7/25/2019 El Meta Analisis

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El meta-anlisis, piedra angular de la Medicina Basada enla Evidencia

Dr. D. Eliseo Guallar.

Dpto. de Epidemiologa y Bioestadstica. EscuelaNacional de SanidadInstituto de Salud arlos III Madrid.

Hoy en da, los mdicos tenemos tres problemas (entre otrosmuchos):

La cantidad de informacin de que disponemos esabrumadora, y adems sta crece a un ritmo vertiinoso!

"s imposible mantenerse al da en todas las vertientesde una especialidad mdica, e incluso a veces en las deuna #nica super$especialidad!

%! Los mtodos tradicionales de resumen de la evidenciadisponible (libros y revisiones), incluso reconociendo suvala, tienen alunos problemas que limitan su utilidad:suelen ser e&cesivamente enerales para problemasconcretos, con frecuencia no incorporan halla'osrecientes, y no resumen la evidencia de formasistemtica (es decir, el lector desconoce qu criterios haseuido el autor para dar ms nfasis a unos resultadoso a otros)!

! ada ve' ms se e&ie que las decisiones clnicasestn basadas en evidencias slidas procedentes deestudios clnico$epidemiolicos (la presente serie sobre

*edicina +asada en la "videncia es un claro e&ponentede esta tendencia)!

Los mdicos necesitamos, por tanto, herramientas parasinteti'ar de forma sistemtica la evidencia disponible acercade un problema clnico concreto! "sta sntesis, adems, debe

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reali'arse con criterios e&plcitos y reproducibles! "l meta$anlisis ayuda a resolver estos problemas!

!"u# son los meta-anlisis$

+sicamente, los meta$anlisis aportan un conunto detcnicas que sistemati'an la b#squeda de toda la evidenciacientfica disponible acerca de un problema concreto, laseleccin y revisin de los resultados relevantes, y sucombinacin en medidas de efecto para resumir de formacuantitativa la evidencia! -unque tambin se han denominadorevisiones sistemticas, revisiones cuantitativas y sntesis deinvestiacin, la introduccin del trmino meta$analysis como

*edical .ubect Headin en *edline ha facilitado la ampliaadopcin de este trmino! "l meta$anlisis es complementarioa otras tcnicas alternativas de revisin de la evidencia, comolas revisiones tradicionales, los re$anlisis combinados de losestudios a partir de datos oriinales, y las tcnicas deelaboracin de paneles de e&pertos y documentos deconsenso!"n *edicina, los meta$anlisis comen'aron a populari'arseen la dcada de los /0, fundamentalmente en el campo de losensayos clnicos! "n la presente dcada se han consolidadolas aplicaciones de los meta$anlisis de ensayos clnicos y sehan e&tendido sus aplicaciones a los estudiosobservacionales, a los estudios de dosis$respuesta y a losestudios de evaluacin de pruebas diansticas!Las principales caractersticas de los meta$anlisis son lassiuientes:

La preunta de investiacin que se pretende revisar se

plantea de forma e&plcita, como si se tratara de unestudio oriinal!

.e hace un esfuer'o sistemtico por locali'ar toda laevidencia disponible, no slo los estudios que aparecenen las bases de datos bibliorficas ms e&tendidas!

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1odos los estudios recuperados se revisan se#ncriterios comunes establecidos de antemano, y seplantean criterios obetivos para decidir qu estudiostienen informacin apropiada para responder a la

preunta de investiacin!

Los resultados de todos los estudios se presentan deforma obetiva e imparcial y se combinan con mtodosestadsticos que dan ms peso a los estudios msprecisos, obteniendo medidas de resumen cuantitativas!

%enta&as de los meta-anlisis

La consideracin sistemtica de toda la informacindisponible y la necesidad de evaluar y e&traer la informacinde cada estudio de forma obetiva son, tal ve', las principalesventaas de los meta$anlisis! 2e esta forma, se minimi'a laposibilidad de obviar estudios importantes no identificados,as como la posibilidad de sesos que pueden aparecer enuna seleccin subetiva de la bibliorafa! -dems, laobtencin de resultados lobales cuantitativos permite

conocer de manera obetiva la manitud del efecto de lasintervenciones y puede facilitar la toma de decisiones clnicas!3o es de e&tra4ar, por tanto, que el meta$anlisis sea una delas piedras anulares de la *edicina +asada en la "videncia,y que los rupos que trabaan en esta campo (como laolaboracin ochrane, revisada en otro artculo de estaserie) hayan adoptado ampliamente las tcnicas meta$analticas!

Los meta$anlisis tambin permiten aumentar la precisin delas estimaciones, con mayor capacidad para detectar efectosque los estudios individuales, y permiten evaluar lasdiscrepancias entre los distintos estudios y suerir hiptesise&plicativas de estas diferencias! 5inalmente, los meta$anlisis han puesto de relieve la importancia que tiene el

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seso de publicacin en la interpretacin de la literaturamdica! "l trmino seso de publicacin se refiere al radoen el que los artculos cientficos publicados no refleanfielmente las investiaciones reali'adas, ya que los artculos

con resultados estadsticamente sinificativos tienen mayorprobabilidad de ser enviados a publicacin, de ser aceptados,y de aparecer en revistas con mayor difusin e impacto! "notras palabras, los estudios publicados son una muestrasesada de todos los estudios, con una tendencia a e&aerarla eficacia de las intervenciones! "l seso de publicacinafecta a la interpretacin de toda la literatura biomdica y,aunque las tcnicas disponibles para detectarlo y correirlo

son todava insuficientes, los meta$anlisis han sido unimpulso indudable en el desarrollo de iniciativas paraminimi'ar los sus efectos!

Meta-anlisis convencional y acumulativo"n la fiura se presenta un eemplo ya clsico de la aplicacinde un meta$anlisis a la evaluacin de la evidencia en unproblema clnico concreto, que subraya la importancia y losposibles beneficios de estos mtodos! "n ella se presentanlos resultados de un meta$anlisis de los ensayos clnicosaleatori'ados de la eficacia de la estreptoquinasa en la faseauda del infarto de miocardio! "n el panel i'quierdo seaprecia que la mayor parte de los estudios muestran unefecto beneficioso de la estreptoquinasa (odds ratio menor de6), pero que los estudios individuales son poco precisos(intervalos de confian'a muy amplios)! -l resumir lae&periencia de 7!89 pacientes, el meta$anlisis concluye

que la estreptoquinasa reduce la mortalidad en la fase audadel infarto de miocardio en un %; con un intervalo deconfian'a al 8

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=uede apreciarse que los estudios disponibles antes de 68/0podran haber proporcionado evidencia concluyente de laeficacia de la estreptoquinasa! -unque son fciles los anlisisa posteriori, es muy probable que si esta tcnica hubiera

estado disponible anteriormente, una buena parte de losestudios con estreptoquinasa no se hubieran reali'ado, y laactitud de los clnicos hacia esta terapia hubiera cambiadomucho antes!

'imitaciones de los meta-anlisis"n *edicina, el meta$anlisis es una tcnica relativamente

reciente, y su metodoloa se ha perfeccionado a lo laro delos #ltimos a4os! omo es lico, alunos aspectos sonobeto todava de controversia! >n problema frecuente es quhacer cuando los estudios que se intentan combinar sonheteroneos (es decir, tienen resultados discordantes)!

-lunas de las opciones posibles son presentar losresultados individuales de los estudios, sin combinarlos?combinar los estudios utili'ando tcnicas estadsticas que

incorporan la variabilidad entre los estudios (modelos deefectos aleatorios)? o intentar evaluar cules son las causasde la heteroeneidad entre los estudios (por eemplo, si setrata de un problema de diferencias en los dise4os, en lasdosis, etc!)!

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@tro foco de controversia es el papel relativo que tienen losmeta$anlisis y los ensayos clnicos de ran tama4o,especialmente los mea$ensayos, en el establecimiento de laevidencia cientfica! =or eemplo, en un artculo aparecido el

mes pasado en la revista 3eA "nland Bournal of *edicine(6889? 9:

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@&ford >niversity =ress, 688), en el que se presentantambin las bases del anlisis de decisin y del anlisis decoste$efectividad, cada ve' ms relevantes en la prcticaclnica!

-dems, pueden locali'arse artculos de revisin y series deartculos recientes sobre meta$anlisis en las principalesrevistas mdicas!"l meta$anlisis se ha convertido en una herramientaimprescindible (aunque no e&clusiva) en la evaluacin de laevidencia cientfica! Eracias al meta$anlisis, los mdicosseuiremos teniendo muchos problemas en nuestra prcticadiaria, pero al menos los tres problemas mencionados al

principio de este artculo son un poco ms fciles desolucionar!