EFEKTIVITAS JANGKA PANJANG PENGGUNAAN CLOZAPINE DAN

LAMOTRIGINE PADA PASIEN GANGGUAN BIPOLAR RAPID CYCLING RESISTEN

PENGOBATAN

TJ Bastiampillai, CE Reid and R. Dhillon

University of Adelaide, Adelaide, Australia.

Abstrak

Tantangan dalam pengelolaan gangguan bipolar rapid cycling resisten pengobatan beragam dan

menimbulkan pengaruh yang signifikan terhadap pasien. Membutuhkan eksplorasi yang lebih

untuk potensi kebutuhan dari berbagai terapi kombinasi dalam pengaturan keadaan afektif berat

Seorang wanita 52 tahun dengan riwayat gangguan bipolar afektif berat (BPAD) yang resisten

pengobatan dirawat di rumah sakit untuk pengobatan episode campuran parah. Pengenalan

lamotrigin dan clozapine dalam kombinasi terbukti sangat efektif dan ditoleransi dengan baik

pada kedua manajemen akut dan pemeliharaan berikutnya. Pasien tetap asimtomatik selama 5

tahun follow-up tanpa gangguan mood lebih lanjut. Lamotrigin dan clozapine kurang dianjurkan

diresepkan untuk BPAD dan hanya sedikit penelitian penggunaannya dalam kombinasi.

kemungkinan bahwa agen-agen ini memiliki pengaruh untuk melengkapi tindakan pada

berbagai aspek patologi afektif, hasil memperlihatkan pengaruh sebagai mood stabilizer pada

pasien ini.

Pendahuluan

Diakui selama beberapa dekade sebagai bagian spesifik dari gangguan bipolar afektif (BPAD),

konsep rapid cycling bipolar affective disorder (RC-BPAD) pertama kali diperkenalkan dalam

edisi keempat Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental (DSM-IV), menurut definisi,

pasien dengan jenis rapid cycling memiliki empat atau lebih episode-episode mood dalam jangka

waktu 12 bulan. RC-BPAD sangat bermasalah, sehingga gangguan ekstrim terhadap fungsi osial

dan pekerjaan dari pasien, dan menghadirkan tantangan yang cukup besar untuk dokter dalam

mengobati. Meskipun ada peningkatan jumlah agen baru disetujui untuk BPAD, banyak pasien

tidak merespon secara memadai terapi ini dan mungkin mengalami episode refraktori mania atau

depresi. Lithium, natrium valproate dan tertentu antipsikotik atipikal memiliki peran terjadinya

pada mania akut dan dalam terapi pemeliharaan jangka panjang, tetapi terkait dengan

kemanjuran antidepresan yang buruk (Gitlin, 2006). Selain itu, penggunaan antidepresan dalam

depresi bipolar berhubungan dengan risiko induksi manik dan potensi bersepeda cepat

(Fountoulakis et al., 2008). Oleh karena itu, ada kebutuhan untuk mengembangkan menstabilkan

suasana hati dengan potensi antidepresan yang tidak akan memicu suasana hati yang lebih lanjut

ketidakstabilan (Calabrese, 2000). Keadaan rapid cycling bipolar berhubungan dengan

peningkatan resistensi pengobatan,episode kekambuhan dan pasien miskin (Mehta dan

Calabrese, 2005; Schneck et al, 2008.), dan bukti peningkatan kejadian lebih banyak pada

penggunaan kompleks terapi kombinasi (Fountoulakis et al, 2008;. Gitlin, 2006). Kami dengan

ini melaporkan efektivitas kombinasi unik dari obat-obatan

Laporan kasus

NyA, seorang wanita 52 tahun dengan riwayat 22 tahun menderitaBPAD berat, dirawat di rumah

sakit untuk keadaan campuran, disertai dengan penurunan kebutuhan untuk tidur, peningkatan

aktivitas psikomotor, peningkatan kegelisahan dan tekanan berbicara, bersama-sama dengan

depresi dan cemas . Pasien, yang telah memiliki lima penerimaan selama 12 bulan sebelumnya

untuk depresi, episode manik dan campuran, didiagnosis sebagai rapid cycling dan resisten

pengobatan. Penerimaan ini berjumlah total 20 minggu sebagai pasien rawat inap selama 12

bulan dan wakil- sented gangguan signifikan padanya sosial dan pekerjaan berfungsi.

Pasien didiagnosis dengan BPAD pada usia 30 tahun, setelah mengembangkan depresi pasca-

melahirkan setelah kelahiran anak pertamanya. Riwayat medis masa lalu yang relevan termasuk

hipotiroidisme sekunder untuk tiroidektomi di awal nya puluhan, diobati secara efektif dengan

tiroksin untuk mencapai fungsi tiroid normal. Lebih dari 20 tahun, pasien itu hospitalized untuk

episode manik atau depresi rata-rata minimal setahun sekali, selama ini Ny.A diujicobakan pada

berbagai kombinasi dalam dosis yang adekuat dari lithium, sodium valproate, carbamazepine,

haloperidol, risperidone, olanzapine, flupenthixol, thioridazine dan mirtazapin, masing-masing

dengan respon yang tidak memadai dalam hal mempertahankan remisi untuklebih lama dari 12

bulan. Lihat Tabel 1.

Dalam 12 bulan sebelum masuk ini,dirawat di rumah sakit lima kali: tiga kali untuk depresi,

sekali untuk mania dan sekali untuk keadaan afektif campuran. Manajemen farmakologi di

lakukan pada seluruh episode ini termasuk yang bervariasi kombinasi penstabil mood (sodium

valproate),

antipsikotik generasi kedua (risperidone) dan anti-depresan (cipramil pertama dan kemudian

Mirtazapine). Terapi electroconvulsive (ECT) digunakan dalam dua penerimaan; percobaan

pertama memiliki efek berumur pendek (satu bulan), tapi kedua mengakibatkan keadaan

encephalopathic, setelah itu ECT dan semua obat yang berhenti sampai tanda-tanda dan gejala

diselesaikan selama tiga minggu. Ny A memiliki respon kurang memadai Menanggapi berbagai

kombinasi farmakoterapi ini , dia tidak bisa mempertahankan remisi selama lebih dari beberapa

minggu dan memiliki gangguan mood interepisodic. Sebelum masuk terakhir, Ny A pada

kombinasi terapi dengan mirtazapine dan sodium valproate; analisis retrospektif terapi ini

menunjukkan bahwa permulaan antidepresan pada pasien ini akan selalu berkembang menjadi

mania, dan penghentian mereka akan mendorong cepat Rebound depresi. Mengingat kegagalan

sebelumnya untuk merespon memuaskan untuk terapi kombinasi lain dan merugikan nya reaksi

terhadap ECT, Ny A dimulai pada lamotrigin untuk menambah pengobatan dengan sodium

valproate untuk mengendalikan keadaan campuran afektif. Selama beberapa minggu, Ny A

tetapi keadaan campuran (kebiasaan gelisah dan mengganggu dengan tekanan dalam bicara

tetapi dengan kognisi depresi), dan ini dasar clozapine ditambahkan. Ada peningkatan signifikan

dalam kondisi mental dalam beberapa minggu dan resolusi lengkap gejala afektif nya. sodium

valproate yang secara bertahap berhenti untuk mengurangi potensi efek samping, sehingga

pasien tetap eksklusif pada kombinasi lamotrigin 100 mg bd dan clozapine 150 mg (kadar serum

clozapine 455 μg / l). Dia akhirnya disingkirkan dalam keadaan euthymic setelah hampir tiga

bulan sebagai pasien rawat inap.

Sekarang setelah lima tahun pasca-discharge, Ny.A tetap pada lamotrigin 100 mg bd dan

clozapine 150 mg nocte dan tidak memiliki episode depresi, mania atau hypomania sejak inisiasi

pengobatan (CGI-Severity skor ¼ 1 dan CGI-Peningkatan Skor ¼ 1). Kombinasi ini baik kecuali

untuk laporan sembelit ringan, pagi lelah, nafsu makan meningkat dan berat badan dari 10 kg

sejak memulai pengobatan. Pasien namun telah mempertahankan berat badannya dalam kisaran

berat badan yang sehat dan telah tidak ada perubahan dalam glukosa atau status lipid.

Subyektif, pasien melaporkan rasa kesejahteraan, peningkatan antarpribadi hubungan dan

pemulihan fungsi kerja, bekerja penuh waktu dalam kapasitas profesional. Jelas bahwa

penambahan clozapine membantu untuk menyelesaikan episode akut. Dengan demikian, ada

kemungkinan bahwa clozapine monoterapi bisa juga menyebabkan remisi berkelanjutan.

Kombinasi lamotrigin dan clozapine dilanjutkan karena muncul bukti ilmiah profilaksis

lamotrigin ini peran dalam gangguan bipolar, remisi berkelanjutan dan pasien preferensi untuk

melanjutkan kombinasi.

DISKUSI

Berbeda dengan obat anti-convulsant lainnya dalam proses kerjanya, lamotrigin diyakini

untuk bertindak secara selektif mengikat keadaan tidak aktif dari saluran natrium, sehingga

menghalangi arus natrium dan mencegah pelepasan presinaptik rangsang glutamat (Calabrese,

2000). Sebuah meta-analisis lima uji coba besar secara acak melaporkan bahwa lamotrigin jika

dibandingkan dengan lithium, mood stabilisasi dan menunda pertama kekambuhan dari episode

mood, dan lebih unggul lithium di menunda kekambuhan dari episode depresi (Geddes et al.,

2009). Lamotrigin telah dilaporkan untuk mencegah depresi kambuh dengan sedikit risiko

precipitating manik atau hypo-manik episode (Calabrese, 2000; Muzina dan Calabrese, 2005).

Lamotrigin diperkirakan memiliki profil tolerabilitas yang lebih baik daripada stabilisator

suasana hati lain (Dunner, 2005); Efek merugikan biasanya ringan dan biasanya sembuh tanpa

perlu untuk penghentian obat. Efek samping yang paling serius terkait dengan terapi lamotrigin

adalah Stevens-Johnson syndrome dan toxic epidermal nekrolisis yang memerlukan perawatan

penuh dan penyelidikan riwayat ruam terkait obat (Hirsch et al., 2006). Lamotrigin telah terbukti

efektivitasnya di RC-BPAD dan sekarang merupakan pilihan untuk lini pertama terapi depresi

bipolar (Fountoulakis et al., 2008). Clozapine memiliki tempat mapan dalam terapi strategi

dalam skizofrenia pengobatan-tahan (Calabrese et al., 1996; Suppes et al, 1999).. Sekarang

semakin diakui untuk khasiat untuk mengobati mania akut dan menstabilkan suasana hati, cloza-

pine telah terbukti mengurangi tingkat kekambuhan manik, mengurangi tingkat rawat inap dan

meningkatkan fungsi sosial (Gitlin, 2006;. Suppes et al, 1999). Meskipun biasanya baik,

clozapine dikaitkan dengan risiko kecil agranulocytosis dan kardiomiopati, dan dengan demikian

harus hati-hati dititrasi dan dipantau selama pengobatan. efek samping meliputi hipersalivasi,

sedasi dan peningkatan berat badan.Clozapine telah dipelajari dalam konteks dikonfirmasi

resisten pengobatan kasus sebagai end-of-the-line agen (Calabrese et al, 1996;. Suppes et al,

1999.), Namun, tidak ada Studi dikendalikan telah menilai efektivitas clozapine di semua tahap

penyakit bipolar. Modus aksi dari sebagian besar obat psikotropika adalah saat ini belum

sepenuhnya dipahami dalam konteks rumit seperti patologi afektif, namun telah menjadi semakin

jelas bahwa terapi kombinasi sekarang standar perawatan, khususnya untuk pasien dengan

diagnosa 'resisten pengobatan' atau sub tipe 'rapid cycle' e (Muzina dan Calabrese, 2005).

Kasus ini menunjukkan bahwa lamotrigin dan clozapine dapat berbeda tetapi efek

komplementer pada pasien ini, lamotrigin stabilisasi suasana hati 'dari bawah' dan clozapine

menstabilkan suasana hati 'Dari atas', sehingga menjaga stabilitas euthymic. Untuk terbaik dari

pengetahuan penulis, hanya ada satu laporan kasus sebelumnya penggunaan kombinasi

lamotrigin dan clozapine untuk BPAD sebagai tambahan untuk diavalproex dengan hasil positif

yang mirip selama pendek selama waktu dari 7 bulan dari pemeriksaan (Calabrese dan Gajwani,

2000). Seperti banyak literatur difokuskan pada percobaan placebo-controlled monoterapi , ada

informasi yang terbatas tentang efektivitas terapi kombinasi. Skala besar, percobaan dikontrol

adalah diperlukan untuk menguji efek dari berbagai kombinasi terapi dalam pengobatan BPAD

resisten obat, tapi mereka akan sulit untuk melakukan.Program pengobatan Sistematik

meningkatkan untuk Bipolar Disorder (STEP-BD) bertujuan untuk mengevaluasi program dan

hasil pasien dengan BPAD dengan menggabungkan pendekatan naturalistik dan acak untuk

menilai efektivitas intervensi dalam semua tahap kesakitan dan dengan demikian mungkin

berguna dalam mengeksplorasi kemanjuran variasi kombinasi perlakuan dalam perawatan

jangka panjang Terapi (Schneck et al., 2008). Temuan dari kasus ini menunjukkan bahwa dokter

bisa berpotensi mempertimbangkan terapi kombinasi dengan lamotrigin dan clozapine pada

pasien resisten obat parah, baik dalam fase akut dan fase pemeliharaan Namun, kita tidak bisa

sepenuhnya mengecualikan apakah clozapine atau lamotrigin monoterapi mungkin tidak juga

menyebabkan remisi berkelanjutan karena hal ini tidak dicoba untuk alasan klinis.