ISSN 1515-1786 Rev. Asoc. Arg. Ortop. y Traumatol., Vol. 59, N° 2, págs. 205-214

CONFERENCIA

El empleo del tutor de Ilizarov en traumatología L'impiego dell'apparato dillizarov in traumatología

Prof. FRANCESCO MARIO DE PASQUALE*, Dr. CARMELO SIGONA**, Dr. LUIGI DENARO***

La metodología del Prof. Gavril A. Ilizarov, que fue puesta a punto por él, recientemente desaparecido a la edad de la madurez, se difundió en occidente a partir del comienzo de la década del 80, por obra de algunos ortopedistas italianos de los hospitales de Lecco y de Bergamo, que establecieron, en un periodo en el cual aún las relación científicas entre el Este y el Oeste eran todavía difíciles, un vínculo de amistad con el gran maestro ruso, y ello en primer lugar gracias a la obra del explo-rador italiano Carlo Mauri, curado por el Prof. Ilizarov de una seudoartrosis infecta-da grave de la pierna, ocurrida como con-secuencia de un accidente alpino.

Fruto de una obra treintañal silenciosa, de estudio y trabajo, la metódica de Iliza-rov se basa en una serie de presuposiciones teóricas, entre las cuales primero está la demostración de la capacidad casi infinita del hueso cuando están conservadas la vascularización y la función-, presuposicio-nes teóricas que encuentran aplicación práctica en un aparato de fijación externa de uso y montaje muy simples.

El aparato de compresión-distracción de Ilizarov está formado por una serie de ani-llos sobre los que se fijan alambres de

La metódica messa a punto dal Prof. Ga-vril Abramovic Ilizarov, recentemente ed immaturamente scomparso, si é diffusa in Occidente a partiré dai primi anni ottanta ad opera di alcuni ortopedia italiani degli Ospedali di Lecco e di Bergamo che stabili-rono, in un periodo in cui i rapporti anche scientifici tra Est ed Ovest erano ancora difficili, un tenace légame di stima ed amicizia con U grande maestro russo, e ció in primo luogo grazie all'opera dell'es-ploratore italiano Carlo Mauri, guarito dal Prof. Ilizarov da una grave pseudartrosi infetta alia gamba riportata in seguito ad un incidente alpinistico.

Frutto di una trentennale ed oscura opera di studio e lavoro la metódica di Ilizarov é basata su una serie di presupposti teorici, primo tra i quali é la dimostrazione della pressoché infinita capacita di ripara-zione che ha l'osso quando siano consérvate la vascolariz-zazione e la funzione, presup-posti teorici che trovano pratica applica-zione in un apparato di fissazione esterna d'assai semplice uso e montaggio.

L'apparato di compressione-distrazione di Ilizarov é formato da una serie di anelli su cui vengono fissati dei fili di Kirschner transossei incrociantisi a coppie tra di loro

* Primario Divisione Ortopedia, Ospedale di Vittoria. ** Assistente Divisione Ortopedia, Ospedale di Vittoria. *** Medico Interno Divisione Ortopedia, Ospedale di Vittoria, Italia.

Kirschner tránseseos, entrecruzados a pares entre ellos y puestos bajo tensión. Los alambres, de diámetro 1,5-1,8 mm, pueden atravesar los músculos, teniendo sólo el cuidado de respetar nervios y vasos según líneas de dirección bien conocidas, reali-zándose entonces un sistema de fijación al mismo tiempo estable y elástico.

A través de los alambres, entonces, algu-nos de los cuales presentan un engrosa-miento llamado "oliva" que se pone, en contacto con el hueso, se puede ejercer sobre el mismo correcciones axiales, com-presión, distracción, desplazamiento de fragmentos a distancia, etc.

La difusión del conocimiento de la me-tódica de Ilizarov ha significado la profun-da revisión de toda una serie de conceptos histológicos y biomecánicos que parecían ya establecidos del todo.

e posti in tensione. I fui di diámetro contenuto (1,5-1,8 mm) possono attrave-sare senza danno i muscoli, avendo solo l'accortezza di rispettare nervi e vassi secando linee di direzione ben note, venendo quindi a realizzare un sistema di fissazione stabile ed elástico alio stesso tempo.

Attraverso i fili poi, alcuni dei quali presentano un rigonfiamento denomínalo "oliva" che viene posto a contatto dell'osso, si pub esercitare qualsiasi azione sull'osso utilizzabile per correzioni assiali, com-pressione, distrazione, spostamento di frammenti a distanza, ecc.

La diffusions delle conoscenze e della metódica di Ilizarov ha compórtalo la profonda revisione di tutta una serie di concetti istologici e biomeccanici che sembravano ormai del tutto radicati.

NUESTRA EXPERIENCIA

Lo que impactó en la opinión pública ha sido sobre todo la posibilidad de alargar los miembros en cualquier edad y con alargamientos del orden de decenas de cen-tímetros. Nosotros, que operamos en un hospital de provincia, de asistencia prima-ria, en una zona en la cual, por la actividad laboral que se desarrolla en cada estación, la incidencia de traumatismos importantes de miembros es particularmente alta, he-mos utilizado el aparato de Ilizarov, espe-cialmente en este sector.

Se trataba en su mayoría de casos en los cuales la utilización de otros medios de osteosíntesis estaba contraindicada o era altamente riesgosa, o que operados con otros métodos hubieran requerido inter-venciones muy complicadas y de resultado incierto.

De 1984 a 1992 hemos tratado 112 pa-cientes, de los cuales 83 eran varones y 29 mujeres, con edad comprendida entre los 12 y los 82 años, pero prevaleciendo los casos de edad media.

Se trataba de 66 fracturas y 46 seudo-artrosis.

El segmento óseo afectado era en su ma-yor parte (91%) la pierna. En dos casos fue-

LA NOSTRA ESPERIENZA

Ció che ha colpito l'opinione pubblica é stata sprattutto la possibilitá di allungare gli arti a qualsiasi etá e con allungamenti dell'ordine delle decine di cenlimelri. Noi, che operiamo in un ospedale di provincia, di prima linea si potrebbe dire, in una zona in cui, per le attivitá lavoralive che vi si svolgono in ogni slagione, l'incidenza di grossi iraumalismi agli arti é particular-mente alta, abbiamo utilizzato l'apparato di Ilizarov soprattutto in questo sellare.

Si trattava per lo piu di casi in cui l'utilizzo di altri mezzi di sentisi era con-iroindicalo o altamente rischioso, o che, operali con allre melodiche, avrebbero richiesto interventi assai complican e di esito incerto.

Dal 1984 al 1992 abiamo tratlato 112 pazienti, e tra di essi 83 erano maschi e 29 femmine, con etá compresa tra i 12 e gli 82 anni, ma con grande prevalenza deH'elá media.

Si trattava di 66 fratlure e di 46 pseu-dartrosi.

II segmento osseo inieressato era nella grandissima maggioranza (91°/°) la gamba.

ron necesarios dos montajes sucesivos; en 7 casos se procedió simplemente a la sustitu-ción o agregado de uno o más alambres posteriormente a la intervención inicial.

El aparato fue mantenido un término medio de 70 días en caso de fracturas, 50 días en caso de seudoartrosis simple, 70 días para las seudoartrosis infectadas y 200 días en casos de seudoartrosis en las que se procedió con compactotomía y alargamiento.

Entre las fracturas, ningún caso se tra-taba de fracturas simples, sí de conminutas en 18 casos, fracturas expuestas en 14, frac-turas en esfacelo cutáneo o sufrimiento difuso de partes blandas en 9, en 7 casos coexistía lesión arterial documentada arte-riográficamente de una arteria de la pierna, en 12 casos de fracturas inveteradas trata-das inicialmente con yeso con desplaza-miento secundario de los extremos óseos o en los que por varias razones no se había podido proceder a la intervención en un período más precoz, en 6 casos coexistía pérdida de sustancia ósea y debió procederse a compactotomía con separación de 1 mm al día para colmar la pérdida ósea; en la mayor parte estaba presente un alto riesgo de infección.

Entre las seudoartrosis, 11 eran seudo-artrosis infectadas, en 9 casos se debió proceder inicialmente a la corrección de una deformidad axial en separación me-diante el uso de apósitos "snodi", en 8 casos estaba presente una pérdida grosera de hueso o fue necesario resecar gran can-tidad de hueso y proceder entonces a com-pactotomía y alargamiento; se ha procedi-do a compactotomía en todos los 9 casos de seudoartrosis.

Todos los pacientes han sido puestos en condiciones de caminar al día siguiente de la intervención y han retomado rápidamen-te plena autosuficiencia.

Por tiempo de curación se entiende la formación de un callo de fractura radiográ-fico de 4° grado según la escala de Fernán-dez-Esteve.

Entre las complicaciones recordamos: un caso de refractura ocurrido a un mes de la remoción del aparato pero resuelto rápi-damente y atribuido a un insuficiente afrontamiento de las superficies óseas en

In 2 casi sonó stati necessari 2 montaggi successivi dell'apparato, in 7 casi si é pro-ceduto semplicemente alia sostituzione o all'aggiunta di uno o pin fili successiva-mente all'intervenía iniziale.

L'apparato e stato mantenuto per una media di 70 giorni in caso di frattura, 50 giorni nei casi di pseudartrosi semplice, 70 giorni per le pseudartrosi infette e 200 giorni nei casi di pseudartrosi in cui si é proceduto a compattotomia ed allunga-mento.

Tra le fratture in nessun caso si trattava di fratture semplici, tratandosi di fratture comminute in 18 casi, di fratture esposte in 14 casi, di fratture con necrosi cutánea o diffusa sofferenza delle partí molli in 9, in 7 casi coessisteva una lesione arteriosa accertata arteria gráficamente di una arteria della gamba, in 12 casi di fratture inveté-rate trattate inizialmente in gesso con successivo spostamento dei capi de frattura o in cui per vari motivi non si era poluto procederé all'intervento in un periodo piü precoce, in 6 casi coesisteva una -perdita di sostanza ossea e si é dovuto procederé a compattotomia con distrazione di 1 mm al giorno in modo da colmare la perdita d'osso; nella magiar parte era presente comunque un alto rischio d'infezione.

Tra la pseudartrosi, 11 erano le pseudar-trosi infette, in 9 casi si é dovuto inizial-mente procederé alia correzione di una deformitá assiale in distrazione mediante l'uso di appositi snodi, in 8 casi era presen-te una grossa perdita d'osso o é stato necessarío asportare grosse quantitá d'osso e si e dovuto procederé quindi a compatto-tomia e ad allungamento; si é proceduto a compattotomia in tutti in 9 casi di pseu-dartrosi atrofica che sonó stati trattati.

Tutti i pazienti sonó stati posti in con-dizione di camminare dal giorno seguente l'intervento, e hanno ripreso rápidamente la piena autosufficienza.

Per tempo di guarigione é stato consi-derato U raggioungimento di un callo di frattura radiográfico di 4° grado secando la scala di Ferndndez-Esteve.

Tra le complicazioni ricardiamo: un caso di rifrattura avvenuto a distanza di un mese dalla rimozione dell'apparato, peraltro risoltosi rápidamente, e da attibuire ad un

un período en el cual nuestra técnica de reducción no estaba todavía depurada; al-gunos casos de edema persistente del tipo del linfedema, resuelto sólo después de la remoción del aparato; la persistencia de dolor local dada por la posición de los alambres que atraviesan los músculos se vio en seis casos; los fenómenos de flogosis en correspondencia a los puntos de salida de los alambres han sido banales y meno-res a los desarrollados por el uso de otros tutores.

Entre las desventajas debemos recordar una relativa incomodidad del aparato que puede crear cierta limitación en la vida social, sobre todo el hecho de que el tiem-po que se debe llevar el aparato es relati-vamente superior al necesario por otros métodos, sobre todo en caso de montajes complicados.

insufficiente affrontemento delle superfici ossee in un periodo in cui la nostra técnica di riduzione non era ancora perfettamente a punto; alcuni casi di edema duro per-sistente a tipo linfedema risoltosi solo dopo la rimozione dell 'apparato-, la persistenza di dolare lócale legata alia posizione dei fili che attraversano i muscoli in 6 casi; i fenomeni di glogosi in corrispondenza dei punti di emergenza dei fili sonó stati del tutto transcurabili e comunque infe-riori a quelli che comportano l'uso di fiche di altri fissatori.

Tra gli svantaggi dobbiamo ricordare un relativo ingombro dell'apparato che pub creare una certa limitazione nella vita sociale e soprattutto il falto che i tempi di montaggio dell'apparato sonó relativa-mente superiori a quelli necessari ad altre metodiche, soprattutto in caso di mon-taggi complicati.

CONCLUSIONES

Los resultados clínicos obtenidos nos permiten concluir que el aparato de Ilizarov es un auxilio indispensable en manos del cirujano ortopedista, en cuanto permite afrontar una serie de casos que de otra ma-nera serían de resolución difícil. La rapidez de curación, la ausencia de complicaciones infecciosas, la posibilidad de efectuar un apoyo inmediato y un retorno precoz a las ocupaciones, la reducción de los tiempos de hospitalización, representan ventajas indu-dables, mientras otros factores se limitan en su aplicación sólo a casos seleccionados o de mayor gravedad.

CONCLUSIONI

I risultati clinici ottenuti ci permettono di concludere che l'apparato di Ilizarov é un indispensabile ausilio in mano al chirur-go ortopédico impegnato in traumatología in quanta permette di affrontare tutta una serie di casi di altrimenti difficile risoluzio-ne. La rapiditá di guarigione, l'assenza di complicazioni infettive, la possibilitá di effetfuare una immediata ripresa del carica e un ritorno precoce alie proprie occupa-zioni, la riduzione dei tempi di ospedalizza-zione rappresentano degli indubbi vantaggi, mentre altri fattori ne limitano l'appli-cazione solo a casi selezionati e di maggiore gravita.

BIBLIOGRAFIA

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3. Bianchi Maiocchi A, Cutagni M: Osteosintesi transos-sea nelle fratture di gamba secondo G. A. Ilizarov. 1° Bolletino ASAMI/Medi Surgical Video, 1985.

4. Ilizarov GA, Kaplinov AG, Degtiarev VE, Lediaev VI: Treatment of pseudarthroses and ununited fractures, complicated by purulent infection, by the method of compression distraction osteosynthesis. Orthop Trau-matol Protez 33, 1972.

DESCRIPCIÓN DE LAS FIGURAS

Caso 1. S.G.,aa.80. Vrattura comminuta di gamba ds. a) Rx all'arrivo in ospedale. b) Dopo il montaggio dell'apparato. c) Contrallo a distanza di 100 giomi. d) Dopo rimozione dll'apparato.

Caso 2. S.B, aa. 13. Frattura esposta con perdita di sostanza ossea per una lunghezza di 6 cm circa, a) Rx all'arrivo in ospedale. b) Copo montaggio dell'apparato. E'stata eseguita compattotomia al di sobre dell'apofisi tibíale anteriore. c) Avviato U doppio movimento di 1 mm al giomo per ridurre il gap osseo e creare nuovo osseo. d) ¡¡'vidente il rigenera-

to neoformato ad 80 giomi, e) Guarigione a 120 giomi. Caso 3. I'.C., aa. 19. I'seudartrosi infetta su frattura comminuta trattata con osteosintesi con viti. a) Rx iniziali. b) Dopo osteosintesi con viti. c) I'seudartrosi infetta dopo 90 giorni. d) Applicazione dell'apparato di Ilizarov dopo rimozione

delle viti. e) Guarigione a 40 giomi. Caso 4. G.S., aa. 54. I'seudartrosi infetta su frattura esposta con lesione vascolare. a) Rx iniziali. b) Stratigrafia:

pseudartrosi infetta con sequestri ossei. c) Arteriografia. d) Dopo applicazione dell'apparato di Ilizarov, asportazione dei sequestri e compattotomia. e) Contrallo a distanza: chiusura del gap osseo. f) Guarigione dopo 300 giorni.