El dolor en el neonato a término y prematuro

                               R-4. Lucía Pascual Estruch Adjunto: Dr Manuel Monleón Luque. Hospital Niño Jesús. Unidad de Cuidados Paliativos Pediátricos de la Comunidad de Madrid.

El dolor

¡  Experiencia emocional o sensorial desagradable por daño tisular real o potencial, expresado de alguna forma visible o audible de comportamiento, causada por enfermedad del paciente, ttos realizados o procedimientos Dx y/o terapéuticos (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor).

¡  Fenómeno multidimensional (componentes sensoriales,

fisiológicos, cognitivos, afectivos, conductuales y espirituales). ¡  Las emociones (componente afectivo), las respuestas

conductuales al dolor (componente conductual), las creencias, las actitudes espirituales y culturales con respecto al dolor y a su control (componente cognitivo) alteran la forma como se padece el dolor (componente sensorial) modificando la transmisión de los estímulos nocivos al cerebro (componente fisiológico).

Dolor: fenómeno multidimensional

Estímulos nocivos

Transmisión fisiológica del dolor

Percepción sensorial del dolor

Experiencia dolorosa

Dimensiones del dolor

Cognitiva Afectiva Conductual

Creencias, actitudes, actitudes

espirituales y culturales

Emociones Cambios de comportamiento

Falsos mitos del dolor

¡  Hace más de dos década se pensaba que la incapacidad de los niños para verbalizar sus sentimientos y expresar su dolor era sinónimo de incapacidad para experimentarlo y recordarlo.

¡  Es un motivo de consulta frecuente. Sin embargo, diversos estudios* demuestran que el dolor es infravalorado e infratratado:

- debido a la incapacidad para expresarse o la

falta de capacidad de compresión que tienen para identificar este síntoma

- falsos mitos culturales en relación al dolor en la edad pediátrica, como que los niños no sienten dolor.

*Drendel y col. Pain assessment for pediatric patients in the emergency medicine.

Pediatrics 2006 *Probst y col. Factors affecting emergency department assessment and management of

pain in children. Pedriatic Emerg Care 2005

“Si aceptamos que determinados signos y síntomas físicos son reveladores de dolor, no hay razón ninguna para cuestionar que esto no es así en todas las edades. Los que afirman que no existe dolor en determinadas edades son los que están obligados a demostrarlo, ya que hay amplias evidencias en sentido contrario” Dr. Manuel Monleón Luque.

Pediatra de la Unidad de Cuidados Paliativos Pediátricos de la Comunidad de Madrid. Hospital Niño Jesús.

Neurofisiología del dolor

¡  Los receptores de los estímulos dolorosos son terminaciones nerviosas libres que se encuentran distribuidas por todo el cuerpo.

¡  Se localizan en las capas superficiales de la piel y en tj

internos (periostio, paredes arteriales y superficies articulares).

Neurofisiología del dolor

¡  Los estímulos mecánicos, químicos o térmicos estimulan los nociceptores y se transforman en estímulos eléctricos (potencial de acción) que se transmiten a través de dos tipos de fibras nerviosas:

- fibras A-delta: largas, mielinizadas, rápida

conducción, localización precisa del dolor - fibras C: cortas, no mielinizadas, conducción lenta,

localización difusa del dolor hasta el asta dorsal de la médula espinal, para luego

ascender por el tracto espinotalámico lateral alcanzando el tálamo y la corteza cerebral.

Neurofisiología del dolor

¡  El sistema nociceptivo es modulado por NT que atenúan o amplifican la transmisión.

¡  Los componentes afectivos y emocionales del

estímulo doloroso se modulan a través de experiencias pasadas y la memoria.

¡  Los NT que inhiben la percepción del dolor son

opioides endógenos (ß-endorfina, encefalinas y dinorfina), la serotonina y el ácido gamma-amino butírio (GABA).

¡  El sistema N-metil-D-aspartato (NMDA) en etapas tempranas de la vida es inmaduro y su capacidad para contrarrestar el dolor es menor.

Diferencias básicas en la neurofisilogía de la percepción del dolor en los niños

¡  Los impulsos nociceptivos viajan por las vías ascendentes espinotalámicas a través de fibras C (no mielinizadas) y A-delta pobremente mielinizadas con poca capacidad de modulación inhibitoria en ellas.

¡  Concentración más alta de receptores de sustancia P

(neurotransmisor que amplifica el estímulo nociceptivo) ¡  Umbral de excitación y sensibilización + bajo →

mayores efectos centrales con los estímulos nociceptivos.

Sensación dolorosa más severa en niños que en

personas adultas.

Neonatos: situación actual

¡  Numerosos avances en el cuidado y manejo del RN que han contribuido a un ↑ importante de la supervivencia de niños enfermos críticos sometidos a procedimientos doloroso.

¡  El tratamiento del dolor se ha convertido en una

parte crucial de los cuidados del neonato.

Neonatos: situación actual

¡  A menudo deben someterse a intervenciones invasivas. ¡  El tto insuficiente del dolor conlleva un aumento de

la morbimortalidad. ¡  Existen diversas escalas de medida del dolor para la

valoración del dolor en neonatos a término y pretérmino. ¡  Éstas se basan en la observación y recogida de las

alteraciones fisiológicas, cambios del comportamiento o una combinación de ambos.

Desarrollo cronológico de la maduración nociceptiva

¡  En la 6ª SG, se inician las conexiones entre neuronas sensoriales y células en el asta dorsal de la médula espinal.

¡  En la 20ª SG, ya están presentes los receptores

sensoriales en superficies cutáneas y mucosas y se han desarrollado el número final de neuronas.

¡  En la 24ª SG, se completan las conexiones sinápticas

entre médula-tronco cerebral-tálamo-corteza. ¡  En la 30ª SG, mielinización definitiva de las vías

dolorosas al tronco encefálico y tálamo. Así como una madurez total de la corteza.

Percepción del dolor en el neonato

¡  Hay evidencias que demuestran que los neonatos son capaces de sentir el dolor (1).

¡  Antes de las 28 SG, el feto ha desarrollado los

componentes anatómicos, neurofisiológicos y hormonales necesarios para la percepción del dolor (2), pero con el inconveniente de que la vía inhibitoria descendente nociceptiva no está funcionalmente madura hasta varias semanas o meses después del nacimiento (3).

(1) Anand KJS. The Internacional Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Consensus statement for the prevention and mangement of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2001 (2) The New England journal of Medicine, Volume 317, Number 21: Pages 1347-1348, November 19, 1987. Pain in the neonate (3) Clinical importance of pain and stress in preterm neonates. Anand KJ. 1998.

Percepción del dolor en el neonato

¡  En los RNT y RNPT, se ha demostrado una respuesta fisiológica y hormonal al dolor similar, y exagerada (si la comparamos con la de niños de mayor edad y personas adultas), con menor umbral del dolor a menor edad gestacional (4).

¡  En los neonatos se encuentra desarrollado el sistema

endocrino, que libera cortisol y catecolaminas en respuesta al estrés doloroso.

¡  Nocicepción del recién nacido: mayores áreas de

recepción, transmisión más lenta, menor modulación inhibitoria y percepción más acentuada en comparación con el adulto.

(4) Grunau R. Early pain in preterm infants. A model of long-term effects. Clinics in Perinatoly 2002; 29: 373-94

Percepción del dolor en el neonato

¡  En comparación con el adulto, un RN siente más dolor, su efectividad para bloquear estímulos dolorosos es menor y tiene mayores áreas de recepción, más concentración de sitios receptores para sustancia P, menor madurez o desarrollo de las vías inhibitorias y menores recursos de recompensa ambiental.

¡  La transmisión de impulsos dolorosos se realiza

principalmente por medio de fibras C no mielinizadas, con menor precisión de transmisión de la señal en la médula espinal y con deficiencia de NT inhibitorios.

Valoración del dolor en el neonato: Escala PIPP. ¡  Medida multidimensional para la valoración del dolor en RNT y

RNPT. ¡  Validada y muy bien aceptada por tener en cuenta la edad

gestacional. ¡  7 parámetros con indicadores conductuales, de desarrollo y

fisiológicos. ¡  Cada indicador se valora de 0 a 3. ¡  < 28 SG, rango máximo de 21. > 36 SG, máximo de 18. ¡  Para todas las edades gestacionales valor: ≤ 6 indica la NO existencia de dolor o la presencia de un mínimo

dolor. ≥ 12 indican dolor moderado o intenso. ¡  Validada para el dolor postoperatorio y para determinar la

e f i cac ia de la sacarosa en in tervenc iones no farmacológicas en niños prétermino y grandes prematuros.

Escala PIPP

Consecuencias de la experiencia dolorosa en el neonato

¡  Alt. respiratorias: hipoxemia, acumulación de secreciones, atelectasias...

¡  Alt. cardiovasculares: estimulación simpática con ↑ de

FC y PA, vasoconstricción, alt de los flujos regionales y ↑ consumo de O2.

¡  En cerebro: ↑ P intracraneana con > riesgo de

hemorragia intraventricular o isquemia cerebral. ¡  E s p a s m o s m u s c u l a r e s , i n m o v i l i d a d y

enlentecimiento de la función G-I y urinaria. ¡  Más expuestos a infecciones por la depresión del

sistema inmunitario provocada por el dolor.

Consecuencias de la experiencia dolorosa en el neonato

¡  La memoria para el dolor requiere tanto percepción del mismo como de la capacidad cognoscitiva.

¡  No hay duda en cuanto a la capacidad del recién nacido

para percibir el dolor, y existen experiencias en neonatos de memoria de estímulos dolorosos a edad muy temprana (4)

¡  Se ha observado en RN de UCIN, en quienes se efectúan

procedimientos dolorosos repetidos, que estos dejan de respirar o «se abandonan» cuando alguien se les acerca, manifestando que recuerdan algún efecto de la experiencia dolorosa.(5)

(4).Grunau R. Early pain in preterm infants. A model of long – term effects. Clin Perinatol. 2002

(5) Anand KJS, Phil D, Carr DB. The Neuroanatonomy, Neurophysiology and Neurochemistry of Pain, Stress and Analgesia in Newborns and children. Pediatr Clin Nort Am. 1989; 36: 795-811.

Consecuencias de la experiencia dolorosa en el neonato

¡  El dolor produce anorexia, estado nutricional deficiente, retardo en la cicatrización, ttnos del sueño, irritabilidad e incremento de la morbilidad y la mortalidad.

¡  El aprendizaje del dolor surge desde la 1ª experiencia

dolorosa y tiene efectos muy profundos en la percepción subsecuente y sus respuestas.

Consecuencias de la experiencia dolorosa en el neonato

¡  La actividad receptora de NMDA desde la separación materna y el aislamiento sensorial incrementa la apoptosis en múltiples áreas del cerebro inmaduro.

¡  La exposición a estímulos dolorosos repetitivos

puede causar una excesiva activación de aminoácidos excitatorios de NMDA resultando en daño excitotóxico de las neuronas en desarrollo.

¡  Estos cambios promueven fenotipos conductuales distintos

como alt de la sensibilidad al dolor, ↑ de la ansiedad, estrés, conductas adictivas, déficit de atención e hiperactividad y patrones de conducta autodestructiva.

Los receptores NMDA son receptores ionotrópicos de glutamato, un neurotransmisor, que actúan como componentes prioritarios en la plasticidad neuronal y memoria

Consecuencias inmediatas y a corto plazo de la experiencia dolorosa en el neonato

¡  ↑ FC y PA. ¡  ↓ Sat O2 y del flujo sanguíneo cutáneo. ¡  ↑ P intracraneana. ¡  Los cambios en la P intratorácica y los movimientos

respiratorios asociados con el dolor agudo ocasionan alt en el volumen y flujo sanguíneo cerebral.

Consecuencias inmediatas y a corto plazo de la experiencia dolorosa en el neonato

¡  Procedimientos invasivos (aspiración endotraqueal, aplicación de sondas de alimentación y punción de talones) originan variaciones en el flujo y oxigenación cerebral, lo que incrementa el riesgo de hemorragia intraventricular.

¡  La venopunción, ventilación mecánica, aspiración

endotraqueal y procedimientos de enfermería provocan cambios hormonales, cardiovasculares y en la respuesta inmune.

Consecuencias a medio-largo plazo del dolor en el neonato

¡  Estudios sugieren que las experiencias dolorosas en edad temprana pueden desencadenar respuestas exageradas a estímulos dolorosos posteriores (6).

¡  Evidencias apuntan a una respuesta diferente al dolor en

neonatos expuestos a estímulos dolorosos entre las semanas 28 y 32 de la gestación, en comparación con los que no han sufrido experiencia dolorosa (7).

(6) Taddio A, Katz J, Ilersch AL, Koren G. Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet 1997; 349: 599-603. (7) Johnston CC, Stevens BJ. Experience in a neonatal intensive care unit affects pain response. Pediatrics 1996; 98: 587-94.

Consecuencias a medio-largo plazo del dolor en el neonato

¡  Múltiples estudios sugieren que la exposición temprana repetida y prolongada al dolor puede contribuir a alteraciones en el desarrollo cognitivo y de aprendizaje de neonatos. (8, 4, 9, 10)

(8).Elorza M. Dolor en el recién nacido. An Pediatr. 2003

(4).Grunau R. Early pain in preterm infants. A model of long – term effects. Clin Perinatol. 2002 (9).Martínez –Tellería A, Delgado JA, Cano ME. Analgesia Postoperatoria en el Neonato. Rev Soc Esp Dolor. 2002 (10).Mitchell A, Boss BJ. Adverse effects of pain on the nervous systems of newborns and young children: a review of the literature. J Neurosci Nurs. 2002

Dolor en el prematuro

¡  El umbral del dolor y el reflejo flexor es más bajo y hay periodos prolongados de hipersensibilidad después de estímulos nociceptivos repetitivos. Estos cambios no se presentan con analgesia.

¡  En el prematuro, el umbral del dolor es menor en el

género masculino y resulta todavía más bajo ante estímulos dolorosos repetitivos (fenómeno de windup).

¡  La excitabilidad alterada se extiende por arriba y por

debajo a nivel medular del dermatoma estimulado, lo que puede ocasionar que estímulos no nociceptivos se perciban como tales (palpación, examen físico, procedimientos de enfermería).

Neurofisiología del dolor en el feto y en el recién nacido. Dra Flores Muñoz.

Dolor en el prematuro

¡  Las sustancias inhibitorias son cuantitativamente insuficientes en el prematuro.

¡  La serotonina se halla en concentraciones útiles después

de las 6 semanas de VEU. ¡  Bio lóg i camente , el prematuro presenta un

desequilibrio cuali-cuantitativo a favor de sustancias transmisoras de dolor.

Neurofisiología del dolor en el feto y en el recién nacido. Dra Flores Muñoz.

Secuelas en los exprematuros causadas por el dolor

¡  Déficit neurológico ¡  Desórdenes neuroconductuales ¡  Problemas psicosociales (>incidencia género masculino) ¡  Retraso mental ¡  Desarrollo motor lento ¡  Déficits visuales y auditivos ¡  Problemas de aprendizaje ¡  Ttnos del lenguaje ¡  Déficit de atención e hiperactividad ¡  Impulsividad y falta de control social ¡  Escasa habilidad para adaptarse a situaciones nuevas.

Neurofisiología del dolor en el feto y en el recién nacido. Dra Flores Muñoz.

Neonatos: tratamiento del dolor

¡  Medidas generales: - evitar procedimientos dolorosos rutinarios e innecesarios - el cuidado del ambiente que le rodea - postura en flexión de extremidades - soluciones orales dulces -amamantar el pecho de su madre durante la intervención

dolorosa (la leche humana es rica en opioides endógenos, que además de calmar, actúan como inmunomoduladores)

¡  Medidas farmacológicas: - paracetamol - anestésicos locales - opioides

Paracetamol en neonatos a término

Vía administración

Dosis Tº en hacer efecto y pico

Oral De carga: 20 mg/kg. Después: 10-15 mg/kg c/8 h. (dosis máxima: 60 mg/kg/día)

Tº en hacer efecto: 30-60 min. Pico: 1-3 h.

Intravenosa 7’5 mg/kg c/8h (dosis máxima: 30 mg/kg/día)

Tº en hacer efecto: 15-30 min Pico: 1 h.

Rectal De carga: 30 mg/kg. Después: 20 mg/kg c/8 h. (dosis máxima: 60 mg/kg/día

Tº en hacer efecto y pico, muy variable. El pico sobre las 2 h y media aprox.

Paracetamol en neonatos pretérmino

Edad gestacional

Vía administración

Dosis

> 32 SG

Oral

Carga: 20 mg/kg Después: 10-15 mg/kg cada 8-12 h (dosis máx 60 mg/kg/día)

28-32 SG

Oral

Carga: 20 mg/kg Después: 10-15 mg/kg cada 12 h (dosis máx 35 mg/kg/día)

Bibliografía

¡  Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas 2011

¡  Anand KJS. The Internacional Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Consensus statement for the prevention and mangement of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2001

¡  The New England journal of Medicine, Volume 317, Number 21: Pages 1347-1348,November 19, 1987. Pain in the neonate

¡  Clinical importance of pain and stress in preterm neonates. Anand KJ. 1998.

¡  Grunau R. Early pain in preterm infants. A model of long-term effects. Clinics in Perinatoly 2002; 29: 373-94

¡  Anand KJS, Phil D, Carr DB. The Neuroanatonomy, Neurophysiology and Neurochemistry of Pain, Stress and Analgesia in Newborns and children. Pediatr Clin Nort Am. 1989; 36: 795-811.

Bibliografía

¡  Taddio A, Katz J, Ilersch AL, Koren G. Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet 1997; 349: 599-603.

¡  Johnston CC, Stevens BJ. Experience in a neonatal intensive care unit affects pain response. Pediatrics 1996; 98: 587-94.

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Postoperatoria en el Neonato. Rev Soc Esp Dolor. 2002 ¡  Mitchell A, Boss BJ. Adverse effects of pain on the nervous

systems of newborns and young children: a review of the literature. J Neurosci Nurs. 2002

¡  Neurofisiología del dolor en el feto y en el recién nacido. Dra Flores Muñoz.

¡  Managing pain in children, a clinical guide. Alison Twycross, Stephanie J. Dowden and Elizabeth Bruce.