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UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD ESPECIALIDAD EN ODONTOLOGIA PEDIATRICA HISTORIA CLINICA DE ORTOPEDIA DENTOFACIAL 1

Ejemplo de Historia Clinica de Ortopedia

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DATOS GENERALES

EXPEDIENTE: 262

Fecha: _____________________

Nombre del paciente: _____________________________________________________

Sobrenombre: ___________________ Edad: ____ Nació el día: __________________

Nombre de la escuela: _________________________ Grado: ____________

Madre: ____________________________ Ocupación: _________________________

Padre: ____________________________ Ocupación: _________________________

Domicilio: ____________________________________ Tel: ____________________

Pasatiempo o personaje favorito del niño: _____________________________________

______________________________________________________________________

Motivo de la consulta: ____________________________________________________

______________________________________________________________________

FORMA DE CONSENTIMIENTO

Como su hijo(a) es menor de edad, es necesario que un permiso por escrito sea otorgado por los padres o tutores para que se le pueda brindar el servicio de Ortodoncia. Además autoriza el uso de procedimientos que el Dr. (a) crea necesario para su tratamiento. Así tambien pasan a ser parte de la UJAT: radiografías, fotografías, modelos de estudios y expediente, y pueden ser empleados con fines de enseñanza y publicación de acuerdo a los lineamientos de esta Universidad.Tambien entiendo que mi hijo (a) debe estar disponible con puntualidad y cumplir con las citas asignadas (de faltar 3 meses consecutivos acepto ser dada de baja).

______________________________ ________________Nombre y firma del padre o tutor(a) Parentesco

AGOSTO 2010

DANIEL LOPEZ MARIN

02 AGO 20027 a DANIEL

ALCIDE FLOTA OROPEZA 2º

HOGARLIDIA MARIN SANCHEZ

INGENIEROHECTOR F. LOPEZ CAÑAS

9932104708TOMAS GARIDO S/N MACULTEPEC

VER TELE CARICATURAS

TIENE AMONTONADO LOS DIENTES DE ABAJO Y NO LE HAN SALIDO DOS DE ARRIBA

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ESTADO DE SALUD GENERAL

Estado actual de salud: (por aparatos y sistemas)S.D.P._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha de última visita al pediatra y ¿por que motivo?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cirugías pendientes? ____________________________________________

Historia respiratoria.S.D.P

Normal ____ Rinitis ____ Asma ____ Adenitis ____ Alergias ____ Amigdalitis ____

¿A que edad fue detectado? ______

¿Donde recibe tratamiento?

¿Actualmente está en tratamiento? SI DE CONJUNTIVITIS

EXAMEN FACIAL

Perfil: _____________________ De frente: ___________________________

Musculatura peri bucal

Flácida: ____________ Normal: __________ Tensa: ______________

Tonicidad del músculo Mentoniano:

Hipertónico: ____________________ Hipotónico: ____________________

ACTUALMENTE PRESENTA INFECCIONES RECURRENTES OFTALMICAS

HACE 15 DIAS PARA VALORACION OFATALMICA

NINGUNA

SIMETRICOCONVEXO

X

X

3

EXAMEN BUCAL

Musculatura

Músculos periorales: Hipotónicos_____________ Hipertónicos ____________

Masticación

Adecuada ____ Débil ____ Fuerte ____ Unilateral ____ Bilateral _____

X

X

4

X

50

x

X

X

X

XX

X

5

IDENTIFICACION OCLUSAL

Oclusión de molares: Der. _____________ Izq. _______________

Sobre mordida vertical:___________________ Mordida abierta: ___________

Sobre mordida horizontal: _________________________

Dientes ausentes: ____________________ Anomalías dentales: ___________

Perdida Prematura: __________________ Retención Prolongada: __________

Erupción tardía: ___________________________

Mordida cruzada: Anterior: _________________ Posterior: _______________

Uni o Bilateral: _______________

Hábitos orales perniciosos: lengua_______ labios______ dedos________

Otros:

Sellado labial: ____________________________________________________

Línea media: centrada_____ desviada______ der._____ izq.____ sup. _____

Inf. _____

Higiene bucal: ________________ Estado periodontal: __________________

I I

SI-3 MM

6 MM

NO NO

52,62

12,22

NO SI

BILATERAL

SI SI

FORZADO

X

BUENOBUENA

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ANALISIS PANORAMICO

Presencia de terceros molares: GERMENES DENTARIOS 18, 28, 38, 48

A) Impactados:

B) Incluidos: 12,22 SUPERNUMERARIO ENTRE 11 Y 12

Retenidos: 13,23 C) Erupcionados: 16, 55, 54, 53, 11, 21, 63, 64, 65, 26, 36,75,74,73,32,31,41,42,83,84,85,46

D) En cripta: 17,15,14,13,12,SN,22,23,24,25,27, 37, 35, 34, 33, 43, 44, 45, 47

Raíces:Completa: 36, 46, 31, 32, 41, 422/3: 16, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 261/3: 17,14,15,24,24,27,34,35,33,43,44,45,

Ápice abierto: todos los órganos erupcionados y en cripta.Ápice cerrado Anomalías de forma: s.d.pPatologías: Quistes____ Granulomas_____ Fracturas______ Otros ________

TX endodoncia: no

Inclinación: no

:

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ANALISIS DE MODELOS

TIPO DE DENTICION: Temporal____ Mixta____ Permanente____

Tipo de arcada: triangular cuadrada ovoides

Dentición temporal : abierta cerrada

Espacios de desarrollo: superior inferior

OCLUSION DE MOLARES: Der. _____ Izq. _____

1.- Escalón mesial2.- Escalón distal3.- Escalón mesial

X

4 4 4.- Clase I5.- Clase II6.- Clase III7.- Cúspide a cúspide8.- Es invalorableI

8

X

11

1 1

no

INF= Lado izquierdo: Lado derecho:E.D –E.R= SUP= Lado izquierdo: Lado derecho: 25 mm -0.9 = 24.1 – 22-8= 1.3 mm

57 MM

52 MM

50 MM

CONCAVA

CONVEXARECTO

Suma de incisivos superiores = Medida de premolar a premolar =Medida de molar a molar= Suma de incisivos inferiores= Medida de premolar a premolar= Medida de molar a molar=

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ANALISIS CEFALOMETRICO RICKETS

Angulos y planos Norma Valorpaciente

Interpretación

1.-Eje facial 90º +-3 82º DOLICOFACIAL2.-Profundidad facial

87º +-3 83º RETROGNACIA MANDIBULAR

3.-Plano mandibular

26º +-4 35º MORDIDA ABIERTA

4.-Altura facial I. 47º +-4 52º DIVERGENCIA / MAXILARES

5.-Arco mandibular 26 +-4 29º S.D.P6.-Altura facial total

60º +-3 65º MORDIDA ABIERTA

7.-Convexidad facial

2mm +-2 11 MM CLASE II ESQUELETAL

8.-Incisivo I- Plano dentario

1mm +-2 +7 MM PROTRUSION DEL INC.INF

9.-Inc. Del incisivo inf.

22º +-4 30º PROINCLINACION INC.INF

10.-Posición del 1er molar

Edad+3 +-3 11 MM S.D.P

11.-Longitud del labio inferior

-2mm 7 MM PROQUELIA

12.-Profundidad maxilar

90º +-3 94º PROTUSION MAXILAR

13.-Angulo interincisivo

130º +-10 103º MORDIDA ABIERTA

14.-IMPA 90º 104º PROINCLINACION DENTAL

ANALISIS CEFALOMETRICO MC. NAMARA

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ANGULO NASOLABIAL NORMA 90º -110º 120º AUMENTADO

NASION PERPENDICUAR NORMA 0MM +- 2MM +4 PROTRUS. MAX

LONGITUD EFECTIVAEJE MAXILAR

NORMA 80-85 MM 88 MM

LONGITUD EFECTIVA MANDIBULA NORMA 105-108 MM 119 MM

RELASION DE INCISIVO SUP. C/MAXILAR

NORMA 4-5 MM 7 MM PROTRUSION DINCISIVO SUPERIOR

RELASION DEL INCISIVO INF. C/MANDIBULA

NORMA -2 a -3 MM 5 MM PROTUSION DEINCISIVO INFERIOR

RELASION DE LA MAND. C/BASE CRANEAL

NORMA -8 a -6 MM -14 MM RETROGNAT.MANDIBULAR

DIFERENCIA GLOBAL NORMA 20- 23 MM 31 MM DIVERGENCIAENTRE MAXILARES

ALTURA FACIAL INFERIOR NORMA 60-62 MM 73 MMMORDIDA ABIERTA

DIAGNOSTICO

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DIAGNOSTICO CEFALOMETRICO: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO DE RADIOGRADIA PANORAMICA: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO DE MODELOS: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PACIENTE DOLICOFACIAL; CLASE II ESQUELETAL,CON RETROGANTISMO MANDIBULAR, PROTRUSION MAXILAR, MORDIDA ABIERTA ACOMPAÑADA DE PROTRUSION Y PROCLINACION DE INCISIVOS Y PROQUELIA.

DIENTE SUPERNUMERARIO ENTRE ORGANO DENTAL 11 Y 12, DIENTES INCLUIDOS 12,22, DIENTES RETENIDOS 13,23.

TRANSVERSA Y SAGITALMENTE ARCADAS CON FALTA DE ESPACIO, PALADAR PROFUNDO, APIÑAMIANTO DENTAL ANTERIOR INFERIOR.

1. IC A MAXILOFACIAL PARA Cx DE DSN2. AMPLIAR TRANSVERSA DE ARCADAS3. AMPLIAR SAGITAL DE ARCADAS4. CORREGIR LA MORDIDA ABIERTA

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UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD, ESPECIALIDAD ODONTOLOGIA PEDIATRICA

DIAGNOSTICO ORTOPEDICO FUNCIONAL

DANIEL LOPEZ MARIN 7 AÑOS

DIAGNOSTICO CEFALOMETRICO:PACIENTE DOLICOFACIAL; CLASE II ESQUELETAL, CON RETROGANTISMO MANDIBULAR, PROTRUSION MAXILAR, MORDIDA ABIERTA, PROQUELIA, PROTRUSION Y PROCLINACION DE INCISIVOS.

DIAGNOSTICO DE RADIOGRADIA PANORAMICA:

DIAGNOSTICO DE MODELOS:

PLAN DE TRATAMIENTO:

ATENTAMENTE Vo.Bo.

C.D CLAUDIA MUÑOZ MARTINEZ C.D.O . MARCO ANTONIO RUEDARESIDENTE ODONTOPEDIATRIA TITULAR ORTOPEDIA FUNCIONAL

RUTA CRÍTICA

DIENTE SUPERNUMERARIO ENTRE ORGANO DENTAL 11 Y 12, DIENTES INCLUIDOS 12,22, DIENTES RETENIDOS 13,23.

TRANSVERSA Y SAGITALMENTE ARCADAS CON FALTA DE ESPACIO, PALADAR PROFUNDO, APIÑAMIANTO DENTAL ANTERIOR INFERIOR.

5. IC A MAXILOFACIAL PARA Cx DE DSN6. AMPLIAR TRANSVERSA DE ARCADAS7. AMPLIAR SAGITAL DE ARCADAS8. CORREGIR LA MORDIDA ABIERTA

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AUMENTAR LA TRANSVERSA

SN6 6 MESES

AVANCE MANDIBULAR

SN6 6 MESES

CERRAR LA MORDIDA ABIERTA

SN6 6 MESES

Observaciones o comentarios: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Etapa de retención:

Al lograrse los objetivos señalados, el paciente pasara a la etapa de retención utilizando un aparato (uso nocturno) con visitas periódicas (cada 4 o 6 meses)Hasta terminar el recambio dentario en esta etapa solo se pagara el o los cambios de aparato y las consultas, no pagara mensualidad.

Terminado el recambio dentario se valorara la necesidad de la segunda fase (ortodoncia).

FOTOS EXTRAORALES

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FOTOS INTRAORALES

MESOFACIAL

QUINTOS SIMETRICOS

SELLADO LABIAL FORZADO

HIPERTONICIDAD MUSCULAR

MUSC. MENTON ISOMETRICO

TERCIOS ASIMETRICOS

TERCIO FRONTAL: 50 mm

TERCIO RESPIRATORIO: 52 mm

TERCIO DIGESTIVO: 57 mm

PERFIL CONVEXO

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FOTO DE COLOCACION DE APARATOLOGIA EN PACIENTE

LINEA MEDIA CENTRADA

OVER JET: 6 MM

OVER BITE: -3 mm

APIÑAMIENTO DENTAL

CLASE I MOLAR DERECHA

CLASE I CANINA DERECHA

CLASE I MOLAR IZQUIERDA

CLASE I CANINA IZQUIERDA

ARCADA INFERIOR CUADRADA

APIÑAMEINTO DENTAL INFERIOR

ARCADA SUPERIOR OVOIDE

PALADAR COLAPSADO

ERUPCION TARDIA:12, 22

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FECHA TRATAMIENTO DOCTOR

28 OCT 2010HISTORIA CLINICA

FOTOS INTRAORALESFOTOS EXTRAORALESMODELOS DE ESTUDIO

03 SEP 2010 SE RECIBEN RADIOGRAFIASSE RALIZA CEFALOMETRIA

10 SEP 2010 SE ESTABLECE DIAGNOSTICO, SE OFRECE PLAN DE

TRATAMIENTO

17 SEP 2010 MODELOS DE TRABAJO, ELABOTRACION DE

APARATOLOGIA

23 SEP 2010 COLOCACION DE APARATOLOGIA, SE DEJA EN

PERIODO DE RETENCION

08 OCT 2010 SE INICIAN ACTIVACIONES

02 DIC 2010 SE DEJA ALTA TEMPORAL CON UNA ACTIVACION POR

SEMANA

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