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Einführung in das Management im Gesundheitswesen
1 18.11.2013
Einführung in das Management im
Gesundheitswesen
Integrierte Versorgung
Verena Struckmann, MScPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin
(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) &
European Observatory on Health Systems and Policies
18.11.2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 2
Überblick
1. Integrierte Versorgung (Was, wer, wo, wie, warum?)
2. DMPs
Arztpraxen
Zahler
(Krankenversicherungen)
Versicherte/
Patienten Kranken-
häuser
IV
Versicherungs-
vertrag
Versorgungs- und
Vergütungsvertrag
Behandlung
Regulierung
Leistungs-
erbringer
Pharma-
hersteller/
Apotheken
Einführung in das Management im Gesundheitswesen 4 18.11.2013
Quelle: Busse, Schreyögg, Tiemann (2010): Management im Gesundheitswesen, Springer, 2. Auflage
5
„Gesundes Kinzigtal“
PROSPER (Bundesknappschaft)
DMPs
IV § 140a (i.d.R.)
Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b)
MVZ
Case Management (Einzelfallsteuerung)
18.11.2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen
18.11.2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 6
• Fachübergreifende Versorgung von Patienten
• Leistungsanbieter aus verschiedenen Fachbereichen arbeiten dabei abgestimmt zusammen
Ziel der Integrierten Versorgung:
• Verbesserung der Qualität in der Behandlung durch Abstimmung der Leistungserbringer
Was ist Integrierte Versorgung?
18.11.2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 7
Übergänge innerhalb des ambulanten Sektors:
hausärztliche Versorgung fachärztliche Versorgung
Übergänge zwischen den Sektoren: ambulanter Sektor stationärer Sektor ambulanter Sektor
Übergänge innerhalb des stationären Sektors:
akutmedizinische Versorgung rehabilitative Versorgung
Zusammenarbeit unterschiedlicher Berufsgruppen: Medizin / Pflege / Sozialarbeit / andere betreuende
Berufsgruppen (Gemeindeschwestern etc.)
Quelle: Rosenbrock & Gerlinger (2004)
Was ist Integrierte Versorgung?
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• „[IV ist] eine Form des Versorgungsmanagements, bei der der
Behandlungsprozess im Vordergrund steht. Unabhängig von
Honorargesichtspunkten soll erreicht werden, dass durch optimiertes
Management der Behandlungsabläufe die richtige Diagnose zur
richtigen Zeit am richtigen Ort gestellt und eine entsprechende
Behandlung eingeleitet wird“ (Schreyögg et al. 2006)
• „Als wichtigstes Merkmal einer IV kann die umfassende und
koordinierte Bearbeitung aller Gesundheitsprobleme über den
gesamten Versorgungsweg von der Primärversorgung bis zur
Rehabilitation gelten“ (Rosenbrock, Gerlinger 2006)
Was ist Integrierte Versorgung?
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IV – Vertragspartner:
• Haus- und Fachärzte, Zahnärzte (diese müssen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen sein)
• Krankenhäuser
• Einrichtungen, z.B. MVZ
• Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen
• Nicht ärztliche Partner, wie z.B. Apotheken
• Hersteller von Medizinprodukten (seit 2011)
• Keine Beteiligung der KVen möglich! (KV-Vertragsmonopol für ambulante Versorgung aufgebrochen)
Wer nimmt an Integrierter Versorgung teil?
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• Ein Vertragsabschluss zwischen einer oder mehrerer Krankenkassen und den Leistungserbringern
• Für Versicherte ist die Teilnahme freiwillig
Voraussetzung für Integrierte Versorgung?
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Bedeutung für teilnehmende Versicherte:
• Teilnahme ist freiwillig
• Anspruch auf umfassende Leistungen (nach SGB V)
• Versicherte erhalten u.U. Beitragsbonus (falls Einsparungen erzielt werden und bei mind. 1 Jahr Teilnahme)
• müssen von Krankenkassen umfassend informiert werden:
• - Vertragsinhalte
• - teilnehmende Leistungserbringer
• - besondere Leistungen
• - vereinbarte Qualitätsstandards
„Integrierte Versorgung“ (IV) nach § 140a-d SGB V
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• Über die Paragraphen 140 a-d SGB V:
Integrierte Versorgung nach §§140a-d SGB V
Wo wird die Integrierte Versorgung geregelt?
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§ 140a Integrierte Versorgung
(1) Abweichend von den übrigen Regelungen dieses Kapitels können die Krankenkassen Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung mit den in § 140b Abs. 1 genannten Vertragspartnern abschließen. Die Verträge zur integrierten Versorgung sollen eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung ermöglichen. […] Das Versorgungsangebot und die Voraussetzungen seiner Inanspruchnahme ergeben sich aus dem Vertrag zur integrierten Versorgung.
(2) Die Teilnahme der Versicherten an den integrierten Versorgungsformen ist freiwillig. […]
(3) Die Versicherten haben das Recht, von ihrer Krankenkasse umfassend über die Verträge zur integrierten Versorgung, die teilnehmenden Leistungserbringer, besondere Leistungen und vereinbarte Qualitätsstandards informiert zu werden.
Gesetzliche Grundlage der Integrierten Versorgung
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• Es gilt der Grundsatz der Vertragsfreiheit
• Der Vertragsinhalt ist Gegenstand der Versorgungsverträge und nicht vom Gesetzgeber vorgeschrieben
• Keine Beschränkung der Leistungen auf den Leistungskatalog der GKV. Es dürfen jedoch nur Leistungen Gegenstand der Verträge sein, über die der GBA keine ablehnende Entscheidung getroffen hat (§ 140b Abs. 3 SGB V).
Damit können auch innovative bzw. alternative Versorgungsformen eingeführt werden und es ist eine große Vertragsvielfalt möglich!
Vertragsgegenstand der Integrierten Versorgung
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Vertragsinhalte regeln:
• Vergütung der Leistungen
• Modalitäten der Integrationsversorgung
Verpflichtung zur: „qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten.“ (§ 140a SGB V)
Vertragsinhalte der IV nach § 140a-d SGB V
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• Erstmals wurde im Jahre 2000 mit dem Gesundheitsreformgesetz die gesetzliche Grundlage geschaffen- doch der Reformversuch zeigte zunächst kaum Wirkung
• 2004 wurde sie durch das Gesundheits-Modernisierungsgesetz (GMG) modifiziert -Einzelvertragliche Absprachen können nun auch ohne die Spitzenverbände getroffen werden
• Mehrfach modifiziert, zuletzt mit dem Versorgungsstrukturgesetz (2012)
Gesetzliche Grundlage der Integrierten Versorgung
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Einführung in das Management im Gesundheitswesen 17
• Medizinisches Ziel von Integrierter Versorgung: Verzahnung der Versorgungssektoren ambulant, stationär und Reha.
Ziel der Integrierten Versorgung
präventiv ambulant Stationär Rehabilitativ amb.Pflege
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• „Durch optimiertes Management der
Behandlungsabläufe die richtige Diagnose zur richtigen Zeit am richtigen Ort stellen und eine entsprechende Behandlung einleiten“ (Schreyögg et al. 2006)
• ökonomischer zu wirtschaften als die Normalversor-gung, d.h. die Versorgungseffizienz zu erhöhen
Ziel der Integrierten Versorgung
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• „Diskontinuität der Behandlung, Betreuung, und Verantwortlichkeit“
• „Belastung […] mit unnötiger und teilweise riskanter Diagnostik“
• „Unterbrechungen der Therapie mit der damit einhergehenden Gefahr des Wirkungsverlustes“
• „Informationsdefizite“
• „nicht optimal aufeinander abgestimmte Behandlungen“
• „unzureichende oder fehlende Nachsorge“
Konsequenz:
schlechtere Heilungschancen
höhere Sterblichkeitsraten (insb. bei chronischen Erkrankungen)
geringere Lebensqualität
Quelle: SVR (1994)
Folgen der sektoralen Trennung
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Einfaches Fragmentierungsmodell: Fragmentierung auf der Seite der Leistungserbringer
Betrachtungsweisen auf Formen von Fragmentierung und Integration
Patient
Ambulante Versorgung
Stationäre Versorgung
Rehabilitation
Behandlung des Patienten erfolgt unabhängig und oft unkoordiniert ->
vermutete Defizite im Bereich Wirtschaftlichkeit und Qualität.
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Ökonomische Folgen der Versorgungsbrüche
• „vermeidbarer Kommunikationsaufwand“
• „unnötige parallele Vorhaltung medizinischer Kapazitäten“
• Konsequenz: unnötige Kosten
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• lückenlose Versorgung bessere Koordination der Behandlungsabläufe
u.a. durch
• Informationsaustausch zw. Leistungserbringern
• Versorgung nach evidenzbasierten Standards/Leitlinien
• Verweildauerverkürzung
Verträge zielen auf:
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Finanzierung
• Zur Förderung von Vertragsabschlüssen im Bereich der integrierten Versorgung konnten die Krankenkassen bis zum 31.12.2008 Finanzmittel bis zu 1% der der Honorarsumme der Vertragsärzte und KHs bzw. der stationären Rechnungsbeträge einbehalten (Anschubfinanzierung)
starker Anreiz für Leistungserbringer
Finanzierung der Integrierten Versorgung
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Vergütung
• Die Vergütung der integrierten Versorgung handeln die Vertragsteilnehmer autonom und ohne gesetzliche Vorgabe aus und legen diese in den Verträgen fest.
• Mögliche Vergütungsformen:
– Einzelleistungsvergütung
– Kopfpauschalen
– Fallpauschalen
– Komplexpauschalen
– U.a.
Vergütung der Integrierten Versorgung
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Indikationsbezogen:
• Krankenkassen schließen überwiegend indikationsbezogene Verträge
– Abläufe können konkret auf notwendige Behandlungsabläufe bei bestimmten Krankheitsbildern abgestimmt werden (Behandlungsleitlinien, klinische Behandlungspfade)
– Einfache Evaluierbarkeit (Festlegung von Outcome-Parametern und Qualitätszielen)
– Bessere Steuerbarkeit (gezielte Ausschreibung, einfachere Kalkulation der Vergütung)
Indikationsübergreifend bzw. populationsbezogen:
• Beispiel: Gesundes Kinzigtal
Indikationsübergreifende vs. indikationsbezogene Integrierte Versorgung
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Anzahl der IV- Verträge zwischen 2005 und 2011
1913
3309
5069
6400 6262 6374 6339
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Anzahl der Verträge
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• Es überwiegen deutlich indikationsbezogene Verträge, die sich nur auf eine oder einige wenige Indikationen konzentrierten, wie z.B. Hüft- oder Kniegelenksendoprothetik oder kardiologische Eingriffe mit anschließenden Rehabilitationsmaßnahmen und ggf. ambulanter Nachsorge.
• Nur wenige der neu entstandenen Integrationsverträge hatten den Aufbau integrierter Vollversorgungssysteme (populationsbezogene integrierteVersorgungssysteme) zum Ziel.
Wie wird IV angenommen?
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In der Anfangsphase gab es verschiedene Probleme, wie z.B.:
• Eine unbefriedigende Einbeziehung Niedergelassener
• Gewinnung der Patienten/Anzahl ist unbefriedigend
• Das Controlling ist auf beiden Seiten (Krankenkasse und Krankenkasse)
Schwachpunkte vieler Verträge
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Zusammenfassung Vor-und Nachteile
Vorteile Nachteile
Krankenkasse • Wettbewerbsvorteile durch Qualität • Kosteneinsparungen durch Verzahnung
der Sektoren
• Eingeschränkte Möglichkeit der Definition der Anfangskosten
• Evtl. Kosten für wissenschaftliche Begleitung
Leistungserbringer • Möglichkeit von üblichen Vergütungsformen abzuweichen
• Gemeinsame Nutzung von Technologien • Mögliche finanzielle Vorteile • Imageförderung
• Unterordnung unter medizinische und wirtschaftliche Standards/Leitlinien
• (Anfängliche) Mehrarbeit, -kosten wg. Umstrukturierung
• Kostenrisiko für Inanspruchnahme von Ärzten außerhalb des Versorgungsnetzes
Patient • Qualitativ verbesserte Versorgung • Bessere Steuerung (Vermeidung von
Doppeluntersuchungen, Wartezeiten und unnötigen Krankenhausaufenthalten)
• Umfassende prä- und postoperative Betreuung
• Eingeschränkte Arztwahl • Weitergabe der Patientendaten - "gläserner
Patient"
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Beispiel IV in Deutschland:
Gesundes Kinzigtal
Zusammenfassung Vor-und Nachteile
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• Eines der wenigen integrierten Vollversorgungssysteme in Deutschland
• In klassischer Weise verfolgt die IVGK ein doppeltes Ziel: Zum einen soll die Versorgungsqualität verbessert, zum anderen ökonomischer gewirtschaftet werden als in der Normalversorgung.
• Der IV Vertrag im Kinzigtal beinhaltet eine Reihe von Innovationen
• Quelle: Siegel et al.(2011)
Beispiel: Gesundes Kinzigtal
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Die außergewöhnlichste Innovation im Kinzigtal ist das Finanzierungsmodell:
• Das Einsparcontracting
• Die Managementgesellschaft finanziert sich und ihre Aktivitäten nach Ende der Anschubfinanzierung aus den Einsparungen, die im Kinzigtal im Vergleich zur Normalversorgung erzielt werden
Beispiel: Gesundes Kinzigtal
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Das Einsparungen sollen aus drei Quellen bestehen:
• 1. einer besseren Schnittstellenorganisation zwischen verschiedenen Leistungserbringern und Sektoren (vgl.z. B. [4]),
• 2. einer Verringerung der Morbidität durch gezielte Prävention und aus
• 3. einem günstigeren Einkauf externer Produkte (z.B. Medikamente).
• Quelle: Siegel et al. (2011)
Beispiel: Gesundes Kinzigtal
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2.Teil:
Disease Management Programme
DMP‘s
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• Strukturierte Behandlungsprogramme
• Einführung 2002
• Bisher existieren 6 verschiedene DMP ( bei manchen Kassen jedoch COPD und Asthma ein Programm)
2. Disease Management Programme
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• Ziele -> die Versorgung chronisch Kranker soll..
– umfassend
– leitlinienorientiert
– evidenzbasiert
– (über Sektoren hinweg) koordiniert sein
– und die aktive Mitarbeit der Patienten fördern
Verbesserung des Gesundheitszustands der Teilnehmer
Steigerung der Kosten-Effektivität
2. Ziele von Disease Management Programmen
41
„Gesundes Kinzigtal“
PROSPER (Bundesknappschaft)
DMPs
IV § 140a (i.d.R.)
Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b)
MVZ
Case Management (Einzelfallsteuerung)
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• Die Behandlung und Betreuung von Patienten soll über professionelle, institutionelle und sektorspezifische Grenzen hinweg bedarfsgerechter sowie wirtschaftlicher organisiert sein (Busse et al., 2012; SVR, 2003).
• Insbesondere sollen durch die chronische Krankheit bedingte Folgeschäden und Komplikationen bei den betroffenen Versicherten vermieden werden (BVA, 2012).
• Ziel ist es, die Behandlung arzt- und sektorenübergreifend zu koordinieren, eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen und bestehende Versorgungsmängel (Über-, Unter- und Fehlversorgung) abzubauen. Die Programme basieren auf wissenschaftlich gesicherten aktuellen Erkenntnissen (medizinische Evidenz).
2. Ziele von Disease Management Programme
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2. Wann eignen sich DMPs besonders?
• Wissenschaftlich akzeptierte Behandlungsleitlinien
vorhanden
• hohe Patientenzahl existiert, bei denen die Therapie
Verbesserungspotential bietet
• Bisher uneinheitliche Behandlungsmethoden
• Vermeidbare, akute Folgeerkrankungen
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2. Disease Management Programme:
Prozess der Auswahl, Standardisierung und Zulassung
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2. Disease Management Programme:
Laufende Programme. Stand: Dez. (2012)
Möglich seit Anzahl DMPs Eingeschriebene
Versicherte
Asthma bronchiale 1. Januar 2005 1.715 798.751
Brustkrebs 1. Juli 2002 1.708 126.260
Koronare Herzkrankheit
1. Mai 2003 1.765 1.700.727
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung
1. Januar 2005 1.714 633.331
Typ 1 Diabetes 1. März 2004 1.645 155.670
Typ 2 Diabetes 1. Juli 2002 1.838 3.749.040
Versicherte 6.228.187
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2. Anreize/ Vermeidung von Fehlanreizen bei DMPs
• Auf Seiten der Patienten:
– Strukturierte Behandlung – Zusätzliche Schulungen – Evidenz- und Leitlinienbasierte Behandlung – …
• Auf Seiten der Krankenkassen:
– Ggf. Vermeidung teurer Folgeerkrankungen – Sonderzahlung für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand – Versichertenbindung – …
• Auf Seiten der Ärzte – Sonderzahlung für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand – …
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2. Entwicklung der DMP Patientenzahl
• Das BVA legt die Evaluationskriterien für DMP-Programme fest
– Bei Diabetes Typ II z.B. die Senkung des Hba1C-Wertes
• Das BVA führt die gesammelten medizinischen und ökonomischen Daten über Krankenkassen- und regionale Grenzen hinweg zusammen und wertet diese aus
• die gesetzliche Evaluation der DMP in Deutschland ist als flächendeckende unkontrollierte Kohortenstudie angelegt
• die gesetzliche Evaluation schließt nur Daten von DMP-Teilnehmern ein
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2. Entwicklung der DMP Patientenzahl
• Welche Stärken/Schwächen sehen Sie in der gesetzlichen Evaluation?
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2. Stärken und Schwächen der DMP Evaluation
Stärken Schwächen
Datengrundlage für DMP-Patienten umfassend (Routinedaten + Daten der Dokumentation)
Keine Nicht-DMPler / Keine Kontrollgruppe
Daten ab Einschreibung der Patienten vorhanden (Baseline)
Selbstselektion der Patienten
Flächendeckend und Vollerhebung Qualität von Routinedaten?
…. …..
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Am 25.11 findet die Exkursion zur Charité statt!
Charité Campus Benjamin Franklin Einfinden im Kursraum 1 Raum E 301 (siehe Wegbeschreibung auf der homepage!) Eingang über Westhalle Hindenburgdamm 30 12203 Berlin
Treffpunkt um 15.50Uhr vor dem Kursraum 1
Informationen zur Exkursion Charité