Ejercicio Terapeutico

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  • Ejercicio teraputico

    Fabio Alonso Salinas Durn

    E l ejercicio teraputico consiste en la prescripcin y ejecucin del movimiento corporal con el fin de corregir, mejorar o mantener una funcin, sea la de un grupo muscular especfico o la de todo el cuerpo. Al formular el ejercicio se debe tener en cuenta que este genera respuestas locales o generales en el aparato locomotor y en los sistemas cardiovascular y nervioso. La prescripcin debe individualizarse y se especfica en cuanto a: carga, nmero de repeticiones, nmero de series, veces por semana, pausas y forma como se debe incrementar. Adems, el ejercicio debe ser agradable para asegurar el cumplimiento adecuado por parte del paciente y debe modificarse segn evolucione la condicin del mismo.

    El reposo tiene una serie de efectos nocivos, como: en el aparato locomotor, la disminucin de la potencia muscular entre 20 a 30% con solo una semana de inmovilizacin completa, mientras que la fuerza disminuye entre 1 a 1,5% por da, ms en las fibras tipo I; en el msculo, la inmovilizacin en una posicin de acortamiento produce disminucin en el nmero de sarcme- ras,1 y en las enzimas oxidativas; adems se presenta atrofia, contracturas y osteoporosis que favorecen las fracturas. Preparaciones de hueso- ligamento-hueso de primates muestran disminucin en la capacidad de carga luego de ocho semanas de inmovilizacin, con recuperacin incompleta aun doce meses luego de reiniciar la actividad. Adems, se presenta aumento en la excrecin urinaria y fecal del calcio y el fsforo;

    en el sistema cardiovascular se produce un desacondicionamiento con disminucin de 27% de la VO, mxima luego de 3 semanas de reposo en cama, reduccin en el volumen plasmtico luego de 1 a 2 das de reposo en cama, hipotensin postural y fenmenos tromboemblicos; en el sistema respiratorio se producen neumonas hipostticas; en el metabolismo hay un balance nitrogenado negativo; en el aparato digestivo aparece la constipacin; en el sistema nervioso se presenta: ansiedad, depresin, deprivacin sensorial e incoordinacin y, finalmente, en la piel se producen las zonas de presin. As mismo, la inactividad fsica se considera un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad coronaria y la obesidad. Todas estas consideraciones han llevado al mdico a buscar una movilizacin ms precoz del paciente y a incluir el ejercicio en el proceso de rehabilitacin como parte importante de este. Si el ejercicio se realiza en una actividad deportiva, ocupacional o recreativa resulta ms til, menos tedioso y motiva mucho ms a la persona.

    Antes de prescribir el ejercicio, el mdico debe efectuar un examen fsico adecuado del paciente, con el fin de detectar posibles enfermedades que contraindiquen la realizacin del mismo como una falla cardiaca descompensada o un infarto agudo del miocardio. Por su parte, el paciente debe: utilizar una vestimenta adecuada, realizar un perodo de calentamiento previo y otro de enfriamiento al finalizar, y tener claro los

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    Figura 6.1 Cicatrizacin del tejido conectivo

    objetivos del ejercicio como aumentar la fuerza, la resistencia, el movimiento o la coordinacin de un segmento corporal.

    Segn su forma de realizacin, los ejercicios se clasifican en:

    Ejercicio pasivo. Cuando todo el esfuerzo lo realiza el terapeuta, otra persona o una mquina, y ninguno por el paciente. Se utiliza generalmente en casos de parlisis, con el objetivo de mantener los arcos de movimiento de una articulacin.

    - Ejercicio activo asistido. En este una parte del esfuerzo lo hace el paciente y otra el terapeuta, poleas o por la fuerza de gravedad o bien se facilita por la inmersin en el agua.

    Ejercicio activo. Cuando todo el esfuerzo lo realiza el paciente.

    Ejercicio activo resistido. Cuando se pone una resistencia al movimiento por medio de pesas o de una fuerza ejercida por el terapeuta u otra persona.

    Ejercicios para mantener o recuperar los arcos de movimiento

    Para comprender la importancia de esta clase de ejercicios, se necesita conocer algunos aspectos del tejido conectivo.

    Fisiopatologa

    El tejido conectivo lo forman fibras de colgeno, reticulina y elastina, las cuales se encuentran en medio de la sustancia fundamental. El colgeno recin formado es hidrosoluble y se toma inso- luble con la maduracin. Si se secciona y sutura un tendn se aprecia al da 3, luego de la forma

    cin del cogulo de fibrina, una proliferacin de fibroblastos en el cogulo, y al da 4, depsitos de fibras de colgeno y elastina. Inicialmente, estas fibras se depositan de manera irregular pero despus, bajo el estmulo generado por la tensin del msculo, se van organizando en forma lineal, en disposicin paralela a la lnea de fuerza del tendn (vase figura 6.1). Al da 5 de haber seccionado y suturado el tendn se empiezan a formar adherencias colgenas entre el tendn suturado y los tejidos vecinos, las cuales se previenen con el movimiento suave y pasivo de este desde el primer da. El proceso inflamatorio inicial reduce la fuerza de tensin del tendn, la cual luego aumenta en forma progresiva, hasta que en el da 14 es igual a la del da 1 postsutura. Esta reaccin inflamatoria dura por lo menos cuatro meses, tiempo durante el cual los movimientos pasivos o activos preservan la capacidad del tendn de deslizarse sobre las estructuras vecinas.

    En la sustancia fundamental la inmovilizacin ocasiona disminucin del contenido de proteoglicanos y agua, con lo cual se produce prdida de capacidad lubricante del tejido conectivo y con ello friccin y formacin de puentes entre fibras de colgeno, factores que interfieren en el deslizamiento de estas. En cambio, el movimiento favorece la sntesis de proteoglicanos e inhibe la formacin de puentes cruzados entre las fibras colgenas del tejido conectivo.

    El tejido conectivo se encuentra en las fas- cias y en el tejido subcutneo y permite, por su configuracin, la flexibilidad necesaria para el movimiento. Sin embargo, la inmovilizacin permite la condensacin de este tejido inicialmente laxo y lo convierte en denso, lo que representa un obstculo mecnico para el movimiento; esto confirma la importancia del movimiento

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    precoz luego de una lesin osteomuscular, pues con ello se busca que el nuevo tejido conectivo que se forme sea laxo y no denso. Luego de un trauma en el hombro, si este no se inmoviliza, la recuperacin del arco de movimiento se logra en 18 das; por el contrario, si se inmoviliza durante 7 das, su recuperacin tarda hasta 52; si esta inmovilizacin se mantiene 14 das, tarda 121; y si se demora 21 puede llevarse hasta 300; si adems se presenta edema, la limitacin articular ser ms pronunciada.2

    La elasticidad del cartlago articular depende de su capacidad para absorber el agua. Cuando el cartlago se somete a presin, el agua que contiene (que se encuentra unida a los grupos sulfato y carboxilo de los proteoglicanos) se aparta de los sitios de unin; una vez que la presin cesa, el agua se une nuevamente. La nutricin del cartlago articular, el cual es avascular, se efecta por medio de este flujo lquido que se produce como resultado de las variaciones en la presin articular, ocasionadas por los movimientos corporales. No extraa, entonces, que perodos largos de inactividad debiliten el cartlago articular, y lo tomen delgado y frgil, incluso, estudios en conejos muestran cambios histolgicos del cartlago luego de 1 a 2 das de inmovilizacin. Cuando se presenta una inmovilizacin prolongada, mayor de seis meses, un tejido conectivo fibrograsoso invade la articulacin, lo que menoscaba el pronstico funcional.3

    Ejercicios para mantener o mejorar los arcos de movimiento articulares

    En condiciones normales, las actividades de la vida diaria mantienen un arco de movimiento funcional de las unidades musculotendinosas y articulares. Sin embargo, en presencia de dolor o debilidad, el paciente tiende a excluir la extremidad o la articulacin, con lo cual favorece la aparicin de las contracturas, las cuales se pueden producir, adems, por las posiciones inadecuadas en la cama; por ello, el paciente debe mantener siempre una posicin correcta mediante almohadas, cojines o frulas. El mo

    vimiento articular tambin lo puede limitar: el espasmo muscular, cuerpos sueltos o derrames intrarticulares y alteraciones en el contorno seo de la articulacin, factores que deben tenerse presentes para su evaluacin y correccin.

    Los ejercicios para mantener o recuperar los arcos de movimiento articulares se utilizan con el fin de prevenir contracturas o restaurar la funcin articular, en caso de disminucin o prdida de los arcos como consecuencia de parlisis, inmovilizacin, inflamacin o edema; y pueden realizarse en forma activa o pasiva. En sujetos normales, los ejercicios de estiramiento, especialmente de msculos en los miembros inferiores como el cudriceps o los isquiotibiales, parecen no lograr un efecto importante de estiramiento, sino ms bien una adaptacin sensorial que permite realizar el movimiento con menos molestias.4'6

    En condiciones patolgicas, se debe instalar un programa preventivo de movilizaciones activas o pasivas de cada articulacin por medio de su arco de movimiento completo, en series de 3 movilizaciones, 2/d. Si el movimiento no se mantiene durante el proceso inflamatorio, las contracturas no solo son ms precoces sino que pueden ser irreversibles.

    La mayora del estrs de relajacin, al intentar estirar una articulacin, se lleva a cabo en los primeros 12 a 18 s, lo cual indica el tiempo mnimo que se debe mantener la posicin articular para lograr el estiramiento, aunque en las contracturas ms graves se debe mantener la posicin hasta por 30 min para lograr el estiramiento.7- 8 Si el estiramiento se hace en forma manual, la actividad debe ser lenta y suave; adems, se debe intentar pasar ligeramente el punto donde aparece el dolor;