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FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Einsatzdokumentation im Rettungsdienst
Dr. M. Schiffer, ÄLRD TrierDr. Th. Luiz, DENIT
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Lernziele
• Äußere Notwendigkeit der Dokumentation verstehen• Nutzen einer guten Dokumentation erkennen• Wichtige Hinweise und Tipps f ür die Praxis mitnehmen
14.03.2011 (C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz 2
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Inhalte
• Grundlagen, Gesetze• Ziele der Dokumentation • Einsatzprotokoll• Praxis der Datenerfassung – Fallbeispiel-• Übergabe an die weiterbehandelnde Klinik• Besonderheiten• Datenschutz• Zusammenfassung
14.03.2011 (C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz 3
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Grundlagen der Dokumentation 1
• Eine adäquate Einsatzdokumentation ist grundlegender Bestandteil jedes Rettungsdiensteinsatzes (siehe folgende Folie)
• Für eine angemessene Dokumentation gibt es:- gesetzliche Vorgaben- medizinische Gründe- Gründe im Qualitätsmanagement
14.03.2011 4(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Grundlagen der Dokumentation 2
• Aus diesen Gründen muss bei allen Einsätzen mit RTW ( BF Trier auch Baby -NAW) ein DIVI -Protokoll ausgef üllt werden!
• Ebenso bei KTW Fahrten:- mit Sondersignal- bei Eins ätzen als Baby -NAW- wenn Maßnahmen am Patienten durchgef ührt
werden ( RR, Sauerstoffgabe, …)- generell bei Rettungsdiensteins ätzen- bei Unf ällen und Traumata jeglicher Art- bei Eins ätzen mit anderen Behörden (Polizei, Feuerwehr, Ordnungsamt,…)
14.03.2011 5(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Gesetzliche Vorgaben 1
• Das Sozialgesetzbuch V (SGB V) verpflichtet alle im Gesundheitswesen Tätigen ihre Maßnahmen zu dokumentieren
• Im Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) wird ein Nachweis für Leistungen gefordert, die im Rahmen eines medizinischen Behandlungsvertrages bzw. Dienstvertrags erbracht werden
14.03.2011 6(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Gesetzliche Vorgaben 2
• Im Rettungsdienstgesetz Rheinland-Pfalzbeschreibt §29 die Dokumentationspflicht:„Die in der Notfallrettung in der Leitstelle oder zur Versorgung und Betreuung von Notfallpatienten eingesetzten Personen sind verpflichtet, jeden Einsatz und die dabei getroffenen aufgabenbezogenen Feststellungen und Maßnahmen ausreichend zu dokumentieren. …“
14.03.2011 7(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
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Gesetzliche Vorgaben 3
• Weitere Rechtsgrundlagen finden sich im Landeskrankenhausgesetz
• Im Landesrettungsdienstplan sind ebenfalls detaillierte Informationen zur Einsatzdokumentation enthalten:- insbesondere unter E: „Qualität im
Rettungsdienst“
14.03.2011 8(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
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Medizinische Gründe 1
• Eine adäquate Einsatzdokumentation ist für die weiterbehandelnde Einrichtung / Ärzte eine wichtige Information über den Zustand des Patienten am Einsatzort mit Begleitinformationen zu z.B. Vorerkrankungen oder Medikation, u. a.
• Sie dient dazu, zu erklären, warum Maßnahmen am Patienten durchgeführt oder nicht durchgeführt wurden
14.03.2011 9(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Medizinische Gründe 2
• Die Dokumentation erlaubt es, später dem Behandelnden wie dem Patienten medizinische Maßnahmen nachzuvollziehen oder zu überprüfen
• Dies hilft bei der Erstellung von Gutachten ( z.B. Anerkennung von Berufskrankheiten, Versicherungsleistungen, etc. ) und bei möglichen Rechtstreitigkeiten, sowohl dem Patienten als auch dem Behandelnden ( Rettungsdienst, Notarzt,…)
14.03.2011 10(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Qualitätsmanagement
• Erst mit suffizienter Dokumentation wird Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung möglich:- z.B. Überprüfung von Maßnahmen im
Hinblick auf Indikation, Wirkung und unerwünschte Wirkung, um evtl. erforderliche Korrekturen einzuleiten
- aber auch: Das, was gut läuft nachweisenund z.B. nach innen und außen präsentieren können ( Mitarbeitermotivation, Marketing,…)
14.03.2011 11(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Grundsätze und Ziele 1
• Jede Einsatzdokumentation muss erkl ären, warum man etwas getan oder nicht getan hat
• Grundsatz der Rechtsprechung:
In Fällen ungenügender Dokumentation liegt die Beweislast häufig beim Leistungserbringer!
• Es muss also betont werden, das wir alle zur Dokumentation verpflichtet sind!
14.03.2011 12(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Grundsätze und Ziele 2
• Es kann also auch wichtig sein Normalbefunde zu dokumentieren:z.B.: Messwerte wie Puls oder Blutdruck,das Fehlen von äußeren Verletzungen beim Auffinden von Bewusstlosen oder die Angabe, dass der Patient „keine Schmerzen“ oder „keine Atemnot“ hatte
14.03.2011 13(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Grundsätze und Ziele 3
• Bei der Einsatzdokumentation gibt es in jeder Hinsicht viele Defizite!
• Die Dokumentation sollte stets möglichst vollständig und für jeden lesbar sein!
• Ein Großteil der Angaben kann auf den aktuellen Protokollen durch Ankreuzen vorgegebener Auswahlfelder erfolgen
14.03.2011 14(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Grundsätze und Ziele 4
• Alle Rettungsdiensteinsätze (RTW), auch solche bei denen kein Transport stattfindet, sind schriftlich mittels des aktuellen, kombinierten DIVI-Rettungsdienst-/Notarzteinsatzprotokoll EPRO 4.2-3 Rheinland-Pfalz zu dokumentieren
• Das kombinierte Einsatzprotokoll erlaubt die Erfassung aller Informationen des Rettungsdienstpersonals und des Notarztes auf einem Formular
14.03.2011 15(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
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Grundsätze und Ziele 5
• Das Protokoll ist, wenn möglich, während des Einsatzes, spätestens jedoch bei der Übergabe des Patienten auszufüllen!
• Ein ordnungsgemäß und vollständig ausgefülltes Einsatzprotokoll bringt mehr Sicherheit für Patient und Behandelnden!
• und erlaubt zudem eine Selbstreflexion des Einsatzes
14.03.2011 16(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
14.03.2011 17(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
14.03.2011 18(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung
• anhand eines Fallbeispiels wird ein Einsatz systematisch dokumentiert und dabei Fehler und Schwächen aufgedeckt und erklärt
• es wird bewusst eine bekannte SOP als Grundlage verwendet
14.03.2011 19(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Ablauf der Handhabung eines DIVI-Protokolls 1• Ziel des neuen kombinierten Protokolls muss es sein, dass
pro Patient nur ein Protokoll verwendet wird.
Version I : Notarzt begleitet Transport bis zum Zielort:1. RTW/KTW zuerst an E-stelle:
- RTW-Besatzung trägt seine Maßnahmen in erforderliche Felder ein
- bei Eintreffen NA-Übergabe des Protokolls an den NA, der Protokoll weiterführt
- Übergabe am Zielort durch NA und Verteilung der Durchschläge
14.03.2011 20(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Ablauf der Handhabung eines DIVI-Protokolls 2
2.Notarzt zuerst an Einsatzstelle:- NA füllt DIVI-Protokoll aus und übergibt am Zielort die entsprechenden Durchschläge
Version II: Notarzt begleitet nicht bis zum Zielort:1. RTW/KTW zuerst an E-stelle:
- RTW-Besatzung füllt erforderliche Felder aus- Übergabe an NA bei dessen Eintreffen- NA füllt seine Maßnahmen aus- vor Übernahme des Folgeeinsatzes bzw. Nichtbegleitung Rückgabe an RTW-Besatzung- NA behält seinen Durchschlag
14.03.2011 21(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Ablauf der Handhabung eines DIVI-Protokolls 3
- weitere Dokumentation auf dem Transport durch RTW/KTW-Besatzung
- Übergabe des Protokolls am Zielort2. NA zuerst an E-stelle:
- NA f üllt DIVI-Protokoll aus - bei Folgeeinsatz bzw. Nichtbegleitung Übergabe des Protokolls an RTW/KTW
- NA behält seinen Durchschlag- Fortf ühren des Protokolls durch RTW/KTW-Besatzung und letztendlich Übergabe am Zielort
14.03.2011 22(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Ablauf der Handhabung eines DIVI-Protokolls 4
• Sollte es aufgrund der Dringlichkeit des Folgeeinsatzes nicht möglich sein, dass das Protokoll vollständig ausgefüllt werden kann, so sind erforderliche Angaben zeitnah zu ergänzen.
• Ziel muss immer sein, eine möglichst vollständige Einsatzdokumentation zu realisieren!
14.03.2011 23(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-• Die ILS entsendet am 25.12.2008 um 1.15 den
RTW 1-83-1 zu einer „Hilflosen Person“ in die Fackelstra ße, Höhe H&M.
• Die Besatzung findet einen krampfenden Patienten vor, der zudem eine Blutung aus dem rechten Ohr aufweist. Laut Zeugen hatte der Mann zuvor große Mengen Alkohol zu sich genommen und war dann gestürzt.
14.03.2011 24(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-• Die Besatzung führt einen Basischeck durch, verabreicht bei
nachgewiesener Hypoglykämie Glukose i.v. und alarmiert parallel den Notarzt nach.
• Nachdem der Patient auch nach antikonvulsiver Therapie bewusstlos und ohne Schutzreflexe bleibt, wird er vom Notarzt intubiert und nach Voranmeldung in den Schockraum des Westpfalz-Klinikums Kaiserslautern transportiert. Bei der Intubation durch den NA kommt es zu einem Zahnschaden.
Systematische Notfalldokumentation mit Erläuterung von Problemen
14.03.2011 25(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-
• 1. Rettungstechnische Daten:Mustermann
DieterEdmund-Stoiber-Platz
Kaiserslauternunbekannt
X unbekannt
X X
RW 1 55555 55566
2 5 1 2 0 8
Fackelstraße, Höhe H & Ms.o.
WKK, Schockraum
M. Eifrig / K. Hurtig
P. GemütlichDr. Geschwätzig
1-83-1 2-82-1
14.03.2011 26(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-• 2. Anamnese und Erstbefund:
- Meldestichwort. „hilflose Person“• Akutanamnese:
- Leitsymptome, Beschwerden und Verlauf- Lokalisation der Beschwerden- bisherige Therapie- auffällige äußere Befunde- Verletzungen/Erkrankungen, Medikation, etc.- Zeitpunkt des Kollaps, …
14.03.2011 27(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
• 2. Anamnese und Erstbefund:
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-
Meldung: „hilflose Person“ , über Polizei; Fremdamanese: Patient habe 6 Bier + 2 Schnaps getrunken, sei dann auf der Straß e gest ürzt. angeblich anfänglich noch wach, seit 5 min. eingetr übt.Erstbefund: nicht ansprechbar, krampft, Blutung rechtes Ohr, Ate mwege verlegt
x ca. 0 1 0 0
xPatient von RTW-Besatzung übernommen, Streckkrämpfe, lieg. Güdel, keine Schutzreflexe. Hatte bereits G 40 % bei Hypoglyk ämie erhalten. Blutaustritt rechtes Ohr, Brillenhämatom re.
14.03.2011 28(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-
• 3.Befund:
- 3.1. Neurologie- 3.2. Messwerte- 3.3. EKG- 3.4. Atmung- 3.5. psychischer Zustand
14.03.2011 29(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-
• 3. Befund:
14.03.2011 30(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-
0 1 1 3
2
4
2 2
2 2
8
x
3 33 3
x x
x
agitiert, nicht kommunikationsfähig
keine Schutzreflexe 14.03.2011 31(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas
Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-
0 1 1 3
2
4
2 2
2 2
8
x
3 33 3
x x
x
agitiert, nicht kommunikationsfähig
keine Schutzreflexe
x
2
4
2 2
2 2
8
Der Notarzt dokumentiert bewusstlos und unten lässt er agitiert stehen, es sind nicht alle Felder vollständig ausgefüllt!!
14.03.2011 32(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-
1 2 0
0 3 6 2 5
4 7
Artefaktex
x
x
x
x
x
14.03.2011 33(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-
1 2 0
0 3 6 2 5
4 7
Artefaktex
x
x
x
x
x
x
x
x
Im Feld SaO2 zeigt der Hinweis „Artefakte“, das es Messprobleme gab, ein Freilassen könnte als Vergessen gedeutet werden,Bsp.:Temperatur- es wurde keine gemessen? bei Betrunkenen wichtig!
14.03.2011 34(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-
X X
X
14.03.2011 35(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-
X X
X
X
X
X
14.03.2011 36(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-
X
X
Schweres SHT; Krampfanfall; Hypoglykämie
keine Markierung am Männchen!
14.03.2011 37(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-
X
X
Schweres SHT; Krampfanfall; Hypoglykämie
XX
X
Diagnose: respiratorische Insuffizienz fehlt!
14.03.2011 38(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-
• 5. Verlauf
Patient in Seitenlage gebracht, Gü del, Stifneck, Sauerstoff, Notarztnachforderung, Zugang erst im 3. Anlauf; 20 ml Glucose iv, NEF um 1.25 Uhr eingetroffen
NEF: 20 ml G 40 %, 5 mg Midazolam, danach Sistieren der Krampfaktivität; Atmung suffizient mit Güdel, im RTW Intubation bei weiterhin fehl. Schutzreflexen
14.03.2011 39(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-
Ankunft NEF
.85 ??
X
Glucose 40 % 20 ml
primäre Angaben zur Sättigung?oben wurden nur „Artefakte“angegeben!
14.03.2011 40(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-
Ankunft NEF
.
X
Midazolam 5 mgGlucose 40 % 20 ml 20 mlIonosteril 500 --- 500Etomidat 20 mgSuccinylcholin 100 mgSufenta 15 µg
X
XX
X
X
T
.85- 95 98
44 -37
.
Angaben zur Sauerstoff-dosierung fehlen (L/min),der Verlauf der Kapnometrie zeigt den Behandlungs-effekt
14.03.2011 41(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung18 G grün 1X
XX
X
X X
0 8
14.03.2011 42(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung18 G grün 1X
XX
X
X X
0 8
8
XX
X
XXX
Beatmungsparameter fehlen!
14.03.2011 43(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-
0 1 4 0X
X
XX
X
X
9 5
1 2 0 4 5
9 6 3 7
diastolische Blutdruckwerte und Angaben, ob der Puls regelmäßig war, sind ebenfalls wichtig!
14.03.2011 44(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-
X X
X
XX
XXX
14.03.2011 45(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Praxis der Datenerfassung-Fallbeispiel-
Telef.Voranmeldung Notfallkoordinator WKKAuf Transport stabil, Übergabe im SR an Drs. X, y und z
Übergabe einer Geldb örse mit unbekanntem InhaltPatient hat eingen ässt
X X
X
Dr. Geschwätzig M. Eifrig
14.03.2011 46(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Übergabe 1
• Im Fallbeispiel Übergabe der Informationen im Schockraum vor der Umlagerung an alle
• Übergabe des weißen Originalsdes Protokolls an die Weiterbehandelnden
• Weißer Durchschlag für den NA (Ordner in NEF-Unterkunft)
• Gelber Durchschlag für die den Transport durchführende Organisation
• Bei „sog. erweiterten Maßnahmen“ EMF am PC ausfüllen (www-aelrd -rlp.de)
• ggfs. anschließend im Doku-bogen als NACA IV einsatz festhalten!
14.03.2011 47(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Übergabe 2
• Bei Einsätzen ohne Transport am besten das Original des Protokolls beim Patienten belassen (sofern sinnvoll und möglich), die Durchschläge sind für den NA und die Hilfsorganisation
14.03.2011 48(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Besonderheiten 1
• Die Rückseite des Einsatzprotokolls erlaubt die Dokumentation von:- schwerwiegenden Komplikationen( ZEK = Zwischenfälle / Ereignisse / Komplikationen) und
- Transportverweigerungen• Auf der Vorderseite gibt es unten rechts die
Möglichkeit, zu vermerken, ob überhaupt ZEK vorliegen oder nicht (ZEK ja/nein)
14.03.2011 49(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Besonderheiten 2
14.03.2011 50(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Besonderheiten 3
• Komplikationen können mit zusätzlicher Angabe des Zeitpunktes und des Schweregrades dokumentiert werden
• Dies ist auf der Rückseite des gelben Durchschlages auszufüllen
• Bei Übergabeproblemen (Organisation) muss ein EMF auf der Seite www.aelrd-rlp.de ausgefüllt werden.
14.03.2011 51(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Besonderheiten 4
• Bei schwerwiegenden Komplikationen(Fallbeispiel Zahnschaden) sollte man evtl. zusätzliche Aufzeichnungen machen
• Der ÄLRD und die Organisation ( nach internen Vorgaben) sind zu informieren.
• Unabhängig von organisationsinternen Vorgaben sollten alle Besonderheiten sorgfältig notiert werden!
14.03.2011 52(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Besonderheiten 5
• Verweigert ein Patient medizinisch notwendige Maßnahmen, wie EKG, Infusion – nicht nur den Transport in ein Krankenhaus - sollte dies unbedingt ebenfalls auf der Rückseite des gelben Durchschlags exakt dokumentiert werden.
• Der Patient und Zeugen des Vorfalls sollten dies per Unterschrift bestätigen
• Dies ist mehrsprachig ausgelegt.
14.03.2011 53(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Besonderheiten 6
14.03.2011 54(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Besonderheiten 7
7 911
14.03.2011 55(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
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Besonderheiten 8
Jemand, Karl, 02.02.6514.06.12
große Schürfung li Knie
14.06.12 21:58
Fritz Jemand
Peter Zwang, PK i. A.
im Fallbeispiel könnte eine intracranielle Blutung vorliegen, was bedeutet, daß dieser Patient auf jeden Fall transportiert werden muss!
Hier alternatives Fallbeispiel, da ein stark Betrunkener mit großer Kopfplatzwunde nicht (s.rechts) rechtsverbindlich unterschreiben kann und sollte!Vorsicht! Viele Situationen!
14.03.2011 56(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Datenschutz 1
• Personenbezogene Daten, die auf Einsatzprotokollen erhoben werden sind schutzwürdige Informationen, die so aufzubewahren sind, dass eine Kenntnisnahme oder Nutzung durch Unbefugte ausgeschlossen ist!
• Notarzteinsatzprotokolle müssen mindestens 10 Jahre archiviert werden(siehe Landesrettungsdienstplan)
14.03.2011 57(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
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Datenschutz 2
• Für Rettungsdienstprotokolle existieren zur Zeit noch keine gesetzlichen Vorgaben in Rheinland-Pfalz, was die Archivierungs-dauer angeht .
• Hier ist zur Zeit eine 5-jährige Aufbewahrung zu empfehlen, bis entsprechende Regelungen getroffen sind(s. Landesrettungsdienstplan)
14.03.2011 58(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Datenschutz 3
• Wenn Kopien von Protokollen zur Vorlage bei externen Behörden, Prüfungen, etc. benötigt werden, so müssen die personenbezogenen Daten abgedeckt werden.
• Die Aufsichtsbehörde für den Rettungsdienst (ÄLRD, …) darf unter Beachtung des Datenschutzes die Personendaten erfahren.
14.03.2011 59(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Datenschutz 4
• Anfragen zu Notarzteinsätzen ( z.B. Versicherungen, Polizei, etc.) sind primär an die Klinik /Organisation weiterzuleiten, die den Notarzt stellt bzw. den Notarzt selbst.
• Es sollte immer geprüft werden, in wieweit eine Entbindung von der Schweigepflicht erforderlich ist.
14.03.2011 60(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Datenschutz 5
• Anfragen zu Einsätzen ohne Beteiligung des Notarztes sind unter Beachtung organisationsinterner Vorgaben ebenfalls so zu beantworten, dass die rechtlichen Vorgaben zur Schweigepflicht gewahrt bleiben.
• Spezielle Anfragen sollten grundsätzlich schriftlich erfolgen.
• Eine Kopie der Antwort verbleibt beim Leistungserbringer.
14.03.2011 61(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz
FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Zusammenfassung
• Einsatzdokumentation ist nicht nur eine gesetzlich vorgegebene Pflicht, sondern sie schützt uns auch bei Strafverfolgung und bei/vor zivilrechtlichen Auseinandersetzungen!
• Jede Form der Dokumentation sollte so vollständig wie m öglich und gut lesbar erfolgen!
• Lieber einmal etwas zu viel dokumentiert als zu wenig!
14.03.2011 62(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz