Pediatr Catalana 1997; 57TREBALL ORIGINAL

El pediatre davant la patologia de malucs neonatalJordi Arenas, Graciela Perkal, Francesc Bastida, Caries Esporrín, Francesc Castañer*,Caries Herrero**, Misericòrdia Ramos**Servei de Pediatria. *Servei de Diagnóstic per la Imatge. **Servei de Cirurgia Ortopédica i Traumatologia.Hospital Santa Caterina. Girona.

ResumLa possibilitat de detectar patologia de malucs en el

període neonatal permet iniciar un tractament precoç i unseguiment acurat del nadó, que concluirá a una recupera-ció completa.

Hem controlat clínicament i ecográfica 116 nadonsd'un total de 2.227 nascuts al nostre hospital entre generde 1992 i desembre de 1995, els quals presentaven explo-ració patológica de malucs o factors de risc.

Un cop fet el seguiment, segons la nostra pauta, hemobtingut uns resultats que creiem satisfactoris, ja que s'hapogut actuar precoçment en els 32 casos patològics quehan requerit tractament ortopèdic, amb evolució favora-ble en tots ells.

L'exploració clínica acurada dels malucs en els nadonsés básica i s'ha complementat amb l'ecografia, desplaçantl'estudi radiològic, que només efectuarem en casos moltconcrets o com a control evolutiu a requeriment del cirur-già ortopèdic infantil.

Paraules clau: Luxació congenita de malucs. Ecografia.

ResumenEL PEDIATRA ANTE LA PATOLOGÍA DE CADERAS NEONATAL

La posibilidad de detectar patología de caderas en elperíodo neonatal permite iniciar un tratamiento precoz yun seguimiento exhaustivo del recién nacido, que condu-cirá a una recuperación completa.

Hemos controlado clínica y ecográficamente a 116recién nacidos de un total de 2.227 que nacieron en nues-tro hospital entre Enero de 1992 y Diciembre de 1995, loscuales presentaban exploración patológica de caderas ofactores de riesgo.

Tras el seguimiento efectuado según nuestra pauta,hemos obtenido unos resultados satisfactorios puesto quese ha podido actuar precozmente en los 32 casos patológi-cos que han requerido tratamiento ortopédico, con evolu-ción favorable en todos ellos.

Correspondencia:

Dr. Jordi Arenas VilàPasseig dels Esports, 2808470 Sant Celoni

Treball rebut: 20-06-96. Treball acceptat: 11-04-97.

Arenas 1, Perkal G, Bastida F, Esporrin C, Castañer F, Herrero C,Ramos M.El pediatre davant la patologia de malucs neonataLPediatr Catalana 1997; 57: 281-284.

La exploración clínica minuciosa de las caderas en losrecién nacidos es básica y se puede complementar con laecografía, desplazando al estudio radiológico, que sóloefectuaremos en casos muy concretos y en los controlesevolutivos a requerimiento de cirujano ortopédico infantil.

Palabras clave: Luxación congénita de caderas. Ecografia.

SummaryTHE PEDIATRICIAN AND NEVVBORN HIP DISORDERS

The diagnosis of congenital dysplasia of the hip duringthe neonatal period is the first step towards institutingearly treatment and close follovv-up of the newborn infantuntil complete recovery.

Of 2.227 babies born at our hospital between January1992 and December 1995, we identified 116 babies invvhom either an abnormal hip examination or positive riskfactors vvere found.

Satisfactory results have been obtained following thisscreening, with an early and successful intervention in the32 pathologic cases that required orthopedic treatment.

Is is important to perform an accurate examination ofthe hips in the newborn. This clinical evaluation needs tobe complemented vvith an ultrasonographic study.Radiologic studies must be performed only in selectedcases and during the follovv-up period, as requested by theorthopedic surgeon.

Key words: Con genital dysplasia of the hip.Ultrasonography.

IntroduccióLa incidència de patologia de malucs neonatal és del12 per mil nascuts vius. D'aquests, 11.3 per mil corres-pon a la luxació congénita de malucs (LCM) (Ortolanipositiu), l'1.2 per mil al maluc luxable (Barlow posi-tiu) i el 9.2 per mil a la immaduresa de malucs12.

lndependentment de l'exploració física acurada delsmalucs dels nadons (maniobres d'Ortolani i Barlow),valorarem una sèrie de factors de risc de patologiade malucs, que detallem a la Taula—sexe: un 70% de les luxacions congènites de

malucs (LCM) afecten a les nenes— primiparitat—oligoamnis— presentació pelviana: el 20% de les LCM s'obser-

ven en les presentacions pelvianes— baix pes en néixer

281

Factors majorsPresentació pelviana

Malalties osteomusculars(Sd. Larsen, artrogriposi,...)Peu sancallós i altresmalformacions congènitesd'extremitats inferiorsAntecedents familiars d1CM

Factors menors

SexePrimiparitatOligoamnisAnomalies crániofacialsTorticoli congènita

Patologia de malucs neonatal

Control per cirurgià ortopèdicinfantil

Ecografia de malucsen la la setrnana

Maluc luxable(Barloe( posillut

Triple bolquer

Clic/Factors de risc

' - -

' Seraloracióecleg'rei'figcs al mes)

Luxació congénita de malucs(Ortolani positiu)

Normal Immaduresa

Triple bolquer

Ecografia al segon mes

iImmacluresa

Triple bolquer

Ecografbal tercer mes

Immaduresa

'iTriple bolquer

Cal—Rx malucs quart mes

P

T)

O

O

o

A

Controls chnms Control per cirurgià ortopedic infantil

Pediatr Catalana 1997; 57

TAULA IFactors de risc de patología de malucs neonatal

—malalties neuromusculars (Sd. Larsen, artrogriposi,...)—anomalies craniofacials—torticoli congènita— peu sancallós i altres malformacions congènites

d'extremitats inferiors—antecedents familiars de LCM

Factors majors: Presentació pelviana, antecedentsfamiliars, anomalies osteomusculars i malformacionscongènites de les extremitats inferiors.

Factors menors: la resta.

Material i mètodesD'un total de 2.227 nadons nascuts vius al nostrecentre entre el gener de 1992 i el desembre de 1995,n'hem controlat clínicament i ecográficament 116,que representen un 5.2% (Fig. 1 i 2).

Fig. 1. Algoritme de di« gnòstic i seguiment de patologia de malucs neona tal.

TAULA IIIndicacions de l'ecografia de malucs

Clínica de sospita- maniobres d'Ortolani i Barlow positives

- «clic» uni o bilateral- asimetria o dificultats en Vabducció- asimetria de plecs glutis (és poc valorable en el període

neonatal)Factors majors de risc

TAULA IIIElements a valorar en l'ecografia de malucs

Cap femoralAcebbul

- ossi

- cartilaginósOs ilíacGrau de cobertura acetabular del cap femoralAngles acetabularsDistància pubofemoral

Vam considerar practicar ecografia de malucs al mesde vida a tots els nadons amb malucs sospitosos alsque presentaven factors de risc majors.

PacientsEls nadons amb LCM (maniobra d'Ortolani patológi-ca) van ser examinats conjuntament amb el cirurgiàortopèdic pediàtric per poder iniciar el més precoç-ment possible un tractament corrector. La resta denadons amb malucs luxables, clics o factors de riscmajors van ser controlats pels pediatres i, en elscasos que l'evolució no fos favorable, es derivavenposteriorment al cirurgià ortopèdic pediàtric.

Les indicacions per sollicitar una ecografia demalucs les detallem a la Taula II.

MetodesEstudi ecográfic

L'ecografia té una màxima fiabilitat entre el mes i els3 mesos de vida que és quan s'identifiquen millortotes les estructures de l'articulació. Els elementsque es valoren en l'ecografia de malucs estan remar-cats a la Taula III.

Tractament ortopèdic

Quan es detecta una inestabilitat (maluc luxable) enels malucs del nadó, s'inicia un tractament amb triplebolquer per mantenir els malucs en la màximaabducció. El tractament es mantindrà fins que s'efec-tui l'ecografia al mes de vida. Si al mes l'ecografia i

282

Pediatr Catalana 1997; 57

Fig. 2. Imatge i esquema de l'estudi ultrasonogräfic: tall longitudinalextern del maluc esquerre normal flexionat en abducció.1. 2. Cap femoral; 3. Acetäbul ossi; 4. Cartfleg del sostre;5. Limbus; 6. Pubis; 7. Lligament rodó; 8. Gluti menor; 9. Gluti mitjà;10. Tensor de la fäscia; 11. Teixit celdular subcutani.

l'exploració són normals, es mantindrà el tractamentfins als 3 mesos, tornant a repetir l'ecografia. Si almes l'ecografia o l'exploració detecten signes dedispläsia acetabular, s'iniciarà tractament amb fèrulad'abducció, que es verificara mensualment per tald'adaptar-la al creixement del lactant 8 . Una radio-grafia a partir del 4t mes de vida ens orienta del graude displäsia acetabular així com de l'orientació delcap femoral i de l'efectivitat del tractament.

En els casos de les luxacions de maluc, clics i factorsde risc, actuarem segons l'algoritme de la Fig. 1.

ResultatsTrenta-dos nens (29%) han necessitat un tractamentortopèdic, 27 d'ells (84%) amb triple bolquer i els 5restants (16%) amb fèrula d'abducció. D'aquests 5nens, un va requerir tenotomia d'abductors i unaltre tracció externa. L'evolució ha estat satisfactòriaen tots els casos. És de remarcar el control evolutiumolt estricte en aquests nens que necessiten tracta-ments més agressius, donada la major incidència denecrosi del cap femoral. Posteriorment han desen-volupat tots una marxa normal.

Fig. 3. Imatge i esquema de l'estudi ultrasonogràfic: tall longitudinalextern del maluc esquerre luxat.

DiscussióLa detecció precoç de la inestabilitat del maluc i l'ex-ploració sistemàtica durant els controls de segui-ment del nen són fonamentals per iniciar el mésaviat possible les mesures de congruència articularque permetin el creixement de l'acetabul displäsic il'estabilitat articular. Les maniobres d'Ortolani iBarlow, el signe de Galeazzi i la limitació a l'abduc-ció quan el maluc s'ha estabilitzat fora de l'acetabul,són els signes claus de detecció de la patologiacongènita del maluc9.

L'ecografia durant els primers 3 mesos ens comple-menta 'estudi 1018

Per realitzar l'ecografia de malucs utilitzarem untransductor de temps real i d'alta freqüència (7.5MHz), preferiblement lineal.

El pla de referència és un tall longitudinal externamb el maluc flexionat i en l'abducció, que és unamaniobra d'estrès. També es pot utilitzar el mateixtall amb el maluc en posició neutra. Per últim, hi hael tall transversal extern, amb el maluc en posicióneutra, molt menys utilitzat.

Amb l'estudi ultrasonográfic valorarem la morfolo-gia de l'acetabul, el grau de cobertura òssia aceta-

283

Pediatr Catalana 1997; 57

bular del cap femoral, la distància pubofemoral, lapresència o no d'una àrea hiperecoica al fons del'acetabul i els angles acetabulars (vegeu Figs. 2 i 3).

Nosaltres preferim practicar l'ecografia al mes devida per obviar la laxitud i la immaduresa, fins i totfisiológica, del període neonatal, però en casos deluxació, practicarem l'ecografia en la primera setma-na de vida.

L'estudi radiològic: només l'efectuarem en els casosde LCM si es considera oportú, i a partir dels 4 mesosde vida en els lactants que presentin una persistèn-cia d'anomalies clíniques i/o ecográfiques.

ConclusionsÉs molt important establir i aplicar una pauta dediagnòstic i seguiment del maluc patològic a tots elsnadons. Aquesta pauta ha de ser senzilla i aplicablea qualsevol hospital comarcal.

El tractament precoç ortopèdic d'aquests nens com-portara una normalització pràcticament total de lacongruència de l'articulació del maluc i una marxasense coixesa.

És bàsic disminuir el nombre d'exposicions radiològi-ques en una època tan precoç de la vida, i utilitzarl'ecografia com a exploració complementària en eldiagnòstic i el seguiment de la patologia de malucsneonatal.

Bibliografia1 MacEwen GD, Chad Millet. Luxación congénita de

cadera. Pediatr Rey 1990; 8: 249-252.

2 Hannson G, Nachemson A, Palmen K. Screening ofchildren with congenital dislocation of the hip jointon the maternity vvards in Sweden. J Pediatr Orthop1983; 3:271.

3 Kumar Si, MacEwen MD. The incidence of hip dys-plasia with metatarsus adductus. Clin Orthop 1982;164: 234-235.

4 Wilkinson JS. Prime factors in the etiology of con-genital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br1963; 45b: 268.

5 Thieme WT, Wynne-Davies R, Blair HAF, Loraine JA.Clinical examination and urinary estrogen assays inthe newborn children with congenital dislocation ofthe hip. J Bone Joint Surg Br 1968; 50b: 546.

6 Derqui JC, Salas F, Duncan D. El pediatra ante laluxación congénita de cadera hoy. Arch Arg Pediatr1984; 82: 403.

7 Canale S, Beaty J. Luxación congénita y del desarro-llo de la cadera. Tratado de Ortopedia Pediátrica1992; 2: 129-143.

8 Filipe G, Carlioz H. Use of the Pavlik harness in trea-ting congenital dislocation of the hip. J PediatrOrthop 1982; 2: 157-361.

9 Barlow TG. Early diagnosis and treatment of conge-nital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br1962; 44b: 292.

10 Graf R. Classification of hip joint dysplasia by meansof ultrasonography. Arch Orthop Traumat Surg1984; 102: 248-255.

11 Keller MS. Sonographic delineation of the neonatalacetabular labrum. J Ultr Med 1985; 4: 501-502.

12 Novick GS. Sonography in pediatric hip disorders.Radio! Clin North Am 1988; 26: 30-33.

13 Morin C, Hacke HT, MacEwen GD. The infant hip:Real-time US assessement of acetabular develop-ment. Radiology 1985; 157: 673-677.

14 Graf R. Fundamentals of sonographic diagnosis ofinfant hip dysplasia. J Pediatr Orthop 1984; 4: 735-740.

15 Donaldson JS. Pediatric musculoskeletal US. PediatrRadiol 1989; 1: 77-88.

16 Díaz Martínez A. Patología de la cadera infantil.Diagnóstico ecográfico. Madrid: Ediciones Díaz deSantos, 1981.

17 Clarke NMP, Harcke HT, McHugh P, Lee MS, Borns PF,MacEwen GD. Real-time ultrasound in the diagnosisof congenital dislocation and dysplasia of the hip. JBone Joint Surg Br 1985; 67B: 406.

18 Rivera Domínguez A, Ruiz García T, Refolio SánchezF, Martínez Sahuquillo M, Blanco Yun A. Estudioecográfico de la cadera en el niño. Radiología 1993;35: 127-138.

284