El Servicio de Neonatología del Hospital 12 de Octubre …€¦ · Caso preparado por la profesora Beatriz Muñoz-Seca, ... Para pedir copias de este documento diríjase a IESE Publishing

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Noviembre de 2012

Caso preparado por la profesora Beatriz Muñoz-Seca, como base de discusión en clase y no como ilustración de la gestión, adecuada o inadecuada, de una situación determinada. Noviembre de 2012. Copyright © 2012 IESE. Para pedir copias de este documento diríjase a IESE Publishing a través de www.iesep.com, escriba a [email protected], envíe un fax al +34 932 534 343 o llame al +34 932 534 200. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro o por otros medios. Última edición: 7/3/13

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El Servicio de Neonatología del Hospital 12 de Octubre-Madrid

Siempre hemos tratado de entender lo que necesitan los pacientes y sus familias. Ellos

vienen en una situación de desamparo total, entregados a lo que les digamos. Muchas

veces, cuando te enfrentas a la prestación de un servicio, no sabes bien lo que quieres. Y

aquí, además, se suma la angustia de la situación. Somos nosotros los que debemos

anticiparnos a sus necesidades y ver cómo ofrecer el mejor tratamiento. El paciente no es

únicamente el niño, es la familia al completo.

La directora de la Unidad de Neonatología1 del Hospital 12 de Octubre, miró fijamente a la

autora: «En este momento, todo se ve tan negativo… ¿Vamos a pararnos? No, tenemos que

seguir luchando. Si no hay dinero, pues lo buscamos. El servicio de neonatología debe seguir

progresando y desarrollándose, ¡no me voy a parar por nada!». No había ni un ápice de duda

en su mirada. Y una enfermera de la Unidad apostilló:

Esto es como una lucha contra la adversidad. Estamos todo el día convenciendo a todo el

mundo de que lo que hacemos tiene resultados espectaculares en los niños, lo vemos minuto

a minuto. Palpamos la realidad de nuestra actuación. Es nuestra Unidad. Mejorable, sí.

Desordenada, también. E incómoda: tenemos que ir todo el día metiendo la tripa porque no

hay espacio para moverse y nos vamos rozando con las personas que están al lado del niño.

Sí, nos falta espacio. Pero esto lo hemos hecho entre todos, es fruto de nuestro esfuerzo en

común. Y cada día vemos mejoras que hay que implantar y las implantamos. Es una lucha,

sin tregua, ante la adversidad. Pero no cejamos. El resultado final lo merece.

¿Cómo se consigue que un equipo realmente entienda las necesidades que esconde un cliente

y trate de adelantarse? ¿Qué hace que estén tan entregados a identificar posibles

innovaciones que luego se traduzcan en realidades de servicio? ¿Es la famosa vocación del

sector de la sanidad? ¿Cómo se conseguía que estuvieran constantemente pensando en cómo

resolver problemas? ¿Había algún componente mágico?

1 Neonatología: rama de la pediatría que se ocupa de los recién nacidos (DRAE).

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2 IESE Business School-Universidad de Navarra

La Unidad de Neonatología del Hospital 12 de Octubre

En 1984, la directora de la Unidad entró como residente en el Hospital 12 de Octubre. Fue

contratada en 1989 y, desde 2005, es jefa de la Unidad de Neonatología.

La prematuridad es uno de los problemas de salud más prevalentes en la población infantil de

los países desarrollados. Entre un 8 y un 10% de los nacimientos ocurren antes de la semana

37 de gestación, y estos justifican el 75% de la mortalidad perinatal y el 50% de la

discapacidad en la infancia.

Según ella misma cuenta:

Hice las rotaciones en el hospital de Guadalajara y me enamoré de la persona que llevaba la

neonatología allí, y me pareció la cosa más bonita de hacer del mundo. Entré en el 12 de

Octubre, que era un hospital nuevo, y me aseguraban que haría neonatología. El hospital

abrió a finales de los ochenta y yo cogí la plaza a principios de 1984, pero ya era un

servicio muy particular.

En 1996, a causa del fracaso inicial de la introducción de una nueva modalidad de

ventilación de alta frecuencia, la directora se fue al Jackson Memorial Hospital de Miami a

aprender cómo se debía usar dicha tecnología. Allí solucionó el problema, pero además vio

una nueva forma de diseñar una unidad de neonatología.

Viendo una UVI enorme de ochenta puestos, me sorprendió cómo estaban los niños y la

atención que recibían las familias por parte de enfermería y de los médicos. Lo primero de lo

que me di cuenta es ¡la cantidad de trapos que había metidos en la incubadora! Estábamos

acostumbrados a que la incubadora estuviera completamente vacía, el niño estirado como si

fuera un Cristo, con las vías atadas para que no se quitara nada. Y yo llegué allí y estaban

con trapos de colores en la incubadora, recogiditos, como en un nido. Las incubadoras

estaban tapadas con mantas, y en España las teníamos con dieciocho luces encima para

verlos. La idea era proporcionarle un ambiente parecido al del útero y apreciar así el entorno

de forma menos agresiva.

Tiempo después fue al Rigshospitalet de Dinamarca:

Su unidad neonatal no tiene fronteras, allí están los hermanos, y llegas un sábado por la

mañana, y los hermanos están en pijama ayudando a bañar en la UVI al hermano. Le dije

al jefe de la Unidad: «Por favor me tienes que dejar hacer fotos, porque cuando cuente

esto no me van a creer; con lo de Estados Unidos me llegaron a creer, pero con esto, no».

Actualmente, la Unidad de Neonatología sigue el mismo patrón que en los países del norte de

Europa, Estados Unidos o Australia, donde no conciben que alguien pueda poner límites a la

entrada a los padres. La familia se integra en el equipo de cuidados, los padres están con

el niño continuamente y son parte del proceso.

Los padres se implican en los cuidados del niño. Es un cambio de actitud, comenta la

Directora. Es un cambio que cuesta entender, aunque lo demuestres con estudios.

Los padres están mejor, los niños evolucionan mejor… pero les cuesta. Este tipo de

cambios es muy complejo –trabajar con los padres en la Unidad–, se creen que les estás

observado. Si tienes padres conflictivos y los tienes esperando fuera y hay movimientos

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dentro –sale un médico deprisa, por ejemplo–, todo el mundo se piensa que es su hijo, y

tienes a dieciocho padres estresados. Si los tienes dentro, solo tienes a uno estresado,

el que está pasando por lo que esté pasando. La gente sabe que puede venir, hay madres

y padres que están prácticamente todo el tiempo, hay padres que vienen antes de ir a

trabajar, a las seis de la mañana, y se van a trabajar ya mucho más tranquilos. Si les

dejáramos entrar solo dos horas, tendríamos a los cuarenta padres y madres de todos los

niños, y no nos podríamos mover. Ahora entran y salen a su voluntad.

En España, en el año 2001, había cuatros unidades de entrada libre de padres, y en la

actualidad, 2012, hay más de cien unidades neonatales, y de entrada de padres, casi el 50%.

Las incubadoras están cubiertas con mantas para mitigar el impacto de la luz y el ruido, y se

funciona con el método canguro (véase el Anexo 1). Se intenta evitar que los niños sientan

dolor, e incluir a los padres disminuye su sufrimiento durante el ingreso. Los cuidados van

dirigidos a favorecer el desarrollo emocional y neurológico del niño. La finalidad del diseño

es incorporar un trato más humano y ayudar a que el cerebro de los niños madure en las

mejores condiciones posibles.2

Según la Directora:

Los padres deben entender que, para que todo vaya bien, tienen que estar con su hijo,

vincularse. El vínculo es un tema importante. Desde los puntos de vista médico y

psicológico, se dice que el vínculo es una de las experiencias humanas más complejas. No

es amor, sino que conlleva amor, pero es diferente al amor en sí. Ese instinto de protección

que se tiene con los hijos es una relación muy especial. De las cosas en las que están de

acuerdo prácticamente todos los autores que han escrito sobre el vínculo, una de ellas

es que se necesita contacto físico e interacción. Tú puedes amar mucho, pero puedes no

vincularte. Eso significa que el cuerpo de enfermería tiene que estar muy pendiente de

enseñar a los padres; significa años y años de trabajo y de atención individualizada. Los

fines de semana dejamos pasar a los abuelos y a los hermanos. El resto de los hermanos

deben entender la situación familiar. A los hermanos les sacamos pinturas, tienen cuentos,

salen…, y también aprenden a comportarse aquí dentro y en general aprenden.

La Unidad sigue el método de atención al neonato Nidcap, Neonatal Individualized

Developmental Care and Assessment Program (véase el Anexo 2).

Yo considero el Nidcap como una inversión…3 Tal como están organizadas las cosas en el

sistema de salud, es fácil hacer un gasto importante en medicación casi sin tenerlo que

justificar, pero, sin embargo, es mucho más difícil conseguir financiación para la

formación, que es absolutamente fundamental.

En el momento de la escritura del caso, la Unidad tenía cuatro médicos certificados y ocho

enfermeras. El personal no cobra ninguna retribución extra por estar certificado en el método.

Se ha realizado una encuesta de satisfacción con la implantación del Nidcap, con resultados

muy satisfactorios al analizar el impacto del método en los niños y los padres. Como

2 Los estudios han demostrado que los riesgos de parálisis cerebral, ceguera, retraso mental y sordera eran mayores en los niños

prematuros que se cuidaban y sobrevivían en las unidades neonatales cuando se comparaban con los niños a término.

3 El coste es de 6.000 euros por persona formada, más los viajes y estancias de la formadora.

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profesionales, se sienten más capaces, pero las condiciones de trabajo no han mejorado: «Si

quieres trabajar bien con método Nidcap, lo normal es que tengas más recursos –dice la

directora–, pero aquí, con la buena voluntad de la gente, lo hemos adaptado para que no haga

falta».

El método se usa para instruir a médicos y enfermeras con el mismo nivel de formación y

con las mismas exigencias.4 Este enfoque rompe categorías, lo cual suele dejar perplejo al

médico. Y se pregunta: «¿Una enfermera va a hacer lo mismo que yo?».

El manejar al neonato con el método Nidcap requiere que todas las manipulaciones se hagan

con dos enfermeras, ya que todas las actividades exigen un cuidado extremo. Igualmente, la

dificultad de programar el trabajo se acrecienta, ya que, al llegar un médico especialista, debe

pedir permiso a la enfermera para ver al niño. Es la enfermera quien ve si el neonato está

despierto o dormido. Trata de agrupar manipulaciones e intenta que el niño esté despierto

para no tener que despertarlo.

La base del método es la observación.

La observación, comenta la Directora, es que tú haces una especie de gráfica, o tabla, que

tienes que ir completando. Cuando una enfermera o un médico va a manipular a un niño, hay

que observarlo varias veces: unos minutos antes, durante la observación y durante la

manipulación, y al final has recogido una cantidad tremenda de ítems. Ves cómo es el niño, si

ha tolerado esa manipulación, qué cosas admite bien, qué cosas mal, qué hay en el entorno

que ha hecho que reaccione, etc. A continuación, se hace una serie de recomendaciones para

el entorno y para el niño en concreto. Se forma a la gente para que aprendan a observar; el

formador les va corrigiendo las observaciones y al final les devuelven las correcciones. Hay

que mandar las gráficas que has hecho, y relatar todo lo observado. Es muchísimo trabajo,

y se van haciendo expertos en interpretar. No solo la persona que se está formando, sino cómo

esa persona va haciendo recomendaciones a otros. Esto es como una mancha de aceite que

se va extendiendo, y van aprendiendo todos. Lo que más importa son las recomendaciones y

que la enfermera o el médico lo aprenda para todos los niños.

La Unidad es centro formador5 de Nidcap. Como valor añadido, el ser formadores genera una

plantilla más experta, pero la decisión fue fundamentalmente tomada por dos motivos: para

dar un servicio a otras unidades de neonatología y porque convertirse en formador certificado

es una fuente de ingresos para la Unidad, ya que los ingresos van a parar a la misma. La

formación se imparte en toda España. En 2010, se dieron veintidós cursos de veinticinco horas

por todas las comunidades autónomas. Esta fuente de ingresos se ha utilizado tanto para

mejorar el propio servicio y la formación de profesionales (cursos, congresos para médicos y

enfermeras…) como para, a veces, comprar equipamiento cuando los recursos del hospital no se

podían hacer cargo de ese gasto.

4 Hay diversas opiniones sobre este método. Como ejemplo ponemos la opinión del responsable de otra Unidad de Neonatología:

«Yo soy un anti-Nidcap, porque siempre he estado a favor de democratizar la salud y no crear círculos de poder y de

conocimiento limitados. Para mí, es algo bastante antiguo, porque centrar los cuidados en el desarrollo es, hoy en día, la

práctica habitual en todo el mundo. Yo creo que todas estas herramientas son útiles siempre y cuando tú no dependas de

la herramienta».

5 La instrucción del formador cuesta 20.000 euros.

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La zona del Hospital en la que está ubicada Neonatología tiene más de treinta años de

antigüedad, y, por ello, se ve destartalada y vieja. Sorprenden el color y la alegría al entrar

en la Unidad (véase el Anexo 3). El cambio lo llevó a cabo el propio grupo para crear un

entorno más relajado y feliz. Comenta una enfermera: «Antes, cuando los padres se

marchaban de alta, decían: “Es que cuando empezábamos a caminar por el pasillo, hasta

llegar a intensivos (que está al final), lo percibíamos como angustioso y opresivo. Ahora es

luminoso, más bonito y nos hace sentirnos mejor”».

Lograr el cambio de decoración de la Unidad fue un proyecto conjunto:

Sí, compramos las fundas de los sofás, mi madre hizo las cortinas, las enfermeras cosieron las

sábanas... Tenemos una lavadora y una secadora que ponemos por turnos, porque

las auxiliares de enfermería no pueden poner lavadoras y secadoras, ya que tienen que ser las

de lavandería, y nosotros no tenemos adjudicado a nadie en lavandería. Nuestra ropa es muy

delicada y no puede entrar en el circuito del hospital. Necesito asegurarme de que los niditos y

las sabanitas de los niños se mantienen en la Unidad. La cosa más difícil en este hospital ha

sido que la Unidad de Neonatología pusiera una lavadora y una secadora –comenta

la directora–. Un día me llamaron de gerencia comentándome lo siguiente: «¿Ahora quieres

poner una lavadora y una secadora? Aunque la compréis vosotros, esto va a ser un conflicto

con los sindicatos. No tenéis adjudicados profesionales de lavandería». Parece ser que ya se

suponía que íbamos a poner a cargo de la lavadora y la secadora a las auxiliares. Pero no fue

así: yo me comprometí a poner a cargo solo a una lista de voluntarios, y el detergente lo

compraríamos nosotros, cuando fuéramos a hacer la compra. Tenemos una lista de voluntarios

que hacen las tareas, y no les importa hacerlo. A veces te vas de guardia y te dicen: «He

dejado una lavadora puesta».

El servicio de la Unidad de Neonatología

La Unidad cuenta con catorce médicos (todos, menos cuatro, son mujeres) y ciento setenta

enfermeras y auxiliares de clínica.

El diseño físico de la planta de la Unidad de Neonatología (véase el Anexo 4) no es el más

adecuado para dar un servicio de excelencia. El layout de la planta y los flujos son

francamente mejorables. El espacio es muy exiguo.

La Unidad tiene las siguientes áreas de actividad asistencial: Cuidados Intensivos (diecinueve

puestos), Cuidados Intermedios (veintidós puestos) y Unidad de Observación (siete puestos).

Igualmente, da atención al paritorio, a los quirófanos y a los recién nacidos de Maternidad.

Se hacen consultas de seguimiento y de lactancia materna (abierta en diciembre de 2010).

La Unidad cuenta con un banco de leche humana donada, transporte neonatal y un programa

de alta precoz. Todas las salas donde se encuentran los neonatos tienen un cribado auditivo

universal que permite detectar innecesarias elevaciones de ruido.

En el Hospital 12 de Octubre nacen al año, aproximadamente, cinco mil quinientos niños.

Más de la mitad de los partos son de madres magrebíes, ecuatorianas, colombianas, polacas,

rumanas y chinas. Existe un servicio de traducción y un teléfono disponible veinticuatro

horas al día con varios idiomas. La población china es la más complicada, no tanto por el

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idioma como por el proceso de toma de decisiones. Esto genera cierta intranquilidad en el

personal que presta el servicio.

Se explora a los recién nacidos en las primeras veinticuatro horas de vida, y se trata de una

exploración muy protocolizada. La valoración del recién nacido sano consume entre diez y

quince minutos sin tener en cuenta el tiempo que se dedica a la lactancia materna. Los

paritorios dependen de Obstetricia y Ginecología.

El banco de leche lo nutren mujeres de niños sanos que vienen a donar leche, que después se

pasteuriza. Es el primer banco de leche donada de la Península, y en él se procesan alrededor

de mil litros al año. Se utiliza para alimentar a niños de alto riesgo, si sus madres no tienen

leche, ya que la leche materna es infinitamente mejor que la normal. El proceso de extracción

se facilita cuando la madre está cerca del neonato, y por ello se eliminó una habitación de

lactancia que había destinada a tal fin. La Unidad pone especial atención en las costumbres

de los diferentes colectivos de cada situación. Así, por ejemplo, desplega unos biombos para

proteger la intimidad de las madres magrebíes, pues los padres se niegan a que amamanten si

no es de esta forma.

La ocupación de la Unidad es del 96%, mucho más alta de lo deseable. Son cuarenta y seis

bebes y las observaciones se hacen en los menores de veintiocho semanas, «porque hemos

tenido que dar preferencia a los más frágiles». Si los prematuros son capaces de mantener la

temperatura en la cuna y comer por vía oral, se les da el alta con 1.600-1.800 g, sin esperar

a que pesen los 2.200 g de rigor. La Unidad les da atención domiciliaria, y así el neonato está

en su hogar. Internamente se les considera como ingresados, ya que, si hay algún incidente,

existe un teléfono con servicio las veinticuatro horas del día. Si hay cualquier problema, no

tienen que desplazarse a urgencias, van directamente a la Unidad.

Los indicadores de éxito del tratamiento (mortalidad, discapacidad e infección) son muy

satisfactorios (véase el Anexo 6). Se valora la evolución de los niños hasta los dos años,

porque no es válido disminuir la tasa de mortalidad a costa de aumentar la discapacidad.

La infraestructura física de la Unidad es costosísima, tanto a la hora de comprar como de

mantener. Por ejemplo, los focos son de General Electric, y cada uno cuesta 1.200 euros.

Y eso plantea muchos problemas de cuidado: «Yo, cuando veo al personal (de limpieza, las

auxiliares de clínica) manipular una incubadora, a veces les digo: “Por favor, que vale más

que un coche, que son 24.000 euros…"», dice la directora.

A mí me gustaría que cada cosa en este hospital tuviera su precio. Que la gente, cuando lo

abriera, viera el precio, y no solo el código de barras. Que se vea que cada catéter que se

está abriendo cuesta 350 euros. Y si se tiene que abrir, se abre, y nadie va a dudar de que

si el niño necesita otro catéter, pues se le pone otro. Esto lo pagamos todos, debemos ser

conscientes de su precio. En Dinamarca, que cuenta con un sistema de salud muy similar

al nuestro, todo lleva puesto el precio de las cosas. Así se evita, por ejemplo, que se abra

una caja de gasas estériles para ir al cuarto de baño a orinar, que es lo que se hacía antes

aquí, en vez de coger otro rollo de papel higiénico… ¡Tendrían que darse cuenta de que

valen 85 euros!

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La visión de las enfermeras

Esther, Lidia, Laura y Juliana son cuatro enfermeras de la Unidad de Neonatología:

Nos convencimos de que haciendo una serie de cosas se veía que el niño mejoraba. Otras

han luchado antes que yo y nos fueron persuadiendo, y el que va entrando en esta

dinámica, va luchando, se va sumando y va convenciendo al resto.

El Nidcap acaba siendo un autoaprendizaje de todo lo que tú vas haciendo. La metodología

del Nidcap es que te autoconvenzas, que te crees a ti mismo, aprendes todos esos

conocimientos que vas adquiriendo, obligándote a informarte más. Ese autoaprendizaje se

fue implantando en la Unidad, y todo el mundo veía que se estaban consiguiendo resultados

inmediatos. Y son inmediatos porque ves, por ejemplo, que la frecuencia cardiaca baja, la

saturación mejora y el niño está mucho más estable. Es fantástico que sea tan rápido. Aquí

siempre hemos puesto al niño muy colocadito, entre otras cosas porque a los prematuros se

les deforma mucho la cabeza. Y colocándolo bien, se le pondrá la cabeza más redondita.

También empiezas a ver que tiene mejor color.

No nos pagan por poner la lavadora, pero nos resulta más cómodo tener el “nido”. Si no

tenemos el nido, trabajamos más. Por eso es preferible poner la lavadora, conseguir tener a

mano las cositas para los niños y que no se estropeen. Si lo tenemos ya hecho y lo

cuidamos, no tenemos que confeccionarlo nosotros. Tenemos que aprender a buscarnos un

poco la vida, porque la Unidad, con tantos neonatos, en un hospital tan grande donde hay

adultos… pues es algo muy distinto al resto del hospital. Si mandas a lencería o a lavandería

general algo de un neonato, se pierde, y no lo cuidan con tanto mimo como nosotros.

Aquí hay un grupo muy fuerte tirando de las riendas, que somos las que decimos que este

servicio aguanta porque es nuestro. El centro de estos esfuerzos son los niños, porque ni

ganamos más, ni trabajamos menos, sino todo lo contrario.

El método nos ayuda a pensar. Ya había ideas antes de él, pero este nos ha dado

estructura. Una cosa te va trayendo otra, y vas necesitando otra… Nos ha dado el

gusanillo de avanzar nosotros, porque estábamos como cómodas en nuestro sitio. Parecía

que lo sabíamos y lo controlábamos todo, y tu trabajo era una rutina. Yo sí que me he

sentido insegura. Pensaba que lo sabía y lo controlaba todo y, de repente, ¡ay, madre mía!,

empiezas a aprender una cosa y te das cuenta de que lo que haces es avanzar. He

aprendido mucho, ahora sé hacer cosas que no había hecho nunca.

Aquí tenemos turnos de una noche a la semana y se rota mucho, la mañana y la tarde.

Aunque sean turnos fijos, cambiamos mucho. Y luego, en el turno de noche, nos juntamos

mañana y tarde, o sea, todos nos conocemos. En otros hospitales, por ejemplo, no se

conocen, porque los diferentes turnos nunca interaccionan.

Problemas en el servicio

Un servicio como el de neonatología presenta una diversa amalgama de problemas. Unido a

ello, el método Nidcap tiene, de partida, unas características que pueden intensificar algunos

aspectos problemáticos. Por ejemplo, las enfermeras son mucho más conscientes del

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sufrimiento del niño, pues aprenden a leer las señales. Ello ocasiona que las enfermeras

sufran mucho más. Su obsesión es que el niño esté cómodo, y no siempre lo pueden

conseguir, dado que el niño puede requerir procedimientos invasivos.

Las enfermeras son las defensoras del niño. Resulta difícil que los médicos del propio neonato

tengan que pedir a la enfermera permiso para tocarlo. «Los residentes, cuando vienen de

otros hospitales a rotar aquí, están alucinados por tener que pedir permiso. Dile a un

radiólogo que no, que no venga con la eco ahora, que a este niño lo acabamos de molestar»,

exclamaba una enfermera. «Tenemos que educar a las otras unidades del hospital. Por

ejemplo, el tema de la radiología lo hemos arreglado con una profesional fantástica. Ella sube

todas las mañanas, informa de todas las placas urgentes y se coordina con nosotros». Otro

miembro del equipo exclama: «Los médicos se quejan de los médicos, los médicos de las

enfermeras, los adjuntos de los jefes, los jefes de los adjuntos…».

Aquí, como en todas partes, que alguien te diga cómo hacer las cosas se lleva fatal. Todos

hemos decidido que hacemos Nidcap, así que hay que escuchar las recomendaciones, y a

veces ocurre que un médico hace una observación y le hace recomendaciones a una

enfermera, y eso no se lleva muy bien. Pero lo que se lleva peor es que la observación la haga

la enfermera y sea ella quien haga la recomendación al médico. Hay gente a la que le cuesta

más adaptarse porque se siente cuestionada; si le pides que cambie, se cree que le estás

diciendo que estaba haciendo las cosas mal. Hay que pensar: «No, tú lo has hecho lo mejor

que has sabido en ese momento». Y esto ha ido evolucionando, y tienes que adaptarte a las

mejoras de las que hay evidencia de que funcionan. Pero reconocer que hay algo que se hace

mal cuesta un mundo, y no lo reconocen.

La relación constante con los padres genera una pérdida de estatus y poder del estamento clínico.

Al ser parte del proceso, los padres pueden detectar errores o cuestionar planteamientos. No es lo

mismo ver al médico diez minutos una vez al día que verlos constantemente. Como dice la

Directora de la Unidad:

En el fondo eres otro ser humano más, «normal», y todo pasa a ser mucho más natural. Esto

lleva al beneficio, y todo es más fácil, hasta cuando tenemos errores o nos equivocamos,

porque muchos padres lo entienden y no creen que haya sido dejadez, porque te han visto

trabajar día a día.

En este momento, la Unidad está realizando unas sesiones de refuerzo, en las que se analizan

los acontecimientos de la semana. «Vemos lo que estamos haciendo, lo que falta por mejorar,

los problemas que hay... No estamos donde están los daneses, pero se trabaja mucho con el

equipo y con todos, médicos y enfermeras. En estos programas salen cosas que, a veces digo:

“Parece que estemos empezando”, pero bueno, la gente se desahoga».

Los retos futuros

A las preguntas de qué le preocupa y de dónde se tiene que concentrar en un futuro, la

directora responde:

Fundamentalmente, lo que me preocupa es la situación económica del hospital y del

propio servicio, porque nos puede limitar mucho el progreso que estamos teniendo.

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Respecto a la Unidad, todos los días surgen problemas, pero es imposible que no surjan.

Antes me preocupaba mucho la enfermería, porque las enfermeras no estaban integradas:

venían a trabajar y trabajaban bien, pero lo que en realidad les preocupaba era cuándo

tenían el día libre. Y si tú les pedías quedarse media hora más, te decían: «Ah, no, porque

no me lo pagan». Todo esto ha cambiado con el Nidcap: ahora están integradas, se sienten

incluidas, participan también en la formación a otros centros… Hemos creado equipos de

cuatro personas, dos médicos y dos enfermeras, y han funcionado muy bien, porque

mucha formación se hace fuera, así que conviven tres o cuatro días, y esto lo ha facilitado

mucho. Ellas han sufrido un cambio espectacular, al ver que alguien se preocupa por su

formación. Han empezado a aprender inglés, y las pocas que lo saben, traducen los

artículos a los demás; están continuamente pidiendo cosas lógicas y queriendo mejorar el

servicio. Ahora, el papel que tiene la enfermera de neonatos se parece más al que tienen

en otros países. El papel de la enfermera en este país necesita reinventarse.

Sí, todavía podemos dar un paso más como centro de excelencia. Probablemente el año

que viene nos hagamos una autoevaluación, una cosa muy compleja. Pero vuelve a ser

mucho dinero y tenemos que pensar si merece la pena. Debemos mantener ese afán de

seguir formándonos. No sé cómo atacarlo si no es a través de cosas concretas como

el Nidcap…

«Trabajar aquí es como entregar la vida», concluye la Directora, «A la mayoría de los que

estamos aquí, esto nos gusta mucho. Estás expuesto al sufrimiento casi de forma continua,

pero también tiene gratificaciones que yo creo que no tienes en otros trabajos, porque los

niños nos vienen a ver cuando crecen y los padres están muy contentos. Es una gran

satisfacción. Tengo una mamá que siempre me dice: “Mire usted, todas las mañanas, cuando

abro los ojos, no pienso ni en mi hijo ni en mi marido; siempre pienso en que la directora

tenga un buen día, y luego ya todo lo demás”».

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Anexo 1

Método madre canguro

Es un método de cuidados del bebé prematuro alternativa a la incubadora que tiene su origen

en Colombia. Se trata de una forma de cuidar al prematuro basada en el contacto piel contra

piel: se le coloca sobre el pecho descubierto del padre o de la madre. El bebé está desnudo,

solo tiene puesto un pañal, para que así haya mayor superficie de piel en contacto con la de

los padres, y si todavía es muy pequeño, es necesario poner un gorro para que no se enfríe, y

también unos calcetines. Constituye un método moderno de atención en cualquier entorno,

incluso en los lugares donde se dispone de costosas tecnologías y en los que se tiene acceso a

una atención adecuada. Se ha puesto de manifiesto que este método repercute eficazmente en

el control de la temperatura, la lactancia materna y el desarrollo de vínculos afectivos

referidos a todos los neonatos, al margen de su entorno, peso, edad gestacional y situación

clínica (OMS, Organización Mundial de la Salud). Cada vez hay más estudios que demuestran

que no solo es beneficioso para los niños prematuros, sino que también puede tener ventajas

en el cuidado de los niños que han nacido cuando estaba estipulado pero que están enfermos.

Fuente: Método Madre Canguro. Hospital Universitario 12 de Octubre, Neonatología, Salud Madrid, Comunidad de Madrid.

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Anexo 2

Método Nidcap

Se trata de un método de intervención, conducido por profesionales entrenados en neurodesarrollo

y basado en observaciones formalizadas del niño de antes, durante y después de los procedimientos

o cuidados que se le realizan durante su ingreso. Los cuidados centrados en el desarrollo ofrecen

una manera de controlar el impacto que puede tener el ambiente extrauterino, sobre todo en los

niños prematuros. El método NIDCAP, creado por la Dra. Als, se basa en la teoría sinactiva, que

evalúa el grado de maduración del sistema nervioso central (SNC) de estos niños, y ayuda a

comprender cómo se organizan las distintas capacidades neuronales y cómo se comportan el feto y

el recién nacido cuando estas no están maduras y tienen que hacer frente al mundo extrauterino.

El Nidcap observa las reacciones del niño y propone modificar sus cuidados para que se encuentre

más cómodo y acoplado en su entorno con la finalidad de mejorar su desarrollo. La teoría

sinactiva estructura al niño en cinco sistemas, que se interrelacionan y que han de estar en

equilibrio. La alteración de cualquiera de los sistemas produce un efecto dominó que altera el

resto, conduciéndole a una desorganización que influye tanto en su estabilidad vital como en

el desarrollo neurológico posterior. Los sistemas son:

1. Autonómico: incluye el control o los patrones que muestra el niño en la respiración, frecuencia

cardiaca, color de la piel, funcionamiento de las vísceras (vómito, atragantamiento, hipo…).

2. Motor: incluye la actividad y la posición general de las extremidades, el tronco y la cara

(gestos).

3. Estado de conciencia: interpreta los estados de sueño según el movimiento de los ojos, la

apertura ocular, la expresión facial, la motricidad…

4. Atención/interacción: cómo interacciona con el cuidador (protesta, estornudos, bostezos...).

5. Autorregulación o capacidad de encontrar el equilibrio de los sistemas anteriores: en un niño

nacido a término y sano, estos cinco sistemas están maduros y bien integrados; sin embargo,

los niños prematuros y los niños a término enfermos, manifiestan labilidad en la estabilidad de

estos sistemas y pierden la capacidad de regulación.

Además, se trata de una metodología sistemática de observación del comportamiento, así como de

una evaluación formal. Los resultados de las observaciones otorgan las bases para la estimación

de las metas del bebé:

1. La estructuración de un entorno físico apropiado en la Unidad de Cuidados Intensivos de

Neonatos (UCIN) para el bebé y su familia.

2. El momento y la organización de las intervenciones médicas y de enfermería apropiada para

la individualidad del bebé y la familia.

3. El apoyo y la contención del aprecio de los padres por su bebé, de su confianza en cuidar y

enorgullecerse de apoyar el desarrollo de su bebé.

4. La coordinación en el marco del desarrollo del cuidado otorgado por proveedores de servicios

especiales, tales como terapistas respiratorios, físicos y ocupacionales y asistentes sociales.

Se ha desarrollado una serie de escalas de criterios para evaluar el nivel de cuidado individualizado.

Tres profesionales Nidcap especializados en diferentes áreas (Neonatología, Enfermería y una de las

disciplinas del Desarrollo) identificarán y confirmarán los puntos fuertes de cada enfermera y

ofrecerán una guía hacia el crecimiento y una exitosa certificación.

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Anexo 2 (continuación)

Fuente: Als, Heidelise, Guía del Programa: Programa de Evaluación y Cuidado del Desarrollo Individualizado del Recién Nacido (NIDCAP). Una Educación y Programa de

Entrenamiento para Profesionales del Cuidado de la Salud. NIDCAP Federation International, 2012.

Entrenamiento Introductorio

Día 1 – Introducción Didáctica

(1) Conferencia: explicando los antecedentes

teóricos y las bases empíricas para el cuidado

del desarrollo.

(2) Taller

El taller implica discusión a cerca del enfoque

de observación, incluyendo el entorno, camino

hacia el bebé y su cuidado, y los detalles

específicos de la metodología de observación.

Día 2 – Entrenamiento en Observación Directa

(2 aprendices máximo)

(1) Observación Directa en la UCIN

El camino hacia el bebé, desde la entrada del

hospital hacia la observación de un bebé

específico antes, durante y después de una

intervención de cuidado por parte del cuidador

de un bebé... (1,5 – 2 horas) .

(2) Descripción escrita de la Observación y

Valoración del Entorno y el Cuidado

Esto implica discusión de la observación,

descripción escrita de la observación, estudio

de la carpeta médica del bebé, especificación

de las metas actuales del bebé...

Día 3 – Devolución, Planificación y Consultas

(1) Discusión del Estudio de Observación

Independiente.

(2) Guía de Reflexión, Desarrollo de la

Cronología y Evaluación con los Aprendices.

(3) Orientación reflexiva, desarrollo de la línea

de tiempo y evaluación con el grupo de

liderazgo del sitio.

Estudio de Observación Independiente

(1) Se recomienda la observación de tres

bebés prematuros diferentes durante 24 horas.

Estas observaciones pueden ser reunidas en

bloques de 4 o 6 horas en los siguientes

sectores de la unidad:

• Alto Cuidado Intensivo

• Intermedio

• Próximo al alta

(2) Se recomienda la observación de al menos

cinco bebés prematuros antes, durante y

después de la atención en cada uno de los

siguientes niveles de cuidado.

• UCI

• Intermedio

• Pre-alta

(3) Se recomienda la observación de al menos

cinco bebés de término sanos antes, durante y

después de la atención y su descripción escrita

(Total: 5 observaciones).

(4) Observación de tres bebés bajo el cuidado

del aprendiz antes, durante y después del

cuidado, cuando son atendidos por otra

persona.

(5) Preparación de una descripción escrita

completa con historia y documentación para

entregar al entrenador para la información de

vuelta.

Días de trabajo: Orientación y Evaluación del Desarrollo de Capacidad

Día 1 – Trabajo “al lado de la cama” (máximo 2

aprendices en entrenamiento)

Se programan uno o más días de trabajo: El

entrenador y el aprendiz realizan juntos una

observación y discuten la descripción escrita y

las recomendaciones.

Día 2 – Devolución, Discusión y Planificación

de la Práctica Avanzada

La Práctica Avanzada (PA) presenta la primera

oportunidad para el aprendiz en entrenamiento

de testear sus habilidades recientemente

adquiridas en el “escenario” clínico.

Día 3 – Devolución, Planificación y Consultas

Dependiendo de la complejidad del sitio y del

número de aprendices involucrados, es

indicado un tercer día para la preparación del

sitio y las consultas y reflexiones de los líderes

a fin de preparar y promover el próximo paso

entrenamiento.

Confiabilidad

Día 1 – Día de Observación “al lado de la

cama” (máximo 2 aprendices)

El entorno es observado por el instructor y el

aprendiz desde la entrada al hospital hasta al

lado de la cama del bebé, seguido de la

observación del bebé antes, durante y después

de la interacción con el cuidado. Instructor y

aprendiz hacen descripciones escritas

independientes, especificaciones de la meta y

recomendaciones para la modificación de la

atención. Instructor y aprendiz comparan y

discuten sus respectivas observaciones y

recomendaciones.

Día 2 – Evaluación, devolución y planificación

con los aprendices. El entrenador invita al

aprendiz a reflexionar sobre el recorrido que ha

hecho en esta etapa del entrenamiento, a

evaluar sus logros y rendimiento a lo largo del

proceso, específicamente en el “día de

confiabilidad

Día 3 – Retroalimentación, Planificación y

Consultas para el Sitio. Se discute en el sitio y

con los grupos claves de liderazgo, sobre los

logros de los aprendices y sobre los planes

para el mayor desarrollo y crecimiento de los

recursos del sitio.

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Anexo 3

Fuente: Servicio de Neonatología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

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Anexo 4

Plano de la Unidad y descripción de las áreas

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2

5

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3

11

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10 9

12

7

I

II

14

13

1. Sala de Espera: lavabos, sillones para los familiares…

2. Unidad de Transición, conecta con los paritorios. Están todas las enfermeras que van a los partos y, sobre todo, cuando los partos son complicados o tienen una serie de riesgos. Asimismo están los niños con algún tipo de problema o que están en observación por si acaso lo pudieran tener en el futuro. Cuando ha sido cesárea, se está piel con piel un rato y luego, mientras la madre se recupera de la epidural o que esté mala, se deja ahí al niño.

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Anexo 4 (continuación)

3. Secretaría

4. Sala de lactancia: lugar donde se preparan las dosis de leche suficientes, según lo que

necesite cada madre para su hijo neonato.

5. Banco de leche: la leche se esteriliza y luego se dispensa; y dependiendo de las peticiones y

de la leche donada, se ve qué leches se adecúan mejor a cada bebé, porque hay muchos tipos.

Se registran las leches, se pasteuriza. Se etiquetan cada una de distinta manera.

La caducidad de la leche es hasta 6 meses, pero ahí se guardan sólo hasta 3 meses por si

acaso.

Es el primer banco de leche de la Comunidad de Madrid, ahora hay más en España, pero hay

muy pocos.

6. Despachos: a las 8.30 am se reúnen los dos médicos y el residente que han estado de guardia

para contar la guardia a todos los demás médicos y a los residentes y luego se vuelven a juntar

a las 2pm.

a. También se dan sesiones de refuerzo, por ejemplo del Nidcap, se hacen a primera

hora.

7. Sala de enfermería: Habitación donde duerme el residente y donde duermen los adjuntos que

están de guardia.

8. Almacén 1: incubadoras y respiradores limpios y preparados con firmas. Casi todas esas

incubadoras son de la UVI. En intensivos en total hay veintitantas incubadoras.

9. Almacén 2: material, vendas…

10. Intensivos A: indicador de sonido en las UVIs: en verde por debajo de 40-50 decibelios, en

naranja por encima de 50 y en rojo por encima de 65 decibelios

11. Intensivos B

12. Intensivos C

13. Intermedios 1: los bebés están más próximos al alta. Las madres aún van en camisón y

participan mucho.

14. Intermedios 2

El antiguo vestuario de enfermería ahora es una sala para padres.

Dos cuartos de baño.

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Anexo 5

Portafolio de servicios de la Unidad

• Reanimación neonatal básica y avanzada.

• Exploración del recién nacido sano.

• Cuidados estandarizados del recién nacido sano.

• Educación sanitaria de las familias de los recién nacidos sanos.

• Observación de niños de riesgo sin separación.

• Neonatología centrada en la familia.

• Ventilación mecánica convencional, alta frecuencia, volumen garantizado y presión soporte.

• Dispositivo de presión aérea positiva continua (CPAP por sus siglas en inglés) en intensivos y en paritorio.

• Administración de surfactante.

• Óxido nítrico.

• Monitorización continua.

• Vías centrales umbilicales y catéteres epicutáneos.

• Drenaje torácico.

• Drenaje abdominal.

• Apoyo hemodinámica.

• Atención de la patología del recién nacido a término.

• Atención de la patología del recién nacido prematuro.

• Técnica de cuidados inspirada en los cuidados centrados en el desarrollo.

• Parenterales centrales/periféricas.

• Hemoderivados específicos para recién nacidos.

• Transporte neonatal.

• Cirugía digestiva, torácica, vía aérea y urológica.

• Cribado y tratamiento de la retinopatía de la prematuridad.

• Diagnóstico y tratamiento de otra patología oftalmológica.

• Diagnóstico y tratamiento de patología neuroquirúrgica.

• Diagnóstico y tratamiento de patología traumatológica.

• Diagnóstico y tratamiento de patología cardiaca.

• Apoyo diagnóstico para la patología metabólica.

• Apoyo diagnóstico para la patología cromosómica/sindrómica.

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Anexo 6

Datos asistenciales de los últimos ocho años

Año 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Nacidos vivos en

Maternidad (n) 6.238 6.507 6.287 6.638 6.474 5.718 5.151 4.823

Prematuros

< 37 s n (%)

679

(11%)

526

(8%)

612

(10%)

575

(8,7%)

528

(8,2%)

600

(10,5%)

571

(11%)

495

(10,3%)

Observación con

su madre (n) 711 1.142 1.213 1.421 1.487 1.257 1.106 1.206

Hospital de día (n) 1.080 952 983 1.138 1.435 1.171 1.130 1.208

Ingresos de

Maternidad (n) 1.072 951 938 1.000 837 832 744 776

Ingresos extras

clínica (n) 62 71 73 62 48 87 86 83

Ingresos totales 1.134 1.022 1.011 1.062 885 909 947 869

Ingresos UCIN (n) 363 354 353 377 353 441 421 398

Menor de 1501 g 130 116 111 82 87 112 109 105

Menor de 1501 g o

<de 32 sem. (n) 144 138 126 104 105 134 133 128

Patología

quirúrgica (n) 76 87 76 70 64 92 88 69

Estancias medias

de los ingresados 12 ± 21 13 ± 24 12 ± 21 12 ± 21 13 ± 21 15 ± 22 14 ± 22 13 ± 21

Ocupación UCIN 85% 92% 94% 88% 1.ª sem.: 69%

2.ª sem.: 87% 88% 92% 88%

Hospitalización

a domicilio (n) 333 294 321 312 281 299 282 252

Consulta de

seguimiento (n) 1.469 1.505 1.498 1.506 1.374 1.320 1.351 1.280

Ventilación

mecánica (n) 178 135 148 145 166 187 151 162

Supervivencia

de < 1501 g, 12 de

Octubre, ingresado

UCIN/Int.

86% 83% 83% 85% 83% 89% 84% 89%

Fuente: Memoria de la actividad Asistencial, Docente y Científica del año 2010, Servicio de Neonatología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Salud Madrid, Comunidad de Madrid, 2010.

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Anexo 7 Mortalidad al alta comparada con setenta y siete unidades europeas que se incluyen en el proyecto EuroNeo Stat. La Unidad de Neonatología del Hospital 12 de Octubre corresponde al código 39

Tasa de infección nosocomial, ajustada por edad gestacional, comparada con setenta y siete unidades europeas que se incluyen en el proyecto EuroNeo Stat. La Unidad de Neonatología del Hospital 12 de Octubre corresponde al código 39

Fuente: Memoria de la actividad Asistencial, Docente y Científica del año 2010, Servicio de Neonatología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Salud Madrid, Comunidad de Madrid, 2010.

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Documents

El Servicio de Neonatología del Hospital 12 de Octubre …€¦ · Caso preparado por la profesora Beatriz Muñoz-Seca, ... Para pedir copias de este documento diríjase a IESE Publishing