Aus der

Medizinischen Klinik 1 mit Poliklinik

Gastroenterologie, Pneumologie und Endokrinologie

der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen - Nürnberg

Direktor: Prof. Dr. med. Markus F. Neurath

___________________________________________________________

Einführung eines Behandlungspfades für ambulant erworbene Pneumonie

Bedeutung für Liegedauer und Prognose

Inaugural - Dissertation

zur Erlangung der Doktorwürde

an der Medizinischen Fakultät

der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen - Nürnberg

vorgelegt von

Volker Maria Jakubaß

aus

Bamberg

Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Dekan: Prof. Dr. J. Schüttler Referent: Priv. Doz. Dr. R. Strauß

Koreferent: Prof. Dr. M. F. Neurath Tag der mündlichen Prüfung: 06.04.2011

Für meine Familie

Inhaltsverzeichnis

1. Zusammenfassung 1

2. Einleitung 5

3. Patienten und Methodik 7 3.1 Aufbau des Behandlungspfades 7

1.1.1 Dokumentation der aufnehmenden Station 7

1.1.2 Dokumentation der Folge – Station 9

1.1.3 Ausschlusskriterien 10

3.2 Patientenkollektiv 10 3.3 Datenerhebung 11

3.3.1 Patientendaten 11

3.3.2 Gesundheitsstatus der Patienten 11

3.3.3 Aufnahmedaten 13

3.3.4 Verlauf der Pneumonie 14

3.3.5 Entlassungsdaten 15

3.3.6 Nachbeobachtung 15

3.4 Computergestützte Datenerfassung und Auswertung 16 4. Ergebnisse 17

4.1 Patientendaten 17

4.1.1 Alter- und Geschlechtsverteilung 17

4.1.2 Stationärer Voraufenthalt, Imfpstatus, PHAS 18

4.1.3 Grunderkrankungen und Komorbiditätsindex 20

4.1.4 Antibiotische und medikamentöse Vortherapie 22

4.2 Aufnahmedaten 24

4.2.1 Aufnahmebefund nach Pfadkriterien 24

4.2.2 PSI und Risikoklassen nach Fine 24

4.2.3 Aufnahmediagnostik 26

4.2.4 Antibiotische Ersttherapie und Zeitspanne bis Beginn 29

4.3 Aufenthaltsverlauf der Patienten mit Pneumonie 30

4.3.1 Antibiotikatherapie 30 4.3.2 Verlaufsparameter 32

4.3.3 Komplikationen 36

4.4 Liegedauer der Patienten 38

4.5 Entlassung 39

4.6 Nachbeobachtung 40

4.6.1 Nachbeobachtung nach 28 Tagen 40

4.6.2 Nachbeobachtung nach 6 Monaten 41

4.7 Pfadabweichungen 42

4.7.1 Pfadabweichung für Antibiotikagabe 42

4.7.2 Pfadabweichung für Entlassung 42

4.7.3 Korrektur bei Berechung des PSI 42

5. Diskussion 44 6. Literaturverzeichnis 51

7. Abkürzungsverzeichnis 56

8. Verzeichnis der Vorveröffentlichungen 59 9. Anhang 60 10. Danksagung 65

11. Lebenslauf 66

- 1 -

1. Zusammenfassung

Hintergrund und Ziele:

Eine ambulant erworbene Pneumonie ist eine ernste Erkrankung, die mit

erheblicher Morbidität und Mortalität einhergeht, im medizinischen Alltag

häufig auftritt und oft mit einem Klinikaufenthalt verbunden ist. Strukturierte

Behandlungspfade sollen Behandlungsabläufe verbessern. Damit sollen

sowohl die Qualität der Behandlung gesteigert als auch Kosten eingespart

werden.

Es ist Ziel dieser Arbeit die Auswirkungen der Einführung eines

Behandlungspfades für ambulant erworbene Pneumonie auf die Liegedauer

und Prognose der Patienten zu untersuchen.

Methoden:

In die prospektiv angelegte Evaluation wurden 112 Patienten

eingeschlossen, die vom 01.03.2003 bis zum 29.02.2004 mit der Diagnose

einer ambulant erworbenen Pneumonie in die Medizinische Klinik 1 der

Universitätsklinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen aufgenommen

worden waren. Diese Patienten wurden gemäß des Pneumonie-Schwere-

Index (PSI) in die Risikoklassen nach Fine eingruppiert. Anschließend

wurden täglich die Kriterien für die Umstellung der Antibiotia-Gabe von i.v.

auf p.o. und die Kriterien für eine Entlassung nach Hause vom Stationsarzt

evaluiert und in einem standardisierten Bogen festgehalten.

Zum Vergleich wurden die Daten eines ähnlich aufgebauten Kollektivs mit

143 Patienten aus einer retrospektiv durchgeführten Evaluation ein Jahr vor

Einführung des Behandlungspfades herangezogen.

Ergebnisse und Beobachtungen:

Liegedauer und Prognose der Gesamtgruppe änderten sich nach Einführung

eines Behandlungspfades nicht wesentlich. Allerdings war die Liegedauer

der Patienten mit niedrigem Risiko (Klasse I nach Fine) signifikant um 5,99

Tage gesenkt worden, hieraus resultierte eine Gesamtaufenthaltsdauer von

4,5 Tagen. In dieser Gruppe konnte auch die Gesamtdauer der

antibiotischen Therapie von 9,4 auf 4,5 Tage gesenkt werden.

- 2 -

Weiterhin wurde nach Einführung des Behandlungspfades die Zeit bis zur

ersten Antibiotia-Gabe deutlich verkürzt (2,4 h vs. 3,2 h). Außerdem wurde

bei 84,8% der Patienten eine empfehlungsgerechte Antibiotika - Therapie

durchgeführt. Im Vergleichskollektiv vor der Einführung war dies nur bei

60,1% der Fall. Die Erregerdiagnostik wurde nach Pfadeinführung

konsequenter durchgeführt. Insbesondere wurden bei 77 % der Patienten

Blutkulturen abgenommen und es gelang insgesamt bei fast 27% der

Patienten ein positiver Erregernachweis.

Die Anzahl intensivmedizinisch-betreuter Patienten konnte von 19,6% auf

12,5% gesenkt werden. In der stationären Phase verstarben in beiden

Kollektiven ähnlich viele Patienten (16,1%, bzw. 14,4%).

Praktische Schlussfolgerungen:

Mit der Einführung eines Therapiepfades für ambulant erworbene

Pneumonien konnten zwei wichtige Ziele, nämlich Verkürzung der Zeit bis

zur ersten Antibiose und baldige Entlassung stabiler Patienten mit niedrigem

Risiko, erreicht werden. Allerdings konnten im vorliegenden

Beobachtungszeitraum die Möglichkeiten, die so ein Pfad gemäß den

Vorgaben der führenden Fachgesellschaften im europäischen und

nordamerikanischen Raum bieten könnte, nicht vollkommen ausgeschöpft

werden. Es gibt noch Ansätze zur Verbesserung und Weiterentwicklung des

Pfades, so dass zukünftig die Liegedauer verkürzt und die Prognose des

Patienten weiter verbessert werden kann.

- 3 -

Abstract:

Context and objectives:

Community-acquired Pneumonia (CAP) is a common and serious disease

with both, a high morbidity and mortality, and it often requires admittance to a

hospital. Structured guidelines (pathways) are supposed to improve the

courses of treatment. Thereby the quality of the treatment should be

optimized and costs be reduced.

This thesis aims to demonstrate the effect of introducing a pathway for the

clinical management of Community-acquired Pneumonia on duration of

hospitalization and patients´ prognosis.

Methods:

In this prospective evaluation 112 patients were included who had been

admitted to the Clinic for Internal Medicine 1 of the Friedrich-Alexander-

University of Erlangen due to CAP between March 1st 2003 and February

29th 2004. Using the Pneumonia-Severity-Index, these patients were grouped

into classes of risk according to Fine. The criteria for both switching from i.v.

to p.o. - antibiotics and for discharging the patient were then daily evaluated

and documented on a standardized sheet by the attending physician. A

similar retrospectively evaluated collective of 143 patients, who had been

treated in the year before the introduction of the pathway, was used for

comparison.

Results:

Both prognosis and average duration of hospitalization of the entire collective

did not significantly change after the introduction of the pathway. Yet, in

patients with a low initial class of risk (class 1 according to Fine) the duration

of stay was reduced by 5,99 days, resulting in an average of 4,5 days. Also

the total length of antibiotic therapy was reduced from 9,4 to 4,5 days.

Furthermore, the time span until initial treatment with antibiotics clearly

decreased (2,4 vs. 3,2h). In 84,8% of the patients antibiotic therapy was

conduct according to recommendation, as opposed to 60,1% in the

comparison group. Diagnostic search for pathogens was more consequently

- 4 -

performed after the introduction of the guideline. Especially blood cultures

were done in 77% of the patients and in almost 27% a pathogen was

identified. The rate of patients requiring intensive care was reduced from

19,6% to 12,5%. During hospitalization a similar percentage of patients died

in both groups (16,1% vs. 14,4%)

Conclusion:

By introducing a guideline for the treatment of CAP two important goals were

achieved, namely an earlier begin of antibiotic therapy and the sooner

discharge of stable and low-risk patients. Yet, in this study, the possibilities

that such a guideline might offer according to both European and Northern

American Specialized Societies were not entirely met. There are ways to

optimize the guideline so that duration of hospitalization can be reduced and

patients´ prognosis be improved.

- 5 -

2. Einleitung

Eine Pneumonie ist eine ernsthafte Erkrankung, die mit erheblicher

Morbidität und Mortalität einhergeht [18] und im medizinischen Alltag häufig

anzutreffen ist: man geht von 350.000-500.000 Fällen von Ansteckung im

Alltag pro Jahr (ambulant erworbene Pneumonie) aus. 2008 verstarben mehr

als 30.000 Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie im Krankenhaus

und es wurden mehr als 260.000 Krankenhausbehandlungen verzeichnet.

Die Gesamtkosten für eine stationäre Therapie auf Grund einer Pneumonie

wurden im Jahr 2006 mit ca. 1 Milliarde Euro veranschlagt [26].

Pneumonien sind erreger-bedingte Entzündungen des Lungenparenchyms.

In 15,3% bis 60% [9, 24] kann Streptococcus pneumoniae als Erreger

nachgewiesen werden und gilt als der häufigste Erreger ambulant

erworbener Pneumonien [27]. Weitere typische Erreger stellen Haemophilus

influenzae und Legionella pneumophila, sowie Influenza Virus A dar.

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae und Coxiella Burnettii

zählen zu den atypischen Pneumonieerregern [16]. Die Angaben in der

Literatur über Pneumonien, bei denen man keinen Erreger erkennen konnte,

schwanken sehr. So fand man in 19,4% bis 48% keinen Keim [25, 28]; die

American Thoracic Society geht sogar davon aus, dass man in bis zu 70 %

keinen Erreger identifizieren kann [24]. Die Sterblichkeit stationär

behandelter Patienten liegt zwischen 8 und 25 % [10, 11].

Im Jahr 2008 betrug die durchschnittliche Liegedauer für Patienten mit

ambulant erworbener Pneumonie in deutschen Krankenhäusern 10,2 Tage.

Nur 11,7 % dieses Patientenguts konnte nach einer Liegedauer von 3 Tagen

wieder entlassen werden [26].

Die wichtigste Säule der Behandlung einer Pneumonie ist die antibiotische

Therapie. Hierzulande ist das Konzept der kalkulierten Antibiotikatherapie

weit verbreitet [13]. Dabei beruht die Auswahl des Präparates auf

epidemiologischen Daten und einer Schweregrad – Abschätzung in

Abwesenheit der Kenntnis des Erregers. Einen Schritt weiter gehen

standardisierte Behandlungspfade, welche im Nordamerikanischen Raum

und in Großbritannien seit Anfang der 1990er Jahre verwendet werden [10,

16, 17]. Da Patienten mit einer ambulant erworbenen Pneumonie hierbei vor

- 6 -

Therapiebeginn in verschiedene Risikoklassen eingestuft werden, sind auch

bedingt Vorhersagen über den Krankheitsverlauf und die Prognose möglich.

In Deutschland existieren bislang kaum Arbeiten, welche sich mit der

Thematik eines Behandlungspfades für ambulant erworbene Pneumonien

auseinandersetzen.

Deshalb wurde an der Medizinischen Klinik 1 der Universitätsklinik Erlangen

ein Studiendesign entworfen, bei dem die Daten vor der Einführung eines

solchen Pfades (retrospektives Kollektiv) mit den Daten nach der Einführung

des Behandlungspfades (prospektives Kollektiv) direkt miteinander

verglichen werden konnten.

Ziel der vorliegenden Arbeit war es zu überprüfen ob die Behandlung gemäß

eines Pfades die Liegedauer und die Prognose von Patienten beeinflusst.

Es handelt sich dabei um die Zwischenauswertung einer auf zwei Jahre

ausgelegten prospektiven Studie.

- 7 -

3. Patienten und Methodik 3.1 Aufbau des Behandlungspfades

3.1.1 Dokumentation der aufnehmenden Station

Zunächst wurde ein Behandlungspfad für ambulant erworbene Pneumonie

(Anhang) generiert, welcher sich an den Literatur-Empfehlungen orientiert

[1,2,10,24]. Anschließend wurde er in der Medizinischen Klinik 1 des

Universitätsklinikums Erlangen vor Beginn der Evaluation verbindlich auf den

vier Normalstationen, sowie der Notfallaufnahme eingeführt. Nach klinischer

Aufnahme eines Patienten prüfte der erste behandelnde Arzt (in der Regel in

der Notaufnahme) die Diagnose „ambulant erworbene Pneumonie“, indem er

das obligate Kriterium „Infiltrat im Röntgenthorax“ und wenigstens zwei der

fünf Aufnahmekriterien (Tab. 1) bei dem Patienten feststellte.

Infiltrat im Röntgen - Thorax Bild plus mind. 2 von:

Temp. > 38,5 °C oder < 36,5 °C

Leukozyten ≥ 10 000/µl oder < 4 000/µl

CRP > 50 mg/l

Purulentes Sputum

Physikalische Pneumonie – Zeichen (Dämpfung,

Bronchophonie, ohrnahe Rasselgeräusche, Bronchialatmen)

Tab. 1

Anschließend wurde der von Fine generierte Pneumonie – Schwere – Index

(PSI) angegeben [10]. Der PSI wird aus verschiedenen Faktoren (Tab. 2)

berechnet, welche durch unterschiedlich gewichtete Punkte zwischen 10 und

30 zum Alter des Patienten (Mindestalter in dieser Evaluation: 18 Jahre)

addiert werden. Anhand dieses Index konnte der Patienten in eine Risiko-

und Therapieklassen eingeordnet werden. In der Originalarbeit von Fine

werden 5 Klassen unterschieden:

Kl. I: Alle Patienten mit: Alter < 50 Jahren, keine chronischen

Erkrankungen, wie chron. Herz-, Nieren- oder Lebererkrankungen,

COPD, Asthma, kein solides Karzinom.

Kl. II: PSI ≤ 70

Kl. III: PSI 71-90

- 8 -

Kl. IV: PSI 91-130

Kl. V: PSI > 130

Für die vorliegende Evaluation wurden drei Klassen definiert:

Kl. I: PSI ≤ 70: in der Regel ambulante Therapie

Kl. II: PSI 71-90: in der Regel ambulante oder kurzstationäre Therapie

Kl. III: PSI > 90: in der Regel stationäre Therapie

Zusätzlich galten für eine primär ambulante Therapie und die Aufnahme auf

der Intensivstation eigene Kriterien, die der aufnehmende Arzt nach

sorgfältiger klinischer Untersuchung beurteilte und den Patienten

entsprechend entließ oder auf Intensivstation verlegte.

Alter (♂:Jahre; ♀:Jahre-10) …..

Alten-/Pflegeheim-Bewohner + 10

Malignom bekannt + 30

Lebererkrankung + 20

Herzinsuffizienz + 10

Zerebrovaskuläre Erkrankung + 10

Chron. Nierenerkrankung + 10

Bewusstseinsveränderung (neu) + 20

Atemfrequenz ≥ 30/min + 20

RR sys. < 90mmHg + 20

Temp. < 35°C oder ≥ 40°C + 15

Herzfrequenz ≥ 125/min + 10

pH < 7,35 + 30

Harnstoff > 64mg/dl + 20

Na < 130mmol/l + 20

Glukose ≥ 250mg/dl + 10

Hkt < 30% + 10

PaO2 < 60mmHg oder O2 –Sätt. < 90% + 10

Pleuraerguß + 10

PSI-Summe: …..

Tab. 2

- 9 -

Außerdem konnte die Entnahme zweier Blutkulturen und, je nach klinischer

Einschätzung, Uringewinnung für die Bestimmung des Legionellen –

Antigens dokumentiert werden. Letztlich war umgehend eine antimikrobielle

Therapie nach den Antibiotika – Therapieempfehlungen des Klinikums (Tab.

3) einzuleiten. Diese beruhte auf Literaturempfehlungen, den Erlanger

Resistenzdaten und den Erfahrungen der Medizinischen Klinik I.

Die Therapieempfehlung berücksichtigte auch Patienten mit Risikofaktoren

(Anhang). Entsprechende Abweichungen vom Behandlungspfad wurden auf

der letzten Seite des Pfades dokumentiert.

Basisschema

Prinzip: ß-Lactam + Makrolid

Alternativ: Fluorchinolon

(Monotherapie)

i.v.

Ampicillin/Sulbactam

oder Cefotiam

oder Ceftriaxon

+ Erythromycin

Alternativ:

Moxifloxacin

pro d

2-3 x 2g

2-3 x 2g

1 x 2g

3 x 1g

1 x 400mg

Sobald wie möglich Umsetzung auf

orale Therapie; bei

relevantem Erregernachweis

Therapie überprüfen und anpassen

p.o.

Ampicillin/Sulbactam

+ Clarithromycin

oder Roxithromycin

Alternativ:

Moxifloxacin

pro d

2-3 x 750 mg

2 x 500 mg

1 x 300 mg

1 x 400 mg

Tab. 3

3.1.2 Dokumentation der Folge - Station

Die Ärzte auf den Normalstationen überprüften täglich, ob einerseits die

Kriterien für orale Antibiose – Gabe zutrafen und das Antibiotikum auch

entsprechend umgesetzt werden konnte. Andererseits, ob die

Entlassungskriterien erfüllt waren und der Patient entlassen werden konnte;

dies vermerkten die Ärzte durch Ankreuzen von „trifft zu / trifft nicht zu“ im

Pfaddokument. Abweichungen vom Behandlungspfad waren auf der letzten

Seite des Dokuments festzuhalten. Die Antibiose konnte als so genannte p.o.

- Sequenztherapie verabreicht werden, wenn alle fünf der folgenden Kriterien

- 10 -

seit mindestens 16 Stunden erfüllt waren: orale Ernährung möglich,

Temperatur ≤ 38,0 °C, Atemfrequenz < 25 / Min., Herzfrequenz ≤ 100 / Min.

und Blutkultur negativ.

Waren die nachstehenden Kriterien erfüllt, war der Patient entlassfähig: orale

Antibiose möglich, Begleiterkrankungen / Komplikationen stabil, O2 –

Sättigung > 90 % bei Raumluft, Weiterversorgung gesichert (Angehörige,

Hausarzt) und bei COPD: PaO2 > 60 mmHG und PaCO2 < 45 mmHg.

3.1.3 Ausschlusskriterien

Patienten mit schweren Immundefekten wurden ausgeschlossen:

Neutropenie, Non – Hodgkin – Lymphom, M. Hodgkin, Leukämie, HIV –

Infektion und Zustand nach Organ – oder Knochenmarkstransplantation.

Ebenfalls von der Evaluation ausgeschlossen wurden Patienten, bei denen

der Verdacht einer nosokomialen Pneumonie bestand. Patienten, die direkt

der Intensivstation zuverlegt oder in anderen Kliniken des

Universitätsklinikums behandelt wurden, fanden ebenso keine

Berücksichtigung. Patienten mit Verdacht auf Pneumonie, aber ohne im

Röntgenbild nachweisbares Infiltrat, wurden nicht evaluiert.

3.2 Patientenkollektiv

In die prospektiv angelegte Evaluation wurden alle Patienten eingeschlossen,

die vom 01.03.2003 bis zum 29.02.2004 wegen einer ambulant erworbenen

Pneumonie in die Medizinische Klinik 1 aufgenommen wurden und für die

kein Ausschlusskriterium zutraf. Zum Vergleich wurden die Daten eines

ähnlich aufgebauten Kollektivs aus einer retrospektiv durchgeführten

Evaluation ein Jahr vor Einführung des Behandlungspfades herangezogen.

Die Medizinische Klinik 1 verfügt über 104 Betten auf vier Stationen und über

12 Betten auf einer eigenen Intensivstation. Über die Notfallaufnahme

werden alle internistischen Patienten aufgenommen, außer Patienten, die

einer sofortigen intensivmedizinischen Betreuung bedürfen.

- 11 -

3.3 Datenerhebung

Die Datenerhebung erfolgte zweitägig auf allen vier Normalstationen sowie

der Notfallaufnahme anhand eines vorab standardisierten, fünfseitigen

Dokumentationsbogens. Die jeweiligen Parameter wurden nach dem „trifft zu

/ trifft nicht zu“ – Prinzip, beziehungsweise durch das Einsetzen der

entsprechenden Werte aus den Patientenakten, den Kurven oder dem

Gespräch mit dem Patienten erhoben.

3.3.1 Patientendaten

Darunter wurden neben Geburtsdatum und Geschlecht die Körpergröße, das

Gewicht und der hieraus ableitbare Körpermaßindex (BMI) erfasst. Es wurde

berücksichtigt, ob der Patient von zu Hause oder einem Alten-/ Pflegeheim in

die Klinik eingewiesen wurde und wer die Einweisung vornahm. Ebenso

wurde in Erfahrung gebracht, ob, bzw. wie viele stationäre Aufenthalte

innerhalb der 12 Monate vor der Aufnahme wegen Pneumonie bei dem

Patienten vorlagen.

3.3.2 Gesundheitszustand der Patienten

Eine Mehrfachauswahl war bei den Grundkrankheiten (Tab. 4) möglich, auf

deren Basis der Komorbiditätsindex nach Charlson abgeschätzt wurde [6,7].

Der Komorbiditätsindex berücksichtigt die Summe relevanter

Begleiterkrankung hinsichtlich der Lebenserwartung. Hierbei bekommen

Erkrankungen bestimmter Organsysteme oder Dignität einen

festgeschriebenen Punktwert; die Summe aller Punkte ergibt den

Komorbiditätsindex mit Minimum null und Maximum 37 Punkten. Die Höhe

des Punktwertes korreliert hierbei positiv mit der Höhe der kumulativen

Sterblichkeit (Anhang).

- 12 -

Grundkrankheiten: Beispiele:

Chron. Herz: KHK, Kardiomyopathie, Vitien

Chron. Lunge: COPD, Asthma, Lungenfibrose, Mukoviszidose

Chron. Nieren: Chron. Pyelonephritis, Glomerulonephritis

Chron. Leber: Leberzirrhose, aktive chron. Hepatitis

Chron. Darm: M. Crohn, Colitis ulcerosa, Sprue

Diabetes mellitus: Insulinpflichtig, Sulfonylharnstoff – Terapie

Autoimmun: SLE, Sklerodermie, M. Wegener, Vaskulitis

Chron. ZNS: MS, ALS, senile Demenz, M. Alzheimer

Psychiatrisch: Schizophrenie, echte Depression

Hämatologisch außer Malignom: Aplastische Anämie, hämolytische Anämie, TTP

Tab. 4

Weiterhin wurde der prähospitale Aktivitätsstatus (Tab. 5) nach Menzies

ermittelt [21].

Prähospitaler Aktivitätsstatus nach Menzies R.

0: arbeitend / arbeitsfähig

1: unabhängig - komplett in häuslicher Umgebung, lebt ohne Unterstützung

2: eingeschränkt - lebt selbstständig, kann Wohnung verlassen um Verrichtungen des

Alltags zu tun, aber erheblich eingeschränkte körperliche Belastungsfähigkeit

3: an Wohnung gebunden – kann Wohnung nicht alleine verlassen oder verlässt sie nur

selten; kann leichte Verrichtungen zur Selbstversorgung ausführen, nicht aber schwere wie

Hausreinigung; kann nicht alleine leben; ist ev. in Pflegeeinrichtung

4: an Bett oder Stuhl „gefesselt“

Tab. 5

Der Impfstatus von Impfung gegen Influenza innerhalb der letzten zwölf

Monate und gegen Pneumokokken (< 6 Jahre) wurde ebenso erhoben, wie

Alkohol- und Nikotinabusus (Angabe in Packungsjahren, PJ).

Antibiotika, welche prähospital verabreicht wurden, sind in Gruppen

zuammengefaßt und die Dauer der Medikation in Tagen angegeben worden.

Auch andere medikamentöse Vortherapien (Tab. 6) wurden berücksichtigt.

- 13 -

Antibiotikavortherapie:

Penicilline Cephalosporine

Doxycyclin Tetracycline

Makrolide Chinolone

Cotrimoxazol Sonstige

Sonstige Vortherapie < 2 Wochen:

Orale Kortikoide > 10mg Prednisolon/d Sedativa (z.B. Benzodiazepine)

Zytostatika (Cyclophosphamid, AZA, etc.) Neuroleptika

Immunsuppressiva (Cyclosporin, Takrolimus, etc.) Radiotherapie

Tab. 6

3.3.3 Aufnahmedaten

Der Aufnahmebefund setzte sich zusammen aus: Herzfrequenz, Blutdruck,

Atemfrequenz, Körpertemperatur, O2 – Sättigung bei Raumluft und seit wie

vielen Tagen die akute Pneumonie – Symptomatik bestand. Die folgenden

Laborparameter (Tab. 7) wurden, soweit vorhanden, dokumentiert:

Labor: < 48 h

Hämoglobin (g/dl) Hämatokrit Leukozyten (/µl)

Stäbe (%) Thrombozyten (/µl)

Quick (%) INR PTT (sek.)

AT III (%)

CRP (mg/dl) BZ (mg/dl) Harnstoff (mg/dl)

Troponin I (ng/ml) CK (U/l) LDH (U/l)

GPT (U/l) GOT (U/l) Bilirubin (mg/dl)

Na (mmol/l) K (mmol/l) Kreatinin (mg/dl)

Blutgasanalyse: <48 h

PaO2 / FiO2 PaCO2 pH

BE Laktat

Tab. 7

Von dem Pfaddokument wurde der PSI in den Dokumentationsbogen

übernommen. Aus dem schriftlichen Befund der Radiologie über die Röntgen

– Thorax Aufnahme (angefertigt ≤ 48 Stunden nach stationärer Aufnahme),

wurde die Lokalisation des Infiltrat ermittelt: einseitiges oder bilaterales

Infiltrat; vom Typ her lobär, bronchopneumonisch oder interstitiell.

- 14 -

3.3.4 Verlauf der Pneumonie

Es wurden mikrobiologische und virologische Erregernachweise aus

Blutkultur, BAL, Trachealsekret und Urin ausgewertet und im

Dokumentationsbogen festgehalten. Bei der Gabe der Antibiotika standen

folgende Präparate oder Kombinationen zur Verfügung: Ampicillin /

Sulbactam, Amoxicillin / Clavulanat, Piperacillin / Sulbactam, Piperacillin /

Tazobactam, Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim, Cefotiam, Erythromycin,

Roxithromycin, Clarithromycin, Ciprofloxacin, Moxifloxacin, Levofloxacin,

Cotrimoxazol, Meropenem, Imipenem oder andere Antibiotika.

Es wurde zunächst festgestellt, ob es sich bei der initialen intravenösen

Therapie um eine Mono- oder Kombinationstherapie mit zwei oder mehreren

Präparaten handelte und ob sie nach Empfehlungen des Klinikums angelegt

worden war (Tabelle 3); der Status der antimikrobiellen Therapie wurde

täglich aktualisiert, insbesondere nach wie vielen Tagen die Umstellung auf

ein oral verfügbares Antibiotikum stattfand oder aus welchen Gründen ein

Antibiotikum gewechselt werden musste.

Die Körpertemperatur, Blutbild, Gerinnung, CRP und Blutzucker wurden

zusätzlich zum Aufnahmetag an den Tagen 3, 5, 7 und 9 berücksichtigt; die

Enzyme CK, LDH, GPT und GOT, das Protein Troponin I, die Elektrolyte

Natrium und Kalium, sowie Bilirubin, Kreatinin und Harnstoff hingegen nur

am 1., 3. und 5. Tag. Die arterielle Blutgasanalyse wurde ebenfalls neben der

Aufnahme noch am 3. und 5. Tag beobachtet. Der Oxygenierungsindex ist

dabei definiert als Sauerstoffpartialdruck (paO2) geteilt durch die

inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FiO2). Er dient der Abschätzung der

Fähigkeit der Lunge, das durch sie fließende Blut mit Sauerstoff

aufzusättigen. Ein Wert von 500 entspricht einem Lungengesunden, ein

schwerer Lungenschaden besteht < 200.

Weiterhin wurde beobachtet, ob es zu Komplikationen während des

stationären Aufenthalts kam. Diese wurden nach den Gesichtspunkten in

Tabelle 8 zusammengefasst. Bei Organversagen wurden folgende Therapien

festgehalten: Beatmung invasiv / nicht-invasiv, Katecholamin – Gabe,

Hämodialyse / Hämofiltration (mit der entsprechenden Dauer). Notwendige

Operationen oder Verlegungen wurden dokumentiert.

- 15 -

Komplikationen:

Intensivaufnahme: Schwere Sepsis

wg. resp. Insuffizienz Pneumothorax

wg. zirkulatorischer Insuffizienz Pleuraempyem

Eintrübung Pleuraerguss

Verwirrtheit Krampfanfall

Diabetes mellitus entgleist Schlaganfall

CPR prästationär Meningitis

CPR stationär Myokardinfarkt

Akute Niereninsuffizienz GI – Blutung

Tab. 8

3.3.5 Entlassungsdaten

Bei Entlassung oder Verlegung wurde die Dauer des Aufenthalts im

Krankenhaus und auf der Intensivstation ermittelt. Weiterhin wurde

dokumentiert wohin die Entlassung oder Verlegung erfolgte: „nach Hause“,

„Alters-/ Pflegeheim“ oder „Rehabilitationsklinik“. Verstarb ein Patient in der

Klinik wurde neben der Antibiose- und Liegedauer der Ort des Ablebens

festgestellt: „Intensivstation“ oder „Normalstation“ der Medizinischen Klinik I.

Außerdem wurde geprüft, ob die Entlassung mit den Kriterien des

Behandlungsbogens vereinbar war und der verantwortliche Arzt etwaige

Abweichungen auf dem Pfaddokument beschrieben hatte.

3.3.6 Nachbeobachtung

Für die Nachfrage „28 Tage nach Entlassung“ wurden die Hausärzte der

Patienten angeschrieben. Sie wurden gebeten anzugeben, ob der Patient

erneut stationär wegen einer Pneumonie behandelt werden musste oder ob

er verstorben war.

Bei der Nachbeobachtung „6 Monate nach Entlassung“ wurde über das

Tumorzentrum der Universitätsklinik Erlangen eine Anfrage bei den

jeweiligen Einwohnermeldeämter der Gemeinden oder Städten, in denen die

Patienten zuletzt gemeldet waren, getätigt. Dort wurde in Erfahrung gebracht,

ob, beziehungsweise wann der Patient verstorben war.

- 16 -

3.4 Computergestützte Datenerfassung

Die Eingabe der Daten von Dokumentationsbogen und Behandlungspfad

erfolgte am Computer in eine zuvor mit dem Statistikprogramm SPSS®

(Superior Performing Software Systems, Hersteller: SPSS® Deutschland;

Version 12.0 und später 14.0) erstellten Maske. Mit Hilfe von SPSS wurde

die statistische Auswertung durchgeführt und graphisch dargestellt. Tabellen

und Graphiken wurden ebenso durch das Programm Excel® (Hersteller:

Microsoft®) generiert. Als Signifikanzniveau wurde ein p- Wert von p ≤ 0,05

festgelegt. Dabei kamen folgende Tests zur Darstellung signifikanter

Unterschiede in den Auswertungskollektiven zur Anwendung:

Chi 2 – Test für kategoriale Daten

Kolmogorov – Smirnov – Test zur Überprüfung der Normalverteilung

t – Test für unabhängige, intervallskalierte, normalverteilte Stichproben

U – Test nach Mann und Whitney für nicht-normalverteilte unabhängige

Stichproben

Einfaktorielle Varianzanalyse (ANOVA)

- 17 -

4. Ergebnisse

Bei der Analyse der Daten wurden neben den vorliegenden auch die

Ergebnisse einer retrospektiv durchgeführten Evaluation mit

Beobachtungszeitraum vom 01.01.2002 bis 31.12.2002 herangezogen.

Diese Patienten dienten als Vergleichskollektiv vor der Einführung des

Behandlungspfads. Hierbei entsprachen 143 Patienten formal den

Pfadkriterien. Im Folgenden wird vom retrospektiven (2002), bzw.

prospektiven (2003/04) Kollektiv gesprochen.

In der vorliegenden Beobachtung wurden 112 Patienten an der

Medizinischen Klinik 1 der Universitätsklinik Erlangen mit der Diagnose

„ambulant erworbene Pneumonie“ nach dem Behandlungspfad therapiert.

4.1 Patientendaten

4.1.1 Alters – und Geschlechtsverteilung

In die retrospektive Beobachtung wurden 87 männliche (60,8 %) und 56

weibliche (39,2 %) Patienten eingeschlossen, in die prospektive 65

männliche (58,0 %) und 47 weibliche (42,0 %). Die Altersverteilung in beiden

Kollektiven ist in Tab. 9 dargestellt.

Alter in Jahren: n (%) Mittelwert Median Std.-Abw. 25. Perz. 75. Perz.

Retrospektiv: 143 69,1 73,0 +/- 18,4 58,0 83,0

Prospektiv: 112 69,6 71,0 +/- 17,1 61,0 82,0

Tab. 9

Die Altersverteilung in den Fine – Klassen ist in Tabelle 10 dargestellt.

Tatsächlich konnte auf das Alter und das Geschlecht bezogen kein

signifikanter Unterschied zwischen beiden Kollektiven festgestellt werden.

Alter in Fine – Klassen: I II III IV V

Retrospektiv: Mittelwert 34,0 44,6 67,7 72,2 79,9

Std.-Abw. +/- 9,6 +/- 11,9 +/- 14,2 +/- 14,4 +/- 11,2 Prospektiv: Mittelwert 30,8 56,3 66,4 71,0 82,0

Std.-Abw. +/- 7,4 +/- 17,0 +/- 9,9 +/- 12,4 +/- 13,0 Tab. 10

- 18 -

4.1.2 Stationärer Voraufenthalt, Impfstatus, PHAS

59 Patienten (41,3 %) im retrospektiven und 52 (46,4 %) im prospektiven

Kollektiv wiesen einen oder mehrere stationäre Aufenthalte 12 Monate vor

der evaluierten Behandlung auf (Abb. 1). Bei 84 Patienten (58,5 %) der

retrospektiven Erhebung fehlte die Angabe eines vorangegangenen

stationären Aufenthaltes, weshalb hier keine Aussage in Bezug auf

Signifikanz gemacht werden kann.

58,5

25,9

7,04,2 4,2

54,0

28,8

9,0 7,21,8

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

0 oder k.A. 1 2 3 > 3

Stationäre Voraufenthalte

Proz

ent % retrospektiv

prospektiv

Abb. 1: Stationäre Voraufenthalte 12 Monate vor der evaluierten Behandlung

Insgesamt waren in der prospektiven Gruppe mehr Patienten gegen

Influenza – Viren geimpft, als gegen Pneumokokken (Abb. 2). 14 Patienten

(12,6 %) wiesen einen Impfschutz gegen beide Erreger auf.

Der Impfstatus der 143 Patienten des retrospektiven Kollektivs konnte

nachträglich nicht erhoben werden.

- 19 -

13,4

54,5

32,127,7

43,8

28,6

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

ja nein unbekannt

Proz

ent % Pneumokokken

Influenza

Abb. 2: Impfschutz (prospektives Kollektiv)

Zur Ermittlung des prähospitalen Aktivitätsstatus wurde die Kategorisierung

nach Menzies herangezogen. Dabei ergaben sich zwischen den Kollektiven

folgende Unterschiede (Abb. 3):

14,0

23,8

18,9

25,9

17,5

30,4

19,6

13,4

19,617,0

0

5

10

15

20

25

30

35

0 1 2 3 4Prähospitaler Aktivitätsstatus

Proz

ent % retrospektiv

prospektiv

Abb. 3: Prähospitaler Aktivitätsstatus

Der Mittelwert des prähospitalen Aktivitätsstatus in der retrospektiven

Erhebung war mit 2,1 Punkten (+/- 1,3; Median 1,6) höher als in der

prospektiven mit 1,6 Punkten (+/- 1,5; Median 2,1). Dieser Unterschied ist im

- 20 -

t – Test signifikant (p=0,04), es liegt somit keine Homogenität in beiden

Gruppen in Bezug auf den prähospitalen Aktivitätsstatus vor.

Regelmäßigen Nikotinkonsum bejahten in der retrospektiven Erhebung 51

Patienten (35,7 %) mit einem durchschnittlichen Konsum von 23,2 PJ (+/-

42,1), in der prospektiven Erhebung kamen 41 Patienten (36,6 %) auf

durchschnittlich 26,0 PJ (+/- 32,6). Regelmäßigen Alkoholkonsum gaben 50

Patienten (35,0 %) im retrospektiven und 45 Patienten (40,2 %) im

prospektiven Kollektiv an (Abb. 4). Im Vergleich ergibt sich keine

Homogenität beider Gruppen in bezüglich der 2 überprüften Kriterien.

35,0

40,2

35,7 36,6

16,1

33,9

25,2

42,9

49,0

25,9

39,2

20,6

0,05,0

10,0

15,020,025,030,035,040,0

45,050,055,0

C2 retro- C2 pro- Nik. retro- Nik. pro-

Proz

ent % Ja

NeinUnklar

Abb. 4: Alkohol (C2) - und Nikotinkonsum (Nik.) in beiden Erhebungen

4.1.3 Grunderkrankungen und Charlson - Komorbiditätsindex

Von den chronisch Lungenkranken (Tab. 11) litten im prospektiven Kollektiv

24 Patienten (21,4 %) an einer COPD und 2 (1,8 %) an Asthma bronchiale.

Im retrospektiven Kollektiv verhielt es sich ähnlich mit 35 (24,5 %), bzw.

einem Patienten (0,7 %). 18 Patienten der prospektiven Beobachtung (16,1

%) und 22 der retrospektiven (15,0 %) wiesen keinerlei Vorerkrankung auf.

- 21 -

Grundkrankheit Prospektives Kollektiv Anzahl (%)

Retrospektives Kollektiv Anzahl (%)

p-Wert (U – Test)

Chron. Herz 60 (53,0%) 65 (45,5%) 0,199

Chron. Lunge 30 (26,8%) 51 (35,7%) 0,131

Chron. Nieren 24 (21,4%) 27 (18,9%) 0,614

Chron. Leber 5 (4,5%) 9 (6,3%) 0,525

Chron. Darm 1 (0,9%) 0 0,258

Diab. Mellitus 32 (28,6%) 37 (25,9%) 0,631

Autoimmun 7 (6,3%) 1 (0,7%) 0,012

Chron. ZNS 31 (27,7%) 34 (23,8%) 0,479

Psychiatrisch 4 (3,6%) 2 (1,4%) 0,257

Hämatologisch (außer Malignom)

4 (3,6%) 7 (4,9%) 0,606

Solides Karzinom 11 (9,8%) 14 (9,8%) 0,993

Tab. 11

Somit zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden

Kollektiven nur in Bezug auf Autoimmunerkrankungen (p=0,012).

Die Beobachtung des Komorbiditätsindex ergab, dass die Patienten des

prospektiv evaluierten Kollektivs mit einen Mittelwert von 1,87 etwas weniger

morbide waren, als das retrospektive Vergleichskollektiv, bei dem der

Mittelwert 2,43 betrug (Abb. 5, Tab. 12). Dieser Unterschied hinsichtlich der

Komorbiditäten war im U - Test signifikant (p=0,02).

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 10CHARLSON

Proz

ent % retrospektiv

prospektiv

Abb. 5: Charlson – Komorbiditätsindex

- 22 -

Median Std.-Abw. 25.Perz. 75.Perz.

Charlson (Retrospektiv) 2,0 +/- 1,90 1,0 4,0

Charlson (Prospektiv) 2,0 +/- 1,68 0,25 3,0

Tab. 12

4.1.4 Antibiotische und sonstige medikamentöse Vortherapie

In der retrospektiven Beobachtung wurden 26 Patienten (18,2 %) prästationär

mit Antibiotika vorbehandelt, in der prospektiven 36 Patienten (32,4 %). Es

gab keinen signifikanten Unterschied, ob das Antibiotikum oral oder i.v.

verabreicht wurde. Blickt man auf die Gruppen der Antibiotika (Tab. 13), so

erkennt man, dass mit 5,6 % (n=8) die meisten Patienten der retrospektiven

Gruppe ein Makrolid bekamen. Dagegen erhielten mit 17 Patienten (15,2 %)

die meisten der prospektiven Gruppe ein Chinolon – Derivat.

68,6

07,7

4,2 6,313,3

66,6

4,5 7,210,8 8,1

3,6

0,0

10,020,0

30,0

40,0

50,060,0

70,0

80,0

keine

< 1 Tag

1-3 Tag

e

4-7 Tag

e

> 7 Ta

ge

unbe

kannt

Dauer

Proz

ent % retrospektiv

prospektiv

Abb. 6: Dauer der Antibiotika – Vortherapie in Tagen

- 23 -

Antibiotika- Gruppe

2002 = retrospektiv

2003/04 = prospektiv

Mittelwert

(Dauer in d)

Median Std.-Abw. Anzahl (%) der

behandelten Patienten

Penicillin (2002) 6,25 5,5 +/- 3,40 4 (2,8%)

(2003/04) 5,38 6,0 +/- 2,83 9 (8,0%)

Cephalosporin (2002) 4,40 4,0 +/- 1,52 5 (3,5%)

(2003/04) 6,25 4,0 +/- 5,25 4 (3,6%)

Doxycyclin (2002) 1,0 1,0 +/- 1,0 1 (0,7%)

(2003/04) 0 0 0 0

Makrolid (2002) 3,88 3,0 +/- 3,91 8 (5,6%)

(2003/04) 4,60 4,0 +/- 2,41 5 (4,5%)

Chinolon (2002) 5,0 3,0 +/- 4,62 7 (4,9%)

(2003/04) 3,24 4,0 +/- 5,75 17 (15,2%)

Cotrimoxazol (2002) 9,33 4,0 +/- 10,12 3 (2,1%)

(2003/4) 4,0 4,0 +/- 4,0 1 (0,9%)

Tab. 13

Es ergab sich im U – Test ein signifikanter Unterschied zwischen beiden

Kollektiven nur für die Häufigkeit der Chinolone (p=0,005). Nicht

signifikant waren die Unterschiede bei der Frage, ob das Antibiotikum

wegen Pneumonie oder einer anderen Infektion gegeben wurde. Auch

wurden die Gesamtantibiosedauer und die Liegezeit durch eine

antibiotische Vortherapie zeitlich nicht beeinflusst.

9 (6,3%) Patienten des retrospektiven und 8 (7,1%) des prospektiven

Kollektivs gaben orale Kortikoide als Vormedikation an (Abb. 7); der

Unterschied ist nicht signifikant (U – Test, p=0,788), ebenso für die

übrigen medikamentösen Vortherapien.

1,4

6,3

0

7,0

0,7

3,5

12,5

7,1

0,9

5,4

0

1,8

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

Neuro

leptik

a

orale K

ortiko

ide

Immunsu

ppressiv

a

Sedati

va

Radiothera

pie

Zytosta

tika

Proz

ent %

retrospektivprospektiv

Abb. 7: Sonstige medikamentöse Vortherapie

- 24 -

4.2 Aufnahmedaten

4.2.1 Aufnahmebefund

Die Aufnahmebefunde Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz,

Körpertemperatur und O2 – Sättigung unterschieden sich in beiden

Kollektiven nur geringfügig von einander. Im U – Test ergaben sich

signifikante Unterschiede zwischen beiden Kollektiven lediglich bei

Betrachtung der Tage, an denen die Pneumonie – Symptomatik vor der

Aufnahme ins Krankenhaus bestand (Mittelwert: 3,12 d in der

retrospektiven vs. 4,28 d in der prospektiven Gruppe; Chi2 – Test:

p=0,005) und bei dem systolischen Blutdruck (p=0,044).

Betrachtet man das Bild der Aufnahmekriterien, wie sie im Pfad zur

Diagnosestellung verankert sind, so ergibt sich Folgendes (Tab. 15):

Aufnahmekriterien nach Pfad: Anzahl der Pat. Prozent (%)

KT > 38,5 °C oder < 36,5 °C 53 47,3 %

Leukozyten > 10.000/µl oder < 4.000/ µl 71 63,4 %

CRP > 50mg/l 85 75,9 %

Purulentes Sputum 26 23,2 %

Physikalische Pneumonie - Zeichen 78 69,6 %

Tab. 15

Insgesamt wiesen 56 Patienten (50,4 %) die beiden häufigsten Kriterien

„CRP > 50mg/l“ und „physikalische Pneumonie – Zeichen“ gemeinsam

auf, dagegen 9 Patienten (8,1 %) alle fünf Kriterien.

4.2.2 PSI und Risikoklassen nach Fine

Im Hinblick auf den Pneumonieschwereindex (PSI; Tab. 16)

unterschieden sich die Gruppen nur geringfügig und ohne signifikanten

Unterschied voneinander (U – Test, p=0,25),

PSI Mittelwert Median Std.-Abw. 25.Perz. 75.Perz. Min. Max.

Retrospektiv 111,2 111,0 +/- 41,9 81,0 140,0 22,0 231,0

Prospektiv 107,7 104,0 +/- 39,5 81,0 131,0 9,0 207,0

Tab. 16

- 25 -

6,39,1

16,1

35,0 33,6

3,6

16,214,4

38,7

27,9

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

I II III IV V

Proz

ent % retrospektiv

prospektiv

Abb. 8: Risikoklassen nach FINE

Um die Unterschiede hervorzuheben, wurden die Patienten in die

Risikoklassen nach Fine eingeordnet (Abb. 8). Hier zeigte sich kein

signifikanter Unterschied zwischen den Risikoklassen beider Kollektive (U

– Test, p=0,395), somit verhielten sich beide Gruppen homogen.

Wenn man nun den PSI in der prospektiven Betrachtung für die einzelnen

Klassen des Charlson – Komorbiditätsindex (Abb. 9) und des

prähospitalen Aktivitätsstatus (Abb. 10) berechnet und miteinander

vergleicht, so erkennt man, dass mit zunehmender Komorbidität und

abnehmender Aktivität des Patienten auch der PSI ansteigt. Diese

Umstände sind im U – Test signifikant (p<0,001 für Charlson –

Komorbiditätsindex; p=0,02 für den prähospitalen Aktivitätsstatus).

- 26 -

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

160,0

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Charlson - Komorbiditätsindex in Punkten

PSI

PSI

Abb. 9: PSI und Komorbiditätsindex

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

160,0

0 1 2 3 4

Prähospitaler Aktivitätsstatus in Klassen

PSI

PSI

Abb. 10: PSI und Aktivitätsstatus

4.2.3 Aufnahmediagnostik Infiltrat im Röntgen-Thorax:

Retrospektiv Anzahl (%)

Prospektiv Anzahl (%)

Einseitig 91 (63,6 %) 77 (68,8 %)

Bilateral 51 (35,7 %) 26 (23,2 %)

Lobär 42 (29,4 %) 39 (34,8 %)

Bronchopneumonisch 18 (12,6 %) 64 (57,1 %)

Interstitiell 10 (7,0 %) 4 (3,6 %)

Tab. 17

- 27 -

Es ergaben sich in der ANOVA keine signifikanten Zusammenhänge

zwischen der Lokalisation des Infiltrats im Röntgenbild (Tab. 17) und der

Dauer der Antibiotika - Therapie.

Die Erregerdiagnostik, die in beiden Kollektiven am häufigsten

durchgeführt wurde, war die Abnahme von Blutkulturen und die

Bestimmung des Legionellen – Antigens im Urin (Tab. 18 und 19).

Erregerdiagnostik: Retrospektiv

Anzahl (%) Prospektiv Anzahl (%)

p-Wert (U -Test)

BK bestimmt: 63 (44,1 %) 87 (77,0 %) < 0,001

BK positiv: 13 (9,1 %) 13 (11,7 %) 0,188

Leg.-Ag im Urin bestimmt: 19 (13,3 %) 33 (29,5 %) 0,001

Leg.-Ag im Urin positiv: 0 4 (3,6 %) 0,284

Tab. 18

Keime in BK pos. Anzahl % der pos. BK % insgesamt

Streptococcus pneumoniae 5 38,5 % 4,5 %

S. aureus 4 30,8 % 3,6 %

S. epidermidis 2 15,4 % 1,8 %

MRSA 1 7,7 % 0,9 %

P. aeruginosa 1 7,7 % 0,9 %

Insgesamt: 13 100,0 % 11,7 %

Tab. 19 (Prospektives Kollektiv)

In der prospektiven Gruppe wurden außerdem bei 17 Patienten (15,3 %)

Material bei einer BAL abgenommen, von denen 5 Proben (29,4 %) positiv

waren. Bei 38 Patienten (34,2 %) wurden Sputum oder Trachealsekret zur

Erregerdiagnostik gewonnen; hierbei waren 7 Proben (18,4 %) positiv.

Zusammenfassend verlief die Erregersuche in der retrospektiven

Betrachtung bei 43 Patienten (30,1 %) positiv, in der prospektiven bei 30

Patienten (26,8 %).

Es besteht eine Korrelation (ANOVA; p<0,01) zwischen positiven

Erregernachweis und der Dauer der Antibiotikatherapie. Patienten mit

nachgewiesenen Erreger wurden 13,8 Tage (+/- 7,9 d) therapiert,

dagegen Patienten mit negativen Ergebnis nur 8,3 Tage (+/- 4,3 d).

- 28 -

Bei 29 Patienten (25,9 %) des prospektiven Kollektivs wurde arterielles

Blut für eine BGA gewonnen (Tab. 20), bei 58 Patienten (51,8 %) venöses

Blut (Abb. 11).

26,1

52,2

9,013,5

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Art der BGA

Proz

ent %

arteriellvenösnicht spezifiziertkeine Angabe

Abb. 11: Art der BGA im prospektiven Kollektiv

Mittelwert Median Std.-Abw. 25.Perz. 75.Perz.

Lactat mg/dl 14,10 12,0 +/- 10,18 7,5 19,0

paO2/FiO2 248,23 241,67 +/- 115,43 160,5 315,47

paCO2 42,62 39,1 +/- 13,31 33,15 48,9

pH 7,401 7,411 +/- 0,093 7,361 7,467

BE 0,80 0,60 +/- 4,84 - 2,65 4,05

Tab. 20 (Prospektives Kollektiv)

Bei erster Bestimmung der Entzündungsparameter fiel auf, dass bei 32

Patienten (22,3 %) im retrospektiven und bei 9 Patienten (8,1 %) im

prospektiven Kollektiv ein Differentialblutbild bestimmt wurde. Signifikante

Unterschiede zwischen den Kollektiven waren allerdings nicht zu

verzeichnen (Tab. 21).

- 29 -

Leukozyten x 1000/µl Stäbe in % CRP mg/dl

Retro- Pro- Retro- Pro- Retro- Pro-

k.A. (%) 5 (3,5 %) 1 (0,9 %) 111 (77,7%) 103 (92,7%) 4 (2,8 %) 2 (1,8 %)

Mittelwert 12,43 13,29 16,88 11,0 137,56 147,71

Median 11,45 12,30 12,0 12,0 121,0 117,50

Std.-Abw. +/- 5,74 +/- 6,0 +/- 16,14 +/- 10,95 +/- 118,44 +/- 116,0

Tab. 21

4.2.4 Antibiotische Ersttherapie und Zeitspanne bis Beginn

Es zeigte sich, dass im retrospektiven Kollektiv 86 Patienten (60,1 %) eine

Therapie nach den Empfehlungen des Klinikums erhielten, dagegen 95

Patienten (84,8 %) des prospektiven. Im Mittel vergingen in der

retrospektiven Gruppe 3,18 Stunden (+/- 1,18 h) (Tab. 22), in der

prospektiven 2,41 Stunden (+/- 3,01 h) bis zum Beginn der Therapie.

Dieser zeitliche Unterschied ist im U – Test signifikant (p=0,01).

Mittelwert Median Std.-Abw. 25. Perz. 75. Perz.

Prospektiv: 2,41 h 1,5 h 3,01 h 1,0 h 3,25 h

Retrospektiv: 3,18 h 3,1 h 1,18 h 2,22 h 3,55 h

Tab. 22

Bei der Ersttherapie kamen die Präparate in Abb. 12 zum Einsatz. Dabei

waren Mehrfachnennungen auf Grund der Kombinationsmöglichkeiten der

Antibiotika möglich (Tab. 3).

66,4

14,0

5,6

44,8

4,27,0 7,7 9,1

38,4

8,11,8

31,3

9,9

50,9

4,5

13,5

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

Ampicillin

+ Sulbactam

Sonstige P

enici

lline

Cephalo

sporin

e

Erythro

mycin

Sonstige M

akro

lide

Moxifloxa

cin

Sonstige C

hinolone

Sonstige A

ntibiotik

a

Proz

ent %

retrospektivprospektiv

Abb. 12: Präparate der antibiotischen Ersttherapie

- 30 -

Signifikante Unterschiede zwischen beiden Kollektiven im Hinblick auf die

Präparate der Ersttherapie ergaben sich im U – Test nur für die in Tab. 23

aufgeführten Antibiotika. Diese stellen gleichzeitig die Gruppen dar,

welche am häufigsten zur Initialtherapie gegeben wurden.

Antibiotika Anzahl retrospektiv Anzahl prospektiv p-Wert

Ampicillin + Sulbactam 95 (66,4%) 43 (38,4%) 0,001

Erythromycin 64 (44,8%) 35 (31,3%) 0,003

Roxithromycin 4 (2,8%) 8 (7,1%) 0,005

Moxifloxacin 10 (7,0%) 57 (50,9%) < 0,001

Tab. 23

4.3 Aufenthaltsverlauf der Patienten

4.3.1 Antibiotikatherapie

Die intravenöse antibiotische Initialtherapie wurde im Mittel über 5,34

Tage im retrospektiven und 4,79 Tage im prospektiven Kollektiv

fortgeführt (Tab. 24). Eine Monotherapie erhielten in der retrospektiven

Gruppe 59 Patienten (41,3 %), eine Kombinationstherapie aus zwei

Präparaten 67 (46,9 %). In der prospektiven Gruppe bekamen 57

Patienten (50,9 %) eine Mono- und 50 (44,6 %) eine

Kombinationstherapie.

Mittelwert in d Median Std.-Abw. 25.Perz. 75.Perz.

retrospektiv 5,34 5,0 +/- 3,72 3,0 8,0

prospektiv 4,79 4,0 +/- 3,74 2,0 6,75

Tab. 24

Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen der Dauer der

Initialtherapie und einer Verkürzung der Gesamtantibiosedauer (U – Test,

p=0,123). Im Gegenteil mussten die Patienten der prospektiven Gruppe,

welche mit dem Chinolon Moxifloxacin behandelt wurden, durchschnittlich

2,27 Tage länger therapiert werden, als Patienten, welche ein anderes

Antibiotikum erhielten.

Im prospektiven Kollektiv waren die Kriterien für eine orale

Sequenztherapie nach 4,42 Tagen erfüllt; tatsächlich erhielten die

Patienten der prospektiven Gruppe die orale Antibiose erst nach

- 31 -

durchschnittlich 5,14 Tagen (Gründe hierfür vgl. Kap. 4.7). Die Patienten

der retrospektiven Gruppe erhielten die Sequenztherapie nach

durchschnittlich 5,75 Tagen (Tab. 25). Insgesamt bekamen 59 Patienten

(41,3 %) in der retrospektiven Beobachtungsgruppe eine orale

Sequenztherapie, dagegen 78 (69,6 %) in der prospektiven. Sie wurde

retrospektiv für 3,94 Tage, prospektiv für 3,29 Tage fortgesetzt. Dieser

zeitliche Unterschied in der oralen Sequenztherapie ist im U – Test

signifikant (p=0,00).

In d Mittelwert Median Std.-Abw. 25.Perz. 75.Perz.

i.v. auf p.o. an Tag:

Retrospektiv 5,75 5,0 +/- 2,71 4,0 7,0

Prospektiv 5,14 5,0 +/- 2,94 3,0 7,0

Tab. 25

Von Interesse war die Beobachtung ob ein Antibiotikum während des

stationären Aufenthaltes gewechselt werden musste (Tab. 26).

Retrospektiv: n (%) Prospektiv: n (%) p-Wert (U – Test)

AB – Allergie: 4 (2,8 %) 18 (16,1 %) < 0,001

AB – Wechsel: 36 (25,2 %) 41 (36,6 %) 0,049

Tab. 26

Der Grund für einen Wechsel war einerseits der positiver Erregernachweis

und andererseits Unverträglichkeit bzw. Allergie gegen das entsprechende

Antibiotikum. Am häufigsten trat dabei eine Unverträglichkeit gegen

Penicillin auf, das bei 2 Patienten (1,4 %) im retrospektiven und bei 10

Patienten (9,0 %) im prospektiven eine Allergie auslöste. Auch Amoxicillin

und Moxifloxacin riefen bei 4 Patienten (3,6 %), bzw. 2 (1,8 %) der

prospektiven Gruppe allergische Symptome hervor, in der retrospektiven

dagegen bei keinem Patienten.

Die durchschnittliche Gesamtantibiosedauer (intravenöse + orale

Therapie) betrug in der retrospektiven Erhebung 8,63 Tage (+/- 3,94 d), in

der prospektiven dagegen 9,73 Tage (+/- 6,01 d). Betrachtet man die

mittlere Dauer in den einzelnen Fine – Klassen und testet auf Signifikanz

(U – Test), so ergibt sich ein zeitlicher Unterschied nur in Klasse 1: dort

- 32 -

betrug die Gesamtantibiosedauer 9,44 Tage in der retrospektiven und

4,50 Tage in der prospektiven Beobachtung (p=0,02). In Bezug auf die

einzelnen Klassen des Charlson – Komorbiditätsindex und des

prähospitalen Aktivitätsstatus ergaben sich keine signifikanten

Unterschiede in den Fine – Klassen beider Kollektive.

4.3.2 Verlaufsparameter

Die Körpertemperatur (Abb. 13) betrug im retrospektiven Kollektiv bei

Aufnahme durchschnittlich 38,0°C (+/- 1,17°C), im prospektiven 38,34 °C

(+/- 1,07°C). Es ergaben sich signifikante Unterschiede zwischen beiden

Kollektiven an allen gemessenen Tagen (U – Test, p<0,001).

36

36,5

37

37,5

38

38,5

1 3 5 7 9

Verlauf in d

Kör

pert

empe

ratu

r in

°C

RetrospektivProspektiv

Abb. 13: Verlauf der Körpertemperatur in beiden Kollektiven

- 33 -

Dargestellt sind die Verläufe wichtiger Parameter (jeweils Mittelwert).

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

1 3 5 7 9

Verlauf in d

Leuk

ozyt

en x

100

0 / M

ikro

liter

RetrospektivProspektiv

Abb. 14: Verlauf der Leukozyten im Blut

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1 3 5 7 9

Verlauf in d

CR

P in

mg

/ l

RetrospektivProspektiv

Abb. 15: Verlauf von CRP

- 34 -

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 3 5 7 9

Verlauf in d

Thro

mbo

zyte

n x

1000

/ M

ikro

liter

RetrospektivProspektiv

Abb. 16: Verlauf der Thrombozyten

11,2

11,411,6

11,812,0

12,2

12,412,6

12,813,0

13,2

1 3 5 7 9

Verlauf in d

Hb

in g

/dl

RetrospektivProspektiv

Abb. 17: Verlauf des Hämoglobins

- 35 -

0

20

40

60

80

100

120

1 3 5

Verlauf in d

GPT

und

GO

T in

U/l

GPT (U/l) retrospektivGPT (U/l) prospektivGOT (U/l) retrospektivGOT (U/l) prospektiv

Abb. 18: Verlauf von GPT und GOT

prospektivretrospektiv

800

700

600

500

400

300

200

LDH

in U

/l

LDH Tag 5LDH Tag 3LDH Tag 1

Abb. 19: Verlauf der LDH

Stark erhöhte Werte der LDH waren in beiden Gruppen auffällig; dies

besserte sich auch im Verlauf nicht. Dabei wurden jeweils drei Patienten

in beiden Gruppen mit Werten > 700 U/l herausgefiltert. Das Gesamt –

Bilirubin verlief dagegen in beiden Kollektiven im Normbereich.

- 36 -

Bei der Betrachtung des Oxygenierungsindex paO2 / FiO2 fiel auf, dass

sich die Werte im klinischen Verlauf der prospektiv evaluierten Patienten

verschlechterten (Abb. 20). Parallel dazu stieg der paCO2 nach Werten um

durchschnittlich 42,5 mmHg am 1. auf Werte um 43,5 mmHg am 5. Tag.

248245

223

210

215

220

225

230

235

240

245

250

1 3 5

Verlauf in d

paO

2 / F

iO2

Mittelwert paO2 / FiO2

Abb. 20: Verlauf des Oxygenierungsindex in der art. BGA (prospektive Gruppe)

4.3.3 Komplikationen und Tod

Bei insgesamt 28 Patienten (19,6 %) der retrospektiven Erhebung und bei

14 (12,5 %) der prospektiven war während des stationären Aufenthaltes

eine intensivmedizinische Betreuung notwendig. Einen Schlaganfall oder

eine Meningitis erlitt kein Patient. Die folgenden Komplikationen zeigten

signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen (Tab. 27):

Art der Komplikation Retrospektiv

Anzahl (%) Prospektiv Anzahl (%)

p – Wert (U – Test):

Verwirrtheit: 1 (0,7%) 5 (4,5%) 0,049

GI – Blutung: 0 3 (2,7%) 0,049

Pleuraerguss: 68 (47,6%) 18 (16,2%) <0,001

Intensivstation: 28 (19,6%) 14 (12,5%) 0,031

Tab. 27

- 37 -

0,05,0

10,015,020,025,030,035,040,045,050,0

Intensiv

statio

n

Diab. M

ell. e

ntgleist

schwere

Sepsis

Pleurae

rguss

Myoka

rdinfar

kt

Sonstiges

Proz

ent % retrospektiv

prospektiv

Abb. 21: Komplikationen, die retrospektiv häufiger eintraten, als prospektiv

Die häufigste Form der maschinellen Beatmung war die nach

endotrachealer Intubation, welche bei 14 Patienten (9,8 %) in der

retrospektiven Gruppe und bei 7 (6,3 %) in der prospektiven durchgeführt

werden musste. Nicht – invasiv beatmet (CPAP über Maske) wurden 12

Patienten (8,4 %) in der retrospektiven und 3 (2,7 %) in der prospektiven

Beobachtung. Katecholaminpflichtig waren 15 (10,5 %), bzw. 6 Patienten

(5,4 %).

Im retrospektiven Kollektiv musste sich nur 1 Patient (0,7 %) einer

Operation (Unterschenkelamputation) unterziehen. Im prospektiven 12

Patienten (10,7 %) zum Teil mehreren Interventionen (Tab. 28).

Art der Operation / Eingriff: n % der OP / Eingrifffe % Patienten insgesamt

Gastroskopie: 4 33,3 % 3,6 %

PEG – Anlage: 3 25,0 % 2,7 %

Bronchioskopie: 1 8,3 % 0,9 %

Tab. 28

Einmal erwähnt wurden folgende Eingriffe: chirurgische Wundversorgung

nach Sturz, Knochenmarksbiopsie, Mediastinoskopie, plastische

Hautdeckung, Port – Anlage, Thrombektomie, Zystoskopie.

- 38 -

In der retrospektiven Gruppe verstarben 23 Patienten (16,1 %) während

des stationären Aufenthaltes (Tab. 29), in der prospektiven 16 (14,4 %).

Tod an Tag: Retro-

n (%) Mittelwert (d)

Std.-Abw. (d)

Pro- n (%)

Mittelwert (d)

Std.-Abw. (d)

Normalstation: 12 (8,4) 12,7 +/- 12,9 9 (8,1) 10,7 +/- 15,1

Intensivstation: 11 (7,7) 7,9 +/- 6,4 7 (6,3) 17,0 +/- 17,5

Tab. 29

Interessant war hierbei lediglich die Beobachtung, dass sich kein Todesfall

bei Patienten ereignete, die bei Aufnahme in die Risikoklassen I und II

nach Fine eingestuft wurden (Tab. 30). Dieser Unterschied ist im Chi2 -

Test sowohl im retrospektiven Kollektiv signifikant (p=0,002), als auch im

prospektiven (p=0,040).

FINE I FINE II FINE III FINE IV FINE V

2002: n (% der Verstorbenen)

0 0 0 8 (34,8%) 15 (65,2%)

03/04: n (% der Verstorbenen)

0 0 1 (6,3%) 6 (37,5%) 9 (56,2%)

Tab. 30

4.4 Liegedauer der Patienten

Die Liegedauer belief sich im Durchschnitt auf 10,3 Tage in der

retrospektiven und 11,2 Tage in der prospektiven Beobachtung (Tab. 31).

Liegedauer: Mittelwert (d) Std.-Abw. (d)

Retro-: Normalstation 10,3 +/- 6,1

Intensivstation 6,1 +/- 4,9

Intensivstation + Normalstation 11,0 +/- 5,8

Retro-: Gesamt 10,3 +/- 6,1

Pro-: Normalstation 9,6 +/- 6,3

Intensivstation 12,0 +/- 12,5

Normalstation + Intensivstation 23,7 +/- 21,2

Pro-: Gesamt 11,2 +/- 10,5

Tab. 31

- 39 -

Beim Vergleich der Liegedauer ergaben sich keine signifikanten

Unterschiede zwischen beiden Kollektiven (U – Test, p=0,79).

Die Gesamtaufenthaltsdauer war bei Patienten der prospektiven Gruppe,

welche intensivmedizinisch betreut werden mussten, signifikant länger als

bei Patienten der retrospektiven Gruppe (U – Test, p=0,00 vs. p=0,575)

Errechnet man die Liegedauer für die einzelnen Fine – Klassen der beiden

Kollektive, so ergibt sich eine signifikante Verkürzung der Liegezeit für

Klasse I (Tab. 32), nicht jedoch für die Klassen II - V. In der prospektiven

Beobachtung ergab sich auch ein signifikanter Unterschied zwischen den

einzelnen Risikoklassen in Bezug auf die Liegedauer (ANOVA, p=0,05), in

der retrospektiven allerdings nicht (p=0,40).

Fine – Klassen: I II III IV V

Liegedauer in d (2002) 10,4 10,3 10,5 10,0 10,7

Liegedauer in d (2003/04) 4,5 8,7 10,6 10,3 10,6

p-Wert (ANOVA) p=0,00 p=0,19 p=0,83 p=0,89 p=0,11

Tab. 32

4.5 Entlassung

5 Patienten (4,5 %) der prospektiven Gruppe wurden nach einem Tag in

der Klinik wieder entlassen. Durchschnittlich lagen in der prospektiven

Beobachtung 1,9 Tage (Tab. 33) zwischen „Kriterium für Entlassung

erfüllt“ und der tatsächlichen Entlassung. Die Gründe hierfür werden in

Kapitel 3.7 behandelt.

Mittelwert Median Std.-Abw. 25.Perz. 75.Perz.

Kriterien erfüllt an Tag: 9,3 8,0 +/- 5,46 5,5 12,0

Pat. entlassen an Tag: 11,2 9,0 +/- 10,5 7,0 15,0

Tab. 33 (prospektive Gruppe)

63,0 % der Patienten (n=44) in der retrospektiven Erhebung und 66,1 %

(n=59) in der prospektiven konnten nach der Therapie wieder nach Hause

entlassen werden (Abb. 22).

- 40 -

63,0

17,5

3,5

16,1

66,1

14,3

2,7

17

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

nach Hause Alten-/Pflegeheim

Reha k.A.

Proz

ent % retrospektiv

prospektiv

Abb. 22: Entlassung

4.6 Nachbeobachtungen

4.6.1 Nachbeobachtung 28 Tage nach Entlassung

Im retrospektiven Kollektiv wurden innerhalb dieses Zeitraums 13

Patienten (9,1 %) erneut stationär aufgenommen (Abb. 23), im

prospektiven 19 (17,1 %).

9,1

17,1

4,23,6

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

retrospektiv prospektiv

Proz

ent % Wiederaufnahme

wg. Pneumonie

Abb. 23: Wiederaufnahme

Der Unterschied auf Grund der Tatsache, dass in der prospektiven

Gruppe deutlich mehr Patienten wiederholt aufgenommen wurden, als in

der retrospektiven, ist im U – Test tatsächlich signifikant (p=0,010). Nicht

- 41 -

signifikant ist dagegen der Unterschied, wie viele Patienten wegen einer

Pneumonie wieder stationär aufgenommen wurden (p=0,166).

Im retrospektiven Kollektiv sind 5 Patienten (3,5 %) innerhalb der 28 Tage

verstorben und zwar durchschnittlich 7,0 Tage nach Entlassung. 3

Patienten davon (60 %) waren während des stationären Aufenthaltes auf

der Intensivstation betreut worden. Dieser Zusammenhang ist im U – Test

signifikant (p=0,003).

Im prospektiven Kollektiv verstarben ebenfalls 5 Patienten (4,5 %),

allerdings schon nach durchschnittlich 3,4 Tagen. Keiner dieser Patienten

war intensivmedizinisch behandelt worden.

Der Unterschied hinsichtlich der Dauer zwischen „Entlassung“ und

„Verstorben“ ist nicht signifikant (ANOVA, p=0,111).

4.6.2 Nachbeobachtung 6 Monate nach Entlassung

Nach 6 Monaten sind im retrospektiven Kollektiv weitere 11 Patienten

verstorben (7,7 %), davon lag nur ein Patient während der Hospitalisation

auf Intensivstation. Im prospektiven waren weitere 7 Patienten (6,3 %)

verstorben, wobei kein Patient vorher auf der Intensivstation war. Lediglich

von 2 Patienten (1,4 %) der retrospektiven Gruppe und 5 der prospektiven

(4,5 %) war nicht mehr zu ermitteln, ob sie noch am Leben waren.

Insgesamt für alle Sterbefälle ergab sich folgendes Bild (Abb. 24): in der

retrospektiven Vergleichsgruppe verstarben im Verlauf der Evaluation 39

Patienten (27,3 %) und in der prospektiven Gruppe 28 (25,2%).

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

retrospektiv prospektiv

Vers

torb

ene

in P

roze

nt % Auf Normalstation

Auf Intensivstation

< 28 d nach Entlassung

< 6 Monate nachEntlassungGesamt

Abb. 24: Verstorbene insgesamt

- 42 -

4.7 Pfadabweichungen

Bei 43 Pfaddokumenten (38,4 %) wurden Änderungen, bzw.

Abweichungen vom Behandlungspfad dokumentiert.

4.7.1 Pfadabweichung für Antibiotikagabe

11 Dokumentationen (9,9 %) befassten sich damit, dass keine Umstellung

der intravenösen auf eine oral verfügbare Antibiose stattfand. Die Gründe

hierfür waren vielfältig, betrafen jedoch in den meisten Fällen die

Entwicklung einer Komplikation: Infektion des Zystofix, Urosepsis, V. a.

Endocarditis, Blutkultur MRSA pos., Aspiration, notwendiges Antibiotikum

nicht adäquat oralisierbar, herabgesetzte Patienten – Compliance,

Eradikationstherapie eines H. pylori, dem eine Ulkus – Blutung

vorausgegangen war.

In 7 Fällen (6,3 %) wurde eine verspätete Antibiotikagabe dokumentiert.

Gründe waren dabei: „bei Kurvenvisite auf Station so vorgefunden“, „BAL

für den Folgetag vorgesehen“, „Behandlung einer instabilen

Begleiterkrankung im Vordergrund“ und Organisationsprobleme (3

Nennungen). Zweimal (1,8 %) wurde die Oralisierung vor der Abnahme

der Blutkultur auf Grund des guten Allgemeinzustandes des Patienten

durchgeführt.

4.7.2 Pfadabweichung für Entlassung

Bei 2 Patienten (1,8 %) verzögerte sich die Entlassung, da auf wichtige

Laborergebnisse gewartet wurde. Bei nur einem Patient (0,9 %)

verzögerte sich die Entlassung, da die Ursache der Pneumonie näher

abgeklärt werden musste. Dagegen waren 11 Patienten (9,9 %) von

Seiten der Pneumonie her entlassungsfähig. Die Entlassung verschob

sich jedoch wegen Abklärung oder weiterer Behandlung schon

bestehender Komorbiditäten oder neu aufgetretener Komplikationen.

4.7.3 Korrektur bei Berechnung des PSI

Bei Nachberechnung des PSI fiel auf, dass bei 51 Patienten (45,6 %) der

PSI bei Aufnahme falsch berechnet wurde (Abb. 25). Bei 17 Patienten

- 43 -

(15,2 %) war zudem das Alter falsch berechnet worden; die Spannweite

reichte hierbei allerdings nur von -1 bis +2 Jahren.

30,4

15,2 15,2

45,6

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

PSI fehlerhaft

Proz

ent %

PSI zu niedrigPSI zu hochAlter falsch berechnetInsgesamt

Abb. 25: PSI korrigiert

Insgesamt betrachtet wich der korrigierte PSI mit einem Mittelwert von

107,67 zwar nur geringfügig vom initial bei Aufnahme errechneten PSI mit

durchschnittlich 106,13 ab, die Spannweite reichte dabei allerdings von

-30 bis +30 Punkten.

- 44 -

5. Diskussion 5.1 Statistische Aussagekraft der Arbeit

Da es in Deutschland kaum Arbeiten zum Thema „Behandlungspfad für

ambulant erworbene Pneumonien“ gibt, wurde an der Medizinischen Klinik

1 der Universitätsklinik Erlangen ein Studiendesign entworfen, bei dem die

Daten vor der Einführung eines solchen Pfades (retrospektives Kollektiv)

mit den Daten nach der Einführung des Behandlungspfades (prospektives

Kollektiv) direkt miteinander verglichen werden konnten. Der

Behandlungspfad selbst orientiert sich dabei an den Richtlinien der

Fachgesellschaften „American Thoracic Society“ und „British Thoracic

Society“ [10,11,16,17,24].

Ziel dieser Arbeit war es zu überprüfen ob die Behandlung gemäß einem

Pfad die Prognose und die Liegedauer von Patienten beeinflusst.

Die untersuchten Kollektive waren in Bezug auf Alter, Geschlecht und

wesentliche Vorerkrankungen homogen. Das Durchschnittsalter der

Patienten in beiden Kollektiven lag bei 69 Jahren, wobei der Gipfel der

Altersverteilung zwischen 70 und 80 Jahren lag. Die häufigsten

Komorbiditäten waren chronische Herzerkrankungen, Diabetes mellitus,

chronische ZNS-Erkrankungen, Asthma bronchiale und COPD. Weniger

als 17 % der Patienten wiesen keinerlei Vorerkrankungen auf. Die

Mehrzahl der Patienten war in beiden Erhebungsjahren männlich (58%

und 60,8%).

Unterschiede gab es allerdings bezüglich des Alkohol- und

Nikotinkonsum und den Komorbiditäten. Zudem zeigte das prospektive

Kollektiv einen niedrigeren prähospitalen Aktivitätsstatus. Da der zur

Abschätzung der Prognose relevante Pneumonie-Schwere-Index (PSI) in

den Gruppen nicht signifikant variierte, kann von einer ausreichenden

Vergleichbarkeit der Kollektive ausgegangen werden.

Der lange Beobachtungszeitraum von 12 Monaten mit der

entsprechenden Nachbeobachtungszeit verleiht der vorliegenden Arbeit in

Verbindung mit der Fallzahl von 112 evaluierten Patienten eine gute

statistische Aussagekraft.

- 45 -

Das prospektive Studien – Design schuf die Möglichkeit bei Unklarheiten

oder Problemen mit den entsprechenden Ärzten Kontakt aufzunehmen.

Deutlich wurde, dass eine Akzeptanz der zusätzlichen

Dokumentationsarbeit beim ärztlichen Personal nicht immer gegeben war.

Als problematisch in Bezug auf die Datenerhebung erwies sich auch der

retrospektive Ansatz: wichtige, potentiell gravierende Einflussgrößen auf

Liegezeit und Prognose ließen sich nicht erheben. Dies gilt vor allem für

den Pneumokokken-, bzw. Influenza-Impfstatus.

An dieser Stelle sollte erwähnt werden, dass im Jahr 2004 das

Abrechnungssystem auf Diagnosis Related Groups (DRG) umgestellt

wurde. Ein klarer Zusammenhang zwischen dieser Umstellung und einer

verlängerten Liegedauer konnte jedoch nicht aufgezeigt werden.

5.2 Prognose und Liegedauer

Die Patienten sowohl im retrospektiven, als auch im prospektiven Kollektiv

wurden entsprechend des Schweregrades der Pneumonie nach Fine in

fünf verschiedene Klassen eingeteilt, bzw. formal in drei Kategorien

modifiziert. Fine hält eine Behandlungsstrategie für vertretbar, gemäß

derer die meisten Patienten der Risikoklassen I bis III ambulant versorgt

werden könnten. Bei Patienten der Klassen IV und V liegt ein erhöhtes

(ca. 8%), bzw. hohes (ca. 30%) Letalitätsrisiko vor, weswegen eine

stationäre Behandlung durchgeführt werden sollte [10]. Die Paul-Ehrlich-

Gesellschaft beschreibt in der S3-Leitlinie den Pneumonie-Schwere-Index

nach Fine als gut geeignetes Instrument zur Schweregradbestimmung

und Abschätzung einer stationären Behandlungsindikation. Allerdings wird

zu diesem Zweck inzwischen der CURB- (bzw. CRB-65) Index

empfohlen, da er leichter zu erheben ist und weniger anfällig für ein

Unterschätzen des Schweregrades bei Unkenntnis der Vorerkrankungen

und jungem Alter der Patienten [8,13].

Die meisten Patienten der untersuchten Kollektive waren der Risikoklasse

IV und V zuzuordnen (68% für 2002, bzw. 66,1% für 2003/04). Dies war

zu erwarten, da Patienten mit niedrigerem PSI eher in ambulanter

- 46 -

Behandlung verblieben und somit in dieser Arbeit keine Erwähnung

finden.

Die Krankenhausletalität in der retrospektiven Gruppe betrug 16,1 %, die

in der prospektiven Gruppe 14,4 %. Bis 28 Tage nach Entlassung

verstarben nochmals 3,5%, bzw. 4,5% der jeweiligen Patienten. In Studien

aus Europa und Nordamerika werden 30-Tages-Sterblichkeitsraten

zwischen 12% und 14,6% angegeben [5,12,15,23,29]. Berücksichtigt man,

dass in diesen Studien die Fallzahlen deutlich höher waren (200-1700

Patienten), so liegen die Ergebnisse beider im Rahmen dieser Arbeit

untersuchten Kollektive doch in einem vergleichbaren Bereich.

6 Monate nach Entlassung waren retrospektiv weitere 7,7% der Patienten

verstorben, prospektiv waren es 6,3 %. Weder in der prospektiven, noch

in der retrospektiven Gruppe verstarben Patienten, welche initial in die

Risikoklasse I oder II eingestuft worden waren.

Eine wesentliche Verbesserung der Prognose hinsichtlich der Mortalität

konnte mit Hilfe des Behandlungspfades nicht erzielt werden. Zu einem

ähnlichen Ergebnis kommen in ihrer Studie auch Meehan et al. in

Nordamerika [20].

Zwar wurden bei 77 % der Patienten Blutkulturen zur Erregersuche

abgenommen, jedoch nur 12,6 % davon fielen positiv aus. Insgesamt

verlief die Erregerdiagnostik bei 26,8 % der Patienten positiv, wenn man

die Ergebnisse von Blutkultur, Trachealsekret, Sputum und Legionellen-

Antigen berücksichtigt. Die Trefferquote lag damit knapp unter der von

Niederman et al. beobachteten [24]. Campbell et al. kamen zu dem

Schluss, dass Blutkulturen insbesondere bei Patienten mit

unkomplizierten Krankheitsverläufen von eher geringem Nutzen sind, da

sie in den meisten Fällen kein Ergebnis erbrachten und sich durch die

Untersuchung selten eine Konsequenz für das Therapieregime ergab.

Somit kann diskutiert werden, ob man bei gesunden Patienten mit

niedriger Risiko-Klasse (Klasse I nach Fine) aus Kostengründen auf die

Blutkulturen verzichtet [4].

- 47 -

Bezüglich der Komplikationen konnte nach Einführung des

Behandlungspfades eine Verbesserung beobachtet werden: die Patienten

des prospektiven Kollektivs wurden um 7,1% signifikant seltener auf die

Intensivstation verlegt und erlitten 31,5% weniger die Komplikation

„Pleuraerguß“ als das Vergleichskollektiv.

Während eine invasive Beatmung im Kollektiv vor Pfadeinführung bei

9,8% der Patienten notwendig wurde, waren es nach der Einführung

lediglich 6,3 %.

Für die suffiziente Behandlung eines Patienten mit ambulant erworbener

Pneumonie sollte nach Nathwani die Zeitspanne zwischen „Aufnahme in

der Klinik“ und „erster Antibiotikum-Gabe“ < 4 Stunden betragen [23]. Bei

Einhaltung verkürzt sich gemäß Meehan daraufhin auch die Liegedauer

und verringert sich die 30-Tage-Mortalitätsrate. Durch Einführung eines

Behandlungspfades gelang in seiner Untersuchung somit die Verkürzung

des Intervalls von 3,9 h auf 3,4 h (p=0,01) [23]. In der vorliegenden

Evaluation gelang die Verkürzung der Zeitspanne von 3,2 h auf

durchschnittlich 2,4 h (p=0,01). Eine signifikante Reduktion der

Gesamtantibiosedauer, Letalität (sowohl 28 d als auch 6 Monate nach

Entlassung) und Vermeidung von Komplikationen konnte jedoch in der

vorliegenden Beobachtung nicht verzeichnet werden.

Aufgrund erneut diagnostizierter Pneumonie mussten im retrospektiven

Kollektiv 4,9% der Patienten binnen 28 Tagen nach Entlassung stationär

aufgenommen werden. Nach Einführung des Behandlungspfades waren

es 4,1%. Es konnte hier kein signifikanter Unterschied festgestellt

werden. Auch Meehan und Nathwani beschreiben bezüglich der

stationären Wiederaufnahme nach Einführung eines Behandlungspfades

keine Unterschiede zwischen den Kollektiven [20,23].

Bezüglich der durchschnittlichen Liegedauer von Patienten mit ambulant

erworbener Pneumonie ohne Behandlung gemäß eines Pfades werden in

verschiedenen Studien zwischen 7 und 9,6 Tagen angegeben

[14,19,20,23]. Einige Autoren berichten von einer signifikanten Reduktion

- 48 -

der durchschnittlichen Verweildauer im Krankenhaus nach Einführung

eines Behandlungspfades, bzw. einer standardisierten Therapieleitlinie um

1,7 Tage [19,20]. Allerdings ist den Studien von Marrie und Moeller zu

entnehmen, dass etwa die Hälfte aller Patienten mit ambulant erworbener

Pneumonie nicht sofort, das heißt nachdem klinische Stabilität erreicht

worden ist, entlassen worden sind [19,22].

Moeller beobachtete dazu, dass Patienten, die im so genannten HABAM-

Score (Hierarchical Assessment of Balance and Mobility) schlechter

abschnitten, ein größeres Risiko dafür aufwiesen, nach Erreichen der

vorher definierten, klinischen Stabilitätskriterien nicht entlassen zu werden

[22].

Im Rahmen dieser Arbeit konnte nicht gezeigt werden, dass sich die

durchschnittliche Aufenthaltsdauer im Gesamtkollektiv durch Einführung

eines Behandlungspfades signifikant änderte. Absolut ließ sich sogar eine

Zunahme um 0,89 Tage verzeichnen, was sich teilweise durch die

dokumentierten Pfadabweichungen erklären ließ (z.B. Abklärung von

instabilen Begleiterkrankungen). Allerdings konnten Patienten mit

niedrigem Risiko deutlich früher entlassen werden. So verkürzte sich bei

Patienten in der Risikoklasse I die Liegezeit signifikant von 10,44 auf 4,5

Tage.

Meehan schreibt, dass die Qualität eines Behandlungspfades sich daran

bemisst, wie das Resultat für den Patienten ausfällt, welcher gemäß

diesem Pfad behandelt wird [20]. In diesem Fall darf weder die

Letalitätsrate höher liegen, noch sollten mehr Patienten im Anschluss an

die Krankenhausbehandlung erneut stationär aufgenommen werden

müssen. Eine Verkürzung der Liegezeiten konnte hier nur für die Gruppe

der Niedrig-Risiko-Patienten (Klasse I nach Fine) erzielt werden.

Ein gravierender Faktor für die Wirksamkeit eines Pfades ist seine

Akzeptanz durch die ärztlichen Kollegen, insbesondere deshalb, weil mit

dem Pfad eine Mehrarbeit an Dokumentation verbunden ist.

- 49 -

Cabana et al. schreiben hierzu, dass limitierende Faktoren der Akzeptanz

zum einen mangelndes Wissen über denselben, und zum anderen die

Einstellung der Pfad habe keinen wesentlichen Einfluss auf den

Therapieerfolg sind. Weiterhin stimmen die Ärzte teilweise dem Inhalt des

Pfades nicht zu, oder halten ihn für zu starr um speziellen Problematiken

gerecht zu werden [3]. Hier wäre eine ausreichende Aufklärung der

Ärzteschaft mit anschließender Diskussionsmöglichkeit wünschenswert.

Auch eine Vorlaufphase, in der die einzelnen Kollegen sich an die

geänderten Abläufe gewöhnen können wäre sinnvoll. Es muss

gewährleistet sein, dass insbesondere unerfahrene Kollegen sich sicher

im Umgang mit dem Pfad fühlen.

Auch die Compliance der Patienten spielt eine wichtige Rolle für den

Erfolg eines Therapiepfades. Im prospektiven Kollektiv wurden

beispielsweise bei Pfadabweichungen während der Umstellung von

intravenöser auf orale Medikation die mangelnde Compliance seitens der

Patienten häufig als Abweichungsgrund angegeben.

Zusammenfassend lässt sich für den Therapiepfad der Medizinischen

Klinik 1 in Erlangen für ambulant erworbene Pneumonien sagen, dass die

Therapiequalität, gemessen an den Prognoseindikatoren „Zeit bis zur

ersten Antibiose“ und „Entlassung stabiler Patienten mit niedrigem Risiko“

verbessert wurde. Auch mussten weniger Patienten intensivmedizinisch

behandelt werden. Die Prognose und Liegezeiten im Gesamtkollektiv

wurden nicht gravierend verändert.

Möglicherweise ist die Anzahl der in dieser Arbeit untersuchten Patienten

noch zu klein um weitere Unterschiede herauszuarbeiten.

Es besteht ein Optimierungspotential bezüglich des Pfad-Designs. Sicher

ließe sich der Behandlungspfad noch optimieren, die Einarbeit des

HABAM-Scores beispielsweise, könnte in einer intensiveren

physiotherapeutischen Betreuung von Risikopatienten resultieren. Die

Verwendung des Barthel-Index könnte Hinweise für die Selbstständigkeit

und u. U. Pflegebedürftigkeit des Patienten erbringen, der Mini-Mental

- 50 -

State (MMST) bietet sich an als Screening - Verfahren für kognitive

Defizite.

Für eine erfolgreiche Umsetzung eines Therapiepfades bedarf es der

Akzeptanz desselben durch die Ärzteschaft, sowie der Compliance der

Patienten. Beides war im Rahmen dieses Projektes nicht immer

gewährleistet und könnte deshalb in einem Folgeprojekt einen stärkeren

Focus erhalten.

- 51 -

6. Literaturverzeichnis

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- 56 -

7. Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung

Ag Antigen

ALS Amyotrophe Lateralsklerose

AT III Antithrombin III

BAL Bronchoalveoläre Lavage

BE Base excess

BK Blutkultur

BMI Körpermaßindex

BZ Blutzucker

C 2 Alkohol

CF Zystische Fibrose

CK Kreatinkinase

COPD Chronische obstruktive Lungenerkrankung

CPAP continuous positive airway pressure

CPR Cardiopulmonale Reanimation

CRP C – reaktives Protein

CT Computertomographie

Diab. mell. Diabetes mellitus

dias. diastolisch

dl Deziliter

DRG Diagnosis related group

GI Gastrointestinal - Trakt

GOT Glutamat – Oxalacetat – Transaminase

GPT Glutamat – Pyruvat – Transaminase

h Stunde

HABAM-Score Hierarchical Assessment of Balance and Mobility

Hb Hämoglobin

HD Hämodialyse

HF Herzfrequenz

HIV Humanes Immundefizienzvirus

Hkt Hämatokrit

H. pylori Helicobacter pylori

I 1 Intensivstation der Medizinischen Klinik 1

- 57 -

INR International Normalised Ratio

i.v. intravenös

k.A. keine Angabe

K Kalium

KHK Koronare Herzkrankheit

KG Körpergewicht

KV Kassenärztliche Vereinigung

LDH Laktatdehydrogenase

M. Morbus (in Verbindung mit der jeweiligen Krankheit)

Min. Minute

mind. mindestens

ml Milliliter

mm Millimeter

mmol Millimol

MS Multiple Sklerose

MRSA Methicillin – resistenter Staphylococcus aureus

µl Mikroliter

n Anzahl

Na Natrium

NFA Notfallaufnahme

ng Nanogramm

Nik. Nikotin

O2 Sauerstoff

(p),P oder Pro- prospektiv

P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

P. carinii Pseudocystis carinii

PaO2 Arterieller Partialdruck von Sauerstoff

PaCO2 Arterieller Partialdruck von Kohlendioxid

PEG Perkutane endoskopische Gastrostomie

Perz. Perzentile

PHAS Prähospitaler Aktivitässtatus

p.o. per os

PSI Pneumonieschwereindex

PTT Partielle Thromboplastinzeit

- 58 -

(r), R oder Retro- retrospektiv

resp. respiratorisch

RR Blutdruck

S. aureus Staphylococcus auereus

Sätt. Sättigung

SLE systemischer Lupus erythematodes

Std.-Abw. Standardabweichung

sys. Systolisch

Temp. Temperatur

TTP Thrombotisch – thrombozytopenische Purpura

Tx Transplantation

u.a. unter anderem

U Einheit

U – Test U - Test nach Mann – Whitney

V.a. Verdacht auf

z.A. zum Ausschluss

zirk. zirkulatorisch

ZNS zentrales Nervensystem

°C Temperatur in Grad Celsius

♂ männlich

♀ weiblich

+/- oder Stdabw. Standardabweichung

- 59 -

8. Verzeichnis der Vorveröffentlichungen

Keine.

- 60 -

9. Anhang

- 61 -

Auszug aus den Antibiotika – Therapieempfehlungen des Klinikums (Stand 26.01.2003):

Ambulant erworbene Pneumonie (Erwachsene)

Für Patienten, die nach dem „Pfad“ behandelt werden können, sind die grau hinterlegten Empfehlungen (Basisschema 1) geeignet. Die anderen Behandlungsoptionen sind für Patienten auf der Intensivstation oder mit besonderer Risikodisposition.

Basisschema 1 Prinzip: ß-Lactam + Makrolid Alternativ: Fluorchinolon (Monotherapie)

i.v. Ampicillin/Sulbactam oder Cefotiam oder Ceftriaxon + Erythromycin Alternativ: Moxifloxacin

pro d 2-3 x 2g 2-3 x 2g 1 x 2g 3 x 1g 1 x 400mg

Sobald wie möglich Umsetzung auf orale Therapie; bei relevantem Erregernachweis Therapie überprüfen und anpassen

p.o. Ampicillin/Sulbactam + Clarithromycin oder Roxithromycin Alternativ: Moxifloxacin

pro d 2-3 x 750mg 2 x 500mg 1 x 300mg 1 x 400mg

Basisschema 2 Behandlung auf Intensivstation nötig: keine Risikofaktoren für P. aeruginosa

Ampicillin / Sulbactam oder Cefotaxim oder Ceftriaxon + Erythromycin

Alternativ: Moxifloxacin

3 x 3g 3 x 2g 1 x 2g 3-4 x 1g

1 x 400mg

Basisschema 3 Behandlung auf Intensivstation nötig: Risikofaktoren für P. aeruginosa

Strukturelle Lungenerkrankung (CF, Bronchiektasen), Kortikoid–Therapie (>10mg Predn./d), Breitspektrum-Antibiotika im letzten Monat (>7 Tage), Mangelernährung, Neutropenie (Sondergruppe) Prinzip: Pseudomonas- und Legionellen-wirksame Kombinationstherapie

Piperacillin/Tazobactam oder Piperacillin/Sulbactam oder Ceftazidim oder Cefipim oder Meropenem oder Imipenem + Ciprofloxacin oder Tobramycin + Erythromycin

3 x 4,5g 3 x 4g 3 x 2g 2 x 2g 3 x 1g 3 x 1g 2-3 x 400mg 1 x 5mg/kgKG 3-4 x 1g

Besondere Risikosituation: MRSA

Antibiotika-Vorbehandlung, MRSA-Pat. im Umfeld,

Diab. mell., chron. Niereninsuff. (HD):Konsil einholen! Cave: 1. bei V.a. MRSA sofort Abstriche, Trachealsekret, ggf. BAL, falls diese ohne MRSA-Nachweis im Verlauf „MRSA-Antibiotikum“ absetzen. 2. Linezolid nur bei lebensbedrohlichen Infektionen

Zusätzlich:

Vancomycin oder Teicoplanin

Alternativ: Fosfomycin Linezolid

2 x 1g Tag 1: 1 x 800mg, dann 400-800mg

3 x 5g 2 x 600mg

Risikosituation: Aspiration /abszedierende Pneumonie Prinzip: S.aureus und Anaerobier sollten mit erfasst werden

Ampicillin/Sulbactam oder Clindamycin

2-3 x 2g 3 x 600mg

Risikosituation: Pat. aus Endemiegebiet mit penicillinresistenten Pneumokokken u.a. Spanien, Frankreich, USA, Ungarn(Konsil einholen!)

Cefotaxim oder Ceftriaxon + Erythromycin

Alternativ: Moxifloxacin

2-3 x 2g 1 x 2g 3 x 1g

1 x 400mg

Risikosituation: schwere Immundefizienz Leukämie, Lymphom, HIV-Infektion, Post-Tx, Neutropenie, Immunsuppressiva siehe unter Neutropenie, immer aber auch P. carinii bedenken

Cotrimoxacol 3 x 40mg/kgKG

Risikosituation: Mukoviszidose Prinzip: Pseudomonas muss miterfasst werden, Behandlung nach Antibiogramm, erhöhte Dosierung erforderlich, Spiegelbestimmung für Aminoglykoside (Konsil einholen!)

Tobramycin + Ceftazidim oder Piperacillin oder Ciprofloxacin

3 x 3mg/kgKG 3 x 50mg/kgKG 3 x 100mg/kgKG 2-3 x 400mg

- 62 -

- 63 -

- 64 -

Charlson Komorbidiäts-Index

Der Charlson-Komorbiditäts-Index berücksichtigt die Summe relevanter

Begleiterkrankung hinsichtlich der Lebenserwartung.

Zusätzlich wird zu jeder Erkrankung die jeweilige Definition wie in der

Originalarbeit von Charlson et al. angegeben.

P. Erkrankung Definition

1 Myokardinfarkt Gesichert oder wahrscheinlich, EKG und Enzyme pathologisch

1 Kongestives Herzversagen Belastungsdyspnoe oder nächtliche Dyspnoe, Besserung nach Digitalis,

Diuretika oder Nachlastsenkern

1 pAVK Intermittierende Claudicatio oder pAVK- Bypass, Gangrän, thorakales /

abdominales Aortenaneurysma ≥ 6 cm

1 Demenz Chronisches kognitives Defizit

1 Zerebrovaskuläre Erkrankung TIA oder Apoplex ohne oder mit kleineren Residuen

1 Chronische Lungenerkrankung COLE, Asthma bronchiale, Emphysem, chronische Bronchitis, andere

chronische Lungenerkrankungen mit Belastungsdyspnoe

1 Bindegewebserkrankung Rheumatologischer Formenkreis

1 Ulkuskrankheit Aktuell bestehendes oder Z.n. therapiebedürftigem Magen-Darm-Ulkus,

Z.n. blutendem Magen-Darm-Ulkus

1 Leichte Lebererkrankung Zirrhose ohne Zeichen der portalen Hypertension oder chronischen

Hepatitis

1 Diabetes mellitus Alle Diabetiker ohne Endorganschädigung mit medikamentöser

antidiabetischer Therapie (nicht nur Diät alleine)

2 Hemiplegie Hemi- und Paraplegie jeglicher Genese

2 Mittelgradige oder schwere

Nierenerkrankung

Niereninsuffizienz mit Kreatinin ≥ 3 mg/dl und alle Formen der

Nierenersatztherapie

2 Diabetes mellitus mit

Endorganschädigung

Retino-, Neuro-, Nephropathie

2 Jeder Tumor Jeder solide Tumor mit einer ED in den letzten 5 Jahren ohne

dokumentierte Metastasen

2 Leukämie Akute und chronische lymphatische und myeloische Leukämien,

Polycythaemia vera

2 Lymphom Alle Lymphome, M. Hodgkin, M. Waldenström

3 Mittelgradige oder schwere

Lebererkrankung

Zirrhose mit Zeichen der portalen Hypertension ohne oder mit

Blutungsanamnese

6 Metastasierender solider Tumor Jeder solide Tumor mit Metastasen

6 AIDS HIV im Stadium AIDS und AIDS- related complex

- 65 -

10. Danksagung

Mein herzlicher Dank gebührt Herrn Prof. Dr. med. Markus F. Neurath und

seinem Vorgänger Herrn Prof. Dr. med. Eckhart Hahn für die Überlassung

des Themas.

Besonders danke ich meinem „Doktorvater“ Herrn PD Dr. med. Richard

Strauß für die herausragende Betreuung meiner Arbeit. Seine kritische

Weise der Hinterfragung, sein offenes Ohr und seine Hilfsbereitschaft

waren für mich sehr förderlich.

Außerdem möchte ich mich bei Frau Dr. med. Kirsten Marschall von

Bieberstein für die gelungene Zusammenarbeit bei der Erhebung und

Erfassung der Daten bedanken.

Dank gilt auch Frau Dipl. Soz. J. Staudte und Herrn Dr. med. R.

Warschkow für die Einarbeitung und Beratung bei der statistischen

Auswertung.

Abschließend möchte ich meiner Familie und meinen Freunden und

Kollegen für ihre Ratschläge und Aufmunterungen danken. Besonders sei

an dieser Stelle meine Frau Elke erwähnt.

- 66 -

11. Lebenslauf

Persönliche Daten

Name: Volker Maria Jakubaß

Geburtstag,/-ort: 26. November 1978 in Bamberg

Eltern: Dr. med. Michael (Allgemeinarzt) und

Ingeborg (Lehrerin) Jakubaß

Geschwister: Sonja Schröder, geb. Jakubaß und Michael

Jakubaß

Familienstand: verheiratet mit Dr. med. Elke Jakubaß, geb.

Hillmer, ein Kind (Raphael Uwe Jakubaß)

Ausbildung

Seit Jan.2008 Assistenzarzt in Weiterbildung zum Facharzt für

Orthopädie / Unfallchirurgie in der Klinik für

Orthopädie und Unfallchirurgie an der Sozialstiftung

Klinikum Bamberg

Jan.-Dez.2007 Assistenzarzt in der Klinik für Chirurgie und in der

Klinik für Neurochirurgie am Kantonsspital St.

Gallen, Schweiz

Okt.-Dez.2006 Assistenzarzt in der Allgemeinärztlichen Praxis

Drs. Jakubaß in Memmelsdorf

Mai 2006 Ablegen des 3. Abschnitts der Ärztlichen Prüfung

und Erlangung der Approbation als Arzt

April 2005 – März 2006: Praktisches Jahr (PJ):

Medizinische Klinik II (Kardiologie) der

Universitätsklinik Erlangen. Department of Surgery,

Elmhurst Hospital Center, Queens, New York City,

U.S.A.. Klinik für Neurochirurgie, Kantonsspital

Sankt Gallen, Schweiz

Frühjahr 2005 Ablegen des 2. Abschnitts der Ärztlichen Prüfung

Herbst 2002 Ablegen des 1. Abschnitts der Ärztlichen Prüfung

Herbst 2001 Ablegen der Ärztlichen Vorprüfung

- 67 -

Herbst 1999 Studium der Humanmedizin an der Friedrich –

Alexander – Universität Erlangen - Nürnberg (FAU)

1989-1998 E.T.A. – Hoffmann – Gymnasium Bamberg,

Abitur im Juni 1998

1985-1989 Grundschule Memmelsdorf

Famulaturen

Orthopädie, Innere Medizin, Plastische Chirurgie, Neurologie

Praktische Tätigkeit

Seit Mai 2010 Mitarbeiter in der Spezialsprechstunde „Wirbelsäule“

April 2010 Erlangung der Fachkunde im Strahlenschutz

2001-2006 OP – Assistent in der Orthopädischen

Gemeinschaftspraxis Drs. Goldmann, Heppt, Kuhr, Sieber in Erlangen

mit Belegabteilung am Krankenhaus Martha – Maria in Nürnberg und

Waldkrankenhaus St. Marien in Erlangen

1998 - 1999 Zivildienst als Krankenpflegehelfer in der Klinik für

Unfallchirurgie Klinikum Bamberg

1994 – 1998 Schulsanitätsdienst (ehrenamtlich) 1993 – 1994 Ausbildung zum Rettungssanitäter bei der

Bergwachtbereitschaft Bamberg / Nördlicher Frankenjura (Bayrisches

Rotes Kreuz)