Ejercicio Terapeutico

Ejercicio teraputico

Fabio Alonso Salinas Durn

E l ejercicio teraputico consiste en la prescripcin y ejecucin del movimiento corporal con el fin de corregir, mejorar o mantener una funcin, sea la de un grupo muscular especfico o la de todo el cuerpo. Al formular el ejercicio se debe tener en cuenta que este genera respuestas locales o generales en el aparato locomotor y en los sistemas cardiovascular y nervioso. La prescripcin debe individualizarse y se especfica en cuanto a: carga, nmero de repeticiones, nmero de series, veces por semana, pausas y forma como se debe incrementar. Adems, el ejercicio debe ser agradable para asegurar el cumplimiento adecuado por parte del paciente y debe modificarse segn evolucione la condicin del mismo.

El reposo tiene una serie de efectos nocivos, como: en el aparato locomotor, la disminucin de la potencia muscular entre 20 a 30% con solo una semana de inmovilizacin completa, mientras que la fuerza disminuye entre 1 a 1,5% por da, ms en las fibras tipo I; en el msculo, la inmovilizacin en una posicin de acortamiento produce disminucin en el nmero de sarcmeras,1 y en las enzimas oxidativas; adems se presenta atrofia, contracturas y osteoporosis que favorecen las fracturas. Preparaciones de hueso- ligamento-hueso de primates muestran disminucin en la capacidad de carga luego de ocho semanas de inmovilizacin, con recuperacin incompleta aun doce meses luego de reiniciar la actividad. Adems, se presenta aumento en la excrecin urinaria y fecal del calcio y el fsforo;

en el sistema cardiovascular se produce un desacondicionamiento con disminucin de 27% de la VO, mxima luego de 3 semanas de reposo en cama, reduccin en el volumen plasmtico luego de 1 a 2 das de reposo en cama, hipotensin postural y fenmenos tromboemblicos; en el sistema respiratorio se producen neumonas hipostticas; en el metabolismo hay un balance nitrogenado negativo; en el aparato digestivo aparece la constipacin; en el sistema nervioso se presenta: ansiedad, depresin, deprivacin sensorial e incoordinacin y, finalmente, en la piel se producen las zonas de presin. As mismo, la inactividad fsica se considera un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad coronaria y la obesidad. Todas estas consideraciones han llevado al mdico a buscar una movilizacin ms precoz del paciente y a incluir el ejercicio en el proceso de rehabilitacin como parte importante de este. Si el ejercicio se realiza en una actividad deportiva, ocupacional o recreativa resulta ms til, menos tedioso y motiva mucho ms a la persona.

Antes de prescribir el ejercicio, el mdico debe efectuar un examen fsico adecuado del paciente, con el fin de detectar posibles enfermedades que contraindiquen la realizacin del mismo como una falla cardiaca descompensada o un infarto agudo del miocardio. Por su parte, el paciente debe: utilizar una vestimenta adecuada, realizar un perodo de calentamiento previo y otro de enfriamiento al finalizar, y tener claro los

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Figura 6.1 Cicatrizacin del tejido conectivo

objetivos del ejercicio como aumentar la fuerza, la resistencia, el movimiento o la coordinacin de un segmento corporal.

Segn su forma de realizacin, los ejercicios se clasifican en:

Ejercicio pasivo. Cuando todo el esfuerzo lo realiza el terapeuta, otra persona o una mquina, y ninguno por el paciente. Se utiliza generalmente en casos de parlisis, con el objetivo de mantener los arcos de movimiento de una articulacin.

- Ejercicio activo asistido. En este una parte del esfuerzo lo hace el paciente y otra el terapeuta, poleas o por la fuerza de gravedad o bien se facilita por la inmersin en el agua.

Ejercicio activo. Cuando todo el esfuerzo lo realiza el paciente.

Ejercicio activo resistido. Cuando se pone una resistencia al movimiento por medio de pesas o de una fuerza ejercida por el terapeuta u otra persona.

Ejercicios para mantener o recuperar los arcos de movimiento

Para comprender la importancia de esta clase de ejercicios, se necesita conocer algunos aspectos del tejido conectivo.

Fisiopatologa

El tejido conectivo lo forman fibras de colgeno, reticulina y elastina, las cuales se encuentran en medio de la sustancia fundamental. El colgeno recin formado es hidrosoluble y se toma inso- luble con la maduracin. Si se secciona y sutura un tendn se aprecia al da 3, luego de la forma

cin del cogulo de fibrina, una proliferacin de fibroblastos en el cogulo, y al da 4, depsitos de fibras de colgeno y elastina. Inicialmente, estas fibras se depositan de manera irregular pero despus, bajo el estmulo generado por la tensin del msculo, se van organizando en forma lineal, en disposicin paralela a la lnea de fuerza del tendn (vase figura 6.1). Al da 5 de haber seccionado y suturado el tendn se empiezan a formar adherencias colgenas entre el tendn suturado y los tejidos vecinos, las cuales se previenen con el movimiento suave y pasivo de este desde el primer da. El proceso inflamatorio inicial reduce la fuerza de tensin del tendn, la cual luego aumenta en forma progresiva, hasta que en el da 14 es igual a la del da 1 postsutura. Esta reaccin inflamatoria dura por lo menos cuatro meses, tiempo durante el cual los movimientos pasivos o activos preservan la capacidad del tendn de deslizarse sobre las estructuras vecinas.

En la sustancia fundamental la inmovilizacin ocasiona disminucin del contenido de proteoglicanos y agua, con lo cual se produce prdida de capacidad lubricante del tejido conectivo y con ello friccin y formacin de puentes entre fibras de colgeno, factores que interfieren en el deslizamiento de estas. En cambio, el movimiento favorece la sntesis de proteoglicanos e inhibe la formacin de puentes cruzados entre las fibras colgenas del tejido conectivo.

El tejido conectivo se encuentra en las fas- cias y en el tejido subcutneo y permite, por su configuracin, la flexibilidad necesaria para el movimiento. Sin embargo, la inmovilizacin permite la condensacin de este tejido inicialmente laxo y lo convierte en denso, lo que representa un obstculo mecnico para el movimiento; esto confirma la importancia del movimiento

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precoz luego de una lesin osteomuscular, pues con ello se busca que el nuevo tejido conectivo que se forme sea laxo y no denso. Luego de un trauma en el hombro, si este no se inmoviliza, la recuperacin del arco de movimiento se logra en 18 das; por el contrario, si se inmoviliza durante 7 das, su recuperacin tarda hasta 52; si esta inmovilizacin se mantiene 14 das, tarda 121; y si se demora 21 puede llevarse hasta 300; si adems se presenta edema, la limitacin articular ser ms pronunciada.2

La elasticidad del cartlago articular depende de su capacidad para absorber el agua. Cuando el cartlago se somete a presin, el agua que contiene (que se encuentra unida a los grupos sulfato y carboxilo de los proteoglicanos) se aparta de los sitios de unin; una vez que la presin cesa, el agua se une nuevamente. La nutricin del cartlago articular, el cual es avascular, se efecta por medio de este flujo lquido que se produce como resultado de las variaciones en la presin articular, ocasionadas por los movimientos corporales. No extraa, entonces, que perodos largos de inactividad debiliten el cartlago articular, y lo tomen delgado y frgil, incluso, estudios en conejos muestran cambios histolgicos del cartlago luego de 1 a 2 das de inmovilizacin. Cuando se presenta una inmovilizacin prolongada, mayor de seis meses, un tejido conectivo fibrograsoso invade la articulacin, lo que menoscaba el pronstico funcional.3

Ejercicios para mantener o mejorar los arcos de movimiento articulares

En condiciones normales, las actividades de la vida diaria mantienen un arco de movimiento funcional de las unidades musculotendinosas y articulares. Sin embargo, en presencia de dolor o debilidad, el paciente tiende a excluir la extremidad o la articulacin, con lo cual favorece la aparicin de las contracturas, las cuales se pueden producir, adems, por las posiciones inadecuadas en la cama; por ello, el paciente debe mantener siempre una posicin correcta mediante almohadas, cojines o frulas. El mo

vimiento articular tambin lo puede limitar: el espasmo muscular, cuerpos sueltos o derrames intrarticulares y alteraciones en el contorno seo de la articulacin, factores que deben tenerse presentes para su evaluacin y correccin.

Los ejercicios para mantener o recuperar los arcos de movimiento articulares se utilizan con el fin de prevenir contracturas o restaurar la funcin articular, en caso de disminucin o prdida de los arcos como consecuencia de parlisis, inmovilizacin, inflamacin o edema; y pueden realizarse en forma activa o pasiva. En sujetos normales, los ejercicios de estiramiento, especialmente de msculos en los miembros inferiores como el cudriceps o los isquiotibiales, parecen no lograr un efecto importante de estiramiento, sino ms bien una adaptacin sensorial que permite realizar el movimiento con menos molestias.4'6

En condiciones patolgicas, se debe instalar un programa preventivo de movilizaciones activas o pasivas de cada articulacin por medio de su arco de movimiento completo, en series de 3 movilizaciones, 2/d. Si el movimiento no se mantiene durante el proceso inflamatorio, las contracturas no solo son ms precoces sino que pueden ser irreversibles.

La mayora del estrs de relajacin, al intentar estirar una articulacin, se lleva a cabo en los primeros 12 a 18 s, lo cual indica el tiempo mnimo que se debe mantener la posicin articular para lograr el estiramiento, aunque en las contracturas ms graves se debe mantener la posicin hasta por 30 min para lograr el estiramiento.7- 8 Si el estiramiento se hace en forma manual, la actividad debe ser lenta y suave; adems, se debe intentar pasar ligeramente el punto donde aparece el dolor; una vez se suspenda el estiramiento debe ceder el dolor; en caso de persistir este se debe considerar la posibilidad de haber ocasionado un dao tisular.9 Cuando existan contracturas los estiramientos se tienen que hacer cuantas veces sea posible en el da, pero se deben evitar los movimientos bruscos e intensos, por el peligro de una lesin, o los movimientos rpidos oscilantes, los cuales producen muy poco desplazamiento de la articulacin.

La conveniencia y la prioridad de la arti


Figura 6.2 Estiramiento de la contractura en flexin de la rodilla

culacin o movimiento que se va a recuperar se establecen inicialmente. Por ejemplo, una contractura en flexin de la cadera compromete la marcha del paciente, pero una contractura de los erectores de columna y de los isquiotibiales le permite a un paciente con lesin medular alta mejor equilibrio sentado.10 Por tanto, se debe considerar la funcin por encima de la simple recuperacin de un arco de movimiento.

Cuando se trate de contracturas graves o muy antiguas, donde el tejido conectivo est maduro, o en caso de no obtenerse mejora con los ejercicios, el paciente puede beneficiarse ms con un procedimiento de liberacin quirrgica de la articulacin.

Medidas coadyuvantes adecuadamente prescritas y utilizadas como los analgsicos y la medicacin antiespstica, ayudan a la relajacin y facilitan el estiramiento. El calor favorece el estiramiento, lo que se logra por medios fsicos como el ultrasonido o mediante la realizacin de ejercicios activos del msculo a estirar durante unos 10 min.11 La contraccin del msculo antagonista produce, por inhibicin recproca, una relajacin del agonista, lo cual facilita su estiramiento. Otra alternativa para los estiramientos consiste en la tcnica de contraccin-relajacin en la cual primero el msculo se estira en forma pasiva, luego realiza una contraccin por 6 a 8 s,

Figura 6.3 Estiramiento de la contractura en flexin de la cadera

despus se relaja y, al final, se estira pasivamente hasta un punto mayor del arco de movimiento.

Las contracturas articulares ms frecuentes son en flexin de cadera, rodilla, codo y dedos, en plantiflexin del pie y en aduccin y rotacin interna del hombro. Las siguientes medidas son tiles para corregirlas:

Las contracturas en flexin de la rodilla se tratan con el paciente en decbito prono y con la ayuda de pesas (bolsas de arena) en los tobillos para ejercer una fuerza extensora (vase figura 6.2). Las contracturas en flexin de cadera pueden disminuirse al colocar al paciente en decbito supino, con el miembro inferior sano flexionado completamente y la extremidad afectada colgada por fuera de la camilla, posicin en la cual se le pueden adicionar pesas en la rodilla para hacer el estiramiento ms efectivo (vase figura 6.3).

Las contracturas del tendn de Aquiles pueden disminuirse al pararse sobre una tabla o un libro grueso, con el apoyo solo en el antepi, mientras el taln est en contacto con el piso y la rodilla extendida, de esta forma se aprovecha como fuerza de estiramiento el peso del cuerpo (vase figura 6.4).

Para las contracturas del hombro se utilizan los llamados ejercicios de Codman o pendulares, los cuales buscan, por medio de la gravedad,


Figura 6.4 Estiramiento del tendn de Aquiles Figura 6.5 Ejercicios pendulares de hombro

separar la cabeza humeral del acromion con el fin de evitar el pinzamiento de los tejidos blandos; el paciente se inclina, flexiona el tronco apoyado en una mesa, luego flexiona ligeramente las rodillas para evitar molestias lumbares, mientras la extremidad lesionada cuelga en forma de pndulo, se realizan movimientos de circunduccin, aduccin y abduccin (vase figura 6.5). Esta tcnica puede emplearse con el paciente en decbito prono, sobre una camilla, con el brazo colgado por el borde y con un peso de 2 a 5 Ib atado a la mueca (tcnica de Chandler) (vase figura 6.6).

Para las contracturas del codo se deben utilizar bsicamente ejercicios activos de flexin y extensin (vase figura 6.7).

En la mano, especialmente luego de que ha habido un edema, con frecuencia se presenta una contractura de los msculos intrnsecos, lo que produce una deformidad denominada mano intrnseca plus, que dificulta los agarres digitopalmares. Esta contractura se vence por medio de ejercicios de estiramiento de cada dedo en los cuales se llevan, en forma simultnea, la articulacin metacarpofalngica en extensin y las interfalngicas en flexin.

La utilizacin de frulas, yesos de apertura y traccin de tejidos blandos son medidas adicionales no solo para recuperar los arcos de

movimiento, sino para mantener la ganancia que se haya obtenido con los otros ejercicios.12 El estiramiento continuo, al parecer, posee el efecto adicional de evitar la atrofia muscular y la prdida de la capacidad oxidativa del msculo, lo cual se debe al aumento inducido por el ejercicio en la expresin del factor de crecimiento semejante a la insulina.13

M ovimiento pasivo continuo

Otra forma de realizacin de los ejercicios es por medio de equipos especiales, los cuales permiten mover en forma pasiva y con poco dolor, dentro de un arco preestablecido de movimiento, una articulacin que haya sufrido trauma o inflamacin. Esta movilizacin pasiva favorece la cicatrizacin correcta del tejido y la nutricin del cartlago articular.14 Estos equipos son tiles en el posoperatorio inmediato de cirugas ortopdicas, pero no sirven para recuperar arcos de movimiento que ya estn limitados.15

Complicaciones

Las complicaciones que pueden presentarse con la realizacin de los ejercicios para mantener o recuperar los arcos de movimiento son las siguientes:


Figura 6.6 Tcnica de Chandler

Lesin tisular. Esta genera hemorragia y edema, que a su vez aumentan la fibrosis y pueden producir calcificaciones secundarias. Si la lesin le produce dolor al paciente, se aumenta el espasmo muscular y se dificulta el proceso de rehabilitacin. Las alteraciones de la sensibilidad favorecen este tipo de complicacin, al no tener el paciente la retroalimentacin dada por la sensacin dolorosa.

Fracturas iatrognicas. Se producen al movilizar bruscamente la articulacin y las favorecen la osteoporosis secundaria a la inmovilizacin.

Subluxaciones. Especialmente en la rodilla y en los dedos.

Aumento de la debilidad muscular. Se presenta al elongarse el msculo, pues la mayor ventaj a mecnica de un msculo se observa- cuando su longitud equivale a la de reposo.

Daos de articulaciones adyacentes. Se producen por un movimiento indesea- do de estas, como inestabilidad en el mdiopi al intentar, en forma incorrecta, estirar el tendn de Aquiles, lo que ocasiona pie en mecedora.

Figura 6.7 Estiramientos del codo

Ejercicios para desarrollar fuerza

Antes de entrar a la descripcin de los ejercicios es necesario revisar algunos conceptos.

La fuerza

Es igual a la masa de un cuerpo por su aceleracin F = m x a, y se representa en forma de un vector, ya que tiene magnitud y direccin. Esta se expresa como kilopondios (kp) o newtons (N), donde 1 kp equivale a 10 N.

Muchas habilidades especficas y aun movimientos de la vida diaria se realizan en menos de 0,2 s, de ah la importancia de producir fuerza rpidamente.

El torque

Representa la efectividad de una fuerza muscular para producir rotacin en una articulacin. Se calcula con la ecuacin: torque = fuerza x distancia (F x d).

Para aplicar este concepto en el cuerpo humano se considera que la fuerza en esta ecuacin se refiere a la tensin que se produce por las


fibras musculares y se transmite al tendn. La distancia en la ecuacin, llamada brazo de fuerza o momento, es la perpendicular entre el eje de rotacin y el punto para aplicar la fuerza. El eje de rotacin es el punto en la articulacin alrededor del cual esta gira.

La potencia

Es la mxima cantidad de fuerza que puede ejercer un msculo en un intento, la determina la capacidad del sistema nervioso para activar las unidades motoras de umbral ms alto y por la cantidad de masa muscular disponible para la contraccin. La potencia se mide como fuerza o torque.

El trabajo

Es el producto de la fuerza por la distancia.

Clasificacin de las fibras musculares

Las fibras musculares se clasifican segn su contenido en enzimas oxidativas o glucolticas, lo cual refleja el tipo de metabolismo de la fibra; y segn su actividad de miosina-ATPasa, lo cual refleja la velocidad de contraccin de la fibra.

Con base en estos parmetros, se clasifican en:

1. Fibras tipo I

Poseen abundancia en enzimas oxidativas (suc- cnico deshidrogenasa y nicotinamida adenina dinucletido deshidrogenasa) y poca actividad de miosina-ATPasa, por lo que se comportan como fibras de contraccin lenta, baja potencia y resistentes a la fatiga, que predominan en las unidades motoras utilizadas para la funcin an- tigravitatoria o la locomocin sostenida, y son abundantes en msculos como el soleo.

2. Fibras tipo 1IB

Tienen abundancia en enzimas glucolticas y mucha actividad de miosina-ATPasa, por tanto, son fibras de contraccin rpida, alta potencia y

fcilmente fatigables, se utilizan en actividades de alta fuerza y corta duracin, como en aceleraciones y levantamiento de pesos.

3. Fibras tipo HA

Se consideran un tipo intermedio, con abundancia en enzimas glucolticas y oxidativas y mucha actividad de miosina-ATPasa, por lo que se comportan como fibras de contraccin rpida, alta potencia y resistentes a la fatiga en el corto plazo, por lo cual son usadas para la carrera y estn presentes en la regin roja de la mayora de los msculos.

4. Fibras tipo IIC

Precursoras de otros tipos de fibras y cuya proporcin disminuye con la edad.

Fisiologa de la contraccin muscular

La unidad motora la forma la motoneurona alfa, su axn y las fibras musculares que inerva. Existen patrones de reclutamiento segn el principio del tamao de Henneman, segn el cual las unidades motoras ms pequeas (que corresponden a fibras tipo I resistentes a la fatiga) con potenciales elctricos pequeos que disparan regularmente, son las primeras en reclutarse, pero por su dimetro menor generan fuerzas de baja intensidad. Las unidades motoras con mayor nmero de fibras musculares son las tipo II de mayor dimetro, se reclutan ms tardamente, ejercen fuerza mayor, disparan en forma de descargas irregulares y se fatigan relativamente ms rpido.

En general, los msculos del cuerpo humano estn compuestos de una mezcla de los tres tipos de fibras, aunque puede encontrarse el predominio de un tipo de fibra en ciertos msculos. Por ejemplo en la mano, donde se requieren movimientos finos, predominan las fibras tipo IIB, mientras que en los msculos posturales predominan las tipo I.

El calcio liberado del retculo sarcoplsmico difunde al citosol donde se une a la troponina C,


lo cual inicia la formacin de puentes cruzados y la generacin de fuerza contrctil. La relajacin del msculo se da por el transporte activo del Ca, por una Ca++ATPasa, nuevamente hacia el retculo sarcoplsmico. Estas bombas de calcio estn presentes tanto en el retculo sarcoplsmico como en el sarcolema. El calcio adems es un segundo mensajero que activa una variedad de procesos celulares, es ms, el aumento de corta duracin del calcio durante el ejercicio ha sido implicado como una causa del dolor y la debilidad que acompaa a una actividad vigorosa.16

La contraccin es concntrica, cuando los dos extremos del msculo se aproximan; es decir, el msculo se acorta, como al levantar un objeto con los brazos, llevndolo hacia el cuerpo; o excntrica, cuando los dos extremos del msculo se separan, o sea, el msculo se alarga de una manera controlada, como ocurre en los cudriceps al bajar escalas. La contraccin concntrica genera un trabajo positivo cuyo costo energtico es muy superior al del trabajo negativo generado por la excntrica, pues se requiere ATP para la liberacin y nuevo ensamblado de los puentes cruzados de actina/miosina en la contraccin concntrica, mientras que en la excntrica no, pues los puentes son liberados por la traccin forzada que hace la carga. En las contracciones excntricas se reclutan preferentemente las unidades motoras grandes de contraccin rpida, en contraste con el principio de Henneman. Adems, la tasa de disparo de las unidades motoras es menor en las contracciones excntricas que en las concntricas, mientras que la sincronizacin es mayor. Los ejercicios que involucren movimientos con contracciones concntricas y excntricas resultan ms efectivos para mejorar la potencia y lograr la hipertrofia.17

La fuerza muscular absoluta se relaciona con el nmero de unidades motoras y con su frecuencia de disparo; por tanto, es mxima en una contraccin tetnica, o cuando el nmero mximo de puentes cruzados de actina-miosina disponibles para producir contraccin estn activos. Bioqumicamente la fuerza de un msculo depende de su capacidad para activar y resintetizar grandes cantidades de ATP

en un perodo de tiempo corto, lo cual puede mejorarse con el entrenamiento, este a su vez tambin aumenta la fuerza tensil del tejido conectivo que rodea el msculo y permite que la fuerza generada en el sarcmero sea mejor transmitida al esqueleto. La fuerza se relaciona, adems, con el rea de seccin transversal del msculo, produce una fuerza de 3,6 kg/cm2 o 10 a 20 N/ cm2. La tensin mxima generada por el msculo se da en su longitud de reposo. Un estiramiento activo del msculo antes de su contraccin, permite un almacenamiento y posterior recuperacin de la energa elstica del msculo; esto se observa, por ejemplo, con la flexin de la rodilla y cadera antes de realizar un salto.

La fuerza mxima se evala determinando una repeticin mxima (1RM). El sujeto intenta levantar cargas sucesivas comenzando con un peso acordado entre la persona y el examinador; este peso se va aumentando hasta cuando ocurran 2 intentos consecutivos no exitosos de levantarlo. Se permiten unos 3 min de descanso entre cada intento y usualmente solo se requieren entre 4 y 6 ensayos para determinar el valor de 1RM. Para ganar fuerza se requieren ejercicios con una intensidad mnimo del 60-65% de 1RM. El fortalecimiento de los grupos musculares grandes tambin puede lograrse con ejercicios entre 30 a 45% de 1RM, que se realicen con pesas libres o no tengan una fase de desaceleracin significativa o que permitan a la masa liberarse al final del movimiento (como en el uso de los llamados balones medicinales).

Existe una relacin entre la fuerza dinmica mxima y la resistencia dinmica absoluta. Por ejemplo, si la fuerza dinmica mxima del bceps es de 20 Ib, la persona solo puede levantar esa carga una vez. Pero si la fuerza dinmica mxima fuese 40 Ib, podra hacer mayor nmero de repeticiones levantando la carga de 20 Ib.

La fuerza puede incrementarse por los siguientes factores:

1. Neurognicos

Como el aumento de la frecuencia de disparo y del reclutamiento de las unidades motoras, la


mayor sincronizacin en el disparo de dichas unidades, la disminucin de la co-contraccin de los antagonistas, la expansin en la dimensin de la unin neuromuscular (mayor cantidad de neurotransmisor presinptico y mayor nmero de receptores postsinpticos), el aprendizaje motor y la facilitacin o inhibicin de los reflejos protectores mediados por el rgano tendinoso de Golgi; estos fenmenos se producen en las primeras semanas de entrenamiento. Adems, la potencia de un msculo puede aumentarse cuando inmediatamente antes de activarlo se realiza una contraccin de los antagonistas.18 El entrenamiento induce cambios en el tamao de las reas corticales involucradas en una tarea motora determinada, mientras que la inmovilizacin de una extremidad produce el efecto contrario;19 adems el entrenamiento unilateral mejora la fuerza de la extremidad contralateral por una modulacin en el sistema nervioso central, mejora entre 5 a 25% y corresponde a 60% de la ganancia obtenida por la extremidad ejercitada, lo anterior resulta interesante para programas de rehabilitacin en pacientes que tengan una extremidad inmovilizada, por ejemplo, con un yeso.

2. Musculares

Cuando se incrementa la fuerza como resultado de la hipertrofia (por la sntesis y agregacin de protenas contrctiles) y, en menor grado, de la hiperplasia de las fibras musculares, estos fenmenos se producen en las siguientes semanas, luego de la participacin de los factores neurognicos. La fibra muscular, mediada por el factor de crecimiento semejante a la insulina, aumenta la cantidad de miofibrillas, gracias a la activacin que genera por el estrs fsico de las clulas satlite. El balance entre la sntesis y la degradacin de protenas determina si el msculo se hipertrofia o se atrofia, las miofibrillas tienen una vida media de 7 a 10 d. El entrenamiento de la fuerza promueve, en mayor grado, la hipertrofia de las fibras tipo HA, luego las IIB y finalmente, en menor grado, las tipo I; adems, la mayora de las fibras tipo IIB cambian a un patrn de miosinATPasa del tipo HA.

La ganancia de fuerza por factores neurognicos se da hasta las primeras cuatro semanas, la hipertrofia de la fibra muscular solo se detecta despus de seis a ocho semanas de entrenamiento, sin embargo, la hipertrofia es limitada y ocurre en un perodo de tiempo que no supera los seis a doce meses, a pesar de lo cual la ganancia de fuerza contina, lo cual sugiere una fase 2 de adaptacin neural. Las hormonas formadoras de msculo son la testosterona en el hombre y la hormona del crecimiento en la mujer; el nivel de dichas hormonas se aumenta con el entrenamiento, aunque los regmenes de ejercicios que usan cargas altas e intervalos de descanso cortos (protocolos de fisicoculturismo) aumentan los niveles de testosterona y hormona del crecimiento en mayor grado que los de alta intensidad con descansos largos (protocolos de halterofilia). Estudios en animales indican que se requieren unas 50 contracciones con resistencias cercanas al mximo, durante una sola sesin de entrenamiento para aumentar la tasa de sntesis de protenas contrctiles en el msculo, este estmulo se debe mantener durante doce a quince sesiones de entrenamiento, mnimo da de por medio, para lograr engrosamiento muscular registrable.

Ejercicios bsicos de fortalecimiento

Los ejercicios para ganar fuerza son tiles tanto para prevenir lesiones de tipo ocupacional o deportivo, como para la rehabilitacin de diferentes enfermedades y mantener la independencia funcional.20 Existen tres tipos bsicos de ejercicios para aumentar la fuerza:

El ejercicio isotnico (igual tono)

Ejercicio dinmico, en el que se pretende que la tensin ejercida por el msculo permanezca igual en todo el arco de movimiento de la articulacin, como esto ocurre rara vez, se ha reemplazado el trmino por el de resistencia externa dinmica constante, como se produce al levantar pesas, en el cual se aplica una carga constante sin controlar la velocidad de movimiento y donde


el msculo se acorta y se alarga. El primer programa estructurado de ejercicios isotnicos progresivos lo describi De Lorme en 1946; el programa consiste en determinar el mayor peso que puede levantarse durante 10 veces consecutivas (10 repeticiones mximas), luego se hacen diez repeticiones con el 25, 50, 75 y 100% de las 10RM respectivamente y se descansan 2 min entre cada serie de diez. Cada semana se determinan nuevamente las diez repeticiones mximas y se reajusta el programa.

Con el fin de evitar la limitacin que puede presentarse por fatiga, en el programa de De Lorme, en el cual el mayor esfuerzo se presenta al final, se dise el programa de Oxford, el cual simplemente invierte el orden; es decir, se hacen diez repeticiones con el 100, 75, 50 y 25% respectivamente de las diez repeticiones mximas.

Un sistema alterno consiste en mantener la carga constante aumentando el nmero de repeticiones, entre 2,5 y 5% cada vez, para no sobrecargar en forma excesiva el cuerpo. Cualquiera que sea el programa elegido, se deben realizar tres sesiones de entrenamiento de los grupos musculares por semana, como mnimo para lograr una ganancia de fuerza. Los ejercicios pueden realizarse utilizando pesas, bolsas con arena o agua, o la propia resistencia ejercida por el peso de la extremidad cuando haya una debilidad muy grave.

La posible desventaja terica del entrenamiento isotnico consiste en que, por el sistema de palanca que forman las articulaciones, el esfuerzo mximo solo se realiza en una posicin determinada del arco de movimiento; adems, por inercia, se requiere ms esfuerzo para iniciar el movimiento de la extremidad con el peso, que para continuarlo.

El ejercicio isotnico comprende tanto las contracciones concntricas como excntricas; sin embargo, se debe evitar en lo posible el predominio de la contraccin excntrica pues produce mayor dolor muscular posejercicio y, en algunos estudios, se ha asociado a dao muscular, principalmente de las fibras tipo II, con disminucin de protenas miofibrilares como la titina y la nebulina.2122

Figura 6.8 Ejercicio isomtrico del cudriceps

El ejercicio isomtrico (igual medida)

Ejercicio esttico con contraccin muscular, pero sin movimiento articular ni de la carga, como cuando se hace fuerza contra un objeto inmvil, se sostiene un peso en determinada posicin de los brazos o las piernas o se opone resistencia al movimiento por parte de otro grupo muscular (vase figura 6.8). Se debe realizar en forma lo suficientemente intensa como para que todas las unidades motoras, incluso las de umbral de excitacin ms alto, sean reclutadas; se realizan cinco contracciones isomtricas mximas por sesin, con una duracin de 6 a 10 s y con 10 a 20 s de recuperacin entre cada contraccin. Cuando se practican ejercicios isomtricos da de por medio, solo se logra 80% de la ganancia de fuerza que se dara si el entrenamiento fuera diario, mientras que el entrenamiento una vez por semana logra solo el 40% de la ganancia de fuerza. Si el entrenamiento isomtrico se realiza una vez cada 15 d, la fuerza no aumenta, pero se mantiene, lo cual se debe tener en cuenta en pacientes que presenten algn tipo de limitacin que evite el entrenamiento ms constante.

El ejercicio isomtrico tiene la ventaja de ser ms sencillo, producir menos dolor muscular y resulta til cuando la articulacin no puede moverse, como cuando existe dolor o est inmovilizada por yesos u ortesis.23,24 La ganancia mxima de fuerza se obtiene en el ngulo articular en el cual se realiza la contraccin y se


inducida por el ejercicio y la disminucin en el desempeo muscular.

El ejercicio regular realizado a 70-80% de la capacidad aerbica mxima, aumenta los sistemas de enzimas mitocondriales del ciclo de Krebs, la cadena de transporte de electrones y la biosntesis del Heme. Adems pueden darse transformaciones de la isoforma de miosina de cadena pesada, porque las formas intermedias (HA), con una cintica de puentes cruzados me- tablicamente ms econmica, predomina sobre las de tipo IIB, esto hace que el ejercicio resulte cada vez ms econmico para el individuo que lo realiza, aparte de que utiliza ms la grasa como sustrato energtico, y as ahorra carbohidratos, por aumento en la produccin de los sistemas enzimticos involucrados en el metabolismo de los cidos grasos.32

Fatiga

Es la incapacidad para continuar generando una fuerza determinada, la cual puede producirse en el sistema nervioso central por la prdida de motivacin o de concentracin o por trastornos en la unin neuromuscular como en la miastenia gravis. Sin embargo, la causa ms comn de la fatiga la constituye el suministro insuficiente de fuentes de energa para el proceso contrctil de la fibra muscular. Cuando, por ejemplo, se realiza una contraccin isomtrica intensa, el aporte vascular al msculo se interrumpe y aparece ms fcilmente la fatiga que cuando se realiza una actividad de tipo isotnica. La fatiga en s representa un mecanismo de proteccin del msculo que previene la aparicin de la rigidez por la falta de sustratos metablicos.

La fibra muscular usualmente utiliza primero el ATP y la fosfocreatina almacenados, el ATP se convierte en ADP, fosfato inorgnico y energa, mientras que la fosfocreatina se rompe para crear la energa necesaria para resintetizar el ATP. Esta fuente de energa predomina en los ejercicios de alta intensidad y corta duracin, pues se agota en los primeros 30 s. Por otro lado, la gluclisis anaerbica metaboliza los carbohidratos a cido lctico, y se utiliza esta fuente en los ejercicios

mximos que duren entre 1 a 3 min; sin embargo, al acumularse el cido lctico se estimulan las terminaciones sensitivas, lo que ocasiona dolor, y se inhibe la produccin de ms ATP y la ligadura del calcio a la troponina. La gluclisis aerbica produce piruvato, el cual se metaboliza en el ciclo de Krebs, y produce CO ,. agua y energa, esta va aerbica permite metabolizar carbohidratos, grasas y protenas y se utiliza en los ejercicios de larga duracin y baja intensidad.

El sustrato metablico que se utiliza vara por diversas razones: 1) segn el ejercicio, por ejemplo, en los de alta intensidad predomina el uso de carbohidratos, mientras que en los de larga duracin aumenta el uso de grasas; 2) segn la dieta, por ejemplo, si se tiene un consumo alto de carbohidratos previo al ejercicio, estos se utilizan como sustrato predominante; 3) segn los msculos ejercitados, cuando se utilizan grupos musculares pequeos predomina el uso de carbohidratos; y 4) de acuerdo con la condicin fsica, los msculos entrenados en resistencia mejoran su capacidad de utilizar cidos grasos libres, movilizados del tejido adiposo, como sustrato metablico, para ahorrar glucgeno.

Existen dos formas de fatiga, la generada por las actividades de baja frecuencia que ocasiona disminucin en la produccin de fuerza que dura varios das y que al parecer la causa un dao en el mecanismo de acoplamiento de la excitacin-contraccin, como consecuencia del aumento en el Ca++ intracelular, que activa proteasas y lipasas, lo cual lesiona e inflama la fibra muscular. La fatiga de baja frecuencia no la ocasiona la prdida de los fosfatos de alta energa o la fatiga central (pues ocurre aun cuando el msculo se estimula externamente). Y la generada por las actividades de alta frecuencia (mayor de 50 Hz, como el levantamiento de pesas que emplea una activacin de alta frecuencia de las unidades motoras) que es de corta duracin, solo minutos u horas, y que se origina en cambios en los gradientes inicos de Na+ y K+, con la consiguiente disminucin en la excitabilidad de la membrana.33

Los ejercicios para mejorar la resistencia aerbica son utilizados en los programas de acn-


dicionamiento cardiovascular, ya que al aumentar la resistencia del msculo este puede continuar su actividad por mayor tiempo y con menor demanda cardiaca. El entrenamiento aerbico le permite a la persona ser ms activa e independiente y vincularse a sus actividades vocacionales y recreativas. Shephard estima que permanecer activo fsicamente en la edad avanzada, le permite a la persona mantener la independencia funcional por diez a veinte aos ms que cuando se es inactivo.34 El ejercicio regular en hipertensos puede lograr la disminucin de 8 a 10 mmHg en la presin arterial sistlica y de 5 a 8 mm en la diastlica.35,36 Cuando se realiza actividad aerbica de intensidad moderada por 30 min, tres a cinco veces por semana se aumenta el colesterol de alta densidad (HDL) y se disminuyen los triglicridos, lo anterior implica un concepto de umbral, por debajo del cual no se obtienen los beneficios potenciales del ejercicio.

El ejercicio aumenta la sensibilidad a la insulina, permite mejorar el control de la glucemia y disminuir las dosis de insulina, adems disminuye la ocurrencia de diabetes no insulino dependiente.37 38 La actividad fsica regular mejora la densidad sea, ms an si se realiza durante la juventud, la poca de mayor formacin sea, lo que sena una intervencin de promocin y prevencin ms econmica que utilizar tratamientos farmacolgicos para la osteoporosis en la edad avanzada.39,40 El ejercicio altera el hematocrito, el fibringeno, la funcin plaquetaria y la fibri- nlisis, lo que disminuye el riesgo de trombosis, adems mejora la calidad del sueo, reduce la somnolencia diurna y el riesgo de algunos tipos de cncer.41"43 El ejercicio aerbico regular mejora la respuesta inmune, pero el extenuante la puede comprometer en forma transitoria.44,45 Es posible una miocarditis en las personas con infecciones virales respiratorias, por tanto, no se recomienda el ejercicio muy intenso en presencia de fiebre o mialgias.46

Igualmente, en los ejercicios realizados para desarrollar fuerza, el aumento de la resistencia se logra al someter la fibra muscular a un estrs en su metabolismo, sea aerbico o anaerbico, pues la resistencia depende de la capacidad

metablica para aportar energa a la contraccin muscular, en forma aerbica, aumenta cuando la capacidad de suministro o utilizacin del oxgeno o anaerbica, tambin crecen los depsitos de ATP y fosfocreatina o la actividad enzimtica glucoltica. Los efectos metablicos se comienzan a evidenciar luego de dos a cuatro semanas de entrenamiento, momento en el cual se aprecian los incrementos en los diferentes tipos de enzimas metablicas, as como en la densidad mitocondrial y en la red capilar del msculo.

Para mejorar la resistencia aerbica se recomienda realizar ejercicios con una intensidad que oscile entre 50 a 85% del V 02mx. o 60 a 90% de la frecuencia cardiaca mxima, con actividades que involucren gran masa muscular como caminar, trotar, nadar o montar en bicicleta, con duracin de al menos 20 min y con frecuencia mnima de tres veces por semana. La mejora en el V 02 mx. con el ejercicio se da gracias a la mejor extraccin de oxgeno, por mayor red capilar en el msculo, mejor relacin capilar/fibra, aumento en la mioglobina, y en el nmero, tamao y capacidad enzimtica de las mitocondrias. El denominado corazn del atleta se caracteriza por el aumento en el volumen del ventrculo izquierdo al final de la distole y hipertrofia excntrica del ventrculo, con una tensin en la pared normal.

Si bien el ejercicio en cierto grupo de edad entraa riesgo bajo de muerte sbita de origen cardiaco, los beneficios globales del ejercicio superan este riesgo. Se debe evaluar primero la presencia de factores de riesgo coronario como: edad mayor de 45 en hombres y 55 en mujeres, historia en familiares de primer grado de infarto o muerte sbita antes de los 55 aos, hipertensin arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y estilo de vida sedentario. Se considera de bajo riesgo a las personas que no tengan sntomas sugestivos de enfermedad cardiopulmonar, que estn aparentemente saludables y no tengan ms de un factor de riesgo coronario. Estas personas de bajo riesgo y que sean hombres menores de 40 aos o mujeres menores de 50 aos, pueden comenzar un pro


grama de ejercicio moderado con intensidades de 40 a 60% del VO? mx., sin necesidad de realizar otros estudios complementarios. Se consideran personas de mayor riesgo las que tengan sntomas o antecedentes de enfermedad cardiopulmonar o metablica o dos o ms factores de riesgo coronario, a estos se les recomienda una prueba de esfuerzo antes de iniciar el programa de ejercicios.

No se recomienda hacer ejercicio en condiciones de calor extremo, pues se presenta competencia por el flujo sanguneo entre los msculos y la piel, por tanto, se compromete la capacidad para el ejercicio o la termorre- gulacin. La aclimatacin, es decir, el entrenamiento en un ambiente clido varios das, permite mejorar la capacidad de sudoracin, disminuye la prdida de electrlitos y aumenta el volumen sanguneo. Durante y despus del ejercicio sostenido se deben ingerir lquidos, bsicamente agua o bebidas con carbohidratos y electrlitos,47 adems, en temperaturas muy fras es importante protegerse contra la hipotermia, y se deben cubrir las manos y la cara. La capacidad de trabajo se reduce con la altitud, dicha reduccin comienza a los 1.500 m y disminuye entre 6 a 10% por cada 1.000 m ms de altura, de ah que se deba posponer el inicio de actividades vigorosas al principio, mientras que la capacidad de transportar oxgeno mejora durante los primeros das de exposicin a la altura.4849 Todava no es claro el efecto del ejercicio en presencia de un medio ambiente con mucha polucin, aunque algunos reportes mencionan alteraciones inflamatorias en el pulmn y en la variabilidad en la frecuencia cardiaca as como una mayor ocurrencia de asma.50'53

Ejercicios para desarrollar la coordinacin neuromuscular

Conceptos bsicos

Control

La capacidad de activar voluntariamente una o varias unidades motoras, en un determinado

msculo, sin activar las de otro. Involucra la percepcin consciente e intencional para guiar una actividad. El msculo bsico, o sea, el que realiza la funcin, se denomina agonista, los que lo ayudan sinergistas, los que mantienen la posicin en la misma o en otra articulacin adyacente se llaman estabilizadores y los que se oponen al movimiento, antagonistas.

Coordinacin

Proceso que resulta de la contraccin de muchas unidades motoras de mltiples msculos (contraccin que se realiza con la fuerza, combinacin y secuencia apropiadas) asociada a la inhibicin simultnea de otros msculos, con el fin de realizar una tarea determinada.

Engrama

Lo constituyen patrones multimusculares automticos y controlados, los cuales dependen de la conformacin de vas en el sistema nervioso central por medio del entrenamiento, de tal manera que el movimiento se automatiza, se percibe poco en forma consciente y solo se aprecia el resultado;54 muchas de las actividades de la vida diaria, laborales y recreativas son realizadas por medio de engramas. Cuando una accin muscular se hace bajo control voluntario, el proceso neuromuscular es lento, de all que la meta en el entrenamiento de la coordinacin sea desarrollar engramas. El control voluntario en los engramas sirve para iniciarlos, mantenerlos o suspenderlos, pues una vez iniciado el engrama, este se desarrolla en la forma que se aprendi.

Los ejercicios para mejorar la coordinacin se utilizan generalmente por las personas con lesiones del sistema nervioso central, parlisis cerebral, trauma encefalocraneano y enfermedad cerebrovascular. El objetivo es desarrollar engramas sensoriales y motores apoyados en el concepto de la plasticidad cerebral,55 aunque para realizar con destreza un programa automtico se requiere voluntad, perseverancia, percepcin y formacin de un engrama, la inhibicin de la actividad no deseada es una parte vital de este.


Un factor importante para el desarrollo de un engrama es la retroalimentacin propioceptiva, la cual le permite a la persona conocer la posicin articular del segmento que ejecuta la accin. Es ms, la propiocepcin alterada ha sido implicada en el deterioro articular en entidades como la osteoartrosis, la artritis reumatoide y la enfermedad de Charcot; en el riesgo de cadas y lesiones deportivas; y como factor pronstico luego de reconstrucciones del ligamento cruzado anterior de la rodilla. En ausencia de una propiocepcin adecuada, la persona debe tener control visual de la accin para poderla realizar. Una forma adicional para desarrollar engramas es la retroalimentacin electromiogrfica, la cual brinda claves acsticas o visuales sobre la actividad que realiza un msculo determinado. Este sistema se utiliza, por ejemplo, en la reeducacin de transferencias musculotendinosas o para mejorar el arrastre de la punta del pie que hace un paciente hemipartico durante la marcha.

Existen mltiples mtodos para mejorar la actividad neuromuscular, entre ellos estn el de Bobath, que pretende lograr patrones de movimiento y no la activacin de msculos aislados, a la vez que suprime los patrones musculares anormales antes de introducir los patrones normales; los patrones anormales son modificados en msculos claves proximales de control, como: cuello, columna, hombro o pelvis. Con esta tcnica se evitan las sinergias en masa, que pueden reforzar anormalmente el tono muscular y la espasticidad, y se utilizan patrones inhibitorios de reflejos para inhibir las reacciones posturales anormales y facilitar los movimientos voluntarios automticos. El mtodo de Kabath, Knott y Voss busca por medio de un sistema de facilitacin neuromuscular propioceptiva; con la estimulacin de receptores sensitivos, musculares y nerviosos evocar respuestas mediante estmulos manuales para facilitar el movimiento y promover la funcin. El de Brunnstrom utiliza patrones sinergistas primitivos por medio de estmulos cutneos y propioceptivos y el de Rood, estimula los receptores de la piel sobre la insercin tendinosa o el vientre muscular con hielo o golpeteo para aumentar la sensibilidad al

estiramiento de los receptores gamma y facilitar la accin del msculo subyacente, el estmulo se aplica inmediatamente antes de enviar la orden para contraer el msculo.

Para el entrenamiento en coordinacin se requiere que la persona pueda comprender y aprender las instrucciones, cooperar y concentrarse; adems, se debe tener en lo posible un sistema de retroalimentacin propioceptivo intacto, ambiente tranquilo, arcos de movimiento articulares funcionales e indoloros, estabilizacin articular cuando se requiera y suficiente motivacin; si la propiocepcin est alterada, se puede realizar la accin con retroalimentacin visual. Se debe planear el programa por objetivos, sin fijar metas excesivas para no desanimar a la persona. El entrenamiento comienza explicndole al paciente cul es la funcin del msculo que se pretende activar, luego se logra la percepcin consciente de la contraccin de dicho msculo y se acciona sin que se activen otros de forma indeseada, pues cuando la actividad se disemina a otros msculos se forman patrones de movimiento incorrectos. Luego los movimientos son desglosados para iniciar con los ms simples y, cuando estos se realicen en forma correcta, se van agregando otras secuencias ms complejas de coordinacin multimuscular que se practican con bajo esfuerzo, velocidad y resistencia.

Para formar un engrama se requieren al menos 30.000 repeticiones de determinado patrn motor; esta cifra, que puede parecer muy alta, se logra con los movimientos repetitivos necesarios para realizar las actividades de la vida diaria. Un ejemplo de cmo formar un engrama es el mtodo de dibujar en forma repetitiva crculos o lneas, que luego son utilizados como componentes de los movimientos necesarios para la escritura. Se debe tener en cuenta que la fatiga disminuye la concentracin y favorece los errores, por tanto, deben hacerse pausas durante la sesin de entrenamiento cada dos o tres repeticiones. Tambin debe evitarse la repeticin de movimientos incorrectos (sustituciones), pues el engrama no ser el adecuado y tender a olvidarse, lo cual retarda la recuperacin de la persona. Resulta importante evitar todos los factores que


aumenten la incoordinacin, como: esfuerzo demasiado grande, estmulos emocionales, dolor, fatiga, inseguridad o temor.

La propiocepcin se entrena por medio de la utilizacin de tablas de balanceo, que son uni o multidireccionales, o con la marcha hacia atrso en zigzag; el uso de vendajes elsticos en la articulacin puede mejorar la propiocepcin al estimular los receptores de la piel.

Si bien los ejercicios de coordinacin se han utilizado tradicionalmente en personas con lesiones neurolgicas, debe considerarse la utilidad que le brindan a personas ancianas, mxime cuando la poblacin en el mundo tiende al aumento en este grupo de edad; quienes se benefician de programas de actividad fsica que mejoren su fuerza y coordinacin, logran mayor independencia funcional y la prevencin de problemas como cadas en personas de tercera edad.58'60 El entrenamiento en coordinacin tambin resulta til en deportistas, porque adems de mejorar el gesto deportivo evita o disminuye dolores de tipo musculoesqueltico ocasionados por la actividad deportiva.61

Lesin muscular inducida por el ejercicio

A pesar de los indudables efectos benficos del ejercicio, conviene tener en cuenta que este tambin lesiona la fibra muscular, pues se considera que las sarcmeras en los extremos del msculo se acortan, pero las ms centrales se elongan y se rompen. El ejercicio, sobre todo el excntrico, causa dao a las fibras musculares en las miofibrillas, caracterizado por una deformacin lineal en algunas sarcmeras, un corrimiento en la lnea Z, prdida de los miofilamentos gruesos y de mitocondrias y alteraciones en la banda A; cambios que ocurren principalmente en las fibras tipo II; adems ocurre infiltracin de macrfagos y neutrfilos. La desmina, una protena del citoesqueleto que mantiene unidas las lneas Z, puede ser la parte ms susceptible al menoscabo al que induce el ejercicio, adicionalmente, parte del dao con las actividades excntricas se debe a la lesin del endotelio de los capilares.

Los cambios en la seal del T2 en la resonancia magntica, indicativos de edema, estn presentes en el msculo, son mximos entre 24 y 48 h y persisten hasta 31 a 75 d luego del ejercicio. El edema implica la acumulacin de agua en el msculo daado, ya sea por la lesin del tejido conectivo, por aumento en la permeabilidad capilar, por degradacin de las protenas en el msculo o por una combinacin de todos estos factores.

Los ejercicios concntricos producen prdida de la fuerza de 10 a 30%, que se recupera a los niveles basales unas horas despus del ejercicio. Los excntricos producen prdida de la fuerza en porcentaje similar, pero duran desde 24 h hasta1 2 semanas, y alcanzan un mximo a los 2 d despus del ejercicio. Si el ejercicio excntrico tiene alta intensidad, la fuerza disminuye hasta 50 a 65% comparada con los valores previos al ejercicio.

La CPK aumenta entre 100 a 600 UI 12 a 24 h luego de un ejercicio que se base en correr cuesta abajo; otros ejercicios excntricos de mayor fuerza pueden aumentar los niveles de CPK de 2.000 a 10.000 UI, con un pico entre 4 a 6 d despus del ejercicio.62 El dolor muscular luego del ejercicio hace pico entre las 24 y 48 h posejercicio, y esto se correlaciona con el aumento en la CPK, este dolor lo puede causar el edema que aumenta la presin en el msculo y lo facilitan los mediadores del dolor como: histamina, bradiquinina y prostaglandinas.

La respuesta inflamatoria con el ejercicio tiene el propsito de retirar detritos y preparar la regeneracin, hay proliferacin y acumulacin de clulas (neutrfilos, macrfagos y monocitos), de mediadores inflamatorios (citoquinas como la interleuquina 1 y 6, el factor de necrosis tumoral y el interfern alfa), liberacin de radicales de oxgeno y activacin de proteasas y lipasas; el curso de la inflamacin depende del tipo de ejercicio, su intensidad y duracin y los grupos musculares utilizados. Luego del ejercicio excntrico la concentracin de glucgeno disminuye, por una deficiencia en el transporte de la glucosa al msculo debida a una baja en uno de los transportadores de glucosa, el GLUT4, que llega

Ejercicio teraputico / 10 1

a 39% del valor basal, inmediatamente despus del ejercicio y de 56% a los 10 d; sin embargo, an no resulta claro el papel que cumple la disminucin del glucgeno en el compromiso de la recuperacin del msculo.63

Con el entrenamiento, al repetirse los ciclos de ejercicio, la evidencia de dao causado por este es menor, no hay elevacin de la CPK, existe menos dolor muscular y se recupera la potencia ms rpidamente, lo cual indica una respuesta adaptativa del msculo, que se hace ms resistente al dao, quiz por un patrn de reclutamiento de unidades motoras ms eficiente o porque los primeros ciclos de ejercicio daan las fibras musculares susceptibles o frgiles, que luego son reparadas y se vuelven resistentes al dao; estas reas frgiles en las fibras se pueden desarrollar por el desuso. Tambin puede ocurrir con el entrenamiento el fenmeno de que la respuesta inmune desencadenada por el dao muscular inducido por el ejercicio sea menor y por ello se produzca menos dao; adems, el aumento en el nmero de sarcmeras con los ejercicios hace el msculo ms resistente al dao producido por el alargamiento. Entonces, surge la pregunta: cul ser el efecto de los ciclos repetidos de ejercicio en pacientes con enfermedades musculares, cuyos msculos tienen ms fibras frgiles, y si se podr recuperar y adaptar el msculo al ejercicio o no.

En conclusin, el ejercicio en el campo de la medicina se debe considerar como otra herramienta teraputica, la cual prescrita adecuadamente y con buen cumplimiento por parte de la persona, le ayuda en la prevencin y tratamiento de gran diversidad de alteraciones patolgicas.

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Ejercicio Terapeutico