Ein klassischer Fall der benignen rekurrierenden intrahepatischen Cholestase (Summerskill-Walshe-Tygstrup-Syndrom)

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  • 2000;95:34954 (Nr. 6), Urban & Vogel, Mnchen 349

    KASUISTIK

    Die benigne rezidivierende intrahe-patische Cholestase wird aufgrundihrer Seltenheit im Rahmen der Ab-klrung einer Cholestase kaum in diedifferentialdiagnostischen berlegun-gen mit einbezogen und daher meist erstnach jahrelangem Verlauf und umfang-reichen Untersuchungen diagnostiziert.Wir beschreiben einen klassischen Falldieser Erkrankung und gehen in derDiskussion auf die typischen Befunde,unterschiedlichen differentialdiagnosti-schen berlegungen und bisher ver-suchten Therapien ein.

    FALLDARSTELLUNG

    Anamnese: Eine 17jhrige Patientinstellte sich mit seit drei Wochen zuneh-menden Beschwerden in Form vonJuckreiz, Ikterus, Abgeschlagenheit,Konzentrationsschwche und Schlaflo-sigkeit bei ihrem Hausarzt vor. Des wei-teren hatte sie eine Stuhlentfrbung so-wie einen dunkleren Urin bemerkt und4 kg Gewicht verloren. Vor kurzemhatte sie mit der Einnahme eines oralenKontrazeptivums begonnen. Der Haus-arzt uerte den Verdacht auf einen me-dikaments induzierten Schub einesMorbus Gilbert-Meulengracht undberwies die Patientin zum differential-diagnostischen Ausschlu einer viralenHepatitis.

    In der Vorgeschichte sind vier Pha-sen mit Juckreiz und Ikterus bekannt.Whrend der ersten Phase, welche imAlter von sechs Jahren auftrat, sei eineumfangreiche Diagnostik in einem aus-wrtigen Haus erfolgt.

    Klinischer Befund: Die Patientinweist einen ausgeprgten Haut- undSklerenikterus auf, es finden sich insbe-sondere an den Extremitten Kratzspu-ren. Der brige krperliche Untersu-chungsbefund ist unauffllig, insbeson-dere besteht keine Hepatomegalie. EineSchwangerschaft wird im Schnelltestausgeschlossen.

    Hintergrund: Die benigne rezidivierende intrahepatische Cholestase ist eineautosomal rezessiv vererbte Erkrankung, deren Genlokus auf dem Chromosom18q21-22 liegt. Aufgrund ihrer Seltenheit wird sie erst spt nach jahrelangemVerlauf und umfangreichen Untersuchungen in die Differentialdiagnostik ei-ner Cholestase miteinbezogen. Fallbericht: Wir berichten ber eine 17jhrige Patientin mit rezidivierendenAttacken einer Cholestase, verbunden mit ausgeprgtem Pruritus und Ikterus.Der klinische Verlauf, die Laborbefunde und die invasive Diagnostik erbrach-ten die Diagnose eines typischen Falles der benignen rekurrierenden intrahe-patischen Cholestase (Summerskill-Walshe-Tygstrup-Syndrom).

    Schlufolgerung: Bei dieser Erkrankung fllt laborchemisch eine Diskre-panz zwischen einer Erhhung der Gallensuren und einem erst spteren Bi-lirubinanstieg auf. Typischerweise finden sich sehr hohe Bilirubinwerte bis zuber 50 mg/dl und erhhte Werte der alkalischen Phosphatase bei nicht odernur mig erhhten Werten fr die Transaminasen und GT. Die Leberhisto-logie zeigt eine ausgeprgte Cholestase mit Gallethromben in den Gallencana-liculi und zum Teil eine perilobulre Fibrose und entzndliche Infiltrate derPortalfelder. Differentialdiagnostisch kommt eine Vielzahl von mit Cholestaseeinhergehenden Erkrankungen in Frage. Die therapeutische Beeinflussung istschwierig, ausschlielich symptomatisch und hufig ohne wesentlichen Erfolg.Trotzdem ist der Verlauf gutartig. Langzeitverlufe bis zu 50 Jahren konntenkeinen progredienten Leberschaden mit bergang in eine Zirrhose belegen.

    Schlsselwrter: Benigne rekurrierende intrahepatische Cholestase . Sum-merskill-Walshe-Tygstrup

    Med Klin 2000;95:34954.

    A Classic Case of Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis (Summer-skill-Walshe-Tygstrup Syndrome)

    Background: The benign recurrent intrahepatic cholestasis is an autosomal re-cessively inherited liver disease. The gene was mapped to a region on chromo-some 18q21-22. Because of its rareness this disease is first considered in the dif-ferential diagnosis of cholestasis after many years of extensive investigations.

    ABSTRACT

    ZUSAMMENFASSUNG

    1 Medizinische Klinik und Poliklinik D (Direktor: Prof. Dr. K. H. Rahn), 2 Medizinische Klinik und Poliklinik B (Direktor: Prof. Dr. Dr. h. c. W. Domschke) und3Gerhard-Domagk-Institut fr Pathologie (Direktor: Prof. Dr. W. Bcker), Westflische Wilhelms-Universitt Mnster.

    Annahme des Manuskripts: 28. 5. 1999.

    Ein klassischer Fall der benignen rekurrierenden intrahepatischen Cholestase(Summerskill-Walshe-Tygstrup-Syndrom)Gerald Westermann1, Norbert Lgering2, Christian August3, Karl Heinz Rahn1, Klaus Kisters1

  • Westermann G, et al.Benigne rekurrierende intrahepatische Cholestase

    Med Klin 2000;95:34954 (Nr. 6)350

    KASUISTIK

    Labor: Im Aufnahmelabor findet sichein Gesamtbilirubin von 10,7 mg/dl,welches im Verlauf auf maximal 16,7mg/dl steigt, das direkte Bilirubin be-trgt 8,9 mg/dl. Die maximalen Wertefr die alkalische Phosphatase betragen612 U/l, die LDH 278 U/l und die LAP46 U/l. Die PCHE ist mit 1 348 U/l unddas Albumin mit 58% leicht erniedrigt.Die GOT, GPT, GT und GLDH lie-gen im Normbereich. Bei Aufnahmebetrgt der Quickwert nur 46%, dieThrombozyten sind mit 402 000/l er-hht, und der Hmoglobinwert ist mit11,3 g/dl erniedrigt. Die Triglyceridesind mit 246 mg/dl bei unaufflligemCholesterinwert erhht. Die PTT be-trgt maximal 39 Sekunden, das Anti-thrombin III ber 140%.

    In der weiteren Diagnostik findet sicheine unauffllige Serologie fr Hepatitis-viren (A, B, C), Adeno-, Masern-, R-teln-, Echo-, Rota-, Coxsackieviren,Herpesviren (HSV, CMV, EBV, VZV),Leptospiren und Toxoplasmose. DasKupfer im Serum ist mit 208 g/dl(Normwert bis 165) erhht, das Kupferim 24-Stunden-Sammelurin betrgt 97 g/24 h (Norm < 50, signifikant erhht bei > 100), das Coeruloplasminist normwertig. Die Gesamtporphyrineim Sammelurin sind mit 474 g/l mehrals dreifach erhht (Norm < 150).Antinuklere Antikrper, Antikrpergegen leberspezifische Antigene, glatteMuskulatur und Mitochondrien sindunauffllig. Die 1-Globuline derEiweielektrophorese sind normwer-tig. Im Urinstatus finden sich Urobili-nogen mit 4 mg/dl und Bilirubin mit 6mg/dl.

    Weitere Diagnostik: In der Abdo-mensonographie demarkieren sich krf-tige intrahepatische Gallengnge, welcheaber nicht dilatiert sind. Die Milz ist mit11,8 cm Lnge grenzwertig gro. DieLebergre und das Leberparenchymsind unauffllig. Eine Leberbiopsie zeigthistologisch regelrecht strukturiertes Ge-webe mit ausgeprgter Cholestase undGallethromben in den Canaliculi (Abbil-dung 1). Eine pathologische Eisenspei-cherung, eine Entzndung oder ein zir-rhotischer Umbau finden sich nicht. Aufeine ERCP wurde auf Wunsch der El-tern verzichtet; allerdings war bereits imAlter von sechs Jahren eine ERCP ohneHinweise fr Stenosen der Gallenwegegewesen.

    THERAPIE UND VERLAUF

    Unter dem Verdacht einer mglichenweiteren Verschlechterung der Be-schwerden wurde das Kontrazeptivumabgesetzt. Wir versuchten, den Juckreizmit einem Antihistaminikum zu beein-flussen und die Bilirubinwerte durcheine Enzyminduktion mittels Pheno-barbital zu senken. Die Resorption derGallensuren im Darm sollte durchColestyramin gehemmt werden. Urso-deoxycholsure sollte als atoxische Gal-lensure der Schdigung der Leberdurch endogene toxische Gallensurenentgegenwirken. Alle diese Manah-men brachten der Patientin nur wenigBesserung, insbesondere nicht bezg-lich des Juckreizes und der Schlaflosig-keit. Eine UVB-Bestrahlung wurdevon der Patientin mit Hinweis auf Ver-schlechterung der Symptomatik unter

    Sonnenbestrahlung abgelehnt. DerQuick-Wert wurde durch die Gabevon Vitamin K angehoben.

    Neben der geringen klinischen Bes-serung kam es whrend des stationrenAufenthalts auch nur zu einem gerin-gen Abfall des Bilirubinwertes und deralkalischen Phosphatase, so da zumEntlassungszeitpunkt das Gesamtbiliru-bin noch bei 15,8 mg/dl und die alka-lische Phosphatase bei 404 U/l lagen.Diese Werte hatten sich zwei Monatespter bei einer ambulanten Verlaufs-kontrolle vollstndig normalisiert,ebenso der Quick-Wert und dieTriglyceride. Die Gallensuren warenmit 8,5 mol/l nur leicht erhht(Norm bis 8,1). Der Juckreiz und derIkterus bestanden nicht mehr. In einergynkologischen Vorstellung wurdeder Patientin von der Einnahme einesoralen Kontrazeptivums abgeraten und

    Case Report: We report about a 17-year-old patient, who suffered from in-termittent attacks of cholestatic jaundice and pruritus. Clinical course, labora-tory data and invasive investigations led to the diagnosis of a typical case of be-nign recurrent intrahepatic cholestasis (Summerskill-Walshe-Tygstrup syn-drome).

    Conclusion: This disease is remarkable for a discrepancy between a rise ofserum bile acids at the onset of each attack and a later rise of bilirubin. Typical-ly high bilirubin levels are noted, and bilirubin can even reach more than 50mg/dl. The serum alkaline phosphatase is increased, too, whereas the values forthe transaminases and GT are normal or only slightly elevated. Histologicalstudies reveal a cholestasis, bile plugs in the bile canaliculi, a perilobular fibrosisand inflammatory infiltrations of the periportal zones. Differential diagnosis in-cludes an abundance of diseases with cholestasis. Treatment is difficult, purelysymptomatic and often without marked effect. Nevertheless prognosis is good,histories of about 50 years were without evidence of progression to cirrhosis.

    Key Words: Benign recurrent intrahepatic cholestasis . Summerskill-Walshe-Tygstrup

    Med Klin 2000;95:34954.

    Abbildung 1. Leberbiopsiemit Thromben in den Gal-lencanaliculi (Pfeil) (Hma-toxylin-Eosin, 250facheVergrerung).

  • Westermann G, et al.Benigne rekurrierende intrahepatische Cholestase

    Med Klin 2000;95:34954 (Nr. 6) 351

    KASUISTIK

    darauf hingewiesen, da whrend einerSchwangerschaft eine zustzliche Ver-schlechterung der Leberfunktion nichtauszuschlieen sei.

    DISKUSSION

    Die benigne rekurrierende intrahepati-sche Cholestase (BRIC) ist eine gutar-tige Erkrankung, welche erstmalig vonSummerskill u. Walshe 1959 [62] undnachfolgend von Tygstrup 1960 [64]beschrieben wurde. Sie