EKG Tulburarile de Conducere

Tulburari de conducere

1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA”din

Bucuresti

Asist. Univ. Dr. Nicolae Mircea PANDURU

[email protected]

TULBURARI DE CONDUCERE

A. Aspecte generale

B. Tipuri de blocuri

1. Blocuri sinoatriale

• BSA gradul I

• BSA gradul II

• BSA gradul III

2. Blocuri atrioventriculare

• BAV gradul I

• BAV gradul II

• BAV gradul III

3. Blocuri intraventriculare

• Blocuri majore

» Ramura stanga

» Ramura dreapta

• Blocuri minore

» Hemiblocul stang de ram posterior

» Hemiblocul stang de ram anterior 2

A. Aspecte generale

Activitatea electrica a cordului.mp4

3






Structurile cardiace de conducere aimpulsului electric:

• Nodul sinoatrial (NSA)-pacemaker-ul dominant cardiac,ritmul generat - 60-100 bpm.

• Căile internodale - conducimpulsurile electrice între NSA şiNAV.

• Nodul atrioventricular (NAV)-ritmul generat - 40-60 bpm.

• Fasciculul His - transmiteimpulsurile electrice către ramurilesale dreaptă şi stângă.

• Sistemul Purkinje - localizat lanivelul terminal al ramurilorfasciculului His; ritmul generat - 20-40 bpm.

4

A. Aspecte generale


A. Aspecte generale



• BSA gradul I

• BSA gradul II

• BSA gradul III


• BAV gradul I

• BAV gradul II

• BAV gradul III


• Blocuri majore

» Ramura stanga

» Ramura dreapta

• Blocuri minore



• Blocul sinoatrial de gradul I (BSA grad I):

– Nu poate fi vizualizat pe EKG;

• Blocul sinoatrial de gradul II (BSA grad II):

• Poate fi vizualizat pe EKG

• Este de doua tipuri:

– Tip 1 – Wenckebach

– Tip 2

• Blocul sinoatrial de gradul III:

– Pentru perioade variabile de tip nu exista nici unde P nici

complexe QRS pe EKG;

– Ritmul este preluat de centrii subdiacenti cu frecventa mai

mica;

6

B.1. BLOCURI SINOATRIALE


Tip 1- Wenckebach

• Intervalul PP se scurteaza progresiv, pana la disparitia

unei unde P

• Poate fi vizualizat pe EKG

7

Lipsa

Lipsa

8

• Poate fi vizualizat pe EKG;

• Intervalele PP sunt egale, exact multiplu al unui ciclu sinusal,

o bataie lipseste, dupa care intervalele PP sunt iarasi

regulate.


Tip 2


A. Aspecte generale



• BSA gradul I

• BSA gradul II

• BSA gradul III


• BAV gradul I

• BAV gradul II

• BAV gradul III


• Blocuri majore

» Ramura stanga

» Ramura dreapta

• Blocuri minore



B.2. BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE

Structurile cardiace de conducere aimpulsului electric:

• Nodul sinoatrial (NSA)-pacemaker-ul dominant cardiac,ritmul generat - 60-100 bpm.

• Căile internodale - conducimpulsurile electrice între NSA şiNAV.

• Nodul atrioventricular (NAV)-ritmul generat - 40-60 bpm.

• Fasciculul His - transmiteimpulsurile electrice către ramurilesale dreaptă şi stângă.

• Sistemul Purkinje - localizat lanivelul terminal al ramurilorfasciculului His; ritmul generat - 20-40 bpm. 10

B.2. BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE

• Blocurile atrioventriculare - întârzierea sau întreruperea

intermitentă sau permanentă a conducerii de la atrii la

ventriculi

• Cel mai frecvent perturbarea conducerii atrioventriculare

se localizează la nivelul nodului atrioventricular.

1

1

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE

BAV gradul I

• Alungirea timpului de conducere prin sistemul jonctional A-

V, dar toate activările atriale sunt transmise la nivelul

miocardului ventricular.

• EKG - alungirea intervalului PR (PQ) peste limita

superioară a normalului (0,20 sec la adult), fiecare undă P

fiind urmată de complexul QRS corespunzător, de aspect

normal.

• Apare si la normal (tonus vagal crescut – atleți) sau la

pacienți cu istoric de miocardita.

• Nu necesită tratament, de obicei fiind asimptomatic

12

13


BAV gradul I

PR = 0,32 s

PR > 0,20 s → BAV grad I

14

PR = 0,28 s



BAV gradul I

1

5

PR = 0,36 s



BAV gradul I

16


BAV gradul I

PR > 0,20 s

• dintr-un număr oarecare de activări atriale, oparte nu se transmit miocardului ventricular, ceeace creează neregularitatea ritmului de bază

• rata de conducere - exprimă raportul dintrenumărul total de activări atriale (P) şi cele care setransmit la ventriculi (QRS).

• rata de blocare - exprimă numarul de activăriatriale ce nu sunt conduse.

17


BAV gradul II

• forma cea mai comună a BAV grad II

• alungirea progresivă a conducerii AV, pana la blocarea unuistimul atrial, după care ciclul se reia, fenomenul repetându-se periodic;

• Intervalul PR (PQ) se alungeşte progresiv până cândunda P nu mai este urmată de un complex QRS (P blocat);

• După o pauză, intervalul PR îşi reia valoarea sa iniţială şisecvenţa se repetă;

• Undele P succesiune regulată;

• Intervalele R-R sunt mari, dar mai mici decât dublulintervalului R-R de bază;

18


BAV gradul II

Tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)

Criterii de diagnostic:

• Variabilitatea intervalului P-R (clasic, alungirea lui) înaintea

undei P blocate

• Relaţia de proporţionalitate inversă între intervalul RP şi PR

(cu cât intervalul RP este mai scurt, cu atât intervalul PR

este mai lung)

• Intervalul P-R cel mai scurt este cel care urmează imediat

pauzei

Se poate intalni:

• Medicație (β-blocante, Ca-blocante), ischemie arteră

coronariană dreaptă 19


BAV gradul II


20


BAV gradul II


PR=0,16s PR=0,32s PR=0,40s

ABSENTA

COMPLEX QRS

Unda P fara QRS

21


BAV gradul II


Unda P fara QRS

Alungirea progresiva a

intervalului PR

22

Unda P fara QRS

Alungirea progresiva a

intervalului PR

Unda P fara QRS


BAV gradul II


• Blocarea izolată sau sistematizată a unui stimul atrial,neprecedată de încetinirea progresivă a conduceriistimulilor anteriori – rezultă bradicardie, cu scăderea DC(sincopă, hTA).

• apariţia unei unde P blocate, fără modificarea prealabilă aintervalelor PR (intervalul PR constant, pentru P condus)

• Aspect QRS lărgit dacă blocul este situat la nivel fasciculHis (cel mai frecvent).

• intervalul RR, care cuprinde unda P blocată, este dublulintervalelor R-R de bază

• Raportul între activările atriale și cele ventriculare poate fide 3:2, 4:3 (cel mai frecvent), 5:4, etc.

• Etiologie: Ischemie, IMA23


BAV gradul II

Tip Mobitz II

24


BAV gradul II

Tip Mobitz II

Unda P fara QRS

Interval PR constant

25

Interval PR constant

Unda P fara QRS


BAV gradul II

Tip Mobitz II

26

P P


BAV gradul II

Tip Mobitz II

P P

Unda P fara QRS

• blocarea a două sau mai multe impulsuri atriale consecutive.

• undele P blocate sunt mai numeroase decât cele conduse.

• bătaia condusă la ventricul - “captură ventriculară”.

• raport mare al blocării conducerii AV (3/1; 4/1; 5/1; 6/1).

• intervalul P-R pentru bataia condusa este acelaşi (confirmăconducerea prin NAV), normal sau prelungit.

• intervalele R-R sunt multipli ai intervalului P-P.

• Apare frecvent în activările atriale cu frecvența înaltă – flutteratrial (aspect funcțional); toxicitate digitale; modificăridegenerative NAV, IMA, endocardită, etc.

27


BAV gradul II “înalt” sau “avansat”

28



29



• Imposibilitatea transmiterii impulsurilor sinoatriale la

miocardul ventricular;

• Miocardul atrial şi miocardul ventricular - activate

independent de către nodul sinoatrial şi respectiv de către

un centru idioventricular;

• Blocul A-V este complet - nici unul din impulsurile atriale nu

traversează nodul AV, iar ventriculii nestimulaţi pun în

acţiune un pacemaker ectopic;

• Frecvent simptomatic (episoade Morgagni-Adams-Stokes –

sincopă secundară bradicardiei);

• Etiologie: congenital, IMA, etc.30


BAV gradul III (complet)

Criterii de diagnostic:

• Undele P se succed regulat, aspect sinusal;

• Complexele QRS se succed regulat (cel mai frecvent), darcu o frecventa mai mica decat cea a undelor P;

• Între succesiunea undelor P si a complexelor QRS nu estenici o relatie constanta, repetabila;

• Undele P – inainte de QRS, suprapuse peste QRS, saudupa QRS;

• Aspectul QRS variabil – normal, dacă pacemakerul estesituat deasupra bifurcației fasciculului His (centru idionodal)sau modificat, dacă este situat subhisian (ritmidioventricular).

31



32



33

ccccc



34



35




A. Aspecte generale



• BSA gradul I

• BSA gradul II

• BSA gradul III


• BAV gradul I

• BAV gradul II

• BAV gradul III


• Blocuri majore

» Ramura stanga

» Ramura dreapta

• Blocuri minore



B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE

• Există o diviziune trifasciculară a

fasciculului His în: ramura dreapta,

fasciculul antero-superior stâng şi

fasciculul postero-inferior stâng.

• Fiecare fascicul poate fi blocat

complet, rezultând blocurile

unifasciculare: bloc de ramura dreaptă

(BRD), bloc de ramură stângă (BRS),

hemibloc anterior stâng (HBAS) şi

hemibloc posterior stâng (HBPS).

• Se pot asocia între ele rezultând

blocuri bifasciculare.

• Blocul complet trifascicular

echivalează cu blocul AV complet

subhisian

37

• Ramura dreapta a fasciculului Hiseste întrerupta complet

• Primul care se depolarizează dupasept este ventriculul stâng (contrarnormalului)

• Ventriculul drept se activeaza într-oa doua etapă prin transmitereaundei de excitaţie dinspre stângaspre dreapta

• Repolarizarea se realizează deasemenea, desincronizat, conformprincipiului că primul teritoriuactivat este primul repolarizat

38


BRD

• Un prim moment de depolarizare septală stângă – depolarizare din 1/3 medie, posterior

spre anterior, cranial și dreapta: V1, V2 – undă r; DI, aVL, V5-V6 – undă q

• Al doilea moment – depolarizarea peretelui ventricular stâng – vector orientat spre

stanga, cranio-caudal și posterior:

• V1-V2 – undă s;

• DI, aVL, V5-V6 – undă R.

• Momentele trei și patru – depolarizarea septală dreaptă și a peretelui ventricular drept –

unda de depolarizare ajunge la VD prin miocardul de lucru (latență mare), orientată spre

dreapta, anterior și cranial:

V1-V2 – undă R’,

DI, aVL, V5-V6 – undă s 39

r-S-R´ q-R-s

1 2

3, 4


BRD




Repolarizarea ventriculară se realizează desincronizat, primul

repolarizat fiind ventriculul stâng, ulterior ventriculul drept – undă de

repolarizare de la dreapta la stânga și ușor posterior.

40


BRD

1. Durata QRS - crescută în toate cele 12 derivatii (0,14-0,16 sec) –transmitere lentă a undei de depolarizare spre VD.

2. TADI crescut (> 0,045 sec) în V1-V2

3. Raport R/S >1 (patologic) în V1-V2 – undă s de amplitudine mică (undăS de amplitudine mare sugerează coexistență HVS)

4. Raport R/S >1(normal) în derivaţiile stângi DI, aVL,V5-V6 41

q-R-s

1 2

3, 4TADI

QRS

r-S-R´


BRD – criterii de diagnostic

5. Aspectul complexului QRS: rR’, RR’ sau rsR’ în V1-V2 (undele R’ sunt dedurată crescută, largi); de tip qRs în derivaţiile stângi (unda s areamplitudine mică, dar durată crescută)

r-S-R´ q-R-s

1 2

3, 4

6. Modificări secundare de fază terminală în derivaţiiledrepte (V1-V2) – ST – unda T, subdenivelat –negativă, în derivațiile stângi aspect normal (unda Tpozitivă)

7. Axa QRS normală42


BRD – criterii de diagnostic

43


BRD

44


BRD

45


BRD

46


BRD

• Apare cel mai frecvent în

cardiopatia ischemică

• Ramura stângă a fasciculului

His este blocată

• Exagerarea asincronismului

depolarizării miocardului

ventricular, ordinea de

depolarizare fiind normală.

• Întârzierea marcată a activării

ventriculului stâng - se

scurtează etapa depolarizării

simultane a celor doua mase

ventriculare.47


BRS

• Primul moment de depolarizare – depolarizarea septală dreaptă și depolarizare septala

stanga:

– 1b – un vector orientat spre stânga, posterior și caudal (depolarizare septală)

– 1a – orientat spre dreapta, anterior și caudal ( sept D perete VD paraseptal).

!!! In V1-V2 – undă q (dacă predomină componenta septală) sau undă r (dacă predomină

componenta ventriculară paraseptală); V5-V6, DI, aVL – undă r

• Al doilea moment de depolarizare este generat de depolarizarea ventriculara dreapta.

Miocardul VD se depolarizează rapid – se termină înainte de finalizarea depolarizării 1/3

inferioare a septului

• Al treilea moment este depolarizarea VS care se desfășoară lent prin miocardul de lucru –

punctul de pornire vârful septului – vector spre stânga, posterior și în sus.

!!! În V1-V2 – undă s; V5-V6, DI, aVL – platou (pantă ascendentă) a complexului ventricular 48

1a

1b1a

1b

3

3

2

2

1b

2

3 1b 2

3


BRS

• Depolarizarea peretelui VS – vector spre stânga, posterior și cranial – se

desfășoară în timp normal, dar întârzierea la nivel septal generează QRS de

durată crescută.

• V1-V2 – ramură ascendentă a undei s, eventual o neregularitate;

• în DI, aVL, V5-V6 – R’ sau ramura descendetă a platoului.

• Repolarizarea – se deplasează dinspre dreapta spre stânga, asincronism de

repolarizare între septul drept, VD și sept stâng, VS – vector de repolarizare

orientat spre dreapta, anterior și caudal (orientare spațială opusă vectorilor de

depolarizare) – modificări secundare de fază terminală în derivațiile stângi.49

1a

1b1a

1b

3

3

2

2

1b

2

3 1b 2

3


BRS

1. Durata QRS crescută (0,14-0,16 sec) întoate cele 12 derivaţii.

2. TADI – de partea blocajului (crescut: 0,08-0,10 sec), V5-V6.

3. Raportul R/S normal în toate derivaţiiledatorită păstrării succesiunii dreapta-stangade activare ventriculară. (dreapta < 1,stânga > 1)

4. Aspectul complexelor ventriculare:

- tip QS sau qrS în derivaţiile V1-V2

- tip RR’ sau rR’ în DI, aVL, V5-V6(eminamente pozitive).

5. Faza terminală (ST-T) - modificări de tipdepresia segmentului ST, inversarea undeiT de partea blocajului (V5-V6, DI, aVL).

6. Axa QRS normala.50TADI


BRS – criterii de diagnostic

51


BRS

52


BRS

53


BRS


A. Aspecte generale



• BSA gradul I

• BSA gradul II

• BSA gradul III


• BAV gradul I

• BAV gradul II

• BAV gradul III


• Blocuri majore

» Ramura stanga

» Ramura dreapta

• Blocuri minore



55


Blocuri minore

1a

1b3

2Hemibloc stang de

ram posterior

Hemibloc stang de

ram anterior

56


Blocuri minore – Hamiblocul stang anterior

ccccc

57

1b


Blocuri minore – hemiblocul stang posterior

Blocuri fasciculare si devierea axei QRS.mp4

58


Blocuri minore

Blocuri fasciculare si devierea axei QRS.mp4


A. Aspecte generale



• BSA gradul I

• BSA gradul II

• BSA gradul III


• BAV gradul I

• BAV gradul II

• BAV gradul III


• Blocuri majore

» Ramura stanga

» Ramura dreapta

• Blocuri minore



Documents

EKG Tulburarile de Conducere