>Eine Entscheidung – Fixierungen reduzieren · Datum Thema Sprecher Reduktion von Fixierung 15.05.2009 Köln Madeleine Viol >Eine Entscheidung – Fixierungen reduzieren Redu Fix

Datum

Thema

Sprecher

Reduktion von Fixierung

15.05.2009 Köln

Madeleine Viol

> Eine Entscheidung – Fixierungen reduzieren

Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung 22

Das ReduFix Projekt

Laufzeit: 05/2004 – 04/2006

Förderung: BMFSFJ (Kapitel 1702, Titel 684 32)

Robert Bosch Stiftung (Forschungskolleg Geriatrie)

Beteiligung: Robert-Bosch-Krankenhaus StuttgartPD Dr. C. BeckerDr. P. Koczy, U. Rißmann, D. Beische

Ev. Fachhochschule FreiburgProf. Dr. T. KlieV. Guerra, S. Branitzki, A. Klein

FH Frankfurt, Forschungskolleg Geriatrie(Robert Bosch Stiftung)Prof. Dr. D. Bredthauer


Wie häufig wird in stationärenAltenhilfeeinrichtungen fixiert?

International 12-49% (The Joanna Briggs Institute, 2002;Harmers et al., 2004)

Deutschland 26-42% 5-10% „körpernahe“ Fixierung

(Klie/Pfundstein, 2002; Becker et al.,2003; Meyer/Köpke, 2007)


Wie häufig wird in stationärenAltenhilfeeinrichtungen fixiert?


Wie lange wird fixiert

(Klie/Pfundstein, 2004, S. 107)

© University of Applied Science Freiburg

restrains in nursing homes

0 - 4 Uhr4 - 8 Uhr

8 -12 Uhr12 - 16 Uhr

16 - 20 Uhr20 - 24 Uhr

Maßnahmen am Stuhl

Maßnahmen im Bett

393

377

157

166

237

391

14

5463

32

2

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Zeitliche Lage


Wer wird fixiert (Risikoindikatoren)

Einschränkung der Mobilität

(The Joanna Briggs Institute, 2002 – Review; Bredthauer et al., 2005; DeSantis et al. 1997)

Alte Menschen mit:

Kognitiver Beeinträchtigung

Pflegebedürftigkeit und Inkontinenz

Fordernden Verhaltensweisen


Gründe für Fixierungen

Patientenorientierte Gründe: Stürze, Verhalten

Behandlungsorientierte Gründe: medizin./ pfleger. Maßnahmen (bspw. Sonde)

Sozialorientierte Gründe: Konfliktvermeidung

Personal- und organisations- Personalschlüssel, Rechtorientierte Gründe:

Einstellungen, Haltungen

(Hantikainen, 2001; Hamers/Huizing, 2005; Haut et al., 2004 - Review; Kirkevold et al. 2004; Klie et al. 2004; Koch, 2006; Mammun

et al., 2005; Moore et al. 2007; Werner, 2002)


Ethisch-Rechtliches Dilemma

Verfolgung der Fürsorgepflicht- Schutz der körperlichen Unversehrtheit (Art. 2 GG)

Respektieren von Menschenrechten- Wahrung von menschlicher Würde (Art.1 GG)- Recht auf Freiheit der Person (Art. 2 GG)- Förderung von Aktivität, Autonomie und Selbstbestimmung

versus

(Grundgesetz [GG] für die Bundesrepublik Deutschland, zuletzt geändert 28.08.2006The ICN Code of Ethics for Nurses, 2000; Heimgesetz (HeimG) zuletzt geändert 31.10.2006


„Stand des Wissens“

1. Fixierte Menschen: Stürze ↔ (↑)Ernsthafte sturzbedingte Verletzungen ↑Verhaltensauffälligkeiten ↑

2. Fixierungsreduktion: Verletzungsrisiko ↓Psychopharmaka ↔↓Personalschlüssel ↔

3. Weltweit zeigt keine Studie einen positiven Effekt von Fixierungen!

4. Daten über negative Folgen (Verletzungen, Stress) sind alarmierend!



Negativspirale bei Fixierung

Sturzbedingte VerletzungsgefahrFordernde Verhaltensweisen

Fixierung

Psychischer Stress,Gegenwehr →Direkte VerletzungenMobilität ↓Verhaltensauffälligkeiten ↑

Psychopharmaka werdengegeben bzw. erhöht

Sturzgefährdung↑Nahrungs-,Flüssigkeitsaufnahme ↓Medizin. Komplikationen, wieKontrakturen, Dekubitus, Pneumonie

Allgemeinzustand ↓Lebensqualität ↓(Tod)

Angehörige, Personal:Schuldgefühle ↑Arbeitszufriedenheit ↓„Burn-Out“

Angehörige, Personal:Schuldgefühle ↑Arbeitszufriedenheit ↓„Burn-Out“


ReduFix Studiendesign

Wartegruppe (WG; 131 Bewohner)

2. Stichtag Interventionsende

3. Stichtagserhebung

3 Monate Dokumentation

3 Monate Intervention WG


3 Monate Intervention IG

Interventionsgruppe (IG; 231 Bewohner)

Randomisierung (IG 23, WG 22 Heime)

Informationsveranstaltung

1. Stichtag Interventionsbeginn



ReduFix - Multifaktorielle Intervention

„Anlaufphase“

Schulung von Mentoren

Hilfsmittelvergabe*:

Telefonische Beratung (juristisch, medizinisch, pflegerisch und einmaliger Vor-Ort-Besuch)

Hüftprotektoren Sensormatten Antirutsch-Hausschuhstrümpfe

* Mit freundlicher Unterstützung von Fa. Roelke Pharma, Fa. WinkerTec GmbH&CoKG, Fa. Vitaness


Zusammenfassung

Reduzierung kann gelingen

Ohne Nachteile für die Bewohner:> konstante Verletzungsrate trotzAnstieg der Stürze> kein Anstieg Psychopharmaka> Verhaltensauffälligkeiten nehmenbei den entfixierten Bewohnerntendenziell ab

hohe Akzeptanz bei den Mitarbeitern


Prozess der Entscheidungsfindung

1. Analyse der Situation („Problemanalyse“)

2.

3.

4.

5.

6.

Ich unterstütze das Team bei der Erhebung undAbklärung von Ursachen und wägen dasmomentane Risiko ab!



1. Analyse der Situation („Ursache, Grund für Symptom“)

Schmerzen / Unwohlsein

Ausscheidung (Harnverhalt!)

Hunger / Durst

Bewegung (Autonomie)

Geborgenheit, Zugehörigkeit (Abhängigkeit)

!


Medizinische Ursachen (Beispiele)

Infekt / Fieber

Blutzucker-Entgleisung

Exsikkose

Schilddrüsenfunktionsstörung

Parkinson-Syndrom

Medikamente

somatisch

Demenz

Depression

Delir

Suchterkrankung, (Benzo-, Alkoholentzugssymptomatik)

Wahnhafte Störung, Halluzinose, Psychose aus demschizophrenen Formenkreis

psychiatrisch


Medizinische Ursachen (Beispiele)

somatisch

Makuladegeneration


Häufig zu wenig, zu viel,falsche Indikation, zu lange,altersuntaugliche Medikamente

Wechselwirkungen↑Nebenwirkungen ↑

durch verändertePharmakodynamik im Alter

Schlüsselposition: Pflegefachkräfte,aber auch: Betreuer, Angehörige !

Zu fordern:Ärztliche Überprüfung der Medikationdurch gerontopsychiatrisch erfahrenenArzt !

Fehlmedikation im Alter: Bsp Psychopharmaka

Bildquelle: www.apotheken.de/graphics/arzneimittel-hand-abda.jpg


Flurazepam Dalmadorm®Amitryptilin Saroten®Doxepin Aponal®Fluoxetin tgl. Fluctin®Chlordiazepoxid Librium®Promethazin Atosil®Thioridazin Melleril®Diazepam Valium®u.a. langwirksame BenzodiazepinDosisabhängig :

Lorazepam Tavor® >3mg,Oxazepam Adumbran® >60 mg,Alprazolam Tafil® >2mg,Temazepam Planum® >15mg,Triazolam Halcion® >0,25mg

Diphenhydramin, Betadorm®, AmphetamineModif. N. Update von Fick et al (2003) Arch Intern Med 163

„Beers“-Kriterien („Negativ-Liste“)Generell ungeeignete Psychopharmaka für ältere Menschen (65 + ):


Anwendung von Antipsychotika zur Behandlungvon herausfordernden Verhalten bei Demenz

Empfehlungen der DGGPP - Deutsche Gesellschaft fürGerontopsychiatrie und -psychotherapie e.V.

1. Suche nach (körperlichen oder medikamentösen) Ursachen

2. nichtmedikamentöse Interventionen – adäquater Umgang mitDemenzkranken!

3. erst dann Einsatz von Psychopharmaka ! je nach Symptomatik auchandere Substanzgruppen!

Falls Antipsychotika (Neuroleptika) verwendet werden gilt: 4. Alle Antipsychotika sind mit Risiken verbunden!

> hierüber Aufklärung der Angehörigen bzw. gesetzlichen Vertreter undggf. die Patienten

5. Indikation nur bei gravierenden Symptomen wie psychotische Symptomeoder schwere Verhaltensstörungen, nicht Schlafstörungen oder Angst!


Anwendung von Antipsychotika zur Behandlungvon herausfordernden Verhalten bei Demenz

6. geringstmögliche effektive Dosis verwenden! AltersabhängigePharmakokinetik beachten! „Start low, go slow!“

7. Sorgfältige Therapieüberwachung und Dokumentation im Hinblick aufunerwünschte Arzneimittelwirkungen!

8. Immer wieder Absetzversuche unternehmen! Diese sollten jeweilsspätestens nach Ablauf einiger Monate erfolgen.

9. Substanzen mit anticholinergen Wirkungen möglichst vermeiden!

10. Polypharmazie vermeiden, so wenig verschiedene Medikamente wiemöglich gleichzeitig verordnen, um das Interaktionsrisiko zu verringern!

(nach American Psychiatric Association 2007 modifiziert und ergänzt)



1. Analyse

2. Einschätzung der Alternativen

3.

4.

5.

6.

Ich habe das Recht und die Pflicht Alternativenzu Fixierungen einzufordern,auf den Stand des Wissens zu sein, auf dieGefahr der Fixierung und Modellprojekte zukennen und darauf aufmerksam zu machen!


Hilfsmittel

Umgebung

Pflegende

Person mit Demenz undSturzgefährdung/

forderndenVerhaltensweisen

Größtenteils keine ausreichendebzw. nur „schwache Evidenz“!

Alternative Interventionen


Bürgerschaftliches Engagement

Bürgerschaftlich Engagierte gewinnen

StrukturKulturAnsprachefachliche Begleitung

81% der im stat. Altenhilfebereich Tätigen bestätigen:„Ehrenamtliche lohnen sich“(Bela-Studie, Klie/Pfundstein/Hoch (2004) im Auftrag derLandesstiftung Baden-Württemberg)

Benötigt bestimmte Voraussetzungen


Aktuell noch kein juristisch bindendernationaler fachlicher Standard,

aber:

www.kda.de

BfArM

Heimgesetz

Institutionsinterne Richtlinien (z.B. LWV)

BGH-Urteile vom 28.04. und 14.07.05

Handlungs- empfehlungen DED

www.vincentz.net

„Evidenzbasierte Praxisleitlinie zurVermeidung von freiheitsein-schränkenden Maßnahmen in derberuflichen Altenpflege“(laufendes BMBF-Projekt 2007-2010)

www.pfv-nord.uni-bremen.de/projekt6.htm

www.stmas.bayern.de/pflege/pflegeausschuss/fem-leitfaden.pdf

www.dnqp.de

www.buko-qs.de


KDA-Empfehlungen zur Umstrukturierung stationärerEinrichtungen für Menschen mit Demenz

„Kleinteiligkeit und Überschaubarkeit“:

- Kleingruppen

- Mitarbeiter

- räumliche Dimension (Bewohnerzimmer, Wohnküche, Flur!)

Bundesministerium f. Gesundheit und Soziale Sicherung (Hrsg.) (2004)www.kda.de/files/bmg/2005-02-14-band19.pdf, [Stand: 15.05.2008]


Kleingruppen

geben Sicherheit

befriedigen das Bedürfnis nachZugehörigkeit

stärken das Selbstwertgefühl

üben noch erhaltener Fähigkeiten

Ermöglichung spielerischenKraft- und Balancetrainings

üben niederschwellig kognitiverFähigkeitenQuelle: Rissmann, Ulrich/ Lindemann, Uli


Kraft- und Balancetraining

Sichere Umgebung

Angepasste Hilfsmittel/ technischeHilfen

Einsatz von Hüftprotektoren

Inkontinenzmanagement

Sehhilfen

WICHTIG: Mobilität fördern!

Aber: Fixierungen „unbedingtvermeiden“!

www.dnqp.de

Sturz- und Verletzungsprävention


Rahmenempfehlungen im Umgang mitherausfordernden Verhaltensweisen

Validation

Erinnerungsarbeit

Snoezelen

Berührung

Körperliche Bewegung

Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.)(2007), http://www.bmg.bund.de/cln_041/nn_603380/SharedDocs/Publikationen/Forschungsberichte/f007,templateld=raw,property=publicationFile.pdf/f007.pdf[Stand: 24.09.2007]


Hilfsmittel

Umgebung

Pflegende






Dementengerechte Milieugestaltung

OptimalesMilieu

Architektur Organisation

GrundhaltungKommunikation

Modifiziert nach Cofone M (2000)


Bewohnerzimmer: Identität und Vertrautheitermöglichen

Foto: Gareth Hoskins, Architects SummerschoolDementia & Design 2005


Wohnküche als Zentrum der Gemeinschaft:Transparenz und einladende Offenheit

Otto-Koti & Fanny-Koti, Tampere, FinnlandFoto: Damian Utton, Associate/Senior ArchitectPozzoni Design Group Summerschool Dementia & Design 2005


Flure: Transparenz und Helligkeit, Tageslicht,Bewegung fördern

Denvill Hall, NorthwoodFoto: Acanthus LW Architects , SummerschoolDementia & Design 2005


„Barrierefreiheit und Akzentsetzung“

Kontraste und Symbole sinnvolleinsetzen -

SELBSTSTÄNDIGKEIT fördern,

SICHERHEIT geben

Foto: D. Bredthauer, Gradmann-Haus Stuttgart

Redu Fix Praxis | Reduktion von Fixierung

Visuelle Barrieren vermeiden … oder bewusst einsetzen




Hilfsmittel

Umgebung

Pflegende




Pflegebody

Bildquelle: www.suprima-herzlieb.de

z.B. Pflegebody von suprima® mit Bein,

geknöpft – kurzer Arm (Art. 4 695)

oder von sevó®

Bildquelle: sevó


Hüftprotektoren

z. Bsp. Safehip® Soft Kompakt, Top, Openvon Roelke-Pharma Bildquelle: www.roelke.de

z. Bsp. Suprima® ProtektorSlips, von Suprima GmbHauch mit Aussparung im Schritt,knöpfbar (Art. 1 424)


Adäquates Schuhwerk

Verbands- und Rehaschuhe

z.B. Verbands- und Rehaschuhe von

promed sanicabrio DXL

Bildquelle: www.promed.de


„Antirutsch“ - Socken

können Ausrutschen verhindern

warme Füsse – Wohlbefinden

„Angehörigenmaßnahme“

Bildquelle: Vitaness, GehSicher Strumpf


Rückenprotektor

> normierte Protektoren, in versch.Größen XS-XXL

> fangen Fallenergie gut auf ohneRückrat zu verletzen oder innereorganische Verletzungenhervorzurufen

Bildquelle: freeride - Rückenprotektor


Anti-Rutsch-Auflagen

Bildquelle: www.orientbazar24.com/ebay/images/stop/2.jpg

… eine kreative undkostengünstige Lösung

Anti-Rutsch-Auflagen

z.B. von Segufix®

Bildquelle: www.meditec.ch/shop/images/antiRutsch.jpeg


Pflegenest und Niedrigstbett

z. Bsp. Völker Niedrigbett 5380 / 5380 K Bildquelle:Völkerworld


„Gehfrei“- Hilfen

z. Bsp. RCN-Walker (Fa. RCN) z. Bsp. Dynamico für Innen- undAußenbereich (Fa.Ormesa®)

Bildquelle:www.rcn-medizin.de Bildquelle:www.ormesa.com/de


Sensormatte

meldet

das Aufstehen (Sturzgefahr)und

die aus-bleibende Rückkehr(Weglaufgefahr) des Bewohners

Koppelung mit Rufanlage

ortsunabhängig einsetzbar

z. Bsp. Safefloor ™ Fa. Roelke pharma

Bildquelle:www.roelke.de


Protektoren, etc.


Lichtsensoren

geben

Orientierung

Sicherheit

Selbstständigkeit

Bildquelle:Fa. Altenburger


Alarm- und Personensuch-Systeme

z. Bsp. Ortungshandy, Fa. Secal Sicherheitstechnik

Bildquelle und Information:www.alzheimerforum.de/2/13/2/safetytrack.html


Alarm- und Personensuch-Systeme

z. Bsp. Ortungshandy, Fa. Secal Sicherheitstechnik

Bildquelle und Information:www.alzheimerforum.de/2/13/2/safetytrack.html





3. Festlegen der Ziele und Maßnahmeplan (Fallkonferenz)

4.

5.

6.

Ich werde über weitere Vorgehensweiseunterrichtet, darf und muss mitbestimmen,kämpfe für die Einbeziehung des Betroffenen/mutmasslichen Willen ermitteln,entwickle eine an den individuellen Bedürfnissenorientierte Lösung mit dem Team.


3. Schritt: Maßnahmeplan im Vollzug einer Fallkonferenz, Ziele, Risiko

Der Entscheidungsprozess im Umgang mit FEM





3. Festlegen der Ziele und Maßnahmeplan

4. Treffen der Entscheidung

5.

6.

Ich treffe mit dem Team eine Entscheidung i. S.des Betroffenen und trage und vertrete dieseEntscheidung.



4. Schritt: Treffen der Entscheidung,Legitimation,Alternativen alle ausgeschöpft,am wenigsten beschränkende Maßnahmen


Rechtliche Fragestellungen zu FEM

HAFTUNG

AUFSICHTSPFLICHT

SORGFALTSPFLICHT

FACHLICHE STANDARDS

REGRESSANSPRÜCHEFREIHEITSRECHTE GG

GENEHMIGUNG






4. Treffen der Entscheidung

5. Durchführung der Maßnahme

6.

Ich gestalte mit !



5. Schritt: Durchführung der Maßnahme

Verantwortlichkeit

wenn FEM, dann fachgerechte DurchführungGenehmigung zu FEM - Kann Norm!besondere Betreuung und Aufsicht


Internationale Empfehlungen

? Vor dem Einsatz müssen alle Alternativen ausgeschöpft sein

? Der potentielle Nutzen muss höher sein als der mögliche Schaden

? Die minimalste Variante sollte eingesetzt werden

? Der Einsatz sollte kurzfristig erfolgen

? Die Notwendigkeit der Maßnahmen muss regelmäßig überprüft werden

? Eine institutionseigene Richtlinie sollte vorhanden sein

? Die Anwendung muss fachkundig erfolgen

? Ein kontinuierliche Beobachtung der fixierten Bewohner ist notwendig

? Alle Mitarbeiter müssen in deren korrekten Gebrauch geschult sein

Modifiziert nach Joanna Briggs Institute, 2002


Einführung Prozess der Entscheidungsfindung




4. Treffen der Entscheidung (Optimal: Fallkonferenz)

5. Durchführung der Maßnahme

6. Beobachtung und Evaluation

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