RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN

Tirsdag den 20. maj 2008 kl. 09.00 – 12.30

(varighed 3 ½ time) Eksamenssættet består af 4 case-baserede opgaver med underspørgsmål. Alle 4 opgaver vægtes ens.

Besvarelsen af opgaverne skrives på det udleverede papir med tydelig angivelse af nummer på

opgaverne.

Besvarelserne skrives i samme rækkefølge som i opgavesættet.

Mærk alle de afleverede ark med eksamensnummeret.

Paginér alle de afleverede ark fortløbende.

Selve opgavesættet samt sidste kopi af besvarelsen er til eget brug, dog skal begge

dødsattestkopier og foto afleveres sammen med besvarelsen.

Skriv tydeligt og tryk så kraftigt, at der også er klar skrift på kopierne.

Pointgivning:

Til grund for vurderingen lægges graden af opfyldelse af fagets målbeskrivelse. Der karaktergives

efter 7-trinsskalaen.

Eksamen er bestået ved opnåelse af mindstekarakteren 02, som gives for den tilstrækkelige

præstation, der demonstrerer den minimalt acceptable grad af opfyldelse af fagets mål.

Det er ikke tilladt at medbringe hjælpemateriale.

Eksamen sommer 2008

Opgave 1. En 68-årig dement og kronisk syg mand var blevet behandlet med såkaldte morfinplastre (indeholder fentanyl) mod smerter i et års tid. Hustruen passede ham og påsatte plastrene. D. 03.01.07 påsatte hun et nyt plaster fra en ny recept og bemærkede, at det var større end vanligt, men tænkte ikke mere over det. D. 04.01.07 blev manden vanskeligt kontaktbar, og hustruen bemærkede, at dosis af morfin (fentanyl) på det nye plaster var 100 μg/time i stedet for 12 μg/time. Hun tog plasteret af og kontaktede lægen. Hun blev bedt om at holde øje med hans bevidsthedsniveau og ikke påsætte flere plastre. I de følgende dage var bevidsthedsniveauet fortsat uændret. D. 05.01.07 blev vagtlæge kontaktet pga. blodigt opkast og mavesmerter, og manden fik udleveret tablet Nexium (mod for meget mavesyre). D. 06.01.07 blev manden tilset af en anden vagtlæge, som mistænkte lungebetændelse. Falck blev tilkaldt med henblik på indlæggelse, men ved Falcks ankomst fik manden hjertestop og blev efterfølgende erklæret død af ambulancelægen. Der ønskes kun en besvarelse af følgende spørgsmål i relation til aktuelle case:

1. Hvilke grunde er der til at afholde retslægeligt ligsyn? Hvilken læge har indberetningspligt? 2. Hvem foretager det retslægelige ligsyn, og hvem afgør, om der skal være retslægelig

obduktion? 3. Begrund hvorfor det er relevant at foretage retslægelig obduktion?

Ved obduktionen fandtes store mængder nedsuget maveindhold til de dybe luftveje, gammelblodigt indhold i mavesæk og tyndtarm, erosioner i mavesækkens slimhinde, hjerneatrofi, lungeemfysem, åreforkalkning samt en forstørret prostata. Den retskemiske undersøgelse viste, at der i blodet var en koncentration af fentanyl på 0,007 mg/kg, hvilket er af en størrelsesorden, som kan give forgiftningssymptomer eller endog dødelig forgiftning.

4. Hvad er den mest sandsynlige dødsårsag og dødsmåde?

5. Skal dødsfaldet indberettes som lægemiddelskade? Begrund svaret. Opgave 2 Du er modtagende skadestuelæge på regionshospitalet i X-købing. Torsdag aften ved midnatstid kommer Falck med 24-årige Kristian Nielsen. Han har opholdt sig på et værtshus, hvor der pludselig kommer en tidligere gæst ind ad døren og skyder rundt i lokalet. Kristian når ikke at opfatte våbentypen eller hvor mange skud der bliver affyret, men han fornemmer at han bliver ramt i venstre arm. Ved ankomsten til skadestuen er Kristian rystet, men vågen og klar. Hans tilstand er stabil og der er ikke andre synlige skader end dem på forsiden af venstre arm (se vedlagte billede).

1. Beskriv læsionerne ud fra billedet, og begrund hvilken våbentype der mest sandsynligt kan være anvendt.

Ved besvarelse af 2 og 3 anvendes billedet ikke. 2. Hvad forstås ved den direkte og indirekte projektilvirkning (af et enkelt projektil) på vævet?

Hvilke faktorer indvirker herpå? 3. Beskriv et indskudssårs udseende ved berøringsskud (af et enkelt projektil). Hvilke specielle

fund ses ved skud mod kraniet, og begrund svaret. Opgave 3. Seksuelle overgreb mod børn En mor henvender sig i din praksis sammen med sin 12-årige datter. De kommer til svar på og opfølgning af prøver for seksuelt overførte sygdomme taget i forbindelse med retslægelig undersøgelse af datteren på mistanke om seksuelt overgreb. Under konsultationen har moderen en række spørgsmål til den retslægelige undersøgelse hun gerne vil have afklaret. Hun undrer sig og er frustreret over – -Den detaljerede spørgen ind til datterens helbred og udviklingsmæssige grad. -Hvorfor politiet ønskede en retslægelig undersøgelse 1 år efter sidste overgreb fandt sted. -At man fandt en intakt jomfruhinde og følte egentlig at datteren og hun blev mistænkt for at lyve. Du forsøger som familiens praktiserende læge at svare, vejlede og rådgive.

1. Hvorfor er det strafferetsligt væsentligt, at der i den retslægelige undersøgelse indgår en vurdering af barnets psykiske og fysiske udvikling?

2. Hvilke anamnestiske oplysninger vil være relevante til brug for den retslægelige undersøgelse og vurdering?

3. Hvilken interesse kan politiet have i at få foretaget en retslægelig undersøgelse af et barn, som har været udsat for et overgreb for længere tid siden?

4. Hvad viser de hidtidige erfaringer vedrørende eventuelle fund efter seksuelle overgreb på børn? Og hvilke fund kan være dokumentation for eller understøtte mistanken om at et overgreb har fundet sted?

Opgave 4. Dødsattestopgave: Knud Jørgensen cpr.nr: 200848-0121 boende Grundtvigsallé 142 3.sal X-købing henvender sig hos egen læge d. 01.04.2008 bleg, utilpas og med diffuse mavesmerter. Han har gennem 3 måneder taget kodimagnyl og ibuprofen for rygsmerter. Hæmoglobin : 4,1 mmol/l. Ved rectal eksploration findes sort afføring. Patienten indlægges akut på Viborg regionshospital gastrokirurgisk afd. Umiddelbart efter indlæggelsen får patienten hæmatemese, og der foretages akut gastroskopi. Her findes et stort

præpylorisk ulcus med akut blødning, der ikke lader sig standse; døden indtræder d. 02.04.08 kl. 05.10. Du er vagthavende læge og afholder ligsyn d. 2.04.08 kl. kl.10, hvor du finder sparsomme livores og fuldt udviklet rigor. Afdelingen ønsker obduktion.

1. Udfyld vedlagte dødsattest på basis af ovennævnte dødsattest og vedlagte uddrag af ICD-10 koder.

2. Hvilke betingelser skal være opfyldt for at foretage en lægevidenskabelig obduktion, og hvem har ansvaret for, at de er tilstede.

3. Hvornår må patienten begraves?

OBS: Besvarelsesforslag er vejledende!

Besvarelsesforslag til sommereksamen 2008 Svar opgave 1:

1. Dødsfaldet kan antages at være en følge af fejl, forsømmelse eller ulykkelig hændelse i forbindelse med behandling/forebyggelse af sygdom. Dødsmåden er uafklaret. Det kan ikke udelukkes, at det drejer sig om ulykkestilfælde, selvmord eller strafbart forhold. Indberetningspligten påhviler den læge, herunder ambulancelæge, der bliver tilkaldt i anledning af dødsfaldet.

2. Det retslægelige ligsyn foretages af politiet og embedslæge eller retsmediciner i forening. Det er politiet, der træffer bestemmelse om retslægelig obduktion.

3. Dødsmåden kan ikke med sikkerhed fastslås ved det retslægelige ligsyn. Yderligere retsmedicinske undersøgelser skønnes påkrævet af efterforskningsmæssige årsager, evt. fejlmedicinering/klage- tilsynssag.

4. Dødsårsagen er mest sandsynligt forgiftning med fentanyl, med bevidsthedssvækkelse og respirationsinsufficiens, som til sidst er kompliceret med opkastning med nedsugning af maveindhold til luftvejene. Dødsmåden antages at være ulykke.

5. Nej, som lægemiddelskade anses ikke sygdomme eller anden skade, som skyldes fejl eller forsømmelse i forbindelse med ordination eller udlevering af lægemidlet til patienten.

Svar opgave 2: 1. Beskrivelse:

På oversiden af underarmen fra albuebøjningen og ned ses mindst tre større uregelmæssige huddefekter (indskudssår) med brun/sort misfarvning i randen, hver ca. 2 cm i diameter samt flere cirkulære mm-store huddefekter spredt udover armen i et område på ca 10x15 cm. Begrundelse: Centrale læsioner med omkringliggende anslag fra randhagl, haglgevær som er affyret på afstand.

2. Den direkte virkning: Knusning af vævet ved direkte mekanisk påvirkning.

Faktorer: Læsionens størrelse afhænger af projektilets kaliber, størrelsen øges ved deformerende og fragmenterende projektiler.

Den indirekte virkning: Læsion af vævet ved overstrækning Faktorer: a.Vævets art: Evnen til at modstå udstrækning (trykvirkning).

Lungerne, indeholder rigeligt elastisk væv - mindre udsat for beskadigelse Massive organer, kraniet eller væskeholdige hulrum (hjerte, blære)- mere udsat. b. Projektilets hastighed: Den trykvirkning der opstår når vævsbestanddelene accelereres perifert af det penetrerende projektil tiltager med hastigheden. Ved lave hastigheder vil man ikke se nogen indirekte virkning.

3. Beskrivelse af indskud Krudtpartikler, sod og flammepåvirkning i skudkanalen Ingen tilsmudsning af overfladen Kontusionsring; den beskadigelse som projektilet forårsager i kanten af skudhullet Evt aftryk af løbet, Specielle fund ved skud mod kraniet: Kranieknoglen er flad og kun dækket af et tyndt lag væv, hvorfor de udtrængende gasser fra skuddet ikke kan undslippe, men vil danne en stor kavitet mellem huden og knoglen, hvilket vil overstrække huden og give et uregelmæssigt indskudssår, der kan forveksles med et udskudssår.

Svar opgave 3: 1. Sædelighedsforbrydelser mod børn i og uden for familien er strafbart formildende omstændigheder- handlet mod kendskab til barnets alder Skærpende omstændigheder udnyttet ofrets underlegne psykiske og fysiske tilstand. 2. Nuværende eller kroniske sygdomme Allergi Medicinindtagelse Udvikling Tidligere traumer – specielt mod ano-genitalregionen

Gynækologiske forhold –menstruation, prævention, brug af tampon, tidligere samlejer udover hvad der kan relateres til formodet overgreb.

3. Tilvejebringelse af dokumentation for et overgreb - især hvis der har været tale om samleje eller indføring af finger eller genstand i skeden. 4. Hyppigste fund: Der efterlades sjældent blivende forandringer i hymen (ophelede læsioner) selv efter penetration af hymen og introitus vagina. Selv mange overgreb med vaginalt og/eller analt samleje behøver ikke at efterlade forandringer som kan ses ved en efterfølgende undersøgelse. Dokumentation/støtter mistanken: Dyb inkærvning i hymen bagtil, gående til vaginalvæggen med eller uden arvæv eller fravær af hymenalvæv bagtil. Graviditet HIV, Syfilis, Gonoreé Klamydiainfektion og kondylomer.

Svar opgave 4: Ad.2. a) Patienten er død på eller indbragt død til et sygehus eller lignende institution. b) Er patienten < 18 år:

skal indehaveren af forældremyndigheden give samtykke. c) Er patienten > 18 år:

Patienten kan selv have givet mundtligt eller skriftligt samtykke og evt. lade samtykket være afhængigt af pårørendes accept. Hvis patienten ikke har ytret sig, skal der indhentes samtykke fra patientens pårørende, evt. stiltiende samtykke, hvor pårørende har 6 timer til at overveje accept. d) Hvis patienten ingen pårørende har eller disses opholdssted ikke er kendt må der foretages obduktion. e) Det er den kliniske læge(afdelingslæge), der informerer de pårørende om dødsfaldet og begærer obduktion efter ligsynet, der er ansvarlig for at tilladelse til obduktion foreligger; og den læge, der foretager obduktionen skal forud for undersøgelsen sikre sig, at betingelserne i Sundhedsloven vedr. foretagelse af lægevidenskabelig obduktion er opfyldt.

Ad.3. Liget må begraves, når dødsattestens side 1 foreligger.

DIAGNOSELISTE Infektionssygdomme B169 Hepatitis B Acuta viralis uden specifikation B200 HIV medførende mykobakteriel infektion. B206 HIV medførende pneumocystis carinii lungebetændelse Sygdomme i bloddannende organer og visse sygdomme, som inddrager immunsystem: D629 Akut anæmi efter blødning D649 Anæmi uden specifikation Shock ikke klassificeret andetsteds I570 Shock kardiogent I571 Shock hypovolæmisk I579 Shock uden specifikation Endocrine: E780 Hyperkolesterolæmi E869 Dehydratio (volumennedsættelse af plasma eller ekstracellulær væske) E872 Acidosis uden specifikation (evt. bruges ved ketoacidose) Psykiske: F009 Demens ved Alzheimers sygdom F019 Vaskulær demens uden specifikation F039 Demens uden specifikation F101 Skadeligt brug af alkohol (+ kriterier for hvornår diagnosen skal bruges) F103 Abstinenstilstand som følge af alkoholbrug F339 Periodisk depression uden specifikation F399 Affektiv sindslidelse uden specifikation F999 Psykisk lidelse eller forstyrrelse ikke specificeret på anden måde Sygdomme i nervesystemet: G409 Epilepsi uden specifikation R568 Andre og ikke specificerede kramper(egentlig under”symptomer og abnorme fund”)G459 Ischaemia cerebri transitoria uden specifikation Sygdomme i kredsløbsorganer: I109 Hypertensio arterialis essentialis I850 Varices oesophagi med blødning I709 Arteriosclerosis universalis og arterioskelrose uden specifikation Hjerte I219 Akut myokardieinfarkt (AMI) uden specifikation I249 Akut iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I250 Arteriosclerosis cardiovascularis I251 Angina pectoris uden specifikation I252 Tidligere myokardieinfarkt I255 Cardiomyopathia ischaemica I259 Kronisk iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I461 Pludselig hjertedød I469 Hjertestop uden specifikation I489 Atriflagren og flimren I509 Hjerteinkompensation uden specifikation I517 Cardiomegalia I519 Hjertesygdom uden specifikation I060 Aortastenose, reumatisk I350 Aortastenose, ikke reumatisk Hjerne I609 Haemorrhagia subarachnoidalis uden specifikation I619 Haemorrhagia cerebri uden specifikation I691 Sequelae haemorrhagiae cerebri I639 Hjerneinfarkt uden specifikation I693 Sequelae infarcti cerebri I649 Apoplexia cerebri uden specifikataion I694 Sequelae apoplexia cerebri 1 (2)

Åndedrætsorganer: J180 Bronchopneumoni uden specifikation J181 Pneumonia lobaris uden specifikation J189 Pneumoni uden specifikation J429 Kronisk bronkit uden specifikation J439 Emphysem uden specifikation J449 Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation J479 Bronchiectasia Sygdomme i fordøjelsesorganer: I850 Varices oesophagi med blødning (hører under ”sygdomme i kredsløbsorganer”) K254 Ulcus ventriculi chronicum eller uden specifikation med blødning K255 Ulcus ventriculi eller uden specifikation med perforation K256 Ulcus ventriculi chronicum eller uden speficikation med både blødning og perforation K257 Ulcus ventriculi chronicum uden blødning eller perforation K279 Ulcus gastroduodenale uden specifikation uden angivelse af blødning eller perforation K700 Steatosis hepatis alcoholica K703 Cirrhosis hepatis alcoholica K704 Insufficientiahepatis alcoholica K709 Alkoholisk leversygdom uden specifikation K746 Anden og ikke specificeret cirrhosis K859 Pancreatitis acuta K860 Pancreatitis chronica alcoholica K920 Haematemesis K921 Melaena K922 Haemorrhagia gastrointestinalis uden specifikation Læsioner: S701 Contusio femoris S720 Fractura colli femoris S721 Fractura per trochanterica femoris S729 Fractur af lår uden specifikation S799 Læsion af hofte og lår uden specifikation V-koder: Transportulykker V400-499: Fører eller passager i personbil V436: Passager personbil – personbil/varevogn V445: Fører personbil – lastvog/bus V446: Passager personbil – lastvogn/bus V455: Fører personbil – jernbanetog V456: Passager personbil – jernbanetog V465: Fører personbil – andet ikke motoriseret køretøj V466: Passager personbil – andet ikke motoriseret køretøj V475: Fører personbil – fast/stillestående genstand – soloulykke V476: Passager personbil – fast/stillestående genstand – soloulykke V485: Fører personbil – uden kollision – soloulykke V486: Passager personbil – uden kollision –soloulykke W00-18: Fald W01: Samme niveau- snublen m.v. W010: Trappe, skråning W11: Stige W13: Bygning W18: Andet fald fra et niveau til andet W50-64: Eksposition for levende mekaniske kræfter W50: Slået, sparket m.v af anden person X00-09: Røg, ild, flammer X00: Ild i bygning (ukontrolleret) X01: Ild i andet end bygninger (ukontrolleret) X04: Brandfarligt materiale X06: Anden beklædning X40-49: Forgiftningsulykker X40: Ikke-narkotiske analgetika, antipyretika X41: Antiepileptika, sedative hypnotika, antiparkinsonmiddel, psycofarmaka X42: Narkotika og psykodysleptika (hallucinogener) X45: Alkohol 2 (2)