3Boletín Epidemiológico / OPS, Vol. 23, No. 1 (2002)

El Dengue en Brasil: Situación Actual yActividades de Prevención y Control

AntecedentesAedes aegypti, principal vector del dengue en las Amé-

ricas, encontró en el mundo moderno condiciones ambienta-les muy favorables para su rápida propagación, entre ellas laurbanización acelerada que condujo a deficiencias en losservicios de abastecimiento de agua y limpieza urbana, lautilización intensiva de materiales no biodegradables talescomo recipientes desechables de plástico, vidrio y aluminio,los cambios climáticos, como el recalentamiento del planeta,y la intensificación del tránsito internacional de personas yproductos.

En 1973 se declaró que A. aegypti había sido erradicadode Brasil, pero resurgió tres años después y a partir de esemomento comenzó a propagarse gradualmente por el territo-rio nacional. A comienzos de los años ochenta se notificaronlos primeros casos de dengue, en el estado de Roraima, en laregión norte del país, con circulación de los serotipos 1 y 4del virus, pero no se observó en ese momento una transmi-sión autóctona importante. A partir de 1986 se produjeronlas primeras epidemias, que llegaron a Río de Janeiro y aalgunas capitales del nordeste. Desde entonces, el denguese ha vuelto endémico en Brasil, intercalándose con epide-mias, generalmente asociadas a la introducción de nuevosserotipos en áreas anteriormente indemnes. En la epidemiade 1986 se detectó la circulación del serotipo DEN 1, inicial-mente en el estado de Rio de Janeiro, desde donde se propa-gó a seis estados hasta 1990. Ese año se detectó la circula-ción de un nuevo serotipo, el DEN 2, también en el estado deRio de Janeiro.

Durante los años noventa, la incidencia aumentó consi-derablemente como consecuencia de la difusión de A. ae-gypti en el territorio nacional, principalmente a partir de 1994(figuras 1 y 2). Esa dispersión del vector estuvo seguida porla difusión de los serotipos 1 y 2 en 20 de los 27 estados delpaís. Entre 1990 y 2000 se produjeron varias epidemias, sobretodo en los grandes centros urbanos del sudeste y el nor-deste de Brasil, donde se concentró la mayoría de los casosnotificados. Las regiones centro-oeste y norte fueron afecta-das posteriormente por epidemias de dengue a partir de lasegunda mitad de la década de 1990. La mayor incidencia dela enfermedad se observó en 1998, con 528.000 casos (figura 1).

La circulación del serotipo 3 del virus se detectó porprimera vez en diciembre de 2000, también en el estado de Ríode Janeiro y, posteriormente, en el estado de Roraima, ennoviembre de 2001. La introducción de ese serotipo en dichoestado podría deberse al intenso tránsito de personas en esaregión de la frontera entre Brasil y Venezuela, donde circulanlos cuatro serotipos del virus.

Se realizaron algunos estudios para determinar las ca-racterísticas genéticas de cada uno de los serotipos que cir-culan en el país y se identificó la cepa Caribe para el serotipo1, la cepa Jamaica para el serotipo 2 y la cepa Sri Lanka para elserotipo 3.

Situación actualPara comprender mejor la situación epidemiológica del

dengue en Brasil es necesario evaluar cada una de las cincograndes regiones, ya que el comportamiento de la enferme-dad es relativamente diferente de ellas.

En 2002 se observa que la difusión del serotipo 3 delestado donde fue detectado originalmente a los demás esta-dos presenta un perfil distinto del observado con los seroti-pos 1 y 2. Anteriormente, esa difusión se había producido deforma lenta y habían transcurrido algunos años hasta que enotros estados se presentaron casos autóctonos debidos aun serotipo nuevo. En los primeros tres meses del presenteaño ya se detectó la presencia de ese nuevo serotipo delvirus en otros diez estados (Bahia, Ceará, Goiás, Mato Gros-so, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Pará, Paraíba, Pernam-buco y São Paulo).

En los primeros meses del año aumentaron considera-blemente los casos presuntos y confirmados en algunos es-tados, lo cual refuerza la tendencia a un aumento de casosobservada en 2000 y 2001 (figura 1). En ese período se produ-jeron epidemias en varios estados del país. El total de casosnotificados de enero a marzo en 2001 y 2002 en las regiones yestados del país se presenta en el cuadro 1.

En el sudeste, este aumento se observa principalmenteen el estado de Río de Janeiro, con cerca de 145.000 casosnotificados hasta la semana epidemiológica 13, que corres-ponden a 45,8% del total de casos registrados en el país(datos preliminares) (cuadro 1). La zona metropolitana, don-de está la ciudad de Río de Janeiro, capital del estado, pre-senta más de 60% de los casos registrados en el estado. Losresultados de la vigilancia de la circulación del virus revelanun predominio del serotipo 3 en la epidemia actual. El estado

Figura 1: Incidencia del Dengue por 100.000 habitantes,Brasil, 1986-2001

Fuente: SES/FUNASA/CENEPI/ASDCE/COFAB

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de Espírito Santo también presentó, de enero a marzo de 2002,un aumento importante en el número de casos en compara-ción con 2001, mientras que en los estados de São Paulo yMinas Gerais se observó una disminución de los casos regis-trados en ese mismo período (cuadro 1).

Los estados del nordeste presentaron, en general, unaumento de los casos notificados en enero, y en particularPernambuco, con 53.000 casos presuntos hasta la semana 13(datos preliminares). Este número de casos podría reflejar lacirculación del serotipo 3 también en ese estado, ya que fueaislado tanto en la capital (Recife) como en otros municipiosde la zona metropolitana y en el interior del estado. Bahia yRío Grande do Norte también presentaron un aumento en elnúmero de notificaciones, aunque inferior al número de ca-sos en el mismo período de 2001. En el estado de Bahia, losestudios realizados anteriormente muestran una alta preva-lencia de infecciones previas por los serotipos 1 y 2, lo cualindica que este aumento de casos observado actualmentetambién podría deberse a la circulación del serotipo 3.

En la región centro-oeste, la enfermedad presentó carac-terísticas epidemiológicas diferentes de años anteriores, enlos cuales los casos aumentaban siempre a partir de la segun-da quincena de enero. El número de casos en los estados deGoiás y Mato Grosso do Sul comenzó a aumentar a partir denoviembre de 2001, cerca de dos meses antes del períodoprevisto sobre la base del comportamiento estacional obser-vado anteriormente.

Los estados de la región norte presentan, en general,una disminución del número de casos notificados de enerode 2001 a enero de 2002. Se destacan los estados de Roraima,con circulación autóctona de dengue 3 a partir de noviembrey un pequeño aumento de casos en enero, y el estado deTocantins, con un marcado aumento de noviembre de 2001 aenero de 2002 que coincide con el cuadro observado en laregión centro-oeste.

En la región sur, en enero y febrero de 2002, el estado delParaná presentó una disminución significativa de los casospresuntos notificados en comparación con 2001. Los esta-

dos de Santa Catarina y Río Grande do Sul permanecen libresde transmisión autóctona, aunque el número de casos impor-tados ha aumentado en comparación con el mismo períododel año anterior.

El número de casos graves de la enfermedad tambiénpresentó un aumento importante en 2002. Los servicios deatención están notificando con mayor frecuencia cuadros deplaquetopenia por debajo de 100.000/mm3. El número de ca-sos de fiebre hemorrágica del dengue (FHD) en el país tam-bién aumentó: el total de casos confirmados hasta la semanaepidemiológica 13 de 2002 fue de 1.559, con 60 muertes, mien-tras que durante todo 2001 se registraron 682 casos con 29muertes. En el cuadro 1 se presenta el número de casos con-firmados y muertes por FHD por estado de residencia.

Prevención y controlLas condiciones socioambientales favorables para la pro-

pagación de A. aegypti posibilitaron la dispersión del vector,desde su reintroducción en 1976, que no se logró controlarcon los métodos utilizados tradicionalmente en la lucha con-tra las enfermedades transmitidas por vectores en nuestropaís y en el continente. Los programas centrados básicamen-te en el combate químico, con escasa participación de la co-munidad o sin ella, sin integración intersectorial y con pocautilización del instrumental epidemiológico, no lograron con-tener un vector con una gran capacidad de adaptación alambiente creado por la urbanización acelerada y las nuevascostumbres.

En 1996 el Ministerio de Salud decidió revisar la estrate-gia contra A. aegypti y propuso un Programa de Erradicaciónde A. aegypti (PEAa). El nuevo programa tenía en cuenta lasdificultades de la estrategia de control anterior y, paradójica-mente, proponía un objetivo incluso más complejo, partien-do del supuesto de que se podía erradicar el vector. El PEAa,a pesar de que partía de un supuesto equivocado y presenta-ba omisiones o fallas en áreas importantes tales como la par-ticipación comunitaria y la vigilancia epidemiológica, tuvoméritos innegables al proponer la necesidad de una acciónmultisectorial y prever la participación de los tres niveles degobierno: federal, estatal y municipal.

En la práctica, el PEAa condujo al fortalecimiento de lalucha contra el vector, con un aumento considerable de losrecursos utilizados para esas actividades pero con una ac-ción de prevención centrada principalmente en la lucha con-tra el vector con insecticidas.

Los resultados obtenidos en Brasil e incluso el panora-ma internacional, que no presentan indicios de la viabilidadde una política de erradicación del vector a corto plazo, lleva-ron al Ministerio de Salud a revaluar los avances y las limita-ciones, con el objetivo de establecer un nuevo programa decontrol del dengue.

El aumento de la incidencia observado en los dos últi-mos años y la introducción de un nuevo serotipo (DEN 3),que vaticinaban un gran riesgo de epidemias de dengue y unaumento de los casos de FHD, llevaron al Ministerio de Sa-lud, con la colaboración de la Organización Panamericana deSalud, a realizar un seminario internacional en junio de 2000

Figura 2: Número de Municipios Infestados por Aedesaegypti, Brasil, 1990-2000

Fuente: SES/FUNASA/CENEPI/ASDCE/COFAB

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para evaluar las diversas experiencias y elaborar un plan deintensificación de las actividades de control del dengue (PIA-CD), a fin de enfrentar los riesgos previstos para 2002. En eseplan se señalan los 657 municipios de mayor riesgo del país(figura 3), con el objetivo de focalizar la acción y adoptariniciativas para utilizar más eficazmente los resultados positi-vos obtenidos anteriormente: 1) una gran infraestructura decontrol de vectores en los estados y municipios (vehículos,equipo de pulverización, microscopios y computadoras), 2)cerca de 40.000 agentes, en más de 3.500 municipios, capaci-tados para el control de vectores y 3) un conjunto de activi-dades regulares y normas técnicas normalizadas a nivel na-cional para el control de vectores.

El PIACD pone de relieve la necesidad de cambios en losmodelos de los programas anteriores de lucha contra el den-gue, fundamentalmente en dos aspectos esenciales: 1) la ela-boración de programas permanentes, ya que no hay indiciostécnicos de que se pueda erradicar el mosquito a corto plazo,2) la información y motivación de la gente a fin de que cadafamilia asuma una mayor responsabilidad por el mantenimien-to del ambiente doméstico libre de posibles criaderos del vec-

tor y 3) el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica yentomológica a fin de ampliar la capacidad de previsión ydetección precoz de brotes.

Ese proceso comenzó a intensificarse en Brasil a partirde octubre de 2001, con el refuerzo de la infraestructura pormedio de la adquisición y distribución de vehículos paratransporte de equipos y supervisores, así como de equipo(aspersores de insecticida, microscopios entomológicos, etc.)para los 25 estados comprendidos en el plan. Se capacitó a89.000 agentes comunitarios de salud que integran un amplioprograma del Ministerio de Salud orientado a ampliar el acce-so a la atención básica, a fin de que puedan divulgar medidasde prevención de los focos domésticos del mosquito A. ae-gypti y vigilar los casos presuntos de dengue. Se elaboró unnuevo modelo de seguimiento de las actividades de vigilan-cia epidemiológica que se está implantando en las secretaríasde salud de los estados y municipios prioritarios del plan.Esta estrategia utiliza programas de informática y optimiza elanálisis de los datos generados por el sistema. Estos análisis,realizados regularmente, aumentan la sensibilidad y la capa-cidad de detección de brotes y proporcionan información

Estado y Región

NorteRondônia (RR)Acre (AC)Amazonas (AM)Roraima (RR)Pará (PA)Amapá (AP)Tocantins (TO)NordesteMaranhão (MA)Piauí (PI)Ceará (CE)Río Grande do Norte (RN)Paraíba (PB)Pernambuco (PE)Alagoas (AL)Sergipe (SE)Bahia (BA)SudesteMinas Gerais (MG)Espírito Santo (ES)Río de Janeiro (RJ)São Paulo (SP)1

SulParaná (PR)1

Santa Catarina (SC)Río Grande do Sul (RS)Centro-OesteMato Grosso do Sul (MS)Mato Grosso (MT)Goiás (GO)Distrito Federal (DF)BrasilBrasil sin el estado de Río

Ene-Mar 2001

30.8291.2162.04317.0891.9994.780643.63854.7603.7833.01514.68412.1519273.9126541.01614.61857.15017.5225.88522.16311.5801.9871.908433610.7172.5731.0105.5491.585155.443133.280

Ene-Mar 2002

9.8471.2225541.1461.6363.2648931.132103.6992.5242.8754.9446.2644.17155.0232.87597524.048202.50013.21417.766163.6767.8442.7821.11272794338.78714.1268.58712.4573.617357.615193.939

Variación (%)

-68,060,49-72,88-93,29-18,16-31,721295,31-68,8889,37-33,28-4,64-66,33-48,45349,951306,52339,60-4,0464,51254,33-24,59201,89638,51-32,2640,01-41,721590,702519,44261,92449,01750,20124,49128,20130,0645,51

Ene-Feb 2002

0000000092001801730001.4351691.406411001.7175443521.622216

Ene-Feb 2002

000000005003011000562153011007010126613

Dengue Clásico FHD Muertes

Cuadro 1: Casos Notificados de Dengue Clásico, Fiebre Hemorrágica del Dengue (FHD) y Muertes, por Estado y Región deResidencia, Brasil, Enero a Marzo de 2001 y 2002*

* Datos provisionales sujetos a cambios1 Casos ConfirmadosNOTA: No se conocen los totales de enero y febrero de 2002 correspondientes a SP, CE y PE.

6 Boletín Epidemiológico / OPS, Vol. 23, No. 1 (2002)

que facilita las decisiones relativas a la intensificación de lasmedidas de control.

El seguimiento de las actividades de campo en la luchacontra el vector se intensificará en el curso del año. Esavigilancia frecuente permitirá detectar posibles fallas en lasactividades, desde la cantidad de personal capacitado y su-pervisado hasta la articulación de las medidas externas conel sector de la salud, como los factores ambientales y loscambios en el comportamiento de la población.

La introducción del serotipo 3 encontró en varios muni-cipios brasileños condiciones propicias para las epidemiasdebido a los altos índices de infestación del vector. La insu-ficiencia, en cantidad y en calidad, del trabajo de los equiposde campo, sumada a una movilización todavía muy incipien-te o incluso ausente de la población y a un verano que co-menzó temprano con mucho calor y lluvias desde fines delaño pasado, se encuentran entre los factores que más contri-buyen a explicar esta situación epidemiológica crítica.

En Río de Janeiro, estado con la mayor incidencia decasos de dengue y fiebre hemorrágica del dengue, así comode muertes por esta enfermedad, el Ministerio de Salud, pormedio de la Fundación Nacional de Salud (FUNASA), tuvoque intervenir directamente para evitar un daño mayor. Aprincipios de febrero se formó un grupo especial de trabajo anivel federal con la participación de 1.000 agentes de controlde endemias transferidos de otros estados para trabajar enlas zonas más infestadas. A principios de marzo se incorpo-raron a ese grupo 1.300 soldados del Ejército y la Marina, afin de complementar la labor de los agentes municipales ygarantizar la plena cobertura de todos los municipios de lazona metropolitana de Río de Janeiro. Asimismo, se adopta-ron medidas para mejorar la atención a los pacientes conformas graves de la enfermedad, como la capacitación de

médicos, la ampliación de la disponibilidad de camas paraatención rápida y la mejora de la organización del sistema deremisión de casos.

El 9 de marzo se realizó en Río de Janeiro una gran movi-lización denominada �Día D contra el Dengue�. Con el apo-yo de una intensa campaña publicitaria y de órganos guber-namentales y no gubernamentales, se logró movilizar cercade 715.000 voluntarios y motivar a las familias para que reali-zaran una autoinspección del ambiente doméstico ese día.Se han llevado a cabo iniciativas similares en otros estados,con igual éxito, lo cual muestra que hay una mayor concien-cia en relación con el dengue, con una nueva percepción deque no se trata de una enfermedad banal y de que la partici-pación de la comunidad es imprescindible para controlar elvector.

Las medidas adoptadas en Rio de Janeiro llevaron a unamarcada disminución del número de casos (figura 4), las con-sultas ambulatorias y las hospitalizaciones. En los demásestados se observa actualmente una tendencia similar.

La introducción del serotipo 3 y su rápida propagacióna ocho estados en sólo tres meses muestra la facilidad conque se pueden introducir serotipos nuevos o cepas del vi-rus. Estos hechos destacan la posibilidad de que se produz-can nuevas epidemias de dengue y FHD. En esta situaciónepidemiológica es indispensable intensificar el conjunto deactividades previstas y en curso, a fin de encarar mejor elproblema y reducir el impacto del dengue en Brasil.

Fuente: Preparado por los Dres. Jarbas Barbosa da Silva Jr., JoãoBosco Siqueira Jr., Giovanini E. Coelho, Paulo T.R. Vilarinhos, yFabiano G. Pimenta Jr. del Centro Nacional de Epidemiología(CENEPI) / FUNASA / Ministerio de Salud de Brasil.

Figura 4: Casos Notificados de Dengue, Municipio de Riode Janeiro, RJ, Noviembre 2001 - abril 2002*

Fuente: Secretaría Municipal de Salud del Municipio de Rio de Janeiro* Datos sujetos a cambios** En la semana de carnaval, los casos notificados siempre disminuyen.Eso indica que el número de casos subnotificados en ese período podríahaber sido mayor, lo cual explicaría la aparente disminución observada

Figura 3: Incidencia del dengue en los municipios de másalto riesgo, Brasil, 2000

Fuente: SES/FUNASA/CENEPI/ASDCE/COFABNota: Los municipios en blanco no reportaron sobre si tenían casos dedengue en este período

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Glosario de Epidemiología SocialNancy Krieger, PhD

Escuela de Salud Pública de la Universidad de HarvardBoston, Massachussets, Estados Unidos

PARTE I

¿Por qué �epidemiología social�? ¿Acaso no toda la epi-demiología es, a fin de cuentas, �social�? En la medida enque las personas son simultáneamente organismos socialesy organismos biológicos, ¿cabe suponer que alguna vez al-gún proceso biológico se exprese fuera del contexto social?;más aún: ¿cabe suponer que exista algún proceso social queno esté mediado por la realidad corporal de nuestros cuerposprofundamente generativos y mortales?1, 2 No obstante, apesar del axioma aparente de que los procesos sociales ybiológicos conforman intrínsecamente la salud de la pobla-ción �aceptado incluso cuando la epidemiología empezabaa ser reconocida como una disciplina científica a principiosdel siglo XIX�, no toda la epidemiología es �epidemiologíasocial�. 3, 4 En efecto, la �epidemiología social� (el términosocial epidemiology se acuño en 1950)3, 5 se distingue por elhincapié que hace en investigar explícitamente los factores

sociales de la distribución entre las poblaciones de la salud,las enfermedades y el bienestar, en vez de considerarlos sim-plemente como el telón de fondo de los fenómenos biomédi-cos. Acometer esta tarea exige prestar atención a las teorías,conceptos y métodos que permiten iluminar los vínculos ín-timos que existen entre nuestros cuerpos y la política corpo-ral; para este fin, el siguiente glosario razonado ofrece unalista selecta de términos empleados en este campo.

Primero una breve explicación. Algunos artículos se re-fieren a un solo término, mientras que otros engloban variostérminos afines cuyo significado depende de sus relacionesmutuas o se refiere a aspectos específicos de un conceptomás amplio. Además, cada artículo se define en relación consu importancia para la epidemiología social; la explicación desu importancia para otras disciplinas escapa a los fines delglosario.

Introducción a la Epidemiología SocialEl estudio de las condiciones sociales y de cómo éstas

influyen y determinan la situación sanitaria de las poblacio-nes ha sido siempre un tema de interés y relevancia para lasalud pública en general. En años recientes ha nacido unvínculo más fuerte entre la epidemiología y las ciencias socia-les1 , estimulado por la necesidad de reconocer y documentarel amplio espectro de los determinantes de la salud, desde elnivel micro en que operan los factores biológicos individua-les hasta los niveles macro que expresan las condiciones so-ciales en que viven las poblaciones, dando nacimiento a lallamada �epidemiología social�.

La preocupación principal de la epidemiología social esel estudio de cómo la sociedad y las diferentes formas deorganización social influencian la salud y el bienestar de losindividuos y las poblaciones. En particular, estudia la fre-cuencia, la distribución y los determinantes sociales de losestados de salud en la población. De esta forma, la epidemio-logía social va más allá del análisis de factores de riesgo indi-viduales e incluye el estudio del contexto social en el cual seproduce el fenómeno salud-enfermedad.2

Para explicar los caminos entre la exposición a caracterís-ticas sociales del ambiente y sus efectos en la salud colecti-va, la epidemiología social enriquece el enfoque epidemioló-gico tradicional con conceptos y técnicas provenientes dedisciplinas sociales como la economía, la sociología, la demo-grafía y aún la biología, lo que también implica un verdaderodesafío metodológico. El uso creciente de métodos de análi-sis multinivel en diseños ecológicos, el control de la falacia

ecológica y el empleo de nuevas aplicaciones de herramien-tas y técnicas conocidas son ejemplos de este desarrollo.

Una preocupación constante y vigente en el paisaje sa-nitario mundial es la presencia de desigualdades �particu-larmente desigualdades sociales� en salud. La epidemiolo-gía social permite incorporar en el enfoque etiológico tradi-cional de la salud pública la experiencia social de las pobla-ciones y por lo tanto permite un mejor entendimiento de cómo,dónde y porqué las desigualdades afectan la salud. En talsentido, la epidemiología social puede aportar significativa-mente al proceso de gestión sanitaria y la reducción de lasinequidades en salud.

Como introducción a esta rama de la epidemiología, pro-ponemos a los lectores del Boletín Epidemiológico un pri-mer contacto con su vocabulario, aprovechando el Glosariode Epidemiología Social preparado por la Dra. Nancy Kriegerde la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard,publicado recientemente en el Journal of Epidemiology andCommunity Health, el que gentilmente autorizó su traduc-ción y reproducción en el Boletín. El glosario se publicará endos partes. La segunda se incluirá en la edición de junio 2002del Boletín.

Referencias:(1) Krieger N. Epidemiology and Social Sciences: Towards a

Critical Reengagement in the 21st Century. Epidemiol Rev2000;22(1):155-163.

(2) Berkman L, Kawashi I. Social Epidemiology. Oxford, England:Oxford University Press, 2000.

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Expresiones biológicas de la inequidad socialEste termino se refiere a la manera como las personas literal-mente encarnan y expresan biológicamente las experienciasde las desigualdades económicas y sociales, desde el perio-do intrauterino hasta la muerte, con lo cual se producen des-igualdades sociales relacionadas con la salud que se reflejanen una amplia variedad de resultados. 1, 2, 6 El concepto deexpresiones biológicas de las desigualdades sociales ocu-pa un lugar central en la epidemiología social y ha estadopresente en el pensamiento epidemiológico �aunque no siem-pre de manera explícita� desde el surgimiento de esta disci-plina a comienzos del siglo XIX, como lo ejemplifican lasinvestigaciones pioneras (como las realizadas por Louis RenéVillermé [1782-1863]) sobre los gradientes socioeconómicosen la mortalidad, la morbilidad y la talla, y los efectos de lapobreza sobre aquellos. 3, 7, 8

Entre los ejemplos figuran las expresiones biológicas dela pobreza y de diversos tipos de discriminación, como la quedepende de la raza/ grupo étnico, el concepto de género, lasexualidad, la clase social, la discapacidad o la edad. El hechode que estas expresiones biológicas de las desigualdadessociales se interpreten como manifestaciones de característi-cas innatas y no impuestas, o individuales y no sociales, estádeterminado en parte por las propias desigualdades socialesque moldean la salud de la población. 1, 6 De esta manera, elconcepto de �expresiones biológicas de las desigualdadessociales� contrasta con las formulaciones biológicamentedeterministas que presentan procesos y característica bioló-gicos invocados de manera tautológica para definir la perte-nencia a los grupos subordinados o a los dominantes (porej., determinadas por el color de la piel o el sexo) como expli-caciones de las desigualdades sociales en la salud.DiscriminaciónEs �el proceso por el cual uno o varios miembros de un gruposocialmente definido son tratados de manera diferente (so-bre todo, injusta) por pertenecer a dicho grupo�.9 Dicho tra-tamiento injusto proviene de �las creencias de origen socialque cada [grupo] mantiene con respecto al otro� y de �pau-tas de dominio y opresión que se consideran manifestacio-nes de la lucha por el poder y los privilegios�.10

Las personas e instituciones que discriminan negativa-mente restringen por tanto, mediante sus juicios y sus actos,la vida de los discriminados por ellas.6 Lo que está en juegoson las prácticas �tanto institucionales como interpersona-les� de los grupos dominantes para mantener los privile-gios que han acumulado mediante la subordinación de losgrupos a los que oprimen (de manera intencionada y tambiénpor mantener el status quo), así como las ideologías de quese valen para justificar esas prácticas, las cuales giran entorno a creencias de superioridad e inferioridad, diferencias odesviaciones innatas.6 Los tipos predominantes de discrimi-nación adversa están basados en raza/etnicidad, género,sexualidad, discapacidad, edad, nacionalidad, religión y, aun-que no siempre se reconoce como tal, clase social. Por con-traposición, la discriminación positiva (e.g., la llamada affir-mative action [o sea, la adopción de medidas positivas en

favor de un grupo postergado, N. Ed]) se propone rectificarlas inequidades creadas por la discriminación negativa.

Los análisis efectuados por la epidemiología social paradeterminar las consecuencias de la discriminación sobre lasalud hacen necesario conceptualizar y poner en prácticadiversas expresiones de exposición, susceptibilidad y resis-tencia a la discriminación, como se indica más adelante, me-diante el reconocimiento de que los individuos y los grupossociales pueden estar sujetos simultáneamente a muchos ti-pos de discriminación que interactúan entre sí.6

Aspectos de la discriminaciónTipo: se define con relación a los grupos dominante y subor-dinado y a la ideología justificatoria.Forma: estructural, institucional, interpersonal; legal o ile-gal; directa o indirecta; manifiesta o encubierta.Agente: perpetrada por agentes del Estado u otros agentes(instituciones o individuos).Manifestación: desde verbal hasta violenta; mental, física osexual.Esfera: por ejemplo, en casa; en el seno de la familia; en laescuela; al tratar de conseguir empleo; en el trabajo; al tratarde conseguir vivienda; al solicitar crédito y préstamos; albuscar atención médica; al comprar otros bienes y servicios;por los medios de comunicación; por la policía y los tribuna-les; por otras instituciones públicas o servicios sociales; enla calle o en sitios públicos.Nivel: individual, institucional, vecinal, comunidad, jurisdic-ción política, nacional, regional, mundial.Exposición acumulativa a la discriminaciónPeríodo: etapa intrauterina; primer año de vida; niñez; ado-lescencia; etapa adulta.Intensidad: desde intensa hasta leve.Frecuencia: crónica; aguda; esporádica.Duración: lapso durante el que se experimenta la discrimina-ción.Las reacciones a la discriminación se pueden analizar de ma-nera análoga.6

Teoría ecosocial de distribución de enfermedadesEl marco ecosocial1, 2 y otros marcos epidemiológicos de ni-veles múltiples que están surgiendo1, 12 pretenden integrar lateoría sociológica y biológica y una perspectiva dinámica,histórica y ecológica para obtener nuevos conocimientosacerca de los factores determinantes de la distribución de lasenfermedades en la población y del efecto de las desigualda-des sociales sobre la salud. La pregunta central de la teoríaecosocial es: �¿Quién y que es responsable por los patronespoblacionales de salud, enfermedad y bienestar, tal como semanifiestan en las desigualdades sociales en salud actuales,pasadas y en transición?�. En consonancia con lo anterior,las explicaciones epidemiológicas apropiadas deben explicarlas distribuciones de las enfermedades, tanto persistentescomo en transición, especialmente las desigualdades socia-les en materia de salud, a lo largo del tiempo y del espacio.Para ayudar a la conceptualización, la teoría ecosocial se valede una metáfora de los fractales visuales en la cual un árbolde la vida se entrelaza con el entramado social que diferentes

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grupos fundamentales de la sociedad a diario refuerzan otratan de modificar.1, 2 Se eligió esta metáfora porque los frac-tales son estructuras recurrentes, que se repiten y son idén-ticas en cada nivel, desde el micro hasta el macro.2 Así pues,la teoría ecosocial invita a considerar la manera en que lasalud de la población es el producto de las condiciones so-ciales que necesariamente se entrelazan con los procesosbiológicos en cada nivel espaciotemporal, ya sea del subce-lular al mundial, o de los nanosegundos a los milenios.1

Por consiguiente, los conceptos medulares de la teoría eco-social se describen a continuación.1

1) Encarnación o corporización: es un concepto que hacereferencia a la forma en que, literalmente, incorporamos bio-lógicamente el mundo material y social en que vivimos, des-de el vientre materno hasta la muerte; el corolario es queningún aspecto de nuestro ser biológico se puede entenderen ausencia de un conocimiento de la historia y de la formade vida del individuo y de los grupos sociales.2) Vías de encarnación: se estructuran simultáneamente por:a) la forma en que el poder y la propiedad se disponen en losgrupos sociales y las modalidades contingentes de produc-ción, consumo y reproducción; y b) los límites y las posibili-dades de nuestra propia esencia biológica, moldeada por laevolución de nuestra especie, el marco ecológico y la historiade cada individuo; es decir, por la trayectoria del desarrollobiológico y social.3) Rejuego acumulativo entre la exposición, la susceptibi-lidad y la resistencia: este se expresa en las vías de encarna-ción, y cada factor y su distribución se conceptualizan enmuchos niveles (individual, de barrio, regional o de jurisdic-ción política, nacional, internacional y supranacional) y enmuchas esferas (por ej., hogar, escuela, trabajo y otros entor-nos públicos), en relación con los nichos ecológicos perti-nentes, y se manifiestan en procesos a varias escalas de tiem-po y espacio.4) Responsabilización y función del agente: se expresan enlas vías y el conocimiento de la encarnación, en relación conlas instituciones (gobierno, empresas y sector público), co-munidades, familias e individuos, y también con la responsa-bilización y la función de agente que compete a los epide-miólogos y otros científicos con respecto a las teorías que seaplican o se hacen a un lado para explicar las desigualdadessociales en materia de salud. El corolario es que, habida cuentade los probables explicaciones causales complementarias adiferentes escalas y niveles, en cada estudio epidemiológicose deberían mencionar explícitamente y considerar los bene-ficios y las limitaciones de la escala y el nivel de análisis enque se ha llevado a cabo.En vez de limitarse a agregar �factores biológicos� a los aná-lisis �sociales� o �factores sociales� a los análisis �biológi-cos�, el marco ecosocial empieza por formular un enfoqueintegrado más sistemático capaz de generar nuevas hipóte-sis; es decir, no basta simplemente con reinterpretar los fac-tores identificados mediante un solo criterio (por ejemplo, elbiológico) en función del otro (por ejemplo, el social).1

Encarnación o corporizaciónEs un concepto fundamental para entender las relacionesentre el estado de nuestros cuerpos y la política corporal;véase la definición en el artículo �Teoría ecosocial�.

Género, sexismo y sexoEl género es un concepto social relativo a las convenciones,roles y comportamientos ligados a la cultura que se asignana hombres y mujeres, niños y niñas, así como las relacionesrecíprocas entre estos.13-15 Los roles de género presentanuna amplia gama de variaciones y tanto las relaciones degénero como las expresiones biológicas de género varíandentro de cada sociedad y entre las distintas sociedades, porlo común en relación con las divisiones sociales apoyadasen las premisas del poder y la autoridad (e.g., clase social,raza/grupo étnico, nacionalidad, religión).6, 15 A su vez, elsexismo implica relaciones de género inequitativas y se refie-re a las prácticas institucionales e interpersonales según lascuales los miembros del grupo de género dominante (gene-ralmente los hombres) acumulan privilegios mediante la sub-ordinación de otros grupos de género (por lo común las mu-jeres) y justifican esas prácticas mediante ideologías de su-perioridad, diferencias o desviaciones innatas.13-15 Por últi-mo, el sexo es un concepto biológico basado en las caracte-rísticas biológicas que permiten la reproducción sexual.14, 16

En los seres humanos, el sexo biológico se asigna teniendoen cuenta los caracteres sexuales secundarios, las gónadas olos cromosomas sexuales; las categorías son: sexo masculi-no, sexo femenino, estados intersexuales (personas que na-cen con caracteres sexuales masculino y femeninos) y tran-sexuales (personas que se someten a intervenciones quirúr-gicas, al tratamiento hormonal o a ambos para modificar susexo).14 En ciertos casos, las características biológicas liga-das al sexo (e.g., la presencia o ausencia de ovarios, testícu-los, vagina, pene; niveles variados de hormonas; embarazo,etc.) pueden contribuir a determinar diferencias de salud porrazón de género, pero también pueden considerarse expre-siones de factores biológicos determinadas por el género yaducirse erróneamente como explicaciones de las expresio-nes biológicas de género.1, 16 Por ejemplo, la asociación en-tre la paridad y la incidencia de melanoma entre las mujeres seatribuye generalmente a los cambios hormonales relaciona-dos con el embarazo; sin embargo, las nuevas investigacio-nes que indican relaciones semejantes entre la paridad y laincidencia de melanoma en los hombres indican que las con-diciones sociales vinculadas con la paridad, y no forzosa niexclusivamente los factores biológicos del embarazo, pue-den tener importancia en la etiología.17

Derechos humanos y justicia socialEl concepto de derechos humanos presupone que �todoslos seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y dere-chos�18 y ofrece un marco de referencia universal para deci-dir sobre cuestiones de equidad y justicia social.18-21 En lapráctica, trasladado al campo de la responsabilización políti-ca y jurídica, �la legislación sobre derechos humanos se pro-pone definir lo que los gobiernos nos pueden hacer, lo queno pueden hacernos y lo que deben hacer por nosotros�19

[las cursivas aparecen en el original] para, de esta manera,

10 Boletín Epidemiológico / OPS, Vol. 23, No. 1 (2002)

respetar, proteger y cumplir sus obligaciones en el ámbito delos derechos humanos.19, 20 Las normas de derechos huma-nos tienen como premisa, en primera instancia, la Declara-ción Universal de Derechos Humanos,18 de 1948, y su reco-nocimiento de la indivisibilidad y dependencia recíproca delos derechos civiles, políticos, económicos, sociales y cultu-rales.18-21 Por lo tanto, un marco de �salud y derechos huma-nos� no sólo estimula el reconocimiento de la manera en quela realización de los derechos humanos promueve la salud,sino que también ayuda a manifestar las inquietudes conrespecto a la forma en que la violación de esos derechospuede dañar la salud en forma de quejas concretas y enjuicia-bles que los gobiernos y la comunidad internacional estánlegal y políticamente obligados a afrontar. A su vez, entenderlo que propicia la violación de los derechos humanos y loque ayuda a respetarlos, protegerlos y darles cumplimientose ve favorecido por los marcos de justicia social que anali-zan explícitamente quién se beneficia y a quién perjudican laexplotación económica, la opresión, la discriminación, la al-dad y la degradación de los �recursos naturales�.21-24 Launión de estos marcos permite formular conceptos pertinen-tes para analizar los factores sociales determinantes de lasalud y guiar las acciones que permitirán crear sociedadesjustas y sostenibles.Perspectiva del curso de vidaSe refiere a la manera en que el estado de salud a cualquieredad, para una cohorte de nacimiento determinada, refleja nosólo las condiciones contemporáneas sino la encarnación delas circunstancias vitales anteriores, desde la etapa intraute-rina en adelante.25-27 Lo que importa es la trayectoria que haseguido el desarrollo (tanto biológico como social) de laspersonas a lo largo del tiempo, conformado por el períodohistórico en que vive y en relación con el marco social, eco-nómico, político, tecnológico y ecológico de la sociedad a laque pertenece. Un componente puede implicar lo que se hadenominado �programación biológica� para referirse al �pro-ceso por el cual un estímulo o un insulto que opera en unperíodo critico del desarrollo tiene una importancia perdura-ble o incluso para toda la vida�.27 Cuál de estos procesos esreversible, y en qué circunstancias, constituye una impor-tante pregunta empírica y de salud pública.Análisis multinivelSe refiere a los métodos estadísticos, surgidos de las cien-cias sociales, que analizan los resultados relacionándolossimultáneamente con los factores determinantes medidos endiferentes niveles (e.g., individual, del lugar de trabajo, delbarrio, de la nación o de la región geográfica dentro de loslímites geopolíticos o a través de ellos.)28-31 Si están guiadospor modelos conceptuales bien elaborados que especificanclaramente cuáles variables habrán de estudiarse a qué ni-vel,28 estos análisis potencialmente permiten evaluar si la sa-lud del individuo está determinada no sólo por característi-cas �individuales� o �familiares�(por ej., el ingreso personalo familiar) sino también por características �de la población�o �de la zona�; estas últimas pueden ser �de composición�(por ej., personas que viven en la pobreza) o �contextuales�(irreductibles a nivel individual, por ej., distribución del in-greso, densidad de la población o carencia de establecimientos,

como supermercados, bibliotecas o centros de salud).30-31

Pobreza, deprivación (material y social) y exclusión socialEstar empobrecido significa carecer o que se le nieguen auno los recursos suficientes para participar de manera signi-ficativa en la sociedad. La pobreza, un concepto complejo,es intrínsecamente un concepto normativo que se puede de-finir �en términos absolutos y relativos� en relación con:la �necesidad�, el �nivel de vida�, la �limitación de recursos�,la �carencia de seguridad básica�, la �falta de reconocimien-to de los derechos propios�, las �privaciones múltiples�, la�exclusión�, la �desigualdad�, la �clase social�, la �depen-dencia� y las �penurias inadmisibles�32; véase �Posición so-cioeconómica�. También es pertinente determinar si la expe-riencia de la pobreza es pasajera o crónica.

Según las Naciones Unidas, en el Informe del PNUDsobre la pobreza 2000: superar la pobreza humana, puedendistinguirse dos formas de pobreza: la �pobreza humana� y la�pobreza de ingreso�. 21 La pobreza humana es definida comoel empobrecimiento de multiples dimensiones y tiene un ca-rácter multidimensional y �se refiere a la privación en cuantoa la capacidad más esencial de la vida, incluso vivir una vidalarga y saludable, tener conocimientos, tener aprovisiona-miento económico suficiente y participar plenamente en lavida de la comunidad�. Por contraposición, la pobreza deingreso se define como la privación en una dimensión única:el ingreso. 21 Desde este punto de vista, la pobreza de ingresoconstituye un determinante critico (pero no exclusivo) de lapobreza humana, incluyendo en esta ultima el compromisodel estado de salud.

La deprivación se puede conceptualizar y medir, en elnivel individual y colectivo, en relación con la privaciónmaterial, que abarca �las carencias alimentarias, de ropa, dealojamiento, de servicios domésticos, ambientales, de ubica-ción y de trabajo (remunerado o no)�, y la deprivación so-cial, que se refiere a los derechos con respecto a �empleo,actividades familiares, integración a la comunidad, participa-ción formal en las instituciones sociales, recreación y educa-ción�.34 En conformidad con lo anterior, se pueden establecerumbrales de pobreza, a saber: a) un nivel de ingreso (e.g., lalínea de pobreza) que se considera insuficiente para satisfa-cer las necesidades de subsistencia; o bien b) �el punto enque los recursos están tan gravemente por debajo de los quepercibe el individuo o la familia promedio que los pobresquedan, de hecho, excluidos de las formas de vida, costum-bres y actividades�, de tal manera que la línea de pobreza esigual �al punto en que la privación aumenta intensa y despro-porcionadamente con relación a los recursos que van disminu-yendo�.33

La exclusión social, otro término que abarca varios as-pectos de la pobreza, concentra a su vez la atención no soloen las repercusiones sino en el proceso de la marginación.33,

35 Las vías por las cuales los grupos sociales y las personaspueden quedar excluidos de la plena participación en la vidasocial y comunitaria son: a) la exclusión jurídica (por ej., ladiscriminación de derecho); b) la exclusión económica (debi-da a privaciones económicas); c) la exclusión debida a lacarencia de servicios sociales (por ej., cuando no se facilitan

11Boletín Epidemiológico / OPS, Vol. 23, No. 1 (2002)

Fuente: Este artículo fue publicado inicialmente en el Journal ofEpidemiology and Community Health (J Epidemiol CommunityHealth 2001;55:693-700)

servicios de traducción o medios para ayudar a las personasdiscapacitadas), y d) exclusión derivada del estigma (por ej.,de las personas que padecen SIDA o infección por el VIH) yla discriminación de hecho.Epidemiología psicosocialUn marco psicosocial dirige la atención hacia las respuestasconductuales y biológicas endógenas a las interaccioneshumanas.1 Lo que interesa es �la posibilidad de dañar la sa-lud que entraña el estrés psicológico�, que es �generado porcircunstancias desesperadas, tareas insuperables o la faltade apoyo social� 36; véase también �Estrés�. Por lo general,se conceptualiza en relación con los individuos y la hipótesiscentral en que se apoya es que los factores estresantes so-ciales crónicos y agudos: a) alteran la susceptibilidad delhuésped o se vuelven directamente patógenos al afectar a lafunción neuroendocrina, y/o b) provocan comportamientosnocivos para la salud (especialmente relacionados con elconsumo de sustancias psicoactivas, la alimentación y lasrelaciones sexuales).1, 4, 36 El �capital social� y la �cohesión�social se proponen (y son puestos en tela de juicio) a su vezcomo bienes psicosociales a nivel de la población que pue-den mejorar la salud de esta al influir en las normas y fortale-cer los vínculos de la �sociedad civil�, con la salvedad deque la pertenencia a ciertas formaciones sociales tiene la po-sibilidad de dañar a los miembros del grupo (por ej., cuandolas normas del grupo alientan los comportamientos arriesga-dos) o a otros (por ej., el daño que los grupos que apoyan ladiscriminación le infligen a los grupos discriminados).1, 37-40

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12 Boletín Epidemiológico / OPS, Vol. 23, No. 1 (2002)

Justificación de la vigilanciaLa salmonelosis se perfila como una de las causas principa-les de enfermedades transmitidas por los alimentos. La de-tección y el control de los brotes asociados con este organis-mo son complicados, debido a que hay más de 2.200 seroti-pos de Salmonella sp., varios de los cuales tienen diversosfagotipos. La vigilancia de la salmonelosis en el laboratorio,con clasificación definitiva y antibiogramas, permite la iden-tificación rápida de conglomerados de casos. Las investiga-ciones pueden entonces concentrarse en los casos causa-dos por cepas �epidémicas�, lo cual conduce a una mejoridentificación de los factores de riesgo y los alimentos impli-cados. La utilización de métodos moleculares puede condu-cir a la identificación aún más exacta de las cepas �epidémi-cas�.

Definición de caso recomendadaDescripción Clínica: Enfermedad con los siguientes sínto-mas: diarrea, calambres abdominales, fiebre, vómito y males-tar general.Criterios de laboratorio para la confirmaciónAislamiento de Salmonella sp. de heces o sangre de un pa-cienteClasificación de casosSospechoso: Individuo que muestra una característica clíni-ca o más.Confirmado: Caso sospechoso confirmado en laboratorio.

Tipos recomendados de vigilanciaNacional: La vigilancia de la salmonelosis se realiza en loslaboratorios. Sin embargo, las muestras examinadas en loslaboratorios deben provenir de los casos que se presentanen centros de salud, consultorios de médicos particulares yhospitales. Con este fin, los médicos deben estar conscien-tes de la importancia de solicitar el examen de heces parafines de salud pública, especialmente en los casos en que sesospecha la transmisión por alimentos o por el agua.

La vigilancia de la salmonelosis debe basarse en una redde laboratorios que notifiquen habitualmente los datos so-bre el aislamiento de Salmonella sp. a niveles más centrales.Además, los aislamientos de Salmonella sp. pueden enviar-se a un laboratorio de referencia para la clasificación definiti-va. A niveles más centrales se pueden analizar los datos de laclasificación definitiva en relación con una zona geográficamás amplia, a fin de detectar brotes que no podrían detectar-se de otro modo.

Todos los brotes presuntos de salmonelosis deben noti-ficarse al nivel central e investigarse.

Se debe obtener un conjunto de datos mínimos en cadabrote a nivel intermedio y central. Esto debe hacerse después

Definición de CasoSalmonelosis

de la investigación del brote y debe incluir variables claveque describan la naturaleza y la magnitud del brote (tiempo,lugar, persona, fuente posible).Nota: La red de laboratorios para la vigilancia de la salmone-losis debe ser lo más amplia y completa posible. La concen-tración de los establecimientos para la clasificación definiti-va en los laboratorios de referencia es útil para mantener lacalidad. Sin embargo, se debe prestar atención al dependerde las muestras procesadas en tales laboratorios, porquequizá no sean siempre representativos de la gama clínica o lazona geográfica.Internacional: Informes sobre notificaciones, datos de labo-ratorio y brotes deben enviarse a la Global Database onFoodborne Diseases Incidence de la OMS y a los programasde vigilancia regionales. Los informes de investigación debrotes específicos, particularmente los que implican un pro-ducto comercial, deben enviarse a la Global Database onFoodborne Disease Outbreaks de la OMS.ENTER-NET (anteriormente SALM-RED) es una red inter-nacional con información sobre los aislamientos de laborato-rio de salmonelosis y Escherichia coli O157 que los paísesde la red comparten en condiciones similares al uso que sehace en cada país. Esto permite detectar los brotes de impor-tancia internacional y advertir con anticipación a los paísesacerca de productos contaminados, etc.

Datos mínimos recomendadosDatos de casos del laboratorioIdentificador único, edad, sexo, información geográficaFecha de aparición, fecha del espécimenTipo de espécimen, microorganismo(s) identificado(s)Datos agregados del laboratorioNúmero de casos por Salmonella sp., zona geográfica y gru-po de edadDatos agregados sobre brotesEspecies de salmonella y fagotipo específico identificadoNúmero de personas en riesgo, enfermas, hospitalizadasNúmero de personas muertasInformación geográfica, medio en el cual se produjo el brote(por ejemplo, restaurante, hospital, escuela)Fecha de primer caso y del últimoAlimentos o ingredientes implicados y pruebas de su impli-cación (por ejemplo, estudio epidemiológico, aislamiento enalimentos)Factores que contribuyeron al brote (por ejemplo, almacena-miento inadecuado, cocción inadecuada, contaminación cru-zada, la persona que manipuló los alimentos estaba infecta-da, factores ambientales)

13Boletín Epidemiológico / OPS, Vol. 23, No. 1 (2002)

Con el propósito de potencializar el proceso de implantación de la ClasificaciónInternacional de Enfermedades - 10a Revisión (CIE-10), la OrganizaciónPanamericana de la Salud a través del Programa Especial de Análisis de Salud, encolaboración con la Universidad de Guadalajara, la Dirección General de Estadísticae Informática de México y los Centros Colabores de OPS/OMS sobre la CIE, handesarrollado el sistema computarizado de auto-instrucción: INTERCOD. Esteprograma está disponible en español, francés, inglés y portugués.

INTERCOD está estructurado en cuatro módulos principales:

1) CIE-10: esta sección presenta los antecedentes sobre la CIE, como su historia, sudiseño y su estructura,

2) Codificación: esta sección presenta el material y los principios relacionados conla CIE: introducción a la codificación, el principio general y las reglas de selección ymodificación para la determinación de la causa básica de defunción para la mortalidady de la afección principal para la morbilidad,

3) Fuentes de información: esta sección presenta los formularios y certificadosutilizados en el registro de la información sobre la mortalidad,

4) Evaluación: esta sección presenta una evaluación autoaplicada en la que elusuario puede medir el nivel de aprovechamiento que ha alcanzado.

INTERCOD también cuenta con una sección de �Asistente� donde se puede consultarinformación sobre áreas relevantes de la CIE como anatomía, fisiología, un glosariode términos y más.

Para mayor información, diríjase a: Programa Especial de Análisis de Salud,Organización Panamericana de la Salud, 525 23rd Street, NW, Washington, DC20037, USA, email: sha@paho.org, Tel: (202) 974-3327

Sistema de Aprendizaje Interactivo de laClasificación Internacional de Enfermedades (INTERCOD)

Análisis y presentación de los datos e informesrecomendadosDatos de vigilanciaExamen frecuente de los datos de laboratorio, en busca deconglomerados de casos en períodos, lugares o grupos de-terminados. Todos los conglomerados presuntos deben serinvestigados a fin de determinar si se ha producido un brote.Incidencia de los microorganismos identificados en el labo-ratorio por semana, zona geográfica, microorganismo, grupode edad y sexo (mapa de la incidencia por zona geográfica sifuera posible)Datos de investigación de brotesIncidencia de los brotes por especies, fagotipo, mes, áreageográfica, ambiente del brote, tasa de ataque, duración delbrote, alimentos implicados y factores contribuyentes al brote.

Principales usos de los datos para la toma de deci-siones• Determinación de la magnitud del problema de salud pú-

blica

Fuente: �WHO Recommended Surveillance Standards, Secondedition, October 1999�, WHO/CDS/CSR/ISR/99.2

• Detección oportuna de conglomerados/brotes• Seguimiento de las tendencias de la salmonelosis con el

transcurso del tiempo• Identificación de alimentos, prácticas alimentarias y po-

blaciones de alto riesgo en relación con agentes pató-genos específicos

• Identificación de especies y fagotipos nuevos• Guía para la formulación de la política alimentaria y vigi-

lancia del efecto de las medidas de control• Evaluación de riesgos y formulación de normas

Aspectos especialesLa vigilancia humana debe estar vinculada a los servicios deinocuidad y control de los alimentos.

14 Boletín Epidemiológico / OPS, Vol. 23, No. 1 (2002)

Nota editorial: Dada la importancia de las estadísticas vita-les adecuadas como base para las estadísticas de salud perti-nentes y comparables a nivel internacional, incluimos la si-guiente Resolución, que emana de la Reunión de los Directo-res de Centros Colaboradores de la OMS para la Familia deClasificaciones Internacionales, que se celebró en Bethesda(Maryland), EUA del 21 al 27 de octubre de 2002. Adicional-

Anuncios EspecialesAsuntos Recientes Relacionados con las Estadísticas de Salud

mente, el área de estadísticas de salud fue incluida por prime-ra vez en la agenda de la trigésima tercera sesión de la Comi-sión Estadística de las Naciones Unidas en Nueva York (Nue-va York), EUA, del 5 al 8 de marzo de 2002. Un informe sobrealgunas de las discusiones sobre estadísticas de salud quetuvieron lugar durante esta sesión se presenta a continua-ción.

Resolución sobre los Registros Civilesy las Estadísticas Vitales

Los Directores de los Centros Colaboradores parala Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMStienen un amplio interés en la promoción y el desarro-llo de estadísticas sanitarias que sean comparables anivel internacional. La información de buena calidadsobre la salud de la población de los Estados Miem-bros, compilada por las Naciones Unidas y otros orga-nismos internacionales, es esencial para la formulaciónde políticas y la distribución de recursos.

Un flujo confiable de información sobre los naci-mientos y las defunciones es un componente esencialde las estadísticas sanitarias. Los Directores de Cen-tro recibieron con beneplácito la presentación sobrelos esfuerzos de las Naciones Unidas para mejorar lasestadísticas vitales y los sistemas de registro civil quelos soportan, en su reunión en Bethesda (Maryland),EUA el 25 de octubre de 2001.

Los Directores de Centro decidieron informar a laOMS de sus criterios sobre la importancia crucial deque la estadísticas vitales sean confiables, oportunase internacionalmente consistentes, y pedir a la OMSque asesore a la Comisión Estadística de las NacionesUnidas en su posición. Los Directores de Centro acor-daron informar a sus respectivos organismos estadís-ticos nacionales de su posición, e instar a esos orga-nismos a que trabajen en la mejora de las estadísticasvitales a través de la Comisión Estadística de las Na-ciones Unidas.

Los directores del centro recomiendan que:

1. Las estadísticas sobre los nacimientos y defun-ciones (estadísticas vitales) confiables, oportunase internacionalmente consistentes son un compo-nente esencial de la información necesaria parapromover la formulación de políticas y distribu-ción de recursos con una base racional.

2. El registro completo de los nacimientos y de lasdefunciones es esencial para la producción de es-tadísticas nacionales de nacimientos y de mortali-dad. Las encuestas demográficas pueden ser uncomplemento útil de las estadísticas demográfi-cas nacionales pero no deben sustituir a un siste-ma de registro vital completo.

3. Las estadísticas de mortalidad deben incluir la cau-sa de muerte codificada y clasificada según la CIE-10. La OMS y los Centros Colaboradores harántodo lo posible para ayudar a los países en im-plantar la CIE-10 para la mortalidad.

4. Los Directores de Centro encomiaron los esfuer-zos realizados hasta la fecha por la División deEstadística de las Naciones Unidas, de las comi-siones regionales y del Fondo de Población de lasNaciones Unidas por ayudar en el registro y en lasactividades de estadísticas vitales en los países, yobservaron que se necesita trabajo adicional enmuchos países. Los Directores de Centro tambiénobservaron la necesidad de tener material de adies-tramiento disponible para la asistencia técnica alos países (incluidos recursos para desarrollo enel país) y para el desarrollo de sistemas apropia-dos para vigilar la calidad.

5. Los Directores de Centro solicitaron que la Divi-sión de Estadística de las Naciones Unidas pro-porcionara una actualización sobre el progreso enel desarrollo de registro civil nacional y los siste-mas de estadística demográfica a las reunionesanuales de los Centros Colaboradores.

Fuente: Informe Final de la Reunión de Directores deCentros Colaboradores de la OMS para la Familia deClasificaciones Internacionales. Bethesda, Maryland,EUA; 21-27 de Octubre 2002

15Boletín Epidemiológico / OPS, Vol. 23, No. 1 (2002)

Informe de la Trigésima Tercera Sesiónde la Comisión de Estadísticas de las Naciones Unidas

sobre Estadísticas de Salud, Marzo 2002

La Trigésima Tercera sesión de la Comisión Estadísticade las Naciones Unidas tuvo lugar del 5 al 8 de marzo de 2002en Nueva York (Nueva York), EUA. La Comisión examinó eltrabajo en curso de grupos de países y de organizacionesinternacionales en diversos campos de las estadísticas de-mográficas, sociales, económicas y ambientales y en ciertosasuntos de las estadísticas de alcance intersectorial.1 Bajo elimpulso de la Organización Panamericana de la Salud, el temade las estadísticas sanitarias fue incluido en el programa ydiscutido por primera vez en esta sesión. Se definió un plande acción para todos los campos estadísticos. En el casoparticular de la estadística sanitaria, la Comisión:(a) aprobó las acciones de la División de Estadística de las

Naciones Unidas (United Nations Statistics Division,UNSD) para apoyar en los censos de población y vivien-da que serán realizados por los países entre 2005 y 2014;1

(b) solicitó que la Organización Mundial de la Salud (OMS)fortaleciera la coordinación de su programa estadísticocon los de las organizaciones internacionales y de lospaíses y siguiera mejorando el rigor de los métodos uti-lizados para generar estadísticas para su «Informe sobrela Salud en el Mundo.»1

El tema de las estadísticas sanitarias fue abordado por laComisión basado en un informe preparado por la OMS, queresumía las actividades y los planes de la Organización. Comofue presentado en el informe, una área principal del trabajoestadístico de la OMS es la medición de los niveles y de lasdesigualdades en salud. Para la salud general de la pobla-ción, la OMS ha estado recolectando los datos de mortalidadde manera rutinaria y también está tratando de mejorar larecopilación de los datos de morbilidad. Las actividades es-tadísticas relacionadas se centran alrededor de dos insumos:las tasas de mortalidad específicas por edad y sexo, y la pre-valencia de los problemas de salud por edad, sexo y grave-dad. Para obtener datos detallados sobre estos componen-tes de la esperanza de vida sana, la OMS ha propuesto iniciaruna Encuesta Mundial de Salud en todo los Estados Miem-bros y está desarrollando enfoques para resolver el problemade la comparabilidad de los datos autonotificados. En el áreade las desigualdades de salud, los planes de la OMS inclu-yen el análisis de su nivel, utilizando diferentes enfoques ymetodologías. Otras actividades epidemiológicas relaciona-das con la disponibilidad de estadísticas sanitarias incluyenlos cálculos regionales y mundiales de la carga de las enfer-

medades; un proyecto de la evaluación comparativa de ries-gos para 25 principales factores de riesgo en todo el mundo;y la construcción de otros indicadores descriptivos de sa-lud de la población.2

Otras áreas de trabajo de la OMS mencionadas en elinforme incluyen el desempeño de los sistemas de salud, lascuentas sanitarias nacionales, la cobertura de las interven-ciones de los sistemas de salud y la familia de clasificacionesinternacionales para las estadísticas de salud.2

La Comisión de las Naciones Unidas agradeció la OMSpor su informe sobre las Estadísticas sanitarias. Sin embargo,el informe generó un amplio debate crítico que llevó a lassiguientes recomendaciones. La Comisión:1

a) solicitó a la OMS que:i) fortaleciera la coordinación de su programa estadís-

tico con el trabajo estadístico de las organizacionesinternacionales y de los países involucrados,

ii) siguiera mejorando el rigor de los métodos usadospara generar estadísticas para el Informe sobre laSalud en el Mundo,

iii) celebrara consultas adicionales con los países parala metodología de la Encuesta Mundial de Salud; y

iv) mejorara la coordinación e intensificara la consultacon los países interesados y las organizaciones per-tinentes para desarrollar un sistema de estadísticasde salud, antes de lanzar la Encuesta Mundial deSalud;

b) observó que la OMS considera el sistema de registrovital como la fuente preferida para las estadísticas demortalidad y recalcó la importancia de dar apoyo para lamejoría de los sistemas de registro vital; y

c) solicitó que el punto de las estadísticas de salud estu-viera incluido en el programa en la próxima sesión de laComisión.

Referencias:(1) Naciones Unidas. Informe de la 33ra Sesión de la Comisión de

Estadísticas. Nueva York, NY, EUA; Marzo de 2002.(2) Organización Mundial de la Salud. Informe sobre Estadísticas

de Salud para la 33ra Sesión de la Comisión de Estadísticas deNaciones Unidas. Nueva York, NY, EUA; Marzo de 2002.

16 Boletín Epidemiológico / OPS, Vol. 23, No. 1 (2002)

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