Ekstrusi Ortodontik Gigi Impaksi Menggunakan Piranti Lepasan dan Perlekatan Bonding: Laporan Kasus dengan Biomekanika yang Berkaitan

ABSTRAKLaporan kasus ini menunjukkan ektruksi ortodontik gigi impaksi insisivus sentral pada anak berusia 9 tahun menggunakan piranti lepasan. Walaupun ekstrusi ortodontik menggunakan piranti lepasan pernah ditunjukkan sebelumnya dalam literatur, tujuan laporan ini yaiut membantu dokter gigi untuk mengerti biomekanika dan biologi ekstrusi ortodontik dan menyediakan tips praktek untuk menggunakan perawatan sederhana ini. Ini akan membantu dokter gigi melakukan ekstrusi ortodontik pada prakteknya dengan cara yang dapat diprediksi.

PENDAHULUANEkstrusi didefinisikan sebagai perpindahan gigi dengan sumbu gigi ke arah koronal. Jika pergerakan gigi dipercepat dengan aplikasi traksi maka dinamakan ekstrusi ortodontik. Aplikasi tekanan traksi yang optimal akan menyebabkan penyebaran tekanan ke semua ligamen periodontal di sekitarnya yang menyebabkan aposisi tepi tulang pada puncak alveolar.Ekstrusi ortodontik merupakan prosedur yang relatif umum dalam praktek klinis. Ini diindikasikan pada keadaan berikut: Gigi impaksi: Gigi kaninus yang paling sering terkena Gigi permanen yang intrusi akibat trauma, yang membutuhkan reposisi ortodontik ke batas oklusal Indikasi restoratif seperti penanganan restorasi sub-gingiva, fraktur gigi pada batas servikal, daerah penempatan implan, dll. Indikasi periodontal seperti penanganan kerusakan tulang vertikalEkstrusi ortodontik dapat dilakukan menggunakan piranti cekat atau lepasan. Ekstrusi ortodontik seringkali tidak dilakukan bagi dokter gigi karena pengetahuan yang kurang pada bagian terapi ortodontik cekat dan biomekanika yang terlibat. Walaupun ekstrusi ortodontik menggunakan piranti lepasan sebelumnya pernah ditunjukkan dalam literatur, tujuan laporan ini yaitu untuk mengerti biologi dan biomekanika prosedur ini dan membantu dokter gigi, mempraktekkan ekstrusi ortodontik dengan piranti lepasan yang dapat diprediksi. Laporan kasus ini menjelaskan penggunaan efektif piranti lepasan dengan kombinasi satu perlekatan bonding pada ekstrusi impaksi insisivus sentral.

LAPORAN KASUSPerempuan berusia 9 tahun dibawa ke Department of Pedodontics and Preventive Dentistry oleh ibunya dengan keluhan utama gigi permanen depan atas yang tidak erupsi. Riwayat medis dan keluarga tidak berkaitan. Pemeriksaan ekstraoral tidak menunjukkan sesuatu yang signifikan.Pemeriksaan intraoral menunjukkan adanya insisivus sentral kanan sulung yang tertahan (gigi 51) dan gigi sulung supernumerari di dekat gigi tersebut. Foto radiografi periapikal menunjukkan adanya gigi supernumerari lainnya serta insisivus sentral kanan atas (Gigi 11) (Gambar 1a).Gigi supernumerari yang tidak erupsi diekstraksi bersama dengan gigi supernumerari lainnya serta gigi 51 yang tertahan di bawah anestesi lokal. Anak dijadwalkan datang setiap bulan untuk mengecek erupsi spontan gigi 11.Pada bulan ke-6, tidak ada erupsi spontan gigi 11. Pemeriksaan menunjukkan bahwa gigi premolar kanan atasnya telah erupsi dan gigi kirinya sementara erupsi. Insisivus sentral kanan atas jelas tidak terlihat, tapi ruang untuk gigi tersebut masih ada. Tonjolan mahkota dapat diraba secara klinis (Gambar 1b-d).

Gambar 1: (a) foto periapikal: (1) gigi 21, (2) gigi 51, (3) gigi 52, (4) gigi sulung supernumerari, (5) gigi 53, (6) gigi 11, (7) gigi supernumerari yang tidak erupsi, (8) gigi 12, (9) gigi 13, (b) gambaran intra oral tampak lateral kanan (c) tampak lateral kiri (d) tampak depan (e) Tampak oklusal rahang atas (f) foto panoramik menunjukkan posisi mesio-distal dan labio-lingual gigi insisivusTomogram menunjukkan gigi insisivus sentral kanan atas tampak di atas insisivus tetangganya yang ditutupi 2-3 mm jaringan lunak. Tampak juga bahwa gigi tersebut berada dalam inklinasi labio-lingual yang benar (Gambar 1f).Diputuskan untuk mengekstrusi gigi 11 secara ortodontik. Walaupun piranti 2x4 dipertimbangkan, ini tidak dapat digunakan karena penjangkaran yang kurang, karena insisivus lateral permanen belum erupsi sempurna. Karena itu, diputuskan untuk menggunakan piranti lepasan untuk ekstrusi. Prosedur dijelaskan kepada anak itu dan dipastikan kerja sama yang baik sebelum memulai perawatan dengan piranti lepasan. Informed consent diperoleh dari ibunya untuk kerja samanya. Ekstrusi dilakukan di Department of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.Piranti lepasan dibuat dengan desain berikut. Plat akrilik memanjang pada rahang atas dari insisivus atas sampai molar satu permanen. Adam klamer ditempatkan pada molar satu permanen dan premolar satu menjadi retensi piranti. Bite plane posterior ditambahkan pada plat akrilik untuk meningkatkan stabilitas piranti. Kait yang dibuat dengan kawat stainless steel 0,8 mm digabungkan pada plat akrilik. Ujung kait ditempatkan sedikit ke arah labial daritengah lengkung rahang untuk memastikan kerja tekanan tetap pada sumbu gigi. Open bite anterior yang disebabkan oleh bite plane posterior memungkinkan kait ditempatkan dengan baik di bawah dataran oklusal yang membuat jangkauan yang cukup bagi bahan elastik untuk menyediakan tingkat tekanan yang optimal (Gambar 2a dan b).

Gambar 2: (a) Piranti tampak oklusal (b) tampak lateral kanan (c) gambaran skematik menjelaskan tekanan dan momen yang dihasilkan (d) dan (e) pengukur dontrix untuk mengukur besar tekanan dengan merentangkan bahan elastik sampai panjang yang diinginkan

Gigi insisivus sentral kanan atas dibuka dengan pembedahan dan bracket (Begg bracket) dibonding pada permukaan labial menggunakan bahan komposit light cure. Bahan elastik direntangkan antara bracket pada gigi insisivus dan pada kait pada plat akrilik untuk memberikan 20 g tekanan untuk ekstrusi (Gambar 3a). Bahan elastik dipilih setelah mengukur tekanan dengan pengukur dontrix (Gambar 2d dan e).Anak diinstruksikan untuk memakai piranti sepanjang hari kecuali saat makan. Bahan elastik diganti setiap hari. Perawatan aktif dilanjutkan selama periode 4 bulan, dilanjutkan dengan anak memakai piranti tersebut untuk 2 bulan dengan tekanan minimal 5 g untuk menahan gigi pada keadaan ekstrusi (Gambar 3b).Posisi vertikal insisivus bawah diamati dengan teliti selama waktu perawatan untuk memastikan tidak ada supra-erupsi.

Gambar 3: (a) Piranti dalam mulut dengan bahan elastik diaplikasikan di antara bracket dan kait (b) gambaran foto intraoral setelah perawatan

DISKUSIEkstrusi ortodontik telah menjadi prosedur klinis umum dengan beragam indikasi. Dokter gigi yang mencoba melakukannya harus memiliki pengetahuan yang adekuat mengenai aspek biologi dan biomekanik prosedur ini.

Biologi ekstrusi ortodontikAplikasi tekanan ringan menyebabkan perpindahan ke arah koronal akar bersama dengan ridge tulang yang menyebabkan bertambahnya gingiva cekat. Bertambahnya gingiva cekat awalnya tampak sebagai eversi epitel sulkular yang nonkeratin. Ini mengalami keratinisasi dalam waktu 28-42 hari. Ekstrusi menyebabkan deposisi tulang pada apeks akar juga pada puncak alveolar gigi yang di-ekstrusi serta hubungan normal akan terjaga antara puncak alveolar dan sementoenamel junction jika periodonsium sehat. Jaringan gingiva, yang bergerak ke arah koronal harus dieksisi bedah untuk estetik optimal (seperti pada kasus gigi anterior) atau untuk menempatkan batas yang sesuai untuk restorasi. Beberapa peneliti menyarankan eksisi tiap minggu fiber supra-crestal sedangkan yang lain menyarankan satu eksisi pada akhir semua perawatan tergantung pada jumlah fibrotomi yang dibutuhkan. Dibutuhkan tekanan ringan secara kontinyu untuk remodeling jaringan periodontal dan deposisi tulang dengan soket alveolar.Ekstrusi cepat dengan aplikasi tekanan berat akan mengakibatkan perpindahan jaringan pendukung yang kurang nyata karena gigi cenderung bergerak lebih cepat daripada tingkat adaptasi fisiologis jaringan lunak. Sehingga membutuhkan waktu retensi lebih panjang untuk memungkinkan jaringan menyesuaikan dengan posisi gigi yang baru. Terdapat resiko kerusakan periodontal dan ankylosis gigi. Tekanan berat dapat pula menyebabkan resorpsi gigi eksternal.Harus hati-hati untuk melakukan pembukaan minimal permukaan gigi untuk tujuan perlekatan bonding. Karena tonjolan mahkota tampak melalui gingiva, jendela kecil dibuat untuk tujuan bonding bracket.Tekanan optimal yang dibutuhkan untuk ekstrusi ortodontikTekanan optimal untuk ekstrusi ortodontik tergantung pada gigi yang terlibat dan dapat bervariasi dari 15 g untuk insisivus bawah sampai 60 g untuk molar. Tekanan yang diaplikasikan harus berdasarkan respon fisiologis gigi tergantung pada ukuran akar giginya, panjang akar, morfologi akar, dan dukungan periodontal. Ini juga harus berdasarkan kecepatan pergerakan gigi pada masing-masing kasus. Kecepatan ekstrusi 1 mm per minggu dianggap fisiologis untuk ekstrusi lambat.Pada kasus ini, tekanan 20 g diaplikasikan dan gigi bergerak dengan kecepatan lambat 1,5 mm/bulan. Ini dapat berhubungan dengan jaringan parut yang terbentuk setelah ekstraksi bedah gigi supernumerari. Karena gigi ini merupakan gigi permanen imatur, diputuskan untuk menjaga tingkat tekanan minimal untuk menyebabkan ekstrusi tanpa membuat kerusakan pada akar dan jaringan.BiomekanikEkstrusi dapat dicapai dengan aplikasi satu tekanan dengan titik kontak aplikasi diberikan dari gigi penjangkar yang tepat dengan cara kerja yang diinginkan. Biomekanika ekstrusi bervariasi menurut desain piranti yang digunakan. Harus hati-hati untuk meminimalkan efek tekanan reaksioner pada gigi penjangkar. Jika menggunakan piranti cekat untuk ekstrusi, tambahan jumlah gigi sebagai gigi penjangkar mencegah efek resiprokal pada gigi penjangkar.Piranti lepasan biasanya memberikan penjangkar dari palatum. Retensi piranti dalam mulut lebih penting pada kasus piranti lepasan karena tekanan resiprokal cenderung melepas piranti dari dalam mulut. Piranti yang didesain dengan benar dengan klamer retentif yang adekuat memastikan stabilitas piranti dalam mulut saat traksi diaplikasikan untuk ekstrusi ortodontik.Tekanan yang diaplikasikan membuat momen yang cenderung memutar gigi. Momen yang terbentuk karena titik aplikasi tekanan (bahan elastik diaplikasikan pada bracket) menjauh dari pusat resistensi (ditunjukkan dengan titik pada akar) gigi. Tekanan mengekstrusi gigi sementara momen memberikan tipping ke arah lingual (Gambar 2c).Stabilitas prosedurMuncul pertanyaan mengenai stabilitas saat ekstrusi dilakukan pada kecepatan yang sangat tinggi. Ini berhubungan dengan lambatnya perpindahan koronal jaringan karena melawan kecepatan pada saat gigi bergerak. Sebagian besar ekstrusi ortodontik dilakukan dalam waktu 4-6 minggu dengan 1 mm gerakan gigi per minggu. Ini dilanjutkan dengan waktu stabilisasi 6-8 minggu saat terjadinya remodeling struktur penyangga. Retensi lebih lama selama 6 bulan disarankan oleh beberapa peneliti pada kasus perkembangan daerah implan karena kualitas dan kepadatan tulang yang terbentuk meningkat dengan waktu retensi yang lebih lama.Gigi insisivus pada kasus ini dibawa dengan kecepatan yang sangat lambat sebesar 1,5 mm/bulan dan ditahan selama waktu tambahan 2 bulan dengan bantuan bahan elastik. Pemeriksaan klinis menunjukkan bahwa pasien datang dengan proklinasi ringan dentoalveolar bimaksilaris yang membutuhkan terapi piranti cekat pada waktu yang tepat karena pensejajaran keempat gigi insisivus tidak dilakukan.Pertimbangan klinisBeberapa petunjuk klinis harus diikuti saat melakukan ekstrusi ortodontik dengan piranti lepasan: Memastikan kepatuhan pasien yang adekuat Keadaan periodontal serta kualitas dan kuantitas gingiva cekat harus dievaluasi dengan teliti Desain piranti harus kontusif/merusak jaringan untuk biomekanika optimal dan retensi piranti yang baik Daerah pembukaan bedah harus dijaga terbuka minimal untuk perlekatan bonding Tekanan yang diaplikasikan harus ringan dan kontinyu serta harus memberikan resorpsi frontal Waktu retensi yang adekuat harus diberikan untuk mencegah relaps

KESIMPULANEkstrusi ortodontik biasanya dilakukan oleh dokter spesialis. Piranti lepasan sederhana bersama dengan perlekatan bonding telah berhasil digunakan pada kasus ini untuk memberikan ekstrusi yang dibutuhkan. Ini harus mendorong lebih banyak dokter gigi untuk mencoba ekstrusi ortodontik menggunakan terapi piranti lepasan.