El paciente con cáncer y las terapias dirigidas: el ... · JR Germà Lluch El paciente con cáncer y las terapias dirigidas: el paradigma emergente del tercer milenio Institut Català

JR Germà Lluch

El paciente con cáncer y las

terapias dirigidas: el paradigma

emergente del tercer milenio

Institut Català d’Oncologia

JR Germà Lluch

Director de estrategia clínica, investigación y resultados

Dirección Científica


Alcazar de San Juan 21 de abril del 2017

Diferencias entre los dos siglos Diferencias entre los dos siglos

Conceptos 1970-1999 2000-2017

El cáncer prolifera más rápido que el resto de células

Paradigma que justifica quimioterapia

Es falso en todos los tumores sólidos

La dosis se corresponde con la respuesta

Más es mejor Lo nuevo… (Apuntar mejor)… es mejor


Objetivo final Solo la destrucción total consigue la curación

La precisión persigue la cronicidad

Limites Toxicidad de tejidos en rápida replicación

Toxicidad en tejidos que comparten idéntica

diana

Fracaso Resistencia DarwinianaHeterogeneidad

Resistencia DarwinianaHeterogeneidad

La medicina de precisión •• El escaparate ostentoso de la M. precisión.El escaparate ostentoso de la M. precisión.

•• % de pacientes susceptibles de ser tratados.% de pacientes susceptibles de ser tratados.

•• % de respuestas de pacientes tratados en % de respuestas de pacientes tratados en

programas piloto.programas piloto.



•• Resultados de la evidencia científica en Resultados de la evidencia científica en trialstrials..

•• ¿ Es necesaria la inter¿ Es necesaria la inter--disciplinaridaddisciplinaridad??

ICO Hospitalet, Comitè de Recerca










Personalizar o precisar para curar: el bello encanto de la

utopía

• Un concepto racional y apetecido: un tumor, un individuo, un fenotipo i un fármaco para

la alteración molecular propia de su célula maligna.

• Se posiciona en contraposición a la leyenda negra asociada a la quimioterapia.

• Todos los protagonistas están interesados: paciente, oncólogo, farmacéutico, industria

farmacéutica… y si el precio es razonable… también los financiadores.

• Atrae por su complejidad y el reto constante que supone.

• Cumple con el axioma “todo lo nuevo: es mejor”.


La prueba de concepto existe

•Leucèmia Mieloide crónica: Imatinib

93,5%

TUMOR PRIMERS MULTIPLES TOTAL PERIODO

LMC 332 29 361 2000-2015

91,97% 8,03%

ICOICO

Institut Català d’OncologiaProjecte ICO 10+10

Long-Term Follow-Up of

the French Stop

Imatinib (STIM1)

Study in Patients With

Chronic Myeloid

Leukemia

Etienne et al JCO 2017

(French study with 100

57%


(French study with 100

patients)

median molecular follow-

up after treatment

discontinuation was 77

months

(range, 9 to 95 months).

62% sin recidiva

Medicina de Precisión

Evolución en la clasificación del cáncer de pulmónConsenso MAP. Annals of Oncology; 27: 1443-8, 2016

Validados Cribado estudios investigación


ErlotinibErlotinib CrizotinibCrizotinib


Projecte ICO 10+10

ErlotinibErlotinib CrizotinibCrizotinib

Genomics-Driven Oncology: Framework for an Emerging

Paradigm

Levi A. Garraway JCO 2013


Predictive biomarkers of response to

molecularly targeted therapies




Coste de los principales fármacos


fármacos usados en neoplasias










JCO, 2015

From Sheikh Khalifa Al Nahyan Ben Zayed Institute for

Personalized Cancer Therapy,


6.4% were paired with a

targeted drug for identified

mutations










Personalized Medicine in a Phase I Clinical Trials Program:

The MD Anderson Cancer Center Initiative Tsimberidou et al

Clin Cancer Res; 18(22) November 15, 2012


Personalized Medicine

in a Phase I Clinical

Trials Program:

The MD Anderson

Cancer Center Initiative


Cancer Center Initiative

Apostolia-Maria

Tsimberidou et al

Clin Cancer Res; 18(22)

November 15, 2012

Personalized

Medicine in a Phase

I Clinical Trials

Program:

The MD Anderson

Cancer Center

Initiative Apostolia-

Maria Tsimberidou

Matched Non-Matched


Maria Tsimberidou

et al

Clin Cancer Res;

18(22) November

15, 2012










Comparative genomic hybridisation array and DNA sequencing to direct treatment of metastatic breast

cancer: a multicentre, prospective trial (SAFIR01/UNICANCER) Andre et al Lancet Oncol 2014

…of patients with metastatic breast cancer because …of patients with metastatic breast cancer because

we recruited only patients with good performance we recruited only patients with good performance


195 (46%) targeted.

55 (13%) treated

4 (9%) PR and 9 ( 21%) EE

13/195= 6,6%

13/423= 3%

Tox G3-4: 1%

we recruited only patients with good performance we recruited only patients with good performance

status and metastases accessible for biopsy. The status and metastases accessible for biopsy. The

success rate of a success rate of a personalisedpersonalised approach in the approach in the

context of daily context of daily practice,thereforepractice,therefore, might be lower , might be lower

than than thatthat reportedreported..

High-Throughput Genomics and Clinical Outcome in Hard-to-Treat Advanced Cancers: Results of the

MOSCATO 01 Trial Massard et al. Cáncer Discovery 2017

33%

Institut Català d’OncologiaICO+centre. Servei/Unitat

RO:22 (11RO:22 (11%) %) benefbenef: 7%: 7%

Med,OSMed,OS: 11,5 m.: 11,5 m.

Le Tourneau et al, 2015

Targeted

99 ptsA


Invest.

Choice

96 pts

A

Erlotinib, lapatinib plus trastuzumab, sorafenib, imatinib, dasatinib, vemurafenib, evero

abiraterone, letrozole, tamoxifen

Hazard ratio 0·88. 95% CI 0·65–1·19p=0·41

PFS

2,3 m

2,0 m

Le Tourneau et al, The Lancet Oncol 2015

Target

no.-target



Principales obstaculos para implementar la Medicina

Personalizada

•• Falta de fármacos eficaces contra la mayoría del Falta de fármacos eficaces contra la mayoría del

alteraciones genómicas.alteraciones genómicas.

•• Limitaciones de los test moleculares.Limitaciones de los test moleculares.

•• heterogeneidad tumoral.heterogeneidad tumoral.


•• heterogeneidad tumoral.heterogeneidad tumoral.

•• Evolución Darwiniana del tumor.Evolución Darwiniana del tumor.

•• Costes elevados.Costes elevados.

•• Calidad y morbilidad de las biopsias múltiples y Calidad y morbilidad de las biopsias múltiples y

reiteradas.reiteradas.

•• Normativas éticas y regulatorias.Normativas éticas y regulatorias.










La medicina de precisión:

hechos a septiembre del 2016


–– MD Anderson :MD Anderson : 6.4% de 2.600 pacientes.6.4% de 2.600 pacientes.

–– NCINCI--Match : Match : 2% de 795 pacientes.2% de 795 pacientes.

•• % de respuestas de pacientes tratados en programas piloto.% de respuestas de pacientes tratados en programas piloto.

–– RobjRobj. 30% de los tratados duración 5,7 meses.. 30% de los tratados duración 5,7 meses.

–– Beneficio en 1,5% de todos los incluidos Beneficio en 1,5% de todos los incluidos


–– Beneficio en 1,5% de todos los incluidos Beneficio en 1,5% de todos los incluidos

–– % % supersuper--respondedores 0,2% ( 32 de 18.000 casos)respondedores 0,2% ( 32 de 18.000 casos)


–– Shiva: PFS 2,3 m. ( precisión) vs 2 m.( estándar)Shiva: PFS 2,3 m. ( precisión) vs 2 m.( estándar)

–– MoscatoMoscato 01: RO:22 (11%) 01: RO:22 (11%) MedMed, OS: 11,5 m., OS: 11,5 m.

•• Medicina interMedicina inter--disciplinar: fundamental para un futuro efectivo.disciplinar: fundamental para un futuro efectivo.

O Hospitalet, Comitè de Recerca


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ICO BadalonaHospital Germans Trias i PujolCtra. del Canyet s/n08916 Badalona

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