Egzistencijalistički-orijentisana-psihoterapija

7/30/2019 Egzistencijalistiki-orijentisana-psihoterapija

1/91

5.

Egzistencijalistiki orijentisana

psihoterapijaPetar OpaliUvod

Kao svojevrstan most izmeu ontologije odnosno antropologije,s jedne, i prakse reavanja psihikih problema, s druge strane, egzis-tencijalistia psihoterapija se ezdesetih godina ovog veka razvila uneku vrstu pokreta u Evropi i Sjedinjenim Dravama Amerike, pos-tavi izvorite ideja humanistiki orijentisanih psihoterapijskih pra-

vaca, a u novije vreme integrativne i grupne psihoterapije.

Mada se samo ime ovog pristupa pojavilo u literaturi tek 1943. godine poideji vajcarskog psihijatra Vira (Wyrsch), teorijske konture egzistencijalistikepsihoterapije naziru se jo daleke 1907. u radovima Ludviga Binsvangera (LudwigBinswanger, 1881-1966). Od tog vremena ovaj se pravac razvija u dva glavnasmera, jedan koji sledi direktno ideje njenog osnivaa, daseinsanalitiki, i drugikoji utemeljuje Eugen Minkovski (Eugen Minkowski, 1952), tzv. fenomenolokipristup. Od drugog svetskog rata izrastaju meutim, unutar njega, jo egzisten-cijalna analiza i logoterapija.

Polazei od ideja egzistencijalistikog filozofa Martina Hajdegera (MartinHeidegger, 1889-1976) i filozofije egzistencije Karla Jaspersa (Karl Jaspers, 1883-1969), te fenomenologije Edmunda Huserla (Edmund Huserl, 1859-1938), psiho-

terapeuti ove orijentacije su prihvatili da postojanje oveka prethodi njegovojsutini ili esenciji, da doivljaj prethodi dogaaju, subjektivno vreme i unutranji

1


2/91

152 __________________________________________________ Petar Opali

prostor tzv. objektivnom vremenu i fizikom prostoru. Usvojili su da je u ljudskomivotu primarno pojedinano nad opitim, istorijsko nad fizikim i subjekti i feno-meni nad pozitivistikim injenicama.

U psiholokom pogledu to je znailo prihvatanje idiografskog nasuprot no-

motetskom metodu istraivanja, fenomenolokog nasuprot uzronom objanjenju,opisnog nasuprot konstruktivistikom prihopatolokom metodu, i najzad, u psiho-terapijskom smislu, to je podvlailo uvaavanje razumevanja pacijenta nasuprottumaenju njegovog psihikog sveta.

Egzistencijalistika psihoterapija je u teorijskom smislu bitnoindividualistika, holistika i teleoloki usmerana. Ona je i dijalek-tika, pri emu se misli pre svega, na stav da je individua upuena nato, da se ceo ivot suoava sa apsurdima postojanja i reava ih u hodu,odnosno tokom terapije.

Daseinsanaliza

Daseinsanaliza se deli na tri grane. Prva je ona kojoj pripadanjen utemeljiva Ludvig Binsvanger i njegovi, danas retki, sledbenicikao to je V. Bladenburg (V. Blandenburg). Drugu granu ini uenjeMedara Bosa (Medard Boss) i njegovih uenika i nastoji da pomiri

psihoanalitiki i egzistencijal-ontoloki pristup u psihoterapiji. Treagrana se zasniva na uenjima Bolnova (Bolnow), Gebzatelja (Geb-sattel), Kunca (Kunza), fon Vajzekera (von Weizsacker), Telenbaha(Tellenbach), Kulenkampfa (Kullenkampf) i egzistencijalistiki orijen-tisanih antipsihijatara.

Binsvanger je plodno primenio filozofske ideje Hajdegera nashvatanje kljunih psihijatrijskih i psihoterapijskih termina i problemai utemeljio egzistencijalistiku psihoterapiju.

Njegovo obimno delo "Uvod u probleme opte psihologije" tampanoje prvi put 1912, obrauje odnos izmeu prirodnih nauka i psiho-logije s jedne, i psihologije i psihoanalize s druge strane. Svoje glavnestavove izlae meutim u kasnijem radu "Shizofrenija", odnosno usvojoj najpoznatijoj knjizi "Osnovni oblici i spoznaja ljudskog

bia" (1953).

Kljuni metod njegovog pristupa je fenomenologija, koja seslui intuicijom ili apstrahujuom ideacijom, nekom vrstom nedosetil-nog iskustva nasuprot prostom opaanju realnih stvari i pojava koje

2


3/91


4/91

150 Vida Raki-Glii

Freud, S. (1923): The Ego and the Id, SE, 19.Hinshelwood, R. D. (1991): A Dictionary of Kleinian Thought. Free Asso-

ciation Books, LodonJoseph, B. (1985): Transference: the total situation. International Journal of

Psycho-Analysis, 66, 447-454.Joseph, B. (1989): Psychic Equilibrium and Psychic Change: SeJected Pa-

pers ofBetty Joseph. The New Library of Psychoanalysis. Routledge, LondonKing, P. and Steiner, R. (1991): The Freud-Clein Controversies 1941-45,

Routledge, LondonKlein, M. (1935): A contribution to the psychogenesis of manic-depressive

states. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 1. Hogarth Press (1975), LondonKlein, M. (1940): Mourning and its relation to manic-depressive states. In:

The Writings of Melanie Klein, vol. 1. Hogarth Press (1975), LondonKlein, M. (1946): Notes on some schizoid mechanisms. In: The Writings of

Melanie Klein, vol. 3. Hogarth Press (1975). LondonKlein, M. (1955): The psycho-analytic play technique: its history and sig-

nificance. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 3. Hogarth Press (1975), London

Milton, I. (1997): Why assess ? Psychoanalytical assessment in the NHS.Psychoanalytic Psychotherapy, 11,47-58.Rosenfeld, H. (1965): Psychotic States. Hogarth Press, LondonSegal, H. (1986): The Work of Hanna Segal. Free Association Books, Lon-

donSegal, H. (1991): Dream, Phantasy and Art, Routledge, LondonSegal, H. (1994): "Phantasy and reality", International Journal of Psycho-

Analysis 75: 359-401.Steiner, J. (1993): Psychic Retreats. The New Library of Psychoanalysis.

Routledge, LondonStern, D. (1985): The Interpersonal World of the Infant. Basic Books, New

York

4


5/91

5.Egzistencijalistiki orijentisana

psihoterapijaPetar OpalicUvod

Kao svojevrstan most izmeu ontologije odnosno antropologije,s jedne, i prakse reavanja psihikih problema, s druge strane, egzis-tencijalistia psihoterapija se ezdesetih godina ovog veka razvila uneku vrstu pokreta u Evropi i Sjedinjenim Dravama Amerike, pos-tavi izvorite ideja humanistiki orijentisanih psihoterapijskih pra-

vaca, a u novije vreme integrativne i grupne psihoterapije.

Mada se samo ime ovog pristupa pojavilo u literaturi tek 1943. godine poideji vajcarskog psihijatra Vira (Wyrsch), teorijske konture egzistencijalistikepsihoterapije naziru se jo daleke 1907. u radovima Ludviga Binsvangera (LudwigBinswanger, 1881-1966). Od tog vremena ovaj se pravac razvija u dva glavnasmera, jedan koji sledi direktno ideje njenog osnivaa, daseinsanaiitiki, i drugikoji utemeljuje Eugen Minkovski (Eugen Minkowski, 1952), tzv. fenomenolokipristup. Od drugog svetskog rata izrastaju meutim, unutar njega, jo egzisten-cijalna analiza i logoterapija.

Polazei od ideja egzistencijalistikog filozofa Martina Hajdegera (MartinHeidegger, 1889-1976) i filozofije egzistencije Karla Jaspersa (Karl Jaspers, 1883-1969), te fenomenologije Edmunda Huserla (Edmund Huserl, 1859-1938), psiho-

terapeuti ove orijentacije su prihvatili da postojanje oveka prethodi njegovojsutini ili esenciji, da doivljaj prethodi dogaaju, subjektivno vreme i unutranji


6/91

148 ___________________________________________ Vida Raki-Glii

anksioznost analizanta, i kako bi se on uverio da su i takva oseanjakomunikativna, a da destruktivnih posledica u realnosti nema - za ta

je potvrda upravo to to analitiar moe da misli. Ovim se pomae

analizantu da ponovo integrie otcepljene aspekte selfa - elemente egaizgubljene fragmentacijom i projektivnom identifikacijom.Kada je re o nesvesnoj anksioznosti, klajnijanska psihoanaliza

smatra da je najefikasnije smanjuje direktno interpretiranje. Razume-vanje transfera moe da bude izuzetno kompleksno. Najjednostavnijinain razmiljanja o transferu u analitikoj situaciji podrazumeva odgo-vore na sledea pitanja: koga ili ta predstavlja analitiar za analizantau odreenom trenutku, koju nameravanu funkciju ima raspoloenjekoje analizant stvara, ta analizant pokuava da uini analitiaru, taanalizant misli da analitiar pokuava da mu uini, kakva je situacijastvorena, u prostoriji, izmeu analizanta i analitiara.

Cesto je pogreno shvatanje da je jedini fokus klajnijanskepsihoanalize negativni aspekt transfera. Fokus istraivanja u analizi jeravnotea izmeu negativnih, destruktivnih, i pozitivnih, ljubavnihsila. Istina je da analizanti ponekad mnogo tee i uz vie neprijatnostigovore o pozitivnim, nego o negativnim aspektima transfera.

O transferu kao totalnoj situaciji pisala je Dozef (1985). Danasmnogi prihvataju razumevanje transfera kao ne samo analizantovihsvesnih i nesvesnih doivljavanja analitiara i stavova prema njemu,ve i analitiara prema analizantu. U tom kontekstu se sve asocijacijeanalizanta na neki nain (po sadraju, formi ili nameravanoj funkciji)odnose na prirodu transfera.

Tokom analize neophodno je da analitiar dosledno diferencirasvoja kontratransferna oseanja koja u njemu izaziva analizant-svesna oseanja nasuprot preteno nesvesnim osecanjima, koja ako sene prepoznaju, mogu da izazovu odigravanje (acting-out) psiho-analitiara. Model transferno-kontratransfernog odnosa izmeu anali-tiara i analizanta moe da bude veoma suptilan, i odnosi se na mnogenivoe funkcionisanja.

esto je i pogreno shvatanje klajnijanske analize da je svakaopservacija analizanta vezana za analitiara ili analitiki proceszasnovana na projekciji a ne na realnosti. Istina je da tokom analizeanalizant upoznaje linost terapeuta, na manje ili vie (ne) svesnom

nivou, i da takve opservacije analizanta ponekad predstavljaju zaanalitiara dragocen materijal za razumevanje kontratransfera.


7/91

Klajnijanska psihoanaliza____________________________________________________________149

Pogreno je i verovanje da klajnijanska psihoanaliza vrhunskupanju posveuje unutranjem svetu, a da o spoljanjoj realnosti vodimalo rauna. Istina je da injenice o spoljanjoj realnosti analizantaanalitiar ne moe sa sigurnou da zna i oekuje odreena iskriv-ljenja spoljanjih dogaaja u klinikom materijalu analizanta, alikontakt sa realnou je izuzetno vaan, i, ponekad je potrebnointerpretirati usredsreenost analizanta na odnos sa analitiarem kao

bekstvo od realnosti izvan analize. Primer je analizant koji u aprilu1999. godine u Beogradu, za vreme bombardovanja, ne govori o sire-nama i bombama, ve o oseanjima prema analitiaru.

Efikasnost

O ishodu psihoanalitikog tretmana je dosta pisano tokomproteklih sto godina, i ta je tema obraena u drugom poglavlju oveknjige. Malo je literature koja se bavi uporeivanjem ishoda razliitih

psihoanalitikih pristupa, a bazira se uglavnom na individualnomdoivljavanju. Takoe, oigledne su tekoe u podvrgavanju psiho-analitikog tretmana sluajnoj kontrolisanoj probi mada se danassprovode takva istraivanja u velikim svetskim centrima. Najobimnijaliteratura u vezi sa efikasnou psihoanalitikih intervencija postoji uobliku istorije sluaja ili serije istorija sluaja. Sve su brojnija istra-ivanja koja se bave validnocu psihoanalitikih hipoteza i teorija.

Meutim, danas se jo uvek uglavnom smatra da je psihoanalitikimetod sam po sebi istraivako sredstvo za ispitivanje prirodeunutranjeg sveta pojedinca i prirode meuljudskih iskustava.

Literatura

Bion, W. (1962): Learning from experience. In: Seven Servants: FourWorks by Wilfred R. Bion. Jason Aronson, New York

Bion, W. (1967): A theorv of thinking. In: Second Thoughts. Heinemann,London

Britton, R., Feldman, M. and O'Shaughnessy, E. (1989): The Oedipus Com-

plex Today. Kornac Books, LondonFreud, S. (1917): "Mourning and Melancholia", SE 14: 237-58, StandardEdition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Hogarth Press(1950-74), London


8/91

146 ___________________________________________ Vida Raki-Gliic

slabe i iscrpljuju linost i inhibiraju psiholoki razvoj, intelektualni,emocionalni, kreativni. Cilj psihoanalize je da pomogne pacijentu dareintegrie otcepljene aspekte linosti - elemente ega izgubljene

fragmentacijom i projektivnom identifikacijom. Prihvatajui, toleri-ui i razumevajuci projekcije pacijenta u analitikoj situaciji, anali-tiar nudi pacijentu sadravajucu (containing) funkciju koju on vre-menom introjektuje. Ti aspekti analitikog iskustva mogu da po-mognu pacijentu da povea svoj kapacitet, tako da izdri anksioznostidepresivne pozicije povezane sa odnosom sa drugim objektom,analitiarem kao sa celovitim objektom.

Indikacije i kontraindikacije

Indikacije i kontraindikacije za primenu klajnijanske psihoana-lize su iste kao i kada je re o bilo kom psihoanalitikom tretmanu.Indikacije se odreuju na osnovu dinamikog intervjua kojim se istra-uje i vri procena prikladnosti pacijenta za analizu. Procena priklad-nosti analize za odreenog pacijenta odnosi se na preliminarno istrai-vanje i procenu kapaciteta pacijenta da koristi interpretacije. Pro-cenjuje se i potencijalna teta koju bi pacijent mogao da pretrpi, naro-ito u sluajevima preteeg psihikog sloma, a i potencijalna opasnostkoju bi pacijent mogao da predstavlja za analitiara.

Opti inioci prikladnosti - koji ine osobu podesnom za psi-hoanalizu - jesu stepen zainteresovanosti za sebe i svoje psihikofunkcionisanje, a i kapacitet za tolerisanje neprijatnosti i psihikog

bola povezanog sa suoavanjem sa istinama o sebi.Posebno indikaciono podruje ine one strukture linosti to ih

karakteriu odbrane koje bi primenom druge terapijske metode, ilimanjom uestalou seansi, ostale nedodirnute, ak i uvrene.Takoe, kada se proceni da postoji visok rizik od psihikog sloma kod

pacijenata sa teim psihikim poremeajima, mogue je u nekimsluajevima taj rizik kontrolisati i kontejnirati unutar strukture

psihoanalitikog tretmana.Klajnijanska psihoanaliza nudi okvir rada za razumevanje

anksioznosti i psihikih stanja koja psihijatrijski pacijenti izazivajukod profesionalaca u razliitim psihijatrijskim okolnostima (bolnikii vanbolniki setting). Psihijatrijske i psihoterapijske intervencije ima-


9/91


ju bolji ishod ako se zasnivaju na takvom razumevanju, pogotovukada je re o pacijentima sa psihotinim, graninim i drugim teim

poremeajima linosti.Poto svaki ovek ima odreeni kapacitet za psihiko funkcioni-

sanje blisko paranoidno-shizoidnoj poziciji, moe i da oseti potrebu zapsihoanalitikim tretmanom, naroito ako poseduje i dovoljnu radoz-nalost za upoznavanje strukture i funkcionisanja svoje linosti i eli da

je dublje istrai.Klajnijanska psihoanaliza moe da se primeni u svakom uzrastu

(deca, adolescenti, odrasli), i za sve dijagnostike kategorije (relativnonormalni, neurotini, granini i drugi poremeaji linosti, i psiho-tini).

Tehnika rada i problemi u primeni

Sredite analize u analitikoj situaciji je ono to se deavaizmeu pacijenta, analizanta i analitiara upravo onda kada se deava.Rad na odnosu analizant - analitiar ovde i sada omoguava pristuponom nivou unutranje organizacije i funkcionisanja koji bi inaeostao nepristupaan ili neprimeen. Koncepcija transfera ima cen-tralno mesto u psihoanalitikom istraivanju prirode interpersonalnihodnosa analizanta, (kojima se psihoanaliza bavi mnogo vie negorekonstrukcijom prolosti i na osnovu nje objanjenja sadanjosti

-mada se, naravno, bavi i time), i posledinog razumevanja organiza-cije njegovog unutranjeg sveta. Sutina transfera je u stavu da psi-hike reprezentacije interpersonalnih iskustava ili unutranji objektniodnosi svake osobe odreuju njenu percepciju i oblikovanje aktuelnihodnosa. Analitiar doivljava u analizi ono to doivljavaju objekti uunutranjem svetu analizanta: analizant mu pripisuje razliite uloge iini da oseca, a ponekad i radi, neto to je specifino za odnos sakonkretnim analizantom. To se odnosi na dananju analitiku praksuuopte, ne samo na klajnijansku.

Negativan transfer se odnosi na postojanje destruktivnih fan-tazija, neprijateljstva, agresije i mrnje koji su, prema Klajnovoj,

najneposrednije povezani sa anksioznou koja analizanta najvieugroava u datom trenutku. Kada se u analizi prepoznaju negativniaspekti transfera, potrebno je da se interpretiraju kako bi se smanjila


10/91

144 _____________________________________________ Vida Raki-Glii

bude obostrano destruktivan ili obostrano iscrpljujui, ali i obostranokl'eativan. Ako je priroda tog odnosa pozitivna, depresivna elaboracijamoe da napreduje. Ukoliko je taj odnos poremeen, odmah nastaje

negativan uticaj na formiranje simbola i razradu depresivne pozicije.Teorijskom odreenju klajnijanske psihoanalize nisu mali ni do-prinosi drugih autora, posebno Herbert Rozenfelda, Hane Sigal, BetiDozef, Ron Britona i Don Stajnera.

Rozenfeld (1965, 1987) je dao doprinos razumevanju psiho-tinih stanja i uloge narcizma i projektivne identifikacije. On je, ta-koe, ukazao na nain na koji se autodestruktivni pacijenti okreusmrti, elei da unite svaki doivljaj ivota i da nau stanje bez bola i

bez zadovoljstva (1971).Sigal je veoma brzo postala jedan od vodeih zastupnika ideja

Melani Klajn, sa linim doprinosom u daljem razvijanju osnovnih

koncepcija. Ona je 1949. saoptila verovatno prvi opis primenenemodifikovane psihoanalize u tretmanu pacijenta sa shizofrenijom utrenutku zapoinjanja leenja. Osim toga Sigalova je ukazala narazliku izmeu pravog simbola i onoga to se simbolie. Deo ega seidentifikuje sa objektom, zbog ega se simbol izjednaava sa onim tosimbolizuje, vie ne predstavlja objekat ve se prema njemu odnosikao daje objekat, i koristi se da bi se negirala realnost gubitka (1957).

U analitikoj praksi Sigalova je radila sa kandidatima uedukaciji, psihotinim pacijentima i umetnicima koji su traili pomozbog blokade stvaralatva. To je omoguilo nastanak njenog poznatograda o estetici i psihoanalitikom razumevanju kreativnosti, u kome se

nije ograniila na prouavanje psihologije umetnika, ve je pokazalakako psihoanaliza doprinosi razumevanju estetskih pitanja o prirodiumetnosti i prirodi razlikovanja izmeu dobre i loe umetnosti.

Izuzetan doprinos psihoanalizi dao je Bion formulacijama o psi-hoanalitikom razumevanju grupnih procesa i psihotinih stanja, orazvojnom modelu ljudskog kapaciteta za miljenje, o ranim meu-ljudskim odnosima i koncepciji o kontejnmentu, to je ve opisano.

Dozef je posebnu panju obraala najfinijim nitima interakcijeizmeu pacijenta i analitiara u seansi, to je znaajno uticalo na teh-niku klinikog rada i na razumevanje upotrebe transfera i kontra-transfera u analitikoj situaciji (1989). U svom radu o "adikciji na

stanja bliska smrti" ona je ukazala da uas usled straha od unitenja nemora da se projektuje napolje, u objekat, ve pacijent moe da


11/91


projektuje na analitiara svoje ivotne nagone, oseajuci kako gaosvaja smrt i preputajui analitiaru pitanje preivljavanja (1982).Ona je transfer razumela kao totalnu situaciju koja se odnosi na svesnei nesvesne stavove i doivljavanja ne samo pacijenta prema anali-tiaru, ve i analitiara prema pacijentu.

Briton je dalje razvio stavove Klajnove o Edipovom kompleksui povezao ih sa preedipalnim situacijama koje se odnose na primitivnuverziju Edipovog kompleksa vezanu za parcijalne objekte. On jeukazao da psihiki prostor na poetku Edipovog kompleksa postajetriangularni prostor, sa tri vrha: otac, majka i dete. U tom prostoru

postoji elastinost odnosa. Trei, iskljueni, moe da bude neprija-teljski i remetilaki raspoloen, bez obzira da li je to dete ili jedan od

partnera, roditelja. Ali ukoliko je trei, iskljueni, benevolentan, nas-taje znaajan deo psihikog aparata, deo sklon razmiljanju, sposobanda opservira sebe i svoje fantazije o roditeljima. To je, takoe, deo

psihikog aparata, sposoban za benevolentnu, neutralnu radoznalostvezanu za spoljanji svet.

Najzad, tajner (1993) je doprineo razvoju psihoanalitikograzumevanja kompleksnih naina organizovanja odbrambenih sistemau manje ili vie stabilna psihika sklonita.

Ciljevi

Cilj klajnijanske psihoanalize je pomo pacijentu da razvije do-voljnu snagu koja mu omoguava da tolerie suoavanje sa spolja-njom realnou i sa sopstvenim unutranjim svetom, sa svojim ljuba-vima i mrnjama, kreativnostima i destruktivnostima, da bi mu nakraju novosteena snaga omoguila promenu ravnotee izmeu tihunutranjih sila. Psihoanaliza nije rekonstrukcija prolosti, mada i donje dolazi, koliko istraivanje i korigovanje (kroz interpretaciju trans-fera) postojeih interpersonalnih objektnih odnosa, ime se stie razu-mevanje o organizaciji unutranjeg sveta. Frojd je saeto formulisaocilj psihoanalize kao pomo pacijentu da ostvari kapacitet za ljubav irad. Vinikot je tome dodao i kapacitet za igru. Prema Klajnovoj, svi ti

kapaciteti mogu da budu inhibirani pod uticajem anksioznosti pove-zane sa nesvesnim fantazijama. Primitivne omnipotentne odbrane odanksioznosti, kao to su spliting i projektivna identifikacija, sutinski


12/91

142 ___________________________________________ Vida Raki-Glii

Paranoidno - shizoidnom pozicijom dominiraju strahovi od uni-tenja i fragmentacije (komadanja). Objektni odnosi se uspostavljajusa parcijalnim objektima, a preovlaujuce odbrane su fragmentacija,

spliting, projektivna identifikacija i idealizacija. Depresivnu poziciju,izmeu 3. i 6. meseca ivota, karakterie ambivalentan odnos sa celo-vitim, voljenim objektom, praen strahovima vezanim za krivicu igubitak. Briga za objekat je posledica uvianja da su i ljubav i mrnjausmereni ka istom, celovitom objektu, a krivica je posledica pokuajada se objekt psihiki uniti u unutranjem svetu. Na kraju bebadoivljava snanu elju za obnovom objekta. Depresivna anksioznost seodnosi na strah da e objekt biti oteen napadima ega, a paranoidnaanksioznost se odnosi na strah da e self biti oteen napadimaobjekta. Pomeranje od jedne ka drugoj poziciji predstavlja pomeranjeod preteno psihotinog ka neurotinom funkcionisanju. Meuljudskiodnosi (u unutranjem i spoljanjem svetu) postaju kompleksniji,omnipotencija se smanjuje, i prihvataju se gubitak i nesavrenstvo.Paranoidno-shizoidne i depresivne pozicije predstavljaju normalandeo razvoja deteta. U odraslom dobu pomeranje od jedne ka drugoj

poziciji ukazuje na nain na koji osoba doivljava spoljanji iunutranji svet. Primitivna psihopatologija, u nekom stepenu, postoji usvakom oveku. Svi ljudi imaju, manju ili veu, sklonost prema

paranoidnim stanjima, kada su uvereni da ih neko iz spoljanjeg svetanapada i kapacitet za integrisanije doivljavanje povezano je sadepresivnom pozicijom. Zato klajnijanski analitiari koriste tu

promenljivu ravnoteu da bi se orijentisali u odnosu na kliniko stanjepacijenta i da bi iz onoga ta i kako pacijent govori razumeli kakav je

odnos pacijenta prema analitiaru i kakav je njegov doivljaj ana-litiara - da li su anksioznosti pacijenta preteno primitivne perseku-torne prirode ili preovlauje briga pacijenta povezana sa oseanjemkrivice, tuge i eljom za obnovom.

Meuigra izmeu fantazije i realnosti oblikuje pogled na svet,jer ima snaan uticaj na linost, boji percepciju i igra znaajnu ulogu uodreivanju onoga to se ini. Od roenja postoji borba izmeuomnipotentne fantazije, s jedne strane, i prihvatanja realnosti, s druge.Kulminaciju dostie u depresivnoj poziciji u kojoj beba prepoznajemajku kao stvarni, celovit i spoljanji objekat, i, istovrenmeno, pre-

poznaje stvarnost svojih ambivalentnih oseanja. Fantaziju modifikuje

iskustvo, i sa smanjenjem omnipotencije, sve vie moe da se upravlja


13/91

Klajnijanska p sihoanaliza_________________________________________________________143

postupcima, ne iskrivljavajui pri tom percepciju realnosti. Meutim,

regresija na omnipotenciju postoji kao stalna pretnja percepciji real-nosti i dovodi do pogrenog razumevanja i pogrene percepcije kojesu u pozadini velikog dela klinike patologije. Sa klinikog gledita,najdragocenije je praenje, paljivo i podrobno, izmena i pro-menljivosti izmeu dve pozicije u transferu. Analiza ranih infantilnih

paranoidno-shizoidnih anksioznosti i odbrana, a i odbrana u depre-sivnoj poziciji, umanjuje spliting, persekuciju i idealizaciju i, kona-no, omoguava pacijentu da bude u odnosu sa dobrim objektom i daga internalizuje. Time se ublaava destruktivnost ranog superega, po-mae se integracija ega i poveava se njegova snaga.

Koncepcija kontejnmentaBion je dalje razradio stav Melani Klajn da su ljubav i razu-

mevanje najznaajniji uslovi da bi beba mogla da prevazie psihotineanksioznosti i stanja dezintegracije. On je istakao da je neophodno da

postoje odreene interpersonalne okolnosti da bi osoba mogla darazvije razumljive i dosledne reprezentacije izmeu selfa i drugihobjekata, i da bi mogla da misli o sadrajima sopstvene psihe. Zastra-ujue anksioznosti koje preplavljuju bebu mogu da budu ili obraeneuz pomo spoljanjeg objekta koji stalno brine o bebi, to najeeini majka, ili se beba priklanja primitivnim odbranama koje pripa-daju paranoidno-shizoidnoj poziciji, i dalje oblikuju sadraje unu-tranjeg sveta bebe. Oni postaju rascepljeni, ili idealizovani ili sata-nizovani, zloudni, a praeni su poremeenim doivljavanjem selfa ispoljanje realnosti. Suprotno tome, ukoliko uz bebu postoji osobakoja je sposobna da tolerie takva oseanja, koja je oseajna iemocionalno sadravajua (containing), beba e vremenom moi daintrojektuje tu funkciju sadravanja, razvijajui sopstveni kapacitet dasadri takva oseanja i doivljavanja, kreui se ka integrisanijimdoivljavanjima koja pripadaju depresivnoj poziciji. Prema Bionovommodelu beba projektuje u dojku nepodnoljiva oseanja. Majka ihrazrauje i ako je njena reakcija primerena beba moe da introjektujedojku kao kontejner sposoban da obrauje oseanja. Introjekcija

takvog kontejnera je neophodan preduslov za razradu depresivnepozicije. Meutim, u projekciji su mogue mnoge stranputice: odnosizmeu kontejnera (sadralac) i kontejniranog (sadranog) moe da


14/91

140 ________________________________________Vida Raki-Glii

osobu oslobodi od nepodnoljivih doivljavanja, ee dovodi doprodubljivanja anksioznosti i straha, poto se self tada oseca ugro-enim od brojnih proganjajuih objekata, i pri tom je takav spliting

praen projekcijom otcepljenih elemenata selfa, to dovodi do kom-pleksnih identifikacija, projektivnih i introjektivnih. Spliting podra-zumeva nain na koji objekt ili self mogu da budu podcijeni i potom

ponovo konstituisani u unutranjem svetu. Kada je re o splitinguobjekta, u psihi se stvaraju odvojene reprezentacije, pri emu svakasadri odreene karakteristike prvobitne reprezentacije. Naj-jedno-stavniji oblik splitinga objekta je, slino splitingu selfa, njegova

podela na dobar i lo deo. Spliting objekta u unutranjem svetu jemogu samo uz odgovarajui spliting u selfu. Objektne reprezentacijesagledane kao sutinski povezane sa aspektima selfa, odreuju deli-mino prirodu selfa prirodom objekta sa kojim je self u odnosu.

Projektivna identifikacija u potpunosti je nesvestan proces prikome se u unutranjem svetu deo selfa sa odreenim karakteristikamaotcepljuje i premeta ili projektuje u objekat, koji se tada doivljavakao da ima karakteristike tog otcepljenog dela ega, ili se objekat satim karakteristikama identifikuje: na primer, osoba prestaje da budesvesna hladnoe, ali oseca da je drugoj osobi koja je prisutna hladno.Upotreba projektivne identifikacije zavisi od stava selfa u odnosu naobjekt odreen da bude primalac takvog oblika projekcije. Projektivnaidentifikacija moe da se koristi kao mehamizam odbrane sa nameromda se iz selfa ukloni odreeno stanje patnje i anksioznosti, ili se koristis namerom komunikacije, kako bi se objektu saoptilo odreeno

psihiko stanje. U sluaju dubljeg psihikog poremeaja, projektivnaidentifikacija se koristi u cilju prodiranja u objekat, da bi se objekat,agresivno i sa neprijateljstvom, kontrolisao. Na primer, u analitikojsituaciji psihoanalitiar moe da oseti kako je pokrenut, ispunjen ilinapadnut psihikim stanjem pacijenta u tolikoj meri da mu postajenemogue da misli. Takve situacije odigravanja sreu se, naravno, i usvakodnevnom ivotu.

Spliting i projektivna identifikacija kao nesvesni procesi aktivniu unutranjem svetu, mogu da se odigraju u stvarnosti u interakcijiizmeu dvoje ljudi: u analitikoj situaciji pacijent moe da navedeanalitiara da odigra ulogu povezanu sa odreenom projekcijom i tako

stvara u spoljanjoj realnosti doivljaj u kome je objekat (analitiar)identifikovan sa odreenim karakteristikama kojih se pacijent priv-


15/91


remeno oslobodio, kao to se oslobodio i svakog saznanja o onome tose dogaa. Na primer, duboko depresivan pacijent neredovno poinjeda dolazi na seanse, izazivajui nesigurnost i anksioznost analitiarakoji brine da pacijent nije pokuao suicid, a pacijent po dolasku naseansu saoptava da se oseca mnogo bolje.

Paranoidno - shizoidna i depresivna pozicija

Da bi odredila svoju ideju o najranijem razvoju Melani Klajn jeuvela koncepciju pozicija, koje nisu identine sa fazama razvoja.Pozicija se odnosi na stanje ega, na karakteristine anksioznosti,objektne odnose i odbrane koji postoje na svakom nivou razvojnog

procesa.Tokom prvih meseci ivota, beba je izloena anksioznostimakoje prete da preplave njen nezreli ego. Beba je strasno bie koje se

bori da preivi, da zatiti svoje dobre unutranje objekte i dobreodnose. Izvor anksioznosti moe da bude bebino doivljavanje te-lesnih senzacija, ali je to i unutranji izvor - nagon smrti. Frojd ga jeopisao kao intenzivnu primitivnu anksioznost, kao snanu mrnju iantiivotne impulse koji postoje u nesvesnom zajedno s ljubavlju.Bebina prva reakcija na nagon smrti je projekcija izvan selfa u objektkoji se doivljava odvojenim od selfa i identifikuje se kao izvorspoljanjeg proganjanja. Za Klajnovu taj objekt je dojka. Poto se

dojka identifikuje i sa dobrim iskustvima, kao to je sitost, bebareava tu situaciju splitingom dojke na dobru i lou, i bori se da u svojunutranji svet unosi samo dobru dojku. Takav svet parcijalnih obje-kata, od kojih svaki sadri otcepljene aspekte dobrog i loeg iskustva,zadovoljstva i bola, ima oblik none more u kojoj je sve crno belo,idealno ili maligno. Takvo stanje ega odgovara paranoidno - shizoid-noj poziciji, u kojoj lo objekt predstavlja persekutivnu pretnju za self.

U klinikoj praksi se sree u psihotinim i graninim stanjima.U analitikoj situaciji objekt ili dojku predstavlja nain na koji

pacijent doivljava analitiara ili analitiki odnos izmeu sebe i ana-litiara, i to je ono o emu analitiar govori. U analitikoj situaciji je

na sceni borba da se razume lini, meuljudski odnos, i da se razu-mevanje tog odnosa upotrebi, kako bi se pomoglo pacijentu da razumeunutranji i spoljanji svet u kome ivi.


16/91

10.Bihejvioralna terapija

Vladan Starevic

Definicija

esto se smatra da je bihejvioralna terapija samo teorija uenjakoja je primenjena u praksi. Mada je to velikim delom tano, ovakvoodreenje bihejvioralne terapije je pojednostavljeno i suvie je iroko,

jer obuhvata i druge psihoterapijske pravce, na primer kognitivnu te-rapiju.

Bihejvioralna terapija bi se mogla blie odrediti kao niz tehnikai postupaka koje se zasnivaju na pretpostavci da je psihiki poremeaj

posledica pogreno nauenog ponaanja, zbog ega je glavni ciljleenja da takvo ponaanje iezne. Jednostavnije reeno, bihejvio-ralna terapija se bavi menjanjem ponaanja u cilju boljeg zdravlja. Bi-hejvioralna terapija se zasniva na bihejvioralnom modelu psihopato-logije koji odreuje da se moe leiti samo ono to je mogue meritiili objektivno pokazati, istovremeno odbacujui nagaanja i pretpo-stavke koje se ne mogu dokazati. Bihejvioralna terapija ima jaku

naunu podlogu u eksperimentalnoj psihologiji, to joj omoguava daplanira leenje, kao i da predvia i meri njegov ishod, bez iskljuivogoslanjanja na kliniko iskustvo i utisak.


17/91

240 Vladari Starevi

Istorija

Bihejvioralna terapija je intuitivno razumljiva i prihvatljiva i zasniva se na

odreenim principima zdravog razuma koji su uoeni nekoliko vekova pre negoto je ona postala formalni oblik leenja. Tako je ostalo zabeleeno da je engleskifilosof Don Lok savetovao da se strah od aba leci tako to dete koje ih se bojitreba najpre da posmatra kako abu neko drugi dri na izvesnom rastojanju, zatimda se abi priblii i gleda je kako skae dok ne prestane da se toga plai, potom daabu dodirne dok je neko drugi dri - i najzad, da abu dri smireno meu svojimrukama, bez straha ili gaenja. Nemaki pesnik Johan Gete (Johann Goethe, 1749-1832) je u svojoj autobiografiji opisao kako je izlaganjem odgovarajuim situa-cijama savladao strah od visine, buke, mraka i krvi. Lok i Gete su moda bili prvi

bihejvioralni terapeuti, ali njihova "terapija" nije bila zasnovana na jasnoj teoriji iona nije sprovedena na strukturisan nain.

ak su se i Pijer ane i Sigmund Frojd, poetkom dvadesetog veka, zalagaliza korienje tehnika bihejvioralne terapije u odreenim situacijama. ane jeopisao kako se opsesivno-kompulzivni poremeaj moe leiti tehnikom izlaganja,a Frojd je u leenje fobije od konja kod jednog deaka ukljuio i postepeno pribli-avanje konju, kao objektu fobije.

Bihejvioralne tehnike za koje su se intuitivno zalagali Lok, Gete, ane,Frojd i drugi, dobile su smisao tek poto se naknadno utvrdilo da su one utemelje-ne u eksperimentalnoj psihologiji. Eksperimenti Ivana Pavlova (1849-1936), DonVotsona (John Watson, 1878-1958) i Barhus Skinera (Burshus Skinner, 1904-1990), dali su bihejvioralnoj terapiji vrste osnove, a O. H. Maurerova (O. H.Movvrer, 1939) teorija omoguila je Jozef Volpiju (Josef Wolpe, 1915-1997) daneto kasnije inaugurie prvu tehniku bihejvioralne terapije. Maurer je fobijuodredio kao strah nastao klasinim uslovljavanjem, koji se potom odrava ponaa-njem izbegavanja. Drugim recima, izbegavanje potkrepljuje fobiju tako to sma-

njuje doivljaj straha. Iz toga je proizaao stav da se fobija ne moe uspeno leitibez uklanjanja izbegavanja.Volpi (1958) je dao kljuni doprinos razvoju bihejvioralne terapije, uvodei

sistematsku desenzitizaciju iz koje je kasnije proistekla tehnika izlaganja. PremaVolpiju, do iezavanja straha pri primeni sistematske desenzitizacije dolazi zah-valjujui recipronoj inhibiciji: doivljaj straha nee biti mogu ako se istov-remeno izazove stanje, poput miine relaksacije, koje e strah da neutralie.Dakle, sutina sistematske desenzitizacije je u uklanjanju nauenog straha za-miljenim izlaganjem objektima ili situacijama koje izazivaju strah u uslovimakada doivljavanje straha nije mogue (relaksacija). Kao rezultat vie puta po-navljanog "sparivanja" relaksacije i izlaganja fobinim objektima i situacijama,dolazi do procesa razuslovljavanja (tj. desenzitizacije), pa se sve manji strah pojav-ljuje kao reakcija na fobini objekt ili situaciju; na kraju, osoba naui da fobini

objekt vie ne povezuje sa strahom.


18/91

Bihejvioralna terapija 241

Volpijeva tehnika je kasnije doterivana i prilagoavana razliitim pacijenti-ma; osim toga, predloeno je nekoliko teorija s ciljem da objasne mehanizme siste-matske desenzitizacije, odnosno tehnike izlaganja. Tokom 60-tih, 70-tih i ranih 80-tih godina dvadesetog veka bihejvioralna terapija je poela da se sve vie pri-menjuje u leenju razliitih fobija i opsesivno-kompulzivnog poremeaja. Istrai-vanja su ukazala da su bihejvioralne tehnike uspene u leenju ovih poremeaja,to je znaajno uticalo na irenje njihove popularnosti. Svemu tome su najvei do-

prinos dali psihijatri i psiholozi koji su radili u Velikoj Britaniji (Marks, Rachman,Gelder), ali i u drugim zemljama (na primer, Emmelkamp u Holandiji, Foa u SAD,Ost u vedskoj).

Slika 18- Jozef Volpi

Paralelno sa uvoenjem tehnika bihejvioralne terapije u leenju fobija iopsesivno-kompulzivnog poremeaja, Masters i Donson (Masters i Johnson,1970) su u SAD razvili bihejvioralne tehnike za leenje seksualnih disfunkcija. Saaspekta bihejvioralne terapije, njihov najvaniji doprinos je u odreenju seksualnihdisfunkcija kao problema koji se velikim delom moe razumeti kao strah od sek-sualne nespenosti i u uvoenju koncepcije senzitivnog fokusa u terapiju. Masters i


19/91

242 ______________________________________________ Vladan Starevi

Donson su pretee savremene seksualne terapije, koja se dalje razvijala kaoposeban oblik psihoterapije, povezujui bihejvioralne, kognitivne i psihodinamikepostavke.

Tokom 80-tih i 90-tih godina dvadesetog veka na sceni su trendovi integra-

cije bihejvioralne i kognitivne terapije, to je dovelo do razvoja "hibridne" kogni-tivno-bihejvioralne terapije. Ova integracija je razumljiva, jer i bihejvioralna ikognitivna terapija imaju niz dodirnih taaka u teorijama na kojima se zasnivaju,ali isto tako i u nainu na koji se sprovode. Bihejvioralna terapija daje prednostmenjanju ponaanja, a kognitivna menjanju naina razmiljanja, ali nijedna neiskljuuje drugu, bez obzira ta smatra vanijim u leenju. Osim toga, ponaanje inain razmiljanja snano utiu jedno na drugo. Mada postoji izvesno rivaliziranjeizmeu "ortodoksnih" bihejvioralnih terapeuta (kojima je pripadao i sam Volpi) i"ortodoksnih" kognitivnih terapeuta (kao to je Salkovskis), ipak je veina i jednihi drugih opredeljena za integraciju, pre svega iz pragmatinih razloga. Naime,

pokazalo se da u mnogim poremeajima, kombinovani kognitivno-bihejvioralnipristup daje bolje rezultate od "istog" oblika kognitivne ili bihejvioralne terapije.

Znaajan doprinos razvoju bihejvioralne terapije u prethodnoj Jugoslaviji

dao je Joe Lokar (1939-1998) iz Ljubljane. Jezdimir Zdravkovi (1937-) iz Niaje doprineo irenju uticaja bihejvioralne terapije u naoj sredini i edukovao jebrojne terapeute. Slavoljub Radonji (1932-) je omoguio bihejvioralnoj terapiji dastekne vrsto akademsko uporite na Univerzitetu u Beogradu, dok je posle eduka-cije kod Isaka Marksa u Londonu, ivorad Kastratovi (1941-) u klinikoj praksi

primenjivao osnovne principe i tehnike bihejvioralne terapije.

Teorijska osnova

Bihejvioralna terapija se vrsto oslanja na osnovne postulateteorije uenja koji su izvedeni iz eksperimentalne psihologije i opita

na ivotinjama to su proslavili ruskog fiziologa Pavlova. Kada je reo strahu kao o fenomenu koji su bihejvioralni terapeuti najvie prou-avali, navedeno je nekoliko naina koji objanjavaju kako se strahmoe nauiti: klasinim (traumatskim) uslovljavanjem koje je prviopisao Pavlov, uenjem prema modelu (imitiranjem ili posmatranjemdrugih) i prenosom informacija od drugih. Naravno, strah se ne moranauiti i sve je vie podataka da neki oblici fobija imaju naslednukomponentu ili da je izbor fobinog objekta u drugim sluajevima (na

primcr, mnogi sluajevi fobija od visine, vode ili opasnih insekata)odreen njegovim biolokim smislom ili evolucionom pripremlje-nocu, jer fobija tada pomae preivljavanju i ouvanju vrste. Neke

tehnike bihejvioralne terapije, bez obzira da li s e koriste samo u


20/91

Bihejvioralna terapija

243

leenju stanja straha ili i za druge indikacije, baziraju se na klasinom

uslovljavanju i na uenju modeliranjem.Operantno ili instrumentalno uslovljavanje, ijem je razume-vanju najvei doprinos dao Skiner, posluilo je kao osnova za uvo-enje mnogih drugih tehnika bihejvioralne terapije.

Klasino (traumatsko) uslovljavanje

Klasino uslovljavanje odreuje patoloki strah i fobiju kaouslovni refleks, kao to su pokazali Votson i Rajner (Watson i Ravner,1920). Oni su kod deteta starog 11 meseci po imenu Albert, izazvalistrah od belih pacova tako to su ga nekoliko puta izlagali belom

laboratorijskom pacovu (uslovni stimulus) zajedno sa neprijatnim/vukom (bezuslovni stimulus) koji dovodi do reakcije straha (bezu-slovni odgovor). Albert je poeo da se plai pacova i kada izlaganje

pacovu vie nije bilo kombinovano sa izlaganjem neprijatnom zvuku.Tako je strah od belih pacova nauen kao uslovni odgovor na uslovnistimulus. Prvobitno neutralni stimulus (beli pacov) je zahvaljujui

ponavljanom kombinovanju sa bezuslovnim stimulusom koji izazivareakciju straha, postao uslovni stimulus, sposoban da sam izazovestrah. Osim toga, na ovom sluaju prikazan je i fenomen generali-zacije stimulusa, jer je Albert kasnije poeo da se plai svega to jeliilo na uslovni stimulus (pacov) - na primer, belih zeeva i belih ka-

puta od krzna.Klasino uslovljavanje se jo odreuje i kao traumatsko, zbogtoga to traumatski dogaaj kao bezuslovni stimulus moe da se

povee sa situacijom u kojoj je on doivljen i koja do tada nijeizazivala strah ili nelagodnost. Na taj nain, traumatski doivljajzaglavljivanja u liftu moe da prethodi fobiji od lifta, kao to panininapad prilikom vonje automobilom moe da bude razlog za kasnijufobiju od vonje automobilom.

Prema modelu klasinog uslovljavanja laboratorijski izazvanogstraha, uslovni stimulus vremenom gubi snagu da izazove uslovniodgovor (strah) ukoliko se povremeno taj odgovor ne potkrepi kom-

binovanjem sa bezuslovnim stimulusom. Meutim, u fobijama se tone dogaa, pa se uslovni odgovor (strah) odrava, bez obzira to izo-staje takav spoljanji potkrepljiva. To znai da fobini strah ne ie-


21/91

244 ______________________________________________ Vladan Starevi

zava ni predoavanjem osobi da kontakt sa objektom fobije nee bitipovezan sa neprijatnim, bezuslovnim stimulusom. Zato se odravanjestraha objanjava operantnim (instrumentalnim) uslovljavanjem.

Mada izgleda pojednostavljeno, klasino uslovljavanje je usutini uenje bazirano na uspostavljanju veza izmeu dogaaja kojise istovremeno dogaaju (ali se uzajamno potiru kada uslovljavanjeeli da se iskoristi u terapijske svrhe). To praktino znai da ako seosoba u isto vreme izloi neemu to jako voli (a to se smatradrutveno nepoeljnim ili za nju tetnim) i neemu stoje neprijatno ili

bolno, velika je verovatnoca da e ona prestati to da voli zbog cenekoju mora da plati u vidu neprijatnosti ili bola. Ovo je primer bihejvi-oralne tehnike averzivne terapije u koju su, dakle, ugraeni principiklasinog uslovljavanja.

Kognitivna modifikacija klasinog uslovljavanja-interoceptivno uslovljavanje

Za veinu agorafobinih osoba, ulogu traumatskog iskustva igranapad panike ili neki iznenadni, neprijatni telesni simptom straha, na

primer vrtoglavica. Zbog toga e takve osobe izbegavati ne samomesto na kojem se dogodio prvi napad panike ili na kojem su doivelivrtoglavicu, nego i druge situacije u kojima bi moglo da doe do togaili gde se oekuje da se napad ili simptom ponovi. Meutim, ovde nijere o klasinom uslovljavanju, jer telesni simptomi ne predstavljajuuvek i a priori bezuslovne stimuluse za reakciju straha, pa se agora-

fobini strah tumai kao rezultat procesa interoceptivnog uslovljava-nja.

Interoceptivno uslovljavanje odreuje da su interoceptivnistimulusi, tj. telesni simptomi (na primer, ubrzan rad srca ili nesves-tica) prvobitno bili neutralni u smilsu sposobnosti da izazovu strah, ada je pogreno tumaenje tih simptoma kao znaka nadolazee katas-trofe (kognitivna komponenta) kljuno uticalo da oni postanu uslovnistimulusi i dovedu do straha. Pri tome se agorafobine osobe ne bojeodreenih situacija ili mesta kao takvih, nego se boje napada panike ilisimptoma koje nee moi da dre pod kontrolom, kao i zamiljenih

posledica tih simptoma. Napadi panike i simptomi se zato doivlja-

vaju kao opasniji u odreenom kontekstu, tj. u situacijama iz kojih je


22/91

Bihejvioralna terapija __________________________________________ 245

teko pobeci. To objaanjava zato se mnoge osobe sa agorafobijomplae da sednu na zubarsku ili frizersku stolicu, zato se boje letenja,zato imaju strah da voze automobil, zato moraju da budu blizu vrata

autobusa ako uopte smeju da se voze autobusom i zato tipino sedena kraju reda u bioskopu ili pozoritu.Model interoceptivnog uslovljavanja ima praktinu vrednost, jer

se terapijski postupak u agorafobiji s napadima panike zasniva nakombinovanju kognitivnih i bihejvioralnih tehnika: dok je cilj kogni-tivnih tehnika izmena pogrenog naina tumaenja telesnih simptoma,

bihejvioralna tehnika izlaganja in vivo se primenjuje s ciljem odusta-janja od ponaanja izbegavanja i navedenih naina obezbeivanja utipinim agorafobinim situacijama. Na taj nain se deluje i na situa-cije koje se izbegavaju, isto kao i na strah od telesnih simptoma i na-

pada panike zbog kojeg se one izbegavaju.

Uenje prema modelu (imitiranjem ili posmatranjem drugih)

Fobija se moe pojaviti kao rezultat posmatranja, odnosno imiti-ranja neke druge osobe, esto u sklopu poistoveivanja sa roditeljs-kom figurom. Na primer, dete vidi da se majka boji lifta ili nekog in-sekta, iako ga majka direktno ne ui da se toga plai. Kao rezultattoga, dete moe da preuzme isti strah od roditelja i da se u odgova-rajuim situacijama ponaa identino kao roditelj - izbegavanjem ili

beanjem.Bihejvioralna tehnika modeliranja iroko se koristi u leenju

fobija i opsesivno-kompulzivnog poremeaja i temelji na imitiranjuterapeuta koji se bez straha izlae situacijama koje kod pacijenta iza-zivaju strah ili nelagodnost.

Uenje prenosom informacija

Neke fobije se ue tako to se odgovarajue informacije prenoseod drugih, najee od roditelja. Na primer, mnoga deca uopte ne-maju strah od nekih ivotinja dok im roditelji ne saopte da su one

potencijalno opasne. Klasian primer su psi. Bihejvioralna terapija sene bavi prenosom i obradom informacija, ve je to u domenu kogni-

tivne terapije.


23/91

246 ____________________________________________ Vladan Starevi

Operantno (instrumentalno) uslovljavanje

Za razliku od klasinog uslovljavanja gde do uenja dolazi

zahvaljujui manipulisanju stimulusima, uenje na osnovu operantnoguslovljavanja odvija se preko posledica koje odreeni postupci imajuna pojedinca. Skiner (1953) istie da "osoba ne deluje na svet okosebe, ve svet deluje na nju". U svojoj osnovi, operantno uslovlja-vanje je u vezi sa uenjem preko pokuaja i greke. To znai da seuenje najpre svodi na mnogobrojne pokuaje da se nae reenje zaodreeni problem i da se doe do eljenog cilja. Pri tome se, naravno,ine greke, ali se potkrepi, odnosno naui, ono ponaanje pomoukojeg se resi problem i doe do cilja, kao i ire posmatrano, svako

ponaanje koje ublaava strah ili nelagodnost, uklanja bol, spreavakanjavanje ili donosi nagradu.

U sklopu modela operantnog uslovljavanja, nije problematinopotkrepljivani e pozitivnog i za osobu korisnog ponaanja, ve jenevolja u potkrepljivanju ponaanja koja samo prividno reavaju

problem, a u stvari ga ine jo veim. Tipini primeri takvog ponaa-nja su izbegavanje i beanje iz fobinih situacija i obavljanje prisilnihradnji. Smisao ovih ponaanja je da se smanji strah, nelagodnost i/ilinapetost, ali se takvim efektima istovremeno odravaju strah, nelagod-nost i/ili napetost. Na taj nain se potkrepljuje fobija, odnosno opse-sivno-kompulzivni poremeaj. Osoba koja pribegava izbegavanju iliobavljanju prisilnih radnji boji se ve i da pomisli ta bi se desilo kada

bi odustala od takvog ponaanja: ona je uverena da bi prestanak

izbegavanja za posledicu sigurno imao pojavu neprijatnih simptomaili napada panike u odreenim situacijama, kao to bi neizvravanje

prisilne radnje dovelo do kakve katastrofe.Principi operantnog uslovljavanja se koriste u bihejvioralnim

tehnikama izlaganja fobinim situacijama ili situacijama koje izazi-vaju potrebu da se izvede prisilna radnja - uz jasnu instrukciju da tom

prilikom ne sme da se pobegne ili izbegne bilo ta u toj situaciji, kao ida se pacijent mora odupreti potrebi da izvede prisilni ritual. Tako

pacijent ui da ne potkrepljuje ponaanje koje odrava fobiju, odnosnoopsesivno-kompulzivni poremeaj.

Drugi primer bihejvioralne tehnike koja se zasniva na operant-nom uslovljavanju jeste potkrepljivanje (nagraivanjem na razliite


24/91

Bihejvioralna terapija___________________________________________________________247

naine) onih ponaanja shizofrenih pacijenata koja doprinose njihovojsocijalizaciji i reintegraciji. S druge strane, izostanak potkrepljivanja(ignorisanje) ili kanjavanje (na primer, oduzimanjem prethodno ste-enih privilegija) u sluaju asocijalnog ili regresivnog ponaanja tih

pacijenata esto pomau da takva ponaanja budu manje izraena.

Ciljevi

Osnovni cilj bihejvioralne terapije jeste iezavanje simptomamodifikovanjem pogreno nauenog, neprilagoenog, ponaanja. Otu-da potie i iroko korien termin bihejvioralna modifikacija. Mada

bihejvioralna terapija ne zanemaruje druge komponente simptoma i

poremeaja (kognitivne, telesne, emocionalne), ona se ipak usmeravana ponaanje koje treba izmeniti, kao i na alternativno, prilagoeno,

ponaanje koje valja usvojiti da bi se postiglo izleenje. Zato jeopravdano reci da je cilj bihejvioralne terapije usvajanje drugaijeg,korisnijeg, ponaanja isto koliko i odustajanje od ponaanja koje ka-rakterie odreeni poremeaj. Na primer, prvi cilj bihejvioralne tera-

pije u leenju fobije jeste iezavanje straha od odreenih objekata ilisituacija prestankom izbegavanja tih objekata ili situacija. Sledeci cilj

je ambiciozniji, jer se odnosi na usvajanje ponaanja koja e osobu ubudunosti da tite od ponovne pojave fobije i izbegavanja.

Mada se to esto ne istie, bihejvioralna terapija ima jo neko-

liko vanih ciljeva - uiniti da pacijent bude odgovoran za sopstvenoleenje, pomoi mu da se osloni na samog sebe i izbeci da razvije za-visnost od terapeuta.

Indikacije i kontraindikacije

Bihejvioralna terapija je tokom svog razvoja sve vie irila indi-kaciono podruje, a njene tehnike su koricene u gotovo svim obli-cima psihopatologije. Ipak, indikacije za primenu bihejvioralne tera-

pije najvie odreuju podaci o njenoj efikasnosti.

Bihejvioralna terapija je indikovana u leenju svih poremeaja ukojima je nedvosmisleno utvrena njena efikasnost. Za jedan broj po-remeaja, bihejvioralna terapija predstavlja metod izbora u leenju,


25/91

248 ___________________________________________ Vladan Starevic

bez obzira da li se ona primenjuje u kombinaciji sa drugim oblicimaleenja i da li se drugi terapijski modaliteti na nju kasnije nadovezuju.Meu ovim poremeajima se nalaze svi oblici specifinih fobija i

agorafobija. Bihejvioralna terapija je, takoe, indikovana u leenjumnogih sluajeva opsesivno-kompulzivnog poremeaja i posttraumat-skog stresnog poremeaja. Tehnike bihejvioralne terapije, u kombi-naciji sa kognitivnom terapijom, esto se koriste i dobre rezultate

postiu u leenju paninog poremeaja, socijalne fobije, generalizo-vanog stanja straha, bulimije nervoze i pojedinih somatoformnih pore-meaja.

Tehnike bihejvioralna terapije se kombinuju sa drugim terapijs-kim postupcima i u leenju anoreksije nervoze, gojaznosti, nesanice,seksualnih disfunkcija, seksualnih devijacija (parafilija), tikova i im-

pulsivnog ponaanja kod dece. Bihejvioralne tehnike mogu da se

koriste u cilju kontrole antisocijalnog ponaanja dece i odraslih, kao iu leenju depresije, alkoholizma i drugih bolesti zavisnosti. Bihejvio-ralna terapija se esto primenjuje u sklopu rehabilitacije hroninihshizofrenih pacijenata.

Bihejvioralna terapija ima mesto i kao pomono ili dodatnosredstvo u leenju pojedinih telesnih i psihosomatskih bolesti i u

posebnim situacijama u klinikoj medicini. Primer za ove indikacijesu migrena, iritabilni kolon, sindromi hroninog bola, astma, hiper-tenzija, stanje posle infarkta miokarda i neeljeni efekti terapije cito-staticima u sklopu leenja malignih oboljenja.

Bihejvioralna terapija se moe sprovoditi samo kod osoba koje

su motivisane za ovaj vid leenja i koje razumeju i prihvataju ciljeve itehnike leenja. Ona je kontraindikovana kod osoba koje aktivno zlou-

potrebljavaju alkohol i druge psihoaktivne supstance. Kod njih se ovajvid leenja moe uspeno primeniti tek poto se sprovede detoksi-kacija i uspostavi apstinencija. Analogno tome, bihejvioralna terapijanije indikovana u leenju akutno i floridno psihotinih i maninih pa-cijenata, kao i izrazito depresivnih, suicidalnih pacijenata. Bihejvio-ralna terapija moe biti od koristi tek u kasnijim fazama leenja ovihoboljenja, kada je njihova simptomatologija manje burna.

Korienje direktnog kanjavanja (na primer, izazivanjem bola)kao tehnike bihejvioralne terapije predstavlja zloupotrebu principa na

kojima se temelji bihejvioralna terapija i nema mesta u leenju.


26/91


249

Bihejvioralna analiza

Preduslov za primenu bihejvioralne terapije je detaljna bihejvio-ralna anali/a. Cilj ovih postupaka jeste da i terapeut i pacijent ra-zumeju interakcije izmeu inioca koji dovode do poremeaja i onihkoji ga odravaju. Zato svaka bihejvioralna analiza treba jasno danavede inioce:

- Koji predstavljaju predispoziciju za pojavu poremeaja (naprimer, odrastanje uz majku koja je bila sklona da na svaki stresreaguje povlaenjem i izbegavanjem);

- Koji su precipitirali pojavu poremeaja u odreenom tre-nutku(na primer, iznenadna pojava vrtoglavice na ulici kod osobe koja ve

due vreme ima brane probleme);- Koji odravaju poremeaj (na primer, izbegavanje brojnih

situacija zbog straha od pojave vrtoglavice i drugih simptoma u timsituacijama ne dozvoljava osobi da se uveri da se nita opasno ne bidogodilo u takvim situacijama i na taj nain odrava poremeaj).

Osim razumevanja inioca koji predisponiraju, precipitiraju iodravaju poremeaj, u bihejvioralnoj analizi vanu ulogu igra i ra-zumevanje odnosa izmeu oseanja (afektivna komponenta), stavova iverovanja (kognitivna komponenta) i ponaanja (bihejvioralna kom-

ponenta). Sutina kliniki dobre bihejvioralne analize nalazi se u pre-ciziranju naina na koji predispozicija, precipitirajui dogaaj, posle-

dice neprilagoenog ponaanja, oseanja, stavovi i verovanja, utiu nauestalost, intenzitet i upornost maladaptivnog ponaanja. Razume-vanje tih uticaja omoguava terapeutu da lake i bre postigne osnovnicilj - promenu ponaanja.

Bihejvioralna analiza treba da uzme u obzir i ciljeve i oeki-vanja koja pacijent ima od leenja.

Konano, bihejvioralni terapeuti ne mistifikuju analizu paci-jenta, ve je diskutuju s pacijentom. Ciljevi takvog postupka su vies-truki: zajedniko razumevanje kljunih problema pacijenta i utvri-vanje ponaanja koja valja menjati, obezbeivanje saradnje izmeuterapeuta i pacijenta, aktivno uee pacijenta u planiranju leenja i

zajedniko odreivanje ciljeva leenja.Bihejvioralna analiza predstavlja hipotezu o iniocima i okolno-stima koje su kod konkretnog pacijenta kljuno uticale na pojavu i


27/91

250 ______________________________________________ Vladati Starevi

odravanje poremeaja. Budui daje analiza samo hipoteza, ona pred-stavlja polaznu osnovu za planiranje leenja i pojedini njeni elementimogu da se menjaju tokom terapije, u zavisnosti od toka lecenja i

eventualne pojave novih inilaca i okolnosti koje bacaju drugaijesvetio na pacijenta i njegov poremeaj.Na osnovu bihejvioralne analize koju je prodiskutovao s pa-

cijentom, terapeut na kraju procenjuje da li je bihejvioralna terapija saodgovarajuim planom i ciljevima u tom trenutku indikovana za pa-cijenta. Poslednji korak je izbor terapijske tehnike koja bi za pacijenta

bila najoptimalnija.

Tehnike bihejvioralne terapije

Zajedniko svojstvo gotovo svih tehnika bihejvioralne terapije,

a naroito tehnika koje se koriste u leenju fobija, jesu voenje evi-dencije o detaljima terapijskog postupka (na primer, koliki je stepenstraha pacijent doiveo pri izvoenju odreenog terapijskog zadatka) idomai zadaci koje pacijent treba da izvrava izmeu terapijskih se-ansi. U osnovi bihejviorizma se nalazi premisa da se svako ponaanjei svi simptomi mogu meriti, a njihovo merenje pre, tokom i po za-vretku bihejvioralne terapije, sprovodi se iz sledecih razloga:

- Objektivizacija stanja pacijenta, jer i pacijent i terapeut moguimati slepe mrlje prilikom procenjivanja psihopatologije pacijenta;

- Kvantifikovanje ciljeva koje pacijent eli da postigne;- Registrovanje izraenosti odreenih ponaanja i simptoma pre

poetka lecenja, u toku i na kraju lecenja;- Praenje napretka tokom lecenja i posledino prilagoavanjetempa i naina lecenja postignutim rezultatima ili revizija ciljevalecenja;

- Procena ishoda i uspenosti lecenja.Merenje u bihejvioralnoj terapiji se sprovodi pomou standardi-

zovanih instrumenata, ali i na osnovu slobodne procene, tj. prekosubjektivnih jedinica nelagodnosti. Osim podataka koji se merenjemsimptoma i samoposmatranjem dobijaju od pacijenta, veoma su vani

podaci dobijeni na osnovu posmatranja pacijentovog ponaanja kakood strane terapeuta, tako i osoba koje pacijenta poznaju i s njim su usrodstvu ili ive u zajednici. O svemu tome se vodi briljiva evidencija(za pacijenta u obliku dnevnika) i porede rezultati dobijeni samo i


28/91


heteroprocenjivanjem ponaanja pacijenta. Za procenu ishoda leenjasu vani direktno posmatranje ponaanja pacijenta u odgovarajuim(na primer fobinim) situacijama i gde god je to mogue, precizno

merenje onog to je postignuto (na primer, merenje telesne teine kodpacijenata koji lece gojaznost bihejvioralnim tehnikama).Ponaanje pacijenta moe da najobjektivnije proceni neutralni

terapeut, koji nije ukljuen u leenje pacijenta ili koji ak i ne znakako se pacijent leci ili u kojoj fazi leenja se nalazi. Ovo nije

praktino za rutinski kliniki rad, ali je pogodno u istraivake svrhe.Kao to je ve istaknuto, primeni bihejvioralne terapije treba da

prethodi detaljna bihejvioralna analiza iji su glavni ciljevi da utvrdita dovodi do neprilagoenog ponaanja i koji inioci ga odravaju.Leenje se potom tako planira da se deluje u pravcu otklanjanja i jed-nih i drugih inilaca, esto i uz korienje drugih terapijskih tehnika.

Na primer, ako bihejvioralna analiza pokae da strah od posledica na-pada panike na javnom mestu (kao to je ponienje u sluaju padazbog nesvestice) odrava ponaanje izbegavanja u agorafobiji s pa-ninim poremeajem, veoma je vano da se tehnikama kognitivne te-rapije menjaju ovakve pogrene predstave.

Izlaganje (ekspozicija)

Najznaajnija, najvie koriena i najefikasnija tehnika bihejvio-ralne terapije jeste sistematsko i plansko izlaganje (ekspozicija). Te-orijska osnova za primenu izlaganja se nalazi u Maurerovoj teoriji iz

koje proizlazi da je uslov za iezavanje straha prestanak izbegavanja,to se postie direktnim izlaganjem fobinom objektu (Mowrer, 1939).Bez obzira na primarnu orijentaciju terapeuta, danas postoji

opte slaganje da se fobije ne mogu uspeno leiti bez izlaganja odgo-varajuim fobinim objektima ili situacijama.

Izlaganje je derivat sistematske desenzitizacije koju je u praksuuveo Volpi (1958). Ona poiva na eksperimentalno potvrenom mo-delu uklanjanja nauenog straha zamiljenim izlaganjem stimulusimakoji izazivaju strah u uslovima kada doivljavanje straha nije mogue.U skladu s tim, najvanije komponente ove tehnike su:

1. Zamiljeno izlaganje situacijama i objektima koji izazivaju strah;2. Relaksacija pre izlaganja, jer se na taj nain smanjuje mo

gunost doivljavanja straha prilikom izlaganja (miina relaksacija


29/91

252 ______________________________________________ Vladan Starevi

aktivira parasimpatiki nervni sistem, usporavajui rad srca, povea-vajui periferni protok krvi i stabilizujui neuromiini sistem, toinhibira hiperaktivnost simpatikog nervnog sistema koja karakterie

stanja straha). Ovakvo ponavljano izlaganje u kombinaciji sa relaksa-cijom dovodi mehanizmom reciprone inhibicije do razuslovljavanja,odnosno desenzitizacije.

Osim recipronom inhibicijom, efikasnost izlaganja u leenjufobinih strahova kasnije je tumaena i na druge naine, od kojih seneki pozivaju na kognitivne, pa i na neurofizioloke i biohemijske me-hanizme. Sa striktno bihejvioralnog stanovita, efikasnost izlaganja sedanas uglavnom pripisuje habituaciji i gaenju. Habituacija (navika-vanje) je mehanizam suprotan senzitizaciji i oznaava sve manjeizraen strah pri ponavljanom izlaganju objektima i situacijama kojesu izazivale strah. Gaenje se odnosi na sve slabiju izraenost straha i

napokon, iezavanje straha, kao posledicu izostajanja oekivanih,neeljenih posledica pri ponavljanom izlaganju fobinim objektima.

Izlaganje se kao tehnika bihejvioralne terapije sprovodi na vienaina, to najvie zavisi od oblika straha ili fobije koji se leci ikarakteristika pacijenta. Prva razlika se odnosi na primenu relaksacije:dok se neki terapeuti dre klasinih postavki da je relaksacija neo-

phodna za sprovoenje izlaganja, veina bihejvioralnih terapeuta da-nas ne poklanja toliku panju relaksaciji, jer strah koji se doivi

prilikom izlaganja (a koji relaksacija treba da ublai ili neutralie) neutie bitno na ishod leenja. Ako se, ipak, koristi relaksacija, postojinekoliko naina da se ona sprovede: najee tehnikom progresivnemiine relaksacije, ali i autogenim treningom, hipnozom, zamilja-njem, pa i jogom.

Prilikom kombinovanja izlaganja i relaksacije, pacijentima kojipokazuju jae tendencije izbegavanja nesumnjivo vie koristi izla-ganje, dok pacijentima koji pri izlaganju fobinim situacijama doiv-ljavaju ekstremno izraene telesne simptome, moe vie da pomognerelaksacija (Ost i sar., 1982). Ako se pacijent u fobinoj situaciji vie

plai odreenih telesnih simptoma koji predstavljaju korelat straha ilinain ispoljavanja napada panike (na primer, tahikardija, nedostatakvazduha ili vrtoglavica), moe se primeniti interoceptivno izlaganje

(izlaganje vetaki izazvanim telesnim simptomima).


30/91

Bihejvioralna terapija____________________________________________________________253

Kljune razlike u korienju izlaganja odnose se na to da li seizlaganje sprovodi:

1. Zamiljanjem ili uivo (in vivo);2. Postepeno ili naglo, tj. preplavljivanjem;3. Samostalno ili uz pomo terapeuta ili partnera.Osim ako priroda fobine situacije ne dozvoljava izlaganje in

vivo, ono ima prednost, jer daje bre i trajne rezultate. Isto tako,veina terapeuta se opredeljuje za postepeno izlaganje, jer pacijentirede prihvataju preplavljivanje, koje podrazumeva naglo izlaganje invivo onim fobinim objektima koji izazivaju najvei strah i ovatehnika se obino izvodi u prisustvu terapeuta. Pri tome, pacijentu seunapred predoava da nee moi da pobegne iz situacije u kojoj e se

suoiti sa objektom svog straha. Implozivna terapija je slina prepla-vljivanju, osim to se izlaganje sprovodi zamiljanjem. Zbog inten-ziteta straha i telesnih simptoma koji se dozive tokom preplavljivanja,ova tehnika se ne preporuuje pacijentima sa kardiovaskularnim bo-lestima.

U leenju nekih specifinih strahova (na primer, straha odletenja zbog mogunosti da za vreme leta doe do napada panike i

potrebe da se nekud pobegne) moe se primeniti izlaganje zamilja-njem. Dva su razloga koja odreuju da li e se koristiti ova tehnika:

prvo, nemogunost praktinog izvoenja izlaganja in vivo i drugo,nemogunost postepenog izlaganja. U sluaju straha od letenja,

pacijenti ne mogu da se izlau situaciji koje se plae na nain na kojise izlau veini agorafobinih situacija: i pet minuta i dva sata letenjaje za njih podjednako zastraujue. Izlaganje zamiljanjem izvodi seprema istim principima kao i izlaganje in vivo, ali ono kasnije dajerezultate i za sprovoenje ove tehnike je potrebna vea motivacija iimaginativna sposobnost pacijenta. Pri izlaganju zamiljanjem, veina

bihejvioralnih terapeuta primenjuje relaksaciju.Poto se nije pokazalo da je izlaganje fobinim situacijama za-

miljanjem efikasno u leenju agorafobije, samostalno i postepenoizlaganje pacijenta in vivo je tehnika koja se najee koristi u leenjuovog poremeaja. U leenju nekih oblika specifine fobije, najefikas-

nije je postepeno izlaganje, koje se u poetku sprovodi u prisustvu i uzpomo terapeuta i/ili sa nekoliko seansi izlaganja zamiljanjem, posleega se prelazi na izlaganje in vivo.


31/91

Bihejvioralna terapija_______________________________________________________253

Kljune razlike u korienju izlaganja odnose se na to da li se

izlaganje sprovodi:1. Zamiljanjem ili uivo (in vivo);2. Postepeno ili naglo, tj. preplavljivanjem;3. Samostalno ili uz pomo terapeuta ili partnera.Osim ako priroda fobine situacije ne dozvoljava izlaganje in

vivo, ono ima prednost, jer daje bre i trajne rezultate. Isto tako,veina terapeuta se opredeljuje za postepeno izlaganje, jer pacijentirede prihvataju preplavljivanje, koje podrazumeva naglo izlaganje invivo onim fobinim objektima koji izazivaju najvei strah i ovatehnika se obino izvodi u prisustvu terapeuta. Pri tome, pacijentu seunapred predoava da nee moi da pobegne iz situacije u kojoj e se

suoiti sa objektom svog straha. Implozivna terapija je slina prepla-vljivanju, osim to se izlaganje sprovodi zamiljanjem. Zbog inten-ziteta straha i telesnih simptoma koji se dozive tokom preplavljivanja,ova tehnika se ne preporuuje pacijentima sa kardiovaskularnim bo-lestima.

U leenju nekih specifinih strahova (na primer, straha odletenja zbog mogunosti da za vreme leta doe do napada panike i

potrebe da se nekud pobegne) moe se primeniti izlaganje zamilja-njem. Dva su razloga koja odreuju da li e se koristiti ova tehnika:

prvo, nemogunost praktinog izvoenja izlaganja in vivo i drugo,nemogunost postepenog izlaganja. U sluaju straha od letenja,

pacijenti ne mogu da se izlau situaciji koje se plae na nain na kojise izlau veini agorafobinih situacija: i pet minuta i dva sata letenja jeza njih podjednako zastraujue. Izlaganje zamiljanjem izvodi se

prema istim principima kao i izlaganje in vivo, ali ono kasnije dajerezultate i za sprovoenje ove tehnike je potrebna vea motivacija iimaginativna sposobnost pacijenta. Pri izlaganju zamiljanjem, veina

bihejvioralnih terapeuta primenjuje relaksaciju.Poto se nije pokazalo da je izlaganje fobinim situacijama za-

miljanjem efikasno u leenju agorafobije, samostalno i postepenoizlaganje pacijenta in vivo je tehnika koja se najee koristi u leenjuovog poremeaja. U leenju nekih oblika specifine fobije, najefikas-

nije je postepeno izlaganje, koje se u poetku sprovodi u prisustvu i uzpomo terapeuta i/ili sa nekoliko seansi izlaganja zamiljanjem, posleega se prelazi na izlaganje in vivo.


32/91

254 ______________________________________________ Vladan Starevi

Da bi izlaganje bilo to efikasnije, korisno je da se pacijentizlae fobinom objektu na razne naine. Na primer, ako se pacijent

boji pasa, on moe da gleda odgovarajue slike na slajdovima i video-

filmove na kojima se psi prikazuju u raznim situacijama i/ili da sluamagnetofonsku traku na kojoj je snimljen lave. U leenju fobije odkrvi, povreivanja i injekcija, pacijenti se neposredno pre izlaganjaodgovarajuim fobinim stimulusima podvrgavaju specijalnoj proce-duri iji je cilj da privremeno ubrza puls i povisi krvni pritisak, kakotokom izlaganja ne bi dolo do vazovagalne sinkope, odnosno naglogusporenja sranog ritma i snienja krvnog pritiska, to bi moglo dadovede do kolabiranja.

U novije vreme se u pojedinim centrima uz pomo kompjuter-ske tehnologije primenjuje izlaganje virtuelnim fobinim objektima isituacijama. Ova tehnika je dala dobre rezultate u leenju klaustrofo-

bije i fobija od visine, letenja i pojedinih ivotinja (pauka).Postepeno izlaganje in vivo u leenju agorafobije

Cilj ove tehnike je da pacijent odustane od izbegavanja, jer se toponaanje smatra glavnim razlogom za odravanje agorafobije. Pacijentse direktno izlae situacijama koje izazivaju strah. Tretman je strogoindividualizovan i zasniva se na odreivanju specifinog profila mestai situacija kojih se pacijent plai i koje izbegava. Poto se oformihijerarhija ili lestvica agorafobinih mesta i situacija na osnovustepena straha koji one kod pacijenta izazivaju i njihovogsledstvenog izbegavanja, pacijentu se zadaju zadaci da se postepeno

ali svakodnevno, izlae prvo onim situacijama koje izazivaju najmanjistrah, a potom situacijama koje dovode do veeg stepena straha i kojese vie izbegavaju. Tako se terapijski zadaci sastoje od etapa koje

pacijent postepeno osvaja dok ne postigne konani cilj. Pacijent se nakraju izlae onim situacijama koje dovode do najjaeg straha i koje onnajvie izbegava. Zlatno pravilo prilikom izlaganja je da pacijent zbogstraha nikako ne napusti zadatak (odnosno situaciju kojoj se izlae) ida ostane u situaciji dok strah ne pone da se smanjuje. to se vie

pacijent plai odreene situacije, to ee i due treba da joj se izlae.Tokom leenja se svakodnevno registruju vreme koje je pacijent

proveo obavljajui zadatak, simptomi koji su se pojavili pri izvoenju

zadatka i jaina straha koja je tom prilikom doivljena. Na taj nain se


33/91


prati napredak u leenju i na osnovu tih podataka se s pacijentom za-jedniki planiraju sledeci zadaci. Izlaganje novim mestima ili situaci-jama se sprovodi poto je stepen straha prilikom izlaganja prethodnoj

situaciji bio sveden na minimum ili je za pacijenta bio podnoljiv, uzveoma malo ili nimalo simptoma. Optimalno je (mada ne uvek izvo-dljivo) da se istovremeno radi na savlaivanju straha od tri agorafo-

bine situacije.Pacijenti se sami izlau agorafobinim situacijama, mada je u

najteim oblicima agorafobije prihvatljivo da u poetku obavljajuzadatke u pratnji osoba u koje imaju poverenja, ukljuujui i tera-

peuta. Od pacijenata se oekuje da zadatke obavljaju i izmeu tera-pijskih seansi i da o tome, takoe, vode evidenciju. Zadaci koji duetraju i obavljaju se u kontinuitetu (nekoliko sati dnevno svakog dana)daju bolje rezultate od zadataka koji traju krae ili se obavljaju uzdue pauze (svakog drugog ili treeg dana).

Istraivanja su pokazala da rezultati mogu biti isto tako dobriako pacijenti obavljaju zadatke samostalno, pomou specijalizovanih

prirunika i uputstava - bez ikakve profesionalne pomoi ili uz mini-malnu intervenciju terapeuta (Ghosh i sar., 1988). Ipak, za agorafo-

bine pacijente koji su potpuno vezani za kuu, neophodno je da tera-peut bude vie angaovan, tj. da on s pacijentom planira zadatke, daga usmerava, savetuje i ohrabruje, kao i da to ee prati napredak uleenju, pa i da mu pomogne tako to e ga pratiti pri izlaganju po-

jedinim situacijama. Da bi se izbeglo potkrepljivanje zavisnosti, se-kundarne dobiti i drugih maladaptivnih ponaanja, generalno se ne

preporuuje da terapeut odlazi u kune posete kod agorafobinih

pacijenata koji su vezani za kuu.lanovi porodice ili druge bliske osobe mogu da budu ukljueni

u planiranje i izvoenje zadataka. Grupna bihejvioralna terapija moeda olaka pacijentima izvoenje zadataka i da intenzivira njihovoizlaganje.

Prilikom izvoenja zadataka primenjuju se i postupci pomoukojih pacijenti suzbijaju napetost i strah. Ti postupci su neke odtehnika kognitivne terapije (menjanje stavova i verovanja s ciljem dase pacijent uveri da moe da izdri u agorafobinoj situaciji, da mu se tunee nita katastrofalno dogoditi i da e moi da se snae. Od-vraanje panje od stimulusa koji bi mogli da pojaaju strah), para-

doksalna intencija (zamiljanje najgoreg to moe da se dogodi na


34/91

256 _________________________Vladan Starevi

zadatku i potom obavljanje tog zadatka) i relaksacija. Korienje ovihmetoda i tehnika je od sekundarnog znaaja u odnosu na izlaganje invivo, ali olakava izlaganje i mnogima omoguava da od njega ne

odustanu.U leenju agorafobije moe se kombinovati izlaganje in vivo salekovima. Meutim, takav terapijski postupak je kontroverzan. Dokmnogi kliniari na osnovu iskustva tvrde da ovakvo kombinovanjeima sinergistiki efekat, veina bihejvioralnih terapeuta-istraivaa uto sumnja, naroito ako se benzodiazepini kombinuju sa izlaganjem(Marks i sar., 1993). Pretpostavlja se da benzodiazepini, ali ne i anti-depresivi, ometaju uspeno izvoenje zadataka tako to usporavajuuenje i otupljuju emocionalno proivljavanje tokom procesa habitua-cij'e. Osim toga, pre(postav/ja se da je uenje novih vetina oteanodok je osoba pod dejstvom benzodiazepina, pored ostalog i zato to

benzodiazepini esto ometaju proces pamenja. Neki autori veruju dauenje pod uticajem leka ne moe da se prenese na situacije u kojimase lek ne koristi. Meutim, za imipramin se pretpostavlja da prilikomizlaganja moe da smanji anticipatorni strah i da na taj nain poveaefikasnost ove bihejvioralne tehnike.

U praksi se najee izlaganje in vivo nadovezuje na farmakote-rapiju: takav postupak mnogim pacijentima omoguava da prihvateizlaganje i stepen straha im smanjuje na podnoljiv nivo.

Izlaganje i spreavanje rituala

Izlaganje i spreavanje rituala se koristi u leenju opsesivno-

kompulzivnog poremeaja, a u modifikovanom obliku i u leenju bu-limije nervoze. Ova tehnika se bazira na odreenju prisilnih radnji kaosredstva pomou kojeg se smanjuju ili neutraliu napetost ili strah,obino izazvani prisilnim mislima. Poto je efekat prisilnih radnjikratkotrajan, one se neizbeno onavaju, a tako prisine radeodravaju opsesivno-kompulzivni poremeaj. Izlaganje i spreavanjerituala se sprovodi tako to se pacijent instruira da se planski i poste-

peno izlae situacijama koje kod njega izazivaju potrebu da izvriodreenu prisilnu radnju, tj. ritual. Tada pacijent mora da odoliiskuenju da izvri ritual, odnosno da se odupre potrebi da obavi pri-silnu radnju.

Izlaganje i spreavanje rituala je naroito efikasno onda kadaklinikom slikom dominiraju prisilne radnje. Tipian primer su rituali


35/91


257

pranja i ienja: na primcr, poto se sa pacijentom dogovori da ne

i/begava dodirivanje kvaka na vratima i slinih "kontaminiranih" ob-jekata, posle svakog izlaganja takvoj situaciji pacijent treba sebe dasprezi da uini ono to je po automatizmu navikao, recimo da ne

pribegne dugotrajnom pranju ruku. Kao i u leenju fobija, izlaganje seobino vri postepeno i pacijent se u poetku nalazi u situacijama kojega najmanje navode da izvri prisilnu radnju. Spreavanje ritualamnogim pacijentima teko pada, zbog ega su neki skloni da odustanuod ovakvog leenja, dok se drugi ispomau antiopsesivnim lekovima(na primer, klomipraminom ili fluoksetinom).

Ako je pacijent dugo vremena provodio obavljajui prisilnu rad-nju, u poetku leenja je nerealno da se on u potpunosti odrekne svogrituala. Tada je cilj da se znaajno smanji trajanje rituala: jedan satumesto tri sata tuiranja, kao i pranje ruku svaki drugi put mogu

pacijentu da pokau kako postepeno uspostavlja kontrolu nad prisi-lama. U leenjc rituala pranja i ienja esto se ukljuuju ukucanikoji treba to vie da kontaminiraju zajedniki prostor u kojem ive (ida na taj nain pomognu u izlaganju pacijenta), ali i da imajustrpljenja u odnosu na pacijenta i da ga nagrauju svaki put kada

pokae da ulae napor u borbi protiv prisila.U leeu prisilnih misli, kao i nekih prisilnih radi u ijoj se

osnovi nalaze kompleksna oseaa i kognitivni mehanizmi(na, krivica i/ili doivljaj prenaglaene odgovornosti), tehnike

bi-hejvioralne terapije se kombinuju sa kognitivnom terapijom ili se

koristi samo kognitivna terapija.

Modeliranje

Terapija modeliranjem se sprovodi tako to pacijent na poetkuposmatra kako se terapeut bez ikakvog straha izlae fobinom obje-ktu, a potom on ponavlja (imitira) terapeuta, kada je za to spreman.Ovaj oblik leenja se, takoe, sprovodi postepeno, prema unapredformiranoj hijerarhiji fobinih objekata i situacija. Modeliranje sekoristi u leenju fobija kod dece, ali se moe primeniti i u leenjuagorafobije, a ponekad i u terapiji opsesivno-kompulzivnog poreme-

aja. Tehnika se zasniva na teoriji o socijalnom uenju koja u etio-logiji fobija pored uslovljavanja, potencira kognitivne inioce i pos-matranje fobinog ponaanja (Bandura, 1977).


36/91

258 ____________________________________________ VladanStarevi

Uenje socijalnih vetina

Uenje socijalnih vetina obuhvata razne tehnike iji su ciljevida osoba moe slobodno da izraava svoja oseanja, da bude u stanjuda se izbori za ono to je za nju vano, bolje komunicira i lake reava

probleme i/ili da moe da dri pod kontrolom sklonost da reaguje im-pulsivno. Ove tehnike se baziraju na bihejvioralnim principima sti-canja socijalnih vetina, pa kombinuju demonstriranje ponaanja kojese eli nauiti, voenje i usmeravanje pacijenta, uvebavanje u praksi istalno pruanje povratne informacije ("fidbeka") o tome koliko je

pacijent napredovao, ta treba da menja, kako da pobolja postignuterezultate, itd.

Uenje socijalnih vetina se oslanja na razne postupke u za-

visnosti od specifinih ciljeva koji se ele postii. Osim socijalne fo-bije, indikaciono podruje za ove tehnike su shizofrenija, depresija, im-pulsivno i antisocijalno ponaanje, kao i pojedini poremeaji linosti.

Modifikacija ponaanja korienjem averzivnih postupaka

Modifikacija ponaanja korienjem averzivnih postupaka (po-znata i kao averzivna terapija) je kontroverzna tehnika zbog koje jekritikovana i itava bihejvioralna terapija. Ova tehnika iz etikih raz-loga danas ima veoma ograniene indikacije i retko se primenjuje uleenju seksualnih devijacija, a jo rede i kao pomono sredstvo u te-

rapiji alkoholizma.Sutina averzivne terapije je u tome da se neprilagoeno po-

naanje eliminie direktnim ili indirektnim kanjavanjem. Meutim,kanjavanje nema uvek takav efekat, a ponekad moe da pozitivno

potkrepi i samo ponaanje koje se eli eliminisati. Ranije su se kaosredstvo kanjavanja koristili blagi strujni udari u trenucima kada sek-sualno devijantna osoba proivljava svoju seksualnu fantaziju. Na tajnain je takva osoba uila da povezuje seksualnu devijantnost sakanjavanjem u cilju odustajanja od devijantnog seksualnog ponaanja.Alkoholiari su leeni tako to su na mestima na kojima obinokonzumiraju alkohol najpre uzimali sredstva koja izazivaju muku i

povraanje, posle ega su pili alkoholno pie, pa su na taj nain uilida povezuju alkohol sa izuzetnom neprijatnou.


37/91

Bihejviora lna terapija____________________________________________________________259

Danas se umesto kanjavanja, u leenju osoba sa parafilijamakoristi veoma sloena tehnika koja devijantne seksualne fantazije pos-tepeno povezuje sa zamiljanjem raznih neprijatnih situacija ili ne-gativnih posledica devijantnog seksualnog ponaanja. Ova tehnikazahteva izuzetno jaku motivaciju pacijenta i daje dobre rezultate samou leenju pojedinih oblika seksualnih devijacija.

Tehnike kontrole stimulusa

Tehnike kontrole stimulusa se najee primenjuju u leenjugojaznosti i nesanice. One se sprovode u sledeim etapama:

- Identifikovanje ponaanja koje treba kontrolisati (na primer,

preteran unos hrane);- Identifikovanje stimulusa koji kljuno utiu na to ponaanje(na primer, uzimanje hrane na razliitim mestima i u razliitim situacijama, kao i uz druge aktivnosti);

- Istovremena kontrola i ponaanja i stimulusa koji na njegautiu (na primer, obedovanje samo na jednom mestu i u odreenovreme, uz pridavanje panje tanoj koliini hrane koja je uneta,analogno brojanju zalogaja);

- Potkrepljivanje, odnosno nagraivanje ponaanja koja pomauda se smanji unos hrane (na primer, dogovor da osoba sebe nagradiaktivnou koju voli svaki put kada uspe da unos hrane dri pod kontrolom).

Kontrola stimulusa se u leenju pojedinih poremeaja svodi naniz instrukcija iji je cilj da se izmene odreene navike. Na primer,ovako izgledaju instrukcije u leenju nesanice:

- Ii u krevet samo onda kada vam se spava;- Koristiti krevet i spavau sobu samo za spavanje i seksualne

aktivnosti (dakle, ne itati ili ne pisati u krevetu, ne gledati televizijskiprogram iz kreveta, ne jesti i ne raditi nita drugo u krevetu ni danjuni nou);

- Ustati iz kreveta i otii u drugu prostoriju kad god ne moeteda zaspite za 15-20 minuta i vratiti se u krevet tek kada vam se ponovo spava;

- Ustajati ujutru u isto vreme bez obzira na to koliko ste satispavali prethodne noi;

- Ne spavati preko dana.


38/91

260 ______________________________________________ Vladan Starevi

Ekonomija etona

Ekonomija etona je prvi put koriena kao dodatno sredstvo u

rehabilitaciji i resocijalizaciji hroninih, psihotinih pacijenata po ve-likim duevnim bolnicama. Naziv tehnike potie od toga to su takvipacijenti u zamenu za poeljno ponaanje dobijali etone s kojima sumogli da neto kupe ili da ih iskoriste na neki drugi nain koji jenjima odgovarao.

U raznim varijantama ekonomija etona se koristi i danas, priemu se najee kombinuju pozitivni potkrepljivai (na primer, poh-vale osoblja, odobravanje drugih pacijenata na grupnim sastancima,dozvoljavanje pacijentu da vie vremena provede u aktivnostima kojemu prijaju, pribavljanje odreenih privilegija) - a njihov cilj je po-dravanje konstruktivnog ponaanja pacijenta. Naravno, regresivno,

agresivno ili destruktivno ponaanje pacijenta se ne potkrepljuje, ali seni ne kanjava direktno. Takvo ponaanje za posledicu najee imaprivremeno ukidanje prethodno steenih privilegija, ograniavanjevremena koje pacijent provodi u obavljanju svoje omiljene aktivnosti,

privremeno iskljuivanje iz uea u zajednikim aktivnostima ilizahtev da se pacijent suoi sa negativnim efektima svog ponaanja naokolinu i da te efekte ublai odgovarajuim postupkom.

Modifikovana ekonomija etona se koristi kao dopunsko sred-stvo u leenju i rehabilitaciji ne samo hroninih psihotinih pacijenata,nego i mentalno retardiranih osoba, autistine dece, dece sa teim

poremeajima u ponaanju i vladanju, kao i pacijenata sa lakim doumereno izraenim oblicima demencije.

Ostale tehnike

Meu brojnim bihejvioralnim tehnikama nalaze se i postupci zamenjanje odreenih radnji, navika i ponaanja, kao to su tikovi, gric-kanje noktiju, upanje dlaka i kose i preterano eanje, a kod dece isisanje palca. Sve se ove tehnike oslanjaju na zamenu postojee radnjeili navike nekom novom, koja je inkompatibilna sa prethodnom izapravo je toliko inhibira na je na kraju i onemoguava.

U leenju depresije se danas vie koriste kognitivne negobihejvioralne tehnike, mada i ove druge imaju istaknuto mesto i poka-zale su izvesnu efikasnost. Meu njima centralna uloga pripada tehni-


39/91

Bihejvioralna terapija _____________________________________ 261

kama iji je cilj da se pacijent oslobodi anhedonije. Osim njih, koristese tehnike koje treba da pomognu pacijentu da uspostavi uobiajeninivo aktivnosti i da odustane od pasivnog i regresivnog ponaanja

koje samo odrava depresivno stanje. Najzad, u bihejvioralnoj terapijidepresije koriste se i tehnike koje pacijentu vraaju samopouzdanje,uei ga kako da reava probleme i bude vetiji u socijalnim interak-cijama. Sve ove tehnike pomau da se pacijent uvcri da postoji izlaz izdepresije, koju bihejvioralni i kognitivni terapeuti esto odreuju kaoslanje nauene bespomonosti.

Tekoe koje se javljaju u toku leenja

Postoji i/,vestan paradoks u bihejvioralnoj terapiji koji ini da suneki pacijenti u najmanju ruku /bunjeni, jer im je teko da razumeju

ta se od njih oekuje. S jedne strane, bihejvioralna terapija je primerizrazito direktivnog leenja, koje se moe shvatiti suvie bukvalno usmislu da je najvanije da se sluaju instrukcije terapeuta i izvravajuzadaci koje on postavlja. S druge strane, bihejvioralna terapija pro-movie saradnju pacijenta i terapeuta i to vee, aktivno uee pa-cijenta u procesu leenja. Zato se neretko postavlja pitanje optimalnogterapijskog odnosa u sprovoenju bihejvioralne terapije.

Da bi se izbegli nesporazumi, veoma je vano da terapeut jasnopredoi pacijentu da bihejvioralna terapija poiva na saradnji i jasnomdogovoru izmeu pacijenta i terapeuta o ciljevima i nainu spro-voenja leenja, pri emu obe strane imaju odreene uloge i odgo-

vornost u procesu leenja. Do takvog dogovora je ponekad teko doizato to terapeut nije dovoljno ubcdljiv ili zato to pacijent ima ne-realna oekivanja od leenja ili se unapred stavlja u pasivnu poziciju ioekuje od terapeuta da on za njega obavi posao. Tada se pacijentumoe predloiti i probni period od 2-3 nedelje leenja bihejvioralnimtehnikama.

Edukovanje pacijenata o prirodi njihovog poremeaja moe dase nekima uini kao nepotrebno ili dosadno dranje lekcija. Ipak,ishod bihejvioralne terapije u velikoj meri zavisi od toga u kojoj meri

pacijent razume principe, tehnike i ciljeve takvog leenja, kao irazloge za korienje bihejvioralnih, a ne drugih tehnika.

Mada trajanje leenja bihejvioralnom terapijom valja unapred

priblino ograniiti na odreen broj seansi, ovog pravila se ne treba


40/91

262 Vladan Starevi

kruto drati, kako zbog toga to se ne moe leenje svih pacijenatauklopiti u fiksni okvir od odreenog broja seansi, tako i zbog

specifinih potreba svakog pacijenta koje se moraju uvaavati. Izve-sno je da e bihejvioralni terapeuti koji unapred svojim pacijentimasaopte da se posle 12 ili 16 seansi prekida svaki terapijski kontaktizmeu njih biti doivljeni kao ljudi koji svoj posao obavljaju rutinskii bez uivljavanja u specifine potrebe svojih pacijenata i da e zato

biti manje uspeni od terapeuta koji ostavljaju mogunost dodatnihseansi i produenog leenja ukoliko se proceni daje to potrebno.

Ipak, najvei problem u primeni bihejvioralne terapije je moti-vacija pacijenta, pa je neophodno pacijente stalno podravati i hra-

briti. Mada je odgovarajua motivacija neophodna za uspeh svakogleenja, u bihejvioralnoj terapiji se nailazi na specifine tekoe. Ovo

se naroito uoava kod fobinih pacijenata, jer oni uvek imaju opcijuda odustanu od terapije i da i dalje izbegavaju odreene objekte ilisituacije. Tehnike bihejvioralne terapije koje se baziraju na izlaganjuzahtevaju od pacijenata da uloe prilian napor i da kod sebe izazovu

jo veu napetost i strah da bi ih na kraju savladali. Neki pacijentiodustaju od izlaganja, jer ne veruju da mogu da izdre veu nelagod-nost ili da put do iezavanja straha vodi preko doivljaja jo jaegstraha. S druge strane, neki pacijenti su previe nestrpljivi, ele da seodmah oslobode svih strahova i teko prihvataju hijerarhijsko odrei-vanje fobinih situacija i postepeno izlaganje. U takvim sluajevima jeveoma vano pacijentima objasniti zato primena tehnika ne treba da

bude ni ishitrena ni proizvoljna.Neki pacijenti se posle p

Documents

Egzistencijalistički-orijentisana-psihoterapija