Ejercicio terapeutico fundamentos y tecnicaecaths1.s3.amazonaws.com/tecnicaskinesicas1unaj/1570820216... · Pruebas como base para los programas de ejercicio, 109 V. Determinantes

Ejercicio teraputicoFundamentos y tcnicas

Carolyn Kisner

Lynn Allen Colby

EDITORIALPAIDOTRIBO

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http://bookmedico.blogspot.com

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del copyright, bajolas sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin parcial o total de esta obra por cualquiermedio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico, y ladistribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo pblicos.

F. A. Davis, 1996Filadelfia, Pensilvania, EE.UU.

Ttulo original: Therapeutic exercise. Foundation and Techniques

Traduccin: Pedro Gonzlez del Campo Romn

Director de coleccin y revisin tcnica: Antoni Cabot Hernndez

Diseo cubierta: David Carretero

2005, Carolyn KisnerLynn Allen ColbyEditorial PaidotriboConsejo de Ciento, 245 bis, 1.o 1.a

08011 BarcelonaTel.: 93 323 33 11 Fax: 93 453 50 33http: //www.paidotribo.comE-mail: [email protected]

Primera edicin:ISBN: 84-8019-788-9Fotocomposicin: Editor Service, S.L.Diagonal, 299 08013 BarcelonaImpreso en Espaa por Sagrafic

A medida que se va disponiendo de nueva informacin cientfica merced a la investigacin bsica y clnica, los trata-mientos y farmacoterapias recomendados van experimentando cambios. Los autores y la editorial han hecho todo loposible para que este libro sea exacto y est al da segn las normas aceptadas en el momento de la publicacin. Auto-res, redactores y editor no son responsables de los errores, omisiones o consecuencias de la aplicacin de este libro, yno ofrecen ninguna garanta, expresa o implcita, sobre el contenido del libro. Cualquiera de las prcticas descritas enl debe aplicarlas el lector de acuerdo con las normas de su profesin sobre asistencia y con las circunstancias nicaspropias de cada situacin. Se recomienda siempre al lector que compruebe la informacin sobre los productos (pros-pectos) por si hubiera cambios o informacin nueva sobre las dosis y contraindicaciones antes de administrar cual-quier frmaco. Se recomienda prudencia sobre todo cuando se utilicen frmacos nuevos o de uso infrecuente.

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A Jerry, Craig y Jodi

CK

A Rick

LC

A nuestros padres, que siempre nos han apoyado, a nuestros estudiantes, quetanto nos han enseado, y a nuestros compaeros, que han sido de gran ayu-da y estmulo para nuestro crecimiento profesional

LC y CK

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Adems de a todos los que prestaron su ayuda en lasediciones anteriores, queremos dar las gracias a las si-guientes personas por su contribucin a esta revisin:

Terri Marble Glenn, por su revisin del captulo 4, Prin-cipios del ejercicio aerbico.

Agradecimientos

Adam, Mike y Jodi, por el tiempo dedicado, la paciencia ybuen humor en las sesiones de pose para las fotografasde la tercera edicin, y a Carolyn Burnett por poner denuevo a nuestro servicio su destreza fotogrfica.

A la plantilla de F. A. Davis: Juan-Franois Vilain, CrystalMcNichol, Herb Powell, Jr., Bob Butler, Steve Morrone yRoberta Massey.

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Carolyn N. Burnett, MS, PT

Associate Professor Emeritus

Ohio State University

School of Allied Medical Professions

Physical Therapy Division

Columbus, Ohio

Terri M. Gleen, PhD, PT

Lecturer

Ohio State University

School of Allied Medical Professions

Physical Therapy Division

Columbus, Ohio

Cathy J. Konkler, BS, PT

Licking Rehabilitation Services, Inc.

Newark, Ohio

Colaboradores

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Prefacio a la 3 edicin en ingls ....................................... 13Prefacio a la 1 edicin en ingls ....................................... 15

PARTE IConceptos y tcnicas generales ........................................ 17

Captulo 1Introduccin al ejercicio teraputico................................... 19

I. Mtodo para la evaluacin del paciente y el desarrollo del programa, 19

II. Objetivos del ejercicio teraputico, 26III. Resumen, 33

Captulo 2Amplitud del movimiento (movilidad).................................. 35

I. Definiciones de los ejercicios de la amplitud del movimiento, 36

II. Indicaciones y objetivos de los ejercicios de movilidad, 36

III. Limitaciones de la amplitud del movimiento, 37IV. Precauciones y contraindicaciones para los ejercicios

de movilidad, 37V. Procedimientos para aplicar las tcnicas

de la amplitud del movimiento, 38VI. Tcnicas para la movilidad articular y muscular

empleando los planos anatmicos de movimiento, 38VII. Tcnicas para la movilidad empleando los patrones

combinados de movimiento, 49VIII. Tcnicas para la movilidad empleando autoasistencia

y asistencia mecnica, 49IX. Movimiento pasivo continuado, 57

X. Amplitud del movimiento mediante patrones funcionales, 57

XI. Resumen, 58

Captulo 3Ejercicio resistido (cinesiterapia activa) .............................. 61

I. Definicin del ejercicio resistido, 62II. Objetivos e indicaciones del ejercicio resistido, 62III. Precauciones y contraindicaciones para el ejercicio

resistido, 63IV. Tipos de ejercicio resistido, 67V. Ejercicio resistido manualmente, 73

VI. Tcnicas de ejercicio resistido manualmente, 75VII. Ejercicio resistido mecnicamente, 81VIII. Regmenes especficos de ejercicio, 86IX. Empleo de equipamiento para el ejercicio resistido, 89X. Resumen, 98

Captulo 4Principios del ejercicio aerbico ......................................... 103

I. Trminos clave, 104II. Sistemas de energa, gasto de energa y eficiencia, 106III. Respuesta fisiolgica al ejercicio aerbico, 108IV. Pruebas como base para los programas de ejercicio, 109V. Determinantes de un programa de ejercicio, 112

VI. El programa de ejercicio, 114VII. Cambios fisiolgicos que se producen

con el entrenamiento, 116VIII. Aplicacin de los principios de un programa

de preparacin fsica aerbica para pacientes con enfermedad coronaria, 117

ndice

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IX. Aplicaciones clnicas generales del entrenamiento aerbico, 120

X. Diferencias por la edad, 122XI. Resumen, 125

Captulo 5Estiramiento....................................................................... 127

I. Definicin de los trminos relacionados con el estiramiento, 128

II. Propiedades de los tejidos blandos que afectan a laelongacin, 130

III. Mtodos teraputicos para elongar los tejidos blandos, 136

IV. Indicaciones y objetivos del estiramiento, 140V. Procedimientos para aplicar estiramiento pasivo, 140

VI. Inhibicin y relajacin, 141VII. Precauciones y contraindicaciones, 144VIII. Tcnicas de estiramiento que usan los planos

anatmicos de movimiento, 145IX. Resumen, 154

Captulo 6Movilizacin pasiva articular de la periferia ........................ 159

I. Definiciones de movilizacin pasiva articular, 160II. Conceptos bsicos del movimiento articular:

artrocinemtica, 160III. Indicaciones para la movilizacin pasiva articular, 164IV. Limitaciones de las tcnicas de movilizacin pasiva

articular, 165V. Contraindicaciones y precauciones, 165

VI. Procedimientos para aplicar las tcnicas de movilizacin articular, 166

VII. Tcnicas de movilizacin de las articulaciones de la periferia, 171

VIII. Resumen, 197

PARTE IIAplicacin de las tcnicas de ejercicio teraputico a las regiones corporales ................................ 199

Captulo 7Principios del tratamiento de los problemas posquirrgicos, seos y de los tejidos blandos .................. 201

I. Lesiones de los tejidos blandos, 201II. Estadios de la inflamacin y reparacin:

descripciones generales, 203III. El estadio agudo: pautas generales

del tratamiento, 206IV. El estadio subagudo: pautas generales

del tratamiento, 209

V. El estadio crnico: pautas generales del tratamiento, 211

VI. Dolor recidivante crnico-Inflamacin crnica:pautas generales del tratamiento, 214

VII. Artritis reumatoide: pautas generales del tratamiento, 216

VIII. Artrosis: pautas generales del tratamiento, 218IX. Fracturas: pautas generales del tratamiento, 220X. Ciruga, 221XI. Resumen, 227

Captulo 8El hombro y la cintura escapular ........................................ 231

I. Revisin de la estructura y funcin del hombro y la cintura escapular, 231

II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 235III. Ciruga de la articulacin glenohumeral

y tratamiento postoperatorio, 241IV. Sndromes doloros del hombro, 244V. Luxaciones de hombro, 251

VI. Sndrome del plexo braquial, 255VII. Distrofia simptica refleja, 256VIII. Tcnicas de ejercicio para el tratamiento

de las lesiones agudas y subagudas iniciales de los tejidos blandos, 257

IX. Tcnicas de ejercicio para el tratamiento de losdesequilibrios entre la fuerza y la flexibilidad musculares enlos problemas subagudos y crnicos del hombro, 260

X. Resumen, 272

Captulo 9El complejo del codo y el antebrazo ................................... 277

I. Revisin de la estructura y funcin del codo y el antebrazo, 277

II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 280III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 282IV. Miositis osificante, 284V. Sndromes por uso excesivo: sndromes

por traumatismos repetitivos, 285VI. Ejercicios para los desequilibrios de la fuerza

y flexibilidad de los msculos, 288VII. Resumen, 291

Captulo 10La mueca y la mano......................................................... 293

I. Revisin de la estructura y funcin de la mueca y la mano, 293

II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 298III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 302IV. Sndromes por traumatismos repetitivos/sndromes por

uso excesivo, 308V. Lesiones traumticas de la mano, 310

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VI. Ejercicios para los desequilibrios entre la fuerza y laflexibilidad musculares, 314

VII. Resumen, 317

Captulo 11La cadera........................................................................... 319

I. Revisin de la estructura y funcin de la cadera, 319II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 324III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 325IV. Fracturas de la porcin proximal del fmur

y tratamiento postoperatorio, 329V. Sndromes por uso excesivo/por traumatismos

repetitivos: tratamiento conservador, 330VI. Ejercicios para los desequilibrios de la fuerza o

la flexibilidad musculares, 332VII. Resumen, 340

Captulo 12La rodilla............................................................................ 343

I. Revisin de la estructura y funcin de la rodilla, 343II. Problemas articulares y restricciones capsulares:

tratamiento conservador, 346III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 349IV. Disfuncin femororrotuliana: tratamiento

conservador, 353V. Ciruga femororrotuliana y del aparato extensor.

Tratamiento postoperatorio, 356VI. Esguinces y desgarros ligamentarios menores, 360VII. Roturas de menisco, 366VIII. Ejercicios para los desequilibrios de la fuerza y flexibilidad

de los msculos, 369IX. Resumen, 378

Captulo 13El tobillo y el pie................................................................. 383

I. Revisin de la estructura y funcin del tobillo y el pie, 383

II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 388III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 390IV. Sndromes por uso excesivo/sndromes por traumatismos

repetitivos, 393V. Lesiones traumticas de los tejidos blandos, 394

VI. Ejercicios para los desequilibrios de la fuerzay la flexibilidad de los msculos, 398

VII. Resumen, 402

Captulo 14La columna vertebral: problemas agudos........................... 405

I. Revisin de la estructura y funcin de la columna vertebral, 406

II. Pautas generales para el tratamiento de los sntomas agudos, 411

III. Discos intervertebrales y lesionespor cargas en flexin, 413

IV. Lesiones de las articulaciones cigapofisarias de la columna, 421

V. Lesiones musculares y de los tejidos blandos:distensiones, desgarros y contusiones por traumatismos o uso excesivo, 425

VI. Afecciones seleccionadas, 427VII. Resumen, 430

Captulo 15La columna vertebral: problemas subagudos, crnicos y posturales ....................................................................... 433

I. Dinmica de la postura, 434II. Caractersticas y problemas de las alteraciones posturales

ms frecuentes, 435III. Procedimientos para aliviar el dolor por estrs

y tensin muscular, 442IV. Procedimientos para aumentar la amplitud

del movimiento de estructuras especficas, 443V. Procedimientos para entrenar y fortalecer la funcin

muscular y desarrollar la resistencia para conseguir el control postural (ejercicios de estabilizacin), 448

VI. Procedimientos para reeducar la conciencia cinestsica y propioceptiva con el fin de corregir posturas, 462

VII. Procedimientos para ensear el tratamiento de la postura y evitar recidivas del problema, 464

VIII. Resumen, 465

Captulo 16La columna vertebral: procedimientos de traccin ............. 467

I. Efectos de la traccin vertebral, 467II. Definiciones y descripciones de traccin, 469III. Indicaciones para la traccin vertebral, 470IV. Limitaciones, contraindicaciones y precauciones, 471V. Procedimientos generales, 472

VI. Tcnicas de traccin cervical, 473VII. Tcnicas de traccin lumbar, 476VIII. Resumen, 478

PARTE IIIreas especiales del ejercicio teraputico.......................... 481

Captulo 17Principios del ejercicio para pacientes obsttricas ............. 483

I. Revisin del embarazo, el parto y el alumbramiento, 484II. Cambios anatmicos y fisiolgicos del embarazo, 487III. Patologas inducidas por el embarazo, 489IV. Efectos del ejercicio aerbico durante el embarazo, 492V. Ejercicio durante el embarazo y el puerperio, 493

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VI. Parto por cesrea, 502VII. Embarazo de alto riesgo, 504VIII. Resumen, 507

Captulo 18Tratamiento de los trastornos vasculares de las extremidades........................................................... 509

I. Trastornos arteriales, 510II. Trastornos venosos, 515III. Trastornos linfticos, 517IV. Mastectoma, 519V. Resumen, 523

Captulo 19Fisioterapia respiratoria...................................................... 525

I. Revisin de la estructura y funcin respiratorias, 526II. Evaluacin en la fisioterapia respiratoria, 531III. Ejercicios respiratorios, 535IV. Ejercicios para movilizar el trax, 542V. Tos, 544

VI. Drenaje postural, 547VII. Resumen, 553

Captulo 20Tratamiento de las neumopatas restrictivas y obstructivas..................................................................... 557

I. Revisin de la neumopata obstructiva, 557II. Neumopata obstructivas especficas, 559III. Revisin de los trastornos pulmonares restrictivos, 565IV. Neumopatas restrictivas especficas, 566V. Resumen, 572

Captulo 21Anlisis crtico de los programas de ejercicio ..................... 575

I. Diseo de un programa de ejercicio:Por qu el ejercicio?, 576

II. Establecimiento de un punto de referencia con el cual medir la mejora, 576

III. Establecimiento de objetivos realistas, 580IV. Resumen, 586

Glosario.............................................................................. 587

ndice de materias ............................................................. 599

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Durante los ltimos cinco aos hemos sido testigos demuchos cambios en la asistencia sanitaria. A pesar deque el inters se haya centrado en mejorar la funcionali-dad, la necesidad de documentar la eficacia del trata-miento en lo que se refiere a la respuesta funcional hatenido un profundo impacto sobre la forma en que losterapeutas toman decisiones sobre las intervencionesteraputicas. Hemos tratado de reflejar dichas tenden-cias en esta edicin de Ejercicio teraputico, pero mante-niendo la intencin y presentacin originales del libro,que no eran otras que fundar las bases conceptuales ytcnicas sobre las cuales erigir los planes individualesde ejercicio. Tambin hemos actualizado la informacinde las investigaciones modernas sobre ejercicio y reha-bilitacin postoperatorios de muchas afecciones del sis-tema locomotor, y se ha subrayado la importancia de losejercicios ideados para mejorar la estabilidad en las ac-tividades funcionales. Se han aadido dibujos sobre losejercicios de estabilizacin y en cadena cintica cerradapara visualizar la aplicacin de las tcnicas. Las princi-pales reas en las que se han introducido cambios en es-ta tercera edicin son las siguientes:

Inclusin en el captulo introductorio de una diferen-ciacin de los conceptos de insuficiencia, discapaci-dad y minusvala, y un mayor nfasis en la importanciade la ponderacin de los resultados funcionales refle-jados en el perfil para la evaluacin y valoracin pre-vias.

Desplazamiento del captulo sobre ejercicio aerbico(captulo 4) de la seccin especial a la primera seccinpara subrayar la importancia que tienen la preparacin y

resistencia fsicas aerbicas en el entrenamiento para lamejora general de la capacidad funcional.

Desarrollo de informacin general sobre sndromestraumticos repetitivos, y aumento de la informacin so-bre sndromes corrientes en los captulos respectivosdedicados a las extremidades y la columna vertebral.

Expansin de los conceptos y el material sobre ejer-cicios relacionados funcionalmente, como los ejerciciospliomtricos, en cadena cintica cerrada y de estabiliza-cin, al tiempo que se conserva la necesidad de la prepa-racin y reeducacin selectivas de los msculos median-te ejercicios en cadena cintica abierta seguros y apro-piados.

Reorganizacin de los ejercicios dedicados a las extre-midades de modo que, despus de una seccin breve enla que se procede a la revisin de la cinesiologa, las sec-ciones siguientes presentan primero una exposicin so-bre la afeccin, seguida de un plan de tratamiento con-servador, al cual le sucede de inmediato una interven-cin quirrgica y el plan del tratamiento postoperatoriode la misma afeccin. La seccin final de cada captulodescribe y ejemplifica con ejercicios y progresiones quepueden emplearse para cubrir los objetivos de los pla-nes de tratamiento de cada regin articular. Creemosque esta organizacin ofrecer mayor continuidad al ma-terial.

Reorganizacin de los captulos dedicados a la colum-na vertebral de modo que, despus de la revisin de lacinesiologa, el tratamiento de las afecciones agudasprecede al tratamiento de los problemas posturales ysubagudos. Los principios de la mejora de la estabiliza-

Prefacio a la tercera edicin en ingls

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14 Ejercicio teraputico

cin vertebral se integran en los ejercicios tradicionalespara que el lector pueda reconocer el propsito y valorde cada tipo de ejercicio a la hora de disear los progra-mas para el tratamiento y la rehabilitacin funcional.Quienes estn familiarizados con la primera o la segun-da edicin de este libro se darn cuenta de la exclusindel captulo dedicado a la escoliosis. El material perti-nente sobre esta afeccin se ha incluido en el captulo15 dedicado al tratamiento de los problemas vertebra-les.

Revisin y expansin del captulo 17 Principios delejercicio para pacientes obsttricas con el fin de incluir

las tendencias sobre el ejercicio aerbico prenatal querespaldan investigaciones recientes as como el informedel American College of Obstetricians and Gynecolo-gists.

Actualizacin de la informacin de todos los captulospara reflejar el estado de la investigacin reciente.

Sigue siendo nuestra intencin ofrecer a estudiantes ymdicos las bases para crear programas imaginativos yadecuados de ejercicio teraputico, y esperamos que lainformacin actualizada y la reorganizacin del contenidode esta tercera edicin sigan sirviendo a este propsito.

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El ejercicio teraputico es una de las herramientas claveque los fisioterapeutas tienen a su alcance para resta-blecer y mejorar el bienestar cardiopulmonar o musculo-esqueltico de los pacientes. Los terapeutas precisanconocimientos y destrezas que les sirvan para el trata-miento de la mayora de los problemas dentro de su ju-risdiccin. Despus se pueden apoyar en los conoci-mientos bsicos y adentrarse en reas especiales segndicten los intereses y pacientes. Este libro se ha conce-bido para sentar las bases de unos principios y tcnicasde ejercicios adecuados que se basan en los principiosactuales para su empleo como herramienta til de estu-diantes en aulas y laboratorios. Tambin sirve comolibro de consulta por todos los terapeutas y otros profe-sionales que recurran al ejercicio en el mbito clnico.Este libro trata todos los mtodos bsicos de ejerciciopara afecciones articulares, musculares, cardiopulmona-res y partes blandas, aunque no aborda el tema de lastcnicas de facilitacin neuromuscular, dado que haymuchos y excelentes manuales que tratan especfica-mente los problemas y mtodos de tratamiento de pa-cientes con afecciones neurolgicas. Tambin se ha ex-cluido cierto nmero de tcnicas avanzadas de terapiamusculoesqueltica, como la movilizacin y manipula-cin de la columna vertebral, as como la manipulacinde las extremidades.

Con este libro se brinda al lector la oportunidad de ele-gir las tcnicas de ejercicio de acuerdo con los proble-mas que presenta el paciente y los objetivos del trata-miento, y no con el diagnstico. Este libro no es un rece-tario de ejercicios y protocolos para cada afeccin, dadoque creemos que aprender el cmo, pero no el porqu ni el

cundo aplicar las tcnicas de ejercicios no sirve a los in-tereses de los pacientes. La obra se divide en tres seccio-nes principales que sientan las bases de los fundamen-tos del cmo, as como de las razones del cundo y el porqudel ejercicio teraputico.

En la primera parte, el captulo inicial comienza reunien-do informacin sobre un mtodo bsico para la evalua-cin y desarrollo de un programa mediante un mtodosimplificado para la resolucin de problemas, y se resu-men los objetivos tpicos de la intervencin con ejercicioteraputico. Los cuatro captulos restantes de la primeraparte describen las razones y tcnicas del ejercicio tera-putico, como la amplitud del movimiento, los procedi-mientos de fortalecimiento, el estiramiento de los teji-dos blandos, las tcnicas de relajacin y las tcnicas demovilizacin articular perifrica.

La segunda parte presenta informacin sobre cundoaplicar las tcnicas de ejercicio teraputico. La seccinse inicia con el captulo 6, donde la informacin com-prende las lesiones de las partes blandas, el proceso dereparacin y los tpicos problemas clnicos. Los objeti-vos del tratamiento y el plan general de atencin mdi-ca, basados en los problemas clnicos, se emplean pararesumir cada estadio de la curacin as como las afeccio-nes de la artritis reumatoide, la artrosis, el tratamientoposfractura y las intervenciones quirrgicas.

Los captulos restantes de la segunda parte estn pensa-dos para el cumplimiento de tres propsitos. El primerpropsito es la revisin de la anatoma, la mecnica arti-cular y la funcin muscular de las regiones corporalestratadas. Este material se ha incluido para que el lector

Prefacio a la primera edicinen ingls

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repase los hechos importantes necesarios para disearejercicios que restablezcan las relaciones biomecnicasy anatmicas normales. El segundo propsito es presen-tar los mtodos de tratamiento para el cuidado de las ar-ticulaciones, tejidos blandos y problemas vasculares enla regin del cuerpo que se est tratando. La presenta-cin no es completa pero abarca suficientes problemascomo para sentar las bases del tratamiento. La informa-cin no aparece en forma de protocolo, sino como pau-tas de lo que hay que tener en cuenta en el tratamiento.El estado y respuesta del paciente a la evaluacin debenser factores decisivos en la eleccin de las tcnicas. Den-tro de cada captulo se describen tcnicas adicionales deejercicio exclusivas para cada regin. El tercer propsitoes incluir informacin sobre el tratamiento con ejercicioteraputico de los procedimientos quirrgicos norma-les. Para la informacin formativa se expone una revi-sin breve de una serie de procedimientos quirrgicos.Se ofrece una bibliografa amplia sobre descripcionesdetalladas de los procedimientos quirrgicos para quie-nes quieran profundizar en su estudio. Se hace hincapi

en el empleo del ejercicio teraputico para el tratamien-to postoperatorio subrayando las pautas, precauciones yprogresin del plan de asistencia.

La tercera parte comprende los principios y tcnicas delejercicio teraputico en las reas especiales de la fisiote-rapia respiratoria y el ejercicio aerbico. El captulo deconclusin practica un anlisis de los programas de for-ma fsica.

Creemos en el mtodo integrado utilizado en este libro,que se decanta por la identificacin de los problemas delos pacientes mediante una evaluacin experta y que es-tablece unas metas realistas basadas en los problemaspara luego decidir un plan de asistencia que cubra losobjetivos y haga menos hincapi en los tratamientos derecetario. Este formato plantea a los terapeutas el esta-blecimiento de programas de ejercicio creativos que cu-bran mejor las necesidades de cada paciente. El mtodova ms all del quehacer tcnico y convierte al terapeutaen un elemento pensante con un papel activo en la asis-tencia sanitaria.


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Parte

I

Conceptos y tcnicas generales

Parte

I

Conceptos y tcnicas generales

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El objetivo final de cualquier programa de ejercicioteraputico es conseguir movimientos y funcio-nalidad asintomticos. Para administrar con efi-

cacia ejercicio teraputico a los pacientes, los terapeu-tas deben conocer los principios y efectos bsicos delejercicio sobre los sistemas locomotor, neuromuscular,cardiovascular y respiratorio. Adems, los terapeutasdeben poder realizar una evaluacin funcional del pa-ciente y conocer las interrelaciones de la anatoma y lacinesiologa de la parte, as como la comprensin del es-tado de la lesin, de la enfermedad o del procedimientoquirrgico y su ndice potencial de recuperacin, lascomplicaciones, las precauciones y las contraindicacio-nes. El contenido de este libro se presenta dando porsupuesto que el lector tiene conocimientos de anato-ma, fisiologa, cinesiologa mdica y procedimientos deevaluacin (incluida la evaluacin de las posturas, medi-ciones goniomtricas, mtodos manuales y mecnicosde la prueba muscular, procedimientos para una evalua-cin sistemtica del sistema locomotor, y la prueba delresultado funcional), y que el lector posee informacinbsica sobre la patologa de las enfermedades mdicasdel sistema locomotor, cardacas y pulmonares.

OBJETIVOS

Despus de estudiar este captulo, el lector podr:

1. Presentar un mtodo sistemtico de evaluacin delpaciente basado en el pensamiento crtico para el proce-

so de toma de decisiones en la identificacin de deficien-cias, limitaciones funcionales y discapacidades.

2. Identificar la secuencia del desarrollo del programabasado en objetivos definidos operacionalmente, en elresultado funcional deseado y en el plan de asistenciapara cubrir los objetivos.

3. Describir los objetivos bsicos del ejercicio teraputi-co y definir la terminologa afn.

I. Mtodo para la evaluacin del paciente y el desarrollo del programa

La calidad de la asistencia a los pacientes requiere unproceso destinado a resolver problemas por medio delcual el terapeuta toma decisiones eficaces basadas enlos sntomas, signos y limitaciones identificados cuandose evala y vuelve a evaluar al paciente. Dicho as, es unarco de retroalimentacin (fig. 1-1) compatible con mo-delos de toma de decisiones clnicas. 25,26,42,65 La evalua-cin exhaustiva del paciente no slo evita el peligro depasar por alto algn factor concurrente importante y per-mite definir las limitaciones funcionales del paciente, si-no que tambin influye en las decisiones importantes so-bre el desarrollo del programa de tratamiento. 12,42 Estaseccin hace hincapi en un proceso de evaluacin de losproblemas ortopdicos y afines. Remitimos al lector adistintas fuentes para un estudio en profundidad de losprocedimientos y tcnicas de evaluacin 3,9-11,34,35,41,46,48 y pa-

Captulo

1

Introduccin alejercicio teraputico

19

parte I 017-198 25/10/04 10:49 Pgina 19


ra la discusin del papel del fisioterapeuta en el diagns-tico 12,24,33,42,51,53,65 y el informe del resultado funcional. 25,26,58

A. Evaluacin de las necesidades

El primer paso consiste en evaluar las necesidades delpaciente. Para proporcionar atencin de calidad en tr-minos de coste y eficacia en el mbito de la asistenciasanitaria actual, es crtico medir las necesidades aten-diendo a las deficiencias del paciente as como a las li-mitaciones funcionales y las discapacidades y minusva-las resultantes empleando unas medidas del resulta-do objetivos, que se definan claramente como activida-des mensurables.3,6,25 Deficiencia (deterioro) es cual-quier prdida o anomala de las estructuras o funcionespsicolgicas, fisiolgicas y anatmicas.30 Limita o cam-bia la capacidad individual para realizar una tarea o acti-vidad. La limitacin funcional24,44 es una limitacin ge-nerada por una deficiencia que no es discapacitadoraaunque interfiere su funcin normal; la discapacidadsupone incapacidad para realizar las actividades de la vi-da diaria (AVD) con normalidad, y la minusvala es ladesventaja social debido a una deficiencia o discapaci-dad que impide o limita a la persona en su trabajo o m-bitos personal o social30 (estos trminos se describencon mayor detalle en la seccin sobre evaluacin, A.3.)

La exploracin y evaluacin de los resultados proporcio-nan las bases para establecer un punto de referencia conel cual medir los resultados de la intervencin teraputi-ca. El siguiente perfil integra mtodos para reunir datose identificar las deficiencias y limitaciones funcionales odiscapacidades de pacientes con dificultades locomoto-ras. La exposicin de las minusvalas queda fuera del al-cance de este libro de texto.

Hay muchas tcnicas de exploracin bsica y sistemas deevaluacin funcional.3,8,9,10,20,34,35,41,48 En los ltimos aos, sehan hecho intentos por documentar la validez y fiabilidadde muchas de las tcnicas y procedimientos de las prue-bas.3 Tambin hay necesidad de validar las pruebas y pro-cedimientos por lo que respecta al resultado funcional.Esta necesidad de validez ha afectado a la forma en que sedesarrollan y miden los objetivos y planes de tratamiento.Adems de evaluar las necesidades del paciente, tambin

hay que evaluar las necesidades del profesional y/o em-pleado a medida que se interpretan los resultados de laevaluacin.25 Aunque sigue siendo muy empleada la docu-mentacin con formato SOAP16 (subjective/objective/as-sessment/plan = subjetivo/objetivo/evaluacin/plan), al-gunas fuentes consideran que se est quedando obsoletoante el informe del resultado funcional.58 Es importante elproceso de obtencin de informacin subjetiva y datosobjetivos para documentar el nivel funcional bsico y loscambios posteriores, con independencia del sistema quese emplee.

1. Informacin subjetiva (anamnesis)

Hacer preguntas para que el paciente:

a. Describa el momento de aparicin de los sntomas oel mecanismo de la lesin.

(1) Determinar si los sntomas son recientes, recurrenteso insidiosos.

(2) Determinar si existen circunstancias que perpetenel caso.

b. Describa la percepcin de los sntomas.

(1) Establecer la localizacin, tipo y naturaleza del doloro los sntomas.

(2) Determinar si el dolor y los sntomas se ajustan a unpatrn relacionado con las zonas segmentarias de re-ferencia, los patrones de las races nerviosas o patronesextrasegmentarios de referencia como la referencia du-ral, los patrones de dolor miofascial, los patrones de losnervios perifricos o el dolor circulatorio.

c. Describa el comportamiento de los sntomas duranteun perodo de 24 horas al tiempo que realiza las activi-dades de la vida diaria.

(1) Identificar los movimientos o posturas que causan oalivian los sntomas.

(2) Determinar la gravedad o limitacin funcional delproblema. El paciente describe las limitaciones funcio-nales en relacin con la vida diaria, el trabajo, la familiay las actividades sociales y recreativas.

(3) Determinar lo irritable que es el problema y la facili-dad con que se evocan los sntomas y su duracin.


EVALUAR NECESIDADES

DESARROLLARUN PLAN

EJECUTAR EL PLAN

EVALUAR EL PLAN Figura 1.1. Curva de

retroalimentacin simplificada quemuestra un mtodo para resolverproblemas en la asistencia alpaciente. (De Pierson, Nurnett yKisner,49 reproducido conautorizacin.)

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d. Describa cualquier antecedente personal de la afec-cin. Descubra si se ha sometido a tratamiento con an-terioridad y los resultados de dicho tratamiento.

e. Describa antecedentes personales como alguna inter-vencin mdica o quirrgica.

f. Describa brevemente su salud general, los medi-camentos que toma y los estudios radiolgicos o de otrotipo pertinentes que se hayan realizado. Identifiquecualquier afeccin mdica que pueda alertar con el finde adoptar precauciones especiales o ante contraindica-ciones para cualquier prueba que se vaya a realizar.

2. Datos objetivos (la evaluacin clnica)

Administrar sistemticamente pruebas que definan ladeficiencia [la(s) estructura(s) anatmica(s) y el posibleestado fisiolgico] y las limitaciones funcionales delpaciente.

a. InspeccinHacer observaciones sobre el aspecto y las capacidadesbsicas:

(1) Empleo de ayudas de adaptacin y apoyo.

(2) Postura general y postura especfica de las partes cor-porales implicadas como alteraciones del contorno, hin-chazn, atrofia, hipertrofia y asimetra.

(3) Aspecto de la piel, como cicatrices y decoloracin.

(4) Patrones de deambulacin, bipedestacin y sedesta-cin, facilidad general de los movimientos, coordina-cin, equilibrio y capacidad para desvestirse para la eva-luacin. A partir de estos datos y los resultados de laprueba diagnstica pueden realizarse pruebas ms deta-lladas para documentar las limitaciones funcionales,discapacidades o minusvalas.

b. Provocacin: procedimientos de tensin selectivaEmpleo del principio de la tensin selectiva adminis-trando pruebas especficas de modo sistemtico paraprovocar o recrear los sntomas y determinar as si la le-sin est en una estructura inerte (cpsula articular, liga-mentos, bolsas, fascias, duramadre y vainas durales entorno a las races nerviosas) o una unidad contrctil(msculo con sus tendones e inserciones).10 Se empleanpruebas adicionales de la integridad articular para verifi-car problemas de la articulacin.34 A partir de estas prue-bas resulta posible identificar las fuerzas o tensionesque reproducen o reducen al mnimo los sntomas delpaciente, su fase de curacin y, en muchos casos, el teji-do o tejidos que causan los sntomas; es decir, identifi-car las deficiencias. Gracias a esta informacin debe serposible identificar una relacin entre las tensiones delos tejidos y las prdidas funcionales del paciente. Redu-

cir al mnimo y controlar estas tensiones sobre los teji-dos afectados constituye la base del diseo de un pro-grama apropiado de ejercicio teraputico.

(1) Amplitud del movimiento (ROM = range of motion) acti-va.

Se pide al paciente que mueva en toda la amplitud delmovimiento partes del cuerpo relacionadas con los sn-tomas. Mediante la forma en que el paciente se mueve yel grado de movimiento, se determina si el paciente escapaz y quiere mover esa parte. Como en las estructurascontrctiles e inertes influye el movimiento activo, no seaslan los problemas especficos. Se repara en cualquieraspecto anormal en el movimiento, cualquier dolor ocambios en la sensacin.

(2) Amplitud del movimiento pasiva.

Los mismos movimientos que el paciente realiz de for-ma activa se repiten pasivamente. Cuando se llega al finalde la amplitud, se aplica presin para percibir la resisten-cia de los tejidos; la presin recibe el nombre de sobre-presin y la sensacin recibe el nombre de percepcin fi-nal. Con los msculos relajados, slo se somete a tensinlas estructuras inertes. Represe en si cualquiera de laspruebas evoca los sntomas del paciente.

(a) Medir la ROM (movilidad) y compararla con la ROM ac-tiva. Determinar si la limitacin sigue un patrn de restric-cin tpico de esa articulacin cuando existen problemasarticulares. (Estos patrones se describen en el caso de ca-da articulacin perifrica en las secciones respectivas so-bre los problemas articulares de los captulos 8 a 13.)

(b) Describir la percepcin final (la sensacin que el exa-minador experimenta al final de la amplitud del movi-miento cuando se aplica sobrepresin). Decidir si la sen-sacin es suave (relacionada con la compresin o estira-miento de los tejidos blandos), firme (relacionada con elestiramiento de las cpsulas articulares y ligamentos) odura (relacionada con un bloqueo seo) o si no existe lapercepcin final (vaca), porque el paciente no permiteque el movimiento llegue al final de la amplitud posible(relacionado con una afeccin de dolor agudo por la cualel paciente inhibe el movimiento). Decidir si la percep-cin final es normal o anormal para esa articulacin.

Son tipos de percepcin final anormales:

Elstica (bloqueo intraarticular como una rotura demenisco o cartlago articular).

Rigidez refleja de los msculos (contraccin muscularinvoluntaria como respuesta a un dolor agudo).

Espasmos musculares (contraccin muscular prolon-gada como respuesta a cambios metablicos y circulato-rios).

Espasticidad muscular (aumento del tono y contrac-cin musculares como respuesta al influjo del sistemanervioso central).

Conceptos y tcnicas generales 21

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Cualquier percepcin final distinta de la normal paraesa articulacin o en una porcin distinta a la normal dela amplitud de la articulacin que se somete a prueba.

(c) Determinar el estadio de la patologa observando elmomento en que se experimenta dolor respecto a la am-plitud del movimiento. Se experimenta el dolor o la rigi-dez refleja de la musculatura antes de la percepcin final(agudo), al tiempo que la percepcin final (subagudo) odespus de la aplicacin de la sobrepresin (crnico)?

(d) Determinar la estabilidad y movilidad de la articulacin.Registrarlas con los siguientes grados:

Anquilosado 0HipomvilLimitacin considerable 1Ligera limitacin 2Normal 3HipermvilLigero aumento 4Aumento considerable 5Inestable 6

(e) Represe en si existe un arco doloroso, es decir, el dolorexperimentado con el movimiento activo o pasivo en al-gn punto de la ROM. De ser as, manifiesta que ciertaestructura sensible resulta pinzada durante esa porcinde la amplitud del movimiento. A veces las estructurassensibles o dolorosas resultan pinzadas al final de la am-plitud, en cuyo caso no se trata del arco doloroso, pese alo cual se anotar.

(3) Pruebas de integridad articular (movimiento acceso-rio).

Se trata de pruebas pasivas, que se emplean para des-cartar o confirmar lesiones articulares o capsulares an-tes de pasar a las pruebas para lesiones musculares(contrctiles).27 Las pruebas consisten en:

(a) Distraccin.

Se separan las superficies articulares y se aprecia si eldolor aumenta o disminuye, y la facilidad con la cual sedistancian los huesos.

(b) Compresin.

Se aproximan las superficies articulares y se aprecia si eldolor aumenta o disminuye. Si el dolor aumenta, la fuer-za compresora de la contraccin muscular tal vez tam-bin aumente el dolor, en cuyo caso se sabe que la fuen-te del dolor es alguna estructura dentro de la articula-cin y no una lesin muscular.

(c) Deslizamiento.

Se desliza una de las superficies articulares sobre la otray se determina la cualidad y cantidad del movimiento ar-ticular (la facilidad con la que los huesos se mueven y siel movimiento articular provoca dolor).

(4) Pruebas resistidas.

Se opone resistencia al movimiento de los msculos rela-cionados para que se contraigan isomtricamente en elpunto medio de su amplitud con el fin de determinar siexiste dolor o reduccin de la fuerza en las unidades con-trctiles. Las contracciones isomtricas en el punto me-dio de la amplitud se emplean para un movimiento o ten-sin mnimos sobre las estructuras no contrctiles de laarticulacin, Inicialmente, las pruebas se realizan congrupos de msculos; luego, si se aprecia algn problema,se asla y somete a prueba cada uno de los msculospotencialmente implicados.

(a) Una contraccin potente y dolorosa muestra un pro-blema en una unidad contrctil (asumiendo que se ha-yan descartado problemas articulares). Se palpa toda launidad musculotendinosa para identificar el punto de lalesin.

(b) Una contraccin dbil e indolora sugiere un desgarromuscular completo, un msculo en desuso o un proble-ma neurolgico. Los desgarros musculares presentarncomo antecedente un traumatismo en la regin. Losmsculos en desuso mostrarn por lo general algunaatrofia y probablemente no se localice en un solo ms-culo. Los problemas neurolgicos probablemente mos-trarn un patrn de prdida sensorial, as como debili-dad en los msculos relacionados siguiendo un patrnconsistente con una raz nerviosa, plexo o inervacinnerviosa perifrica.

(c) Una contraccin dbil y dolorosa suele sugerir algoserio como una lesin activa, una fractura o inflamacin.Se relacionar esto con la informacin de la anamnesis.

(d) Se documentar la fuerza con una prueba muscularmecnica o manual.

(5) Otros anlisis musculares.

(a) Determinar la flexibilidad de los msculos biarticula-res o poliarticulares.

(b) Relacionar desequilibrios de la longitud y fuerza en-tre msculos antagonistas.

(c) Pruebas de fuerza, coordinacin y funcin estabiliza-dora de los msculos estabilizadores o posturales.

c. PalpacinPalpar, si hay oportunidad, estructuras de posible impli-cacin como fuente de problemas. Por lo general, la me-jor forma de practicar la palpacin es despus de laspruebas de provocacin con el fin de no aumentar la irri-tabilidad de las estructuras antes de la prueba. Consta de:

(1) Piel y tejido subcutneo; apreciar la temperatura, sihay edemas y la textura.

(2) Msculos, tendones e inserciones; represe en el to-no, la sensibilidad dolorosa al tacto, puntos dolorosos ycontracturas.


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(3) Vainas tendinosas y bolsas; represe en el dolor a lapresin, la textura y las crepitaciones.

(4) Articulaciones; represe en posibles derrames, pun-tos de dolor a la presin, cambios de posicin o de for-ma y reas asociadas como ligamentos.

(5) Nervios y vasos sanguneos; represe en la presenciade neuromas y en el pulso.

d. Pruebas neurolgicasCualquier indicacin de debilidad motora o modifica-cin de la sensacin hacen que el examinador opte porpruebas especficas para determinar la afectacin denervios, races nerviosas o del sistema nervioso central.Evaluar:

(1) Msculos clave.

Determinar la fuerza y los reflejos de los msculos rela-cionados con niveles vertebrales especficos y con lospatrones de los nervios perifricos.

(2) Capacidad motora.

Identificar cualquier dficit del control, equilibrio o coor-dinacin.

(3) Prueba sensorial.

Identificar cambios en la percepcin de la temperatura,tacto ligero, presin profunda, discriminacin de dospuntos, estereognosia y prdidas de la propiocepcin yafines respecto a los patrones de los nervios perifricoso la mdula espinal, o del control del sistema nerviosocentral. Si hay alguna deficiencia en el sistema nerviosocentral, se someter a prueba la percepcin corporal delas extremidades y el tronco, la percepcin espacial y lapercepcin del alineamiento vertical.

(4) Tronco nervioso.

Determinar si hay dolor al aplicar presin o estirar el ple-xo nervioso.

(5) Integridad del par craneal si estuviera indicado.

(6) Integracin y control corticales si estuviera indicado.

Identificar reacciones asociadas anormales, sinergias,sincinesia o reflejos posturales, de enderezamiento oprotectores.

e. Pruebas adicionales(1) Pruebas especiales, exclusivas del tejido especficode cada regin, se realizan si es necesario para confirmaro descartar las estructuras en cuestin.

(2) Identificar el estado cardiovascular con medicionesde la capacidad aerbica o la integridad circulatoria.

(3) Si estuviera indicado, determinar la capacidad respi-ratoria con auscultacin, patrn respiratorio, frecuenciay ritmo respiratorios, capacidad para toser, capacidad vi-tal e ndices de flujo, y movilidad torcica.


(4) Tal vez se necesiten pruebas realizadas por mdicos uotro personal sanitario para identificar la fuente de lospatrones de dolor referido y los trastornos mdicos.

NOTA: Hasta este punto, el perfil ha consistido en unmtodo normal para evaluar las lesiones del sistema lo-comotor para identificar la estructura anatmica implica-da y su estadio de inflamacin. Adems, se harn prue-bas para documentar las AVD funcionales o cualquier ac-tividad que restrinja el trabajo, las tareas del hogar o lasactividades sociales y recreativas.

f. Pruebas especiales para documentar la limitacinfuncional y el grado de discapacidad o minusvala 3,6,41

Deben realizarse pruebas estandarizadas y de medicio-nes consistentes basadas en la deficiencia del paciente ylas limitaciones descritas. Posibles pruebas:

(1) Observar la deambulacin por superficies regulares eirregulares y con cambio de direccin.

(2) Observar los mecanismos corporales y las capacida-des relacionadas como encorvar la espalda, ponerse encuclillas, arrodillarse y flexionarse hacia delante.

(3) Observar cmo el paciente alcanza algo, lo empuja,tira, agarra y levanta del suelo hasta distintos niveles.

(4) Observar cmo lanza una pelota, cmo corre, subeescaleras o se levanta de una silla.

NOTA: Se han creado variedad de pruebas e ndices paradocumentar el estado de AVD, la independencia funcio-nal, el nivel de autoasistencia y el ndice de discapacidad.Algunas se han sometido a escrutinio para garantizar suvalidez y fiabilidad.3 El terapeuta tiene que tener cuidadoy ser responsable; debe emplear pruebas estandarizadaspara que la documentacin sobre la asistencia al pacien-te adquiera credibilidad.59 Queda fuera del alcance de es-te libro identificar todas las posibles pruebas y sus em-pleos.

3. Evaluacin

Una vez reunidos los datos subjetivos y objetivos sobrelos tejidos del paciente y sus capacidades funcionales(discapacidades), la informacin se integra para deter-minar la evaluacin general del paciente y los problemasque se presentan.

a. Identificar el diagnstico y las deficiencias.(1) En el modelo mdico, el diagnstico es un trminoempleado para identificar una enfermedad o patologacon signos y sntomas caractersticos. No todas las limi-taciones fsicas se producen como resultado de una en-fermedad o patologa, si bien el trmino diagnstico si-gue emplendose para identificar limitaciones. El diag-nstico tambin alude al proceso de hacer juicios sobrela causa o naturaleza del problema de una persona.

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(2) Las deficiencias limitan o cambian la capacidad in-dividual para realizar una tarea o actividad. La Organiza-cin Mundial de la Salud con su Clasificacin Interna-cional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas(CIDDM) ha clasificado las deficiencias como psicolgi-cas, fisiolgicas o anatmicas.30 En algunos casos, lasdeficiencias se emplean como diagnstico.

(3) Dentro del campo de la fisioterapia sigue debatindo-se y definiendo el papel del fisioterapeuta en la identifi-cacin de deficiencias y en el establecimiento del diag-

nstico (o diagnstico de fisioterapia).12,24,33,51,53 Los auto-

res de este libro creen que los terapeutas tienen conoci-

mientos para identificar y definir las deficiencias fsicas

de los sistemas musculoesqueltico y neuromuscular, y,

por tanto, defendemos el papel de los fisioterapeutas a la

hora de diagnosticar limitaciones funcionales y estructu-

rales que afecten a estructuras anatmicas. En la actuali-

dad, no hay un modelo aceptado por todos que abarque

todas las posibles interpretaciones y terminologas.45 Al

escribir este libro se entiende que un grupo de trabajo ha


Tabla 1.1. Comparacin de la terminologa

Terminologa30 de la Clasificacin Internacional de Disfunciones, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM) de la Organizacin Mundial de la Saludcomparada con el empleo en la literatura sobre fisioterapia12,24,33,44,45,51,53 y ejemplos de afecciones del aparato locomotor vistas porfisioterapeutas.

CIDDM Empleo sugerido Ejemplos del aparato locomotor

Enfermedad Diagnstico mdicoProceso patolgico con una Relacionado con patologa activa Tendinitis, bursitis, artritiscaracterstica y una serie identificable por traumatismo, enfermedad, reumatoide, fractura,de signos y sntomas desequilibrio metablico, infeccin ciruga, osteoporosis

Deterioro o deficiencia Categoras diagnsticasCualquier prdida o anomala Categoras de disfunciones primarias Sndrome por uso excesivode una funcin o estructura identificadas por el examinador Sndrome por compresinpsicolgicas, anatmicas dentro de sus conocimientos y prcticas; Sndrome posturalo fisiolgicas. Refleja puede denominarse deterioro Artritis/restriccin articularuna disfuncin orgnica

Deterioros o deficienciasDisfunciones/problemas relacionados Dolor en movimiento, en reposo, en movimientose identificados por el examinador repetitivos, resistidos, en la palpacin.y asociados con la categora Sntomas neurolgicosdiagnstica o el diagnstico mdico Desequilibrios musculares

Debilidad muscularReduccin de la amplitud (muscular/articular)Reduccin de la resistencia fsicaMala estabilidadMala coordinacin de movimientos/destrezas

Discapacidad Limitaciones funcionalesCualquier restriccin o falta de Limitaciones que son el producto de Estar de pie, caminarcapacidad para realizar una actividad disfunciones y representan la reduccin Inclinarse, encorvarsede forma o en grado considerados de la capacidad para realizar Arrodillarse, agacharsenormales para esa persona. Las papeles normales y actividades diarias. Levantar, alcanzar cosas y acarrearlasdiscapacidades son producto Interfieren la funcin pero no son Conducir, montar en bicicletade disfunciones y se categorizan discapacitadoras. Sntomas con Tareas ligeras del hogarcomo fsicas, mentales, sociales actividades especficas Deportes, aficionesy emocionales Actividad sostenida/repetitiva

Discapacidad DiscapacidadIncapacidad para realizaractividades especficas

Minusvala MinusvalaDiscapacidad para una Requiere ayuda para laspersona que limita o AVDimpide el cumplimiento No puede trabajarde un papel normal paraesa persona

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propuesto ajustes en la CIDDM para clarificar y abarcarlas definiciones y la inclusin en categoras de las de-ficiencias apreciadas por los profesionales sanitarios queno eran identificables en los documentos originales.27 Pa-ra dotarlo de consistencia, aunque en fase evolutiva, losautores han creado un plan genrico para guiar al lector(tabla 1-1). En este libro, el diagnstico comprende lascategoras diagnsticas mdicas y comnmente acepta-das, que algunas obras denominan deficiencias,30 disfun-ciones primarias,53 o diagnsticos de fisioterapia.24, 51 Elempleo del trmino deficiencias abarca la lista de proble-mas, disfunciones relacionadas o deficiencias asociadascon el diagnstico o las categoras diagnsticas.

b. Identificar las limitaciones funcionales o discapacidadesIdentificar especficamente las limitaciones funcionaleso discapacidades que se relacionan con las deficienciasy pueden verse afectadas por la intervencin del fisiote-rapeuta.30

(1) Por discapacidad se entiende restriccin o incapaci-dad para realizar normalmente una actividad de la vida dia-ria.24 La Organizacin Mundial de la Salud identifica disca-pacidades fsicas, mentales, sociales y emocionales.30

(2) Guccione24 sugiere emplear la categora limitacionesfuncionales tal y como las describe Nagi44 para diferen-ciar las discapacidades que no son realmente discapaci-tadoras pero son sintomticas cuando se realizan activi-dades especficas. El trmino limitaciones funcionalestal vez sea ms til que discapacidades en estos casos,porque es ms descriptivo y menos impresionante oamenazador para muchos pacientes con lesiones del sis-tema locomotor (Heerkens y otros27 proponen diferen-ciar las discapacidades en destrezas bsicas y destrezascomplejas, y sugieren emplear el trmino capacidadesen vez de discapacidades cuando se desee estableceruna clasificacin positiva).

c. Identificar cualquier minusvalaUna minusvala es una desventaja social producto deuna deficiencia o discapacidad, la cual impide o limita elpapel normal de la persona en su trabajo, mbito y mun-do sociales.30 La mayora de las afecciones tratadas eneste libro no comprenden minusvalas.

d. Transferir cuando sea necesario los pacientes a un mdicoIdentificar deficiencias, limitaciones o discapacidadesfuera del mbito de la fisioterapia y transferir los pacien-tes a otras especialidades.

B. Desarrollo de un planDespus de evaluar y valorar las necesidades del pacien-

te, el siguiente paso en el proceso de toma de decisioneses establecer los objetivos y un plan adecuado de trata-miento.

1. Factores que influyen en las decisiones42

a. Deficiencias, limitaciones funcionales o discapacida-des.

b. El estado psicolgico, como la adaptacin del pacien-te al problema, la motivacin y la personalidad, as co-mo la capacidad para comprender y aprender.

c. Apoyo socioeconmico y reacciones y expectativasculturales.

d. Asistencia a domicilio o alternativa; el ambiente fsicoo emocional; la reaccin de la familia, la cooperacin ylas responsabilidades.

e. Los planes y objetivos vocacionales del paciente y elempleado.

f. Consideraciones y elecciones ticas.

2. Establecer objetivos para un resultado funcionalesperado

a. Suelen describirse como objetivos a largo plazo o derehabilitacin. Se relacionan con el modo en que el tra-tamiento influye en las limitaciones funcionales o disca-pacidades al trmino del programa teraputico o de re-habilitacin, o al trmino de una fase de un programa.Se tiene en cuenta si la persona puede o no volver a tra-bajar y si reanuda o no otras actividades definidas y conqu nivel de participacin.

b. Cada uno de los objetivos debera ser mensurable yespecfico de las situaciones y pruebas, as como expre-sar el tiempo que se espera que transcurra para alcanzarel objetivo.

3. Identificar los objetivos a corto plazo

1. Con frecuencia estos objetivos son objetivos de con-ducta mensurables que afectan a las deficiencias docu-mentadas.

b. Suelen reflejar las capacidades o destrezas necesariaspara lograr el resultado funcional, como aumentar la am-plitud del movimiento, desarrollar estabilidad proximal,aumentar la resistencia fsica o desarrollar el equilibrio.

c. Progresan en dificultad y/o complejidad a medida queel paciente avanza hacia el resultado funcional descrito.

NOTA: En todo el libro se incluyen listas de objetivos yplanes para el tratamiento de asistencia. Se describenen trminos generales, no como se describen aqu conresultados mensurables, pruebas y tiempo, dada la na-


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turaleza global de la informacin a la que se refieren. Losterapeutas deben emplear las listas como pautas y desa-rrollar los objetivos para cada paciente segn su estado,el resultado deseado y la necesidad, como se expone enesta seccin.

4. Desarrollar un plan de asistencia

a. Determinar los mtodos teraputicos que mejor sir-van para alcanzar los objetivos; considerar los medios deque se dispone segn la situacin del paciente.

b. Seleccionar tcnicas o modalidades teraputicas quecumplan el plan y logren los objetivos.

c. Determinar los modos de evaluacin que se emplea-rn para documentar el cambio reflejado en los objeti-vos.

d. Anticipar la duracin del tratamiento y planificar el al-ta; tener en cuenta cualquier servicio alternativo para eltratamiento.

C. Ejecucin del plan1. Una vez establecido el plan de asistencia, se empleanlos procedimientos y tcnicas que cumplirn el plan y lo-grarn los objetivos.

2. Implicar al paciente (o cuidador) en el tratamiento dela(s) deficiencia(s) en el programa de ejercicio en casa yen la adaptacin o modificacin del hogar, trabajo o m-bito recreativo para reducir al mnimo o eliminar los fac-tores perpetuantes que contribuyen al problema(s).

D. Evaluacin del planEvaluar y revisar con frecuencia la eficacia de los proce-dimientos y tcnicas, y modificar stos o el plan de trata-miento siempre que est indicado.

1. Comparar los datos originales con los datos actuales aintervalos frecuentes.

2. Identificar los objetivos que se hayan logrado, los quenecesiten modificarse o los nuevos objetivos segn loscambios en el paciente o en su estilo de vida.

E. Programa a domicilioEl programa a domicilio debe considerarse como unaextensin del plan de tratamiento.

1. Identificacin temprana de la casa del paciente o deun lugar alternativo, las reacciones de la familia, las po-sibilidades sociales y econmicas, el equipo necesario ylos planes vocacionales con los que sentar unas basespara el cumplimiento anticipado del programa de ejer-cicio en casa.

2. Si fuera necesario, se identifica quin puede y debetrabajar con el paciente en casa.

a. Introducir a esa persona pronto en el programa paraque la transicin sea ms fcil.

b. Ensear a esa persona lo que debe hacer; observar sutcnica y programar una visita de seguimiento para revi-sar las tcnicas y resolver dudas.

3. Se recomienda una visita al trabajo, la escuela o a casaen cualquier situacin con problemas de adaptacin ocumplimiento.

4. Motivacin y cumplimiento son dos situaciones difci-les de controlar. A continuacin ofrecemos unas suge-rencias que tal vez influyan en el paciente:

a. Instruir a los pacientes sobre sus deficiencias e invo-lucrarlos en la consecucin de unas metas realistas parael tratamiento de sus problemas. Esto ayuda a que seapropien del plan de tratamiento y sean conscientes desu participacin en la prevencin de recadas o futurasdeficiencias. No es realista ensear el programa a domi-cilio el da del alta y esperar que lo entiendan y sigan. Elprograma en casa debe empezar ya durante el primertratamiento y debe modificarse o progresar a medidaque lo hagan los pacientes.

b. Transmitir la importancia del programa con entusias-mo; incluir comunicacin abierta y seguimiento.

c. Mostrar al paciente dibujos sencillos e instruccionesescritas claras para los ejercicios, indicando la frecuen-cia, duracin, nmero de repeticiones, y el mtodo paraprogresar en los ejercicios. Seamos realistas, que el n-mero de ejercicios sea mnimo para cumplir los objeti-vos. Evitar rutinas tediosas y largas.

d. Trabajar con el paciente y la familia para que se adap-te el programa al horario diario. Tal vez requiera que al-gunos ejercicios se hagan en un momento del da y otrosen otros.

e. Aportar puntos de comprobacin para que el pacientepueda apreciar el progreso o darse cuenta de los resulta-dos de mantenimiento.

f. Programar la reevaluacin del paciente con intervalosapropiados y revisar el programa de acuerdo con el nue-vo nivel de rendimiento. Si es posible, se estableceruna fecha de conclusin.

5. Mantener una copia del programa a domicilio en el in-forme del paciente.

II. Objetivos del ejercicio teraputico

Despus de una evaluacin general del paciente y laidentificacin de deficiencias (problemas), limitaciones


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funcionales discapacidades, y posibles minusvalas, sedesarrollan los objetivos del tratamiento y los resulta-dos funcionales, y se establece el plan de asistencia(plan de tratamiento). En el proceso de toma de decisio-nes clnicas, el terapeuta debe determinar el tipo deejercicio teraputico que puede emplearse para conse-guir los resultados funcionales predichos.

Los objetivos del ejercicio teraputico comprenden laprevencin de la disfuncin as como el desarrollo, me-jora, restablecimiento o mantenimiento de:

La fuerza.Resistencia fsica aerbica y capacidad cardiovascular.Movilidad y flexibilidad.Estabilidad.Relajacin.Coordinacin, equilibrio y destrezas funcionales.

Es bien sabido que el cuerpo humano y los sistemas in-dividuales corporales reaccionan, se adaptan y desarro-llan como respuesta a las fuerzas y tensiones que sopor-tan. La gravedad es una fuerza constante que afecta a lossistemas neuromusculares, musculoesquelticos y cir-culatorio. La ley de Wolff establece que el sistema es-queltico se adapta a las fuerzas que soporta. 4 En elcuerpo en desarrollo, las tensiones gravitatorias, sobretodo las que se producen en las posiciones en carga (an-tigravedad), contribuyen al crecimiento del sistema es-queltico.56 Toda contraccin muscular normal tambinsomete a una tensin normal el hueso y afecta a su for-ma y densidad.4,56 Los sistemas neuromuscular y cardio-vascular tambin se adaptan a medida que soportantensiones durante los movimientos de la vida diaria.

La ausencia de tensiones normales sobre los sistemascorporales puede derivar en degeneracin, degradacin,deformidad o lesin. Por ejemplo, la ausencia de unacarga normal, asociada con un reposo prolongado en ca-ma, y la ausencia de traccin muscular normal sobre elhueso, como se ve en la parlisis flccida, provocar os-teoporosis y atrofia muscular.4 La inactividad prolonga-da tambin provoca una reduccin de la eficacia de lossistemas respiratorio y circulatorio.4,62 La presencia detensiones anormales, como la traccin anormal delmsculo vista en la parlisis cerebral espstica, provocadeformidad sea en el sistema esqueltico inmaduro.56

La tensin repetida e indebida sobre los sistemas mus-cular o esqueltico puede causar dolor y disfuncin.4

En el ejercicio teraputico se aplican sobre los sistemascorporales fuerzas y tensiones cuidadosamente gradua-das de forma controlada y progresiva, y planificadasapropiadamente para mejorar la funcin general de laspersonas y para que afronten las exigencias de la vidadiaria.

Para que el paciente haga progresos con el tratamientohasta obtener el resultado funcional deseado sin daosadicionales en los tejidos, los sistemas corporales impli-

cados deben realizar un progreso mediante un programagraduado de intervencin que resuelva las disfuncionesal nivel de su prdida o limitacin. Por ejemplo, si la li-mitacin funcional consiste en la incapacidad para le-vantar los brazos por encima de la cabeza, la exploraciny evaluacin determinan si las deficiencias son prdidade amplitud, falta de fuerza, falta de estabilidad proxi-mal, falta de coordinacin entre msculos antagonistaso poca resistencia fsica para realizar movimientos repe-titivos. Para mejorar la respuesta funcional, los proble-mas/deficiencias deben tratarse con ejercicios adecua-dos hasta el nivel en que las tcnicas para reaprenderdestrezas seguras de extensin de brazos se integren enel programa. Los objetivos a corto plazo reflejarn estaprogresin.

Un factor importante que influye en la eficacia de cual-quier programa teraputico es la educacin del pacientey la participacin activa en un plan sistemtico de asis-tencia. Las mejoras funcionales a largo plazo y la preven-cin de futuras lesiones se producirn slo si el pacienteentiende los objetivos del plan de ejercicio e incorporalos consejos e instrucciones del terapeuta en todos losaspectos de las rutinas de la vida diaria.

A. FuerzaUno de los objetivos principales que se quiere conseguircon el ejercicio teraputico es el desarrollo, mejora omantenimiento de la fuerza. La fuerza es la capacidad deun msculo o grupo de msculos para generar tensin yuna fuerza resultante durante un esfuerzo mximo, din-mico o esttico, respecto a las exigencias que se le im-ponen.2,13,18,28

Durante el curso del crecimiento y desarrollo normales,nios y adultos desarrollan la fuerza muscular normal ynecesaria para las actividades diarias. La fuerza normalpuede ser la fuerza media, tpica y adecuada de un solomsculo, de una persona o de un grupo de la poblacingeneral.35,36 En la prueba muscular manual, lo normal esun estndar que se define como la cantidad o el gradode fuerza de un msculo que permite que se contraigacontra la fuerza de la gravedad y aguante una resistenciamxima.11,35

A medida que el msculo se contrae y genera tensin, elmsculo ejerce una fuerza. La cantidad de fuerza produ-cida depende de gran variedad de factores biomecni-cos, fisiolgicos y neuromusculares.

1. Factores que influyen en la fuerza de un msculonormal

a. Tamao transversal del msculo: cuanto mayor sea eldimetro, mayor la fuerza.1,2,18,43


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b. Relacin entre longitud y tensin de un msculo en elmomento de la contraccin: los msculos producen lamxima tensin cuando estn ligeramente elongados enel momento de la contraccin.19,39

c. Reclutamiento de unidades motoras: cuanto mayorsea el nmero y sincronizacin de las unidades motorasactivadas, mayor ser la produccin de fuerza.2,13,14,17,39,63

d. Tipo de contraccin muscular: los msculos produ-cen ms fuerza cuando se contraen excntricamente (seelongan) contra una resistencia. Los msculos produ-cen un poco menos de fuerza cuando se contraen iso-mtricamente (aguantan) y menos fuerza an cuando secontraen concntricamente (se acortan) contra una car-ga.18,39

e. Distribucin de los tipos de fibras: las caractersticasde los tipos de fibras contribuyen a cierto nmero depropiedades contrctiles de los msculos como la fuer-za, resistencia, potencia, velocidad y resistencia a la fati-ga.2,52 Las fibras tipos IIA y IIB (contraccin rpida) tienencapacidad para generar gran cantidad de tensin, si biense fatigan con mucha rapidez. Las fibras tipo I (contrac-cin lenta) desarrollan menos tensin y lo hacen conmayor lentitud que las fibras tipo II, aunque son ms re-sistentes a la fatiga.

f. Reservas de energa y riego sanguneo: los msculosnecesitan fuentes suficientes de energa para contra-erse, generar tensin y resistir la fatiga.2,52 El tipo pre-dominante de fibras en los msculos y la suficienciadel riego sanguneo, que transporta oxgeno y nu-trientes a los msculos, afectan a la capacidad paraproducir tensin de los msculos y para resistir la fa-tiga.

g. Velocidad de contraccin: se generan fuerzas rotato-rias mayores con velocidades menores, probablementepor la mayor oportunidad de reclutamiento.7,18,36,39

h. Motivacin del paciente: el paciente puede tener ga-nas de realizar un esfuerzo mximo para generar fuerzamxima.18

2. Cambios en el sistema neuromuscular queprovocan aumento de la fuerza

a. Hipertrofia*La capacidad de un msculo para generar fuerza est di-rectamente relacionada con el rea transversal fisiolgi-ca de las fibras musculares. El dimetro de una fibramuscular est relacionado con el volumen muscular.Con ejercicios pensados especficamente para desarro-llar la fuerza, puede aumentar el tamao de las fibras de

los msculos esquelticos individuales. A esto se le lla-ma hipertrofia. Los factores que contribuyen a la hiper-trofia son complejos: (1) aumento de la cantidad de pro-tenas en las fibras musculares; (2) aumento de la densi-dad del lecho capilar, y (3) cambios bioqumicos de lasfibras musculares. Cuando aumenta la fuerza de un ms-culo, se ha comprobado que las fibras musculares tipo IIaumentan de tamao y son la fuente primaria de hiper-trofia.2,52

Aunque slo hay pruebas cuestionables, se ha sugeridoque la fuerza del msculo tambin puede aumentar conejercicios que causen hiperplasia, es decir, aumento delnmero de fibras musculares. Este aumento puede estarcausado por la multiplicacin de las fibras longitudina-les.2,15,22,29 La multiplicacin de las fibras se ha observadoen animales de laboratorio sometidos a un fuerte ejer-cicio resistido durante un perodo de tiempo. Estos ha-llazgos han sido difciles de replicar, y este fenmeno nose ha observado todava en seres humanos. La multipli-cacin observada de fibras tal vez sea ms el resultadode cmo estaba preparado el tejido para el anlisis quede cambios biolgicos de las fibras musculares.52

b. Reclutamiento**Otro factor importante que afecta a la capacidad de losmsculos para aumentar la fuerza es el reclutamiento deun nmero cada vez mayor de unidades motoras duranteel ejercicio. Cuanto mayor sea el nmero de unidadesmotoras activadas, mayor ser la produccin de fuerzade un msculo. En las fases iniciales de un programa deentrenamiento de la fuerza, los aumentos iniciales de lafuerza se deben en gran medida al aprendizaje motorque provoca adaptaciones neuronales como un mayorreclutamiento y sincronizacin de las unidades motoras.Se ha demostrado que la fuerza puede aumentar sin hi-pertrofia muscular.7,23,52 El aumento rpido de la fuerza enlas fases iniciales de los programas de ejercicio resistidoes probablemente ms resultado del reclutamiento quede la hipertrofia.7,54

3. Cambios en la fuerza de los tejidos no contrctiles 60

En un programa de ejercicio teraputico de aplicacinprogresiva tambin puede mejorar la fuerza de los teji-dos no contrctiles como huesos, tendones y ligamen-tos. A medida que aumenta la fuerza de los msculospara adaptarse a las crecientes demandas que soportan,parece producirse un incremento de la fuerza de tendo-nes y ligamentos en la unin musculotendinosa y en lainterfaz de hueso-ligamento. El tejido esqueltico tam-bin se torna ms fuerte y se adapta a las crecientes de-


* Refs. 2, 7, 15, 17, 18, 21, 29, 40, 43, 63.** Refs. 2, 7, 13, 14, 18, 28, 43, 52, 54.

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mandas que soporta como resultado de un programa deejercicio pensado para aumentar la fuerza.

4. Pautas para desarrollar la fuerza

a. El principio de la sobrecarga

Para aumentar la fuerza, debe emplearse durante el ejer-cicio una carga que supere la capacidad metablica delmsculo. Esto genera hipertrofia y reclutamiento y, portanto, un aumento de la fuerza del msculo.28,50

b. La capacidad de los msculos para producir mayortensin puede lograrse sobre todo con ejercicio de granintensidad (ejercicio realizado con cargas pesadas) conun nmero relativamente bajo de repeticiones. En am-bos casos, los msculos deben ejercitarse hasta el puntode fatiga para que se produzcan aumentos adaptativosde la fuerza.18

c. Las variaciones en el tipo y estructura de programasde ejercicio, pensados para aumentar la fuerza, se trata-rn en el captulo 3.

B. Resistencia aerbica y capacidadcardiovascularLa resistencia muscular o la capacidad aerbica total delcuerpo tambin mejoran o se mantienen con ejercicioteraputico. La capacidad aerbica es necesaria para re-alizar tareas motoras repetidas en la vida diaria y paramantener un nivel continuo de actividad funcional, co-mo caminar o subir escaleras. Ambos tipos de capacidadaerbica aluden al trabajo realizado durante un perodoprolongado.

1. Tipos de resistencia fsica

Aunque estn interrelacionadas, la resistencia fsica deun solo msculo o un grupo de msculos y la resistenciatotal del cuerpo, sobre todo en su relacin con los siste-mas cardiovascular y pulmonar, se definirn por separa-do.

a. Resistencia muscular

Capacidad de un msculo para contraerse repetidamen-te o generar tensin, mantener dicha tensin y resistir lafatiga durante un perodo prolongado de tiempo. A me-dida que aumenta la resistencia fsica, el msculo podrrealizar mayor nmero de contracciones o aguantar unacarga durante un perodo largo de tiempo.7,13,18

b. Resistencia fsica general (total) del cuerpo

Capacidad de una persona para mantener un ejerciciode baja intensidad, como caminar, trotar o escalar du-rante un perodo prolongado.13,18,31 El ejercicio de fondo o

resistencia, tambin llamado ejercicio aerbico o puestaen forma, se realiza para mejorar la capacidad cardiovas-cular o pulmonar de una persona.7,18,31

2. Cambios en los sistemas muscular,cardiovascular y pulmonar que aumentan laresistencia fsica

a. Cambios inmediatos durante el ejercicio18

(1) Aumento del riego sanguneo a los msculos por elaumento de las demandas de oxgeno.

(2) Aumento de la frecuencia cardaca.

(3) Aumento de la tensin arterial con un ejercicio inten-so. Esto se debe al aumento del volumen sistlico, el au-mento del gasto cardaco, el aumento de la frecuenciacardaca y el aumento de la resistencia perifrica al riegosanguneo.

(4) Aumento de la demanda y consumo de oxgeno.

(5) Aumento de la frecuencia y profundidad de la respira-cin; los msculos secundarios de la respiracin se con-traen para ayudar al proceso respiratorio.

b. Cambios adaptativos (a largo plazo)2,7,18

(1) Cambios musculares

La vascularizacin de los msculos o la densidad de su le-cho capilar aumentan. Cuando un msculo se contrae conpoca intensidad durante muchas repeticiones hasta elpunto de fatiga, la actividad aerbica se produce en elmsculo para aportar energa para la contraccin muscu-lar. El oxgeno es necesario para que se produzca este pro-ceso. Se dispone de mayor cantidad de oxgeno para losmsculos a medida que el lecho capilar se vuelve msdenso y aumenta el riego sanguneo a los msculos. Loscambios adaptativos en las fibras musculares tipo I y tipoII se asocian con aumentos de la resistencia muscular.

(2) Cambios cardacos y vasculares7,18,31

(a) Aumentan el gasto cardaco y el volumen sistlico.Esto provoca un aumento de la eficiencia de la capaci-dad de trabajo del corazn.

(b) Decrece la frecuencia cardaca en reposo. Por su-puesto, durante el ejercicio aumenta la frecuencia card-aca, pero, a medida que aumenta la resistencia fsica, lafrecuencia cardaca vuelve al nivel de reposo con mayorrapidez despus del ejercicio.

NOTA: La reserva cardaca (diferencia entre la capacidadde trabajo y la demanda de trabajo cardaco) se reducecon la edad y las cardiopatas y neumopatas. Por tanto,la realizacin y progresin de un programa de prepara-cin fsica para una persona normal frente a un pacientecon enfermedad cardiopulmonar y circulatoria variarnmucho (ver captulo 4).


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3. Pautas para desarrollar resistencia fsica

a. Resistencia muscular2,7,13,18

El ejercicio activo realizado repetidamente contra unacarga moderada hasta el punto de fatiga aumentar laresistencia fsica de los msculos. Se produce un au-mento de la resistencia muscular en los programas deejercicio pensados para aumentar la fuerza.

b. Resistencia general2,7,13,18

La capacidad aerbica de una persona est relacionadacon el transporte eficaz de oxgeno y el consumo mxi-mo de oxgeno. Los ejercicios que plantean un reto parael sistema de transporte de oxgeno aumentan la resis-tencia, la capacidad aerbica y la capacidad cardiopul-monar general. Los programas de preparacin fsica ylos programas de rehabilitacin cardaca estn pensa-dos para lograr estas metas. Estos programas a menudosiguen ciertas pautas generales:

(1) El ejercicio suele tener por destino los grupos demsculos grandes, como cuando se camina, corre, naday monta en bicicleta.

(2) El ejercicio es prolongado y se realiza de 15 a 45 mi-nutos o ms.

(3) La frecuencia del ejercicio vara (das alternos, 5 dasa la semana, y as sucesivamente), si bien es importanteque haya suficiente tiempo de descanso.

(4) Los detalles sobre los ejercicios de preparacin fsicay aerbicos se encontrarn en el captulo 4.

C. Movilidad y flexibilidadAdems de la fuerza y la resistencia fsica, se necesita lamovilidad de los tejidos blandos contrctiles y no con-trctiles y las articulaciones para el rendimiento de losmovimientos funcionales normales. Cuando una perso-na con un control neuromuscular normal realiza activi-dades de la vida diaria, los tejidos blandos y articulacio-nes se elongan y/o acortan continuamente, y se mantie-ne su movilidad o flexibilidad apropiadas. Si se restringede cualquier modo el movimiento normal de partes delcuerpo, se producir un acortamiento adaptativo (tiran-tez) de los tejidos blandos y articulaciones. Las enferme-dades o traumatismos de los tejidos blandos y articula-ciones, que provocan dolor, debilidad o inflamacin,pueden empeorar la movilidad. Debe prevenirse la tiran-tez, si es posible, pero, si se produce, los ejercicios demovilidad restablecern la longitud apropiada de las es-tructuras implicadas.

1. Movilidad/flexibilidad de los tejidos blandos

Los tejidos blandos son tejidos contrctiles y no con-

trctiles, es decir, msculos, tejido conjuntivo y piel. Decada uno se hablar por separado.

a. Msculo

Debido a las propiedades contrctiles y elsticas delmsculo, ste se acorta cuando se estimula y se relajadespus de la contraccin, y tambin puede estirarse pa-sivamente. Si un msculo est inmvil durante un pero-do de tiempo, pierde flexibilidad y adopta la posicinacortada en que se ha situado. El acortamiento adaptati-vo del tejido se denomina a menudo contractura. 38,62

Para restablecer la flexibilidad por completo medianteejercicio teraputico, hay que tener en cuenta las propie-dades neurofisiolgicas del msculo, como la funcin delos husos musculares y los rganos tendinosos de Golgi yel proceso de relajacin y las propiedades elsticas pasi-vas del msculo. Los procedimientos para elongar losmsculos acortados pueden ser realizados activa o pasi-vamente.

b. Tejido conjuntivo38,62

El tejido conjuntivo normal se compone primariamentede una red de colgeno y sustancia fundamental. Aun-que sea inerte y no tenga propiedades contrctiles, es untanto flexible y se elongar lentamente con un estira-miento mantenido, y se acortar de modo adaptativo sise inmoviliza.

Un tipo de tejido conjuntivo ms denso se encuentra enlas cicatrices; se desarrolla cuando el tejido blando le-sionado se inmoviliza durante el proceso de curacin.Esta forma densa de tejido conjuntivo no cede al estira-miento y no tiene propiedades elsticas.

Debe evitarse la inmovilizacin prolongada del tejidoblando, si es posible, para prevenir la formacin de estetejido fibrtico denso y de contracturas irreversibles.Los procedimientos para mantener la movilidad del teji-do conjuntivo tienen carcter pasivo.

c. Piel

La movilidad normal de la piel tambin debe mante-nerse para que los movimientos sean normales. Laflexibilidad de la piel permite a sta ceder al estira-miento durante los movimientos activos o pasivos delcuerpo.

La piel se vuelve tirante y limita el movimiento cuandose forma tejido cicatrizal despus de quemaduras, inci-siones o desgarros graves. Las cicatrices no ceden confacilidad al estiramiento. La movilizacin temprana,cuando es posible, reduce al mnimo la tirantez de la ci-catrizacin.

2. Movilidad articular34

Para que se produzca cualquier movimiento normal, se


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necesita una cinemtica articular correcta. Se necesitalaxitud capsular suficiente para que se produzca un des-lizamiento o rodamiento normales entre las superficiesseas de la articulacin.

Cualquier restriccin de la cpsula o una relacin defec-tuosa entre las superficies articulares interferir con el mo-vimiento normal. La movilidad normal se restablece contcnicas de movilizacin articular generales o especficas.

3. Tipos de ejercicios de movilidad

a. Estiramiento pasivo

Estiramiento manual, mecnico o posicional de los teji-dos blandos, en el que la fuerza se aplica en direccincontraria a la direccin del acortamiento.

b. Inhibicin activa

Inhibicin refleja y elongacin subsiguiente de los mscu-los, usando los principios neurolgicos para reducir la ten-sin y elongar los elementos contrctiles de los mscu-los.47,61,64

c. Ejercicio de flexibilidad

Trmino general empleado para describir ejercicios reali-zados por una persona con el fin de elongar activa o pasi-vamente los tejidos blandos sin la ayuda de un terapeuta.

d. Movilizacin articular

Traccin pasiva y/o movimientos deslizantes en las su-perficies articulares que mantengan o restablezcan eljuego articular que normalmente permite la cpsula, demodo que acte la mecnica normal de deslizamiento yrodamiento cuando la persona se mueva.

4. Pautas para desarrollar movilidad

Los procedimientos, tcnicas y precauciones especficospara el estiramiento y la movilizacin articular se expon-drn en los captulos 5 y 6.

D. Estabilidad1. Exposicin general47,50

La estabilidad comprende la coordinacin sinergista delsistema neuromuscular para proporcionar una base esta-ble a los movimientos o actividades funcionales super-puestos. La estabilidad suele ser necesaria en las estruc-turas ms proximales, como el tronco, las caderas y lacintura escapular, para una colocacin eficaz y el movi-miento de brazos y manos o piernas y pies. La estabilidadcomprende una movilidad adecuada para la colocacincorrecta; fuerza suficiente para mantener una posicin, ysuficiente resistencia y coordinacin para mantener la

posicin o hacer ajustes mientras la porcin distal de lacadena cinemtica est realizando la actividad deseada.

Con frecuencia, la disfuncin musculoesqueltica seacompaa de debilidad en alguna porcin de la cadenacinemtica, lo que causa insuficiente estabilidad y poneen peligro algunas estructuras por la tensin excesiva.

2. Pautas para desarrollar estabilidad47,50

a. Los ejercicios de estabilizacin son el medio por elcual un paciente aprende a controlar reas proximalesdel cuerpo y mantiene una posicin estable y bien aline-ada mientras realiza actividades funcionales.

b. Una persona puede aprender a aislar y desarrollar lafuerza esttica y dinmica de los msculos estabilizado-res. Las actividades en carga y cadena cinemtica cerra-da que emplean cargas compresivas graduadas estimu-lan la cocontraccin de los grupos de msculos antago-nistas. El trmino estabilizacin rtmica suele emplear-se para describir ejercicios que se crean con el fin de de-sarrollar estabilidad en las articulaciones de los mscu-los proximales. Los movimientos en un solo plano ycontrolados de todo el segmento, con nfasis en losmsculos estabilizadores proximales, se superponen.

c. A medida que mejora el control de los movimientosen un solo plano, los ejercicios de estabilizacin progre-san realizando movimientos diagonales controlados altiempo que se mantiene la estabilidad proximal.

d. La resistencia de los msculos estabilizadores debedesarrollarse con tensiones repetitivas controladas.

e. Los componentes de las actividades funcionales y fi-nalmente todas las actividades funcionales se practicanempleando una estabilizacin proximal apropiada.

f. En los captulos 3 y 15 aparece ms informacin sobrelos ejercicios de estabilizacin.

E. RelajacinLa relajacin se refiere a un esfuerzo consciente para ali-viar la tensin de los msculos.37 Mediante el ejercicioteraputico una persona puede volverse consciente de latensin muscular prolongada y aprender a controlarla oinhibirla.

La tensin muscular prolongada puede causar dolor, locual genera espasmos musculares, que a su vez provo-can ms dolor. Las cefaleas por tensin y las mialgias enla regin de la columna cervical se asocian a menudocon una tensin muscular prolongada.37 Los pacientescon neumopatas crnicas graves a menudo experimen-tan tensin en los msculos de la porcin superior deltronco, lo cual reduce su capacidad para respirar hondoy con eficacia.37 El dolor asociado con el parto puede au-


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mentar por el incremento de la tensin de los msculosy por la incapacidad de la parturienta para relajarse. To-dos estos problemas clnicos se reducen con ejerciciosde relajacin.

1. Base teraputica de los ejercicios de relajacin19,32,37,57

a. Despus de una contraccin activa del msculo es-queltico, se produce una relajacin refleja. Cuanto ma-yor sea la contraccin, mayor ser la relajacin posteriorde ese msculo. Adems, mientras un msculo se con-trae, su msculo antagonista correspondiente se inhibe(ley de la inervacin recproca de Sherrington).

b. El pensamiento consciente puede afectar la tensinde un msculo. Se ha demostrado con biorretroalimen-tacin (biofeedback) y meditacin transcendental. El ejer-cicio para favorecer la relajacin se basa en el empleoteraputico de estos procesos reflexivos y conscientes,empleados por separado o en combinacin.

2. Pautas para favorecer la relajacin 32,37,57

a. El paciente se coloca en una posicin cmoda, con to-das las partes del cuerpo bien apoyadas. Se ensea alpaciente a contraer y relajar progresivamente la muscu-latura.

b. Este proceso se acompaa con frecuencia de ejer-cicios de respiracin profunda para favorecer an ms larelajacin. En los captulos 5 y 15 se exponen los proce-dimientos especficos.

F. Coordinacin, equilibrio y destrezasfuncionales5,37,47,61,64

1. Definiciones e interrelaciones

Coordinacin, equilibrio y adquisicin de destrezas fun-cionales estn interrelacionados y son aspectos comple-jos del control motor. La coordinacin responde de lacapacidad para emplear los msculos correctos en elmomento preciso con la secuencia e intensidad adecua-das.5,47,61,64 Se necesita una organizacin extensa del siste-ma nervioso central (SNC) para iniciar, guiar y graduarlos patrones de movimiento. La coordinacin es la basede todo movimiento armnico y eficiente que puedaproducirse a nivel voluntario o involuntario (automti-co). El equilibrio comprende la capacidad para mante-ner el centro de gravedad sobre la base de apoyo, por logeneral en posicin erguida.47,61 El equilibrio es un fen-meno dinmico que comprende una combinacin de es-tabilidad y movilidad.47 El equilibrio es necesario paramantener una postura en el espacio o moverse de forma

controlada y coordinada. Finalmente, las destrezas fun-cionales aluden a las variadas destrezas motoras nece-sarias para funcionar con independencia en todos losaspectos de la vida diaria.

La coordinacin, el equilibrio y las destrezas motorasfuncionales5,47,61 dependen y se ven afectadas por lo

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