ORTHOPÄDIE AKTUELL · AUSGABE 06/2017 1

DER FALL DES MONATS

EINFLUSS DYNAMISCHER SCHULTERGELENK-FUNK-

TIONSORTHESEN AUF SHS NACH SCHLAGANFALL

Review evidenzbasierter Studien* Der Schlaganfall ist eine häufige Erkrankung und bedeutende Ursache dauerhafter Behinderung. Eine Vielzahl der Schlaganfallpatienten entwickelt aufgrund einer Armlähmung eine Schultersubluxation, eine schmerzhafte Schulter oder ein Schulter-Arm-Syndrom (SHS). Das vorliegende Review gibt Antworten auf die zentrale Fragestellung, ob durch den Einsatz von Schultergelenkorthesen eine Subluxation und ein Schulter-Arm-Syndrom nach einem Schlaganfall signifikant vermieden oder vermindert werden können. Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed. Die Ergebnisse zeigen, dass eine Verbesserung eines SHS nur in einer klinischen Studie von Hartwig et al. adressiert wurde. Dabei konnte für eine Schultergelenk-Funktionsorthese eine klinische Wirksamkeit signifikant nachgewiesen werden. Die diskutierten Studien kamen zu widersprüchlichen Ergebnissen hinsichtlich Verbesserung der Subluxation und der Schmerzwahrnehmung, was durch unterschiedliches Studiendesign sowie die unterschiedliche Bau- und Funktionsweise der verwendeten Orthesen erklärbar ist.

EINLEITUNG

Kardiovaskuläre Erkrankungen gehören weltweit zu den häufigsten Todesursachen. Nach Schätzungen der World Health Organization starben im Jahr 2012 ca. 17,5 Mio. Menschen an den Folgen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, davon etwa 6,7 Mio. Menschen an den Folgen eines Schlaganfalls [1]. In Deutschland leben derzeit etwa 1 Mio. Menschen mit den Folgen eines Schlaganfalls; jährlich kommen rund 270.000 Neuerkrankungen dazu. Von den Überlebenden bleiben rund 50 % dauerhaft behindert und sind langfristig auf Unterstützung, Hilfe und Hilfsmittel angewiesen. Bedenkt man, dass der Schlaganfall vorwiegend eine Erkrankung des älteren Menschen ist (> 65 Jahre) und berücksichtigt man die demografische Entwicklung, ist ein deutlicher Anstieg der Betroffenen in den nächsten Jahrzehnten zu erwarten [2–5]. Neben Sprach-, Seh- und Wahrnehmungsstörungen ist die Hemiparese eine der häufigsten Folgen des Schlaganfalls [4]. Um die Gehfähigkeit wiederherzustellen oder zu verbessern, steht die neuro-orthopädische Versorgung einer Fuß- und Beinparese schon seit Langem im Fokus. Für diese Indikation steht ein breites Spektrum unterschiedlicher Hilfsmittel zur Verfügung. Bislang wenig berücksichtigt und versorgt werden dagegen Patienten mit einer subluxierten und schmerzhaften Schulter, die sekundäre Folge einer zentralen Armparese sein kann [6–9]. Dabei tritt eine schmerzhafte Schulter bei 15 bis 40 % der Betroffenen auf und ist damit ein durchaus häufiges Symptom. Ursächlich ist eine unzureichende muskuläre Sicherung des Schultergelenks aufgrund der paretischen Muskulatur. In der Folge kommt es häufig zu einer positionellen Veränderung der Scapula und einer Kaudalstellung des Humerus (Schultersubluxation) mit Zug auf den Kapsel-Band-Apparat [10, 11]. Aufgrund der resultierenden Schulter-Arm-Syndrom-(Shoulder-Hand-Syndrome/SHS-)Quote nach einer Schultersubluxation – ca. 18 % der Hemiparetiker [12] – überprüften Koike et al. die zugrunde liegenden Veränderungen der Hauttemperatur zwischen Patienten mit einem Schulter-Arm-Syndrom und einer unbeeinträchtigten Kontrollgruppe [13, 14].

*vollständiger Artikel: ORTHOPÄDIE TECHNIK 7/2017

Marvin Raslan, Ingenieur Technische Orthopädie

06/2017

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Davis et al. beschreiben, dass sich schmerzhafte Schulter- und ödematöse Handgelenke häufig in Kombination mit lähmungsbedingten Bewegungseinschränkungen darstellen, wobei das Ellenbogengelenk nicht betroffen ist [13]. Angesichts dieser Bewegungseinschränkungen sind langfristige Flexionskontrakturen der Hand und Finger ohne eine gezielte Therapie bereits prädestiniert [15].

ZENTRALE FRAGESTELLUNG

Gibt es Schultergelenk-Funktionsorthesen, die eine Schultersubluxation und ein daraus potenziell resultierendes Schulter-Arm-Syndrom (SHS) nach einem Schlaganfall signifikant vermeiden können?

MATERIAL UND METHODEN

Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed unter Verwendung der Suchbegriffe „shoulder hand syndrome stroke orthosis“, „shoulder subluxation stroke orthosis“, „shoulder hand syndrome stroke orthoses“, „shoulder subluxation stroke orthoses“, „shoulder hand syndrome stroke brace“, „shoulder subluxation stroke brace“. Berücksichtigt wurden alle Artikel bis zum 10. Februar 2017.

ERGEBNISSE

Insgesamt wurden 21 Artikel zum Thema „Schultersubluxation und spezifische Therapiemöglichkeiten“ identifiziert. Davon befassen sich 20 Publikationen ausschließlich mit der Therapie der Schultersubluxation ohne Berücksichtigung eines SHS und wurden daher bei der Beantwortung der zentralen Fragestellung nicht berücksichtigt. Lediglich die klinische Studie von Hartwig et al. untersuchte die Anwendung einer speziellen Schultersubluxationsorthese in Zusammenhang mit einem SHS. Eingeschlossen wurden dabei Patienten mit CT-gesichertem frischem ischämischem Hirninfarkt (0–21 Tage), die mindestens vier Stunden täglich mobilisierbar waren. 20 Patienten wurden randomisiert und nach Handdominanz stratifiziert der Interventionsgruppe zugeordnet. Die Kontrollgruppe umfasste 21 Patienten. In der Interventionsgruppe erhielten die Patienten zusätzlich zur Standardtherapie (Physio- und Ergotherapie) eine Schultergelenk-Funktionsorthese [16]. Bewertet wurden Schmerz und Hyperalgesie, distales Ödem, schmerzfreie passive Abduktion und Außenrotation in der Schulter entsprechend dem Schulter-Arm-Syndrom-Score von Braus et al. [17] zu Studienbeginn sowie an den Tagen 7, 14, 21 und 28. Des Weiteren wurden anthropometrische Messungen der Subluxation (ohne Orthese) sowie Messungen der Muskelkraft (nach Medical Research Council [18]) vorgenommen. Die Patienten der Interventionsgruppe wurden zudem zum Tragekomfort der Orthese und zur durchschnittlichen täglichen Benutzungsdauer befragt. Der gemittelte SHS-Score der Tage 14, 21 und 28 war in der Interventionsgruppe signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe (2,7 ± 1,5 vs. 4,8 ± ± 2,1; p < 0,0001) (Abb. 1 [16]). Die Muskelkraft war in beiden Gruppen vergleichbar, ebenso die anthropometrisch gemessene Subluxation nach Ablegen der Schultergelenk-Funktionsorthese [16]. Zusammenfassend konnte eine signifikante klinische Wirksamkeit der Schultergelenk-Funktionsorthese in Bezug auf eine SHS-Reduktion nachgewiesen werden.

Abb. 1: Änderung des SHS-Score während der Behandlung mit und ohne Funktionsorthese zur Sicherung des Schultergelenks [16].

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DISKUSSION

Die Ergebnisse des Literaturreviews konnten somit nur eine klinische Studie identifizieren, die die Wirkung einer Schulter-Funktionsorthese im Zusammenhang mit einem SHS untersuchte. Hartwig et al. konnten eine signifikante klinische Wirksamkeit einer Schultergelenk-Funktionsorthese zur Vermeidung bzw. zur Minderung eines bestehenden SHS nachweisen (Abb. 2 [19]).

Abb. 2 Röntgenbild der Schulter, links ohne Orthese, rechts mit Schultergelenk-Funktionsorthese [19].

FAZIT

Weitere Untersuchungen sind notwendig, um den Einfluss und die Wirkung dynamischer Schultergelenk-Funktionsorthesen auf eine Schultersubluxation und die Entwicklung eines Schulter-Arm-Syndroms zu verifizieren. Die zum Teil widersprüchlichen Ergebnisse der zur Verfügung stehenden und diskutierten Studien lassen eine abschließende Bewertung noch nicht zu, was sicherlich auch Folge unterschiedlicher Bau- und Funktionsweise der Orthesen ist. Es zeigt sich jedoch ein Trend, wonach Untersuchungen jüngeren Datums positive Ergebnisse mit modernen Orthesen nachweisen können. Ziel sollte die effektive und evidente Prävention eines SHS durch Verwendung zeitgemäßer Materialien und spezifischer dynamischer Produktdetails im Orthesenbau sein. LITERATUR

[1] World Health Organization. Cardiovascular diseases (CVDs). Fact Sheet, reviewed September 2016. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/ (Zugriff am 12.01.2017) [2] Kolominsky-Rabas PL, Sarti C, Heuschmann PU et al. A prospective community-based study of stroke in Germany – The Erlangen Stroke Project (ESPro) incidence and case fatality at 1, 3, and 12 months. Stroke, 1998; 29: 2501–2506 [3] Schlör D, Obac M. Demografischer Wandel in Deutschland. https://www.sunacare.de/demografischer-wandel-in-deutschland/ (Zugriff 12.01.17) [4] Brinkmeier M. Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe. Die Erkrankung Schlaganfall, Zahlen für Deutschland (letzte Aktualisierung: 13. Oktober 2016). http://www.schlaganfall-hilfe.de/der-schlaganfall (Zugriff am 12.01.2017) [5] Sudlow CLM, Warlow CP. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types, results from an international collaboration, Stroke, 1997; 28: 491–499 [6] Chang JJ, Tsau JC, Lin YT. Predictors of shoulder subluxation in stroke patients. Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi, 1995, 11 (5): 250–256 [7] Dursun E, Dursun N, Ural CE, Cakci A. Glenohumeral joint subluxation and reflex sympathic dystrophy in hemiplegic patient, Arch Phys Med Rehabil, 2000; 81: 944–946 [8] Shahani BT, Kelly EB, Glasse S. Hemiplegic shoulder subluxation. Arch Phys Med Rehabil, 1981; 62: 17–21 [9] Trepperman PS, Greyson ND, Hilbert L, Jimenez J, Williams JI.. Reflex sympathetic dystrophy in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil, 1984, 65: 442–447 [10] Kesikburun S, Yavuz F, Güzelkücük Ü, Yasar E, Balaban B. Effect of ankle foot orthosis on gait parameters and functional ambulation in patients with stroke. Turk J Phys Med Rehab, 2017; 63(x): i–vi [11] Ratnasabapathy Y, Broad J, Baskett J,Pledger M, Marshall J, Bonita R. Shoulder pain in people with stroke: a population-based study. Clin Rehabil, 2003; 17: 304–311 [12] Zhu Y, Su B, Li N, Jin H. Pain management of hemiplegic shoulder pain post stroke in patients from Nanjing China. Neural Regen Res.; 2013, 5; 8 (25): 2389–2398

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[13] Davis SW Petrillo CR, Eichberg RD, Chu DS. Shoulder-hand syndrome in a hemiplegic population: a 5-year retrospective study, Arch Phys Med Rehabil, 1977, 58 (8): 353–356 [14] Koike Y, Sano H, Imamura I, Goto M, Ooyama M, Kita A. Changes with time in skin temperature of the shoulders in healthy controls and a patient with shoulder-hand syndrome. Upsala Journal of Medical Sciences, 2010; 115: 260–265 [15] Ding J, Eigenbrodt ML, Mosley TH Jr, Hutchinson RG, Folsom AR, Harris TB, Nieto FJ. Alcohol intake and cerebral abnormalities on magnetic resonance imaging in a community-based population of middle-aged adults: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Stroke, 2004; 35 (1): 16–21 [16] Hartwig M, Gelbrich G, Griewing B. Functional orthosis in shoulder joint subluxation after ischemic brain stroke to avoid post-hemiplegic shoulder-hand syndrome: a randomized clinical trial. Clin Rehabil, 2012; 26 (9): 807–816 [17] Braus DF, Krauss JK, Strobel J. The shoulder-hand syndrome after stroke: a prospective clinical trial. Ann Neurol, 1994; 36: 728–733 [18] Willmott L. Medical Research Council. https://www.mrc.ac.uk/research/facilities-and-resources-for-researchers/mrc-scales/ (Zugriff am 08.02.2017) [19] Leuthe WM. Röntgenbild mit und ohne Funktionsorthese zur Sicherung des Schultergelenks https://www.sporlastic.de/produkt/artikel/neuro-lux-ii/ (Zugriff am 08.02.2017) KORRESPONDENZADRESSE

Marvin Raslan, Sporlastic GmbH, Weberstraße 1, 72622 Nürtingen, E-Mail: marvin.raslan@sporlastic.de

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