EL EQUIPO EN EL CENTRO DE SALUD MENTAL, ¿realidad o utopía? · 2019-02-17 · ¿realidad o utopía? Rosa Gómez Esteban * Índice 1.- El Equipo de salud mental, desde la propuesta

1 Área3,Nº22-invierno2018

ÁREA 3. CUADERNOS DE TEMAS GRUPALES E INSTITUCIONALES (ISSN 1886-6530)

www.area3.org.es

Nº 22 – Invierno 2018

ELEQUIPOENELCENTRODESALUDMENTAL,¿realidadoutopía?

RosaGómezEsteban*

Índice1.-ElEquipodesaludmental,desdelapropuestadelDocumentodelareformapsiquiátricaen1985alasituaciónactual.2.-Lasorganizacionesydinámicasdisfuncionales.3.-LasdinámicasdelC.S.M.afectanalasaluddelosprofesionales.Elequipoesunfactordeprotección.4.-“Agrupamiento”/“Grupo”/“Equipo”.5.-CoordinaciónyTarea,dosorganizadoresfundamentalesenlaestructuracióndelEquipo.5.1.-LafunciónCoordinación.5.2.-ExperienciaspersonalesenelequipoenlosC.S.M.(Getafe,ParlayAlcorcón,Madrid)enrelaciónalaCoordinación.5.3.-LaTarea.6.-ElEquipoenlosprogramasdecontinuidaddecuidados7.-Delequipomultidisciplinaralequipointerdisciplinar.Latransdisciplinariedad.8.-ElEquipo,ejecentraldelaorganizaciónydelostratamientos.9.-AvueltasconlafunciónCoordinación.LaSupervisión. 10.-Amododeconclusiones. * Rosa Gómez Esteban es psiquiatra, Presidenta de la Sección de Psicoterapia de Grupo, Asociación Española de Neuropsiquiatría (A.E.N.). Docente de la Escuela de Área 3. Didacta y Supervisora de F.E.A.P.


1.-ElEquipodesaludmentaldesdelapropuestadelDocumentodelareformapsiquiátricaen1985alasituaciónactual.

“Antes pensábamos que el equipo era la basefundamentaldelquehacerensaludmental”.“Ahora la institución te pide obediencia ysometimiento”. “No hay respeto a losprofesionales”.“Lospacientestambiénnosfaltanalrespeto”.

A principios del siglo XIX, Esquirol señalaba que el agente terapéutico más eficaz

contra las enfermedades mentales era el manicomio, pero añadía que en manos de unmédicohábil,esdecir,marcabalaimportanciadelainstitución,perosobretodo,del“saberhacer”delprofesional.Muchosañosdespuéssedescubrenlosneurolépticosyseproduceelcambioalapsiquiatríamodernasentándoselasbasesdelaatencióncomunitariaalenfermomental(HuertasquesigueaBonnafé1).

Loscambiospolíticosennuestropaís,durantelosaños80,propiciaroneldesarrollo

deprofundastransformacionestantoenelmarcojurídicocomoenlasestructurassanitariasespañolas. En el proceso de transformación fue fundamental la incorporación del marcoconceptualdelaSaludPúblicaalaPsiquiatría.

El informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica del año 1985

propusounareddeserviciosdiversificadosdesaludmentalespecializadoseincluidosenelsistemadesaludgeneral.Eneste significativodocumento,quemarcóun rumbodiferentepara la historia de la psiquiatría en España, se nombraba a “los Equipos de atención a laSaludMental”que tendríanuna funciónde apoyopara “los EquiposdebasedeAtenciónPrimaria”.

Enestanovedosapropuestaseincorporabannuevasprofesionesydisciplinas,pero

también se señalaba que para que este funcionamiento fuera una realidad eraimprescindiblelacoordinaciónycolaboraciónentretodoslosprofesionales.LaLeyGeneralde Sanidad (art. 20), un añomás tarde, integra la SaludMental en el SistemaGeneral deSalud.Estenuevomodelodesplazalaatencióndesdeelhospitalpsiquiátrico/manicomioalacomunidadyproponelaintegracióndelaatenciónpsiquiátricaenlaatenciónespecializada.

En elmodelo de “saludmental comunitaria” y en la eficacia de los programas de

“continuidaddecuidados”, labuenarelaciónentreelcuidadoryquienrecibe loscuidadosocupaellugarcentral.Enestoslargosaños,laPsiquiatría,hatratadodeubicarsedentrodelcampomédico,peroelmodelobiomédicoharesultadoinadecuadoparaestaespecialidad,


porquehaprivilegiadolasvariablesbiológicasendetrimentodelaspsicológicasysociales.LaPsiquiatríaalnopoderubicarseenesecampohaosciladoentredosposicionesextremas:laneurologíaolascienciasdelaconducta,laprimera,laconsideraunadisfuncióncerebral,ylasegunda,laexcluyedelcampomédico.

Es preciso que la Psiquiatría se ubique en el lugar que le corresponde dentro del

campomédico, pero en una posición diferenciada al resto de las especialidadesmédicas.Porque,sinoencuentrasuposición,tampocopodránposicionarseelrestodelasdisciplinasqueintervienenenelcampodelasaludmental,deacuerdoconInglott2.Paraencontrarsuposición,laPsiquiatríahadesalirdelmodelobiomédico,queesbiologicistaeindividualista,ysituarsedentrodelavidacotidianadelossujetos,esdecir,incluyendoalhombreensusvínculossignificativos,yensupertenenciagrupalysocial.

Lacomplejidaddelarealidadasistencialrequiereretornaral“modelobiopsicosocial”

que propuso Engel3, y pensar al sujeto como ser social, como también propuso Freud en“Psicologíade lasmasasyanálisisdel yo”.Eneste textodos ideas son fundamentales: lapsicología individualessiempreyantesquenadapsicologíasocial;y“elotrosiempreestáintegradoenelyo,comoauxiliaroadversario”.

Lareflexiónsobre“losEquiposdesaludmental”esunanecesidadineludible,porque

haypocostrabajosdeinvestigaciónennuestropaís,apesardelasdisfuncionesevidenciadasen su funcionamiento y la inhibición de las instituciones sanitarias en relación a lasconsecuenciasquelaprácticaclínicatienesobrelosprofesionales,deacuerdoconInglott.Larealidaddeestosequiposha sidomuydiversa,desdeel informeministerialdel85,en losprimerostiemposmuchosprofesionalesse identificaronconestaspropuestasy trabajaroncon mucha ilusión. Se idealizaba el trabajo en equipo, y se observaban actitudesomnipotentesenrelaciónalosobjetivosdelareforma.

Los cambios políticos e institucionales a lo largo de estos años transformaron esta

idealización,cadavezeramásfrecuentequeeltrabajoenequiposevivieracondecepcióneimpotencia y que el trabajo institucional produjera ansiedad y angustia en los máscomprometidos. En los últimos años la situación se agravó por dos circunstanciasimportantes: la crisis de 2008, que produjo una disminución significativa en lospresupuestos, y los intereses políticos del gobierno en privatizar la sanidad. Estascircunstancias debilitaron mucho la organización de los equipos, de tal modo que lacolaboración,cohesiónypertenenciadelosprofesionalessehizocadavezmásdifícil.

Ladisminucióndelosrecursosylaprecariedaddeloscontratosrealizados,hastade

unoodosmeses,generabacambioscontinuosenlosprofesionales.Eltrabajoenequiposehacíacadavezmáspenosoeinviable,ladesmotivaciónylaprecariedadlaboralnopermitían


establecerencuadrescoherentesparalascomplejastareasqueserequierenenelcampodelasaludmental.

La fragilidad asistencial ha sido aún mayor en lo que se refiere a los encuadres

psicoterapéuticosqueprecisandeuntiempomínimoparapoderlosrealizar.Laorganizacióndelosgruposterapéuticosfuemásdifíciltodavíaporqueéstosrequierenmástiempoparasu puesta en práctica. Por otro lado, algunos C.S.M. no facilitaban estos encuadres, lodejaban todo a la responsabilidad del profesional, en algunos no se les incluía comoasistenciasenelordenador,por loquenoquedabaconstanciadeltrabajorealizadoporelprofesional.Ladificultaderaaúnmayorenlosgruposdepsicóticos,elprofesionalteníaqueincluirelmismoalospacientesparapoderaccederalahistoriaclínica,ydejarconstanciadelaevoluciónydelamodificacióndelostratamientosfarmacológicos.

Laprecariedaddeloscontratoshatenidoimportantesefectosenladisminuciónde

lostratamientospsicoterapéuticos,yhapotenciadolostratamientosfarmacológicosconelcorrespondiente aumentoenel consumodepsicofármacos. La relación continuada conelprofesionalesunfactorfundamentalenlosresultadosdelostratamientos,yporsupuesto,estevínculoterapéuticotambiéninfluyeenlaeficaciadelosfármacos.Optarporcontratosprecariosenestaespecialidadesfavorecerelpermanentecambiodeterapeutasyfacilitarlaevoluciónalacronicidaddelossíntomasensaludmental.

Elfuncionamientodelaorganizaciónenlasinstitucionesesmuysensiblealafaltade

presupuestoseconómicosya loscambiospolíticos.Éstoshantenidogravesconsecuenciasenlaatenciónalospacientes,yaqueeltrabajoenequiporequieremuchoesfuerzodelosprofesionalesyesunprocesoalargoplazo.Paraqueseorganiceunaestructuraestableyseconstituya un equipo es imprescindible que se realicen contratos estables a losprofesionales. Esto no quiere decir que no sea necesario que se facilite la movilidadvoluntariadelosmismosparaevitarqueseestereotipenlasorganizaciones.

Lasnuevas institucionesquesepropusieronenelproyectode la reformafueronel

origendelosCentrosdeSaludMentalenEspaña,queseplanteabanenfuncióndeobjetivosytareas,esdecir,enfuncióndeun“equipo interdisciplinario”.Losequiposquerealmentefuncionaronenestosaños,aunquenofueraninterdisciplinarios,nohanpodidomantenerseporque los cambios políticos, ideológicos y las transformaciones histórico- sociales losdesestabilizaron. Aunque se luchó, en los años de la reforma y los posteriores, paraorganizar las instituciones de salud mental de manera más horizontal, se ha vuelto a laverticalidadyalmodelojerárquicoenlosúltimosaños,deacuerdoconIrazábal4.


2.-Lasorganizacionesydinámicasdisfuncionales

“Me sentía muy confusa, había habido muchos cambios,tenemosquehablardelno-equipo”.“Hahabidomomentosmuyfeos,muyparanoides,era¡¡¡sálvesequienpueda”!!!.“Hay mucha envidia, rivalidad y desconfianza de unos haciaotros”.

LaInstituciónSanitariayladeSaludmentalestánsobredeterminadasporelcontexto

histórico,culturalysocial.Eneltrabajoenequipo,losocialtieneunagraninfluencia,yaquede ésta depende la concepción de la salud/enfermedad mental, la formación de losprofesionales, la organización, losmétodos, los procedimientos de funcionamiento de losC.S.M.queposibilitaránonoestametodologíadetrabajo.Porotrolado,formamospartedeunaculturaquedapreponderanciaaltrabajoindividualendetrimentodeltrabajocolectivo,y a una visión de la medicina en la que se da una hipervalorización de lo biológico enparaleloconunadesvalorizacióndelosaspectospsicológicosysociales.

Larealidaddeestosañosnoshamostradolasgrandesdificultadesparatrabajaren

equipo, entre ellas, la falta de apoyo institucional y las resistencias y defensas de losprofesionales.Enelcampodelasaludmental, lasresistenciasaconstituirsecomoequiposde trabajohan sidoaúnmayoresporqueestán constituidosporprofesionalesdedistintasdisciplinas.

Lamayoría de los conflictos se han originado por problemáticas institucionales no

resueltasque,porotraparte,hanquedadoveladosporquesehantratadocomosi fueranmotivadasporsituacionespersonaleseinterpersonales.Losmecanismosdedesplazamientoydepositaciónhandejadoocultasyreprimidaslasverdaderascausasinstitucionales.Estoesdebido a que la institución por su propia inercia, no desea ser cuestionada, por ello nopermite pensar en las conductas estereotipadas. Y ello, aunque sea a costa de laburocratización y rigidez en los roles profesionales, y de mecanismos repetitivos defuncionamientoquenuncaselleganaresolver.

La falta de elaboración de las causas institucionales está en el origen de lasansiedades confusionales y paranoides, y de los conflictos y dificultades en las relacionesinterpersonalesque seobservanen las reunionesdealgunosC.S.M.Unas situacionesquegeneranmalestar,ansiedadyangustiaenlosprofesionalesyquepuedenincrementarseenlassituacionesdecrisispersonaloinstitucional.


Eltrabajoenequipo5esunconceptocentralenlosorígenesdelosC.S.M.,perosobre

todo fueundeseodifícildeponerloenprácticaporquenose implementaron lasmedidasnecesarias.Sepensabaenun“equipoideal”,queestabaenloimaginarioyenlosdeseosdelosprofesionales,peroquenoteníamuchoqueverconel“equiporeal”quesevivenciaballenodeconflictosenlasrelacionesinterpersonales.

La organización de los C.S.M. ha sido de gran complejidad pormuchas cuestiones,entre ellas, las grandes diferencias entre los numerosos miembros que lo componen(profesiones,roles,sexos,edades,diferentesmodosdevinculación,contratos,retribucioneseconómicas, status social, raza, religión, etc.). También por las diferencias de formaciónentrelosdistintosprofesionales(psiquiatras,psicólogos,residentes,enfermeras,terapeutasocupacionales,administrativos,auxiliares,etc).Aestacomplejidadseañadelamultiplicidaddepertenenciasteóricas,ladiversidadenlasformacionesteórico-prácticasylasdiferenciasen la personalidad de los integrantes, así como las debidas al distinto reconocimientoinstitucionalysocial.

Lacomplejidadydiversidadgenerabamúltiplespactosyalianzas,erafrecuenteque

se organizaran diferentes subgrupos y complejas “dinámicas grupales”. Éstas, comoseñalabaLewin,sonelresultadodelasfuerzasytensionesquesegeneranenelgrupo,queasuvezsederivandelosdeseosydefensasdesusmiembros,peroqueinfluyendemaneraimportanteenelcomportamientodecadaunodelossujetos.

Uno de los principalesmotivos de tensión en los C.S.M., que tiene relación con laescasezdepresupuestosen losPlanesdeSaludMental,es la“sobrecargaasistencial”.Porotrolado,tambiénseconstatandiferenciasenladistribucióndelospacientesenlospropiosCentros,enalgunossesobrecargamuchomásaunosprofesionalesqueaotros.Enungrupode investigación de gran interés, que fue coordinado por el Dr. Melendo en la OficinaRegionaldeSaludMentalsobre“lademandaalosServiciosdeSaludMental”,serealizóuntrabajodemuchointerés,yunadelascuestionesqueseobservaronfueronlasdiferenciastansignificativasenlacargaasistencialdelosCentros.

SeconstatóquelosprofesionalesdealgunosC.S.M.evaluabaneldobledepacientes

a la semana comparado con otros Centros de características similares. Desde 5 pacienteshasta10alasemana,comoenelC.S.M.deAlcorcónenelqueyotrabajaba,peroademássemostró una queja referida a la diferencia significativa entre los profesionales respecto alnúmerodeseguimientosdepacientesgravesqueserealizabanenalgunosCentros.

La sobrecarga asistencial es un problemamuy importante, en los resultados de la

investigacióndemitesis6,seconstatabaquelosprofesionalesqueatendíanmayornúmero


de pacientes, tenían mayor estrés laboral y un nivel de ansiedad más alto. Y, asimismopresentabanmayorconflictividadconlospacientesyfamiliares,ytambiénconeljefeyloscompañeros.

El trabajo en equipo, exceptuando algunos C.S.M., no ha sido el funcionamiento

habitual,másbienhanfuncionadocomoagrupamientosdediferentespersonasydisciplinas.Larealidadasistencialeraunasumadeprofesionalesquenoerancapacesdeorganizarsecomo equipo, pero hay que tener en cuenta que tampoco se daban las condiciones deposibilidadparaqueelagrupamientopasaraaserungrupodetrabajo.

En los C.S.M. se han dado complejas dinámicas grupales, con interacciones e

interrelaciones entre los profesionales muy precarias. Unas dinámicas que se hancaracterizadoporlasactitudesdefensivas,laincomunicación,losmalentendidosyeltemoralataquedelosotros.EnalgunosCentroslaincomunicaciónhasidopersistenteconafectosnegativos muy intensos, y actitudes estereotipadas de desconfianza e intensasusceptibilidad.

Algunos emergentes de esta conflictividad son los siguientes: "siempre que hay

reunión de equipo, hay follón”, “parece que todo elmundo tiene claro lo que tiene quehacer,perohaytareasquenolasquierehacernadie".Ladiferenciaenestosgruposeraunsignificante fundamental,nosepodíagestionar.Demanerasimilara loqueocurreanivelsocial, ladiferenciaeramuymaltoleradaygenerabaconflictos.EstoseranmayoresenlosCentrosdondeeradifícilutilizarlapalabra,yaqueentoncesladiferenciaseenfrentabaconviolencia,yelloincrementabalasansiedadesconfusionalesyparanoidesque,porotrolado,siempresurgenenlosiniciosdetodoslosprocesosgrupales.

Sabemosquelavidaenlosgruposestállenadetensionesyconflictos,yporesoen

las crisis, la liberación de la violencia es un acontecimiento inevitable, de acuerdo conAnzieu7. Y estos fenómenos se desencadenan por variadas circunstancias, de las quesignificarétres:

- sielquedirigetomadecisiones,sinconsultarnidarexplicaciones,- sinoseescuchaalotro,yhayincomunicaciónentrelosmiembros,- ysielgrupoalnocapazdeactuar,seinhibeyparaliza.EnlosCentrosenlosquelapalabranoerael instrumentodeintercambioentrelos

profesionalessurgíamásfácilmentelaagresividad,ysereavivabanlasdiferenciasentrelosprofesionales. Y al no poderse elaborar se incrementaba y se intensificabanmás aún losconflictosinterpersonales,intergrupaleseinstitucionales.


Estas dinámicas grupales afectaban más a algunos profesionales, y cuando laintolerancia a la frustración era menor surgía el odio envidioso, lo que generaba unaagresividad aúnmás destructora, de acuerdo conAnzieu. Estas situaciones se vivieron enpocos Centros, pero en éstos los fenómenos de destrucción y agresividad se dieron concierta regularidad (los pacientes, los familiares o los profesionales podían ser diferentesemergentesdelaagresividaddelgrupo).

Lastensionesgrupalesseibanincrementandoporquenopodíandescargarseatravés

delapalabraenlasreuniones.Yalnodescargarselatensión,éstaquedabaacumuladahastaque volvía a emerger demaneramás intensa en el siguiente desencuentro grupal. Estasdinámicaspulsionalesnolograbannidisminuirnidesactivarse,yellocausabagranmalestaralosprofesionalesquereaccionabanconmecanismosdehuidadelasituacióngrupal.

Sin embargo, estos sentimientos y afectos se comentaban fuera de las reuniones:“esteañoheestadoconfusayparana”.Cadaunosedefiendedelaspulsionesdestructivascomopuede,sabemosque“elgoce”decadauno(locontrarioal“placer”),quetambiénlopodemosdenominar “dolordel inconsciente”, cuando resulta insoportable sedescargaenactos. Estos actos en el grupo emergían como enfrentamientos y peleas interpersonales,pero el dolor inconsciente también podía manifestarse en patologías psicosomáticas opsíquicas,yenpeticionesdetratamientoobajasdelosprofesionalesporenfermedad.

Enestasdinámicasdisfuncionales, losmecanismosdefensivos (evitación,negación,

proyección y depositación de los problemas) se incrementan. Lo que no evita que losemergentes grupales evidencien estos conflictos, en forma de incomunicación,sobreentendidos, malentendidos, enfrentamientos y rivalidades, y con luchas de poderdentrodelgrupooentrelosdiversos“subgrupos”delainstitución.

Cuandoseboicoteanlosespaciosgrupalesquepuedenaclararlosmalentendidos,las

problemáticas se cronifican. En lamedida enqueno se puedahablar de los conflictos, eldeterioro en las relaciones interpersonales e intragrupales es cada vez mayor. Estequebranto de las interrelaciones e interacciones genera a su vez un incremento en lasactitudesdefensivasdelosprofesionales,loqueproduceuncírculoviciosodelqueesmuydifícil salir. Y si no seproduceun límite a estapulsióndemuerte, ya seapor el grupodeprofesionales, por el coordinador, o por la institución, cada vez más sus actitudes seburocratizan,seobsesivizan,yrigidifican,osevuelvenmásevitativasyfóbicas.

Si no se producen estos límites, las dificultades se incrementan y también lasansiedades confusionales y paranoides, y por tanto, los mecanismos defensivos denegación, disociación, aislamiento y proyección. En el caso de que se recurra a losmecanismosdedepositación, ya sea el Jefe de Servicio o el propio grupo y se leen como


problemas personales se ocultará la implicación institucional. Y por eso, en la dinámicagrupalemergeránloschivosexpiatorios,laenfermedadesdealgunosmiembrosdelgrupo,ladejaciónde funciones y responsabilidades, las reclamaciones, los cambiosde terapeuta, ymásraramentealgunasactitudesdenegligenciaconlospacientes.

Cuando la situación grupal resulta insostenible, los conflictos interpersonales

producen efectos en el cuerpo y en la práctica clínica, y por ello en algunos Centros losprofesionalesparapodersoportarloinsoportableseaislaronyencerraronensusdespachos.El encierro y el aislamiento ha sido una tónica en estos años en algunos Centros, y nospreguntamospor susefectosen lospacientes, yaque sonpersonasquedesde la infanciahan construido unmuro defensivo cada vezmás alto para defenderse de la familia y delmundo,ypodertenerdeesemodoalmenosunavidacomosupervivientes.

Los profesionales optaban por una solución similar a la de los pacientes, la del

asilamiento.Sabemosquelaúnicaelecciónparamuchospacienteshasidoelencierroensuhabitación,únicamaneradedefendersedelafamiliaydelmundo.Conelusoylaexpresióndeunlenguajesingularquenoescompartidoconlosdemássereafirmanenlarupturadetodovínculoconlosotros,enelrechazodelvínculosocial.

Losprofesionalesantelaimpotenciapararesolverlosconflictossedefiendenconel

rechazodelosvínculosconlosotros,enunarespuestasimilaraladelospacientesqueseaíslanyretraenrechazandoelvínculosocial.Estasdecisionespuedenserinconscientes,perose manifiestan de múltiples maneras, ausentándose de las reuniones, de los espacioscomunes, dejando de realizar sesiones clínicas, y utilizando lenguajes que no soncompartidosporelrestodelosprofesionales.

Ensuaislamientoyencierroensusdespachosmuestransusufrimiento,peroaunque

locomprendamossondecisionesquepuedenproducirefectosperniciososenlospacientes.Ya que de acuerdo con Mosteiro8: “poco podemos ofrecer a los paciente encerrados yaisladossilarespuestaquedamosalencierroesnuestroaislamientoyfragmentación”.

EnlosC.S.M.disfuncionales,otrodelosemergenteseslafragmentaciónydisociacióndelastareas,muchasdeellasseabandonanonoselleganarealizarnunca,porejemplo,lanecesaria coordinación interna, y externa con el resto de las instituciones del territorio(sanitarias, sociales, escolares, etc.). Una descoordinación que produce efectos negativos,sobre todo, en la problemática infantil y adolescente, y en las patologías graves. Ladescoordinacióninternasemuestraenlaausenciadesesionesclínicas,sedejanderealizarsiserealizaban,ynisiquieraseplanteansesionesclínicasparaabordarlosnumerososcasoscomplejosqueseatiendenenelC.S.M.

Estadescoordinacióngenera,enocasiones, intervencionespococoherentes,quese

evidencian,sobretodo,conlospacientesmásgravesatendidosporvariosprofesionales,porejemplo, con los diagnosticados como esquizofrénicos y que son atendidos por un


psiquiatra,unpsicólogo,unaenfermera,unaasistentesocial,yelterapeutaocupacional.Enestoscasoses imprescindible lacoordinaciónpararealizarunabordajemás integralde losdiferentesaspectosbiopsicosociales,yaquesinose integran lasdiferentes intervencionesprofesionales,ladescoordinacióntendráefectosperjudicialesenlospacientes.3.-LasdinámicasdelC.S.M.afectanalasaluddelosprofesionales.Elequipoinstitucionalcomofactordeprotección.

“Al principio estábamos perdidos…”.“A veces tenemosdescargas”.“Hay mucha gente trabajando enferma”. Y otros de baja pordepresión”.“Estamosatravesadospor la institución,tenemosque valorarel desgaste con los pacientes, y cómo nos peleamos con lainstitución. Tenemos que ser conscientes de lo que podemosparanoenfermar”.

Larelaciónentreelprofesionalyelpacienteesmuyrelevanteen laprácticade los

profesionales,clínicosono.Enmitesisdoctoral9sobre“lasansiedadesdelmédico”afirmabaque la relación con el enfermo generaba intensa ansiedad almédico, sobre todo ante susufrimiento. Pero hay otro elemento muy ansiógeno que es la falta de formación paraabordar los factores psicológicos y sociales inherentes al proceso de enfermedad y a sutratamiento.Estavariableesmuysignificativaporelpredominiodelmodelobiologicistaenla formación de los profesionales, tanto la universitaria como la de postgrado, que nocapacitaparaabordarlosfactorespsicosocialesdelprocesosalud-enfermedad.

Elestréslaboralquesufreelprofesionalporlasobrecargaasistencial,larelacióncon

lospacientesyfamiliares,lafaltadeinstrumentaciónenlosfactorespsicológicosysociales,generaunagranansiedad.Enmilibrosobrelarelaciónmédico-paciente10seconstatabalaimportanciadelaansiedaddelprofesionalenlaprácticaclínica.Elestrésgenerabaansiedady depresión en los profesionales, ennuestro resultados casi el 18% tenía unnivel alto deansiedad y más de un 4%, depresión. Estas cifras son similares a las de los estudiosnacionaleseinternacionales,laansiedadqueconstatanlosautoresoscilaenunporcentajequevaríaentreel10yel20%,yladepresiónenmiinvestigacióncoincideconlasdeLinn11.

Pertenecemos a grupos e instituciones que se encargan de atender demandas

complejasdepacientesgraves,poreso las reflexiones sobre lasdinámicasdel equipo sonimprescindibles.EstecuestionamientoesmásnecesarioaúnenEspañaporquenohatenidotradición de trabajo en equipo, y sobre todo, porque hemos constatado en lasinvestigacionesdediversos autores y en losmíos también, que lasdinámicas afectivasde


nuestras instituciones son muy problemáticas, y que aunque sean negadas o reprimidasproducen importantes efectos en la salud de los profesionales12,13. Es preciso que losresponsables institucionales sean conscientes de estos riesgos, para prevenir estasdinámicasdisfuncionalesconelobjetivodequeafectenlomenorposiblealosprofesionalesyalospacientes.

El equipo se constituye por la interrelación entre tres elementos, en una

triangulación entre Institución/Equipo/Pacientes. Estos tres elementos soninterdependientes y en la estructura triangular que conforman, la Institución ocupa elvértice superior. La Institución, como señalábamos, influye y determina la relación con yentrelosotrosdosvértices,elEquipoylosPacientes.Porotrolado, lasrelacionessocialesimpregnan la institución, por eso las relaciones son cada vez son más frágiles y estascircunstanciasinfluyentambiénenlarelaciónentreelequipoylospacientes.

NoconocemoslarealidadactualdelosCentros,enquéporcentajesetrabajacomo

Equipo,ysiéstossonfuncionalesodisfuncionalesycuálessonlosmotivosdeladisfunción.Tampococonocemoselniveldesatisfacciónomalestardelosprofesionales,nisugradodesalud,perosipodemospensarlafuncióndelainstituciónysuinfluenciaenlaconstituciónydesarrollodelosEquipos.

Sabemospornuestras investigacionesque si la Instituciónno facilitael trabajoen

equipo en los diferentes dispositivos de la red, y se inhibe frente a las dinámicasdisfuncionales actuales se constatan consecuencias adversas sobre la salud de losprofesionales. En mi tesis se mostraba que los médicos presentaban sintomatologíadepresivo-ansiosa, patología somática, dependencia al alcohol, ideación suicida, y mayornúmerodesuicidiosenrelaciónalapoblacióngeneralyaprofesionalesconcaracterísticassimilares.

Hemos investigado la patología laboral producida por el estrés, la relación con el

paciente, y la falta de formación y apoyo social. Esta patología ha tenido variasdenominaciones “Síndrome de Burnout”/ “Mobbing”/Acoso Institucional”. En España, alBurnoutselehadadotambiénladenominaciónde“Síndromededesgasteprofesional”,yseha reconocido que está desencadenado por dinámicas conflictivas institucionales (entreotras, la deficiente organización, los liderazgos autoritarios, la sobrecarga asistencial, elexcesoderesponsabilidad,faltadeautonomía,ylaescasadecisióndelmédico.14,15,16).

El Síndrome de Acoso Institucional y elMobbing tienen su origen en el maltrato

verbaly/omoralquerecibeuntrabajadorporpartedeljefe,deloscompañerosodeambos.LaclínicadescritaenelBurnout yenelAcoso Institucionalesparecida,aunque lasdudassobrelaautoidentidadenésteúltimosonmásintensas.Enalgunoscasoscoincidenambas


problemáticas y entonces es preciso tener en cuenta que el riesgo sobre la salud delprofesionalserámayor.

Ennuestra investigación, losprofesionalesmásafectadosporel“Burnout”eran los

médicosmás implicadose interesadosentrabajarcomoequipo.En losgruposdemédicosque he realizado en un Centro de Atención Primaria de Parla, Madrid, sobre la relaciónmédico-pacienteseconfirmabalamayor implicacióndeestosprofesionalesconlaprácticaclínica.Recojoalgunosdesusrelatos:

- "Nosetereconoceyesotequema,algunosestamostirandolatoalla”.- "Queríamosarreglarelmundoyluegotequemas".- "Puedes resolver cosas, pero la pregunta es: ¿a costa de qué, y hasta cuándo

podréhacerlo?".

En la literatura internacional se describe que el síndrome de Burnout aparece conmásfrecuenciaenlosprofesionalesdeSaludMentalyAtenciónPrimaria,engeneralporsumayor implicación. Respecto a sus causas, estoy de acuerdo con aquellos autores quepriorizanlosfactoresinstitucionales17.Poresodeseocuestionartantoeltérmino“Burnout”comoelde“Desgasteprofesional”,yaquefavorecelacreenciadequesegeneraporcausaspersonales.Estacuestiónesimportantísimaparaqueelprofesionalnosehagacargodeestadepositación, y se angustie ydeprimamás, yparaque los responsables institucionalesnoeludan sus causas reales que son evidentemente institucionales y organizativas, y ponganremedioalasmismas.

Comosehaceconelrestodelostrabajadores,yhastaqueseencuentreunamejor

manera de denominarlo en España, me parece más pertinente nombrarlo “SíndromeDepresivo-Ansiosodesencadenadoporproblemaslaborales”.Creoqueestetérminoaludealos riesgos que el trabajo tiene para los profesionales, y les ayuda a ver que laresponsabilidad es de la institución. Esta aclaración de las causas les hará sentirsemenosculpables, y este hecho es importante porque la culpa agrava la sintomatología y tieneefectosnegativosenlarelaciónconlospacientes.

Trabajécongruposdeprofesionalesconelobjetivodequemejoraraelvínculoconel

paciente,paraquefueramásterapéutico,yenlaideadequelaprácticaclínicalesafectaralomenos posible en su estadode salud. En estos grupos, losmédicos pudieronponer encomún sentimientos y afectos negativos muy intensos. El trabajo grupal fue importanteporquepudieronhablarlo,yreconocer la importanciadeelaborarlo,yaquedeotromodo,estos afectos se hubieran transmitido inconscientemente en la relaciónmédico-paciente.Algunosemergentesson:


- “Yo antes veía a los pacientes como enemigos, ahora estoy más tranquila, meproducenmenosagresividad,lestratomejor”,

-“Meponíamaloveraunapaciente,veníatodoslosdíasdiciendoqueseencontrabamal,al final lediagnosticaronenelhospitaldeunapatologíacardiaca.Heaprendidoenelgrupoquetengoqueescucharalospacientes,inclusoaunquemecaiganmal”.

En el proceso grupal pudieron elaborarse algunas relaciones transferenciales hacia

lospacientesy la institución,y losafectosysentimientosnegativosdisminuyeron.Algunassituaciones, como la agresividad de los pacientes, han de ser abordadas porque exigentomar decisiones en común. En casos excepcionales, y si es necesario se han de elaborarcriterios de exclusión para evitar que se produzcan bajas por enfermedad de losprofesionales (“nos agredió un paciente, la institución no tomó ninguna solución, ahoravariasbajasporenfermedad”).

Seprecisanespaciosdereflexióninstitucionalporquepromuevenprocesosgrupales

que disminuyen los riesgos de cronificación de las instituciones, y por tanto de losprofesionalesypacientes.Insistimosenlaimportanciadenominimizarlainfluenciadelasdinámicasdelosequiposenlasaluddelosprofesionalesypacientes.Compartimoslaideade Bleger: “los conflictos no resueltos entre los profesionales se manifiestan en lospacientes,oentensionesyconflictosenelpersonaldeapoyo”.

Respecto a la respuesta al interrogante: ¿cómo influye el trabajo en Equipo en la

saluddelosprofesionales?,ennuestrasinvestigacionesseconcluíaqueeltrabajoenequipoafectaba positivamente y era un factor de protección de la salud para los profesionales.Cuando no se trabaja con estamodalidad aumentan los niveles de ansiedad, la patologíasomática, y el consumo de ansiolíticos, analgésicos, alcohol y tabaco. Por eso es tanimportante crear las condiciones para llevar adelante esa metodología de trabajo ennuestrasinstituciones.

La variable “Equipo” en mi investigación era muy significativa para aumentar odisminuirlaansiedaddelosprofesionales.Segúnlosdatosdelaentrevistasemiestructuradaque realicé a todos losmédicos de los Centros de SaluddelÁrea 10de la ComunidaddeMadrid,el50%de losprofesionalesafirmaba trabajarenequipoyestavariableequiposecorrelacionabadirectamentecon lasatisfacción laborale inversamentecon laansiedaddelosprofesionales.

Se constata que el trabajo en “no-equipo” desencadena sintomatología ansiosa-

depresivaen losprofesionales,ysinembargo,el trabajoenequipoevitael“estrés laboralcrónico”. Estemodelo se revela comoun factormuy importantepara la prevenciónde la


ansiedadenlosprofesionales(sitrabajancomoequipo,sólolarefierenel25%,mientrasquesitrabajanenno-equiposufrenansiedadel75%delosmédicos).

Confirmamosqueelequipoesunfactorprotectorfrentealasansiedades,tensiones

ymalestaresderivadosde laprácticaclínica.YdeducimosqueenSaludMental,elequipopuede ayudarles a soportar la ansiedad que les genera la sobrecarga asistencial y lascomplejas demandas que llegan al C.S.M. (enfermedad mental grave, agresividad de lospacientes,discapacidad,intentosautolíticos,conflictosinterpersonalescomplejos,etc.).4.-“Agrupamiento”/“Grupo”/“Equipo”

“La figura del coordinador genera desconfianza yambivalencia”.“Entre los compañeros a veces nos despellejamos, no somoslealesconlosotros,tenemosquerespetarnos”.“Quejas,quejas,quejas,peronosevaalosespaciosdehablar”

Bleger18 plantea que en los grupos hay dos tipos de sociabilidad, a la primera la

denomina“sociabilidadsincrética”y,alasegunda,“sociabilidadporinteracción”.Laprimerase impone comomatriz o estructura básica de todo grupo, semantiene y persiste en eltiempo,ysecaracterizaporlaindiscriminaciónentreunosyotros,ylafaltadeindividuación.Esta matriz es muy importante porque a través de la inmovilización de los aspectossincréticos se permite la organización, la movilización, la dinámica y el trabajo sobre losaspectos más integrados del grupo. En los momentos de crisis en el proceso grupal esneceario tener en cuenta que la reaparición de los niveles sincréticos y, por tanto, laemergenciadeansiedadesmásconfusionalesyparanoides.

Enlasociabilidadporinteracción,elgrupoesunconjuntodepersonasqueentraen

interrelaciónentresí;esunasociabilidadsobreesefondodeindiferenciaciónosincretismo,queeselvínculomáspoderosoentrelosmiembrosdelgrupo.Esdecir,lainteracciónsedasobreeltrasfondodelasociabilidadsincrética,poresoenlosprimerosencuentrosgrupalesseobservanreaccionesparanoidesfrentealodesconocido,delosotrosydeunomismo.Enlosgrupossetemelaregresiónaestasociabilidadsincréticaquenoestáconstituidaporlainterrelaciónolainteracciónporquegeneraeltemoralapérdidadelaindividualidad.

Bleger, de acuerdo con Jaques, afirma que las instituciones sirven como defensa

frentealasansiedadespsicóticas,ysondepositariasdelasociabilidadsincrética,delapartepsicótica.Estoexplicalaresistenciaalcambioylatendenciaalaburocracia,porello,sinosetomanencuentaestosprocesos,laorganizaciónsevuelveantiterapéutica.Blegerplanteaquenohayqueolvidar la leygeneralde lasorganizaciones,queplanteaque losobjetivos


paralasquehansidocreadaspasanaunsegundoplanoparapriorizarlaperpetuacióndelapropia organización. Y explica que estas paradójicas dinámicas suceden para asegurar ladepositacióneinmovilizacióndelasociabilidadsincrética(lapartepsicóticadelgrupo).

El debate actual en torno al equipo se ha centrado entre aquellos autores que

consideranalequipocomounconjuntodeprofesionales(agrupamiento)ylosquepiensanalequipocomounaorganizacióngrupal(grupo),reflexiónquenosaportaIrazábal19.Yplanteaqueelequipo,elequipotécnico,eltrabajoenequipo,yelequipointerdisciplinariosonlostérminosquedejanconstanciadelmodelodeorganizaciónelegidoparatrabajar.

Si reflexionamos los niveles en la organización de una institución en función de la

complejidadalcanzada,podemospensarentresetapas:“Agrupamiento”/”Grupo”/”Equipo”;esdecir,unprocesoenelquesedaríandospasajes,delAgrupamientoalGrupo,ydeéstealEquipo.Enelagrupamientonohabríarelaciónpersonal,setrataríadeuna“serialidad”,enpalabras de Sartre; pero en esta modalidad, a diferencia del autor, pensamos que losprofesionalespuedansersustituidosporotros,peroalgo interactúanentresí.Sartredecíaque lossujetoseran intercambiablesunosporotrosyquenohabíaninguna interacción,ymostrabacomoejemplolacoladeesperadeunautobúsparamostrarlaserialidad.

Algunos C.S.M. permanecen en estos estadios iniciales de agrupamiento de

profesionales, con escasísima interacción, poca comunicación, e intervenciones muyfragmentadas y aisladas. De esta manera reproducen en la organización, la lógica de laproblemática que tienenque tratar, en este caso, el aislamiento y la fragmentación de lalocura.

Otros C.S.M. han podido llegar al segundo estadio, han podido dotarse de una

organización grupal, en esta modalidad “Grupo”, los profesionales tienen interacción ycomunicación.Seproponenalgunosinteresesencomún,aunquenoseplanteenunaTareacompartida, ni objetivos y tareas a realizar en función de las capacidades de cada uno. Ymenosaúnelentrecruzamientoentrelasdiferentesdisciplinasqueloconstituyen.

Esunetapadelprocesoenelquehayunidaddelgrupo,quesemanifiestaporquelos

profesionalesempiezanahablarde“nosotros”.Esunaunidadenelregistroimaginario,yenrelación con el denominado “narcisismo grupal”, que de acuerdo con Anzieu es una fasenecesaria,peroqueposteriormenterequiereserelaborada.

El funcionamientomás logrado es cuando el Grupo, después de un largo proceso,

consiguetrabajarcomounequipointerdisciplinario.Esteequipoeselproductodeunlargoprocesogrupal,yestaideadeprocesoescentral,yaqueelequiposólopuedeconstruirsey


consolidarse al abordar la complejidad de la tarea (explicita e implícita), y al elaboraraquellosobstáculosquevaencontrandoensudesarrollo.

Decimosqueparaqueunequipoestécentradoensutarea(enestecaso,laatención

alapsicopatologíadelapoblaciónquelecorresponde)hatenidoquesuperarlosmomentosdepre-tarea,deresistenciaalcambio;aunqueéstavuelvareaparecerdemanerareiterativa,peromássuaveenotrosmomentosdelproceso.Esprecisocomprenderqueatravésdelarepeticiónpodemosdevelarlosobstáculos,ytambiénvisualizarelsurgimientodeelementosnuevosparalacomprensióndelosfenómenos.

Elequipo,portanto,secaracterizaporqueescapazdeabordarsu“Tarea”,yporque

puede ir consiguiendo los objetivos propuestos. Pero, para que se de este modelo deorganizaciónserequiereuna“Coordinación”conmuybuenaformaciónpersonalyteórico-técnicaque faciliteesteproceso.Esdecir,elequipoparaconstruirsey funcionarcomotalprecisaunafuncióndeCoordinaciónquelepermitavincularsealaTarea.

Es decir, el equipo se construye en la interrelación e interdependencia de los

profesionales, de sus diversos roles y funciones diferenciadas. Se constituye en suvinculaciónconlosobjetivosgeneralesde la InstituciónSanitaria,yconunTareaquees laatenciónalprocesodesalud/enfermedadmentaldelapoblación.

Elequipoportantopuedeorganizarsesivaresolviendolosobstáculosquesurgenen

el proceso, y en la medida en que pueda construirse se constituye como el instrumentoprivilegiado para intermediar las relaciones entre la institución y los pacientes. En eldesarrollodelaTareasepodránidentificarylograrlosobjetivossingularesmásimportantesparaeseequipoenconcreto.

Perovolvemosainsistirenquelaconstruccióndelequipopodrárealizarsesipueden

abordarselosprincipalesfactoressocialesquegeneranansiedadalosprofesionales:a) la sobrecarga asistencial que generaestrés laboral, tantopor la relación con los

pacientescomoconlosnuevossistemasdegestiónyplanificación.b) el paradigma biomédico predominante que determina una formación

reduccionista de los procesos de salud-enfermedad con carencias graves en la formaciónpsicológicaysocial.Ysobretodo,conunaformacióninsuficienteenlarelaciónprofesional-pacientequedificultaestablecerelvínculoterapéutico,queesfundamentalparalosbuenosresultadosdelostratamientos.

c)lafaltaderecursosyapoyossociales.


5.-CoordinaciónyTarea,dosorganizadoresfundamentalesenlaestructuracióndelEquipo5.1.-LafunciónCoordinación

“Eljefequequierehacerdejefe,seleabandona”(Anzieu).

Laestructuracióndeun“EquipodeSaludMental”precisadelainterrelacióndetreselementos, “Grupo, Coordinación y Tarea”, que de acuerdo con Bauleo, constituyen unaestructura triangular que conforma toda organización grupal. El “Grupo” "es definido porPichóncomo“elconjuntorestringidodepersonasque, ligadasporconstantesdetiempoyespacio y articuladas por su mutua representación interna que se propone, en formaexplícita o implícita, una tarea que constituye su finalidad, interactuando a través decomplejosmecanismosdeasunciónyadjudicaciónderoles".

Los Centros de Salud Mental están constituidos por diferentes profesionales de

variadas disciplinas, con sus diversas formaciones e intereses, deseos, motivaciones,lenguajes,pertenencias,etc.LosC.S.M.tienenmayorcomplejidadquelossanitarios,yaqueademásdesermultidisciplinariosyperteneceradisciplinasdiversas(psiquiatría,psicología,enfermería, asistente social, terapeuta ocupacional, etc.), también tienen distintaspertenencias y adscripciones teóricas. Y, a diferencia de otras especialidadesmédicas, losconocimientos teórico-prácticos de la especialidad suelen ser insuficientes para elcumplimientodelasfuncionesquehanderealizarseenelC.S.M.

Deseoplantearqueenlasetapasinicialeselprincipalorganizadordelosgruposesla

“Función Coordinación”. Esta es una cuestión fundamental y ha de ser abordada por lasinstitucionesSanitariasylasdeSaludMentalconelinterésquesemerece.YaquepodemosafirmarconrotundidadqueelproyectodetrabajarenequipoenlosC.S.M.,confrecuencianosehapodidollevaradelanteporquenosehanelegidolaspersonaspertinentesparaello.

LacitadeAnzieuhacereferenciaello,sielJefedeServiciosóloquierehacerdeJefe,losprofesionales leabandonan.Poresoafirmamosqueelfallode lafuncióncoordinación,queesunodelosorganizadoresfundamentalesdelaestructuragrupal,yelprimeroenlosestadiosiniciales,novaapermitirlaconstruccióndelequipoinstitucional.

Enrelaciónaestaimportantefunciónparalosgruposnoshacemostrespreguntas:-¿LaCoordinacióneselprimerorganizadorgrupalqueposibilitalapuestaenmarcha

delgrupoydesuprocesodesignificación?


- ¿ La funciónCoordinaciónhade instituirsey ser reconocidapor losprofesionalesparaqueelrestodelosorganizadoresgrupalespuedanorganizarelgrupo/equipo?(yaquesinohayfuncióncoordinación,nohabrágrupo,nitarea,nimutuarepresentacióninterna).

- ¿Uno de los motivos de fracaso de la función Coordinación y por tanto del no-equipoesdebidoalafaltadereconocimientodelosresponsablesregionales?

Estamos convencidos de que el fallo o la ausencia en la función coordinación esdeterminanteparalanoconstitucióndeunequipo,yaquenisiquierapermiteelpasajedelagrupamientoagrupo.Sisedaestafalla,estafaltaconstitutiva,segeneraráun“noequipo”,un agrupamiento de profesionales y disciplinas que sufrirán sus vicisitudes a lo largo deltiempo.

La coordinación es imprescindible para el pasaje del grupo de supuesto básico algrupode trabajo;oparapasardel grupodepre-tareaalde tarea,enpalabrasdePichón.Pichón.Esdecir,cuandonoexisteestafunción,nosedanlascondicionesdeposibilidadparaorganizarsecomogrupodetrabajoogrupodetarea.SabemosconBionqueelgrupotienedosmodosdefuncionamiento,alosquedenomina“grupodesupuestobásico”y“grupodetrabajo”. El primero, en relación a los obstáculos y afectos que se movilizan y que sipredominannopuedeorganizarsecomogrupode trabajo.Elautordescribió tres tiposdesupuestosbásicos:dependencia/ataqueyfuga/emparejamiento.

En el funcionamiento de supuesto básico o de pre-tarea los integrantes quedanatrapadosenel registrode lo imaginario. Surgen las transferencias imaginarias, las luchasimaginarias por el poder, las rivalidades, las depositaciones, y los mecanismos desegregaciónyexclusión.Sisequedanfijadosenladependenciaalcoordinador,nosehacencargodelatarea,ysipredominaeldeataqueyfugaseobservanpulsionesagresivas,quepuedenestardirigidasalterapeutaoentreellos.

Estosfuncionamientosensupuestobásicosurgenenlosmomentosresistencialesde

losprocesosdelosequipos.Elproblemaesquesifuncionandemanerapermanente,comoocurre en algunos equipos se imposibilita el abordaje la tarea. Insistimos en que si estosfuncionamientos no se elaboran se genera sufrimiento en los profesionales. Asimismo sepromueve la falta de reconocimiento de las disciplinas peor situadas y una ambivalenciaintensa hacia las mejor posicionadas, con los efectos consiguientes perjudiciales en ladinámica.

La función de coordinación es un elemento organizador fundamental y clave para

transitarloscaminosparallegaraunbuenmodeloenlaorganizacióndelainstitución.Estafunción de coordinación es imprescindible para que se desarrolle un proceso grupal quepermitaasumirunatareacomún,esdecir,unatareacompartidaportodoslosmiembrosdel


equipo.EsteliderazgoenlasprimerasetapasdelprocesopuedeserasumidoporelJefedeServiciooporalgúnmiembrocapacitadodelosprofesionales,comosehizoenlosC.S.M.deGetafeyParla.

Lafuncióndecoordinaciónrequieredemuchoesfuerzo,paciencia,habilidad,ysobre

todo, de mucha formación y capacidad de análisis grupal, individual y también personal.Haceunosañossedioundebate,másenAtenciónPrimaria,acercadesilosCoordinadoresdeberíanserelegidosporlainstituciónoporlosprofesionales,aunqueesuntemadegraninterésnopodremosanalizarenestemomento.

En Salud Mental, el nuevo modelo no pudo pensarse como una organización sin

jerarquía,senombraronJefesdeServicioynoCoordinadores,peroaunqueaparentementelaselecciónsebasabaenelcurriculumyenunexamen,larealidadfuequelamayoríadelaspersonasnombradaslofueronporcriteriospolíticos.Ellotuvocomoefectoquealgunosdelosnombradosnoreunierannilascaracterísticaspersonales,nilaformaciónteórico-técnicaparaejerceresafunción.

AlgunosJefesdeServiciopudieronrealizarlaintegraciónimprescindibleconelrolde

coordinador, lo que les permitió ejercer dicha función y organizar un equipo de trabajo.Suarez20 señala que hay que tener en cuenta que son identidades diferenciadas, elcoordinador acompaña y el jefe toma las decisiones, y hay que ser hábil para saberdiscriminarlasdiferencias,yaquesetratadepodertrabajarydejartrabajaralosotrosparaquepuedadesarrollarseeltrabajoenequipo.

LaeleccióndelosJefesdeServicionohadesermotivadaporcriteriospolíticos,yesfundamental tener en cuenta la formación teórico-técnica basado en la experiencia (queincluya conocimientos en dinámicas grupales y trabajo en equipo), y también lascaracterísticas de personalidad. Estamos de acuerdo con Mena y Doll21, que siguen aKernberg, y se refieren a los rasgos deseables del “líder”: inteligencia, honestidad, unnarcisismosaludableyunaactitudparanoidejustificadaanticipatoria.

Nosotrosnohablamosdelíderenlaconcepciónoperativa,nosreferimosalafunción

decoordinaciónqueprecisadepersonascapacesdecrearunambientecontenedoren lasinstituciones,yqueconsu“saberhacer”podránfacilitarlaresolucióndelosobstáculosdelproceso.Unosprofesionalesqueseancapacesdegenerarfuncionamientosdemocráticosenelequipo,yquefacilitenaquellastomasdedecisionesquepermitanestablecerdemaneracompartidalosobjetivosylasdiversastareasdelequipoydecadaprofesional.


5.2.-Experienciaspersonalescomopsiquiatraenelequipode losC.S.M. (Getafe,ParlayAlcorcón,Madrid)enrelaciónalaCoordinación.

“Estamosenun-noequipo-”(unaintegrantedelC.S.M.)“Aquínosepiensa”(emergentedeunajefedeservicio).

“Divideyvencerás”(estrategiadelamismajefedeservicio).

Teníadudasdesiincluirmiexperienciapersonalcomointegrantedeunequipo,ydeun -no equipo- en un C.S.M., pero finalmente me decidí a hacerlo para mostrar la granimportancia de la función de la Coordinación. Reflexionar sobre estas vivencias permiteentender que el equipo nunca se podrá conformar con Jefes de Servicio que no tenganaptitudes personales para organizar un grupo de profesionales. Muestro dos situacionesgrupales totalmenteopuestas, en laprimera sepudoorganizarun “buenequipo”, y en lasegunda,lasituaciónfueinviable,ylafallaenlacoordinacióngeneróproblemasmuygravesenelfuncionamientoinstitucional,yenlasaluddelosprofesionales.

Elmodelode“buenequipo”serefierealosañosquetrabajéenelCentrodeSalud

MentaldeGetafeyParla,afinalesdelos80hastacasiel2000,eralaépocadelareforma,yse estabamuymotivado para trabajar en los Centros de SaludMental Comunitarios. LosC.S.M.deGetafeyParlaeranpionerosenlasmetodologíasgrupalesysecuidabamuchoeltrabajodeequipo,fueunbuentrabajoaunqueporsupuestoconlosavataresinherentesaestosprocesos.

En estos dos C.S.M., el equipo era central en la organización del trabajo, y en la

distribucióndelasdistintastareas.Lasintervencionesterapéuticasenlasdiversaspatologíaseran básicamente grupales. En ese momento, el modelo de grupo operativo erapredominanteentrelosprofesionalesdelC.S.M.,queasuvezteníanunalargaformaciónyexperiencialenpsicoterapiagrupal.

EnelC.S.M.deParla,estuvemuchosaños,yateníaunalargatrayectoriaengrupos

institucionales y terapéuticos. Junto con Mariano Hernández trabajé intensamente en laorganización grupal del Centro y en la construcción del equipo, que fue la prioridad. Serealizaban diversos encuadres grupales, reuniones del Equipo grande, que a su vez sesubdividíaendiversosminiequiposenfuncióndelterritorio.Cadaminiequiposehacíacargode la evaluación, tratamiento y seguimiento de los pacientes del Centro de Saludcorrespondiente. El miniequipo estaba compuesto por un psiquiatra, un psicólogo, unaenfermera,ylaasistentesocialysecretaria,queerancompartidas.Yrealizabalastareasdeevaluación,diagnóstico,eindicacióndetratamiento(individuales,depareja,degrupoydefamilia).


Losmiembros delminiequipo asumían los tratamientos biológicos y/o psicológicoscorrespondientes y también derivaban a los programas respectivos de psicoterapia. Sepriorizabanycuidabanmucholasreunionesdelequipogrande,conunafrecuenciasemanaldondeseorganizaba laasistencia.Enesas reunionessedefinían lasestrategiasgenerales,las reuniones de coordinación con el Hospital, con Atención Primaria, Servicios Sociales,institucionesescolares,etc.Ytambiénseorganizabanlosencuadresparaeldesarrollodelosdiferentesprogramas, entreellos, losdepsicoterapia individual y grupal, y la formación ysupervisióndelosresidentesenrelaciónalosdiversasmodalidadesdepsicoterapia.

Enlasreunionesdelequipograndesededicabauntiempoalarevisióndeloscasos

problemáticosyaponerencomúnaquellostratamientosdevariosmiembrosde lamismafamilia. Enesediálogoque se compartía se ibaestableciendounpensamiento común,unE.C.R.O.compartidoy,pocoapoco,enuntrabajoderesolucióndelascontradicciones,delas ambigüedades y de los prejuicios se establecían las líneas generales del trabajo paraalcanzarlosobjetivospropuestos.

EnGetafe sepudo trabajar conunbuenproyectoporque se trabajó condos roles

reconocidosdiferenciados,eldeJefedeServicioyeldecoordinadordeprogramas,yambasfuncionesfueronaceptadasporlosprofesionalesquesecomprometieronendichomodelode trabajo. Con el mismo modelo de grupo operativo se trabajó en Parla con elreconocimiento de ambos roles por el equipo, aunque sólo el de Jefe de Servicio era elreconocido institucionalmente. Pormiformacióngrupalyenunaposiciónmuyactiva,meocupédecuidarmucholosdiferentesencuadresgrupalestratandodepromoverliderazgos“democráticos”,enpalabrasdeLewin,paralasdiferentestareas.

Estamodalidaddefuncionamientoconseguíamayorparticipaciónenlaorganización

y toma de decisiones, y aunque se generaran momentos de agresividad, los conflictospodíanelaborarsemejorgraciasaunpensamientomásoperativoydemayorsimbolización.El roldecoordinador fue fundamentalen los iniciosde losprocesos,en losmomentosdeconstitucióndelgrupoydelequipo,yposteriormentesobretodoenlosmomentosdecrisisy de resistencia al cambio.Más avanzado el proceso, se dabanmenores resistencias a latareayelfuncionamientogrupaleraasumidoportodoslosprofesionalesqueconformabanelequipo.

EnelC.S.M.deAlcorcónlasituaciónfuemuydiferente,totalmenteopuesta,eneste

Centrohuboun fracasoen la funcióndeCoordinación, sólo sepudo funcionardemanerapermanenteen“pre-tarea”, conpalabrasdePichón,yenel supuestobásicode“ataqueyfuga”,enlasdeBion.Unafallaenlacoordinaciónquenopudocompensarseporeltrabajode los profesionales, ya que además de la dificilísima situación, no estaban formados en


metodologías grupales, y eran pocos los que estaban familiarizados con la teoríapsicoanalítica.

LapersonanombradacomoJefedeServicionoestabacapacitadaparaejerceresta

función, por su estructura personal y modo de vinculación, lo que propició que lasansiedadespredominantesenelCentro fueranconfusionalesyparanoides.Unossíntomasquealnoseranalizadosnielaboradossemostraronpermanentesenelfuncionamientodelainstitución.Ladinámicagrupalcorrespondíaa la“posiciónesquizoparanoide”,utilizandoeltérmino kleiniano, con la emergencia de las ansiedades propias de la misma y que seintensificabanmásomenosenfuncióndelosmomentosdelproceso.

La Jefe de Servicio, al no poder ubicarse se terminó posicionando en un lugar

persecutorioparaelgrupo.Alnopoderorientarseenlastareasgrupalessecentrabaenloscontinuos conflictos personales con algún miembro del equipo, a los que hacía víctimaspropiciatorias y chivosexpiatorios. Porello, lamayoríade los compañerosdecían sentirsedesvalorizados y humillados, y algunos referían sentirse acosados laboralmente. Erafrecuentequealgunoscompañeros,massometidosasuinfluencia,vinieranaldespachodelospsiquiatrasparacontaralgunasvejacionessufridas.

Algunos compañerosmuy angustiados requirieron tratamiento psicoterapéutico. Al

cabo de los años, la situación se alivió porque se produjo la denuncia de uno de loscompañeros, en ladenuncia afirmabaque la Jefa le realizabamaltrato y acoso laboral. Ladenuncia fue ocultada al resto de los profesionales, la administración lo resolvió con eltraslado del compañero. Aunque no tuvimos conocimiento del hecho, si notamos ciertosefectos, laJefapusoalgúnlímiteasusbruscasactuaciones,asu impulsividad,ycuandoseprodujeronlasformasfueronmásatenuadas.

Yapreviamentesehabíarealizadootradenuncias,peronofuetenidasencuentapor

la Institución regional. Posteriormente, unos años después ante el gran descontento,malestar y sufrimiento, algunos profesionales se volvieron amovilizaronpara realizar unadenuncia más amplia, pero al llegar el momento de la firma, algunos compañeros no seatrevieron.Estasituaciónfuemuydecepcionanteporquelosquemássequejabanfueronlosquesenegaronafirmar.

Estos hechos pueden comprenderse mejor con lo sucedido poco después en otro

C.S.M. del Área. La situación fue rocambolesca, los compañeros denunciaron a su Jefe deServicioalaOrganizaciónRegionaldeSaludMental(O.R.S.M.),peronoobtuvieronningunarespuestaasuescrito.Sinembargo,pocodespués,nosesabecómo,elJefedeServiciotuvoconocimientodelosnombresdetodoslosprofesionalesquehabíanfirmadoladenuncia.


EnnuestroC.S.M.laJefadeServiciosólopudoidentificarseconelroldeJefeyseconvirtió en un jefe de personal, con el apoyo de alguna cercana colaboradora. Por eso,aunquelaJefanosalíadesudespachoconocíaalaperfecciónlosmovimientosdetodoslosprofesionales. Esta vigilancia permanente generaba tensiones, desconfianza y problemasentrelosprofesionales,yenalgunosmomentossituacionesgrupalesmuyambivalentesqueproducíanintensomalestarysufrimientoalamayoría.

LosCentrosquetuvieronestasmalasdinámicas teníanunelementocomún, tenían

Jefes de Servicio con importantes rasgos narcisistas, paranoides y psicopáticos quegeneraron dinámicas muy disfuncionales, lo que fue motivo de queja continua de lostrabajadores.Comohabíanprevalecido los criteriospolíticosenvezde losde capacidadyexperienciasehabíannombradopersonasconrasgosdepersonalidadtotalmentecontrariosa los que se precisaba para ejercer la función de Jefe de Servicio/ coordinador. En estaimposibilidad para ejercer su función actuaron como déspotas y tiranos con la quejacontinua de los profesionales por estemaltrato. El problema se agravó porque al no sersancionados,perotampocorespaldadospor la Institución,seposicionarondeunamaneraaúnmás ambigua y contradictoria generando confusiones ymalentendidos continuosquedejabansinlugaralosprofesionales.

La carencia de límites, personal e institucional, les permitía ejercer el poder de

manera autoritaria y arbitraria sobre el resto de los trabajadores (a excepción de surecortada camarilla, que aunque criticaran en su ausencia, le seguían apoyando paramantener los privilegios). A estas actitudes autoritarias, como la de hablar a gritos a losprofesionales e instarlos a que se fueran del C.S.M., cuando recibía lamínima crítica, seuníanotro talantede signo contrario. Con aquellos profesionales adscritos a unpartidoosindicato, les trataba comounosprivilegiados, ydeesemodo, éstos lohacían saber a losdemás.

Conestosprivilegiados,sumododefuncionamientoeraun“laissez-faire”,lesdejaba

hacer lo que quisieran, así les tenía atados, les hacía cómplices de la situación para quenadiepudieracuestionarladelosgravesacontecimientosquesucedían.Enestacomplicidadloscompañerosdelossindicatosmanteníalosbeneficiosyprivilegios(máslibertad,menoshorario,menoscargalaboral,menosreuniones,nosercuestionado,másdíasdedescanso,etc.).

Lamayoríadelosprofesionalesnomostrabansuopiniónportemoraserhumillados.

Enlasreunionesseobservabaelsilencio,elensimismamiento,lainhibición,ylaprimacíadela actitudesdeevitación. Todos llegaban tarde yesperabanaque la reunión terminara loantesposible, todos sabíanquenoeran reunionesde trabajo,queerauna impostura,un“comosi”.Enestasreunionesnuncahubounordendeldía,niundebateserio,tampocose


decidía,niacordabanada,eraevidentequesóloserealizabanparacumplirconlasnormasypodercontabilizarlasenlamemoriaanualdelC.S.M.

Algunoscompañerosmostrabanenlaintimidadsuintensomalestar,suhumillación,

los comentarios vejatorios, su llanto, su inquietud y angustia. Sin embargo otrosreaccionaban con apatía y rechazo de los vínculos con los otros, y se refugiaban en elaislamiento.TodossequejabandelaspermanentesactitudesautoritariasypersecutoriasdelaJefadeServicio.LafallaenlacoordinaciónylosrasgosdepersonalidaddeestosJefesdeServicio sólo pueden generar profesionales evitativos, sometidos o rebeldes al “mal jefe”,peromásalládeestaaparenteactitudloquequedaeselsufrimientopsíquicodecadauno.

Losefectosdeestemododefuncionamientoquedenominamosenmodocoloquial

“sálvese quien pueda” es que profesionales se refugiaron y encerraron en sus despachosevitando las reuniones y encuentros, ya fueran clínicas o de organización. En estoscomportamientos de los profesionales se repiten las mismas conductas de evitación,exclusiónyaislamientoquelospacienteshanrealizadoensugrupofamiliar,deacuerdoconBleger.Losprofesionalesactúandemanerasimilaralospacientes,frenteaestaspulsionesinstitucionales que les pueden destruir, y que son la puesta en escena de la pulsión demuerte, se encierran y aíslan, y ponen enmarcha susmecanismos defensivos frente a loinsoportabledelasituacióninstitucional.

Las actitudes oscilaron entre el liderazgo “autoritario” y el “laissez faire”, que

nombrara Lewin, pero aunque en apariencia resultaran contradictorios, realmente fueronactitudes complementarias que generaron importante confusión y agresividad en losprofesionales. Era curioso que cuando las situaciones en la dinámica institucional eran demayor agresividad, ésta era actuada por los pacientes, lo que a su vez incrementaba eltemorylaangustiadelosprofesionales.

Enunaocasiónsucedióunproblemamuygraveconunpacientesuyodiagnosticado

deantisocial,seleibaavisandodelosproblemasqueocasionabaaprovechandolosdíasqueellase ibaaotroCentro.Sele informabadelos insultosyamenazasquerealizaba,enunaocasión con una gran barra de hierro, pero ella lo banalizaba y ridiculizaba a losprofesionalesque se lo transmitían, conel desvalorizador comentariodeque cómopodíatenersemiedodespués de tantos años trabajando.Hasta que llegóundía enquepegó avarios profesionales, y uno de ellos tuvo que estar dos años de baja. Los profesionalespudieronponersedeacuerdoen lapeticióndeunvigilantede seguridad, a loqueella seoponía,yfinalmentesepudoconseguiranteelasombrodelamisma.

Nuestraexperienciayladeotroscompañeroshamostradolaevidenciadequesise

contratan personas autoritarias como Jefes de Servicio se generarán dinámicas grupales


disfuncionalesen lasqueprimarán las intensaspulsionesdedestrucciónymuerte.Esunaluchadetodoscontratodos,frentealaquelosprofesionalessedefenderánconestrategiasdeencierroyaislamiento.

EstetipodeJefesdeServiciogenerandinámicasmuydesestabilizadoras,se erigencomo líderes de la resistencia a la tarea y al cambio, y su permanente falta de escuchaproducemalentendidosysobrentendidoscontinuos.LasactitudessonsimilaresentodoslosCentros,sereiteranunayotravez,unadeellaseslarespuestapermanentedeevitaciónonegaciónde lasproblemáticasquesurgen (“noquieroproblemas”),otra, ladenominacióndesucesivos“chivosexpiatorios”yotralaactituddeordenoymandoantelasopinionesdelosotrosquebuscainhibirelpensamientodelosprofesionales(”aquínosepiensa”).

Laestrategiaqueutilizanesmuypeligrosaparalosprofesionales,setratadel“divide

y vencerás”. No escuchan al grupo, pero sí promueven que se les haga confidencias, queluegomanipulanparaquealfinalhablenmallosunosdelosotrosysembrarladesconfianzaentre todos. Supongo que los profesionales que entran en ese juego es porque utilizanmaniobras de seducción y manipulación muy sutiles para evitar que el seducido seaconscientedelasmismas.

Estos jefes con los malentendidos y sobreentendidos que generan estimulan las

peleas entre las diferentes disciplinas (psicólogos contra psiquiatras, asistentes socialescontra enfermeras, auxiliares de clínica contra administrativos). También consciente oinconscientementealimentanlascontradicciones,lasindefinicionesdealgunasfunciones,ylos sin sentidos que suceden en todas las instituciones. Estos jefes con estas maniobrasconsiguenconfundira lostrabajadoresy desplazarelconflictohacia laperiferia, lograndode esamanera que nunca se les cuestione. De unmodo o de otro consiguen alcanzar suobjetivo,queesejercerelpoderarbitrariamente.

Como las ansiedades paranoides son predominantes y permanentes, a los

profesionales sólo les queda aislarse y encerrarse en los despachos. Por eso, en algunosCentroslacomunicaciónentrelosprofesionalesserealizaporcorreo,paradejarconstanciaen los escritos de lo que realmente se ha dicho o hecho, y de ese modo evitar lasinterpretacionesparanoidesolascomplicidades.

EstosJefesactúanclaramenteparaque laorganizaciónseafuertemente jerárquica,

paraasíposibilitarquelatomadedecisionesseadeunasolapersona,esdecir,deellos.Yenesemododehacer,losdemásaprendenareplegarseenunfuncionamientodefensivofrentealapeligrosasituación.Losdemásprofesionalesaprendenadefenderseconlanegación,laevitación, la inhibición, el rechazo, el encierro y el aislamiento,más aún cuando perciben


que haga lo que haga el Jefe no van a ser apoyados por la Institución que deberíaprotegerles,enestecasolaO.R.S.M.

UnemergentedelosC.S.M.disfuncionalessonlosexcesivoscambiosdeterapeuta,y

son lamonedadecambioentreel Jefey losprofesionalesque reciben las reclamaciones(enfermería, auxiliares y administrativos). El Jefe ante el temor a que las reclamacioneslleguen a la O.R.S.M. siempre trata de minimizarlos, pero los profesionales puedenfomentarloscomounaformadevenganza.Elproblemaesquecuantopeorsesentíanestasprofesionales,másactivamentelaspromovían,peroconunefectoquenopudieronvalorar,yaquelasreclamacionesafectabanbásicamentealospsiquiatras.

Las reclamacionesdirigidasa la Institución sonmuy raraso inexistentes,ésta tiene

defensas muy sofisticadas y consigue desplazar lo que es colectivo a una problemáticaindividual,consiguetransformarloyresponsabilizaralprofesional.Buscalaresponsabilidadindividualydepositaloqueesinstitucionalenelprofesional,consiguiendodeesemodo,nosercuestionadaniasumiraquelloquedeberíaserdesucompetencia.

Sabemos por nuestra investigación y la demuchos autores, que las quejas de los

pacientes en su mayoría son causadas por la sobrecarga asistencial, la falta de recursosterapéuticosylapsicopatologíadelainstituciónydelospropiospacientes,esdecir,quesonresultado del mal funcionamiento institucional. Por ello, es fundamental que losprofesionalesque reciban lasquejas, lasestudieny si esel caso las reorientena su causareal,queeselmalfuncionamientoinstitucional.Sólodeestemodolasinstitucionesseharánconscientesy responsablesypodránplantearsealgunoscambiosparadisminuir lasquejasdeprofesionalesypacientes.Estonoquieredecirque,enalgunoscasos,laresponsabilidadsícorrespondaalquehacerdelprofesional.

Lo paradójico y curioso es que a pesar de las penosas circunstancias y de los

elementos en contra también se puede decir que ha habido un buen trabajo en estosCentros. Nos referimos al trabajo realizado por el gran esfuerzo y voluntarismo de losprofesionales,quecongranresilienciahanlogrado,pesealamargocontexto,mantenerlosobjetivosensuquehacerclínicoosocial.

He referidodosexperienciasqueestánen lasantípodas,en losC.S.M.deGetafey

Parlaquepudetrabajarenunbuenequipo,yenelC.S.M.deAlcorcónquefuelaexperienciadel “antiequipo”, del “sálvese quien pueda”, pero que de alguna manera también mepermitió reinventarmeamimisma.Conseguí,pocoapoco,organizar lapsicoterapiade lamayoríademispacientesgraves,lesincluíengruposterapéuticossemanales(esquizofrenia,melancolía/bipolares y trastornos de personalidad), lo que me permitió hacer unseguimientomuycuidadosodelosmismos.


Con dudas decidí referir mi experiencia en estos C.S.M. para subrayar la gran

importancia de la Coordinación y los efectos tan graves que su falla produce en losprofesionales. He tratado de mostrar que es un rol fundamental del que depende laformacióndelequipo,yaqueélhadeponerenmarchaelprocesoylosinstrumentosqueloposibilitan.Unodeéstosesel“Encuadre”,queesuninstrumentofundamentalparaqueelequipo pueda desarrollar su Tarea. El coordinador, sobre todo en los inicios, ha de ser elportavozygarantedelmismo.

Elbuencoordinadorhadesosteneryapoyarlosencuadresdelosespaciosgrupales.

Con este término nos referimos a las coordenadas temporales y de espacio, que dan larespuestaalassiguientespreguntas:dónde,cómo,cuandoydurantecuantotiemposevaareunirelgrupoparaquepuedaconstruirsecomo“EquipodelaInstitución”.

Enestosencuadresgrupalesesprecisoinvestigarlosobstáculosteóricosyafectivos

quedificultan latarea,unosnudosquesegeneranen lavinculaciónde lostreselementosque decíamos conforman la estructura grupal: Grupo-Coordinación-Tarea. Estas tensionesintragrupalese intergrupalesde la institucióndecíamosquedebenanalizarseyelaborarsepara que no se incrementen. Si las tensiones grupales no se van liberando quedanestancadasyproducendisfuncionesenlainstituciónyungranmalestarenlosprofesionales.

Espreciso tomarconcienciade losmecanismosdenegación,evitación,disociación,

aislamiento y proyección que realiza el grupo de profesionales, ya que de otro modo sepuedecausariatrogenia.SehadetrabajarparaevitarquelosC.S.M.reproduzcanyponganen escena los mismos dramas que han llevado a los pacientes a solicitar ayuda a losprofesionalesdesaludmental.

Ysinosereflexionasobreestascuestiones,yseledalaimportanciaquesemerece,

conelnombramientomuycuidadosode laspersonasquevayanaaccedera la jefaturadelosC.S.M,elCentrosóloaportaraalospacienteslamisma“medicina”queleshaenfermado,esdecir,laexclusión,elaislamientoyelencierro.

No se les puede dar la misma medicina, porque como nos relatan en los grupos

terapéuticos, lo que les ha enfermado a los pacientes y familiares en la patologíaesquizofrénica,hasidoladesconfianza,elodioylaenvidia.Estánenfermosporquenoselesha permitido hablar, ni dialogar, ni comunicarse, tampoco amar ni odiar, ya que ellosignificabalamuertecomosujetos22.

Lospacientesnecesitanhablardeloquelesafectaensusrelaciones,perotambiénlo

precisan los profesionales. Por ello, se debe priorizar en la organización del C.S.M. la


cooperaciónyparticipación,lacomunicaciónparaquelaspalabrasfluyan,ynosepudranlossentimientosconresentimientos,odiosyrencores.Seprecisanpalabrasquedensentidoalos malentendidos y conflictos, porque si hay falta de diálogo, los sentimientos quedanreprimidos, bloqueados, y rechazados, con sus variados efectos sobre la salud de losprofesionalesy,portanto,sobreladelospacientes.

Formarpartedeunequiposignificahacerseresponsabledesusdiferentesobjetivos,

estrategias y procesos, y asumir algunos liderazgos respecto a los distintos aspectosde latarea.Lafunciónyresponsabilidaddecadaprofesionalesdiferente,porelloesimportantedefinirlasresponsabilidadesdecadaprofesionalenlasdiversastareas.PerohayquetenerencuentaquelamayorresponsabilidadcorrespondealJefedeServicioporquetambiénesmayorsucapacidaddedecisión.

Aunque el funcionamiento de los equipos más funcionales depende de todo elequipo,hemossubrayadoqueelCoordinadoreselprincipalresponsabledelaorganizacióndelaestructuragrupal,yaquepuedegeneraroinhibirdiscursosyprocesosquefacilitenosaboteenel trabajo.Comohemosmostradopueden facilitarel trabajodeequipooporelcontrario producir el “antiequipo” (promoviendo luchas de poder y enfrentamientos queboicoteenlatarea).5.3.-LaTarea

El equipo requiere de un largo proceso para hacerse cargo de su Tarea, en estecamino se internaliza un esquema conceptual referencial y operativo grupal (“E.C.R.Ogrupal”),organizadoapartirdelesquemareferencialdecadamiembrodelequipo.ElequipopresuponecompartirunaTareacomún,queennuestrocasosería laatencióna la saludyenfermedadmentaldenuestrapoblaciónenunterritoriodeterminado.

Latareaesenunconceptoclaveenlateoríaoperativa,latareaorganizaelgrupo,y

éstenopuedeconstituirse,sinolohacealrededordeunatarea.Pichon-RivièreyBauleo,enunaafirmaciónradical,plantean:“nohaygruposintarea”y“enelgrupooperativoellídereslatarea”.Latarea,paraQuiroga,eselprimerorganizadorgrupaly,elsegundo, la“mutuarepresentacióninterna”.

LaTareaasuvez,puedesermanifiestaylatente,la“Tareamanifiesta”eslaatención

integral y la continuidad de cuidados de nuestra población, y la “Tarea latente”, que confrecuencia contradice a la Tarea manifiesta, tiene relación con lo no pensado, lo noexplicitado,lonoconscientequeprecisaserdeveladoporelcoordinadordelgrupo.


LaTareaseconstituyeporaquellastareasquesevanabriendoydesarrollandoa lolargodelprocesogrupal.PodríamospensartambiénendosTareas,ladelainstitución,yladel equipo. La “Tarea institucional”,quees ladadapor la instituciónyesdefinidapor laspolíticassanitariasydesaludmental,ylasegunda,quedenominaríamos“Tareadelequipo”,queserefierealaqueesasumidaycompartidaportodoslosprofesionales,yquesepodráircuestionandoytransformandoalolargodelproceso.

La “Tarea institucional” ha estado muy influida por las concepciones teóricas

dominantes, pero aunque lapsiquiatríabiológicaha impregnado los conceptosde salud yenfermedad mental, los diagnósticos y tratamientos, también han sido muchos losprofesionales que han tratado de incorporar los factores psicológicos y sociales en suquehacer.Yalmismotiempohanaprendidoacomprenderlacomplejidaddelserhumanoydesusproblemáticas.

Podemoshablardela“Tareadelequipo”cuandolosprofesionaleslahacenpropiaa

lolargodelproceso,laintercambianycomparten,yevitanqueserigidifiqueyburocratice.ParalograrquelaTareaseacomúnesprecisoserrealistaytenerencuentalaslimitacionesdelainstitución,delosrecursosydelospropiosprofesionales.Desdeestaposiciónseestáen mejores condiciones para luchar a largo plazo y se puede prevenir el Síndrome deBurnoutquetantoafectaatrabajadoresypacientes.

Las tareas en el C.S.M se pueden diferenciar en tres: la “tarea asistencial”, la

“docente”, y la de “investigación”, que a su vez están interrelacionadas entre sí y soninterdependientes. La tarea clínica aunque sea la prioritaria, no es sin las otras, ya queprecisadeunbuenprogramade formaciónydeproyectosde investigaciónqueayudenaprofundizarlapraxisquerealizamos.

La tarea docente, tanto en la formación continuada como en la de los futuros

especialistas,precisadedirectricesgeneralesydeampliosconocimientos,queincluyanlosdesaludmentalcomunitaria.Laorganizacióndecursosteórico-prácticosqueseorientenafacilitar lamejorprácticaclínicade losprofesionaleses imprescindibleparaconseguirunamejor calidad en la atención de los servicios de salud mental. Es preciso priorizar loscontenidosentécnicasdeentrevista,psicopatología,actualizaciónenpsicofármacos,saludmentalcomunitaria,formaciónbásicaenpsicoterapiaindividual,depareja,familiaygrupal,yconocimientosbásicosdegestión.

Insistimosenel interésde lastécnicasgrupalesparaelaprendizaje,yaseangrupos

tipoBalint,GrupoOperativo23,oPsicodrama.Conestasmetodologíasgrupalessefacilitalaelaboración de los aspectos biológicos, psicológicos y sociales del proceso de salud-enfermedadmental. De estemodo pueden paliarse las carencias por no haberse incluido


estosaspectosenlaetapauniversitariayenladepostgrado,quesonfundamentalesenlaatenciónalospacientes.

La tarea investigadora del equipo es la gran “ausente”, ya que sonmuy pocos los

centros que en la actualidad realizan proyectos de investigación cercanos a la prácticaclínica.Paradójicamenteydemanera incomprensibleeshabitualquenose investiguenlasdemandasmás frecuentes en los servicios, las patologías que generanmayor número deconsultas,larelaciónconelgéneroylaimportanciadeldueloenlademandaalosservicios.Yasimismo,lasnuevasmodalidadesdedemanda,lapatologíadelosquesereiteranenloscambios de terapeuta, los abordajes a las adicciones, la patología dual y trastornos depersonalidad, las técnicas psicoterapéuticas más eficaces, los problemas laborales, lapersonalidady los tiposde intervenciónmáseficacesen lospacientes conbajas laboralesreiteradas,etc.,etc.

ActualmenteesdifícilplantearlíneasdeinvestigacióndesdeunDistrito,Área,oentre

unconjuntodedispositivos,ymenosaúnpensarenproponerproyectosanivelAutonómicoo Nacional. Es absolutamente necesario desarrollar líneas de investigación aplicada,pragmática y coordinada en estos niveles, de acuerdo con Tizón24, ya que estasinvestigacionesnospermitiráncomprendermejorlacomplejidaddenuestratareaypensarenlasintervencionesterapéuticasmáseficaces.

Precisamos,cambiarnuestropensamientoparacomprenderlarealidadasistencial,yreflexionarsobreloquehaydecomúnenlasdemandasquesereciben,yenlasrespuestasmáspertinentesquesepuedenofrecer.Hemosdeaunaresfuerzosparaconoceryabordarla complejidad de las patologías que nos llegan, y discernir cuáles son las mejoresintervencionesparaestasproblemáticas.6.-ElEquipoenlosprogramasdecontinuidaddecuidados

“Esimportantequenospreguntemos,¿quéqueremosyesperamosdelospacientes?“Los pacientes producen compasión, pero también temor ydesconfianza,poresoselessobreprotegeoselesvigila”.

EnestosañosyenmuchosC.S.M., losequiposdesaludmentalcomunitarianohan

tenido nada de equipos, ni de saludmental, ni de comunitarios.Un factor importante hasidoresponsabilidaddelapropiaInstituciónSanitariaquenohaasumidorealmentelatareadelasaludmentalcomunitaria.Yellohatenidocomoefectoquetampocohayapodidoserasumidaporla“pequeñainstitución”queeselServiciodeSaludMental.


La falta de objetivos institucionales no ha permitido la coordinacióninterinstitucional, y esta descoordinación ha hecho imposible la necesaria cooperación ycolaboración entre los diversos dispositivos de la red implicada en la atención a la saludmental. La distribución de funciones entre los profesionales ha estadomásmotivada porcuestionesideológicasypolíticasqueporlasnecesidadesdelospropiospacientes(Ibáñezetal25).

La necesaria coordinación entre los diferentes profesionales, dispositivos, y

organizacionesalolargodeltiempo,ylarelevanciadelequipovuelveareiterarsecuandoseponenenmarcha losprogramasdecontinuidaddecuidadosen losCentros. Losobjetivosmás importantes en estos programas son: compartir una filosofía de continuidad decuidados, una formación pertinente para abordar la relación profesional-paciente y eltrabajoenequipo.

Eneldesarrollodeestosprogramaslafaltadeformacióndealgunosprofesionalesse

haevidenciadocomounobstáculoimportante,conlaparadojadequetienenquecuidaralospacientesmásgraves.Sino se tomaconcienciadeesta faltade instrumentosynoserealiza la formación pertinente surgen peleas y enfrentamientos entre los profesionalesdebido a las ansiedades y angustias que generan estos pacientes. También puedemanifestarse con actitudes superyoicas hacia los clínicos, intensa exigencia, inhibición yaccesosdeirritabilidadoagresividadsilasdificultadesnoseresuelven.

En estos programas, además de la necesaria formación e instrumentación, y como

para todo trabajo en equipo, se requiere hacer consciente las actitudes, sentimientos yactuacionesquelo impiden,yaquedeotromodoestosafectosrepercutennegativamenteensurelaciónconlospacientes.Sehadecuidaryapoyarespecialmentelasrelacionesentrelosresponsablesdecontinuidaddecuidadosdecadapacienteysusclínicos,engeneral,lospsiquiatras. Se han de establecer reuniones conjuntas en las que se puedan tratar lasdiferentesproblemáticasyabordarlasprioridadesyurgencias.

Elbuenfuncionamientodelprogramadecontinuidaddecuidadosasuvezponeen

evidenciaotrascarenciasenelC.S.M.,porejemplo,laorganizacióndelasurgencias,yaquesi éste no está bien organizado se sobrecargarán los responsables clínicos. EsresponsabilidaddelJefedeServicioydelequipograndetratarderesolverestascarenciasyapoyarlarelaciónentreloscoordinadoresdecuidadosylosclínicos.Yaquesinoesdeestemodo,seproducenefectosperjudicialesenlaatencióndelospacientes.

Estasrelacioneshandeanalizarsecomounaproblemáticainstitucional,yaquesise

interpretacomounaproblemáticapersonalointerpersonalsefavoreceelresentimientoyelmalestar entre los profesionales. El Coordinador de cuidados es una figura central, es el


responsabledelconjuntodelasintervencionesdelpaciente;larelaciónconelclínicohadeser demutuo respeto y reconocimiento, porque sólo con un buen vínculo entre ellos sepodrállevaradelantelosbuenoscuidadosdelpaciente.

Sehadetrabajaren“corresponsabilidad”,enunaresponsabilidadcompartida,cadauno reconociendo lo que sabe y desconoce. El Coordinador del Programa es el principalresponsable del mismo, aunque precisa al inicio del proceso del necesario apoyo eimplicación del Jefe de Servicio. En los períodos iniciales ambos han de organizarconjuntamente el encuadre para las reuniones de todos los coordinadores de cuidados y,porotrolado,lasreunionesconjuntasconlosclínicos.Elobjetivodelasmismaseshablardelospacientes, las familias,susituación laboralyeconómica, las intervencionesrealizadasyotras a concretar, la derivación a otros dispositivos, es decir, todos aquellos aspectossignificativosparaunamejorevolucióndelospacientes.

Eldiálogoesunatareadifícil,esconvenientequeelCoordinadordelProgramatenga

formaciónenteoríasytécnicasgrupalesparafacilitarlaarticulacióndelasdiferenciasentrelos distintos profesionales. De estemodo podrá facilitar la elaboración de las dificultadessurgidas en relación a la tarea, ymejorar la comunicación para que se pueda discriminartambién las funciones y límites de cada profesional. Estos imprescindibles intercambiosentre los responsables de cuidados y los clínicos ayudan a disminuir los malentendidos,inherentes a toda comunicación humana, y evitan los posibles perjuicios para el pacientequetansensibleesalaincomunicaciónconlosotros.

Esteequipoesunminiequipodentrodelainstitución,conunatareaimportanteque

es la continuidad de cuidados de los pacientesmás graves de ese C.S.M. En este caso laestructura triangulargrupal sería: “Grupodeprofesionalesdelprograma/CoordinadordelprogramayContinuidaddeCuidados(Tarea)”.LarelacióndelCoordinadordelProgramaconelJefedeServicioesmuyimportante,hadeserderespetomutuoyquepermitaunaclaradiferenciaciónde lastareasdecadauno.Esprecisounabuenavinculaciónporquesólo lalaborcomúnpermitellevaradelanteunproyectoqueesdegrancomplejidad.

El programa de continuidad de cuidados ha de incluir al menos tres o cuatro

reunionesalañoconlosdispositivosderehabilitación.EstosencuentroshanrealizarseenelC.S.M.parafacilitarypermitirlamejorcolaboracióndelosclínicos,yaqueasuvezsonlosresponsables de atender la consulta diaria del Centro. Estas cuestiones han de ser muycuidadas por el Jefe del Servicio y el equipo de cuidados, ya que de otro modo ladescoordinación entre los dispositivos causa intenso malestar y sobrecarga a losprofesionalesquesehacencargodelademandaasistencialdiaria.


Se trata de tener en cuenta las diferencias de la carga asistencial, ya que confrecuencia no está bien distribuida. Es necesario que se tomen las decisiones pertinentesdesdelosC.S.M.,comoejesdelaasistencia,enlaideadegenerarelmenorestréslaboralposibleaaquellosprofesionalesquetienenmáspacientesgravesasucargo.

Las reuniones de los implicados en el Programa, con encuadres periódicos y

evaluaciones anuales, posibilitan la integración de los recursos, de profesionales y de lasintervencionesparalograrladisminucióndelafragmentacióndelospacientes,yfacilitarsuintegraciónenlacomunidady,cuandosepueda,suinserciónlaboral.

Lasdiferentespertenenciasadministrativas, institucionales,disciplinasyprofesiones

queconcurrenenestosprogramasexigequelosresponsablesdesaludmentalpromuevanel buen funcionamiento de estas complejas reuniones. La O.R.S.M. ha de plantear losobjetivosy clarificar la instituciónresponsablede lacoordinación interinstitucionaldeesedistritoodeesaÁreaparadisminuirlasambigüedadesyconfusionesquesehanproducidoalolargodeestosaños.

LaorganizaciónglobaldelC.S.M.exigelabuenacoordinacióndetodoslosgruposde

lainstitución.ElJefedeServicioensufuncióndecoordinadorhadeapoyarparaquecadagruposeplanteelosobjetivosylastareasespecíficasdelmismo,preocupándosesiempredelaimplicacióndetodoslosprofesionales.

Enesteprograma,comoenelresto,sehandefacilitarlosprocesosdecooperación,

colaboración, comunicación y aprendizaje, ya que se trata de que en la elaboracióncompartidasepuedaircreandounateoríayunaprácticadecontinuidaddecuidados.Pero,deacuerdoconGuineaRoca26,quesigueaRotelli,hayunacuestióninicialcentral:“antesderehabilitar a los pacientes es preciso rehabilitar a los dispositivos y a las ideas que lesorientan”.Yañadeque“lasubjetividaddelprofesionalestáenjuegoeneltratamientoconlos pacientes graves, y este hecho necesita que se le de un lugar en la Teoría de laRehabilitación”.7-DelEquipomultidisciplinaralEquipointerdisciplinar.Latransdisciplinariedad

“Hay que reinventarse, al principio es como un tsunami, me parecíaquenovalíanadaloanterior,ahoraheinteriorizadoloscambios”.“No quiero coordinador, pero es necesario para que haya unfuncionamientodeequipo,sinotodoesmuyloco”

El equipo para abordar su tarea precisa de un “encuadre” claro, que ofrezca las

condiciones de posibilidad del proceso. Y, decíamos que ha de incluir determinadas


variables: tiempo, espacio, duración y profesionales encargados de la intervención. Estasconstantes,asuvez,permitiránlosmovimientosyladinámicadelprocesogrupal.

El encuadre ha de ser claramente explicitado en las primeras reuniones grupales,

perohadeserasumidoporlosprofesionalesparalaorganizaciónefectivayeficientedelastareasclínicas. Losencuadres son imprescindiblesparaenmarcar todas las tareas,ya seanlasdeevaluación,diagnóstico, tratamiento,psicoterapia, sesionesclínicas, investigaciones,docencia, etc. Y asimismo las que se refieren a los diferentes programas: continuidad decuidados,patologíasespecíficas,clínicadellitioydepot,programadepsicoterapiadegrupo,protocolosdeatención,organizacióndelascitaciones,delashistoriasclínicas,informes,etc.

Los encuadres de las reuniones del equipo general son fundamentales porque

influyenenlaorganizacióndelosotros,porejemplolosencuadresinterinstitucionalesquehan de establecerse para las reuniones de coordinación con los distintos dispositivos(AtenciónPrimaria,UnidaddeAgudos,UnidaddeRehabilitación,C.A.D.yServiciosSociales).

Seobservandos tiposdeencuadres en la organizaciónde los equipos, de acuerdo

con Irazábal27, uno más institucional y administrativo, que se refiere a los contratos,disciplinas,status,sueldos,yotromásgrupalyasumidoporlosprofesionales,quevaaserproductodeladiscusióncolectiva.

La puesta en práctica de las reuniones no es sencilla, se dan resistencias, los

profesionales no están acostumbrados a trabajar grupalmente ni a compartir susconocimientosy limitaciones.Enestasetapas iniciales, la función fundamentaldel JefedeServicio ha de ser la garantía para que estos encuadres se respeten y semantengan portodos los integrantes. Es decir, el encuadre es el instrumento que da las condiciones deposibilidad para los pasajes del agrupamiento al grupo, y para que éste pueda realizar elpasajealequipo.

El Jefe de Servicio en su función de coordinador ha demantener los encuadres y

apoyar al grupo con el objetivo de que se vincule a su tarea y, sobre todo, volvemos ainsistirhadecuidaryarticularlasdiferenciasporquesonlafuentedelasmayorestensionesen los grupos. En los C.S.M. por la diversidad existente entre los profesionales, lasnumerosas tareas, las formaciones diferentes, unido a la complejidad de su objeto detrabajo(“laenfermedadmental”,laconducta,lapsique…),lastensionesaúnsonmayores.

Sabemos que en todos los grupos humanos se producen malestares, rivalidades,

competenciasyenvidias,peroestosafectospuedensermayoresenlostrabajadoresdelasinstitucionessanitarias,ymásintensasaúnenlosCentrosdeSaludMentaldebidoalagran


complejidaddesutarea.Poresoinsistimosenelinterésderealizaranálisispersonal,yaseaindividualogrupal,ymásnecesarioaúnenlosperíodosdecrisisinstitucionalopersonal.

Los JefesdeServiciopara trabajardemanerapertinenteen la institución,precisan

sercoordinadoresdegruposycuidarlasrelacionesintergrupos.Yparaejercerestasdifícilesfuncionesrequierenunaampliaformacióncomocoordinadoresdegrupo,queconsideroesunrequisitoimprescindible,unacondiciónsinequanon,paraejercersutarea.Yaquesinoposeenestaformacióngrupal,unesquemareferencialteórico-prácticoconelqueponerenmarcha el funcionamiento del equipo, y después mantenerlo, no podrán realizar estafunción.

DeahílagranimportanciadelosprocesosdeseleccióndelosJefesdeServicio,que

han de ser muy cuidados, con contratos de duración limitada, para que no se generenperversiones en su funcionamiento que impidan el trabajo en equipo, como hemosobservadoyvivenciado.Esevidentequeloscriteriospolíticosnopuedenmantenersesisequierequelainstitucionesdesaludylasdesaludmentalfuncionen.

Seprecisanpersonascomprometidas,generosasycapacitadasparaejerceresterol,

que sean capaces de construir un equipo y abordar sus problemáticas. Que tengan elobjetivo principal de que la institución se convierta en una organización terapéutica paraque todos los integrantes del equipo puedan establezcan un vínculo terapéutico con suspacientes.Estospuestos,queexigengrancompromisoyresponsabilidadsólodeberíanserocupados por aquellos profesionales que conocen el campo de la salud mental y lasproblemáticas que se generan en las instituciones. Y han de tener las capacidades y laformaciónparafacilitarelencuentroentrelasdiferentesdisciplinas.

La “multidisciplinariedad” de los equipos de salud mental y la complejidad de las

tareasadesarrollarprecisaqueelJefedeServiciouotroprofesionalcapacitadodelServiciorealice lacoordinación (“elcoordinadordeprogramas”erauna figuraqueconstabaen lospapelesdelosprimerosañosdelareforma).Esteroldecoordinaciónesimprescindibleparaqueseproduzcala“interdisciplinariedad”.

La diferencia entre multidisciplinariedad e interdisciplinariedad, de acuerdo con

MenéndezOsorio28,esque laprimerahacereferenciaa lasdistintasdisciplinas,cienciasoramas del conocimiento que dan razón del saber sobre lo concreto de un problema.Mientrasquelainterdisciplinariedadhacereferenciaalmétodo,almodelodetrabajoyalaaplicacióndelosconocimientosydelatécnica.

El paso de “grupo multidisciplinar” al “equipo interdisciplinario” se da si los

profesionalespuedenarticularsusconocimientosteóricosconsuprácticaclínica.Estepasaje


evitaqueseproduzcadejacióndefunciones,diluciónderesponsabilidades,ylacaídaenelvacíoylaperversióndelasfunciones.Yaquelaindefinicióndetareas,objetivosyencuadrescondena a la ansiedad, a la angustia y a la incertidumbre a los profesionales con susconsecuenciasenpacientesyfamiliares.

Si seabandonan losobjetivosdeunequipo interdisciplinario,esmásprobableque

losprofesionalessecentrenenlosaspectosmásbiológicosdelaenfermedad,yaqueesmáscómodo ymenos cuestionador el tratamiento con psicofármacos. Pero, las consecuenciassonconocidas,efectosperjudicialesenlospacientes,aumentodelacronicidad,yaumentoenloscosteseconómicosdenuestrosistemadesalud.

Si las instituciones sanitarias no fomentan y priorizan el trabajo en equipo se

beneficiaa la industria farmacéuticaendetrimentode los tratamientospsicoterapéuticos,que desde hacemuchos años se sabe que sonmuchomás eficaces en lamayoría de lasdemandas a los C.S.M. Esto no quiere decir que no conozcamos la gran utilidad de lospsicofármacossiseindicandemanerapertinente.

Setratadepromoverelencuentroentrelasdiferentesdisciplinas,ampliarlamirada,

y también manteniendo la importancia de lo intrapsíquico, tratar de ir más allá de loindividual para llegar a lo colectivo, que también forma parte de nuestra subjetividad. Setratadefavorecerlapuestaencomúndelosesquemasconceptualesreferencialesdecadaunopara lograrunocomúnqueseaoperativopara laresolucióndelatarea.EsteE.C.R.O.,queesoperativoycompartidoporelequipo,esloquevaapermitirunamejorarticulacióndeladiversidad,yaseadelastareas,delosprofesionalesydelasdisciplinasenlabúsquedadeunaestrategiacomúnparaofrecerunaatenciónintegralalospacientes.

Yenestepuntonospreguntamos:¿cuáleselobjetivo fundamentalen losC.S.M.?,

organizarunbuenequipo.Y, ¿queesunbuenequipo?, yaestapreguntaTarí29 respondeque es aquel que funciona como un equipo operativo. Aquel en el que se da una buenapertenencia, cooperación, pertinencia, comunicación, aprendizaje y una telépredominantementepositivaentresusmiembros.Yañadequelasposibilidadesdetrabajoenequiposonmayores,sielpoderinstitucionaldequienlolideraesmayor,yaquedeesemodoseincrementalacapacidaddecambioydetransformacióninstitucional.

¿Porquées importanteel trabajoenequipo?,porqueposibilitaunamejorpráctica

clínica, disminuye la petición de pruebas, análisis y medicación, y permite realizarindicaciones más adecuadas al tener en cuenta aspectos más amplios de la realidadasistencialydelarelaciónterapéutica.Eltrabajoenequipoprocuragrandesbeneficiosalaprácticaasistencial,yaquelosfenómenosde"diluciónderesponsabilidades"y"complicidadenelanonimato"sedanenmenorintensidad,deacuerdoconBalint30.


La construcción de un equipo interdisciplinario requiere que los profesionales

compartanlaclínicaquehacenconlospacientes,parejas,familiasygrupos.EnlosC.S.M.esimportante potenciar el intercambio de experiencias e intervenciones diagnósticas yterapéuticas.Este intercambiohasido inviableenmuchosCentrosporquenosedaban lascondicionesdecooperaciónycolaboraciónentrelosprofesionales.Poresodebenintentarseresolver los obstáculos afectivos que lo impiden y plantear encuadres lomenos exigentesposiblesyenlosquepredomineelrespetoporelotro.Sólodeesemodo,cadaunopodrámostrar su conocimiento, pero tambiénmanifestar sus límites en el saber y hacer de suprofesión.

Ennuestropaísnohahabidosuficientesconocimientosparaarticularpropuestasque

facilitaranelpasajedeunamultidisciplinariedadconstitutivaauna interdisciplinariedaddecarácter instituyente, de acuerdo con Leal y EscuderoNafs31. Y, por otro lado, otra tareapendiente,comoplanteaInglott32,esque“lamerainterdisciplinariedadesinsuficienteparainvestigar al hombre en su complejidad, y por eso propone la necesidad de un ejetransdisciplinarquenose limiteaarticulardisciplinassinoque lasreorganiceenunnuevonivelepistemológico”.

Yvolvemosaseñalar losriesgosdelaaspiracióndelaPsiquiatríaatenerunaplena

homologaciónenelmarcodelsabermédico,yaqueestacircunstanciahaconfundidomuchoalosequiposdesaludmental,deacuerdoconesteautor.Consideraquesehanrevisarlasrelaciones interdisciplinaresparaquecadaespecialistaencuentresuverdadero lugarenelequipo.

Por otro lado, insistimos en que para este proceso de cambio se requiere la

pertinente formación,unmodelobiopsicosocial yde saludmental comunitaria, y tambiénuna pertinente formación psicoanalítica y grupal. Esta formación debería ser un requisitoimprescindibleparalaacreditacióndelasUnidadesdocentesydelosproyectosformativosdepregradoypostgrado33,34.8.-ElEquipodelC.S.M.,ejecentraldelaorganizaciónydelostratamientos35

“Unequiposólopuedeconstituirsecomotalydesarrollarse,sitieneuncoordinador/director que asume las funciones de organizar unconjunto de profesionales con vista a alcanzar los objetivosinstitucionalesylosdelequipo”36.

Elequipoesel instrumentobásicoenSaludMental,espacioprivilegiadointermedio

entre el ámbito psicosocial, que corresponde al sujeto, y el institucional, de acuerdo con


Vallejo37. En los inicios hablábamos de un agrupamiento de profesionales que se vanconformando como grupo durante un proceso más o menos largo, hasta que lleguen aconstruirsecomoequipo.

Los equipos interdisciplinarios son el instrumento teórico-práctico imprescindible

paraeltrabajoensaludmentalcomunitaria.Seaplicanmetodologíasgrupalesparaayudaradisminuirlasresistenciasalcambiodelosprofesionales,ydeesemododisminuiroevitarlasconfrontaciones dilemáticas entre las diferentes especialidades o dentro de la mismaprofesión.Eltrabajoengrupooperativoesunametodologíadegraninterésporqueayudaaelaborarlosobstáculosteóricosyafectivosquesurgenalolargodelprocesogrupal.

Las elaboraciones van permitiendo las diversas integraciones en lamedida en que

lograndisminuirlasresistenciasdelosintegrantes,quesemanifiestanenconfrontacionesypeleaspor lasdistintaspertenenciasteóricas,opor laorganizaciónen“subgrupos”dentrodel grupo grande, ya sea por identificaciones afectivas o intereses. La disminución deresistencias y la progresiva elaboración permite la interrelación entre las diferentesdisciplinasysuperarlainerciaafuncionarenorganizacionesconcompartimentosestancosyfragmentados.

Sinunadiferenciaciónexplícitaderolesyfuncionesnoesposibleofrecerunacalidad

en la asistencia a la población, ya que la indefinición potencia dinámicas institucionalesdisfuncionales,confusiónderolesydilucióndecompetenciasyresponsabilidades.Asimismofavorece el predominio de las hipótesis biologicistas, y el incremento de las ansiedadesconfusionales y persecutorias en los profesionales, lo que además dificulta el procesoterapéuticodelospacientes.Porelcontrario,enunmodelodesaludmentalcomunitaria,elejedelaasistenciasiempreesunequipocomprometidoconunaclaradefinicióndetareas,objetivosyfunciones.

Esnecesarioponerlímitesalabusoenelusodemedicaciónqueserealizaenalgunas

problemáticasypsicopatologías,sobretodo,enniñosyadolescentes,quecadavezsonmásmedicados,comoenelcasodeltrastornopordéficitdeatención.Tambiénsehipermedicannumerososcasosdedepresiónlevesymoderadas,algunostrastornosdepersonalidad,etc.Sabemos que en muchas de estas problemáticas se ha evidenciado que el tratamientoprivilegiadoeslapsicoterapia.

Los objetivos de los equipos requieren formación, coordinación, y encuadres

definidos,tantoparalastareasdeorganizacióncomoparalasterapéuticas,yaquesólodeestamanera, el equipo podrá adquirir mayor consistencia y fortaleza para enfrentar lasdiferentes vicisitudes. Entre ellas, la tendencia al biologicismo, al hospitalocentrismo, laburocracia, las rivalidades y competencias entre los profesiones, y aquellas actitudes


defensivasyparalizantesdealgunosprofesionalesquesólopuedenreivindicarloquenoessufunción.

Laspolíticasasistencialessonlasquedecideneldestinodelospresupuestos,poreso

esmuyimportantequeestosseansuficientesparallevaradelanteelproyecto.Porotrolado,las instituciones regionales y nacionales de salud mental tienen que definir las líneas yestrategiasgeneralesen losplanesdesaludmental.Estamospreocupadosporqueaunqueenlomanifiestosehabledesaludmentalcomunitaria,larealidadasistencialdelosúltimosañossehapotenciadolohospitalario,quedenuevosehaconvertidoenelejeycentrodelaredasistencial,yendetrimentodelocomunitario,cuyoejeeselC.S.M.

Los cambios en las institucionesde SaludMental sólo puedendarse si se apoya el

desarrollo de equipos interdisciplinarios que permitan a los profesionales participar en latoma de decisiones y en el desarrollo de un proyecto en común con otros, en unosencuadresgrupalesqueposibilitencompartirobjetivosytareas.Enestepunto,seguimosaIrazábal cuando señala que los equipos han de pasar del “encuadre institucional” alencuadre surgido del trabajo del grupo, es decir internalizarlo y darse un “encuadre deequipo”.

Precisamos modelos de funcionamiento que faciliten la participación de todos los

profesionales, ya que si la cooperación es mayor, la resistencia al cambio es menor. Lasmetodologíasgrupalesdisminuyenlasactitudesdefensivasparaelaborar lasresistenciasalcambio que son inherentes al funcionamiento de las organizaciones. Los equipos sólopodránseragentesterapéuticossisesustentanenmodelosteóricospotentes,entreellos,los modelos biopsicosociales, y las teorías grupales psicoanalíticas que dan cuenta delhombrecomosujetodelinconsciente,delgrupofamiliarydelámbitocomunitarioysocial.

DeacuerdoconScotti38,cuandonosetrabajaenequipoesmásdifícilpensaren la

elaboracióndelosaspectosemocionalesquedeparaelcontactoconelenfermo.Poreso,eltrabajo grupal en equipo disminuye los riesgos al ofrecer las condiciones para tener encuentalatotalidaddelorganismoyelserpersonadelpaciente.

Eltrabajoenequiposehaevidenciadocomoelmejorinstrumentoparaelaborarlos

problemasinternosdeorganizacióndenuestrasinstitucionesyalmismotiempoarticularlarelacióndelC.S.M.conelrestodelosdispositivosdesaludmental.Losnuevosmodelosdesaludmental precisan equipos interdisciplinarios capaces de coordinarse con los serviciossanitariosysociales.HemostenidolasuertedetenerexperienciasenalgunosC.S.M.paraaprehender que el equipo es el mejor instrumento para potenciar las relacionesinterinstitucionales.


Ladescoordinacióninterinstitucionalpromueveladisociaciónyfragmentacióndelospacientesmás graves, abocándoles a unmayormarginación y exclusión. Sólo el abordajeinterdisciplinar permite atender las complejas necesidades y problemáticas de nuestrospacientes, y observar las nuevas demandas que surgen en la sociedad actual. Y asimismoposicionarse de unamaneramás seria para abordarmejor los programas de tratamientopsicoterapéutico.

La“corresponsabilidad”detodoslosprofesionaleseslaposibilidadparaqueelgrupo

realiceelpasajeypuedaconstituirsecomoequipo.Elprocesodecambiosóloesposiblesisetieneunaimplicaciónparaanalizarlosproblemasenprofundidadyuncompromisoéticodelosprofesionalesconlospacientes.Lacomunicación,coordinación,cooperaciónyadecuadatransferenciadeinformacióneslabasedeltrabajoenequipo,loquefacilitalaresolucióndelosconflictosylaevaluaciónanualdelosobjetivos,métodosyprocedimientos,deacuerdoconWest39.

Elequipo,portanto,eselinstrumentoimprescindibleparaundesarrolloeficazdela

política de continuidad de cuidados en nuestro país, y el instrumento adecuado para laorganizaciónycoordinacióndelosprofesionalesyrecursosasistenciales,yaqueposibilitalarelacióndelosprofesionalesentresí,conlainstitución/esyconlospacientes.Peroparaquese constituyan, volvemos a insistir en que las instituciones se han de responsabilizar enponerlosmediosparaqueseabordenlosobstáculosqueinterfierenestemodelodetrabajo

Esprecisoquesepotencienlosmecanismosquefacilitanlaconstituciónydesarrollo

delosequiposinterdisciplinarios,yaquesilasinstitucionesautonómicasseinhiben,seráncómplicesyresponsablesdelaafectacióndelasaluddelosprofesionalesydelmayorriesgodecronicidadenlospacientesconelconsiguienteaumentoenelgastodepsicofármacos.

Esprecisounareflexiónalargoplazosobreestascuestionesporque,comohetratado

de mostrar, trabajar en equipo es muy difícil y sin las condiciones de posibilidad esimposible. Por ello son tan habituales las actitudes de evitación y precaución frente a losgruposeinstituciones,aunquesesepatambiénquelosgrupossontotalmentenecesariosalolargodelavidadelsujeto.

Eltrabajoenequiporequieretresdimensiones:“cuidar,cuidarseysercuidado”,de

acuerdo con Leal40. Y para terminar este apartado, parafraseo a Guinea, “el trabajo enequipos interdisciplinarios precisa de unos profesionales que se comprometan con unapráctica reflexiva y abierta a comprender los errores y mejorar los programas y lasintervenciones.Unequipoquesepreocupedelasnecesidadesdelospacientespero,sobretodo,degeneraresedeseodecambioquelepermitaalpacienteserelprotagonistadesuhistoria yde su tratamientoparaquepuedahacerunvínculo social con losotros. Yaque


quizás de ese modo, el paciente pueda aceptar su responsabilidad y el deseo deentendérselasconestemundo,tancontradictorioyfaltodesentido,enelquevivimos”.9.-AvueltasconlafunciónCoordinación.LaSupervisión.

“Estaba desesperanzada con la profesión, desde que trabajamos enequipomesientoaliviada”.“Hayqueescucharquéquiereelpaciente,veralapersonaynotantoalaenfermedad.Yotambiénnecesitabaquealguienmeescuchase”.

Enelemergentedeestaprofesionalseapuntaqueesprecisolabuenacomunicación

entre los profesionales y con los pacientes. El equipo se construye en la integración,cooperación,pertenenciaypertinencia, y la función terapéuticade la institucióncomounconjunto sólo será posible si existe una buena interrelación entre todos los grupos quecomponenelequipoinstitucional.

Pero, como hemos señalado reiteradamente, esta función terapéutica de la

instituciónsóloesposibleconJefesdeServicio/Coordinadoresquehayansidocapacesdeapoyar y promover encuadres eficaces para el mejor tratamiento de los pacientes. Unosprofesionaleslosuficientementecapacitadosparapoderysaberposicionarseenlaperiferiadelgrupoy lograr ladistanciaoperativapertinentepara facilitarelbuenvínculodelgrupoconlatareaterapéutica.

Los equipos de salud mental funcionarán como agentes terapéuticos si logran

conformarunaestructuragrupalqueseacapazdecontenerlasansiedadesdelospacientesydelosprofesionales.Unaestructuragrupalquecontengalosmovimientosemocionalesyquelesprotejadelasintensaspulsionesdestructivasquesurgenenlasdinámicasgrupales.Se trata de una matriz grupal, en palabras de Foulkes, que permite contener y despuésreflexionaryelaborarlasintensasemocionesqueseproducenenlasrelacionesdiariasconlospacientes,loscompañerosylainstitución.

Tenemosquetrabajarparaquenuestrasinstitucionesseanmáshumanas,ypuedan

realizarunabuenaacogidadelospacientes.Paraquerealmenteseanterapéuticashemosdeprivilegiarlasteoríasymetodologíasgrupalesquepermitenelaborarlosobstáculosafectivosyteóricosqueseproducenenlasinterrelacionesentrelosmiembrosdelainstitución.Sólolos Jefes de Servicio que combinen su rol con el de coordinación podrán funcionar como“copensores”,enpalabrasdeBleger41.Deestamanerapodránapoyarelpasajedegrupodesupuestobásicoa“grupodetrabajo”, enpalabrasdeBion,42ysosteneralgrupoparaquefuncionecomoun“grupodetarea”,enlasdePichon-Rivière.


Estosautorespiensanalgrupocomoun“todo”,como“unaestructuraqueestámásalláde lasumadesuspartes”,ydeelloshemosaprendidoque la funcióncoordinaciónesimprescindible para la construcción de la estructura, de lamatriz del equipo. El líder delgrupo ha de ser la tarea en grupo operativo, pero el Coordinador en los inicios de losprocesosgrupales,sobretodo,hadeejercerunliderazgofuncionaly“democrático”.Hadebuscar la colaboración, participación, implicación y el compromisode todos losmiembrosdel grupo. Y, desde su posición periférica, promover los liderazgos rotatorios necesariosparallevaradelantelastareasquesetienenqueafrontarcomoequipo.

El Jefe de Servicio/Coordinador ha de transmitir la información institucional, y

decíamos que ha de asumir la responsabilidad de convocar las reuniones del equipo, ytambién las de los subequipos cuando no puedan ser convocadas por su responsable. Sufunción es dirigir, y luego acompañar a los profesionales durante el desarrollo de estosprocesos. Ha de potenciar la comunicación para que todos puedan hablar y sentirseescuchados y, de este modo, puedan implicarse en los objetivos en función de cadamomentodelproceso.

Enlosmomentosdecambioyresistenciaalmismo,suimplicaciónycolaboraciónes

másnecesaria,delmismomodoqueenlosperíodosdeevaluacióndelatareaanualgrupal.Elcoordinadorenunaposiciónmásomenosactiva,enfuncióndelproceso,hadeestimularelanálisisylasolucióndelosproblemas,losacuerdosenlatomadedecisiones,yparaelloprecisamostrarunclaroapoyoalasdiferenciasydiversidadesquesedanenelequipo.

Subrayamosdenuevoqueensudifícillabor,hadearticularsurolcomojefeycomo

coordinador,yaquesólodeesemodopodráayudaralosmiembrosdelequipoaatravesarlasdiferentesetapasdelprocesogrupal.Desdelasdinámicasinicialesdedependencia,conla emergencia de sentimientos ambivalentes en todos los protagonistas, a la paulatinaelaboracióndelosobstáculosymalentendidosquesederivandelasdivergenciasacercadelproyectoydelasmetasaalcanzar.

Esimportantequeseacapazdetransmitirsu“saberhacerconlosotrosylatarea”,y

con sus actitudes de constancia y flexibilidad conseguir que disminuyan las conductasdefensivas, para lograr incrementar la motivación de los profesionales, y facilitar lainterrelación e intercambio de ideas. Su actitud de confianza y respeto hacia los otrosposibilita la producciónde vínculosmás saludables entre los profesionales, lo que evita odisminuyedemaneraimportantelossíndromesdepresivos-ansiososqueseobservanenlosprofesionalesdealgunosequipos,ysobretodo,condatosalarmantesenlosdisfuncionales.


Dichoenpocaspalabras,losequiposfuncionancomoagentesterapéuticossihayunfuertecompromisoconlospacientes,tantodelosprofesionalescomodelcoordinadoryseimplicanencompartirunatareaquetengaencuenta:

.elqué(losobjetivos),.elcómo(elmétodo).yelcuándo(lasprioridades).Esmuy interesante cuandoel Jefesde Serviciono consigue los logrosquedesea y

promueve labúsquedadeun supervisorexternoa la institución,unprofesionalquedebeestarsiempreadiestradoen lasproblemáticasde losgrupose instituciones.Lasupervisiónes una función externa al equipo en la que el supervisor actúa como observador de lasdinámicasgrupalesincluidalacoordinación.

En la supervisión se utilizan metodologías grupales, como los Grupos Balint, los

GruposOperativosyelPsicodrama,quesondegranutilidadalposibilitarlareflexióndelasintensas emociones que se producen en la práctica clínica. Los grupos de supervisióntambiénayudanaprevenirlosefectosinstitucionalessobrelasaluddetodoslosimplicados.

Enestosúltimosañosseestándandoiniciativasparacontratarsupervisoresexternos

enalgunosServiciosdeSaludMentalquemeparecendemuchointerés,sobretodo,sisonrealizadasporespecialistasconformaciónpsicoanalíticaygrupal.Atravésdelasupervisión,con la escucha activa, las preguntas, señalamientos, y en algún caso interpretaciones, losprofesionales pueden tomar conciencia de las dificultades y resistencias al cambio delproceso.

LaSupervisiónesungraninstrumentoenaquellasinstitucionescondificultadesenel

desarrollodesusobjetivosytareas,ymuyútiltambiénenaquellosCentrosmásreaciosaltrabajogrupaleinterdisciplinar.Enlasentrevistasiniciales,elequipodesupervisiónhadeinvestigar la demanda del grupo y explorar las expectativas y necesidades, así como losobjetivospropiosycompartidos.

Nohayquecentrarseenlasdiferenciasepistemológicas,yaquelosdistintoscampos

disciplinarios han de converger alrededor de la tarea práctica, y se han de utilizar losconceptosdecadadisciplinaenunadimensióntransdisciplinar,deacuerdoconMontecchi43.Quienutiliza el términode “recombinación”para señalar el procesode vinculaciónde lasdistintas experiencias y teorías para construir un E.C.R.O. compartido y concretopara eseequipo. Propone que la intervención genere una fisura que tenga el objetivo de que lainstituciónnoseburocratice.


Lasupervisiónfavoreceeldiálogo,lacomunicaciónylaresponsabilidadcompartida,ydisminuye la angustia y los afectos “negativos”, busca acotar losmomentos de pre-tarea,quesonresistenciales,parapodercentrarseenlatareayatenderdemanerapertinentealapoblaciónqueseatiende.

La supervisión limita también los movimientos más regresivos del grupo y de los

integrantes, sobre todo,deaquellosqueseacabande incorporaralmismo.Lasdinámicastransferenciales siempre han de tener en cuenta la tarea, porque esto ayuda a que lastransferencias y proyeccionesmasivas de los profesionales se aminoren, porque hay quetenerencuentaquelaregresióndelospacientesgravestambiénafectaalosprofesionales.

En estos grupos se muestran las actitudes individualistas, narcisistas, obsesivas,

paranoides,tambiénafectosmuydiversos,comolaangustia,lossentimientosdeamor/odio,latristeza,larabia,laenvidia,larivalidad,ylacompetencia.Unosafectosysentimientosquesinosonelaboradosparalizanlatarea,poresounodelosobjetivosmásimportantesdelasupervisiónestrabajarestosobstáculosafectivosqueimpidenrealizarlatarea.

Enestosespaciossepromuevelaexplicitación,significación,yelaboracióndetodas

aquellas actitudes, sentimientos, afectos y mecanismos defensivos que pueden ser tanintensosquebloqueenalindividuoyalgrupo.Setrabajaparasuperarlosmalentendidosysobreentendidos que llevan a la incomunicación, a la rigidez de los profesionales, y a laevitaciónde la relación con losotros, comoejemplifiquéenunode losC.S.M. en losquetrabajé.

Ennuestropaís,lademandadesupervisiónhasidoexcepcionalporlaresistenciade

los propios grupos, de los Jefes de Servicio o de los gestores, ymás aún si esta actividadpresuponíauncosteeconómico.Denuevo,laposicióndelJefedeServicioesimportante,yaquesinoapoyalapuestaenprácticadeestassupervisionesnoesimaginablequeseponganenmarcha. En otros C.S.M. los profesionales podrían estar interesados en la supervisión,pero no se solicita porque el Jefe de Servicio lo viviría demanera persecutoria, como uncuestionamientoypérdidadepoderfrentealgrupo.

Las supervisiones son un espacio privilegiado para abordar los conflictos con la

institución,conelequipoylospacientes.Sonespaciosdondesefacilitaquesemuestrenlasdificultades, las quejas, los sentimientos de frustración, la angustia, el sufrimiento, y ladepresión que surge cuando se sienten desbordados por los conflictos en la dinámicainstitucional.Sisefacilitaladinámicaderesolverlos,estosconflictospuedensersaludables,y muy patógenos cuando la dinámica de la institución sólo promueve la represión y elrechazodelasmismos.


La supervisión, a través del señalamiento y la interpretación de las dificultades,siempreenrelaciónalatarea,permiteenfrentarlasresistenciasalcambioquegeneratodoproceso grupal. En palabras de Bion posibilita abandonar el funcionamiento de supuestobásicoparapasaraserungrupodetrabajo,osiguiendoaPichón,realizarelpasajedegrupoenpre-tareaatransformarseenungrupodetarea.Elprocesodesupervisiónsirealizaconun encuadre continuadopermite construir una redde relaciones y comunicaciones, tantointelectuales como afectivas, que permite la elaboración de un esquema referencial quepermiteoperarasusintegrantes.

Los encuadresde supervisiónpermitenel pasajedel grupo,desdeel registrode lo

imaginarioalosimbólico,ydeesemodo,disminuirlasrelacionesimaginarias,narcisísticasyautísticasquenoposibilitanelproyecto.Permitenaccederalintercambiodeideas,debates,resolución de problemas, toma de decisiones, y proyectos que a su vez estimulan losprocesosdesimbolizacióneneldesarrollodelaTarea.

La demanda de supervisión de los profesionales que trabajan en Centros con

dinámicasdisfuncionalestambiéndependedelosresponsablesdesaludmentalregionalesydesuinterésenestasprácticas.EnlasOficinasRegionalesdeSaludMentalesprecisoqueseproduzca un cambio, que no dependa sólo de las voluntades individuales. Es preciso quedisminuyansusresistenciasydescubran la granriquezaquetienenestasactividadesparalosprofesionales.

Enunespaciodesupervisiónéstosrelataban:“paranoquemarse,hayquebuscarse

másactividadesenequipoynoresquebrajarnosantelasdemandasinstitucionales”.PoresolosresponsablesdelosPlanesdeSaludMentalhandeescucharasuspropiosprofesionales,porquesinolohacenéstosnopodránorganizarbienlostratamientospsicoterapéuticosquetannecesariossonparalospacientesquesolicitansuayudaenlosC.S.M.

10.-Amododeconclusiones

“Tenemos que lograr un equipo que sepa lo que quiere, para noaceptartodoloquelainstituciónquieredenosotros”.

-LasOficinasRegionalesdeSaludMentalhandecoordinarlasactuacionesenSalud

Mental con los responsables de Atención Primaria y Servicios Sociales, y concretar losprocedimientos de actuación en salud mental para todos los dispositivos de la redsociosanitaria. Ya que sólo la imprescindible coordinación de dispositivos, disciplinas,profesionales, tareasyobjetivosharáposible laatención integralde losmaldenominados“enfermosmentales”.


- La organización de los Servicios de Salud Mental precisa de “EquiposInterdisciplinarios” que asuman las tareas complejas de los procesos de la salud y de laenfermedadmental,desdeunaconcepciónqueabordelasvariablesbiológicas,psicológicasysocialesimplícitosenestosprocesos.

-Eltrabajoenequipoesuncompromisoéticoconnuestrospacientes,peroexigede

laadministraciónsanitariaunaregulacióndelasfuncionesyresponsabilidadesdetodossusprofesionales; y también la definición de las prestaciones, programas e intervencionesprioritariasadesarrollarenlosServiciosdeSaludMental.

-Elfuncionamientoenequipotienegraninterésporsucapacidadparacontenerlos

movimientospulsionalesdesusmiembrosen los inicios.Posteriormente lograconstituirsecomounespaciodesignificaciónysimbolizaciónqueayudaareestructurarlosmomentosdecrisisydesestructuraciónqueseproducenenelprocesogrupal.

- La coordinación es un elemento central y el primer organizador de la estructura

grupal. Su función es lograr la vinculación de los otros dos elementos de la estructura, elgrupoytarea,esdecir,suobjetivoesqueelgruporealicesutarea.Paraejercer lamismarequieremuybuenaformacióny,sobretodo,calidadhumanaparasabertratarapacientes,familiaresyprofesionales.

-Elequipo,deacuerdoconBleger,hadefuncionarconunadelimitacióndetareas,

funciones,roles;yaquesólodeestamaneraelpodráfuncionarcomoungrupooperativo.Nosotros podemos decir que la función del coordinador es facilitar el pasaje delagrupamiento a grupo y de éste al equipo, es decir, acompañarles y de alguna maneraorientarlesparaquepuedantransformarseenunequipoorganizadoalrededordesutarea.Ha de ayudar a la buena ubicación de cada disciplina, para que de esemodo se puedanclarificarlastareasdecadaprofesional.

- La supervisión es de gran ayuda en estos procesos. En nuestra experiencia como

supervisores podemos plantear que son espacios de reflexión acerca de la dinámicainstitucional,delfuncionamientodelgrupo,ydelasproblemáticaseintervencionesconlospacientes.Estosespaciosayudanaresolver lascontradicciones, dilemas,ambigüedadesy,engeneral,aquellosobstáculosquedificultanelproceso.

-El supervisorhaobservar tambiénelvínculoentreelcoordinadoryelequipo,ya

travésdeseñalar lasdificultades, resistenciasyobstáculos sepodráanalizaro resolver lasdiferentes problemáticas en relación a la institución, al coordinador, al equipo, y a lospacientesyfamiliares.Enlosespaciosdesupervisiónhandeincluirsetodoslosmiembrosde


la institución, y generar un climade confianzapara que todos puedan tomar la palabra yhablardelosmalestaresenlainstitución.

-Handeestablecerseperíodosanualesdeevaluacióndelasdiferentestareas,conel

objetivodetomarconcienciadelarepeticióndeciertosmodosderelaciónqueboicoteanlamisma.Laevaluaciónposibilitatomarconcienciadelosestereotipos,estudiarladinámicadelainstituciónyrevisarlas“repeticiones”queseproducenenelmododefuncionamientodelequipo,paraasílograrunamejoratenciónalospacientes.

- Las políticas de Formación Continuada, de Pregrado y Postgrado han de estar

orientadas para capacitar a los profesionales en la diversidad de las tareas del equipo desalud mental (clínicas, terapéuticas, rehabilitadoras, grupales, comunitarias, de gestión,etc.). Las metodologías grupales son imprescindibles tanto para la clínica como para lainvestigación, yenéstaelobjetivoesdelimitar las líneasprioritariasquemejorennuestraprácticaclínica.

Y en elmomentode cierre vuelvo a plantearme la pregunta: ¿por qué trabajar en

equipo?Porquesóloeltrabajoenequipopermiteabordarlosmecanismosdisfuncionales,lafragmentación y descoordinación existente, y ayuda a integrar las diferencias que tantoconflicto generan en la vida de los equipos. El equipo mejora el funcionamiento y laorganización de las instituciones, lo que incrementa la satisfacción de los profesionales aldisminuir laansiedadqueproduce lapráctica clínica.Y,por tanto,mejora la salud físicaymentaldelosprofesionalesyelmalestarysufrimientodelospacientesyfamiliares.

Parafraseounaspalabrasde Saramago44que recuerdan ladificultadde trabajar en

equipo, pero también la importancia de tener un proyecto en común: ”Sólo hablamospalabras imprescindibles.Nonos comunicamos.Nuestrohablar esmonocorde, elemental.Esto es un peligro. Al no usar las palabras se pierden los sentimientos.... Sin futuro, elpresentenoexisteparanada,escomosinoexistiese…”.

Estas palabras, quemuestran los riesgos de la incomunicación y la falta de futuro,

llevanmipensamientodenuevohacianuestrospacientesgravesyalproyectoquepodemosofrecerles,yaqueelloscarecendeél.Yporesomereiteroenquesóloapartirdeldeseodetrabajarenequipoescomopodremosofrecerunfuturodignoanuestrospacientes.Setratadequepodamostransmitirestedeseoanuestroscompañerosenlosdiversosencuentros,yqueenelcaminopuedafortalecerseycompartirsehastalograrqueseaundeseocomún,yentoncespodremosdecirqueeltrabajoenequiposehahechorealidad.


Citasbibliográficas1 Huertas, R., “Salud pública y salud mental: El nacimiento de la política de sector enpsiquiatría”,Rev.A.E.N,1991,37:73-79frecuente.2 Inglott,R., “Lacuestiónde la transdisciplinariedaden losequiposdesaludmental”,Rev.A.E.N,1999,70:209-223.3 Engel,G. L., “Theneed for a newmedicalmodel: a challenge for biomedicina”, Science,1977,196:129-136.4Irazábal,E.,“Equipos,conflictosypatologías”,Rev.Área3,2014,nº18.5GómezEsteban,R.,“Elequipodesaludmental”enLeal,J.,EscuderoNafs,Lacontinuidaddecuidadosyeltrabajoderedensaludmental,Madrid,EdAEN,2006.6 Gómez Esteban, R., Las ansiedades del médico en la relación médico-paciente [TesisDoctoral],UniversidadAutónomadeMadrid,FacultaddeMedicina,2000.7 Anzieu, D.;Martin, J-Y., La dinámica de los grupos pequeños,Madrid, BibliotecaNueva,2004.8 Mosteiro López, C., “Entre el encierro de los pacientes y el de los profesionales, lasprácticasylosequipos:eltrabajovivoenacto”,Rev.Área3,2018,extranº3.9GómezEsteban,R.,Tesisdoctoralsobre“lasansiedadesdelmédicoenlarelaciónmédico–paciente”,UniversidadAutónomadeMadrid,2000.10 Gómez Esteban, R., El médico como persona en la relación médico-paciente, Ed.Fundamentos,Madrid,2002.11MingoteAdán,J.C.,“SíndromeBurnout,síndromededesgasteprofesional”,MonografíasdePsiquiatría,1999,5:1-44.12GómezEsteban,R., “La relaciónmédico–paciente, efectos sobre la saluddelmédico”,Psiquis,2003,nº2,(24):4-16.13GómezEsteban,R.,“Elestréslaboraldelmédico:burnoutytrabajoenequipo”,Rev.AEN,2004,nº90:41-57.14Gonzálezderivera,J.L.,Elacosolaboral,AdesEdiciones,Madrid,2003.15 Florez Lozano, J. A., Manual de prevención y autoayuda del burnout del médico,UniversidaddeOviedo,DepartamentodeMedicina,AlmirallProdesfarma,2002.16V.V.A.A.,“Quemadosporeltrabajo”,Rev.OMC,2002,nº86.17 Olmedo Montes, M. et al, “El síndrome de Burnout: variables laborales, personales ypsicopatológicasasociadas”,Psiquis,2001,22:117-129.18Bleger,j.,“Elgrupocomoinstituciónyelgrupoenlasinstituciones”,19IrazábalMartín,E.,Apuntesparaunapsicologíasocialdelosequiposdesaludmental,enBauleo,A.;Duro,J.C.;Vignale,R.,ConcepciónOperativadeGrupo,Ed.A.E.N,Madrid,1990.20 Suarez, F., “Apuntes para una reflexión sobre la gestión de recursos y coordinación deequipos”,2001,Rev.Área3,nº8.21MenaPérezA.,DollGallardo,A.,Latareaylosliderazgosenlosequiposasistenciales,enCastroOller,M.,GómezEsteban,R.,DelaHozMartínez,A.,LaPsicoterapiadeGrupoenlosServiciosdeSaludMental,AEN,2018.22GómezEsteban,R.,Psicoterapiadegrupopsicoanalíticaenlaesquizofrenia,algunasfasesdel proceso grupal, en Gómez Esteban, R. y Rivas Padilla, E., La práctica analítica en las


InstitucionesdeSaludMental,laPsicosisyelmalestarenlaépocaactual,Madrid,Ed.A.E.N.,2006.23GómezEsteban,R.,“AcercadelaformacióndelosresidentesenPsiquiatríaysuprocesodeaprendizaje”,Monográfico:FormaciónenSaludMental,Rev.A.E.N.1993:7-13.24Tizón.J.L.,“Investigaciónydocenciaensaludmental”,Rev.AEN,2001,77:69-99.25Ibañez,M.L.,etal.,“Elretodeltrabajointerdisciplinar”,Rev.A.E.N.,2001,79:91-101.26GuineaRoca,R.,“Rehabilitaciónpsicosocial”,Rev.A.E.N.,1998,65:151-16727Irazábal,E.,“Equipos,conflictosypatologías”,Rev.Área3,2014,nº18.28MenendezOsorio,F.,“Interdisciplinariedadymultidisciplinariedadensaludmental”,Rev.A.E.N,1998,65:145-159.29Tarí,A.,“Esbozosdereflexiónsobrelaevaluacióndelosequipos”,Rev.Área3,2001,nº8.30Balint,M.,Elmédico,elpacienteylaenfermedad,BuenosAires,Ed.LibrosBásicos,1961.31 Leal. J., EscuderoNafs, La continuidaddecuidadosyel trabajode reden saludmental,Madrid,EdAEN,2006.32Inglott,R.,ibidem.33GómezEsteban,R.,“FormaciónenPsicoterapiadeGrupoPsicoanalítica,Rev.SisoSaude,2017,60-61:113-141.34Olabarría,B.,LaPsicologíaclínicacomoespecialidadsanitariadelaPsicología,enEspino,A.yOlabarría,B.,LaformacióndelosprofesionalesdelasaludmentalenEspaña”,Madrid,Ed.A.E.N,2003.35ArroyoGuillamón,R.,“Equipadosparalatravesíagrupal,aplicacionesdelgrupoaltrabajoen salud mental”, en Castro Oller, M., Gómez Esteban, R., De la Hoz Martínez, A., LaPsicoterapiadeGrupoenlosServiciosdeSaludMental,AEN,2018.36Tarí,A.,“Esbozosdereflexiónsobrelaevaluacióndelosequipos”,Rev.Área3,2001,nº8.37 Vallejo, F., “Grupo, Equipo e Institución en los contextos actuales de los serviciossanitarios”enCastroOller,M.,GómezEsteban,R.,DelaHozMartínez,A.,LaPsicoterapiadeGrupoenlosServiciosdeSaludMental,AEN,2018.38Scotti,F.,“Larelaciónasistencial”,QuadermCaps,1991,15:24-31.39West,M.A.,Eltrabajoeficazenequipo,Barcelona,Ed.Paidós,2003.40LealRubio,J.,Equiposcomunitarios:¿unailusiónsinporvenir,unporvenirsinilusión?,en

V.V.A.A.,SaludMentalyServiciosSociales:elespaciocomunitario,Barcelona,DiputacióndeBarcelona,1993.

41Bleger,J.,Gruposoperativosenlaenseñanza,enBleger,J.,TemasdePsicología,BuenosAires,Ed.NuevaVisión,1980.42Bion,W.R.,Experienciasengrupos,BuenosAires,Ed.Paidós,1972.43Montecchi, l., “Elequipodetrabajoyel trabajodelequipo”,Rev.Área3,Cuadernosdetemasgrupaleseinstitucionales,nº16,201244Saramago,J.,Ensayosobrelaceguera,Madrid,Alfaguara,2003.

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EL EQUIPO EN EL CENTRO DE SALUD MENTAL, ¿realidad o utopía? · 2019-02-17 · ¿realidad o utopía? Rosa Gómez Esteban * Índice 1.- El Equipo de salud mental, desde la propuesta