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El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
Elsa Ossiris Gil Narvez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Ciruga
Unidad de Ciruga Peditrica
Bogot, Colombia
2018
El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
Elsa Ossiris Gil Narvez
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al ttulo de:
Especialista en Ciruga Peditrica
Director (a):
Doctor Fernando Fierro vila
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de ciruga
Unidad de ciruga peditrica
Bogot, Colombia
2018
A mi familia, amigos y docentes que
hicieron parte de este sueo
A mi esposo por su apoyo y ayuda
incondicional durante todo este proceso.
A mi mam y mis tas por su amor y
comprensin siempre animndome.
Los nudos son ms numerosos que las
estrellas e igualmente de misteriosos y
bellos John Turner (1988).
Agradecimientos
Un agradecimiento al Dr. Fernando Fierro vila por su enseanza de nudos
quirrgicos en mi formacin, y por su colaboracin y el aporte en la realizacin de
este proyecto de tabla de nudos.
A Jorge Alejandro Martnez y Sonia Andrea Martnez, por la ayuda, el tiempo y
edicin del trabajo.
A Mauricio Escrucera, por el tiempo y las fotografas de este trabajo.
Resumen y Abstract IX
Resumen
En la educacin en especialidades quirrgicas, uno de los conocimientos y
habilidades bsicas que debe adquirir el personal en formacin, es acerca de los
nudos quirrgicos, ya que el xito de la mayora de las cirugas depender de unos
nudos quirrgicos seguros. Este trabajo es un material pedaggico que contiene
revisin de literatura de historia, conceptos bsicos, seguridad en nudos y la
metodologa implementada para la enseanza de la ejecucin de nudos, as como
instrucciones paso a paso con fotografas de la realizacin de 19 tipos de nudos,
que se usan de ciruga tanto abierta como laparoscpica.
Palabras clave: (Nudos, ciruga, seguridad, educacin).
X El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
Abstract
In the education of surgical specialties, one of the basic knowledge and skills that
trainees should acquire is about surgical knots, since the success of most surgeries
will depend on safe surgical knots. This work is a pedagogical material that contains
review of history literature, basic concepts, security in knots and the methodology
implemented for teaching the execution of knots, as well as step-by-step
instructions with photographs of the realization of 19 types of knots, which are used
in both open and laparoscopic surgery.
Keywords: (Knots, Surgery, Knot Safety, Education)
Contenido XI
Contenido
Pg.
Resumen .............................................................................................................. IX
Abstract ................................................................................................................. X
Lista de figuras ................................................................................................. XIV
Lista de tablas ................................................................................................ XVIII
Justificacin ......................................................................................................... 1
Objetivo Principal ................................................................................................. 3
Objetivos Especficos .......................................................................................... 5
Metodologa .......................................................................................................... 7
Introduccin.......................................................................................................... 9
1. Historia ......................................................................................................... 11
2. Conceptos bsicos ...................................................................................... 22 2.1 Unin de las cuerdas............................................................................... 22
2.1.1 Amarre (hitch): ..................................................................................... 22 2.1.2 Liga, unin (Bend): ............................................................................... 22 2.1.3 Nudo (Knot): ......................................................................................... 23
De empalme o ayustes ........................................................................ 23
Nudos de acortamiento ........................................................................ 23
Nudos deslizantes o corredizo ............................................................. 23
Binding (Nudos de enlace) ................................................................... 24 2.2 Propiedades de los nudos ....................................................................... 24
2.2.1 Resistencia: ......................................................................................... 24 2.2.2 Seguridad:............................................................................................ 24 2.2.3 Azocamiento: ....................................................................................... 24
2.3 Fuerzas en los nudos22 ........................................................................... 24 2.3.1 Fuerza de resistencia: .......................................................................... 24 2.3.2 Fuerza de Potencia: ............................................................................. 25 2.3.3 Fuerza de friccin, de rozamiento o de deslizamiento: ........................ 25
XII El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
2.3.4 Coeficiente de friccin: ......................................................................... 25 2.4 Partes de la cuerda ................................................................................. 26
2.4.1 Extremo pasivo, poste firme:............................................................. 26 2.4.2 Extremo activo, chicote asa: ............................................................. 26 2.4.3 Seno o gaza (Bright): ........................................................................... 26 2.4.4 Bucle o asa: ......................................................................................... 26 2.4.5 Codo .................................................................................................... 27 2.4.6 Vueltas ................................................................................................. 27
2.5 Conceptos adicionales de los nudos ....................................................... 27 2.5.1 Dogging: .............................................................................................. 27 2.5.2 Punto de contacto: ............................................................................... 27 2.5.3 Bloqueo (Locking tuck): ....................................................................... 27 2.5.4 Lazada por encima (Overhand loop): ................................................... 27 2.5.5 Lazada por debajo (Underhand loop): ................................................. 28
3. Suturas o Material ........................................................................................ 29 3.1 Clasificacin de las suturas ..................................................................... 29
3.1.1 Segn su absorcin: ............................................................................ 29 3.1.2 Segn su conformacin: ...................................................................... 29 3.1.3 Segn su composicin 2326 ................................................................. 30
3.2 PROPIEDADES DE LAS SUTURAS ...................................................... 30 3.2.1 Fuerza tensil: ....................................................................................... 31 3.2.2 Capilaridad: .......................................................................................... 31 3.2.3 Memoria: .............................................................................................. 31 3.2.4 Elasticidad: .......................................................................................... 31 3.2.5 Flexibilidad: .......................................................................................... 31 3.2.6 Reaccin tisular: .................................................................................. 31 3.2.7 Coeficiente de friccin: ......................................................................... 32
4. Herramientas ................................................................................................ 33 4.1 Agujas ..................................................................................................... 33
4.1.1 Clasificacin de las agujas ................................................................... 33 4.1.2 Propiedades de las agujas5,27 .............................................................. 34
4.2 Porta Agujas o Pinzas27: ...................................................................... 35
5. Seguridad ..................................................................................................... 37 5.1 Configuracin de los nudos: .................................................................... 37 5.2 Nmero de vueltas .................................................................................. 39 5.3 Tipo de sutura: ........................................................................................ 42 5.4 Tcnica de anudado ................................................................................ 43
6. Educacin en ejecucin de nudos ............................................................. 45 6.1 ETAPAS DE LA ENSEANZA ................................................................ 45
6.1.1 Cognicin: ............................................................................................ 45 6.1.2 Integracin: .......................................................................................... 45 6.1.3 Automatizacin: ................................................................................... 45
7. EJECUCIN DE LOS NUDOS ...................................................................... 53
Contenido XIII
7.1 Nudo simple o nudo de tope: .................................................................. 53 7.2 Nudo cuadrado: ....................................................................................... 54
Tcnica a una mano: ........................................................................... 54
Tcnica a dos manos ........................................................................... 62 7.3 Nudos corredizos: ................................................................................... 78
7.3.1 Duncan (nudo del ahorcado): ............................................................... 78 7.3.2 Nudo Midshipmans: ............................................................................ 84 7.3.3 Nicky: ................................................................................................... 93 7.3.4 Tennessee: ........................................................................................ 102 7.3.5 Roeder: .............................................................................................. 106 7.3.6 Samsung Medical Center: .................................................................. 110 7.3.7 WESTON: .......................................................................................... 115 7.3.8 GIGANTE: .......................................................................................... 119 7.3.9 REVO: ................................................................................................ 121 7.3.10 Meltzer slip knot: ......................................................................... 125 7.3.11 Tayside knot ................................................................................ 127 7.3.12 Fisherman knot: ........................................................................... 132 7.3.13 Nudo Constrictor ......................................................................... 136 7.3.14 Nudo Estrangulador: ................................................................... 139 7.3.15 Nudo en 8: ................................................................................... 142 7.3.16 True lovers knot ........................................................................... 145 5.1.1 Nudo Aberdeen. ................................................................................. 148
8. Conclusiones ............................................................................................. 153
9. Recomendaciones ..................................................................................... 155
10. Bibliografia ................................................................................................. 157
Contenido XIV
Lista de figuras
Pg. Imagen 1-1. Nudo Shuang-ch'ien Chieh (Double coin knot). ............................... 13
Imagen 1-2. Nudo de Mizuhiki .............................................................................. 13
Imagen 1-3. Quipus INCA .................................................................................... 14
Imagen 1-4. Alejandro Magno cortando el nudo gordiano. ................................... 15
Imagen 1-5. Nudo de Wake ................................................................................. 16
Imagen 1-6. Escudo de armas de un sacerdote miembro de la Orden
Constantiniana. .................................................................................................... 16
Imagen 1-7. Escudo del Cardenal Luis Mara de Borbn y Vallabriga ................. 16
Imagen 1-8. Escudo de armas de la casa Saboya. .............................................. 17
Imagen 1-9. Cats Cradle. .................................................................................... 19
Imagen 2-2. Partes de una cuerda ....................................................................... 27
Tabla 1. Clasificacin de las Suturas ................................................................... 30
Imagen 4-1. Aguja segn la forma ....................................................................... 34
Imagen 4-2. Aguja segn la unin con la sutura .................................................. 34
Tabla 2. Numero de vueltas de los nudos ............................................................ 40
Imagen 5-1. Nmero de vueltas vs Fuerza Tensil ................................................ 41
Imagen 7-1. Nudo simple ..................................................................................... 53
Imagen 7-2. Nudo cuadrado ................................................................................. 54
Imagen 7-3. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 1 ................................................ 54
Imagen 7-4. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 2 ................................................ 55
Imagen 7-5. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 3 ................................................ 55
Imagen 7-6. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 4 ................................................ 56
Imagen 7-7. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 5 ................................................ 56
Imagen 7-8. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 6 ................................................ 57
Imagen 7-9. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 7 ................................................ 57
Imagen 7-10. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 8 .............................................. 58
Imagen 7-11.Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 9 ............................................... 58
Imagen 7-12. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 10 ............................................ 59
Imagen 7-13. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 11 ............................................ 59
Imagen 7-14. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 12 ............................................ 60
Imagen 7-15. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 13 ............................................ 60
Imagen 7-16. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 14 ............................................ 61
Contenido XV
Imagen 7-17. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 1 ........................................... 62
Imagen 7-18. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 2 ........................................... 62
Imagen 7-19. Nudo cuadrado a dos manos Paso 3 .......................................... 63
Imagen 7-20. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 4 ........................................... 63
Imagen 7-21. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 5 ........................................... 64
Imagen 7-22. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 6 ........................................... 64
Imagen 7-23.Nudo cuadrado a dos manos - Paso 7 ............................................ 65
Imagen 7-24. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 8 ........................................... 65
Imagen 7-25. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 9 ........................................... 66
Imagen 7-26. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 10 ......................................... 66
Imagen 7-27. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 11 ......................................... 67
Imagen 7-28. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 12 ......................................... 67
Imagen 7-29. Nudo cuadrado a dos manos- Paso 13 .......................................... 68
Imagen 7-30. Nudo de cirujano ............................................................................ 69
Imagen 7-31. Nudo de cirujano - Paso 1 .............................................................. 69
Imagen 7-32. Nudo de cirujano - Paso 2 .............................................................. 70
Imagen 7-33. Nudo de cirujano - Paso 3 .............................................................. 70
Imagen 7-34. Nudo de cirujano - Paso 4 .............................................................. 71
Imagen 7-35.Nudo de cirujano - Paso 5 ............................................................... 71
Imagen 7-36. Nudo de cirujano - Paso 6 .............................................................. 72
Imagen 7-37. Nudo de cirujano - Paso 7 .............................................................. 72
Imagen 7-38.Nudo de cirujano - Paso 8 ............................................................... 73
Imagen 7-39.Nudo de cirujano - Paso 9 ............................................................... 73
Imagen 7-40. Nudo de cirujano - Paso 10 ............................................................ 74
Imagen 7-41. Nudo de cirujano - Paso 11 ............................................................ 74
Imagen 7-42. Nudo de cirujano - Paso 12 ............................................................ 75
Imagen 7-43.Nudo de cirujano - Paso 13 ............................................................. 75
Imagen 7-44. Nudo de cirujano - Paso 14 ............................................................ 76
Imagen 7-45. Nudo de cirujano - Paso 15 ............................................................ 76
Imagen 7-46. Nudo de cirujano - Paso 16 ............................................................ 77
Imagen 7-47. Nudos corredizos ........................................................................... 78
Imagen 7-48. Nudo Duncan (Ahorcado) ............................................................... 78
Imagen 7-49. Nudo Duncan - Paso 1 ................................................................... 79
Imagen 7-50.Nudo Duncan - Paso 2 .................................................................... 79
Imagen 7-51. Nudo Duncan - Paso 3 ................................................................... 80
Imagen 7-52. Nudo Duncan - Paso 4 ................................................................... 80
Imagen 7-53. Nudo Duncan - Paso 5 ................................................................... 81
Imagen 7-54. Nudo Duncan - Paso 6 ................................................................... 81
Imagen 7-55. Nudo Duncan - Paso 7 ................................................................... 82
Imagen 7-56.. Nudo Duncan - Paso 8 .................................................................. 82
XVI El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
Imagen 7-57. Nudo Duncan - Paso 9 ................................................................... 83
Imagen 7-58. Nudo Midshipman's ........................................................................ 84
Imagen 7-59. Nudo Midshipman's - Paso 1.......................................................... 84
Imagen 7-60. Nudo Midshipman's - Paso 2.......................................................... 85
Imagen 7-61. Nudo Midshipman's - Paso 3.......................................................... 85
Imagen 7-62. Nudo Midshipman's - Paso 4.......................................................... 86
Imagen 7-63. Nudo Midshipman's - Paso 5.......................................................... 86
Imagen 7-64. Nudo Midshipman's - Paso 6.......................................................... 87
Imagen 7-65. Nudo Midshipman's - Paso 7.......................................................... 87
Imagen 7-66. Nudo Midshipman's - Paso 8.......................................................... 88
Imagen 7-67. Nudo Midshipman's - Paso 9.......................................................... 88
Imagen 7-68. Nudo Midshipman's - Paso 10........................................................ 89
Imagen 7-69. Nudo Midshipman's - Paso 11........................................................ 89
Imagen 7-70. Nudo Midshipman's - Paso 12........................................................ 90
Imagen 7-71. Nudo Midshipman's - Paso 13........................................................ 90
Imagen 7-72. Nudo Midshipman's - Paso 14........................................................ 91
Imagen 7-73. Nudo Midshipman's - Paso 15........................................................ 91
Imagen 7-74. Nudo Midshipman's - Paso 16........................................................ 92
Imagen 7-75. Nudo Nicky ..................................................................................... 93
Imagen 7-76. Nudo Nicky - Paso 1....................................................................... 93
Imagen 7-77. Nudo Nicky - Paso 2....................................................................... 94
Imagen 7-78. Nudo Nicky - Paso 3....................................................................... 94
Imagen 7-79. Nudo Nicky - Paso 4....................................................................... 95
Imagen 7-80. Nudo Nicky - Paso 5....................................................................... 95
Imagen 7-81. Nudo Nicky - Paso 6....................................................................... 96
Imagen 7-82. Nudo Nicky - Paso 7....................................................................... 96
Imagen 7-83. Nudo Nicky - Paso 8....................................................................... 97
Imagen 7-84. Nudo Nicky - Paso 9....................................................................... 97
Imagen 7-85. Nudo Nicky - Paso 10..................................................................... 98
Imagen 7-86. Nudo Nicky - Paso 11..................................................................... 98
Imagen 7-87. Nudo Nicky - Paso 12..................................................................... 99
Imagen 7-88. Nudo Nicky - Paso 13..................................................................... 99
Imagen 7-89. Nudo Nicky - Paso 14................................................................... 100
Imagen 7-90. Nudo Nicky - Paso 15................................................................... 100
Imagen 7-91. Nudo Nicky - Paso 17................................................................... 101
Imagen 7-92. Nudo Tennessee .......................................................................... 102
Imagen 7-93. Nudo Tennessee - Paso 1 ............................................................ 102
Imagen 7-94. Nudo Tennessee - Paso 2 ............................................................ 103
Imagen 7-95. Nudo Tennessee - Paso 3 ............................................................ 103
Imagen 7-96. Nudo Tennessee - Paso 4 ............................................................ 104
Contenido XVII
Imagen 7-97. Nudo Tennessee - Paso 5 ............................................................ 104
Imagen 7-98. Nudo Tennessee - Paso 6 ............................................................ 105
Imagen 7-99. Nudo Roeder ................................................................................ 106
Imagen 7-100. Nudo Roeder - Paso 1 ................................................................ 106
Imagen 7-101. Nudo Roeder - Paso 2 ................................................................ 107
Imagen 7-102. Nudo Roeder Paso 4 ............................................................... 107
Imagen 7-103. Nudo Roeder - Paso 5 ................................................................ 108
Imagen 7-104. Nudo Roeder - Paso 6 ................................................................ 108
Imagen 7-105. Nudo Roeder - Paso 7 ................................................................ 109
Imagen 7-106. Nudo Samsung Medical Center.................................................. 110
Imagen 7-107. Nudo Samsung Medical Center - Paso 1 ................................... 110
Imagen 7-108. Nudo Samsung Medical Center - Paso 2 ................................... 111
Imagen 7-109. Nudo Samsung Medical Center - Paso 3 ................................... 111
Imagen 7-112. Nudo Samsung Medical Center - Paso 6 ................................... 113
Imagen 7-113. Nudo Samsung Medical Center - Paso 7 ................................... 113
Imagen 7-115. Nudo Weston ............................................................................. 115
Imagen 7-116. Nudo Weston - Paso 1 ............................................................... 115
Imagen 7-117. Nudo Weston - Paso 2 ............................................................... 116
Imagen 7-118. Nudo Weston - Paso 3 ............................................................... 116
Imagen 7-119. Nudo Weston - Paso 4 ............................................................... 117
Imagen 7-120. Nudo Weston - Paso 5 ............................................................... 117
Imagen 7-122. Nudo Weston - Paso 8 ............................................................... 118
Imagen 7-125. Nudo Gigante - Paso 3 ............................................................... 120
Imagen 7-126. Nudo Revo ................................................................................. 121
Imagen 7-127. Nudo Revo - Paso 1 ................................................................... 121
Imagen 7-128. Nudo Revo - Paso 2 ................................................................... 122
Imagen 7-129. Nudo Revo - Paso 3 ................................................................... 122
Imagen 7-131. Nudo Revo - Paso 5 ................................................................... 123
Imagen 7-132. Nudo Revo - Paso 6 ................................................................... 124
Imagen 7-133. Nudo Revo - Paso 7 ................................................................... 124
Imagen 7-134. Nudo Meltzer .............................................................................. 125
Imagen 7-135. Nudo Meltzer - Paso 1 ................................................................ 125
Imagen 7-149. Nudo de Fisherman - Paso 3 ..................................................... 133
Imagen 7-150. Nudo de Fisherman - Paso 4 ..................................................... 133
Imagen 7-151. Nudo de Fisherman - Paso 5 ..................................................... 134
Imagen 7-152. Nudo de Fisherman - Paso 6 ..................................................... 134
Imagen 7-153. Nudo de Fisherman - Paso 7 ..................................................... 135
Imagen 7-154. Nudo de Fisherman - Paso 8 ..................................................... 135
Imagen 7-155. Nudo de Constrictor ................................................................... 136
Imagen 7-156. Nudo de Constrictor - Paso 1 ..................................................... 136
XVIII El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
Imagen 7-157. Nudo de Constrictor - Paso 2 ..................................................... 137
Imagen 7-158. Nudo de Constrictor - Paso 3 ..................................................... 137
Imagen 7-159. Nudo de Constrictor - Paso 4 ..................................................... 138
Imagen 7-160. Nudo de Constrictor - Paso 5 ..................................................... 138
Imagen 7-161. Nudo Estrangulador ................................................................... 139
Imagen 7-162. Nudo Estrangulador - Paso 1 ..................................................... 139
Imagen 7-163. Nudo Estrangulador - Paso 2 ..................................................... 140
Imagen 7-164. Nudo Estrangulador - Paso 3 ..................................................... 140
Imagen 7-165. Nudo Estrangulador - Paso 4 ..................................................... 141
Imagen 7-166. Nudo Estrangulador - Paso 5 ..................................................... 141
Imagen 7-168. Nudo en 8- Paso 1 ..................................................................... 142
Imagen 7-169. Nudo en 8- Paso 2 ..................................................................... 143
Imagen 7-170. Nudo en 8- Paso 3 ..................................................................... 143
Imagen 7-171. Nudo en 8- Paso 4 ..................................................................... 144
Imagen 7-172. Nudo True Lovers ...................................................................... 145
Imagen 7-173. Nudo True Lovers - Paso 1 ........................................................ 145
Imagen 7-174. Nudo True Lovers - Paso 2 ........................................................ 146
Imagen 7-175. Nudo True Lovers - Paso 3 ........................................................ 146
Imagen 7-175. Nudo True Lovers - Paso 4 ........................................................ 147
Imagen 7-177. Nudo Aberdeen Paso 1 ........................................................... 148
Imagen 7-178. Nudo Aberdeen Paso 2 ........................................................... 148
Imagen 7-179. Nudo Aberdeen Paso 3 ........................................................... 149
Imagen 7-180. Nudo Aberdeen Paso 4 ........................................................... 149
Imagen 7-181. Nudo Aberdeen Paso 5 ........................................................... 150
Imagen 7-182. Nudo Aberdeen Paso 6 ........................................................... 150
Imagen 7-183. Nudo Aberdeen Paso 7 ........................................................... 151
Contenido XVIII
Lista de tablas
Pg.
Tabla 1. Clasificacin de las Suturas ................................................................... 30
Tabla 2. Numero de vueltas de los nudos ............................................................ 40
Justificacin 1
Justificacin
Durante la formacin acadmica de especialidades quirrgicas, la tcnica de
anudar se considera un tema bsico y se da por hecho que debe estar incluido en
el conocimiento del personal en entrenamiento, sin dedicarle tiempo suficiente a su
enseanza, teniendo en cuenta que de un nudo adecuadamente hecho depende
en gran parte el xito de la mayora de las cirugas.
Con el advenimiento de la ciruga mnimamente invasiva, se han podido evidenciar
falencias en la tcnica de anudado en muchos cirujanos, quienes han tenido que
retomar y estudiar nuevamente esta materia.
Por esta razn, ha surgido la enseanza mediante simulacin y se han validado e
implementado con xito varios planes de estudio basados en el dominio de la
sutura laparoscpica.1 Comparando los mtodos de entrenamiento de sutura y
nudos en laparoscopia, los planes de estudio de nudos y sutura abierta no han sido
ampliamente informados. 1
La educacin en especialidades quirrgicas ha evolucionado en las ltimas
dcadas, actualmente se basa en competencias que consisten en una prctica
estructurada. En ella se utilizan objetivos de capacitacin derivados del
rendimiento, que proporcionan retroalimentacin inmediata, aprendizaje ptimo y
adquisicin duradera de habilidades.1
Estudios recientes evidencian que la retroalimentacin verbal, la enseanza por
computadora y el aprendizaje autodirigido son mtodos efectivos que se utilizan
para ensear a los estudiantes a suturar y anudar.2
De hecho, se ha demostrado que la enseanza exitosa de la sutura y los nudos a
los estudiantes aumenta su inters en especialidades quirrgicas. 3
En una bsqueda sistemtica de literatura en nuestro pas, no se encontr material
pedaggico referente a la elaboracin de nudos que est dirigido a personal en
entrenamiento de las diferentes especialidades quirrgicas. Es por esta razn,
que nos convertimos en pioneros en la realizacin de un proyecto como este, con
el fin de trascender en la educacin mdica nacional.
Objetivo Principal 3
Objetivo Principal
Proporcionar conocimiento, haciendo uso de un material pedaggico que est
compuesto por conceptos tericos, instrucciones paso a paso con grficas y videos
de las tcnicas de anudado de los diferentes tipos de nudos tiles en ciruga de
cualquier especialidad.
Objetivos Especficos 5
Objetivos Especficos
1. Ensear los diferentes conceptos tericos en la prctica de nudos.
2. Crear una herramienta acadmica escrita con apoyo de medios
audiovisuales, que permita poner en prctica los conocimientos tericos
acerca de la ejecucin de nudos.
3. Ofrecer una gua para entrenamiento autodirigido en anudado para
estudiantes, residentes y cirujanos.
4. Plasmar los conocimientos adquiridos por los cirujanos peditricos en su
prctica quirrgica acerca de nudos.
5. Dar a conocer diferentes tipos de nudos que pueden ser usados tanto en
ciruga abierta como en ciruga laparoscpica.
Metodologa 7
Metodologa
Se realizar una monografa consistente en un texto educativo, como material
pedaggico con anexos de medios audiovisuales como grficas y videos,
explicando conceptos bsicos, historia, enseanza y ejecucin los
diferentes tipos de nudos tiles en ciruga.
9
Introduccin
Comenzaremos por definir El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos; segn la
Real academia de la lengua espaola, * Arte viene del latin ars, artis, y este calco
del gr. , que significa, Virtud, disposicin y habilidad para hacer algo, y
ciencia proviene del latn. Scienta, que es el conjunto de conocimientos obtenidos
mediante la observacin y el razonamiento sistemticamente estructurados, de los
que se deducen principios y leyes generales.
Los nudos han sido una herramienta fundamental en la vida cotidiana de la
humanidad. Todas las civilizaciones han dependido de las cuerdas y los nudos para
su seguridad y su uso ha contribuido a su bienestar y desarrollo.4,5 El uso de los
nudos se extiende desde amarrarse los zapatos o anudar una corbata, hasta ligar
un vaso sanguneo sangrando durante una ciruga.4
Es por esto que se debe tener adecuado conocimiento no slo de la ejecucin de
los nudos, sino tambin de los diferentes tipos que existen, y cul es el ms
apropiado para cada situacin.
En ciruga los nudos hacen parte esencial de la tcnica quirrgica para ligar vasos
sanguneos, hacer suturas y anastomosis de tejidos, y de su adecuada ejecucin,
depender conseguir resultados exitosos y minimizar el riesgo de complicaciones
a causa de una mala tcnica de anudado.
En esta monografa encontrar los conceptos bsicos de los nudos, as como el
paso a paso de la ejecucin de cada uno, con su descripcin escrita, en grficas y
videos de los que son esenciales en ciruga, proporcionndole las herramientas
necesarias para aprender a anudar adecuadamente, es decir, el arte y la ciencia
de los nudos quirrgicos.
Historia 11
1. Historia
Los nudos han acompaado a la historia de la humanidad desde que esta
aprendi a usar el fuego, a sembrar la tierra, a aprovechar el viento, en la
creacin de la rueda; de ah su utilidad en el da a da. Los nudos se usaban
para crear trampas, para cazar o pescar, atar a los prisioneros, crear
vestidos, amarrar ganado, navegar, hacer redes y cada cultura les daba uso
de acuerdo a sus necesidades, sin embargo, no existen pruebas de su uso
probablemente por la descomposicin de materiales orgnicos en dicha
poca.46 Para su investigacin se puede encontrar evidencia indirecta en
fsiles, como marcas de desgaste en artefactos, pero no se sabe con
exactitud cundo es el origen del uso de los nudos, no obstante, se
considera, dados los hallazgos arqueolgicos que fue en el periodo
paleoltico inferior, es decir, hace aproximadamente de 2500.000 a 127.000
aos7.
Pero la pregunta es Cmo el humano se dio cuenta de la funcin de los
nudos?, y es aqu cuando debemos echarle un vistazo a la naturaleza; en
las selvas se pueden encontrar plantas que se enredan en otras, formando
nudos, o las telaraas resistentes que pueden atrapar insectos o pjaros que
para realizar sus nidos anudan.
En la evolucin humana, el Homo Habilis, se caracterizaba por usar
herramientas de piedra, posteriormente, el Homo Erectus, aunque
presentaba uso de herramientas de piedra de mayor diferenciacin, no hay
evidencias del uso de cuerdas y nudos.7 En el Homo Sapiens se ha
encontrado evidencia indirecta del uso de los nudos en estructuras de
vivienda en tiendas de campaa, las marcas en tablas de corte indican donde
12 El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
haban sido cortadas cuerdas de animales e indicios de uso de elementos
para cruzar el mar. En la humanidad moderna, en el paleoltico superior, los
hallazgos iniciales tambin son evidencias indirectas como figuras talladas
en piedra de mujeres con correas y trenzas7.
En la civilizacin egipcia, los primeros indicios encontrados del uso de
cuerdas y nudos son en el ao 1350 AC, donde se evidencia las diferentes
tcnicas de produccin de cuerdas e hilos, con los cuales se elaboraban
nudos bsicos; en esta poca se inicia el trenzado para hacer cestas y para
decorar y se observa que a medida que pasa el tiempo existe una mayor
destreza en la realizacin de los mismos7.
Al navegar por el rio Nilo, los egipcios eran expertos en nudos que usaban
para la creacin de redes de pesca, sujetar las puertas, realizar sandalias,
etc. El nudo llano se usaba mucho en la decoracin, para joyas egipcias y
simbologa, por otro lado, el nudo cuadrado representaba la unin entre el
mudo real y el mgico, y como amuleto recordando la leyenda mitolgica de
Osiris, que significa la reunificacin del cuerpo de dicho dios; tambin se
usaba con fines medicinales para la cura de dolores y hasta como
nemotecnias.7 Adems, esta civilizacin utiliz los nudos para aplicar el
teorema de Pitgoras, con una cuerda en la que hacan 12 nudos para la
elaboracin de un tringulo de ngulo recto, resolviendo problemas de
planificacin y construccin4.
En la cultura china, los primeros indicios encontrados del arte de anudar, se
remontan al paleoltico tardo, donde los nudos hacan parte de un sistema
para contar y registrar eventos, tambin tenan funcin decorativa. Los nudos
chinos tienen algunas caractersticas que los identifican, en primer lugar, son
compactos y sostienen su estructura, en segundo lugar, son nudos
complejos de realizar, en tercer lugar, son simtricos y por ltimo son
tridimensionales, es decir, se usan dos cuerdas y se deja un espacio vaco
entre ellas, aumentando su belleza. El uso de los nudos en esta cultura se
puede ver desde dos puntos de vista, como iconos de la simbologa artstica,
Historia 13
por ejemplo, el nudo Shuang-ch'ien Chieh (Imagen 1) y como decoracin, tal
como accesorios de vestidos, adornos para los muebles y el hogar. Se
acostumbraba a atar los regalos con cuerdas o cordones rojos, de all nace
el nudo y arte llamado Mizuhiki en el siglo VII7 (Imagen 2).
Imagen 1-1. Nudo Shuang-ch'ien Chieh (Double coin knot).
Fuente: http://chineseknotting.org/coin/howto2/2-coin.jpg
Imagen 1-2. Nudo de Mizuhiki
Fuente: https://takumist.files.wordpress.com/2015/03/e6b0b4e5bc95efbc92.jpg
En la cultura Inca, en Per, crearon cuerdas derivadas de plantas de algodn
y de lana, y desarrollaron un sistema contable con cuerdas y nudos, al cual
llamaron quipus (Imagen 3), que, adems, tena funcin estadstica en
censos y de calendario de astronoma47.
Imagen%20tomada%20de:%20http:/chineseknotting.org/coin/howto2/2-coin.jpghttps://takumist.files.wordpress.com/2015/03/e6b0b4e5bc95efbc92.jpg
14 El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
Imagen 1-3. Quipus INCA
Fuente: https://assets.atlasobscura.com/article_images/49812/image.jpg
En la antigua Grecia, se encuentra la leyenda del nudo gordiano, que cuenta
que Gordio, rey de Frigia, cre un nudo tan complejo, que dicho rey deca,
que la persona que fuera capaz de desatarlo se quedara con su reino; dicho
nudo existi y fue representativo del reino hasta que fue cortado por
Alejandro Magno durante sus batallas de conquista (Imagen 4)46,8. Se
consideraba que los nudos tenan propiedades sobrenaturales, as como las
personas que posean la habilidad para realizarlos, creencia que perduro
durante muchos aos, por lo que vendan hechicera con nudos, la cual poda
ser una maldicin o proteccin, tanto as que Platn, filsofo, en sus leyes
deja ver su desprecio por el valor sobrenatural dado a los nudos, planteando
pena de muerte para los crdulos7.
https://assets.atlasobscura.com/article_images/49812/image.jpg
Historia 15
Imagen 1-4. Alejandro Magno cortando el nudo gordiano.
Autor: Fedele Fischetti
. Fuente: https://www.netiq.com/communities/cool-solutions/wp-content/uploads/sites/2/2016/07/gordianknot.jpg
En el siglo XVII se mencion por primera vez las cuerdas y los nudos como
herramientas de los marineros, pero fue un siglo despus que se
comenzaron a realizar ilustraciones, y posteriormente aparecen los
manuales de nutica con una nomenclatura estndar4,7,9.
Otro uso fuerte de los nudos es en el montaismo, inicialmente con inters
cientfico, y para rescate; posteriormente por diversin hasta convertirse en
un deporte en el siglo XIX, as se fue perfeccionando en los materiales de
cuerdas usadas y los nudos usados, marcado principalmente por la segunda
guerra mundial con el advenimiento del Nylon y luego la cuerda Kernmantle
que se caracteriza por tener ncleo y recubrimiento, dndole ms
resistencia.4,7,10
En la herldica, que es la disciplina que describe y explica los escudos de
armas, los nudos han sido utilizados de diferentes maneras, ya sea aislados,
atados a animales o a objetos y serpientes formando un nudo. Uno de los
primeros fue usado por el sajn Hereward el proscrito, lder de la resistencia
inglesa a la conquista por parte de los Normandos, en este aparece la liga
carrick ahora llamado nudo Wake. (Imagen 5).
16 El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
Imagen 1-5. Nudo de Wake
. Imagen tomada de Fuente: https://etc.usf.edu/clipart/80400/80496/80496_wakeormond_lg.gif
En la iglesia catlica, sus escudos muestran borlas y dependiendo del
nmero se clasificaba el rango del sacerdote u obispo (Imagen 6, Imagen 7),
los nudos tambin han sido utilizados como insignia, un ejemplo es el nudo
de Saboya, que se trataba de un nudo en ocho (Imagen 8). No obstante, en
Inglaterra, estas insignias con nudos fueron ms comunes y se usaban en
joyas, telas, muebles. Otros ejemplos de estos nudos son Bowen, Lacy,
Heneage, Suffolk, Stanford, entre otros57.
Imagen 1-6. Escudo de armas de un sacerdote miembro de la Orden Constantiniana.
Fuente: http://fotos.miarroba.es/fo/2af0/284C7E9DAD2D4C2207122D4C220202.jpg
Imagen 1-7. Escudo del Cardenal Luis Mara de Borbn y Vallabriga
https://etc.usf.edu/clipart/80400/80496/80496_wakeormond_lg.gifhttp://fotos.miarroba.es/fo/2af0/284C7E9DAD2D4C2207122D4C220202.jpg
Historia 17
Arzobispo de Toledo, hijo del Cardenal Luis de Borbn, Conde de Chinchn, Grande de Espaa, Gran Collar de
la Orden del Toisn de Oro, Caballero de la Orden de Isabel la Catlica
Fuente:
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/ff/Coat_of_Arms_of_Luis_Mar%C3%ADa_de_Borb%C3%
B3n_y_Vallabriga%2C_Cardinal%2C_Archbishop_of_Toledo_and_Seville.svg/678pxCoat_of_Arms_of_Luis_Mar
%C3%ADa_de_Borb%C3%B3n_y_Vallabriga%2C_Cardinal%2C_Archbishop_of_Toledo_and_Seville.svg.png
Imagen 1-8. Escudo de armas de la casa Saboya.
Fuente: https://4.bp.blogspot.com/-
lok_bGurSsw/USJiNw7Ew6I/AAAAAAAAF7k/Gb6eeWQ3q84/s1600/Nudos+saboyanos.png
En Hawi, en el siglo XVII, los cobradores de impuestos analfabetas crearon
una forma de llevar sus cuentas de lo recolectado en dinero y especie,
colocando nudos con diferentes materiales a lo largo de una cuerda4.
En medicina, la relacin con los nudos viene de la antigedad, iniciando por
la aparicin de un nudo en la parte superior del bastn de Esculapio, dios de
la medicina, que significa las dificultades en la ciencia mdica.8
El arte de atar es fundamental para la realizacin de procedimientos
mdicos, es por esto por lo que en varios escritos antiguos se comienzan a
describir los nudos en medicina, el primero de ellos Historia Natural cuyo
autor era el historiador y cientfico romano Gayo Plinio II, donde describa
que las heridas suturadas con el nudo de Hrcules o cuadrado sanaban ms
rpido6.
Los primeros escritos acerca del uso de suturas para el manejo de heridas
estn en los papiros egipcios en los aos 3000 A.C.8,11; uno de ellos
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/ff/Coat_of_Arms_of_Luis_Mar%C3%ADa_de_Borb%C3%B3n_y_Vallabriga%2C_Cardinal%2C_Archbishop_of_Toledo_and_Seville.svg/678pxCoat_of_Arms_of_Luis_Mar%C3%ADa_de_Borb%C3%B3n_y_Vallabriga%2C_Cardinal%2C_Archbishop_of_Toledo_and_Seville.svg.pnghttp://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/ff/Coat_of_Arms_of_Luis_Mar%C3%ADa_de_Borb%C3%B3n_y_Vallabriga%2C_Cardinal%2C_Archbishop_of_Toledo_and_Seville.svg/678pxCoat_of_Arms_of_Luis_Mar%C3%ADa_de_Borb%C3%B3n_y_Vallabriga%2C_Cardinal%2C_Archbishop_of_Toledo_and_Seville.svg.pnghttp://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/ff/Coat_of_Arms_of_Luis_Mar%C3%ADa_de_Borb%C3%B3n_y_Vallabriga%2C_Cardinal%2C_Archbishop_of_Toledo_and_Seville.svg/678pxCoat_of_Arms_of_Luis_Mar%C3%ADa_de_Borb%C3%B3n_y_Vallabriga%2C_Cardinal%2C_Archbishop_of_Toledo_and_Seville.svg.pnghttps://4.bp.blogspot.com/-lok_bGurSsw/USJiNw7Ew6I/AAAAAAAAF7k/Gb6eeWQ3q84/s1600/Nudos+saboyanos.pnghttps://4.bp.blogspot.com/-lok_bGurSsw/USJiNw7Ew6I/AAAAAAAAF7k/Gb6eeWQ3q84/s1600/Nudos+saboyanos.png
18 El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
descubierto por Edwin Smith, y la prueba la ms antigua de una sutura en
heridas es en el hallazgo de una sutura abdominal en una momia del ao de
1100 A.C8,11.
Susruta, un cirujano de India, en el Samitha, escribe descripciones de las
tcnicas de sutura en el ao 500 A.C. y el uso de intestino delgado para
sutura en amputaciones, reparacin de fistulas anales y rinoplastia, por otro
lado11, Hipcrates y Galeno son unos de los pioneros en describir materiales
y tcnicas de sutura en Europa durante el periodo correspondiente a 129
460 A.C.11; posteriormente un mdico griego, Heraklas, que vivi en el primer
siglo despus de Cristo, es uno de los pocos autores que ha escrito sobre
nudos, explica 16 nudos que se usaban para aplicar traccin al reducir
luxaciones y, sujetar al paciente durante ciruga, en dicha poca la medicina
griega era influenciada por la romana.12 Este escrito fue publicado
inicialmente por Oribasius de Pergamum en el siglo VI D.C. e incluye los
siguientes nudos: Sencillo, Rizo, de clavo, del pescador, porta-botellas, Tom
Fool, Juego de cuerdas (cat`s cradle) (Imagen 9), del verdadero amor y
constrictor; posteriormente se han escrito en varios textos revisando una
adecuada traduccin del ensayo original, una de las publicaciones ms
destacadas se realiz hasta el siglo XX, el libro llamado The Art of Knotting
and Splicing7,12.
Historia 19
Imagen 1-9. Cats Cradle.
Fuente:https://www.oxfordlearnersdictionaries.com/media/american_english/fullsize/c/cat/catsc/catscradle.jpg
En la misma poca de Heraklas, Celsus, un mdico romano, escribe su obra
De Re Medicina donde introduce el concepto de punto simple y sutura
continua, as como realizar ligaduras para hemostasia, tambin escribi los
signos de infeccin de las heridas. Galeno de Prgamo fue el primero en
describir la sutura de origen intestinal para suturar tendones de
gladiadores11. En el siglo VIII, la hemostasia se realizaba con cauterizacin,
as a las heridas sangrantes y a los vasos sanguneos se les aplicaba aceites
calientes11,13. Rhazes (850-923) en Bagdad, uso suturas de intestino en el
cierre de pared abdominal y uso otros materiales como pelo de caballo;
Avicena (980-1037) describi una sutura monofilamento de pelaje de cerdo,
contemporneo a l, en Espaa, Abulcasis hace una descripcin detallada
del cauterio, sobresaliendo sobre las tcnicas de las suturas11. A partir de
ah, hubo escasa innovacin mdica durante la edad media11,13.
Ambrosio Par (1510 1590) en Paris, un barbero cirujano, comienza a
realizar hemostasia disecando y ligando vasos, con lino fino y seda, para las
heridas por arma de fuego, abandonando lo usado en la poca que era
cauterizacin con aceite caliente8,11,13.
https://www.oxfordlearnersdictionaries.com/media/american_english/fullsize/c/cat/catsc/catscradle.jpg
20 El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
Los nudos comenzaron a ser estudiados a finales del siglo XVIII, con el
florecimiento del conocimiento cientfico. En la bsqueda del conocimiento
racional nutico, poca en la cual la construccin de barcos era ms que arte
y estaba en auge dado las guerras napolenicas, se escriben libros y
estudios acerca de la marinera en los cuales se incluan instrucciones
acerca de los nudos4,7,9. En dicho periodo se comienza a intentar hacer
modelos matemticos de nudos y la medicina se dedic bsicamente en la
bsqueda de materiales de suturas adecuado para los tejidos, y la
esterilizacin de los mismos, liderado por Lister, quien cre el catgut
cromado7,8,11.
En el siglo XX, hubo un avance y creacin de mltiples tipos de suturas
absorbibles y no absorbibles con mayor auge durante la segunda guerra
mundial11.
Paralelamente desde el siglo XIX, en Europa, Bozzini y luego Desormeaux,
crea el primer endoscopio, en los inicios de siglo XX, usando esta nueva
tecnologa Kelling en Alemania y Jacobaeus en Suecia, realizan las primeras
laparoscopias y toracoscopias. En Dinamarca, Nordentoft en el ao 1912,
basndose en el modelo de Jacobaeus, realiza la primera artroscopia en
rodilla14. Pero hasta los aos 20, con mejoras en el neumoperitoneo, y vas
de acceso, florece la laparoscopia como mtodo diagnstico15,16.
Durante el paso del tiempo se desarrollaron, los puertos, el insuflador
automtico, un sistema de irrigacin, un aplicador de sutura con nudo
prefabricado, las tijeras de gancho, el morcelador de tejidos, un sistema de
succin-irrigacin, entre otros y en 1981 se realiz la primera apendicetoma
por laparoscopia15,16.
La laparoscopia posee caractersticas diferentes a la ciruga convencional
tales como perdida del tacto, de la visualizacin en tercera dimensin,
magnificacin del campo operatorio y la posibilidad de observacin de la
Historia 21
ciruga por el equipo quirrgico, donde se han evidenciado errores en la
tcnica de anudar y adems la necesidad de realizacin de otros tipos de
nudos debido a los pequeos espacios donde deben ser realizados.
La enseanza de los nudos ha sido por tradicin oral de generacin en
generacin, de acuerdo a su utilidad, actualmente existen mltiples libros,
manuales, diagramas, videos, aplicaciones y modelos de simulacin para el
aprendizaje de nudos
.
Conceptos bsicos 22
2. Conceptos bsicos
La palabra nudo viene de latn *nudus, su definicin literal segn la DRAE es un
lazo que se estrecha y cierra de modo que con dificultad se pueda soltar por s
solo, y que cuanto ms se tira de cualquiera de los dos cabos, ms se aprieta.
Se realiza con una o 2 cuerdas o lazos con la funcin de unirlas entre s, o unirlas
a un objeto.
Los nudos y la tcnica de anudado se eligen de acuerdo a su funcin.
2.1 Unin de las cuerdas
Existen diferentes formas de unir las cuerdas entre s o unirlas a un objeto, que
pueden ser utilizadas de acuerdo al requerimiento y a la tcnica de anudado,
entre ellas tenemos:
2.1.1 Amarre (hitch):
Se usa para unir una cuerda o sutura a un poste, que puede ser un riel, anillo u
otra cuerda entre otros. Dichos amarres pueden funcionar mejor de acuerdo al
ngulo de traccin para apretar el nudo desde el punto de fijacin, unos con
ngulo de 90 grados y otros soportan una direccin de traccin lateral o
variable5.
2.1.2 Liga, unin (Bend):
Consiste en la unin de 2 cuerdas5,6.
Conceptos bsicos 23
2.1.3 Nudo (Knot):
cualquier cosa que no sea un amarre o una liga5,6, que se subdividen en
los siguientes:
De tope: se utilizan para evitar que los extremos de una cuerda, cabo
o lnea puedan deslizarse a travs de un anillo, bucle o agujero5,6.
De empalme o ayustes: se usan para unir dos longitudes de cabos o
cuerdas por sus extremos para formar un cabo ms largo.5,6 Ej:
cuadrado, cirujano.
Nudos de acortamiento: busca disminuir la longitud de la lnea o
cuerda para evitar cortarla5,6.
Nudos deslizantes o corredizo, son los que se deslizan sobre un
poste5,6 y se dividen en nudos con bloqueo y sin bloqueo17.
o Sin bloqueo: Duncan17
o Con bloqueo, son los nudos que al tensar la extremidad de
cabo activo deforma el poste produciendo un doblez que
aumenta la interferencia interna y por tanto la resistencia del
nudo a retroceder1821. Estos a su vez se pueden dividir en
bloqueo distal, central y proximal de acuerdo, a el lugar donde
el cabo activo deforma el poste en relacin con el cirujano. Es
decir, un nudo de bloqueo proximal se deforma en la parte del
nudo ms cercana al cirujano, este tiene la caracterstica que
es ms fcil de bloquear y el de bloqueo distal en la parte ms
alejada del cirujano, estos tienen a causar menor dilatacin del
bucle17.
24 El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
o Ejemplo: proximal: Nickys; distal: Roeder, Weston. Giant.
Central: SAMSUNG MEDICAL CENTER y Tennesse.
Binding (Nudos de enlace): hay 2 tipos de estos nudos, unos que
se realizan rodeando un objeto de dimetro ancho, donde la
cuerda le da ms de 2 vueltas y se atan los extremos y el otro tipo
es de nudos que rodean objetos de dimetro pequeo5,6.
2.2 Propiedades de los nudos
Para la realizacin de nudos en general se debe conocer sus propiedades:
2.2.1 Resistencia:
Quiere decir que la cuerda usada para anudar se debilita en un rango de 5 - 50%
sin importar el material4.
2.2.2 Seguridad:
Se refiere a la capacidad de un nudo de mantenerse en su lugar sin deslizarse
a pesar de la tensin o el peso, a ms superficie de contacto exista entre las
cuerdas o suturas o con el objeto el nudo, este ser ms seguro4,6.
2.2.3 Azocamiento:
Es la forma de apretar el nudo una vez se hala la cuerda,6.
2.3 Fuerzas en los nudos22
En la realizacin de suturas para afrontar algunos tejidos, al realizar el
nudo se ejercern tres fuerzas diferentes: la de resistencia, la de
potencia y la de friccin.
2.3.1 Fuerza de resistencia:
Conceptos bsicos 25
Es la que los tejidos oponen al afrontamiento, se debe contrarrestar
cuando se pretende coaptar los bordes separados y cerrar una herida22.
2.3.2 Fuerza de Potencia:
Es la que debe efectuarse para vencer para la resistencia halando los
dos cabos, para que se apret y as unir las superficies separadas22.
2.3.3 Fuerza de friccin, de rozamiento o de deslizamiento:
Es la que ejerce el nudo en oposicin para dejarse apretar o deslizar en
cualquier sentido22.
2.3.4 Coeficiente de friccin:
Es la fuerza de rozamiento que existe entre las superficies del material
con el que se realiza el nudo, se incrementa a medida que el nudo se va
ajustando; as mismo, depende de los materiales utilizados y el estado
de los mismos22.
Teniendo en cuenta lo anterior, un nudo estable se da cuando la fuerza de
friccin es mayor a la fuerza de resistencia, entonces el nudo queda firme y
ceido. Al halar los cabos la potencia vence la resistencia, al soltar los cabos la
potencia es reemplazada por la fuerza de friccin permaneciendo ajustado22.
Imagen 2-1. Fuerzas de un nudo.
26 El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
Los nudos se pueden ejecutar por seno, que es cuando se toma la cuerda en
doble, y no interviene ninguno de los cabos, o por chicote que es cuando
interviene uno de los extremos. Se considera que un nudo se puede realizar de
un modo u otro, pero da por resultado un nudo diferente con diferentes
aplicaciones.
2.4 Partes de la cuerda
Para la ejecucin de un nudo, se deben conocer las partes de la cuerda o
lazo que se va a utilizar; las cuales son:
2.4.1 Extremo pasivo, poste firme:
Extremo que permanece esttico durante la realizacin del nudo.5,6
2.4.2 Extremo activo, chicote asa:
Extremo que elabora el nudo5,6.
2.4.3 Seno o gaza (Bright):
Curva formada por 2 extremos de la cuerda5,6.
2.4.4 Bucle o asa:
Seno cerrado sobre s mismo al cruzar5,6
Conceptos bsicos 27
2.4.5 Codo
2.4.6 Vueltas
Imagen 2-2. Partes de una cuerda
2.5 Conceptos adicionales de los nudos
Otros conceptos que se deben conocer para la ejecucin de nudos son:
2.5.1 Dogging:
rodear varias veces el extremo activo, sobre el pasivo5,6.
2.5.2 Punto de contacto:
Punto donde se concentra la friccin colectiva5,6.
2.5.3 Bloqueo (Locking tuck):
Es un pliegue (tuck) que asegura el nudo evitando que se colapse o
se deshaga5,6.
2.5.4 Lazada por encima (Overhand loop):
Asa en la cual el extremo activo est por encima del poste5,6.
28 El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
2.5.5 Lazada por debajo (Underhand loop):
Asa en la cual el extremo activo est por debajo del poste5,6.
Suturas o Material 29
3. Suturas o Material
Antes de realizar cualquier nudo, se debe conocer el material con el que
se va a hacer el mismo, ya que de acuerdo con la funcin del nudo se
deber escoger el material adecuado.
El en caso de la medicina se utiliza la sutura, por lo tanto, es fundamental
conocer el tipo de sutura a utilizar; estas se pueden clasificar de las
siguientes formas:
3.1 Clasificacin de las suturas
3.1.1 Segn su absorcin:
Absorbibles: rpida degradacin y con prdida de su fuerza tensil en 60
das. Las que son de origen natural se absorben mediante protelisis y
las sintticas mediante hidrlisis2326.
No absorbibles: prdida de fuerza tensil en ms de 60 das2326.
3.1.2 Segn su conformacin:
Monofilamento: son de estructura simples pues solo contiene una hebra,
lo de que la da la ventaja de pasar fcil por los tejidos, debido a que
presentan menor resistencia, menor posibilidad de asentamiento de
bacterias y menor reaccin inflamatoria, dando como resultado una
menor cicatriz, adems de esto, son ms fciles de anudar. Como
desventaja tienen mayor posibilidad de seccin de tejidos, fcil aparicin
de punto dbiles y posibilidad de ruptura posterior a estar expuesto a la
torsin o presin2326.
Multifilamento: est formada por varias hebras trenzadas entre si, sus
ventajas son, fcil manejo, mayor resistencia a la tensin o presin, son
ms flexibles, y sus desventajas son que puede tener efecto de sierra,
mayor cicatriz y mayor riesgo de infeccin2326.
30 El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
3.1.3 Segn su composicin 2326
Fibra natural
Fibra sinttica
Metlica
Tabla 1. Clasificacin de las Suturas
Tabla 1. CLASIFICACIN DE SUTURAS
ABSORBILIDAD CONFORMACIN COMPOSICIN
Absorbible Monofilamento Natural
cido poliglicolico Poliglactina 910 Polidiaxonona Poliglecaprona 25
Polipropileno Polidiaxonona Poliglecaprona 25
Seda Catgut
No Absorbible Multifilamento Sinttico
Polipropileno Nylon Poliester
Trenzada: seda, poliester, Poliglactina 910
Nylon cido poliglicolico Poliglactina 910 Polidiaxonona Poliglecaprona 25 Polipropileno
Metlico
Acero inoxidable
Fuente: Patel KA, Thomas WEG. Sutures, ligatures and staples. Surgery. 2008;26(2):48-53. doi:10.1016/j.mpsur.2007.11.002
3.2 PROPIEDADES DE LAS SUTURAS
Todos los tipos de suturas de acuerdo a sus caractersticas anteriormente
mencionadas deben tener unas propiedades fsicas que varan segn cada tipo de
hilo, las cuales son: calibre, fuerza tensil, capilaridad, memoria, propiedades de
absorcin, coeficiente de friccin, extensibilidad y reaccin tisular2326.
A continuacin, explicaremos algunas de ellas.
Suturas o Material 31
3.2.1 Fuerza tensil:
O tensin, se define como el peso que el hilo puede soportar antes
de romperse al ser anudado. En ciruga, la tensin de los tejidos
que se van a suturar es determinante para tomar la decisin de que
tipo y calibre de sutura va usar2326.
3.2.2 Capilaridad:
Es la capacidad de absorcin de lquidos a travs del hilo, que
adems se correlaciona con la tendencia de retener bacterias, las
suturas multifilamento poseen mayor capilaridad2326.
3.2.3 Memoria:
Consiste en la capacidad de la sutura de recuperar su forma inicial
despues de ser sometida a una deformacin 2326.
3.2.4 Elasticidad:
Propiedad de la sutura para volver a su forma y longitud original
posterior a estar sometida a un estiramiento2326.
3.2.5 Flexibilidad:
Hace referencia a fcil manejo o no de la sutura2326.
3.2.6 Reaccin tisular:
Consiste en la reaccin inflamatoria que ocasiona la sutura en el
organismo, esta vara de acuerdo al tipo de sutura. En esta
reaccin, se presentan 3 etapas, la primera durante los primeros
cuatro das de aplicacin de la sutura, se produce infiltracin celular
compuesta de linfocitos, monocitos y polimorfonucleares; la
segunda etapa, desde el cuarto da hasta el sptimo, aparecen
macrfagos y fibroblastos. Y en la tercera etapa, despus del
sptimo da se observa una inflamacin crnica en el tejido
fibroso2326.
32 El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
3.2.7 Coeficiente de friccin:
Es el frote ejercido por la sutura al desplazarse en el tejido
generando trauma directamente proporcional, este coeficiente
tambin se mide en la realizacin de los nudos, ya que est
relacionado con la estabilidad de estos, como se mencion
anteriormente2326.
La sutura se debilitar por anudamiento, humectacin, absorcin natural, colocacin en un entorno biolgico agresivo (por ejemplo, tejidos infectados) o desgaste generado en la sutura por el uso instrumentos2326.
Teniendo en cuenta lo anterior, las caractersticas del material de sutura ideal son25:
- Fcil de manejar - Anudamiento seguro - Resistencia a la traccin y rendimiento predecibles - Estril - No se contrae en los tejidos - Atraviesa los tejidos fcilmente - No electroltico - Sin capilaridad - No alergnico - No cancergeno - No promueve la reaccin tisular o la infeccin - Bajos costos
En las ltimas dcadas, con el avance de la tecnologa, se han desarrollado suturas mecnicas, que han reemplazado en algunas ocasiones las suturas manuales sobre todo en pacientes adultos, pueden ser lineales, circulares o endoscpicas, principalmente en ciruga laparoscpica26.
Herramientas 33
4. Herramientas
Para la realizacin de nudos o suturas, algunas veces necesitamos el uso
de algunas herramientas, generalmente utilizadas en videociruga, entre las
cuales se encuentran, la aguja, los porta agujas, en ciruga endoscpica
tambin es necesario el uso de otro tipo de pinzas.
A continuacin, explicamos las ms importantes.
4.1 Agujas
4.1.1 Clasificacin de las agujas
Es otro elemento fundamental del proceso del suturado y se componen
de tres partes; la punta, el cuerpo y el extremo que se une a la sutura, de
acuerdo a las caractersticas de los componentes se clasifican de la
siguiente manera:
Segn la punta: aguja cortante convencional y cortante reversa, redonda,
punta cortante con cuerpo redondo, o roma. Cada una de estas se usa
de acuerdo al tejido que se va a suturar25,27.
Segn la forma: recta, redonda o circular esta ltima se divide como se
puede observar en la figura, de acuerdo a la fraccin de circulo que sea
3/8, , 5/8, 5,27.
34 El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
Imagen 4-1. Aguja segn la forma
Fuente: Patel KA, Thomas WEG. Sutures, ligatures and staples. Surgery. 2008;26(2):48-53. doi:10.1016/j.mpsur.2007.11.002
Segn la unin con la sutura
Imagen 4-2. Aguja segn la unin con la sutura
Fuente: Patel KA, Thomas WEG. Sutures, ligatures and staples. Surgery. 2008;26(2):48-53. doi:10.1016/j.mpsur.2007.11.002
El cuerpo de la aguja debe tener las siguientes caractersticas5,27:
Pesado (para resistir la flexin)
De uso general (que resiste el uso de rutina)
Vascular: es cuando el dimetro de la aguja es igual al de la sutura
4.1.2 Propiedades de las agujas5,27
Las agujas tambin tienen propiedades fsicas que se deben tener en cuenta
para su elaboracin.
Herramientas 35
Resistencia: se determina por la forma en que soporta a la deformacin en
los pasos repetidos a travs del tejido, a mayor resistencia, menor trauma.
Flexibilidad: se refiere a la resistencia de la aguja para romperse cuando
es sometida a un determinado grado de curvatura.
Filo: Hace referencia al ngulo de la punta, as como al ndice de
adelgazamiento de la aguja. A mayor filo menor la fuerza necesaria para la
penetracin inicial en el tejido y menor friccin sobre el cuerpo de la aguja al
pasar por el tejido.
Estabilidad en el porta - agujas: Caracterstica en la configuracin de la
aguja para reducir la oscilacin, torsin y rotacin en el porta-agujas.
4.2 Porta Agujas o Pinzas27:
Es una pinza diseada para tomar la aguja, dirigirla y pasarla a travs del
tejido, pueden ser cortas o largas, anchas o angostas, ranuradas o planas27.
Las mandbulas de la pinza porta agujas pueden ser estriadas, las cuales
dan mayor estabilidad, pero presentan mayor traumatismo si se toma la
sutura con este modelo de pinza, tambin pueden ser de superficie lisa, que
permite la movilizacin de la aguja o con superficie granular que le da
estabilidad a la aguja y genera menor trauma por la sutura27..
La eleccin de la pinza porta agujas depende del tamao de la aguja y de
las necesidades del procedimiento.
Seguridad 37
5. Seguridad
La seguridad de los nudos se define como la efectividad de un nudo para resistir el
deslizamiento cuando una fuerza es aplicada, depende de varios factores, tales
como, la friccin, la interferencia interna, la holgura entre las cuerdas, la
configuracin del nudo, el tipo y calibre de la sutura usada y las vueltas usadas
para atar el nudo21.
La seguridad del asa consiste en la habilidad de un nudo para mantener su asa
apretada una vez se hace el nudo21.
Es as que la falla de los nudos quirrgicos se puede dar por la ruptura de la sutura,
la ruptura del tejido o el deslizamiento del nudo28.
Otro tem que debe tener en cuenta el cirujano es equilibrar el exceso de material
extrao con la seguridad del nudo28.
La seguridad de un nudo puede ser evaluada en una prueba de tensimetro, la
confiabilidad de este mtodo ha sido probada y es el mtodo estndar para evaluar
la calidad de un nudo teniendo en cuenta la capacidad de sostenimiento del bucle
del mismo29.
A continuacin, desarrollaremos los aspectos ms importantes.
5.1 Configuracin de los nudos:
Un estudio reciente que evalu material de sutura de alta resistencia
concluy que los nudos corredizos eran ms seguros que los nudos
antideslizantes30.
Todos los nudos fallaron por elongacin en lugar de ruptura de nudos o
suturas, lo que sugiere que las configuraciones futuras de nudos pueden
proporcionar resultados ms favorables con materiales de sutura de
mayor resistencia, la combinacin de la composicin de la sutura y la
38 El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
configuracin del nudo juega un papel importante en la alteracin de la
seguridad de bucle y seguridad del nudo30.
En uno de los estudios31, se compar el nudo constrictor, con el nudo de
cirujano, el nudo cuadrado, el nudo de Miller modificado, el nudo
estrangulador y el nudo SDOS, teniendo como objetivo hacer amarres.
Las comparaciones se hicieron con 4 tipos de suturas de calibre 3-0
(poliglactina, polidioxanona, polipropileno, poliglecaprona). Donde se
encuentra que el nudo constrictor tiene la mayor tensin de ligadura;
despus de cada prueba se mantuvo firme y fue difcil la liberacin de la
ligadura. Los menos adecuados para este uso son, el estrangulador y
Miller modificado. En este estudio, la resistencia ms alta contra el
deslizamiento fue ofrecida por el nudo simple + doble del otro lado
(SDOS), incluso despus de la sobrepresin. Como ligadura puede
brindar mayor seguridad, en primer lugar, porque brinda un adecuado
estrangulamiento del vaso y en segundo lugar por mayor resistencia de
deslizamiento.
Otro estudio32, compara la tensin de falla del nudo cuadrado vs nudo de
cirujano, atados con los mismos materiales, los nudos hechos con sutura
multifilamento fueron atados con 5 vueltas y los hechos con sutura
monofilamento con 6 vueltas. Aunque no se encontr una diferencia
estadsticamente significativa entre la tensin de falla de los dos tipos de
nudos, la conclusin de estos hallazgos es que la mayor friccin que le
da la segunda vuelta del nudo del cirujano se puede compensar con una
angulacin aguda de la sutura en el nudo cuadrado deformndola y
creando ms espacios entre vueltas. Los autores del artculo postulan
que estos espacios disminuyen la friccin y por tanto la seguridad del
nudo. Se vio adems que la doble vuelta inicial del nudo de cirujano,
aunque proporciona mayor resistencia, tiene en contra que la friccin
limita el avance del nudo, y que el nudo cuadrado se puede convertir en
nudo deslizante.
Una tercera investigacin33, compara los nudos Snyder, Duncan, Giant y
Nicky, usando suturas de polister No. 2; para probar la tolerabilidad
inicial del nudo con un dispositivo de medicin de fuerza, teniendo como
resultado lo siguiente:
El nudo sencillo puede tolerar hasta 500 mg antes de desatarse.
El nudo Snyder puede tolerar hasta 2 kg.
El nudo de Duncan (nudo de pescador) puede tolerar hasta 4 kg.
El nudo de Nicky puede tolerar hasta 4 kg.
El nudo gigante no se desata ni se afloja.
El nudo gigante no se afloj debido a su efecto de bloqueo, por lo que
es seguro con la colocacin inicial.
Seguridad 39
En otro estudio realizado21, se comparan varios tipos de nudos Duncan, nudo
de Nicky, deslizante de Tennessee, nudo Roeder, nudo SAMSUNG MEDICAL
CENTER, nudo Weston, y nudo del cirujano y un grupo de los mismos nudos
con 3 vueltas con intercambio de poste, donde se encontr que la adicin de
estas tres vueltas mejora la seguridad del nudo y del asa de la mayora de los
nudos deslizantes. Comparando los nudos, es el nudo Roeder con las 3 vueltas
intercaladas el que proporciona el mejor equilibrio entre la seguridad del nudo y
la seguridad de bucle, independientemente del tipo de sutura.
- La falla de un nudo puede ocurrir debido a la ruptura o deslizamiento, todos los
nudos tienden a deslizarse hasta cierto punto y dependen de la longitud de los
extremos para mantener su integridad, el corte de estos extremos en ciruga
est a cargo en muchas ocasiones del segundo ayudante, siguiendo la
preferencia del cirujano, es as que se evalo un nudo cuadrado con 5 a 6
vueltas con 3 tipos de suturas diferentes, poliglactina 910, seda y polidioxanona,
y se cortaron los extremos a 0, 3 y 10 mm. La longitud final tiene efecto en la
probabilidad de que los nudos se desaten, as los nudos con longitud final de 0
mm tenan 21 veces mayor probabilidad de desatarse, y no hubo diferencia
estadsticamente significativa entre 3mm y 10mm34.
5.2 Nmero de vueltas
En cuanto a cul es el nmero de vueltas que debe tener un nudo, para ser
seguro? O cul es el nmero mnimo de vueltas necesarias para tener un nudo
seguro?
Actualmente, no existe un consenso para la respuesta a dichas preguntas. En la
prctica, muchos cirujanos usan una cantidad de vueltas anecdticas comnmente
aceptados que varan entre los cirujanos y los programas de entrenamiento, pero
no se basan en datos cientficos28. En busca de esta respuesta se han realizado
mltiples estudios, algunos de ellos citados en la siguiente tabla28.
40 El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
Tabla 2. Numero de vueltas de los nudos
Autor Material de sutura Calibre Nmero de
vueltas
Brown35 Nylon 1-0 4
3
3
3
Polipropileno
Poliglactina
Poligliconato
Rosin y
Robinson36
Nylon 2-0 4
3
3
3
Polipropileno
Poliglactina
cido Poliglicolico
Van Rijssel
et al37
Poligliconato 3-0, 0 4
3 cido Poliglicolico
Trimbos38 Poliglactina 0 3
3 cido Poliglicolico
Trail et al39 Nylon 4-0 3-4
3
3
3
Polipropileno
Acido Poliglicolico
Poligliconato
Annunziata
et al40
Nylon 4-0 3
3 Polipropileno
En el 2011, Muffly et al. 41 Realiza un estudio comparando el nudo de cirujano de 4
tipos de suturas (poliester, polidioxanona, polipropileno y poliglactina 910) de
calibre de 0. Comparando nudos con 3, 4, 5 y 6 vueltas, a los cuales le realizaban
pruebas de tensin y en el cual lo resultados se pueden resumir en la siguiente
grfica41.
Seguridad 41
Imagen 5-1. Nmero de vueltas vs Fuerza Tensil
Se puede concluir que no hay diferencia significativa entre la tensin por la cual
falla un nudo con 4, 5 y 6 vueltas41.
Otro estudio42, compara el nudo cuadrado plano con 3 y 5 vueltas, con suturas de
poliglecaprona 25, poliglactina 910 y seda de calibres 0 y 2-0; encontrado que la
tasa de falla fue mayor en los nudos con 3 vueltas que en los nudos con 5 vueltas.
Tidwell et al.28, comparan nudos cuadrados utilizando 5 materiales de sutura
comunes no absorbibles (fiberwire, nylon, polipropileno), y absorbible
polidioxanona y cido Poligliclico y 3 calibres de sutura (0-0, 2-0, 4-0), con 3, 4, 5
y 6 vueltas, donde concluye que para todas las combinaciones de sutura (excepto
FiberWire), se debe colocar un mnimo de 4 lanzamientos para nudos cuadrados,
Adems, no se detectaron diferencias significativas entre suturas absorbibles y no
absorbibles o entre trenzados y monofilamento
Los nudos deslizantes no idnticos son muy usados por los cirujanos ya que se
pueden hacer en espacios estrechos y profundos, sin necesidad de que las manos
o algn instrumental llegue a la base del nudo, se ha demostrado que los nudos de
6 lazadas son una alternativa aceptable para sustituir el nudo cuadrado,
especialmente cuando se usa sutura trenzada o de monofilamento43.
Este un estudio43 se encontr que la seguridad del nudo deslizante hecho con 3
lazadas no es la adecuada independiente del tipo de sutura y el calibre de la
misma. No obstante, otro estudio determin que las 3 vueltas intercaladas
mejoran la seguridad de los nudos corredizos tales como Roeder, Weston y
Duncan21.
En el 2016, se realiza un estudio44 evaluando material de sutura (seda, nylon, cido
poligliclico y catgut cromado), calibres de sutura (3-0, 4-0 y 5-0), diferentes tipos
de nudos (cuadrado, cirujano y deslizante), y variando el nmero de vueltas (2, 3,
42 El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
4, 5 y 6 vueltas). En dicho estudio, evidencian que el material de sutura, la tcnica
y el nmero de lanzamientos son de mayor importancia que el calibre de la sutura,
para lograr la seguridad del nudo. Concluyen que no es necesario usar ms de 5
lanzamientos al suturar ya que la seguridad del nudo no aument estadsticamente
entre 5 y 6 lanzamientos, al comparar los tipos de nudos encontraron que los nudos
del cirujano son ms fuertes que los nudos cuadrados que a su vez son ms fuertes
que los nudos corredizos. Durante la tcnica de anudado la fuerza con que se
anuda tambin es importante, entre ms fuerza aplicada durante el anudado, tiene
menor probabilidad de deslizamiento.
5.3 Tipo de sutura:
Con respecto al material de sutura teniendo en cuenta los estudios mencionados
anteriormente se observ que:
El nudo constrictor tuvo mejor desempeo con polidioxanona que con
poliglactina31.
Comparando los nudos cuadrado vs cirujano, los nudos que ms fcilmente se
desataban fueron los realizados con poliglactina 91041.
El efecto del material de suturas y el nmero de vueltas si tuvo diferencias
estadsticamente significativas, por ejemplo, que en los nudos hechos con
polidioxanona se requiri una mayor tensin para fallar, y que la tensin requerida
para fallar de los nudos de polister y polidioxanona con tres vueltas fue menor de
que los nudos de poliproleno41. Ver grfica.
Aunque en los nudos hechos con poliglactina 910, la tasa de falla fue alta (40%)
tanto con 3 o 5 vueltas42. En los nudos realizados con seda no hubo diferencia
estadsticamente significativa42.
Otra investigacin realizada por Silver et al (2016) 44, concluye que el cido
poligliclico es el material ms seguro, seguido por catgut, el nylon y la seda.
La tensin de la falla no est correlacionada con la longitud final de los extremos,
pero si con el material de sutura34.
Adems, no se detectaron diferencias significativas entre suturas absorbibles y no
absorbibles o entre trenzados y monofilamento44.
Como se ha descrito anteriormente, el material de sutura es uno de los factores
ms importantes en la seguridad e integridad de los nudos, teniendo en cuenta esta
premisa, se quiso estudiar si las suturas vencidas influyen en la alteracin de las
Seguridad 43
mismas, comparando el nudo de cirujano realizado con suturas vigentes y con
suturas vencidas de 5 materiales diferentes correspondientes a: catgut cromado,
poliglactina 910, polidioxanona, seda y polister recubierto. El catgut cromado y la
polidioxanona no vencidas, fueron ms fuertes que las suturas vencidas, la
poliglactina 910 y la seda no tuvieron diferencias con respecto a su estado de
vencimiento; el polister recubierto vencido fue ms fuerte que el polister
recubierto no vencido. Existen diferentes factores que contribuyen al deterioro de
las suturas, como en la polidioxanona, el aumento de oxgeno en el empaque,
disminuye considerablemente la fuerza de tensin mxima de la sutura al
rompimiento. O el nivel de lquido en el empaque del catgut cromado que mantiene
hidratada la sutura puede deteriorarse con el paso del tiempo una vez vencida la
misma45.
5.4 Tcnica de anudado
Con la implementacin en las ltimas dcadas de la ciruga laparoscpica tambin
ha surgido la pregunta si los nudos realizados por laparoscopia son tan seguros
como los nudos atados en ciruga abierta. Se estudiaron nudos comnmente
utilizados en cirugas abiertas y laparoscpicas (Nudos cuadrados de 3 o 4 vueltas,
nudo de cirujano y el nudo de Roeder). Todos los nudos fueron hechos en el
estmago de un humano fallecido recientemente utilizando diferentes tipos de
sutura (Nylon, polidioxanona, poliglactina 910 y poliamida trenzada). Los nudos
cuadrados y los nudos de cirujanos hechos laparoscpicamente usando nylon y
polidioxanona fueron ms dbiles que los hechos a mano [p
Educacin en ejecucin de nudos 45
6. Educacin en ejecucin de nudos
6.1 ETAPAS DE LA ENSEANZA
La enseanza de ejecucin de nudos consiste en la adquisicin de las
habilidades motoras, la cual tiene tres etapas:
6.1.1 Cognicin:
Es la etapa, donde un estudiante desarrolla una conciencia perceptual de
la tarea, la cual se le explica y en la que se demuestra al cirujano practicante
la ejecucin de los elementos bsicos de una ciruga, por ejemplo, cmo
hacer un nudo.
6.1.2 Integracin:
Donde se aprende la capacidad de realizar mecnicamente la tarea; el
cirujano practicante debe repetir mltiples veces la tarea aprendida.
6.1.3 Automatizacin:
Donde se alcanza la velocidad, la eficiencia y la precisin.
Las dos primeras etapas se pueden ensear, pero la tercera se logra
haciendo una prctica consistente47.
En cualquier tarea manual, como la quirrgica, la atltica e inclusive
muscular, el alto rendimiento se obtiene despus de un duro programa de
46 El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos
entrenamiento. Esto quiere decir que la dedicacin individual de cada
persona determina que tan bueno llega a ser elaborando nudos47.
Con los mtodos modernos de entrenamiento quirrgico, las habilidades
quirrgicas pueden adquirirse en el entorno de laboratorio utilizando
modelos y simuladores. Incluso los modelos de baja fidelidad pueden ser
altamente efectivos para la adquisicin de habilidades tcnicas1.
Actualmente a los estudiantes se les ensea a hacer nudos usando
modalidades de aprendizaje didctico y modalidades de autoaprendizaje;
dichos mtodos proveen al estudiante los medios para adquirir las
habilidades quirrgicas48.
Hasta hace poco, no se haba evaluado cul de los 2 mtodos es ms
efectivo para lograr dicho objetivo, por lo tanto, se realiz un estudio, que
busca identificar si es ms fcil lograrlo a travs de autoaprendizaje basado
en computador o un acercamiento didctico basado en la lectura,
encontrando que en el primer grupo, desde la segunda sesin de
entrenamiento, hubo un mejor desempeo en la tcnica de la elaboracin
de nudos, cabe anotar que en este grupo se emple el mtodo de
autoaprendizaje basado en computador48.
Otra habilidad que se debe tener en cuenta es la de manipular mentalmente
objetos en 3 dimensiones. Esta destreza, parece estar consistentemente
relacionada con la adquisicin inicial de la habilidad quirrgica, aunque no
puede ser usada como un factor para definir futuras aptitudes quirrgicas;
los cirujanos que fallan al adquirir estas habilidades quirrgicas o tienen
problemas para adaptarse a los cambios, vern limitada su prctica
quirrgica en un futuro y aquellos que tienen dificultad para dominar una
habilidad simple, no pueden avanzar hacia habilidades ms complejas de
manera oportuna48.
Se ha comprobado que mejorar l