1

Infektioner under graviditet

Kurs i högriskobstetrik

Karin Pettersson, överläkare obstetrik Karolinska Universitetssjukhuset

Effekter av infektion under graviditet

Spontanabort, intrauterin fosterdöd

Prematurbörd

Kongenitala missbildningar

Akut sjukdom eller död i neonatalperioden

Skador - uppenbara vid födelsen

- uppträder senare

Asymtomatisk infektion

Diagnostik

Serologi inkl aviditet

PCR

Immunhistokemi, virusisolering

Odling

Glöm inte inskrivningsprovet och PKU-lappen!

Transmissionsvägar

Intrauterin - transplacentär

- uppåtstigande infektion

Intrapartum - kontakt med infekterat genitalt sekret, blod, faeces

Postpartum - amning

- blodtransfusion

- nosokomial

Screening idag; Rubella, syfilis, HIV, hepatit B

Vissa chlamydia och TBC

2

GBS

Vanligaste orsaken till allvarliga bakteriella infektioner hos nyfödda

20-30% av gravida är koloniserade vaginalt/rektalt

Transmission till barnet ffa vid partus

Neonatal GBS-infektion

Framför allt pneumoni o/e sepsis

Tidig infektion= första levnadsveckan, dock 90% inom 72 tim

Streptokocksepsis 1/1000

Pneumoni 0.5/1000

Mortalitet 4% hos fullgångna, 25 % hos prematurfödda

Ökad risk för GBS-infektion vid

Prematuritet (<37 gravveckor)

Långvarig vattenavgång (>18 timmar)

Maternell feber under partus (> 38°)

Tidigare barn med allvarlig GBS-infektion

Bakteriuri/UVI med GBS under aktuell graviditet

Strategier för att minska neonatala GBS-infektioner

Behandling vid UVI under graviditet

PC intrapartalt till riskgrupper

Screening

3

Infektion och prematuritet

Prematuritet

Förlossning före v 37+0

Incidens

5 – 6 % av alla förlossningar (Sverige)

Prematuritet är den vanligaste orsaken till perinatal morbiditet och

mortalitet

75% av all perinatal mortalitet

Infektion - orsaken till 30-40% av PTBU.Urealyticum

Mycoplasma hominis

Fusobakterier

E.Coli, St.Aureus, anaeroba stavar

N.gonorrhoeae

GBS

Chlamydia trachomatis

Bakteriell vaginos

Maternell periodontit

Intrauterin infektion – spridningsvägar

Uppåtstigande från vagina och cervix

Hematogen spridning via placenta

Retrograd spridning från cavum peritonei till uterus (via äggledarna)

I samband med invasiva procedurer

4

Antibiotika vid prematura värkar

Vid prematura värkar utan vattenavgång:

Motstridiga resultat om det kan förlänga graviditeten

Inga positiva effekter på kort eller lång sikt för barnet är visade

Allt fler i Sverige ger intrapartal bensyl-PC vid alla prematurförlossningar med spontan start och Piperacillin/tazocin vid infektionstecken.

Antibiotika vid PPROM(Cochrane)

Antiobiotika efter PPROM är associerat med en förlängning av graviditet och en reduktion av allvarlig neonatal morbiditet. Studierna stöder rutinanvändning av antibiotika vid PPROM. Valet av vilket antibiotika som bör väljas är fortfarande inte helt klart pga få studier. Utifrån dagens tillgängliga evidens förefaller erytromycin vara det bästa alternativet.

Dos T Erytromycin 250 mgx4x10

Ifrågasatt 2010 pga brist på bättre outcome på lång sikt

Patientfall

3-para med 3 vag förlossn, 1 i Etiopien 1995 samt 2 i Huddinge 2006 (induktion pga oligo och IUGR) och 2008.

HIV neg vid inskrivn MVC förra grav 071210.

Nu gravid v 10+1 enl SM. HIV positiv i screeningen. Fått info av MVC-läkare idag på fm. Kommer med sin barnmorska till I66 idag tills m maken. Båda mycket chockade och ledsna. Kan inte tro på att provet är rätt. Samtal.

Patientfall fortsättn

Tar konfirmerande serologi på pat inkl CD4 och HIV-RNA. Tar HIV-serologi på maken. Pat+ make kommer åter till infmottimorgon

Konfirmerande HIV-prov positivt, även maken samt yngsta barnet HIV-positivt.

Pat insättes på antivirala läkemedel. Svarar bra på behandlingen och är därför planerad för vag förlossning. Planeras förinduktion pga tidigare mkt snabb förlossning.

5

HIV-RNA och CD 4Förlossning

Ffd huv fix i bing. Cx bib 2 cm, öppen 3-4 cm. Induktion med amniotomi

Ej skalp eller laktat.

Pat fortsätter med sina vanliga HIV-mediciner efter partus. Amningsnedläggning med Dostinex. Retrovir till barnet enl PM.

Normal vaginal förlossning v 40+0 . Pojke med full apgar.

Provtagning• 3 dgr: HIV RNA < 20 kop/ml, HIV DNA PCR neg• 6 veckor: HIV RNA < 30 kop/ml, HIV DNA PCR neg• 3 månader: HIV RNA < 20 kop/ml

Välmående och växer bra

HIV- Mor-barn överföring• Transmission intrauterint, under förlossning

och via amning• Transmissionsrisk utan profylax

• 15-30 % om inte amning

• 25-45 % om amning• Ökad risk

• Hög virusmängd

• Lågt CD4-cellstal

• Långvarig vattenavgång

• Förtidsbörd• Mor-barn överföring svarar för > 90 % av

pediatrisk HIV globalt

Hur stor är risken att barnet blir smittat om mamma är HIV-infekterad?

Afrika (obehandlad) 25-40 %

Sverige – 1993 25 %

Sverige 1994 -1998 6 %

Sverige 1999 – 2017 <0,5 %

6

HIV under graviditet och förlossning

Screening ism inskrivning på MVC samt på vissa abortmottagningar.

80% är ”kända”, 20% upptäcks i screeningMajoriteten är utlandsföddaFullföljda graviditeter i Stockholm senaste åren 30-40/år

HIV under graviditet och förlossning

Information på MVC av barnmorska + läkare

Viktigt med tvärprofessionellt team; Infektionsläk+ infektionssk+kurator+ barnläkare+ barnmorska+obstetriker

Centraliserad verksamhet

Alla har mediciner mot HIV

Rond varannan vecka

Alla har en avisering i F-mappen

HIV under graviditet och förlossning

Kvinnor som står på fungerande behandling innan graviditet fortsätter i normalfallet med denna

Vaginal förlossning kan erbjudas om HIV RNA < 150 kopior/ml och inga obstetriska risker. Barnet ges Retrovir i 4 veckor och amning tillåts inteOm planerad vaginal förlossning tas HIV-RNA varannan vecka sista trimestern

Om kvinnan har HIV RNA > 150 kopior/ml inför förlossningen görs sectio (Viramune och Retrovir till mamman) och barnet får postexpositionsprofylax med 3 läkemedel

Herpes simplexinfektion

7

Herpes genitalis

Seroprevalens bland gravida (Stockholm 1989-90)

HSV1 70% HSV2 15-30%

Hög andel utan ”typiska” symtom

Herpes simplex under graviditet

Högre recidivrisk (?)

Transmission;90% intrapartal

Transmission under förlossningen;

primär infektion 30-50%

recidiv 1-2%Riskbedömning vid anamnes på herpes < 1:5000-6000

Neonatal herpes: hur ska vi förebygga och behandla?

8

Neonatal herpes

Prevalens 1:2.500-1:30.000.Sverige 1:12.000

Symtom neonatalt: disseminerad form

CNS encephalit/meningit

hud

CNS-infektion, prognos; HSV 1 bättre än HSV 2

42 behandlade barn ; 4 döda och 23 neurologiskt handikapp

28 icke-behandlade barn; 10 döda och 10 neurologiskt skadade

Ingen eller atypisk herpes-anamnes

Vid misstanke på genital herpes

1. Är det herpes?Viruspåvisning med odling, immunofluorescens eller PCR

2. Primär eller sekundär infektion?

Serologi(jämför med inskrivningsprovet!)

Prevention av neonatal herpesFörlossningssätt

Indikation sectio:

1. Pågående herpesrecidiv i akut skede i den direkta förlossningskanalen.

2. Primärinfektion efter v 35

Antiviral profylax/behandling

1. From 10 dagar före BPU och över partus om flera skov graviditetens sista månader eller om primärinfektion under graviditet.

2. Primärinfektion

3. Sjuk mamma

Var aktiv med att ta PCR i vagina i oklara fall. Undvik skalp i oklara fall.

Uppföljning barnet

Cytomegalovirus

Ofta asymtomatisk

Transmission med risk för skada hela graviditeten

Primärinfektion- hög transmission (30 - 40 %)

Sekundärinfektion- låg transmission 0,2-2%– reinfektion med ny stam

– reaktivering av latent CMV-infektion

9

Kongenital CMV

0,2 - 2,2 % av alla levande födda

Mikrocephali, cerebral pares, mental retardation, sensorineural dövhet, pneumonit, hepatosplenomegali, icterus, trombocyotopen purpura,

Symptomatisk kongenital CMV

10-15 % symptomatiska vid födelsen

Hög risk för sequelae

Kongenital CMV - long-term sequelae

Pass et al Birmingham, Alabama USA

Sensorineural hörselnedsättning > 50 %bilateralt > 30 %

Mikrocephali, kramper eller pares 50 %

Chorioretinit 14 %

Mortalitet 6 %

Asymptomatisk kongenital CMV

5-15 % utvecklar sequelae

Hörselnedsättning vanligast, upptäcks ofta under andra levnadsåret (även många år senare)

10

DiagnosSerologi

PCR

Profylax och behandling

Hygien

Immunoglobulin

Antivirala läkemedel

Zikavirus ZikavirusIsolerades redan 1947

Tillhör samma familj (flavivirus) som denguefeber, gula febern, japansk encefalit, Nilfeber och Tick borne encephalitis (TBE)

Sprids via myggor, blod, sex

Under 7-10 dagar efter insjuknandet kan Zika virus detekteras i blod och/eller urin med hjälp av polymerase chain reaction(PCR)

Efter detta tidsrum används serologi för diagnostik, detta är dock en betydligt mer ospecifik metod då korsreaktion mot andra flavivirus kan ske

11

Zikavirus

Förebyggande behandling; täckande klädsel, myggnät och myggmedel under vistelse i utsatta områden, undvika resa, sexråd

Inget vaccin eller behandling

Fosterskador; mikrocephali, påverkan på synnerven, hörselnedsättning, IUGR, IUFD

Handläggning; Serologi, PCR amnion, ultraljud

Prevention Kvinnor i fertil ålder som vistas/vistats i områden med zikavirusutbrott

bör inte påbörja graviditet under vistelsen och inte inom 6 månader efter utresa från sådant område alternativt efter smittspridning upphört i området.

Män med eller utan symtom på zikavirusinfektion och som vistas i eller har vistats i områden med zikavirus-utbrott rekommenderas att använda kondom vid penetrerande sex

- med kvinna som kan bli gravid

under hela vistelsen i område med zikavirussmitta

under 6 månader efter avfärd från området alternativt efter smittspridning upphört i området

- med kvinna som är gravid

under hela graviditeten

Zikaprevention på ett globalt plan…

Socioekonomiskt svaga områden, högst risk

Drabbade områden har en hög andel oplanerade graviditeter (ca 50%)

Olika tillgång till antikonception inkl ”dagen efter-piller/spiral”

Olika tillgång till abort

Vidare utredning hos gravidHandläggning på spec-MVC

Fostervattenprov med PCR (> 6-7 v efter infektion och >18-20 graviditetsveckor)

Ultraljud/MR- vad kan man se? Hur ofta skall det göras?

Minskat BPD (-2SD? -3SD?)

Ventrikulomegali

Intrakraniella förkalkningar

Corpus callosumavvikelser

12

Vidare utredning hos gravidHandläggning på spec-MVC

Tillväxthämning

Felställning i leder (arthrogryposis)

Avvikande fostervattenmängd

Ögonpåverkan- mikrooftalmia, ögonförkalkningar

Fetal död

Carvalho et al. Associated ultrasonographicfindings in fetuses with microcephaly because of suspected Zika virus (ZIKV) infection during

pregnancy. Prenatal diagnosis sept 2016

MikrocephaliMicrMMiMikMi

Ventrikulomegali Intrakraniella förkalkningar

13

Arthrogryposis Men…….

Det är i dagsläget omöjligt att uttala sig om det enskilda fostrets/barnets prognos både vid och utan fynd på MR eller ultraljud

Frågor senaste halvåret

Patienter; resråd, oro efter hemkomst från olika länder, vart ska man vända sig för Zikaråd?

Obstetriska enheter; inkludera Zika vid utredning av tillväxthämning, mikrocephali mm under graviditet ( i nuläget TORCH)? TORCHZ framöver?

Reproduktionsenheter; Sparat embryo i frysen- spermadonatorn var i Brasilien 2 månader före donation- provtagning? Provtagning inför IVF efter hemkomst från Colombia? Spanien?

Några andra infektioner med påverkan på graviditet/förlossning tex

Parvovirus

Toxoplasmos

Listeria

Enterovirus

Hepatit

Varicellae

TBC

14

INFPREGwww.infpreg.se

Kunskapsdatabas om infektioner och graviditet

Info till sjukvårdspersonal och patienter

Frågor&svar

Lista med experter

Glömt lösenordet?? infpreg@karolinska.se

Tack för uppmärksamheten!