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Gilles Wilhelm Manipulateur radio Hôpital Schweitzer - Colmar. EFFETS DETERMINISTES : le suivi des patients surexposés. Qu ’ est-ce qu ’ un effet déterministe ?. C ’ est un effet délétère dont la survenue est inéluctable à partir - PowerPoint PPT Presentation
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Gilles WilhelmManipulateur radio
Hôpital Schweitzer - Colmar
Qu’est-ce qu’un effet déterministe ?
C’est un effet délétère dont la survenue est inéluctable à partir
d’un certain seuil d’irradiation
En cardiologie interventionnelle... Aucune limitation de dose
L’absence d’une limite de dose ne signifie pas pour autant l’absence de complications radiques
ATTENTION!
Lésions cutanées au point d’entrée = Radiodermite
Le bénéfice attendu étant supérieur aux risques
Niveaux d’irradiations et lésions cutanées
Epidermite sèche ( j 20) (Erythème + desquamation)
3 Gy < Dose < 5 Gy
Source : radioprotection en milieu médical. MASSON
Radiodermite aigüe
Niveaux d’irradiations et lésions cutanées
Erythème précoce (régressif dans la semaine)
puis épidermite sèche (j 20)
Dose > 5Gy
Source : radioprotection en milieu médical. MASSON
Radiodermite aigüe
Niveaux d’irradiations et lésions cutanées
Epidermite exsudative (guérison complexe)
Dose > 20 Gy
Source : radioprotection en milieu médical. MASSON
Radiodermite aigüe
Nécrose cutanée (Seule solution : la greffe)
Niveaux d’irradiations et lésions cutanées
Source : radioprotection en milieu médical. MASSON
Dose > 30 Gy
Radiodermite aigüe
Niveaux d’irradiations et lésions cutanées
Radiodermite chronique
Séquelle tardive due à des expositions répétées au fil du temps
- Atrophie du derme- Perte d’élasticité- Télangiectasies
Complication : => Carcinome cutané
Source : radioprotection en milieu médical. MASSON
Fragilisation de la peau
Les procédures itératives
Conséquence
L’accumulation de doses même infraliminaires peut aboutir à terme à une radiodermite chronique voire aigüe (malgré les mécanismes de réparations cellulaires)
Chaque nouvelle irradiation abaisse le seuil déterministe
Problème L’exploration de l’arbre coronaire nécessite des incidences stéréotypées
Cumul de doses
Source : radioprotection en milieu médical. MASSON
Déclaration à l’ASN Tout événement significatif doit être déclaré à l’ASN (code de la santé publique art. L.1333-3)
Critère 2.2 (Exposition des patients à visée diagnostique) Pratique inadaptée ou dysfonctionnement lors de l’utilisation de générateurs de rayons X à visée diagnostique ayant entraîné ou susceptibles d’entraîner : - des expositions significativement supérieures aux niveaux de référence diagnostiques ; ou - des erreurs dans la réalisation de l’examen.
Source: ASN
Radiodermite
Déclaration à l’ASN Le formulaire:
Source: ASN
Déclaration à l’ASN Le but :
Analyser l’événement pour faire progresser
la radioprotection
=> Amélioration générale des pratiques
Mais aussi
Veiller à la mise en place de mesures correctives
« Enquête radiodermite » auprès des dermatologues (2004)
Source: institut de veille sanitaire
218 réponses => 7 cas de radiodermite rapportés après cathétérisme cardiaque (médiane : 2,5 procédures)
1ère consultation 2 mois (médiane) après la procédure
Diagnostic posé 7,5 mois (médiane) après l’acte (max 42 mois)
Comment améliorer cette prise en charge? Diagnostic difficile => symptômes apparaissent à distance du cathétérisme
Par une surveillance des patients susceptibles de présenter un effet déterministe
Mise en place d’un suivi
C’est avant tout, la mobilisation d’une équipe : Radio physicien, cardiologues, paramédicaux
Autour et avec le patient
Mise en place d’un suivi
Définir des seuils :
Nos références
Temps de scopie (mn)
PDS (Gy.cm2)Dose à la peau (Gy)
ACT +/- coro 45 250 3
Rythmologie interventionnelle 60 250 3
Mise en place d’un suivi Lors d’un dépassement de seuil :
Faxer sans délai :Une fiche de signalement accompagnée du rapport dosimétrique
RADIO PHYSICIEN
Évaluer le risque déterministe induit par le dépassement de seuil
On ne peut présumer de la gravité d’une irradiation en ne considérant que les grandeurs relevées en fin d’examen (PDS, air kerma, tps scopie)
Mise en place d’un suivi
Analyse de l’exposition:
=> Evaluation de la répartition de l’irradiation sur les différents points d’entrée
Tenir compte:Précision des mesures: contrôle qualité de la chambre ionisationRayonnement rétro diffuséProcédures itératives: cumul de doses
Mise en place d’un suivi
Pour la scopie Plus difficile => pas de relevé de dose / incidence Estimer la répartition de l’irradiation / à la graphie
Pour la graphie => rapport dosimétrique
En fonction de cette expertise le suivi sera plus ou moins strict
Mise en place d’un suivi
SUIVI DE NIVEAU 1Risque déterministe faible
SUIVI DE NIVEAU 2Risque déterministe élevé
RADIO PHYSICIEN
Erythème + :Consultation médicale
Consultation médicale + photos J1, J15, J30, J60
SALLE DE CATHE
SPECIALISTE LESIONS RADIQUES
Evolution défavorable
DERMATOLOGUE
J 40: ContactTéléphonique
Avant la procédure : le consentement éclairé
Mise en place d’un suivi L’information du patient
Suivi de niveau 1 Suivi de niveau 2
Expliquer le déroulement du suiviEncourager le patient à maintenir le lien avec le serviceTracer la remise de l’information
Mise en place d’un suivi L’information du patient
Une base de données dosimétriques
logiciel cardio
Intérêts :
Dépister dérive du tube
Permettre une exploitation statistique des données
Radio physicienExportation hebdomadaire
Données dosimétriques
Lister les’‘patients multi procédures’’ : cumul de doses
Contrôle qualité => dépassement seuils
Mise en place d’un suivi
Base de données
De la base de données à l’évaluation des pratiques
Médecin: Dr YType examen: ACTParamètre: PDS
Source: Carlo Maccia /CAATS
Base de données dosimétriques 3ème quartile
Niveaux de Référence Diagnostiques (NDR)
= NRD
Genèse de ce suivi: le cas de M. S
Diagnostic : trouble rythmique supra ventriculaire => flutter
Récidive du flutter
Janvier 2009: Ablation => PDS = 11807cGy.cm2 scopie = 16 min
Mesures prises: Surveillance patient Matériovigilance (AFSSAPS)
1er symptôme => démangeaisons
J 7
Erythème+ Déclaration ASN Transmission dossier pour avis => IRSN Dermatologue
J 15
J 30
Erythème++ + desquamation+ = Epidermite sèche
Régression de l’épidermite
J 60
Fin de la phase inflammatoire Zone hâlée => évolution favorable
J 90
Janvier 2012 M. S ne présente aucune séquelle.
Que retenir de ce suivi Pourcentage de dépassement de seuils
4%
Que retenir de ce suivi Répartition des patients par plage d’air kerma
57
2420
Que retenir de ce suivi Répartition des patients par type de suivi
67
1123
Aucune radiodermite n’a été mise en évidence!
Comment expliquer ce résultat?
Un suivi patients va de pair avec une démarche d’optimisation
Varier les incidences de travail : - Répartir la dose reçue par le patient sur différents points d’entrées.
Ex : Air kerma = 5 Gy
Diaphragmer et filtrer : - Diminuer la dose totale - Limiter les zones de chevauchement
Eviter les incidences ‘’extrêmes’’ (ACT) : - 1 minute de scopie = 10 mGy à 100 mGy en fonction de l’épaisseur
…
1.4 Gy1.9 Gy 1.7 Gy
=> 3 incidences
Evolution de la dose moyenne depuis la mise en place du suivi
Mise en place du suivi
- 15%
Surexposition : le profil à risque
IMC moyen: 31,6 !!
Age: 65 ans
IMC = débit de dose => atteinte rapide des seuils
FRCV multiples présagent des lésions complexes => angioplasties difficiles
Surexposition: le profil à risque
Temps de procédure disponible avant dépassement de seuil :
Temps de procédure nécessaire pour réaliser le geste :
IRRADIATION ++
Surexposition : le profil à risque
- Un homme- 65 ans- Obèse- Facteurs de risque CV multiples
Pour notre centre :
Conclusion
Catalyser l’optimisation des pratiques => amélioration de la radioprotection du patient et par conséquent du personnel
à l’initiative de la salle de cathé
Un suivi patients Diagnostic plus rapide Une meilleure prise en charge
Faciliter l’évaluation des pratiques à partir de la base de données dosimétriques
Conclusion
Plus généralement, dans la démarche qualité d’un établissement, un suivi patients donne une image positive du service
Aujourd'hui le personnel est soumis à une surveillance dosimétrique,demain peut être, en sera-t-il de même pour le patient
Merci de votre attention