Upload
nguyennhi
View
230
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Eficienţa tratamentului în astm la copil în raport cu poluarea atmosferică, microclimat şi habitat Conducător: Prof.Dr.Popescu Florica Doctorand: Dr. Didă (Iatan) Mariana Rodica
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA
ŞCOALA DOCTORALĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
Rezumat
EFICIENŢA TRATAMENTULUI ÎN ASTM LA COPIL ÎN RAPORT CU
POLUAREA ATMOSFERICĂ, MICROCLIMAT ŞI HABITAT
Conducător ştiinţific,
Prof. Univ. Dr. POPESCU FLORICA Student - Doctorand,
Dr. DIDĂ (IATAN) MARIANA RODICA
CRAIOVA 2013
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
2
CUPRINS
INTRODUCERE ..................................................................................3
CAPITOLUL 1. STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII ASTMULUI
LA COPIL..........................................................................5
CAPITOLUL 2. STUDIUL PERSONAL..................................6
2.1. MOTIVAREA STUDIULUI ŞI IPOTEZE DE LUCRU..........7
2.2. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL........8
2.3. MATERIALE ȘI METODE...........................................8
2.4. REZULTATE..........................................................10
2.5. DISCUŢIA REZULTATELOR......................................11
2.6.CONCLUZII ASUPRA REZULTATELOR STUDIULUI........20
CONCLUZII GENERALE, ELEMENTE DE ORIGINALITATE ŞI
PERSPECTIVE PENTRU CERCETĂRI PERSONALE VIITOARE....23
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA................................................29
CUVINTE CHEIE : pediatrie, astm bronşic, alergeni, poluare, habitat,
microclimat, algoritm de diagnostic şi tratament, eficienţa tratament,
management avansat.
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
3
INTRODUCERE
Astmul este o afecţiune cronică a conductelor aerifere, frecvent întâlnită la toate
vârstele şi considerată ca una dintre cele mai comune boli cronice ale copilului. Prevalenţa
astmului se situează la copii între 10-15% şi aproximativ 60% dintre bolnavii astmatici sunt
diagnosticaţi în copilărie. Se consideră că astmul este un sindrom inflamator cronic complex
caracterizat prin obstrucţia fluxului de aer în căile aerifere, inflamaţia cronică şi
remodelarea pereţilor bronhiilor, cu hiperreactivitatea lor la stimuli nespecifici şi
exacerbarea episoadelor de obstrucţie bronşică provocând o simptomatologie respiratorie
specifică, în principal dispnee expiratorie şi respiraţie zgomotoasă [1].
Înţelegerea patogenezei astmului a suferit modificări mari de-a lungul anilor,
mutându-se de la înţelegerea astmului ca afecţiune primară a calibrului căilor respiratorii la
conceptul de disfuncţie a imunitătii căilor respiratorii care conduce la inflamarea cronică şi
anomalii structurale. La copiii astmatici s-a observat infiltrarea celulelor mastocite,
eozinofile, celule T CD4+ (Th2) şi Th17 în pereţii căilor respiratorii, chiar şi în cazurile de
severitate uşoară sau fără simptome [2]. Epiteliul căilor respiratorii constituie prima linie de
interacţiune cu mediul atmosferic, având rol de barieră protectoare. Studii recente sugerează
funcţii imunogenice şi imunomodulatorii ale epiteliului bronşic [2].
În astm simptomele respiratorii sunt variabile şi recurente având impact
semnificativ asupra calităţii vieţii. Interacţiunea dintre simptomele funcţionale şi
biologice determină manifestările clinice, severitatea astmului şi răspunsul la tratament
[3].
Ca afecţiune inflamatorie cronică a căilor aeriene superioare, astmul bronşic este
influenţat de interacţiunea dintre factorii genetici şi de mediu, domeniu mediat de
epigenetica, care studiază schimbările mitotice ereditare în fenotip (modificări în expresia
genelor), apărute fără modificări directe ale secvenţelor ADN. Astfel au apărut noi
oportunităţi de a avansa concepte originale asupra mecanismului de interacţie gene-mediu şi
de a reexamina teoriile existente asupra bolii astmatice [4].
Astmul este frecvent la copii şi adolescenţi, în parte din cauza unei încidenţe mai
mari a alergiilor la aceste vârste. Incidenţa astmului a crescut dramatic după 1970, cea
mai mare creştere fiind înregistrată în mediul urban şi în ţările dezvoltate, aceeași tendinţă
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
4
fiind urmată şi în ţările în curs de dezvoltare. După OMS crizele de astm survin la toate
vârstele, dar de multe ori debutează în copilărie. Este o boală caracterizată prin
atacuri recurente de dispnee şi wheezing, care variază în severitate şi frecvenţă de la
individ la individ şi chiar la acelaşi individ crizele pot să apară de la oră la oră sau de la zi
la zi [5].
În timp ce au fost îmbunătăţite atât cunoştiinţele despre fiziopatologia
astmului şi a progresat disponibilitatea medicamentelor noi şi mai sigure, mortalitatea ]n
lume datorată acestei boli este de aproximativ 287.000 pe an. [6]
Poluarea aerului din atmosfera liberă cât şi din spaţiile inchise rămâne o problemă
importantă de sănătate publică, fiind responsabilă de exacerbarea afecţiunilor respiratorii
preexistente sau de încetinirea creşterii şi funcţionării normale a plămânului în rândul
copiilor precum şi o cauză potenţială în apariţia astmului la acestă vârstă [7]. Funcţie de
spectrul dimensional al poluanţilor (Fig. 1) sunt afectate diferite regiuni ale aparatului
respirator (Fig.2).
Spectrul dimensional in microni al diferitilor poluanti atmosferici
Contaminanti gazosi
Funingine
Fum de tigara
Ceata si fum (smog)
Fum petrol
Cenusa zburatoare
Praf de ciment
Praf atmosferic in suspensie
Praf in sedimentare
Praf greu
Virusi
Alergeni pisica
Bacterii
Praf si alergeni locuinte
Spori de mucegaiuri
Polen
Mo
lecu
le
de g
az
Parti
cu
le
co
nta
min
an
te
Tip
uri
de p
raf
Co
nta
min
an
ti
Bio
log
ici
Contaminanti gazosi
Funingine
Fum de tigara
Ceata si fum (smog)
Fum petrol
Cenusa zburatoare
Praf de ciment
Praf atmosferic in suspensie
Praf in sedimentare
Praf greu
Virusi
Alergeni pisica
Bacterii
Praf si alergeni locuinte
Spori de mucegaiuri
Polen
Mo
lecu
le
de g
az
Parti
cu
le
co
nta
min
an
te
Tip
uri
de p
raf
Co
nta
min
an
ti
Bio
log
ici
Regiunea
exatoracica
Regiunea
traheobronhica
Regiunea
alveolara
Fractiunea de particule
Inhalabile PM>5 microni
mmm Fractiunea toracica
PM 2,5>5 microni
Fractiunea respirabila
PM<2,5 microni
Fractiunea
particule
PM 0,1 microni
Regiunea
exatoracica
Regiunea
traheobronhica
Regiunea
alveolara
Fractiunea de particule
Inhalabile PM>5 microni
mmm Fractiunea toracica
PM 2,5>5 microni
Fractiunea respirabila
PM<2,5 microni
Fractiunea
particule
PM 0,1 microni
Regiunea
extratoracica
Regiunea
exatoracica
Regiunea
traheobronhica
Regiunea
alveolara
Fractiunea de particule
Inhalabile PM>5 microni
mmm Fractiunea toracica
PM 2,5>5 microni
Fractiunea respirabila
PM<2,5 microni
Fractiunea
particule
PM 0,1 microni
Regiunea
exatoracica
Regiunea
traheobronhica
Regiunea
alveolara
Fractiunea de particule
Inhalabile PM>5 microni
mmm Fractiunea toracica
PM 2,5>5 microni
Fractiunea respirabila
PM<2,5 microni
Fractiunea
particule
PM 0,1 microni
Regiunea
extratoracica
Fig.1.Spectrul dimensional al poluantilor atmosferici Fig.2. Depunerea regionala a particulelor[8]
Expunerea zilnică la poluarea aerului atât din atmosfera liberă cât şi din spaţiile
interioare este asociată cu un risc ridicat de astm în copilărie. Chiar în concentraţii scăzute,
poluanţii din aer prezenţi atât sub formă de particule materiale (PM) cât şi sub formă de
gaze (ozonul O3, dioxidul de azot NO2, dioxidul de sulf SO2, oxizii de azot NOx , oxidul de
carbon CO, compuşii organici volatili VOC, etc) au un impact negativ asupra sănătăţii
respiratorii[8] [9],[10]. În zonele urbane pot fi responsabili de efecte negative asupra
sănătăţii şi acutizarea astmului pediatric, ce implică cu necesitate stabilirea unor măsuri
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
5
eficiente de îmbunătăţire a calităţii aerului prin limitarea surselor poluante în atmosfera
liberă şi optimizarea ventilaţiei în spaţiile închise [11] [12].
Microclimatul, definit ca fiind totalitatea condiţiilor de climă (temperatură,
umiditate, vânt), specifice unor spaţii mici este rezultat al interacţiunii climatului zonal
cu cel din zone construite (locuinţe, şcoli, etc) este de asemenea un element foarte important in
analiza bolii astmatice la copil, mai ales în condiţiile unor evenimente climatice extreme
(caniculă, furtuni, etc) [13] [14]Condiţiile climatice la nivel local şi regional pot afecta atât
poluanţii chimici cât şi cei biologici din atmosferă şi spaţiile interioare [15]
În condiţiile precare de igienă ale unor habitate sunt necesare mecanisme robuste de
reglementare pentru controlul indivizilor predispuşi la dezvoltarea de boli astmatiforme şi
alergii[15]. S-a demonstrat că în condiţii de igienă şi fără acces la apa curentă curată în
primii trei ani de viaţă ai copiilor s-au dezvoltat în anii următori niveluri crescute ale
producţiei spontane de interleukine IL-10, fapt atribuit expunerilor microbiene ridicate.
În ultimii ani, s-au înregistrat progrese considerabile în studiile epidemiologice,
clinice şi experimentale în domeniul astmului şi alergiilor respiratorii la copii. [16] Prin
investigaţiile recente asupra tendinţelor epidemiologice, a factorilor de risc şi de prevenire a
astmului pediatric şi bolilor alergice s-au dezvoltat noi concepte de imunologie şi
alergologie pediatrică [17].
Teza de doctorat este structurată în două părţi principale: partea generală care
include stadiul actual al cunoaşterii în domeniul astmului pediatric şi studiul personal, care
cuprinde atât cercetări legate de determinarea poluării cu particule materiale în zone
urbane (Bucureşti şi Roşiori de Vede) cât şi evaluarea evoluţiei astmului la un grup de copii
incluşi în studiu, trataţi cu clase diferite de antiastmatice şi corelarea sa cu factorii poluanţi
din zonă şi din mediul familial.
CAPITOLUL 1. STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII
ASTMULUI LA COPIL
Partea generală a tratat în detaliu cele mai importante cunoştiinţe ştiintifice privind
astmul la copil şi prezintă o problematică complexă a bolii pornind de la definiţia
astmului, scurt istoric, epidemiologie, cu prezentarea datelor epidemiologice la copil,
factorii care declanşează şi cronicizează boala (predispoziţia genetică, factorii de mediu),
astmul ca boală cronică progresivă (remodelarea peretelului căilor aerifere, mediatorii
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
6
chimici implicaţi în patogenia astmului, legătura între microbiotica intestinală şi astm),
diagnosticul diferenţial al astmului la copil, factorii declanşatori ai astmului (alergene,
iritanţi respiratori, bolile respiratorii virale), noile ghiduri pentru diagnostic şi tratament al
astmului pediatric, managementul non-farmacologic al astmului la copil (controlul mediului
înconjurător, spirometria, jurnalul pentru astm şi chestionare de evaluare a astmului, planuri
de acţiune în astm). Nu sunt uitate nici metodele de evaluare a inflamaţiei cronice în
astm (determinarea oxidului nitric - NO în aerul expirat, a proteinei cationice
eozinofilice). Un capitol important este dedicat managementului farmacologic al astmului
în care sunt prezentate date actuale privind farmacologia medicaţiei de control al astmului
la copil (corticosteroizi inhalatori, beta2-adrenomimetice cu durată lungă de acţiune,
antileucotriene, antihistaminice H1, derivaţi xantinici - teofilina, terapia anti-IgE),
medicaţie profilactică a crizelor (inhibitoare ale degranulării mastocitelor - cromolin şi
nedocromil). De asemenea este prezentată farmacologic şi medicaţia de urgenţă în astm
(beta2- adrenomimetice cu durată scurtă de acţiune, anticolinergice, corticosteroizi orali şi
parenterali). Sunt abordate problemele legate de tratamentul astmului indus prin efort
fizic, tratamentul de urgenţă al crizei de astm (ambulator şi în spital) şi imunoterapia. Într-
un mod sintetic sunt descrise noile ţinte terapeutice în astm pe baza progreselor
cercetării asupra verigilor şi căilor patogenice implicate în astm, cât şi bazele terapiei
genetice. Partea generală se încheie cu date de prognostic ale astmului la copil şi
perspective de viitor.
CAPITOLUL 2. STUDIUL PERSONAL
În prezenta teză de doctorat, protocolul de studiu pentru analiza incidenţei
exacerbărilor în astm la copil, sub influenţa condiţiilor de mediu (poluanţii din aer,
microclimat şi habitat legat de caracteristicele locuinţelor subiecţilor investigaţi) a constat în
chestionare standardizate, examinare medicală şi evaluarea acestor condiţii de mediu.
Chestionare suplimentare s-au axat pe simptomele curente ale afecţiunilor respiratorii şi
istoricului bolilor subiecţilor investigaţi şi ale familiilor lor.
Poluanţii principali investigaţi au fost particulele materiale (PM2.5 şi PM10) în
perioada anilor 2011-2012, dar şi pentru anii precedenţi prezenţi atât în zona metropolitană
Bucureşti cât şi în oraşul Roşiori de Vede. Am prezentat evidenţa efectelor poluanţilor
asupra pacienţilor astmatici din rândul copiilor, studii care au vizat analiza limitărilor
capacitaţii lor respiratorii induse de poluanţi precum şi eficienţa tratamentului aplicat.
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
7
Am analizat felul în care ansamblul condiţiilor de trai, de locuit, psihosociali au
influenţat evoluţia bolii sub tratament pe o perioadă de un an.
Dintre definiţiile habitatului am ales definiţia biologică: 1) ansamblul de
condiţii oferite vieţii de un biotop, ecotop; 2) element al ecosistemului uman format din
factorii mediului înconjurător şi cei psihosociali.
In cadrul studiului obiectivele terapiei astmului la copiii din lot au inclus
îmbunătăţirea calităţii vieţii (activitate fizică normală). Obiectivele specifice ale
tratamentului au fost ca prin reducerea inflamaţiei să se producă o îmbunătăţire a funcţiei
pulmonare, reducere a simptomelor clinice, reducere a crizelor şi ca urmare reducere a
spitalizărilor, a vizitelor în departamentele de urgenţă şi reducerea absenteismului şcolar.
Strategiile de management non-farmacologic au cuprins evitarea alergenelor, evaluarea
mediului pentru alergene şi poluanţi, educarea pacientului, teste alergologice,
monitorizarea regulată a funcţiei pulmonare şi utilizarea planului de management al
astmului, a testelor de control al astmului, peak-flow metrelor şi jurnalelor de
astm. Atingerea obiectivelor terapeutice reduce costurile directe şi indirecte ale
astmului.
2.1. MOTIVAREA STUDIULUI ŞI IPOTEZE DE LUCRU
Astmul este considerat cea mai frecventă boală cronică a copilăriei, cu aspect
multifactorial, unde este greu de distins între cauze şi factorii declanşatori. Prevalenţa
astmului infantil a crescut alarmant in ultimii 30 de ani in România la copiii cu vârste
cuprinse între 13 şi 14 ani, aceasta fiind corelată cu un grad scăzut al calităţii aerului respirat,
expunerea la alergene din interiorul locuinţelor şi stilului de viaţă stresant [18]. Exacerbările
frecvente ale astmului pediatric constituie cel mai mare stress pentru pacient, familie şi
sistemul sanitar.
Deşi în prezent există o preocupare crescută la nivelul autorităţilor europene pentru
identificarea şi studierea factorilor de risc ai bolilor alergice şi respiratorii cronice fiind în
derulare cel puţin două programe europene de prevenţie a astmului: programul finlandez şi
programul european PAPA (Prevention of Asthma, Prevention of Allergy), coordonate de
Centrul OMS din Montpellier [19], cu rezultate remarcabile, în România nu există un
consens în ceea ce priveşte prevalenţa astmului pediatric, însă datele existente arată că
prevalenţa astmului este mai ridicată în mediul urban faţă de mediul rural, morbiditatea
fiind influenţată de lipsa diagnosticului şi tratament inadecvat.
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
8
Cercetările urmăresc detectarea acelor factori de corecţie care ar putea să aducă
pacientul dintr-o zonă de pericol în zona de siguranţă şi să contribuie la îmbunătăţirea funcţiei
pulmonare pe termen îndelungat. Din cauza faptului că tratamentul astmului este de lungă
durată, uneori cu utilizarea mai multor tipuri de medicamente şi datorită variaţiei în timp a
intensităţii astmului la copii sub influenţa mai multor factori endogeni şi exogeni, aderenţa la
terapie este greu de manipulat în cadrul managementului astmului.
2.2. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL
În studiul personal, mi-am propus să evaluez influenţa poluării atmosferice, a
climatului şi microclimatului precum şi a habitatului asupra răspunsului pacienţilor la
tratament, al obţinerii şi menţinerii controlului astmului, concomitent cu identificarea şi
corectarea acelor factori de prognostic nefavorabil (expunerea la un mediu puternic
alergizant, la noxe în interiorul locuinţelor precum - fumul de ţigară, mucegai, praf cu
acarieni, epitelii de animale de companie, prezenţa comorbidităţilor alergice
respiratorii şi cutanate, precum şi a celor non-alergice, obezitatea). Mi-am propus să
cresc aderenţa pacienţilor la tratament şi să pot ameliora rezultatul tratamentului
antiastmatic la copii. De asemenea au fost monitorizate efectele secundare ale
tratamentului antiinflamator cronic.
Principalele obiectivele ale studiului sunt:
1. Stabilirea strategiei de diagnostic in astm la copil.
2. Evaluarea parametrilor spirometrici (VEMS şi MEF25%) şi pulsoximetriei la
pacienţii copii proveniţi din mediul cu poluare intensă (urbană) comparativ cu pacienţii
proveniţi din mediu cu poluare mai redusă (rural).
3. Evaluarea numărului de exacerbări ale astmului pediatric în funcţie de poluarea
atmosferică, microclimat şi habitat.
4. Evaluarea IgE la pacienţii studiaţi, în funcţie de nivelul de poluare atmosferică,
microclimat şi habitat.
5.Evaluarea corelaţiei între proteina C reactivă şi eficienţa tratamentului cu
corticosteroizi inhalatori
6.Evaluarea influenţei fumului de ţigară (fumat pasiv sau activ) asupra evoluţiei
astmului şi eficienţei tratamentului medicamentos.
7. Evaluarea poluării atmosferice cu particule materiale, în zonele urbane Roşiori de
Vede şi Bucureşti comparativ cu zone rurale.
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
9
8. Stabilirea unor măsuri eficiente de prevenţie dar şi de educare a pacienţilor incluşi
in lotul studiat.
2.3. MATERIALE ŞI METODE
Studiul a fost efectuat în secţia de Pediatrie a Spitalului Caritas din Roşiori de
Vede, în perioada februarie 2011 - februarie 2012, fiind un studiu prospectiv, care s-a
desfăşurat în conformitate cu principiile Declaraţia de la Helsinki intitulată - Ethics and
Epidemiology: International Guidelines, publicată de Consiliul pentru Organizaţiile
Internaţionale de Ştiinţe Medicale. Recrutarea pacienţilor a fost efectuată în baza
protocolului de studiu, aprobat de Comisia de etică a UMF Craiova.
În studiu a intrat un lot de 55 de pacienţi, cu vârste cuprinse între 3 ş i 17 ani dintre
care 29 fete (52,72%) şi 26 băieti (47,27%), diagnosticaţi cu astm, anterior includerii în
program, aflaţi în tratament de control al astmului, fiind respectate criteriile de includere
si excludere stabilite. Pacienţii au fost urmăriţi de la începutul studiului timp de 12 luni,
cu evaluare clinico-biologică la 1 lună, 3 luni, 6 luni şi 12 luni de la includerea în studiu şi
ori de câte ori a fost necesar. Protocolul de studiu inclus într-un algoritm computerizat a
vizat aspecte anamnestico- clinice, paraclinice şi terapeutice [20].
Au fost investigate datele epidemiologice, numărul de exacerbări,au fost monitorizati
parametrii funcţionali respiratorii (VEMS şi MEF25%, pulsoximetria), monitorizaţi
parametrii biologici (hemoleucograma, VSH, fibrinogen, eozinofilia sangvină şi IgE serice
totale, necesare pentru determinarea terenului atopic personal); testele cutanate alergologice
prin metoda testul cutanat prick şi determinarea IgE specifice la aeroalergene şi alergene
alimentare în sprijinul stabilirii sensibilizării alergice; investigaţii imagistice complementare
de tip radiografie pulmonară sau de sinusuri anterioare ale feţei. S-a monitorizat numărul de
prezentări la medicul de familie sau în departamentul de urgenţă şi numărul de internări în
spital la exacerbarea astmului.
Tratamentul antiastmatic a fost aplicat conform treptelor de severitate şi ca
intensitate pe o scală de la 1 la 8, deoarece în prezent severitatea astmului este clasificată
prin consens pe baza intensităţii tratamentului necesar pentru obţinerea unui control bun al
bolii [16], [21] Doza de corticosteroid inflamator a fost la rândul ei cuantificată în mică,
medie şi mare [22].
Monitorizarea în evoluţie s-a efectuat la intervale de 1, 3 , 6 şi 12 luni de la data
intrării în studiu. S-a elaborat un plan riguros de management al astmului.
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
10
Au fost stabilite clar metodele de investigaţie : anamneza; examenul clinic;
explorarea paraclinică (spirometria, pulsoximetria, determinarea IgE totale şi specifice,
determinarea reactanţilor de fază acută (VSH, fibrinogen şi proteina C reactivă); metode de
prelucrare statistică a datelor; metode de determinare a poluării aerului (gravimetrice
utilizate pentru măsurarea PM, stabilirea de zone urbane test în Bucureşti şi Roşiori de
Vede).
Protocolul de studiu pentru analiza incidenţei exacerbărilor în astmul bronşic la
copil, sub influenţa factorilor poluanţi (poluanţii din aer, condiţii de microclimat şi habitat-
caracteristicele locuinţelor subiecţilor investigaţi) a constat în chestionare standardizate,
examinare medicală şi evaluarea acestor condiţii de mediu. Chestionare suplimentare s-au
axat pe simptomele curente ale afecţiunilor respiratorii şi date anamnestice personale şi
heredo-colaterale în corelaţie cu astmul.
2.4. REZULTATE
Investigaţiile efectuate in perioada studiului au stabilit :
1) Caracteristicile demografice şi antropometrice ale pacienţilor cu astm din lotul de
studiu (55 copii);
2) Antecedentele patologice, personale, heredocolaterale şi habitatul pacienţilor din
lotul de studiu legat de poluare. Din numărul total de copii cu astm s-a întâlnit:
asociere astm/dermatită atipică la 2 copii; asociere astm/rinită alergică la 9 copii;
asocierea astm/conjunctivită alergică la 4 copii; asocierea astm/rinită şi conjunctivită
alergică la 2 copii). 52 copii cu astm au prezentat hipersensibilitate la diferiţi
poluanţi, din atmosferă sau sensibilizare IgE mediată la mai multe alergene. Condiţii
meteo au dus la declanşarea crizelor de astm la frig şi ceaţă (5 copii la ceaţă sau
umezeală şi 2 copii la frig) şi 19 (34,55%) copii cu astm au prezentat
hipersensibilitate la particulele materiale (praf) din aer. Condiţii de habitat
inadecvate s-au întâlnit la copiii care au prezentat crize de astm la fum (4 copii) prin
încălzire cu lemne sau cărbuni a locuinţelor, iar un număr mare de copii au prezentat
hipersensibilitate la mucegai sau la prezenţa igrasiei în locuinţă (17 → 30,99%). Un
număr de 14 copii au avut mediul ambiant poluat cu fum de ţigară (unul sau ambii
părinţi fumători).
3) Efectele secundare ale corticoterapiei inhalatorii: candidoza bucală iniţial la 29
copii, iar la finalul studiului 2 copii.
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
11
4) Tratamentele abordate diferenţiat pacienţilor pe întreaga perioadă de studiu;
5) Evoluţia parametrilor clinici, funcţionali şi biologici pe parcursul celor 12 luni de
studiu (evoluţia mediei valorilor greutăţii corporale şi înălţimii copiilor cu astm din lotul
de studiu, a indicelui de masă corporală, a parametrilor biologici, a valorilor medii ale
indicilor spirometrici şi pulsoximetriei; evoluţia astmului prin numărul de exacerbări cu
adresare la cabinetul de ambulator sau la serviciile de urgenţă, a numărului de internări
şi a gravităţii astmului);
6) Rezultate ale investigaţiilor privind poluarea atmosferică (rezultatele măsurătorilor
concentraţiilor de PM Bucureşti [23], [24], [25], [26], [27], [28];
7) Rezultatele evaluării probelor funcţionale respiratorii pe subgrupuri de astm legate
de vârstă, sex, mediu de rezidenţă, gradul de poluare al mediului ambiant (evoluţia
VEMS, MEF25%, pulsoximetrie).
8) Rezultatele privind corelaţia între proteina C reactivă şi eficienţa tratamentului cu
corticoizi inhalatori în astm
9) Rezultatele analizei între fumatul pasiv al copiilor cu astm şi eficienţa tratamentului
antiastmatic
2.5. DISCUŢIA REZULTATELOR
Partea de cercetări personale cuprinde două aspecte, unul legat de determinarea
poluării cu particule materiale în zone urbane şi altul care a evaluat evoluţia astmului şi
eficienţa tratamentului antiastmatic la un grup de copii cu astm în corelaţie cu aeropoluanţi
de interior şi de exterior. Experienţele clinice şi urmărirea dinamică, prin studii
longitudinale, a evoluţiei astmului la copii au demonstrat faptul că intervenţiile terapeutice în
stadiile precoce ale bolii sunt mult mai eficiente. De asemenea, o mai bună cunoaştere şi
înţelegere a mecanismelor patogenice responsabile de declanşarea şi evoluţia bolii sunt
necesare pentru optimizarea asistenţei astmului.
Lucrarea a evidenţiat faptul că poluarea aerului poate exacerba astmul pediatric la
pacienţii care au deja acestă condiţie şi de asemenea poate contribui la iniţierea de cazuri
noi de astm, ceeace din punct de vedere biologic este plauzibil în lumina teoriilor curente de
înţelegere a astmului ca boală complexă cu o varietate de fenotipuri.
Prezenta teză de doctorat a vizat realizarea obiectivelor prin utilizarea metodelor
farmacologice şi nonfarmacologice de tratament cu îmbunătăţirea calităţii vieţii.
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
12
Obiectivele specifice ale tratamentului abordat au fost îmbunătăţirea funcţiei
pulmonare, reducerea simptomelor clinice, reducerea exacerbărilor şi ca urmare
reducerea vizitelor în departamentele de urgenţă, a spitalizărilor, a absenteismului de la
şcoală. Strategiile de management non-farmacologic au inclus evaluarea mediului
pentru alergene şi poluanţi, evitarea alergenelor şi a triggerilor nonalergici (praf, fum,
frig etc), teste alergologice, folosirea testelor de control al astmului, peak-flow
metrelor, educarea pacientului şi a părinţilor privind aderenţa la tratament, monitorizarea
regulată a funcţiei pulmonare şi utilizarea planului de management al astmului, cât şi
a jurnalelor de astm.
1) Analiza caracteristicelor demografice, antropometrice si biologice ale lotului de
studiu a vizat:
repartiţia procentuală a formelor de astm după gravitate în mediul rural şi urban
(astm intermitent, APU astm persistent uşor, APM astm persistent mediu, APS astm
persistent sever), Fig.3;
Distibuţia pacienţilor pe grupe de vârstă (Fig.4);
Distribuţia pe grupe de vârstă şi sex a pacienţilor incluşi în studiu (Fig.5);
Analiza relaţiei astm obezitate în cadrul lotului de studiu prin reprezentarea grafică a
valorilor greutăţii corporale (kg) şi înălţimii (cm), pentru întreg lotul de pacienţi, la
includerea în studiu şi la finalul studiului (Fig.6);
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
ASTM
INTERMITENT
APM
Rural
Urban
27%
62%
11%
3-5 ani
5-7ani
7-18 ani
Fig.3 Fig.4
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
13
0
5
10
15
20
sub 7 ani 7-10 ani peste 10
ani
Băieți
Fete
Fig.5 Fig.6
Analiza valorilor parametrilor antropometrici la pacienţii trataţi cu ICS şi la
pacienţii netratati cu ICS la inceputul studiului (L0) si finalul studiului (L12),
(Fig.7);
Analiza antecedentelor personale patologice asupra lotului de studiu (Fig.8);
Analiza antecedentelor heredocolaterale patologice ale copiilor cu astm din lot ;
Fig.7
Analiza antecedentelor personale patologice ale copiilor cu astm din lot, repartiţia
pacienţilor după gradul de severitate al astmului, la includerea în studiu (Fig.9);
reprezentarea grafică a severităţii astmului (număr de cazuri) după vârstă şi sex, la
începutul studiului (Fig.10);
Analiza antecedentelor heredocolaterale prin care se constata forme mai severe de
astm la copiii cu factori genetici predispozanţi (familii cu părinţi, fraţi cu astm sau
cu alte manifestări alergice
Evoluţia gradului de severitate al astmului între începutul şi finalul studiului, la
întregul lot de pacienţi (Fig.11); Repartiţia pacienţilor după tratamentul efectuat în
perioada studiului (Fig.12);
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
14
Evoluţia tratamentului la pacienţii incluşi în studiu (Fig.13).
Analiza evoluţiei parametrilor spirometrici (Fig.14, Fig.15, Fig.16);
0
5
10
15
20
25
rinită
alergică
dermatită
atopică
IACRS
13 13
22
7
0
5
10
15
20
25
AI AUP
AMP
ASP
AI
AUP
AMP
ASP
Fig.8 Fig.9
0
5
10
15
20
25
30
Luna 0 Luna 3 Luna 6 Luna 12
AI
AUP
AMP
ASP
Fig.10 Fig.11
0
5
10
15
20
25
30
Luna 0 Luna 1 Luna 3 Luna 6 Luna 12
LTRA singur
ICS singur
ICS+beta2ag.
LTRA+ICS
LTRA+beta2ag.
LTRA+ICS+beta2ag.
Fig.12
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
15
0
5
10
15
20
25
30
Luna 0 Luna 1 Luna 3 Luna 6 Luna 12
LTRA singur
ICS singur
ICS + β2 ag.
LTRA + ICS
LTRA + β2 ag.
LTRA + ICS + β2ag.
Fig.13
Fig.14 Fig.15
Fig.16 Fig.17
Analiza evoluţiei valorilor IgE în lotul de studiu: la inceputul studiului
(reprezentarea grafică a valorilor medii ale IgE în funcţie de gravitatea astmului-
Fig.17; Valorile IgE (media) după mediul de rezidenţă, la începutul studiului-
Fig.18), reprezentarea grafică a valorilor medii ale IgE, la întreg lotul de pacienţi
(Fig.19); Evolutia valorilor IgE măsurate la lotul de studiu la momentul iniţial
(luna 0) şi in luna 12 (Fig.20).
Analiza evoluţiei parametrilor VSH (Fig.21) şi Fibrinogen (Fig.22);
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
16
Evoluţia numărului de exacerbări şi a numărului de internări în spital în timpul
studiului (Fig.23 şi Fig.24);
Fig.18 Fig.19
Evolutia IgE (UI/ml) din luna 0 in luna 12 de studiu
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58
Numarul pacientului intrat in studiu
Val
orile
IgE
(UI/m
l) m
asur
ate
IGE UI/ml L0
IGE UI/ml L12
Fig.20
Fig.21
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
17
Fig.22
Fig.23 Fig.24
Administrarea pe perioada studiului efectuat pe lotul de copii astmatici de
tratamente specifice in special prin introducerea de corticosteroizi inhalatori, β2-agonişti cu
durată lungă de acţiune şi antileucotriene, conform ghidurilor internaţionale, a contribuit la
ameliorarea simptomelor clinice de astm, reducerea frecvenţei exacerbărilor severe şi
îmbunătăţirea efectivă a rezultatelor obţinute prin măsurarea parametrilor funcţionali
(VEMS, MEF25% şi pulsoximetriei) cât şi a parametrilor biologici (VSH, fibrinogen,
proteină C reactivă).
Se poate afirma ca acţiunea antiinflamatoare a medicaţiei prescrise copiilor şi
adolescenţilor astmatici de-a lungul studiului poate contracara efectele respiratorii negative
ale poluării cu particule materiale şi gaze toxice din mediul urban, alergiilor sezoniere din
mediul rural şi poluării din interiorul locuinţelor cu fum de ţigară, dioxid de carbon şi
microorganisme.
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
18
2) Analiza evoluţiei astmului după parametrii fiziologice VEMS MEF 25% şi SaO2
pe subgrupuri de pacienţi funcţie de vârstă, sex, mediu de rezidenţă
Evoluţia parametrilor fiziologici măsuraţi pe subgrupuri de pacienţi în funcţie de
vârstă (3-7 ani si 8-17 ani), între pacienţii de sex masculin şi cei de sex feminin,
respectiv între cei din mediul urban şi cei din mediul rural a evidenţiat că nu există
diferenţe semnificative din punct de vedere statistic pentru parametrii urmăriţi
(VEMS, MEF25%, pulsoximetrie), la momentele de evaluare (iniţal, 1 luna, 3 luni,
6 luni, 1 an) între cele două subgrupuri. Deci vârsta şi sexul copiilor nu au fost
factori care să influenţeze răspunsul la tratament şi respectiv evoluţia favorabilă a
parametrilor spirometrici şi pulsoximetriei.
Evoluţia parametrilor fiziologici măsuraţi pe subgrupuri de pacienti în funcţie de
mediul de rezidenţă (urban si rural) a evidenţiat diferenţe semnificative din punct de
vedere statistic pentru toate momentele de evaluare (iniţial, 1 lună, 3 luni, 6 luni, 1
an) între cele două subgrupuri, pentru VEMS% (Fig.25) in acord cu literatura de
specialitate [29], [30]. Diferenţele au fost atribuite influenţei factorilor de poluare a
aerului. Pentru MEF25% am obţinut diferenţe semnificative doar pentru evaluările
din primele luni (0 si 1). (Fig.26). Analiza valorilor obţinute pentru pulsoximetrie nu
a indicat diferenţe semnificative statistic. Per ansamblu, valorile parametrilor
fiziologici au fost superioare în cazul pacienţilor din mediul rural faţă de cei din
mediul urban, fapt care demonstrează influenţa negativă a poluării aerului crescută
în mediul urban.
Fig.25 Fig.26
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
19
Analiza evoluţiei parametrilor fiziologici la subgrupurile de pacienţi în funcţie de
factorii de poluare clasificaţi in 3 categorii majore de poluare (fără poluanţi, părinţi
fumători şi poluare industrială) nu a evidenţiat diferenţe semnificative. Pentru
VEMS 25% şi MEF 25% îmbunătăţirea cea mai diferenţiată între cele trei loturi se
întâlneşte la 3 luni de monitorizare, mai ales pentru MEF 25% când în lotul fără
poluare valoarea medie este de 83,59% faţă de 78,32% în lotul cu poluare şi de
80,96% în lotul cu părinţi fumători. Condiţiile de mediu poluat se reflectă de
asemenea în analiza relaţiei dintre vârsta pacientului şi vârsta astmului (Fig. 27)
Fig.27
3) Analiza evoluţiei astmului după Indicele de Masa Corporala (BMI) la intrarea si
ieşirea din studiu
Conform studiilor epidemiologice din literatura de specialitate recentă, obezitatea copiilor
este corelată strâns cu sindromul astmatic, uneori obezitatea precede astmul pediatric [31],
[32], [33]. Din investigaţiile făcute în acest studiu se confirmă faptul că toţi pacienţii din
lotul de studiu analizat cu indice de masă corporală care se incadrează în grupa “obezitate”
(1, 4, 6, 25, 29, 36, 41 si 51) locuiesc în mediu urban afectat de poluare, dar şi caracterizaţi
prin sedentarism şi lipsa de mişcare (Fig.28).
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
20
Fig.28
Din analiza complexă a datelor obţinute prin cercetarea noastră privind influenţa
factorilor de mediu asupra eficienţei tratamentului antiastmatic şi a evoluţiei bolii putem
supoziţiona o interrelaţie între factorii genetici, epigenetici şi aeropoluarea în astm [33].
Această afirmaţie necesită însă studii ulterioare de genetică şi studii cantitative asupra
poluanţilor din atmosferă.
2.6.CONCLUZII ASUPRA REZULTATELOR STUDIULUI
1. Studiul clinic longitudinal asupra relaţiei dintre factorii poluanţi atmosferici atât
din mediul exterior cât şi din spaţii închise (locuinţe, şcoli) şi astm s-a efectuat pe un lot de
55 de copii cu astm selecţionaţi prin criterii de includere şi excludere riguroase în cadrul
secţiei Pediatrie a Spitalului Caritas din Roşiori de Vede şi la care s-a obţinut acordul scris
al părinţilor sau copiilor pentru a se subordona criteriilor de tratament şi monitorizare
conform protocolului stabilit.
2.Protocolul de studiu pentru analiza incidenţei exacerbărilor în astm la copil, sub
influenţa poluanţilor atmosferici, a factorilor climatici şi de habitat a constat din chestionare
standardizate, examinare clinică şi paraclinică, evaluarea poluării şi aplicarea terapiei
adecvate pentru controlul astmului.
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
21
3. Copiii cu astm au fost clasificaţi în funcţie de gravitatea astmului potrivit
criteriilor funcţionale respiratorii şi criteriilor terapeutice în conformitate cu ghidurile
internaţionale în vigoare (astm intermitent, astm persistent uşor, astm persistent mediu şi
astm persistent sever).
4.Fiecare copil şi părinţii au fost instruiţi asupra monitorizării astmului, îndepărtării
factorilor poluanţi şi a aderenţei la tratament.
5.Monitorizarea astmului s-a efectat la intrare în studiu, la 1 ,3 ,6 şi 12 luni şi ori de
câte ori a fost nevoie.
6. Evaluarea evoluţie astmului în raport cu factorii poluanţi şi complexitatea
tratamentului s-a efectuat prin măsurători spirometrice, pulsoximetrie, teste alergologice
(IgE totale sau specifice, teste prick după necesitate), probe biologice (proteina C reactivă,
VSH, fibrinogen).
7. Valorile IgE serice totale la începutul studiului au fost peste limitele normale la
60% dintre copiii din lot. Din analiza valorilor IgE totale pentru astmul persistent sever
comparativ cu valorile pentru celelalte forme de astm se poate susţine că valorile IgE totale
pot constitui un factor de predicţie pentru instalarea astmului persistent sever.
8.Prin scăderea semnificativă a valorilor IgE totale după 12 luni de tratament şi
monitorizare se poate susţine că ele pot constitui de asemenea un factor de predicţie al
eficienţei tratamentului atunci când iniţial sunt crescute.
9. Poluanţii principali investigaţi au fost particulele materiale PM2.5 şi PM10 în
perioada anilor 2011-2012, dar şi pentru anii precedenţi prezenţi atât în zona metropolitană
Bucureşti cât şi în oraşul Roşiori de Vede.
10.Concentraţiile ridicate de aerosol poluant, prezente în mediul urban şi periurban
din municipiul Roşiori de Vede, în unele perioade ale anului, cât şi din Bucureşti (pentru
copiii navetişti la şcoli din Bucureşti), sunt responsabile de riscurile crescute directe şi
indirecte asupra afecţiunii astmatice la copii din lot.
11. Lotul analizat a prezentat o predispoziţie familială spre evoluţie nefavorabilă a
astmului în condiţiile unor factori nocivi de mediu (poluare cu PM, gaze, alergene inhalatori
etc).
12. Atât din analiza antecedentelor personale cât şi din analiza antecedentelor
heredocolaterale s-au desprins o serie de factori de risc unii dintre ei putând să fie
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
22
îndepărtaţi pentru a evita exacerbări repetate.
13. Dintre cei 55 de copii cu astm 25,45% au avut ca factor de risc fumatul pasiv în
cadrul habitatului, iar vârsta acestora a fost sub 7 ani.
14.Studiul arată că modificarea factorilor de risc ca mediul familial cu fumători,
îmbunătăţirea condiţiilor de locuit şi a condiţiilor de igienă (îndepărtarea igrasiei,
mucegaiului) are un impact pozitiv semnificativ asupra evoluţiei astmului.
15.S-a remarcat prezenţa unor forme mai grave de astm la bolnavii cu o
predispoziţie ereditară şi teren atopic.
16.Proteina C reactivă este un marker biologic pentru evaluarea controlului astmului
la copil. S-a remarcat o corelaţie între prezenţa PCR în sânge şi evoluţia astmului sub
tratament.
17.Obezitatea ca factor de patologie personală a influenţat negativ evoluţia astmului,
cu necesitatea folosirii unor trepte de tratament mai înalte.
18.Deşi comparativ valorile nu au fost statistic semnificative totuşi VEMS şi
MEF25%, cât şi pulsoximetria în lotul cu poluare au evoluat pozitiv în cele 12 luni la valori
mai mici comparativ cu lotul fără poluare.
19.Factorii de mediu cei mai importanţi pentru astmaticii din lot sunt aeropoluanţii
din spaţiile deschise sau închise în care trăiesc copii din lot, expunerile la aeroalergene,
fumatul părinţilor şi condiţiile socioeconomice.
20. Condiţii climaterice modificate (temperaturi înalte, concentraţii crescute de CO2,
perioade mai intense de precipitaţii, modificări de umiditate) au condus la creşterea
frecvenţei exacerbărilor astmului la copii.
21.Monitorizarea permanentă, educaţia părinţilor şi copiilor pentru evitarea
exacerbărilor şi pe cât posibil îndepărtarea triggerilor astmului au dus la o îmbunătăţire a
calităţii vieţii copiilor din lot, reducerea absenteismului de la şcoală şi o bună dezvoltare
psiho-somatică.
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
23
CONCLUZII GENERALE, ELEMENTE DE ORIGINALITATE
ŞI PERSPECTIVE PENTRU CERCETĂRI PERSONALE
VIITOARE
CONCLUZII GENERALE
1.Astmul, cea mai frecventa boală cronică a copilăriei este o afecţiune heterogenă în
care gradul de severitate şi evoluţia acesteia sunt variabile in funcţie de pacient. Este foarte
dificilă încadrarea pacienţilor în treapta de severitate. Din analiza lotului de 55 de copii cu
astm investigaţi rezultă diferenţe importante în interpretarea severităţii astmului dacă
aprecierea este realizată strict în funcţie de simptome şi de alterarea parametrilor funcţionali
respiratorii, sau dacă în calcul se consideră intensitatea tratamentului necesar pentru
controlul simptomatologiei.
2. Studiul aduce o contribuţie importantă la stabilirea trăsăturilor fenotipice în
formele de astm sever la copiii cu atopii familiale, din medii sociale defavorizate,
polisensibilizaţi (praf, epitelii de animale şi mucegai), care asociază frecvent rinita,
rinosinuzita alergică şi conjunctivita alergică ca şi comorbidităţi, cu fenotip imflamator
caracterizat de prezenţa polimorfonuclearelor în secreţiile respiratorii şi cu un pattern
funcţional de tip obstructiv distal fix la nivel respirator.
3. În cadrul studiului personal au putut fi identificaţi factorii de risc evolutiv
nefavorabil ai astmului, evaluaţi pentru fiecare treaptă de severitate şi clasificaţi în funcţie
de nivelul de influenţă în: factori cu impact major (infecţii respiratorii virale sau
microbiene, aderenţă la tratament), factori cu impact mediu (rinita alergică, obezitatea şi
atopia familială, expunere la fum de ţigară şi condiţii de mediu) şi factori cu impact redus
(sexul, vârsta şi polisensibilizarea). Factorii de mediu cei mai importanţi in lotul studiat sunt
aeropoluanţii, expunerile alergenice, fumatul părinţilor alături de condiţiile socioeconomice.
4. Factorii legaţi de apariţia astmului în copilărie cuprind atopia, sexul, genotipul,
factorii antenatali, vârsta mai mare la primul episod de wheezing, astmul la unul sau ambii
părinţi şi rinita alergică dar şi factori de mediu ca expunerea alergenică, tabagismul activ şi
pasiv, iritanţi respiratori şi poluanţi, alimentaţia şi obezitatea, cât şi factori socioeconomici.
5. Monitorizarea regulată a procesului de creştere ar trebui să fie un element
fundamental de evaluare a dezvoltării fizice la copiii cu astm. Această monitorizare nu
trebuie să se limiteze la măsurarea înălţimii și greutăţii corporale, ci ar trebui să includă, o
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
24
serie extinsă de măsurători somatice, pentru a spori precizia evaluării, ex. indicele de
masa corporală. Această abordare creşte probabilitatea ca tulburările în dezvoltarea
fizică să fie detectate precoce, astfel încât să poată fi iniţiată reabilitarea şi să poată
fi evaluată eficacitatea tratamentului.
6. Aplicarea constanta a unor protocoale de diagnostic şi tratament in funcţie de forma
clinică a astmului şi intervenţie asupra factorilor externi poluanţi prin procesul de educaţie
al părinţilor şi copiilor a condus la rezultate extrem de valoroase, vizualizate in remisiunea
marcată a astmului la 33 de pacienti, dupa 6 luni de tratament.
7. Rezultatele studiului abordat arată că IgE totale şi proteina C reactivă se corelează
semnificativ cu gradul de severitate al astmului, iar astfel de informaţii pot permite
predicţia pentru severitatea bolii la copiii cu concentraţii plasmatice extrem de ridicate
de IgE totale, pentru a modifica astfel cursul bolii printr-o abordare terapeutică
inteligentă, pentru a reduce numărul de internări si a preveni persistenţa bolii la
maturitate.
8.In cadrul lotului de studiu am delimitat un sublot al fenotipului “copil astmatic
obez” şi am remarcat corelaţia între cele 2 co-morbidităţi, prezenţa inflamaţiei sistemice
alături de inflamaţia locală, la nivel pulmonar, şi evoluţia negativă a astmului faţă de
astmaticii neobezi.
9. Toţi pacienţii din studiul nostru au răspuns favorabil la terapia cu
corticosteroizi inhalatori ceeace reconfirmă eficienţa terapeutică a ICS. Cunoaşterea de
către medicul pediatru a progreselor în delimitarea mecanismelor fundamentale de
farmacologie a glucocorticoizilor, în special conceptele de transactivare şi transrepresie, au
dus la o mai bună înţelegere a mecanismelor moleculare prin care glucocorticoizii
suprimă inflamaţia şi a necesităţii acestei terapii.
10. Deşi constatările studiului prezent sugerează faptul că există o diferenţă mică
între eficacitatea unui antagonist al receptorilor leucotrienelor (LTRA) şi cea a unui
glucocorticoid inhalator (ICS) ca terapie de control de primă linie şi între un LTRA şi
un beta2-agonist cu durată lungă de acţiune ca medicaţie add-on pentru un ICS, este
nevoie de prudenţă în interpretarea acestor rezultate, lotul de copii fiind prea mic.
11.Pe baza examinărilor medicale periodice şi al tratamentului cu medicaţii de tipul
corticosteroizi inhalatori, antileucotriene, adrenomimeticelor sau combinaţii prescrise am
analizat eficienţa tratamentului aplicat pe parcursul unui an de studiu, cu evaluări ale stării
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
25
de sănătate a copiilor astmatici la intervale de 1 lună, 3 luni, 6 luni şi 12 luni. Rezultatele
acestui studiu evidenţiază clar eficienţa medicaţiei prescrise prin ameliorarea semnificativă
a funcţiei respiratorii la 53 (96,54%) de copii astmatici intraţi în studiu (1 singur pacient a
fost slab ameliorat, iar altul a ieşit din studiu).
12. Tratamentul antiastmatic administrat asociat cu cel al comorbidităţilor alergice a
îmbunătătit semnificativ parametrii funcţionali respiratori şi calitatea vieţii prin scăderea
exacerbărilor crizelor astmatiforme şi a internărilor în spital în lotul studiat.
13. Studiul a evidenţiat eficienţa medicaţiei antiastmatice cât şi a tratamentului
infecţiilor respiratorii apărute în sindromul astmatic, printr-o monitorizare permanentă a
copiilor şi adolescenţilor pe durata unui an, ce a dus la diminuarea inflamaţiei căilor aerifere
concretizată prin imbunătăţirea valorilor VSH-ului, fibrinogenului şi proteinei C reactive in
luna a 12-a de monitorizare in raport cu luna zero de intrare în studiu.
14. A fost evidenţiată importanţa atopiei şi a factorilor genetici în influenţarea
nivelului de severitate a astmului în asociere cu factori de mediu, ca factori de risc, cu
evoluţie nefavorabilă a astmului ce a impus folosirea unor trepte superioare de tratament
conform ghidurilor.
15. Diagnosticarea timpurie şi intervenţiile terapeutice precoce reprezintă un element
esenţial în obţinerea controlului în astm şi poate chiar în prevenţia acestuia. Complianţa la
tratament a copilului şi implicit a părinţilor este un alt element esenţial in obţinerea
controlului terapeutic in astmul copilului. Serviciile de pediatrie trebuie să asigure
modalităţi de instruire eficientă a părinţilor.
16. Deşi s-a observat ca există diferenţe clare de severitate a formelor bolii astmatice
la copil, nu s-au putut încă contura fenotipuri precise cu valoare prognostică. Este însă certă
influenţa anumitor factori de mediu care prin corectarea lor ca urmare a măsurilor
educaţionale şi de control al mediului să îmbunătăţească evoluţia în astm.
17. Este importantă ameliorarea simptomelor bolii minimizând în acelaşi timp
efectele secundare ale medicamentelor utilizate, care includ tulburări de dezvoltare
fizică. Prezenţa efectelor secundare este influenţată de treapta de severitate, de doză şi de
vârsta pacienţilor. Pentru proiectarea unor protocoale de tratament eficiente sunt
esenţiale studii suplimentare pe grupuri semnificative de copii astmatici.
18. Acţiunile terapeutice în astmul pediatric trebuie să vizeze nu numai crearea stării
de bine, dar şi utilizarea noilor instrumente de a prognoza riscurile şi de a adopta etapele nu
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
26
numai pentru prevenţia exacerbărilor astmatice, dar şi pentru prevenţia manifestărilor
timpurii ale bolii şi prin acestea de a preveni evoluţia spre astm sever.
19. Prin rezultatele sale, lucrarea de doctorat aduce contribuţii noi în beneficiul
sistemului de management al astmului pediatric din Romania, propunând elaborarea unui
algoritm de diagnostic şi abordare terapeutică pentru medicina de familie şi pentru
specialiştii pediatri.
20. Informaţiile şi rezultatele obţinute în cadrul cercetării sunt utile în identificarea
riscului de astm la copiii cu vârste fragede, aplicarea intervenţiilor timpurii cu terapiile
disponibile şi efectuarea de studii viitoare pentru identificarea strategiilor mai eficace care
să amelioreze cursul astmului la copil.
21.Medicul trebuie să privească astmul la copil în complexitatea sa împreună cu toţi
factorii care pot influenţa gravitatea sa, evoluţia şi eficienţa tratamentului, astfel ca
rezultatul să fie optim indiferent de fenotipul său, să cunoască factorii de mediu pe care să-i
influenţeze pozitiv.
22. Reducerea riscului şi probabil chiar prevenirea primară a astmului râmâne o
iluzie, dar este cheia de aur a managementului astmului.
23. Prin teza de doctorat propunem implementarea unor programe educaţionale
pentru părinţii copiilor astmatici care trebuie sa aibă suficiente cunoştiinţe pentru a
manageria efectiv sindromul astmatiform cât şi pentru educatorii din şcoli ca şi pentru
copilul astmatic însuşi.
24. Deşi am remarcat o corelaţie între poluarea aerului şi agravarea astmului la
copiii cu astm din municipiul Roşiori de Vede nu se poate afirma clar că traficul intens sau
sursele locale de poluare sunt principalii factori de evoluţie nefavorabilă a astmului.
25.Poluanţii aerului din atmosfera libera cât si cei din interiorul locuinţelor ce
intervin în primii ani de viaţă sunt triggeri ai simptomelor astmului conducând la evoluţie
nefavorabilă a astmului, şi un răspuns mai slab la terapia antiinflamatoare cu glucocorticoizi
inhalatori, cât şi la o dezvoltare necorespunzătoare a plămânilor.
26. Deşi din cercetarea de faţă sunt puse în evidenţă dovezi suficiente că poluarea
aerului (de interior sau exterior) favorizează declanşarea exacerbărilor în astm totuşi în
prezent nu se poate afirma cert că poluarea aerului este cauza principală sau directă în
creşterea prevalenţei astmului pentru că astmul ca un sindrom complex este influenţat de o
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
27
multitudine de alţi factori ca: factori predispozanţi: vârstă, sex, obezitate; factori genetici;
infecţii respiratorii cu rhinovirusuri, virusul influenza, virusul sinciţial respirator,
metapneumovirus uman; factori comportamentali (fumatul tutunului); factori legaţi de dietă
(unele alimente sau medicamente).
27.Din analiza complexă a datelor obţinute prin cercetarea noastră privind influenţa
factorilor de mediu asupra eficienţei tratamentului antiastmatic şi a evoluţiei bolii putem
supoziţiona o interrelaţie între factorii genetici, epigenetici şi aeropoluarea în astm.
28. Se impune cu necesitate dezvoltarea de planuri de management inovative ale
astmului pediatric, care să gestioneze peste timp astmul şi să faciliteze deciziile asupra
intervenţiilor în scopul de a menţine controlul care să conducă la remisia şi prevenţia
exacerbărilor bolii la copil.
29. Se impun cu necesitate măsuri eficiente şi urgente ale factorilor decizionali de
management de mediu de reducere a poluanţilor din aer cu implicaţii majore asupra
prevalenţei astmului la copil şi asupra incidenţei sale.
ELEMENTE DE ORIGINALITATE ALE TEZEI DE DOCTORAT
Este un studiu original, prospectiv şi observaţional aprofundat al unui lot semnificativ
de pacienţi pediatrici cu astm în diferite trepte de severitate şi în diferite momente de
evoluţie, care a facilitat schiţarea unor tendinţe evolutive sub influenţa factorilor de
risc. Studiul acoperă teritoriul unei zone din judetul Teleorman şi poate fi foarte
valoros pentru că stabileste o prevalentă locală a astmului la copil de circa 7%-9%,
date care coincid cu datele raporate la nivel national.
Studiul efectuat se pare că este primul studiu de corelaţie din România între factorii
de mediu ambiental al copilului astmatic, eficienţa tratamentului şi evoluţia bolii.
Interpretarea modernă a severităţii astmului pediatric în funcţie de nivelul terapeutic
atins, necesar pentru obţinerea controlului bolii a deschis o perspectivă nouă vizând
impactul legat de morbiditatea acestei boli. Studiul are o valoare considerabilă pentru
practicienii de medicină de familie şi specialiştii pediatri prin cuantificarea factorilor
de mediu locali responsabili de evoluţia bolii.
Monitorizarea pacienţilor astmatici prin teste complexe de calitate a vieţii corelate cu
factorii de risc de mediu, climatici şi habitat, utilizarea tehnicilor spirometrice
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
28
moderne care includ şi facilitaţile de apreciere a obstrucţiei de la nivelul căilor
respiratorii mici şi o mai bună încadrare a pacienţilor în trepte de severitate faciliteaza
implicit acordarea unui tratament optim diferenţiat.
Prin strategia de control al astmului la copil, de predicţie şi prevenţie în practica
clinică a exacerbărilor, prin abodarea terapeutică farmacologică şi non-farmacologică
conform ghidurilor internaţionale, teza contribuie la progresul cercetărilor privind
astmul pediatric în Romania în condiţiile mediului poluat si schimbărilor climatice
PERSPECTIVE PENTRU CERCETĂRI PERSONALE VIITOARE
Implementarea unor anchete alergologice în cazul gravidelor, în scopul de a reduce
dezvoltarea bolilor alergice la copii cu predispoziţii genetice identificând deci istoricul
familiilor de alergici;
Aplicarea de măsuri de dispensarizare specială pentru copii cu risc atopic în cadrul
unor programe de profilaxie primară la cabinetul medicului de familie în colaborare cu
medicul pediatru şi alergolog pentru evitarea expunerii la factorii de risc;
Identificarea biomarkerilor fenotipici caracteristici diferitelor forme clinico-evolutive
în astm şi implementarea monitorizarii frecvente a inflamaţiei căilor respiratorii prin
măsurarea NO exhalat. Vor fi identificate diferitele fenotipuri de astm infantil
incepând cu cel nealergic.
Monitorizarea permanentă a copiilor astmatici şi contorizarea intervenţiilor terapeutice
în controlul astmului prin introducerea unor carnete de sănătate personale;
Implementarea pe cât posibil a unor tehnici noi de determinare virusologică şi
bacteriologică pentru interpretările relaţionale infecţii virale - gazda- astm;
Imbunătăţirea accesului pacienţilor la clinicile alergologice şi încadrarea lor în
programele educaţionale specializate ale personalului medical de management al
astmului. Este imperios necesară organizarea unei şcoli educaţionale pentru părinţi
care să conştientizeze necesitatea tratamentului de control al astmului permanent,
conform gradului de severitate a astmului.
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
29
Bibliografie selectivă
[1]Plesca Doina, Hurduc Victoria, Ioan Iulia, Bădărău Anca. Chronic cough in
childhood: a clinical and therapeutic approach, Part II, Therapeutics, Pharmacology and
clinical Toxicology, (2009), 13(3) 287-294.
[2]Bartemes K.R., Kita H. Dynamic role of epithelium-derived cytokines in asthma, Clinical Immunology, (2012), 143, 222–235.
[3]Chang Ch. Asthma in Children and Adolescents: A Comprehensive Approach to Diagnosis and Management. Clinic Rev Allerg Immunol. (2012), 43:98–137.
[4]Ho SM. Environmental epigenetics of asthma: an update. J. Allergy Clin Immunol. 2010 Sep, 126 (3). 453-465.
[5]World Health Organization Fact Sheet Fact sheet No 307: “Asthma", (2011).
[6]Lewis TC, Robins ThG, Mentz B Graciela et al. Air pollution and respiratory
symptoms among children with asthma: Vulnerability by corticosteroid use and residence area. Science of the Total Environment, (2013), 448: 48–55.
[7]Holgate ST. A Brief History of Asthma and Its Mechanisms to Modern Concepts of Disease Pathogenesis. Allergy Asthma Immunol Res., (2010), July; 2(3): 165–171.
[8]Möller W, Felten K, Sommerer K et al. Deposition, retention, and translocation of
ultrafine particles from the central airways and lung periphery. Am. J. Respir. Crit. Care
Med., (2008), 177: 426–32.
[9]Sierra-Vargas M.P., Teran L.M. Air pollution: Impact and prevention,
Respirology, 2012, 17, 1031–1038, doi: 10.1111/j.1440-1843.2012.02213.x.
[10]Macintyre EA, Brauer M, et a.,GSTP1 and TNF Gene Variants and Associations
between Air Pollution and Incident Childhood Asthma: The Traffic, Asthma and Genetics
(TAG) Study. (2014), Jan .
[11]Kelly FJ, Fussell JC. Air pollution and airway disease. Clinical & Experimental Allergy, (2011) 41, 1059–1071.
[12]Rosenlund M, Forastiere F, Porta D, De Sario M, Badaloni C, Perucci CA.,
Traffic-related air pollution in relation to respiratory symptoms, allergic sensitization and
lung function in schoolchildren.Thorax,(2009), 64:573–80.
[13]O„Connor TG, Neas L, Vaughn B, et al. Acute respiratory health effects of air
pollution on children with asthma in US inner cities. J Allergy Clin Immunol,
(2008),121:1133-9.
[14]Sheehan WJ, Rangsithienchai PA, Wood RA et al. Pest and allergen exposure and
abatement in inner-city asthma: a work group report of the American Academy of Allergy,
Asthma & Immunology Indoor Allergy/Air Pollution Committee. J Allergy Clin Immunol,
(2010),125:575–581.
[15]Bernstein, J.A., Alexis, N., Bacchus, H., Bernstein, I.L., Fritz, P., Horner, E., Li,
N., Mason, S., Nel, A., Oullette, J., Reijula, K., Reponen, T., Seltzer, J., Smith, A. and
Tarlo, S.M. (2008), The health effects of non-industrial indoor air pollution, J. Allergy Clin.
Immunol. 121, 585–591.
[16]Hulin M., Caillaud D., AnneSi-Maesano I. Indoor air pollution and childhood asthma: variations between urban and rural areas, Indoor Air 2010, 20, 502–514.
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
30
[17]GINA_Report_March (2013). Global strategy for asthma management and prevention. NIH publication no. 02-3659 (updated 2012). 2012. National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute. Available on the GINA webSite www.ginasthma.org.
[18]Simpson CR, Sheikh A. Trends in the epidemiology of asthma in England: a national study of 333,294 patients.J R Soc Med.,(2010) ,103(3):98-106.
[19]European Environment and Health Information System. Prevalence of asthma and
allergies in childen. Fact Seet NO 3.1.May (2007), CODE RPG3-AIR-E1.
[20] Didă Mariana Rodica, Studiul privind eficiența tratamentului astmului la copii
in relatie cu poluanţii atmosferici din zone urbane Si rurale, “Al Xi lea Congres National de
Pediatrie, cu participare internationala, (2013), 25-28 sept,Targu Mures , Romania,e- poster.
[21] GINA Reports (2010), Global Strategy for Asthma Management and Prevention,
http://www. ginasthma.org.
[22]Krishnan J., Bender B., Wamboldt F., Szefler S., Adkinson N. F., Zeiger R., Wise
R., Bilderback A., Rand C. Adherence to inhaled corticosteroids: An ancillary study of the
Childhood Asthma Management Program clinical trial, J Allergy Clin Immunol, (2012),
129,112-8.
[23]Didă Mariana Rodica, Maria Zoran, Long-term exposure to outdoor urban air
pollution with particulate matter for prevalence of asthma symptoms, Proceeding
BalkanPhySical Union 8 Conference, (2012), 5-7 iulie ,Constanta, Romania, ExPonto
Press, 2012, ed. V.Ciupina Si I.M.Stanescu, ISBN978-606-598-181-2, p.149.
[24]Zoran Maria, Mariana Rodica Didă, AlexandraTeodora Zoran , Liviu Florin
Zoran, Adrian Didă, Outdoor 222Radon concentrations monitoring in relation with
particulate matter levels and possible health effects, ISI Journal of Radioanalytical and
Nuclear Chemistry, (2013), 296(3), 1179-1192.
[25]Zoran Maria, Mariana Rodica Didă, Roxana Savastru, Dan Savastru, Adrian
Dida, Ovidiu Ionescu, Ground level ozone (O3) associated with radon (222
Rn) and
particulate matter (PM) concentrations in Bucharest metropolitan area and adverse health
effects, ISI Journal of Radioanalytical and Nuclear Chemistry, (2014), 300, 729-746.
[26]Didă MR, M. A. Zoran Satellite and in-Situ monitoring of urban air pollution in
relation with children‟s asthma”, ISI Proc SPIE Proceedings Vol. 8893, Earth Resources
and Environmental Remote Sensing/GIS Applications IV, Ulrich Michel; Daniel L. Civco;
Karsten Schulz,DOI: 10.1117/12.2028737, (2013), November.
[27] Didă Mariana Rodica, Maria Zoran, Climate change and extreme heat events in
urban areas in relation with Health”, Book of Abstracts -13th International Balkan
Workshop on Applied Physics Constanţa, Romania, July 4-6, (2013), 157.
[28]Zoran M Maria, Mariana Rodica Didă, Assessment of the aerosols distribution
in the Bucharest metropolitan area inh relation with health effects, ISI SPIE Proc.Micro- to
Nano- Photonics III, ROMOPTO 2012, 10th
International Conference on Optics, 3-6 Sept.
2012, Bucuresti, Romania, Conference Proceedings, (2012), 39.
[29]Malik Hamood Ur-Rehman, Kumar K, Frieri Marianne. Minimal Difference in
the Prevalence of Asthma in the Urban and Rural Environment Clinical Medicine Insights:
Pediatrics ,(2012),6 ,33–39.
[30]Franklin P, Merci Kusel. Environmental Contributions to Childhood Asthma
Journal of Environmental Immunology and Toxicology, May/June (2013), 1:2, 53-57.
Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)
31
[31]Dixon E Anne, Fernando Holguin, Akshay Sood, Cheryl M. Salome, Richard E.
Pratley, David A. Beuther,Juan C. Celedo´ n, Stephanie A. Shore . An Official American
Thoracic Society Workshop Report: Obesity and Asthma, on behalf of the American
Thoracic Society Ad Hoc Subcommittee on Obesity and Lung Disease Proc Am Thorac
Soc., (2010), 7, 325–335.
[32]Taylor B, Mannino D, Brown C, Crocker D, Twum-Baah N, Holguin F. Body
mass index and asthma severity in the national asthma survey. Thorax,(2008),63,14–20.
[33] Murphy K. Susan, Hollingsworth JW. "Stress: A Possible Link between Genetics, Epigenetics, and Childhood Asthma", American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, (2013), 187(6), 563-564.