 para flexores e
rotadores internos de quadril e eversores de tornozelo; 1+ para abdutores, adutores à
direita e rotadores externos de quadril e flexores de joelho; 2 para adutores de quadril à
esquerda, 3 para adutores de quadril e flexores plantares à direita, e os demais grupos
musculares de membros inferiores normotônico; e ao TUDS Test inicial apresentou um
tempo de 20,21 segundos. Na reavaliação pós-intervenção, apresentou aumento da força
muscular de 1 grau em todos os grupos, com exceção dos extensores de quadril que
mantiveram o mesmo grau (tabela 1). Na amplitude de movimento, apresentou aumento
de 1-40 graus para os movimentos de flexão e extensão de quadril, flexão de joelho,
dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo. No TUDS Test, o Caso 1 diminuiu o tempo de
realização para 15,15 segundos. Em reavaliação do tônus muscular, não apresentou
alteração em relação a avaliação inicial, mantendo as mesmas classificações da
hipertonia elástica citadas acima.
Caso 2
Paciente com 10 anos de idade, gênero masculino, diagnóstico disfuncional de
hemiparesia espástica com predomínio à esquerda, contactuante, colaborativo, não faz
uso de dispositivo de auxílio ou órtese. Segundo dados da anamnese, é filho de pais
consanguíneos (primos em terceiro grau), gestação não planejada, porém desejada, com
14
realização de pré-natal, parturiente apresentou anemia durante o período gestacional.
Nasceu pré-termo (32 semanas), de parto tipo vaginal, paciente não chorou ao nascer,
permanecendo internado na UTI por um mês e quinze dias. Mãe relata que o mesmo
recebeu diagnóstico de ECNPI nos primeiros dias de vida durante a internação. Iniciou
acompanhamento com a Fisioterapia na CEF-USF aos 8 meses de vida. As principais
alterações posturais, são: inclinação de tronco, cabeça, e pescoço para à direita e pés
planos.
Avaliação pré e pós intervenção
Na avaliação pré-intervenção, apresentou força muscular diminuída em flexores,
extensores, abdutores e adutores de quadril, flexores de joelho (Grau 4) e extensores de
joelho, dorsiflexores e flexores plantares de tornozelo (Grau 3); diminuição de
amplitude de movimento para flexão, abdução, adução de quadril, flexão de joelho,
dorsiflexão e eversão de tornozelo, de 1-40 graus com variação da normalidade;
avaliação do tônus muscular detectou-se hipertonia elástica 2 para dorsiflexores
bilateralmente, flexores, extensores de joelho e flexores plantares de tornozelo a
esquerda, hipertonia elástica 4 para flexores, extensores de joelho e flexores plantares a
direita e os demais grupos musculares de membros inferiores normotônicos; e ao TUDS
Test inicial realizou em 18,21 segundos. Na reavaliação pós-intervenção, apresentou
aumento em 1 grau da força muscular para os extensores de joelho, e os demais sem
alterações (tabela 1). Já na amplitude de movimento, aumentou de 1-10 graus para os
movimentos de flexão de quadril e flexão plantar de tornozelo. No TUDS Test final,
diminuiu o tempo para 13,35 segundos. Na reavaliação do tônus muscular, houve
alteração em flexores de joelho esquerdo e dorsiflexores de tornozelo esquerdo que
graduou de 2 para 1+ conforme Escala Modificada de Ashworth11
.
15
A tabela 1 trata-se de uma apresentação geral dos valores encontrados durante a
avaliação de FM pré e pós-intervenção dos Casos 1 e 2. O gráfico 1 apresenta a média
dos graus de FM dos casos 1 e 2 na avaliação pré e pós-intervenção.
Tabela 1: Força muscular dos casos 1 e 2 pré e pós-intervenção
Gráfico 1: Força Muscular dos casos 1 e 2 pré e pós-intervenção.
Observa-se que houve aumento na média dos graus de força muscular em ambos
os casos.
16
A tabela 2 trata-se de uma apresentação geral dos valores encontrados durante á
avaliação de ADM pré e pós-intervenção dos Casos 1 e 2. O gráfico 2 apresenta a média
dos graus de amplitude de movimento dos Casos 1 e 2, pré e pós-intervenção.
Tabela 2: Amplitude de movimento dos casos 1 e 2 pré e pós-intervenção.
Gráfico 2: Amplitude de movimento dos casos 1 e 2 pré e pós-intervenção.
Observa-se que houve aumento na média de ADM em ambos os casos.
17
O gráfico 3 apresenta os resultados da avaliação no tempo do TUDS Test dos
Casos 1 e 2, pré e pós-intervenção.
Gráfico 3: TUDS Test dos casos 1 e 2 pré e pós-intervenção.
Observa-se que ambos os casos diminuíram o tempo de realização do TUDS
Teste pós-intervenção em relação a pré-intervenção, 5 segundos em média.
DISCUSSÃO
Os resultados apresentados com os dois pacientes deste estudo mostram que a
EENM em MMII gerou melhora da FM, de ADM e consequentemente da função de
subir e descer escadas.
Em uma revisão de literatura, sobre a intervenção de EENM em crianças e
adolescentes com Paralisia Cerebral, Lazari et al4 conclui que existe um número
limitado de estudos relacionados a essa temática e que não existe um consenso sobre os
parâmetros a serem utilizados ou quanto à modalidade da corrente de estimulação
elétrica é mais eficaz para esta população. Procurando verificar os efeitos da FES na
marcha de pacientes com Paralisia Cerebral após sua aplicação em tibial anterior e
18
tríceps sural, com parâmetros fixos em 250 μs modulados a 50 Hz, Ton 06 seg, Toff 12
seg, e intensidade conforme a tolerância do paciente por 20 minutos e obteve resultados
positivos da funcionalidade da marcha13
.
No presente estudo, os parâmetros pesquisados na literatura e discutidos com
especialista em Eletroterapia, mostraram-se eficazes e seguro para serem aplicados
nesta população de pacientes.
Outro ponto que vale a pena ressaltar, é que o TUDS teste é uma importante
ferramenta para se avaliar a função de subir e descer escadas e pré requesitos
necessários para a marcha e mobilidade, pois possibilita avaliar aspectos importantes
como equilíbrio, controle motor, descarga de peso e tempo de ativação muscular
excêntrica e concêntrica para iniciar o movimento no subir e descer escadas. A redução
no tempo da realização do teste pré e pós-intervenção justifica-se pelo aumento de força
de músculos importantes e essenciais da marcha.
Segundo Zaino et al12
em sua pesquisa, buscando validar o TUDS teste em
crianças com ECNPI correlacionando e quantificando as diferenças na mobilidade
funcional e equilíbrio entre crianças com e sem ECNPI em diferentes idades, e revelou
que a média de tempo de realização do TUDS teste em crianças com ECNPI a média foi
de 23,6 segundos de 8 a 10 anos de idade; 23,1 segundos de 11 e 12 anos e 14,2
segundos de 13 a 14 anos de idade. Ou seja, com a diminuição no tempo de execução
do teste, ambos os casos se adequaram a esse quadro de referência de tempo do teste.
Através de uma revisão da literatura que contou com 8 estudos, todos
controlados e aleatórios, concluiu-se que não há evidências para ganhos na amplitude de
movimento ativa em punho de pacientes que sofreram AVC, o que foi demonstrado
neste estudo, é que ambos os pacientes apresentaram pouca ou nenhuma melhora da
ADM, sendo mantida na maioria dos segmentos avaliados, mostrando que a EENM
19
trata-se de um recurso importante como facilitador e estimulador da movimentação
voluntária dentro da ADM que o paciente apresenta ou podendo ir além desta6.
Quanto à FM, foi detectada melhora nos grupos musculares importantes para
desempenho das funções de membros inferiores, como dos flexores de joelho,
dorsiflexores e flexores plantares de tornozelo no Caso 1 e para extensores de joelho no
Caso 2, em relação à pré-intervenção para pós- intervenção, sem apresentar diferença
para os demais grupos musculares, mostrando que este aumento de força muscular
facilitou na função de subir e descer escadas.
Corroborando os resultados, Arantes et al6
e Junqueira et al14
concluíram que
técnicas de fortalecimento não aumentam o tônus muscular, podendo até reduzir seus
valores. Neste estudo, os valores apresentados de espasticidade dos músculos avaliados
e quantificados pela escala de Ashworth, não mostraram aumento do tônus e redução em
apenas um grupo muscular do Caso 2, demonstrando que o aumento da força muscular
não gerou aumento do tônus. Somente para o Caso 2, ocorreu redução em um grupo
muscular, porém a terapia proposta tinha como objetivo verificar a influência da EENM
na espasticidade, e assim quantificar estes resultados na função de subir e descer
escadas.
Outro aspecto importante que deve ser discutido é o baixo número de
participantes do presente estudo, o que também foi observado na maioria dos artigos
encontrados na revisão de literatura, como com apenas dois pacientes13
, com cinco14
e
com três15
. Isto revela que a limitação presente neste estudo é comum a muitos outros,
justificando mais uma vez a necessidade de trabalhos com amostras maiores e rigor
metodológico para se chegar a conclusões que possam ser generalizadas. Nota-se
também a necessidade da realização de uma intervenção com número maior de sessões,
para avaliar e relacionar os resultados dos efeitos da EENM.
20
CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo mostram melhora da força muscular, da amplitude de
movimento e da atividade de subir e descer escadas, em acordo com diversos estudos
que também observaram melhora de aspectos neuromotores e funcionais após a
intervenção com estimulação elétrica neuromuscular. Porém, julga-se necessário
ampliar a amostra, incluir avaliação de outros aspectos como postura e marcha com
instrumento apropriado, inserir avaliação de grupo controle, aumentar o número de
sessões de intervenção e acrescentar a reavaliação tardia, para quantificar a permanência
dos efeitos da EENM Desta forma os resultados poderão ser generalizados,
possibilitando a padronização dessa conduta e sua utilização segura na rotina de
tratamento fisioterapêutico na população pediátrica.
AGRADECIMENTO
À Universidade São Francisco e aos voluntários e suas famílias, que
prontamente colaboraram para a realização do estudo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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3. Calcagno NC, Pinto TPS, Vaz DV, Mancini MC, Sampaio RF. Análise dos efeitos da
utilização da tala seriada em crianças portadoras de paralisia cerebral: uma revisão
sistemática da literatura. Rev. Bras. Saude Mater.Infant.vol.6no.1Recife Jan./Mar. 2006.
4. Lazzari RD, Duarte NAC, Grecco LH, Oliveira CS, Franco RC, Grecco LAC. Efeitos
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tica; Ter Man. 2012; 10(47):111-116.
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5. Rothstein JR, Beltrame TS. Características motoras e biopsicossociais de crianças
com paralisia cerebral; Rev. Bras. Ci. e Mov 2013;21(3): 118-126.
6. Arantes NF, Vaz DV, Mancini MC, Pereira MSDC, Pinto FP, Pinto TPS. Efeitos da
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hemiparéticos: uma revisão sistemática da literatura; Rev. bras. fisioter.,
n. 6, p. 419-427, nov./dez. 2007.
7. Kitchen S, Bazin S. Eletroterapia de Clayton, 10ª edição. São Paulo, 2003, 62 p.
8. Jerônimo BP, Silveira JA, Borges MBS, Dini PD, David AC. Variáveis espaço-
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no mú Carlos, v. 11, n. 4, p. 261-266,
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9. Lianza S. Consenso Nacional sobre Espasticidade. Diretrizes para diagnósticos e
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10. Kendall FP, Mccreary EK, Provance PG. Músculos Provas e Funções com Postura e
Dor, 4ª edição. São Paulo. 5 p.
11. Teixeira LF, Olney SJ, Brauwer B. Mecanismos e medidas de espasticidade. Rev.
Fisioter.Univ. São Paulo, v. 5, n. 1, p. 4-19. 1998.
12. Zaino CAP, et al; Timed Up and Down Stairs Teste: Confiabilidade preliminar e
Validade de uma nova medida de mobilidade funcional; Pediatric Physical Therapy
2004.
13. Oliveira JC, Marciano ED, Costa FBL, Melo FGF, Damazio LCM. Os efeitos da
estimulação elétrica funcional na marcha de crianças com paralisia cerebral
hemiparética; FIEP BULLETIN - Volume 80 - Special Edition - ARTICLE II - 2010.
14. Junqueira RT, Ribeiro AMB, Scianni AA. Efeitos do fortalecimento muscular e sua
relação com a atividade funcional e a espasticidade em indivíduos hemiparéticos; Rev.
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15. Zuardi MC, Amaral VA, Borges HC, Chamlian TR, Monteiro VC, Prado GF.
Eletroestimulaça o e mobilizaça o articular em crianças com paralisia cerebral e pés
eqüinos; Rev Neurocienc 2010;18(3):328-334.
22
16. Bobath K. Uma base neurofisiológica para o tratamento da Paralisia Cerebral; 2ª
edição. São Paulo.107 p.
17. Chagas PSC, Mancini MC, Barbosa AP, Silva PTG. Análise das intervenções
utilizadas para a promoção da marcha em crianças portadoras de paralisia cerebral: uma
revisão sistemática da literatura; Rev. bras. fisioter. Vol. 8, No. 2. 2004. 155-163.
18. Costa FB, Damázio LCM, Melo FGF. Os efeitos da estimulação elétrica funcional
na marcha de crianças com paralisia cerebral hemiparética após estimulação dos
músculos tibial anterior e tríceps sural; Rev. Fisioterapia Brasil; Vol. 11. 2010.
19. Trócoli TO, Furtado C. Fortalecimento muscul crônicos e sua
influência no desempenho funcional; Rev Neurocienc 2008:in press.
20. Umphred DA. Fisioterapia neurológica; 2ª edição. São Paulo. 1994.
21. Van Der Linden M, Hazlewood ME, Hillman SJ, Robb JE. Functional electrical
stimulation to the dorsiflexors and quadriceps in children with cerebral palsy. Pediatric
Physical Therapy, 2008, Spring;20(1):23-29.
23
Anexo I
NORMAS DE PUBLICAÇÃO – Revista Neurociencias
A Revista Neurociências é voltada à Neurologia e às ciências afins. Publica artigos de
interesse científico e tecnológico, realizados por profissionais dessas áreas, resultantes de
estudos clínicos ou com ênfase em temas de cunho prático, específicos ou interdisciplinares.
Serão aceitos artigos em inglês, português ou espanhol. Seus volumes anuais e números
trimestrais serão publicados em março, junho, setembro e dezembro. A linha editorial da revista
publica, preferencialmente, artigos Originais de pesquisa (incluindo Revisões Sistemáticas).
Contudo, também serão aceitos para publicação os artigos de Revisão de Literatura,
Atualização, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinião e Carta ao Editor, desde que
aprovados pelo Corpo Editorial. Trabalhos apresentados em Congressos ou Reuniões
Científicas de áreas afins poderão constituir se de anais em números ou suplementos especiais
da Revista Neurociências.
Os artigos deverão ser inéditos, isto é, não publicados em outros periódicos, exceto na forma
de Resumos em Congressos e não deverão ser submetidos a outros periódicos
simultaneamente, com o quê se comprometem seus autores. Os artigos devem ser submetidos
eletronicamente, via e-mail para o endereço: [email protected].
Recebido o manuscrito, o Corpo Editorial verifica se o mesmo encontra-se dentro dos
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não cumprirem essas condições. O Corpo Editorial emitirá um Protocolo de Recebimento do
Artigo e enviará a Carta de Autorização, a ser assinada por todos os autores, mediante
confirmação de que o artigo seja inédito, e uma declaração de eventuais conflitos de interesse
pessoais, comerciais, políticos, acadêmicos ou financeiros de cada autor. O Corpo Editorial
enviará, então, o artigo para, pelo menos, dois revisores dentro da área do tema do artigo, no
sistema de arbitragem por pares. O Corpo Editorial analisará os pareceres e encaminhará as
sugestões para os autores, para aprimoramento do conteúdo, da estrutura, da redação e da
clareza do texto. Os autores terão 15 dias para revisar o texto, incluir as modificações
sugeridas, cabendo-lhes direito de resposta. O Corpo Editorial, quando os revisores sugerirem
a adição de novos dados, e a depender do estudo, poderá prover tempo extra aos autores,
para cumprimento das solicitações. O Corpo Editorial verificará as modificações realizadas no
texto e, se necessário, sugerirá correções adicionais. O Corpo Editorial poderá aceitar o artigo
para publicação ou recusá-lo se for inadequado. Para publicação, será observada a ordem
cronológica de aceitação dos artigos e distribuição regional. Os artigos aceitos estarão sujeitos
a adequações de gramática, clareza do texto e estilo da Revista Neurociências sem prejuízo ao
seu conteúdo. Ficará subentendido que os autores concordam com a exclusividade da
publicação do artigo no periódico, transferindo os direitos de cópia e permissões à publicadora.
Separatas poderão ser impressas sob encomenda, arcando os autores com seus custos. Os
artigos são de responsabilidade de seus autores.
24
A partir de maio de 2012, todos os artigos aceitos para publicação deverão ser publicados com
o número DOI (Digital Object Identifier), com o custo de 10 dolares a serem pagos pelos
autores.
INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES
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Submissão do artigo: os artigos deverão ser encaminhados ao Editor Chefe via email:
[email protected] e poderão ser utilizados editores de texto, preferencialmente
“W ” no formato “ ” uma coluna, espaço duplo, Times New Roman, fonte 12.
Categoria de artigos: Editorial, Original, Revisão Sistemática, Revisão de Literatura,
Atualização, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinião e Carta ao Editor. O número
de palavras inclui texto e referências bibliográficas (não devem ser considerada folha de rosto
com título, autores, endereço de correspondência, resumo e summary e tabelas, figuras e
gráficos). Adotar as recomendações abaixo.
I - Editorial: a convite do Editor, sob tema específico, deve conter no máximo 2000 palavras e
no máximo 10 referências bibliográficas (estilo Vancouver).
II - Artigos Original, Revisão Sistemática e Relato de Caso: resultado de pesquisa de
natureza empírica, experimental ou conceitual (6000 palavras).
Título: em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, contendo
informação suficiente para catalogação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos
informativos.
Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir a instituição em que foi feita a
pesquisa que deu origem ao artigo. Referir formação acadêmica, titulação máxima e vínculo
profissional mais importante de cada autor, por ex.: 1- Neurologista, Livre Docente, Professor
Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Pós-graduando na UNICAMP, 3- Neurologista,
Residente no Hospital São Paulo - UNIFESP. Referir suporte financeiro. A ordem dos autores
deve seguir orientação Vancouver: primeiro autor o que realizou o projeto, último autor o
orientador. O orientador ou professor da instituição deve ser indicado como autor
correspondente.
Resumo e Abstract: devem permitir uma visão panorâmica do trabalho. O resumo deve ser
estruturado em objetivos, métodos, resultados e conclusões. Não exceder 200 palavras.
Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), referir após o Resumo e o Abstract,
respectivamente. Como guia, consulte descritores em ciências da saúde (http://decs.bvs.br).
25
Corpo do Artigo: apresentar a matéria do artigo seqüencialmente: introdução e objetivo;
método (sujeitos ou relato de caso, número do protocolo do Comitê de Ética da Instituição,
procedimento ou intervenção e análise estatística) com detalhes suficientes para a pesquisa
poder ser duplicada, resultados (apresentados de forma clara e concisa), discussão
(interpretação dos resultados comparados à literatura), conclusões, agradecimentos,
referências bibliográficas. As abreviações devem vir acompanhadas do seu significado na
primeira vez que aparecerem no texto. Nomes comerciais e marcas registradas devem ser
utilizados com parcimônia, devendo-se dar preferência aos nomes genéricos.
Agradecimentos: Devem ser feitos a pessoas ou Instituição que auxiliou diretamente a
pesquisa, mas que não cabem como autores do trabalho.
Figuras, Quadros, Gráficos e Tabelas: Juntos não poderão exceder 5. Deverão ser
apresentados em páginas separadas e no final do texto. Em cada um, deve constar seu
número de ordem, título e legenda. As figuras e gráficos devem ter tamanho não superior a
6cm x 9cm, com alta resolução (300) e em arquivo JPEG. Identificar cada ilustração com seu
número de ordem e legenda. Ilustrações reproduzidas de textos já publicados devem ser
acompanhadas de autorização de reprodução, tanto do autor como da publicadora. O material
recebido não será devolvido aos autores. Manter os
negativos destas.
Referências: Máximo de 30 (as Revisões Sistemáticas deverão solicitar o aumento do número
de referências ao Editor, conforme a necessidade), restritas à bibliografia essencial ao
conteúdo do artigo. Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar na listagem
de referências bibliográficas. No texto, as citações devem seguir o sistema numérico, isto é,
são numerados por ordem de sua citação no texto, utilizando se números arábicos sobrescritos
segundo o estilo Vancouver (www.icmje.org). Por exemplo: “ horário de ir para a cama e a
duração do sono na infância e adolescência6-12 14 15 ” As referências devem ser ordenadas
consecutivamente na ordem na qual os autores são mencionados no texto. Mais de 6 autores,
listar os 6 primeiros seguidos de “ ” a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do
periódico (abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume: página inicial – final. Ex.:
Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of attention deficit/ hyperactivity disorder in
adults with restless legs syndrome. Sleep. 2004;27:1499-504.
26
Anexo II
ESCALA TESTE DE FORÇA MUSCULAR MANUAL
0= sem contração muscular;
1= apenas contração sem movimento articular
2= movimento apenas a favor da gravidade
3= movimento contra a gravidade sem resistência
4= movimento contra a gravidade com leve resistência
5= movimento contra a gravidade e com resistência máxima (adequado à
idade e ao segmento)
Referência: KENDALL, F. P.; MCCREARY, E. K.; PROVANCE, P. G; Músculos Provas
e Funções com Postura e Dor, 4ª edição. São Paulo, 5 p.
27
Anexo III
ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA*
GRAU / DESCRIÇÃO
0 = Tônus muscular normal.
1 = Discreto aumento do tônus muscular, manifestado por contração e
relaxamento ou por uma resistência mínima no final do movimento
quando a articulação afetada é fletida ou estendida.
1+ = Discreto aumento do tônus muscular, manifestado por contração
associada a uma resistência mínima durante o restante (menos da
metade) da amplitude de movimento (ADM).
2 = Aumento mais pronunciado do tônus muscular durante a maior
parte da ADM, mas a movimentação passiva é facilmente realizada.
3 = Aumento considerável do tônus muscular e a movimentação
passiva é realizada com dificuldade.
4 = Articulação afetada rígida em flexão ou extensão.
*Adaptada de BOHANNON e SMITH
Referência: TEIXEIRA, L.F., OLNEY, S.J., BRAUWER, B. Mecanismos e medidas de
espasticidade. Rev. Fisioter.Univ. São Paulo, v. 5, n. 1, p. 4-19, jan. / jun., 1998.
