Ejemplo de Historia Clinica de Ortopedia

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UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCODIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUDESPECIALIDAD EN ODONTOLOGIA PEDIATRICA

HISTORIA CLINICA DE ORTOPEDIA DENTOFACIAL

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DATOS GENERALESEXPEDIENTE: 262 Fecha: _____________________ AGOSTO 2010 DANIEL LOPEZ MARIN Nombre del paciente: _____________________________________________________ DANIEL 7 a Naci el da: 02 AGO 2002 Sobrenombre: ___________________ Edad: ____ __________________ ALCIDE FLOTA OROPEZA Nombre de la escuela: _________________________ 2 Grado: ____________

HOGAR LIDIA MARIN SANCHEZ Madre: ____________________________ Ocupacin: _________________________ HECTOR F. LOPEZ CAAS Padre: ____________________________ INGENIERO Ocupacin: _________________________

TOMAS GARIDO S/N MACULTEPEC 9932104708 Domicilio: ____________________________________ Tel: ____________________ Pasatiempo o personaje favorito del nio: _____________________________________ VER TELE CARICATURAS ______________________________________________________________________ TIENE AMONTONADO LOS DIENTES DE ABAJO Y NO Motivo de la consulta: ____________________________________________________ LE HAN SALIDO DOS DE ARRIBA ______________________________________________________________________

FORMA DE CONSENTIMIENTOComo su hijo(a) es menor de edad, es necesario que un permiso por escrito sea otorgado por los padres o tutores para que se le pueda brindar el servicio de Ortodoncia. Adems autoriza el uso de procedimientos que el Dr. (a) crea necesario para su tratamiento. As tambien pasan a ser parte de la UJAT: radiografas, fotografas, modelos de estudios y expediente, y pueden ser empleados con fines de enseanza y publicacin de acuerdo a los lineamientos de esta Universidad. Tambien entiendo que mi hijo (a) debe estar disponible con puntualidad y cumplir con las citas asignadas (de faltar 3 meses consecutivos acepto ser dada de baja).

______________________________ Nombre y firma del padre o tutor(a)

________________ Parentesco

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ESTADO DE SALUD GENERAL

Estado actual de salud: (por aparatos y sistemas) S.D.P. _______________________________________________________________ ACTUALMENTE PRESENTA INFECCIONES RECURRENTES OFTALMICAS _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

Fecha de ltima visita al pediatra y por que motivo? _______________________________________________________________ HACE 15 DIAS PARA VALORACION OFATALMICA _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ NINGUNA Cirugas pendientes? ____________________________________________

Historia respiratoria.S.D.PNormal ____ Rinitis ____ Asma ____ Adenitis ____ Alergias ____ Amigdalitis ____ A que edad fue detectado? ______ Donde recibe tratamiento?

Actualmente est en tratamiento? SI DE CONJUNTIVITIS

EXAMEN FACIAL

Perfil: _____________________ De frente: ___________________________ CONVEXO SIMETRICO Musculatura peri bucal Flcida: ____________ Normal: __________ Tensa: ______________ X Tonicidad del msculo Mentoniano: X Hipertnico: ____________________ Hipotnico: ____________________

3

EXAMEN BUCALMusculatura

X Msculos periorales: Hipotnicos_____________ Hipertnicos ____________ Masticacin X Fuerte ____ Unilateral ____ Bilateral _____ Adecuada ____ Dbil ____

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X X X

X

X

X

x 50

X

5

IDENTIFICACION OCLUSALI Oclusin de molares: Der. _____________ I Izq. _______________

-3 MM SI Sobre mordida vertical:___________________ Mordida abierta: ___________ 6 MM Sobre mordida horizontal: _________________________ Dientes ausentes: ____________________ NO Anomalas dentales: ___________ NO Perdida Prematura: 52,62 __________________ Retencin Prolongada: __________ 12,22 Erupcin tarda: ___________________________ SI NO Mordida cruzada: Anterior: _________________ Posterior: _______________ BILATERAL Uni o Bilateral: _______________ SI SI Hbitos orales perniciosos: lengua_______ labios______ dedos________ Otros: FORZADO Sellado labial: ____________________________________________________ X Lnea media: centrada_____ desviada______ der._____ izq.____ sup. _____ Inf. _____ BUENA BUENO Higiene bucal: ________________ Estado periodontal: __________________

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ANALISIS PANORAMICO

Presencia de terceros molares: GERMENES DENTARIOS 18, 28, 38, 48 A) Impactados: B) Incluidos: 12,22 SUPERNUMERARIO ENTRE 11 Y 12 Retenidos: 13,23 C) Erupcionados: 16, 55, 54, 53, 11, 21, 63, 64, 65, 26, 36,75,74,73,32,31,41,42,83,84,85,46 D) En cripta: 17,15,14,13,12,SN,22,23,24,25,27, 37, 35, 34, 33, 43, 44, 45, 47 Races: Completa: 36, 46, 31, 32, 41, 42 2/3: 16, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 26 1/3: 17,14,15,24,24,27,34,35,33,43,44,45, pice abierto: todos los rganos erupcionados y en cripta. pice cerrado Anomalas de forma: s.d.p Patologas: Quistes____ Granulomas_____ Fracturas______ Otros ________

TX endodoncia: no Inclinacin: no :

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ANALISIS DE MODELOSTIPO DE DENTICION: Temporal____ Mixta____ X Permanente____ Tipo de arcada: Denticin temporal : Espacios de desarrollo: triangular abierta superior cuadrada cerrada inferior ovoides

4 4 OCLUSION DE MOLARES: Der. _____ Izq. _____ 4.- Clase I 5.- Clase II 1.- Escaln mesial 6.- Clase III 2.- Escaln distal 7.- Cspide a cspide 3.- Escaln mesial 8.- Es invalorableI

8

INF= Lado izquierdo: Lado derecho: E.D E.R= SUP= Lado izquierdo: Lado derecho: 25 mm -0.9 = 24.1 22-8= 1.3 mm

Suma de incisivos superiores = Medida de premolar a premolar = Medida de molar a molar= Suma de incisivos inferiores= Medida de premolar a premolar= Medida de molar a molar=

50 MM

no 52 MM

57 MM

RECTO 1

CONVEXA

1

CONCA VA

1

1

X

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ANALISIS CEFALOMETRICO RICKETS

Angulos y planos 1.-Eje facial 2.-Profundidad facial 3.-Plano mandibular 4.-Altura facial I. 5.-Arco mandibular 6.-Altura total

Norma 90 +-3 87 +-3 26 +-4 47 +-4 26 +-4

Valor paciente 82 83 35 52 29 65 11 MM

Interpretacin DOLICOFACIAL RETROGNACIA MANDIBULAR MORDIDA ABIERTA DIVERGENCIA / MAXILARES S.D.P MORDIDA ABIERTA CLASE II ESQUELETAL

facial 60 +-3

2mm +-2 7.-Convexidad facial 8.-Incisivo I- Plano 1mm +-2 dentario 9.-Inc. Del incisivo 22 +-4 inf. 10.-Posicin del 1er Edad+3 +-3 molar 11.-Longitud del -2mm labio inferior 90 +-3 12.-Profundidad maxilar 130 +-10 13.-Angulo interincisivo 90 14.-IMPA

+7 MM 30 11 MM 7 MM 94 103 104

PROTRUSION DEL INC.INF PROINCLINACION INC.INF S.D.P PROQUELIA PROTUSION MAXILAR MORDIDA ABIERTA PROINCLINACION DENTAL

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ANALISIS CEFALOMETRICO MC. NAMARA

ANGULO NASOLABIAL NASION PERPENDICUAR LONGITUD EFECTIVA EJE MAXILAR LONGITUD EFECTIVA MANDIBULA RELASION DE INCISIVO SUP. C/MAXILAR RELASION DEL INCISIVO INF. C/MANDIBULA RELASION DE LA MAND. C/BASE CRANEAL DIFERENCIA GLOBAL ALTURA FACIAL INFERIOR

NORMA 90 -110 NORMA 0MM +- 2MM NORMA 80-85 MM NORMA 105-108 MM NORMA 4-5 MM NORMA -2 a -3 MM NORMA -8 a -6 MM NORMA 20- 23 MM NORMA 60-62 MM

120 AUMENTADO +4 PROTRUS. MAX 88 MM 119 MM 7 MM PROTRUSION D INCISIVO SUPERIOR 5 MM PROTUSION DE INCISIVO INFERIOR -14 MM RETROGNAT. MANDIBULAR 31 MM DIVERGENCIA ENTRE MAXILARES 73 MM MORDIDA ABIERTA

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DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO CEFALOMETRICO: ________________________ PACIENTE DOLICOFACIAL; CLASE II ESQUELETAL,CON ______________________________________________________ RETROGANTISMO MANDIBULAR, PROTRUSION MAXILAR, MORDIDA ______________________________________________________ ABIERTA ACOMPAADA DE PROTRUSION Y PROCLINACION DE ______________________________________________________INCISIVOS Y PROQUELIA.

DIAGNOSTICO DE RADIOGRADIA PANORAMICA: __________ ______________________________________________________ DIENTE SUPERNUMERARIO ENTRE ORGANO DENTAL 11 Y 12, DIENTES INCLUIDOS 12,22, DIENTES RETENIDOS 13,23. ______________________________________________________ ______________________________________________________

DIAGNOSTICO DE MODELOS: ____________________________ ______________________________________________________ TRANSVERSA Y SAGITALMENTE ARCADAS CON FALTA DE ESPACIO, PALADAR PROFUNDO, APIAMIANTO DENTAL ANTERIOR INFERIOR. ______________________________________________________ ______________________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO: ________________________________ 1. IC A MAXILOFACIAL PARA Cx DE DSN ______________________________________________________ 2. AMPLIAR TRANSVERSA DE ARCADAS ______________________________________________________ 3. AMPLIAR SAGITAL DE ARCADAS ______________________________________________________4. CORREGIR LA MORDIDA ABIERTA

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UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD, ESPECIALIDAD ODONTOLOGIA PEDIATRICA

DIAGNOSTICO ORTOPEDICO FUNCIONALDANIEL LOPEZ MARIN 7 AOS

DIAGNOSTICO CEFALOMETRICO:PACIENTE DOLICOFACIAL; CLASE II ESQUELETAL, CON RETROGANTISMO MANDIBULAR, PROTRUSION MAXILAR, MORDIDA ABIERTA, PROQUELIA, PROTRUSION Y PROCLINACION DE INCISIVOS.

DIAGNOSTICO DE RADIOGRADIA PANORAMICA:DIENTE SUPERNUMERARIO ENTRE ORGANO DENTAL 11 Y 12, DIENTES INCLUIDOS 12,22, DIENTES RETENIDOS 13,23.

DIAGNOSTICO DE MODELOS:TRANSVERSA Y SAGITALMENTE ARCADAS CON FALTA DE ESPACIO, PALADAR PROFUNDO, APIAMIANTO DENTAL ANTERIOR INFERIOR.

PLAN DE TRATAMIENTO:5. 6. 7. 8. IC A MAXILOFACIAL PARA Cx DE DSN AMPLIAR TRANSVERSA DE ARCADAS AMPLIAR SAGITAL DE ARCADAS CORREGIR LA MORDIDA ABIERTA

ATENTAMENTE

Vo.Bo.

C.D CLAUDIA MUOZ MARTINEZ RESIDENTE ODONTOPEDIATRIA

C.D.O . MARCO ANTONIO RUEDA TITULAR ORTOPEDIA FUNCIONAL 13

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