EL SIMBOLISMO MÉDICO: LA LUCHA ETERNA - …rmedicina.ucsg.edu.ec/archivo/completo/18.2.pdf · por breve tiempo por renuncia del titular y en momentos que, ... Mauro Toscanini Segale,

En 1968 el Dr. José Manrique Izquieta fue uno de los fundadores de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, que se debió a su esfuerzo, y el de prestantes personalidades guayaquileñas. El Dr. Manrique primero consiguió la donación del terreno y luego la emisión de bonos que personalmente salió a vender a las calles obteniendo S./ 1´400.000 para la construcción del edificio. Después se preocupó de su adecuación y fue el primer Decano, dictando las cátedras de Fisiología y Clínica Cardiológica hasta 1974. Previamente en 1972 asumió el rectorado interinamente por breve tiempo por renuncia del titular y en momentos que, habiéndose producido un peligroso conflicto interno en el que se requería su intervención por su prestigio y autoridad moral. Superado el impasse a las pocas semanas, renunció por sensibilidad personal y para dejar el paso libre a las nuevas generaciones.

El Dr. Manrique, aficionado como era al arte, esculpió el mural de una extensión de seis metros denominado “El simbolismo médico” en la fachada del edificio de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil; una cruz con la figura de un galeno quien para ejercer su profesión debe llevar al paciente al ideal médico, sostenido en la mano, y en la otra culmina con el caduceo (cadux, heraldo), símbolo de autoridad, emblema de paz e insignia de oficio y la fuerza usada por el hombre para su protección física; es la representación constante de la lucha eterna entre la vida y la muerte, sabiendo que la misma es injusta porque la muerte siempre vencerá, según lo testificado por un colaborador de esa época.

EL SIMBOLISMO MÉDICO: LA LUCHA ETERNA

Inscrita en:International Standard Serial Number - ISSN 1390-0218; CD. Room Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud - LILACS; World Association Medical Editors - WAME; Sistema Regional de Información en línea para Revistas Científicas de América Latina, El Caribe, España y Portugal – LATINDEX; Editorial–GALE CENGAGE LEARNING.

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Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Av. Carlos Julio Arosemena, Km. 1 ½; edificio principal, 2do. Piso, Dirección de Publicaciones. Apartado postal: 09-01-4671 Guayaquil-Ecuador. Telefax: 593-04-2209210-2200804 ext. 2636-2634.

Md. María del Alma Cordovez Navas y Dr. Diego Antonio Vásquez CedeñoIng. Roberto García Sánchez.Lcda. Janet Lara de Montero.Lcda. Sara Rivadeneira, Coordinadora de Pasantías de traducción.Estudiantes de la Carrera de Lengua Inglesa, Mención traducción, Facultad de Artes y Humanidades.Biól. M.sc. Juan Pablo Aguilar Cabezas.Tlga. Ingrid Cedeño Villena.Ing. Roberto García Sánchez.Dirección de Publicaciones, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, abril 2014.Valgraf.1.000 ejemplares.

REVISTA “MEDICINA” Rev.Med.FCM-UCSG, Año XX, Vol. 18, Nº2 (2014) Guayaquil, Ecuador

Econ. Mauro Toscanini Segale, MBA. MS.RECTOR

Econ. Luis Fernando Hidalgo, Mgs. Lic. María Cecilia Loor Dueñas, Mgs. VICERRECTOR ADMINISTRATIVO VICERRECTORA ACADÉMICA

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Dra. Mónica Nivelo Clavijo

Director de Docencia, Maternidad Enrique C. Sotomayor, Guayaquil, Ecuador.Catedrático de Medicina Tropical, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil y Universidad de Especialidades Espíritu Santo. Jefe Nacional de Laboratorios de Diagnóstico de Malaria, SNEM “Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria”, Guayaquil, Ecuador.Ex líder en el Servicio de Otorrinolaringología, hospital Francisco de Ycaza Bustamante, Guayaquil, Ecuador.Director del Centro de Seguridad y Salud en el Trabajo, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador.Directora de Internado, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador.Coordinador del Área de Medicina Interna, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Jefe de Sala San Vicente, hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador.Director General, hospital–clínica Guayaquil, cirujano cardiovascular, Guayaquil, Ecuador.Director, Maternidad Enrique C. Sotomayor, Guayaquil, Ecuador.Cardiólogo, Centro Médico Abel Gilbert, Catedrático de Cardiología, posgrado, Universidad de Guayaquil, Ecuador.Delegado ante Ecuador de la Sociedad Internacional de Cirugía Refractaria – Academia Americana de Oftalmología, Guayaquil, Ecuador.Catedrática de endodoncia, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.

Director del Instituto de Virología y Enfermedades Infecciosas; Asesor, Laboratorio de Salud Pública SDS de Bogotá, Colombia.Especialista de II Grado en Alergología, Policlínico Universitario Docente Previsora, Camagüey, Cuba.Cardiólogo infantil intervencionista. Intensivista pediátrico. Sección de Cardiopatías Congénitas en niños y adultos. Hospital El Cruce y Sanatorio Güemes, Buenos Aires, Argentina.Jefe del Servicio de Hepatología y Trasplante hepático, Gastroenterólogo, hospital Pediátrico Docente William Soler, Boyeros, La Habana, Cuba.Director de la Clínica de Cirugía Pediátrica–Minimamente Invasiva. Endocirugía Avanzada de Alta Complejidad, Barranquilla, Atlántico, Colombia.Académica del Departamento de Atención Primaria y Salud Familiar de la Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile.

COMITÉ DE ARBITRAJE EXTRANJERO

67Rev.Med.FCM-UCSG, Año XX, vol. 18, Nº2 (2014)

MIEMBROS

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EDITORIAL

En el mes de octubre de 1994, el entonces decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, el Dr. Michel Doumet Antón, encargó la dirección de la revista Medicina al doctor Antonio Aguilar Guzmán, quien ha ejercido esta función hasta la actualidad. Luego se integró al equipo editor el doctor Alberto Nuques Parra, que aportó su sapiencia y espíritu de colaboración hasta su lamentable fallecimiento.

El 15 de diciembre de 1994 en sesión solemne presidida por las principales autoridades de la Universidad, con la presencia de profesores, estudiantes e invitados especiales –en la que destacó la intervención del doctor Luis Sarrazín Dávila, prominente pediatra e investigador guayaquileño, quien realizó el análisis del contenido–, se efectuó la presentación del primer número de la revista Medicina, órgano oficial de difusión de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.

Han pasado años durante los cuales se ha mantenido una disciplina constante en cuanto a periodicidad de la publicación, mejora continua de sus contenidos y presentación, orientados por normas que acreditan uniformidad, lo que ha permitido el acceso a bases de datos de prestigio internacional para su indexación, generando un importante posicionamiento en el concierto de la sociedad científica dentro y fuera de Ecuador.

En el proceso, se han incorporado varios miembros al Consejo Editorial, a los respectivos comités de evaluación por pares, procedentes de instituciones nacionales y extranjeras; en ese mismo contexto, en octubre de 2011, se incorporó como editor el doctor Xavier Landívar Varas. Destaca el arribo, desde el mes de marzo de 2009, de un equipo de traductores de la Carrera de Lengua Inglesa, liderados por la Lic. Sara Rivadeneira, quienes realizan la corrección de las traducciones de los resúmenes de cada texto; y, desde el mes de enero de 2013, la revisión de los mismos en idioma portugués ha estado a cargo del máster Juan Pablo Aguilar Cabezas. Sin duda, esta labor no sería factible sin la colaboración de un selecto equipo de correctores, diagramadores y secretarias, con la conducción del Ing. Roberto García Sánchez, que han brindado su esfuerzo, plasmado en el logro de resultados evidenciados en el producto: una revista científica de calidad.

Actualmente, Medicina cumple con los criterios de evaluación de la base de datos LILACS y del catálogo de LATINDEX. En el último taller sobre revistas indexadas y no indexadas del área de la salud del país, celebrado en el Ministerio de Salud Pública, en Quito, la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil fue designada representante de las REVISTAS CIENTÍFICAS BIOMÉDICAS DEL ECUADOR ante el Comité Regional de Editores Científicos de las Revistas Indexadas en LILACS, con sede BIREME-Brasil.

La revista Medicina se edita en volúmenes, cada uno con cuatro números de importante contenido científico, relacionados con trabajos de investigación, reportes de casos, revisiones estadísticas y bibliográficas, artículos especiales y trabajos inéditos. Actualmente esta producción se resume en 18 volúmenes y 70 números. El próximo mes de octubre cumplirá veinte años de edición ininterrumpida. Su constancia ha contribuido a que sea incluida en otras bases de datos como GALE CENGALE, EBSCO-HOST y se encuentra en trámite en Scopus.

En la actualidad, además de la versión impresa, la revista Medicina consta de versión digital. Para el efecto, se implementó un portal en el Open Journal System (OJS). La dirección de la revista digital es: <http://rmedicina.ucsg.edu.ec>.

Auguramos larga vida para este importante órgano de difusión científica que cumple su segunda década de fructífera existencia, aspiración avalada por el permanente apoyo de las máximas autoridades de la UCSG y la excelencia del empeño de nuestra comunidad académica de medicina en pos del desarrollo y garantía de la salud como centro del bienestar humano.

DOS DÉCADAS DE LA REVISTA MEDICINA

69Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2010, vol.16 Nº4 69 Rev.Med.FCM-UCSG, Año XX, vol. 18, Nº2 (2014)

TABLA DE CONTENIDO

DIRECTIVOS 67

EDITORIAL 68

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Manejo de heridas complejas con succión continua en el hospital general Luis Vernaza, servicio de cirugía plástica, reconstructiva y estética. Enero 2011-diciembre 2012.Dres: Pablo Salamea Molina, Hugo Quintana Jedermann, Jorge Palacios Martínez.

Prevalencia de tumores ováricos en Guayaquil: clasificación histopatológica y hallazgos morfológicos.Dres: Gustavo Rubio Coronel, Gilda Moncayo Jácome. Md. Miguel Puga Tejada.

Mieloma múltiple: aspectos biológicos, clínicos, diagnóstico, tratamiento con nuevos agentes y estidificación. Revisión de dos casos clínicos.Dr. James Neira Borja. Md: Cristina Morán Mancero, Roberto Correa Bravo, Roxana Estrada Morales.

Influenza A H1N1: reporte de un caso.Md: Andrea Toral Cáceres, Yuri Rodríguez Bajaña, Cristian Clery Aguirre.

Pseudotumor nasal congénito.Dr. Miguel Tenorio Carrasco. Md: Rosalía Tenorio Cordero, Danilo Olaya Bohórquez, Nancy Jumbo Caiza.

Reporte de caso clínico: manejo laparoscópico de quiste de ovario.Dres: Jerry Jácome Pinela, Carlos González Andrade, Gladys Verdezoto Cabrera.

Disfunción neuroendócrina secundaria a hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma. Revisión.Dr. Raúl Carrillo Esper. Md: Carlos Peñaherrera Oviedo, Luis Tamariz Amador.

Malformación anorrectal: a propósito de un caso.Dr. Enrique Landívar Ciro. Md: Rocío Marín Panchez, Lorena Monserrate Coello, Rina Burgos Castillo.

Ictiotoxicosis y otros bioriesgos asociados a la pesca y actividades acuáticas en ríos, lagunas, embalses, acuarios y acuacultivos.M.D. Antonio Carlos Jaramillo Tobón, MSci, EML.

CARTAS AL DIRECTOR NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE LOS ARTÍCULOS

REPORTE DE CASOS CLÍNICOS

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

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F. RamiRez y G. RamiRez

Rev. med. FCm-UCSG, año 2010, vol.16 Nº370

RESEARCH REPORTS ARTIGOS DE PESQUISA

CLINICAL CASE REPORT

TABLE OF CONTENTS

DIRECTORS 67EDITORIAL 68CONTENT 69

Handling of complex injuries with continuous suction at the Luis Vernaza general hospital, plastic reconstructive and aesthetic surgery service, january 2011-december 2012.Dres: Pablo Salamea Molina, Hugo Quintana Jedermann, Jorge Palacios Martínez. Prevalence of ovarian tumors in Guayaquil: patho-histological classification and morphological findings.Dres: Gustavo Rubio Coronel, Gilda Moncayo Jácome. Md. Miguel Puga Tejada.

Multiple myeloma: biological and clinical aspects, diagnosis, treatment with new agents and staging. Review of two clinical cases.Dr. James Neira Borja. Md: Cristina Morán Mancero, Roberto Correa Bravo, Roxana Estrada Morales.

Influenza A H1N1: case report.Md: Andrea Toral Cáceres, Yuri Rodríguez Bajaña, Cristian Clery Aguirre.

Congenital nasal pseudotumor.Dr. Miguel Tenorio Carrasco. Md: Rosalía Tenorio Cordero, Danilo Olaya Bohórquez, Nancy Jumbo Caiza.

Clinical case report: management of laparoscopic ovarian cyst.Dres: Jerry Jácome Pinela, Carlos González Andrade, Gladys Verdezoto Cabrera.

Secondary neuroendocrine dysfunction to subarachnoid hemorrhage caused by aneurysm rupture. Review.Dr. Raúl Carrillo Esper. Md: Carlos Peñaherrera Oviedo, Luis Tamariz Amador.

Rectal-anus malformation: related to a case. Dr. Enrique Landívar Ciro. Md: Rocío Marín Panchez, Lorena Monserrate Coello, Rina Burgos Castillo.

Ichthyotoxicosis and other biorisks associated with fishing and water sports in rivers, lakes, reservoirs, aquariums and aquaculture.M.D. Antonio Carlos Jaramillo Tobón, MSci, EML.

LETTERS TO THE EDITOR NORMS FOR PUBLICATION OF ARTICLES

TABELA DE CONTEÚDO

DIRETORIA 67CORPO EDITORIAL 68CONTEÚDO 69

Manejo de feridas complexas com sucção continua no hospital general Luis Vernaza, serviço de cirurgia plástica, reconstrutiva e estética, janeiro 2011-dezembro 2012.Dres: Pablo Salamea Molina, Hugo Quintana Jedermann, Jorge Palacios Martínez. Prevalência de tumores ováricos em Guayaquil: classificação histopatológica e achados morfológicos.Dres: Gustavo Rubio Coronel, Gilda Moncayo Jácome. Md. Miguel Puga Tejada.

Mieloma múltiplo: aspectos biológicos, clínicos, diagnóstico, tratamento com novos agentes e estidificación. Revisão de dois casos clínicos.Dr. James Neira Borja. Md: Cristina Morán Mancero, Roberto Correa Bravo, Roxana Estrada Morales.

Influenza A H1N1: reporte de um caso.Md: Andrea Toral Cáceres, Yuri Rodríguez Bajaña, Cristian Clery Aguirre.

Pseudotumor nasal congénito.Dr. Miguel Tenorio Carrasco. Md: Rosalía Tenorio Cordero, Danilo Olaya Bohórquez, Nancy Jumbo Caiza.

Reporte de caso clínico: manejo laparoscópico de cisto de ovário.Dres: Jerry Jácome Pinela, Carlos González Andrade, Gladys Verdezoto Cabrera.

Disfunção neuroendócrina secundária a hemorragia sub-aracnóidea por ruptura de aneurisma. Revisão.Dr. Raúl Carrillo Esper. Md: Carlos Peñaherrera Oviedo, Luis Tamariz Amador.

Malformação anorretal: a propósito de um caso.Dr. Enrique Landívar Ciro. Md: Rocío Marín Panchez, Lorena Monserrate Coello, Rina Burgos Castillo.

Ictiotoxicose e outros bioriscos associados ä pesca e atividades aquáticas em rios, lagoas, embalses, aquários e aquacultivos.M.D. Antonio Carlos Jaramillo Tobón, MSci, EML.

CARTAS AO DIRETORNORMAS PARA PUBLICAÇÃO DOS ARTIGOS

RELATO DE CASOS CLÍNICOS

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REVIEW ARTICLES REVISÃO BIBLIOGRAFICA

Rev.Med.FCM-UCSG, Año XX, vol. 18, Nº2 (2014)

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Rev. Med. FCM-UCSG, Año XX, vol.18, Nº2 (2014). PáGS. 71-74ISSN - 1390-0218

Correspondencia a:

Md. Pablo Salamea Molina

Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 12 de diciembre de 2013

Aceptado: 14 de marzo de 2014

RESUMENAntecedentes: las heridas complejas son de manejo complejo para los profesionales y los sistemas de salud requieren de altos recursos y su impacto es limitado, la presión negativa ha demostrado la mejoría de los tejidos por lo que se decidió introducir este tipo de curación en el servicio de Cirugía Plástica del hospital Luis Vernaza (HLV), intentando acelerar el cierre de heridas crónicas, se diseñó un dispositivo artesanal que reemplace al costoso sistema. Objetivos: establecer las ventajas del uso de presión negativa en heridas complejas. Metodología: se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, observacional en 104 pacientes con heridas complejas que requerían cobertura, en el hospital Luis Vernaza, de la ciudad de Guayaquil, y que fueron valorados por el servicio de Cirugía Plástica. Resultados: la presión negativa mejora el tiempo requerido para cubrir una herida; el 74 % de los pacientes requirió una media de 3 aplicaciones; el 60 % de los casos requirió un promedio de 2 cirugías para su tratamiento definitivo; el 68 % de los casos fue resuelto en un promedio de 10 días siendo la media de tiempo de evolución 37,5 ± 22 días; el 67 % de los pacientes pudo ser resuelto con cirugías de baja complejidad (cierre directo o injerto), la contracción fue del 16 % en su diámetro y de una profundidad de un 30,5 %. Demostrando así la efectividad de la curación de heridas complejas.Palabras clave: Terapia de Presión Negativa para Heridas. Cicatrización de Heridas. Heridas y Traumatismos. Heridas Penetrantes. Indicadores de Morbimortalidad.

ABSTRACTBackground: complex injuries are intricate for professionals and health systems. They require high level of resources and their impact is limited. Negative pressure has proven to be effective in the improvement of the tissues so the Luis Vernaza Hospital (HLV) decided to introduce this type of treatment in their Plastic Surgery Service. In an attempt to accelerate the healing of chronic injuries, an artisan device was designed to replace the expensive system. Objectives: establish the advantages of the use of negative pressure in complex injuries. Methodology: a descriptive, retrospective, observational study was conducted in 104 patients with complex injuries requiring coverage in the Luis Vernaza hospital in the city of Guayaquil. The patients were examined by the plastic surgery service. Statistical analysis: the data collection and analysis was performed in Microsoft Office Excel® 2010. Results: the negative pressure improves the time required for an injury to heal; 74 % of patients required 3 applications; 60 % of the cases required an average of 2 surgeries for their definitive treatment; 68 % of the cases were solved in about 10 days being the average time of evolution 37.5 ± 22 days; 67 % of the cases could be resolved with low complexity surgery (direct sewing or graft), and the contrac-tion was 16 % of the diameter and 30.5 % of the depth of the injury demonstrating the effectiveness of complex injury healing.Keywords: Negative Pressure Therapy for Injuries. Wound Healing. Injuries and Traumas. Penetrating Injuries. Morbimortality Indicators.

RESUMOAntecedentes: as feridas complexas são de manejo complexo para os profissionais e os sistemas de saúde, requerem de altos recursos e seu impacto é limitado, a pressão negativa tem demonstrado a melhoria dos tecidos pelo que se decidiu introduzir este tipo de cura no serviço de Cirurgia Plástica do hospital Luis Vernaza (HLV), tentando acelerar o fechamento de feridas crónicas, desenhou-se um dispositivo artesanal que substitua o custoso sistema. Objetivos: estabelecer as vantagens do uso de pressão negativa em feridas complexas. Metodologia: realizou-se um estudo descritivo, retrospectivo, observacional em 104 pacientes com feridas complexas que requeriam cobertura no Hospital Luis Vernaza, da Cidade de Guayaquil e que foram valorizados pelo serviço de Cirurgia Plástica. Análise estatística: a recolecção de dados e análise realizou-se em Microsoft Office Excel 2010®. Re-sultados: a pressão negativa melhora o tempo requerido para cobrir uma ferida; o 74 % dos pacientes requereu uma média de três (3) aplicações; o 60 % dos casos requereu uma média de duas (2) cirurgias para seu tratamento definitivo; o 68 % dos casos foram resolvidos numa média de dez (10) dias sendo a média de tempo de evolução 37,5 ± 22 dias; o 67 % dos pacientes pode ser resolvido com cirurgias de baixa complexidade (fechamento direto ou enxerto), a contração foi do 16 % no diâmetro e duma profundidade de 30,5 %. Demonstrando assim a efetividade da cura de feridas complexas.Palavras-chave: Terapia de Pressão Negativa para feridas. Cicatrização de Feridas. Feridas e Traumatismos. Feridas Penetrantes. Indicadores de Morbimortalidade

Handling of complex injuries with continuous suction at the Luis Vernaza general hospital, plastic reconstructive and aesthetic surgery service. January 2011-december

2012

Pablo Salamea Molina1, Hugo Quintana Jedermann2, Jorge Palacios Martínez2

1 Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador2 Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador

Manejo de heridas complejas con succión continua en el hospital general Luis Vernaza, servicio de cirugía plástica, reconstructiva y

estética. Enero 2011-diciembre 2012

Manejo de feridas complexas con succao continua no hospital general Luis Vernaza, servico de cirurgia plástica, reconstrutiva e estética. Janeiro 2011-dezembro 2012

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Introducción

Las primeras referencias sobre curación de heridas se encuentran a los “sanadores” egipcios que aplicaban un compuesto formado por grasa animal, miel y lino;2 sin conocer, utilizaron una curación no adherente, osmótica y antibacteriana con una capacidad de absorción de exudados.2 En los años 50 todo era prevenir infecciones.

En 1962 Winter demostró que realizar una curación húmeda regeneraba de manera más eficaz que las expuestas al ambiente.2,3 La curación óptima implica: eliminación del exudado y tejidos muertos, con una mantención de la humedad, la temperatura, e impermeabilizándola,5 proceso utilizado en 1989 por el Doctor Louis Argenta y el profesor Michael Morykwas, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Wake Forest en Carolina del Norte, USA y patentado por Kinetic Concepts, inc(KCI) Inc.

Con el objetivo de encontrar una curación que incluya todos estos aspectos, se han probado varias técnicas, la presión negativa (PN), utilizada en forma aislada o asociada a otras técnicas, aumenta la tasa de curación de heridas4. La prevalencia de las heridas crónicas desencadenadas por enfermedades degenerativas microvasculares y las heridas de grandes dimensiones, generadas por trauma, son las de mayor desafío11, siendo un problema importante para los pacientes, médicos y para los sistemas de salud, por el alto costo que sus tratamientos generan.

La PN es un tratamiento mecánico que puede ser aplicado de forma permanente o intermitente1, en heridas agudas o crónicas con características rápidas, efectivas y fáciles de usar.21

El objetivo de la PN es crear un ambiente que acelere la curación de las heridas brindando una mejor condición para su cierre, ya sea de forma primaria o preparándola para una cobertura complementaria, mejorando la perfusión, con neovascularización, removiendo el exudado y generando una contracción de la misma,10,14 reduciendo así la morbimortalidad de los pacientes. Con lo antes expuesto se mejora significativamente la curación que se aplique en este hospital, disminuyendo el impacto de las curaciones cada 12 horas a curaciones cada 72 horas, bajando los costos y mejorando la calidad de vida del paciente.

El problema es que este tipo de terapia requiere de dispositivos que no existen en este medio, creando así la necesidad de reemplazar estos dispositivos manteniendo el principio, siendo el objetivo de este trabajo demostrar el beneficio de este tipo de terapia con el dispositivo empleado.

Metodología

Estudio descriptivo, retrospectivo, observacional, realizado en el hospital Luis Vernaza, de la ciudad de Guayaquil, en el grupo de pacientes que presentaron heridas complejas, con pérdida de substancia y que requerían cobertura sin incluir pacientes con exposición del paquete vásculo nervioso o de grandes exposiciones óseas, valorados por el servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. 104 pacientes hospitalizados fueron incluidos, entre enero del 2011 y diciembre de 2012, con heridas complejas y de evolución crónica.

Diseño y aplicación del dispositivo

Se realiza la exposición del área cruenta, se toma una solución salina; su contenido es vaciado en una bandeja plástica, estéril para su utilización, como se observa en la figura 1.

Figura 1. Fabricación del dispositivo.

El diseño y planificación de la dimensión del plástico dependerán de la herida (figura 2,3).

Figura 2. Dispositivo y suero. Figura 3. Dispositivo abierto.2 3

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Manejo de heridas coMplejas con succión continua en el hospital general luis Vernaza, serVicio de cirugÍa plÁstica; reconstructiVa y estética, enero 2011-dicieMbre 2012

Se realiza la curación de la herida con sulfadiazina de plata, gasa con yodo (figura 4), apósitos secos y capuchón de suero en el área (figura 5), impermeabilización completa (figura 6), presión negativa continua (figura 7).

El dispositivo se aplicó en 2 ocasiones en el 17 %, 3 aplicaciones 56 %, 4 aplicaciones 23 %, y 5 aplicaciones el 4 %.

El número de cirugías que se realizaron hasta lograr la cobertura o cierre del defecto, desde la primera aplicación fue 1 cirugía, el 6 %; 2 cirugías, 54 %; 3 cirugías, 39 %; 4 cirugías, 1 %.

La evidencia macroscópica de un tejido de granulación rojo y de cantidad adecuada, a los 3 días 0 %, a los 6 días el 15 %, a los 9 días el 53 %, a los 12 días el 23 %, a los 15 días el 5 % y 4 % nulo.

El 17 % cierre directo, el 50 % injerto de piel, el 30 % colgajos locales, el 3 % amputación del área.En el 95 % de los casos provocó contracción, 3 días de 1,5 cm2, 6 días de 2,45 cm2, 9 días de 20,58 cm2, 12 días 26,5 cm2, 15 días de 36,58 cm2. El relleno de la herida se produjo, 3 días 3 mm, 6 días en 5 mm, 9 días 12 mm, 12 días 15 mm y a los 15 días en 20 mm.

El procedimiento es muy seguro con un porcentaje de complicación del 1,92 % donde se evidenció un eczema cutáneo periférico sobre el área de adhesión.

Discusión

El 60 % de las lesiones con un adecuado manejo higiénico y dietético podrían ser evitadas; la heridas con alteración vascular o sensitiva generalmente impiden cualquier intento de cobertura, por lo que el sistema de presión negativa se ve como una opción de gran efectividad frente a una área cronificada. En el HLV el servicio de Cirugía Vascular tratan con la aplicación de un gel de plasma rico en proteínas, el cual resulta ocho veces más costoso y significativamente más lento.

El drenaje permanente de los fluidos inflamatorios provocados por el trauma, controla la expansión de las áreas.

Una de las dificultades es el área anatómica donde se asienta la lesión, a qué áreas pequeñas o de difícil acceso impedirán su uso, aunque se cree que son casos que no justificarían su aplicación. En el caso de las úlceras, su aplicación, a pesar de la compleja aplicación, mostró significativas ventajas

Figura 4, sulfadiazina de yodo. Figura 5, aplicación de ga-sas secas y capuchón plástico. Figura 6, impermeabiliza-ción. Figura 7, presión negativa.

Resultados

De sexo masculino fueron el 73 %; y, los de sexo femenino, el 27 %. El grupo etario se definió en rangos de diez años iniciando desde los 16, el grupo más afectado se encontró entre los 27 a 36 años, ocupando el 24,03 %; el 67,3 %, se encontró por debajo de los 56 años de edad, con una edad promedio de 43,16 ± 16,56 años. Miembros inferiores 35 %, región sacra 20 %, región trocantérea 16 %, miembros superiores 13 %, tórax anterior 7 %, tórax posterior y abdomen 4 % cada uno, cabeza 1 %. La etiología traumática el 40 %, úlceras de presión 29 %, úlceras diabéticas 17 %, úlceras vasculares 14 %.

La media de evolución de las heridas fue de 37,5 días ± 22 días con una mínima de un día y una máxima de 123 días.

El músculo fue el tejido expuesto con mayor frecuencia con el 38 %, tejido celular subcutáneo 36 %, fascia 14 %, tendones 7 % y hueso con el 5 %. El 61 % presentó signos de infección y el 39 %, no. Necrosis 66 % y 34 % con tejido viable. La media del eje longitudinal fue de 19,38 cm, eje transversal la media fue 12 cm, área cruenta media de 232,56 cm2. La media de profundidad fue 3,61 cm.

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en contracción y aislamiento de las mismas. Todos los tejidos, exceptuando el hueso, tuvieron una buena respuesta, por lo que se puede utilizar sobre cualquier tejido, incluido hueso, si éste no se encuentra desperiostizado y desecado.

La granulación de las heridas definitivamente en el análisis representa de gran aporte para el mejor manejo de áreas cruentas complejas. Quizá el mayor beneficio es la rápida rehabilitación de las heridas brindando mejores características.

Conclusiones

El uso de presión negativa disminuye la morbimortalidad, acorta el tiempo requerido para un cierre o cobertura de las heridas.

Neovasculariza heridas crónicas, mal irrigadas e infectadas permitiendo menor agresión a los tejidos sanos con una cobertura segura y precoz para el paciente.

Disminuye el riesgo de infección, impide la maceración de los tejidos. El costo de manutención de un paciente disminuye en aproximadamente 9 veces.

Recomendaciones

La sugerencia principal es no aplicar el dispositivo directamente sobre vasos arteriales o venosos y nervios, se sugiere una limpieza quirúrgica agresiva en primer tiempo retirando todo el tejido desvitalizado, curaciones cada 72 horas, con control periódico del vacío.

Referencias bibliográficas

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3. Harvey G. Historia de la cirugía. 2da ed. Barcelona: Editorial Iberia. 1942;5:456-70.

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75


Correspondencia a:

Dr. Gustavo Rubio Coronel


Recibido: 14 de febrero de 2014


RESUMENAntecedentes: los tumores ováricos son las neoplasias más frecuentes del aparato genital femenino, tras los cervicales y endometriales. Casi todos son benignos y ocurren durante la vida reproductiva, de 20 a 40 años; los malignos, posterior a los 55 años. Objetivo: determinar la prevalencia local de las neoplasias ováricas según su estirpe histológica y grupo etario, comparándola con la epidemiología nacional y foránea, aunada a la exposición de los hallazgos morfológicos presentes en aquellos casos modelo de cada estirpe. Metodología: estudio cuantitativo observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo, de prevalencia; revisión estadística y serie de casos. Resultados: del 1 de enero de 2010 al 31 de diciembre del 2013 se revisó 71 casos de tumores ováricos: 68 fueron benignos (95.77 %; DE 1.695; IC 95 % 0.910 – 1.005), uno intermedio (1.41 %; DE 0.993; IC 95 %-0.014-0.042) y dos malignos (2.81 %; 1.394; IC 95 %-0.011-0.067). El diagnóstico más frecuente fue el cistoadenoma papilar (n = 29; 40.84 %; DE 4.142; IC 95 % 0.292-0.525), seguido del teratoma quístico dermoide (n=24; 33.80 %; DE 3.986; IC 95 % 0.226-0.450). De los no benignos, la estirpe más frecuente procedía del epitelio de superficie (n=2; 2.81 %; 1.394; IC 95 % -0.011-0.067). Se detectó dos tumores mixtos: cistoadenoma mucinoso con teratoma, y tumor de Brenner con teratoma. Conclusión: la epidemiología local de las neoplasias ováricas congruente con la nacional y regional, más que con la anglosajona o mundial, dado que la población guayaquileña, como ciudad latinoamericana, es más joven. Se exhorta a Vigilancia Epidemiológica, a fin de mantener una conducta expectante ante un potencial desarrollo precoz de patología ovárica maligna, localmente. El desarrollo simultáneo de dos tumores bien desarrollados, de origen germinal combinados con epitelial, debe considerarse dado que no tan solo pueden darse estos hallazgos en procesos malignos, sino también en benignos bien diferenciados.

Palabras clave: Neoplasias Ováricas. Prevalencia. Teratoma. Tumor de Brenner.

ABSTRACTBackground: after endometrial and cervical tumors, ovarian tumors are the most common neoplasms of the female genital tract. Almost all of them are benign and occur during the reproductive period, between the age of 20 and 40; malignant tumors appear after the age of 55. Objective: to determine the local prevalence of ovarian neoplasm linked to the histological type and age group, and compare it to national and foreign epidemiology, coupled with the morphological findings in the model cases of each type. Design: an observational, descriptive, cross-sectional, retrospective quantitative study of prevalence; statistical review and case series. Results: from January 1st, 2010 to December 31st, 2013; 71 cases of ovarian tumors were reviewed: 68 were benign (95.77 % from 1.695; 95 % CI 0.910-1.005), one intermediate (1.41 % from 0.993; 95 % CI-0.014-0.042) and two malignant (2.81 %; 1.394; 95 % CI - 0.011-0.067). The most frequent diagnosis was papillary cystadenoma (n=29; 40.84 % DE 4.142; 95 % CI 0.292-0.525), followed by the teratoma dermoid cystic (n = 24; 33.80 % DE 3,986; 95 % CI 0.226-0.450). In malignant cases, the most frequent type comes from the epithelium surface (n = 2; 2.81 %; 1.394; IC 95 % -0.011 – 0.067). Two mixed tumors were detected: mucinous cystadenoma with teratoma and Brenner tumor with teratoma. Conclusion: the local epidemiology of ovarian neoplasms are congruent with the national and regional levels rather than the Anglo-Saxon or global levels, since the population of Guayaquil, as a Latin American city, is younger. This calls for Epidemiologic Alertness, in order to maintain a policy of watchful waiting for a potential early development of malignant ovarian pathology. The simultaneous development of two well developed tumors of germinal combined with epithelial origin, should be considered, given this finding can appear not only in malignant processes, but in well differentiated benign processes as well.

Keywords: Ovarian Neoplasm. Prevalence. Teratoma. Brenner’s Tumor.

RESUMOAntecedentes: os tumores ováricos são as neoplasias mais frequentes do aparato genital feminino, detrás dos cervicais e dos endometriais. Quase todos são benignos e ocorrem durante a vida reprodutiva, entre os 20 e os 40 anos; os malignos, posterior aos 55 anos. Objetivo: determinar a prevalência local das neoplasias ováricas segundo sua linhagem histológica e seu grupo etário, comparando-a com a epidemiologia nacional e estrangeira, unido a exposição dos achados morfológicos presentes em aqueles casos modelo de cada linhagem. Desenho: estudo quantitativo, observacional, descritivo, transversal, retrospectivo, de prevalências; revisão estatística e série de casos. Resultados: do primeiro de janeiro de 2010 ao 31 de dezembro de 2013 revisaram-se 71 casos de tumores ováricos: 68 foram benignos (95.77 %; DE 1.695; IC 95 % 0.910 – 1.005), uma média (1.41 %; DE 0.993; IC 95 % -0.014 – 0.042) e dois malignos (2.81 %; 1.394; IC 95 % -0.011 – 0.067). O diagnóstico mais frequente foi o cistoadenoma papilar (n = 29; 40.84 %; DE 4.142; IC 95 % 0.292 – 0.525), seguido do teratoma cístico dermóide (n = 24; 33.80 %; DE 3.986; IC 95 % 0.226 – 0.450). Dos não benignos, a linhagem mais frequente procedia do epitélio de superfície (n = 2; 2.81 %; 1.394; IC 95 % -0.011 – 0.067). Detectaram-se dois tumores mistos: cistoadenoma mucinoso com teratoma e tumor de Brenner com teratoma. Conclusão: a epidemiologia local das neoplasias ováricas é congruente com a nacional e regional, mais que com a anglo-saxã ou mundial, dado que a população de Guayaquil, como cidade latino-americana, é mais jovem. Exorta-se a Vigilância Epidemiológica, visando manter uma conduta expectante frente a um po-tencial desenvolvimento precoce de patologia ovárica maligna, localmente. O desenvolvimento simultâneo dos tumores bem desarrollados, de origem germinal combinados com o epitelial, deve se considerar dado que não tão só podem se der estes achados em processos malignos, senão também em benignos bem diferenciados. Palavras-chave: Neoplasias Ováricas. Prevalência. Teratoma. Tumor de Brenner.

Prevalence of ovarian tumors in Guayaquil: pathohistological classification and morphological findings

Gustavo Rubio Coronel1, Gilda Moncayo Jácome1, Miguel Puga Tejada1

1 Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador

Prevalencia de tumores ováricos en Guayaquil: clasificación histopatológica y hallazgos morfológicos

Prevalência de tumores ováricos em Guayaquil: classificação histopatológica e achados morfológicos


G. RUBIO, ET AL

Introducción

Los tumores ováricos son las neoplasias más frecuente del aparato genital femenino, luego de los cervicales y endometriales.1 Cerca del 80 % son benignos [CIE – 10 D27] y se presentan en mujeres jóvenes en edad reproductiva, de 20 a 45 años. Los tumores malignos [CIE – 10 D56] y de malignidad intermedia son más comunes en mujeres mayores de edad, entre los 45 y 60 años. Durante el 2011, el INEC reportó una marcada prevalencia nacional de atenciones hospitalarias por patología tumoral benigna (gráfico 1, azul) y cáncer de ovario (gráfico 2, rojo), en pacientes jóvenes adultos y adultos mayores, respectivamente.2 Muchos tumores ováricos son bilaterales.

La nuliparidad y disgenesia gonadal son factores de riesgo para tumor ovárico.3 Algunos carcinomas se asocian con predisposición genética dominante. Las mujeres con algún familiar de primer grado con cáncer de ovario, tienen un riesgo de 3.6 veces superior a la población general. Muchas familias con este patrón patológico presentan una alteración en un gen denominado “BRCA1”, en el cromosoma 17. Mientras que en los tumores epiteliales benignos no se observa mutaciones de p53 y Ki-ras; la hiperexpresión del oncogén cerb-B2 se asocia a mayor agresividad biológica y pronóstico pobre.4

La clasificación de los tumores ováricos (tabla 1), se fundamenta en la existencia de tres tipos de tejidos ováricos: a) epitelio de superficie o celómico (seroso o mucinoso); b) células germinales; c) cordones sexuales y estroma ovárico.5,6

Gráfico 2. Epidemiología global de los tumores ováricos. Frecuencia general y prevalencia de tumores de malignidad intermedia y malignos.

No está claro si son tumores primarios sincrónicos o si se deben a una diseminación de un tumor original único de un ovario hacia el otro. Casi ningún tumor ovárico es funcional y, por su oculta localización anatómica, se presentan en estadíos tardíos, como tumefacción abdominal, con o sin ascitis.3

Tabla 1. Clasificación histogénica de los tumores de ovario

Epitelio superficial

Quístico

Benigno

Cistoadenoma papilar serosoCistoadenoma mucinoso

Maligno

Cistoadenocarcinoma papilar serosoCistoadenocarcinoma mucinoso

Transicional

Benigno Tumor de Brenner benigno

Maligno Tumor de Brenner maligno

Células germinales

Benigno Teratoma quístico dermoide

Maligno Disgerminoma

Cordones sexuales-estoma

Benigno

FibromaFibroma – tecoma

Tumor de células de la granulosa

Maligno Fibrosarcoma

Rosai & Ackerman proponen separar la última estirpe en dos independientes.7 La epidemiología publicada en textos de Anatomía Patológica es comparable. Kumar et. al., en la clásica obra Robbins & Cotran, “Patología Estructural y Funcional”, mencionan una frecuencia del 65–70 % para aquellas neoplasias provenientes del epitelio de superficie,

Gráfico 1. Epidemiología nacional de la atención hospitalaria por tumores benignos y malignos de ovario, durante el año 2011. Se aprecia una prevalencia notoria de atenciones por patología tumoral benigna en pacientes jóvenes adultas (azul). La curva del histograma se encuentra ligeramente sesgada a la derecha, con tendencia al equilibrio. Nótese, sin embargo cómo la curva se encuentra en cambio marcadamente sesgada hacia la derecha en el caso de los tumores malignos (rojo), producto de que la media de las edades se dirige hacia los estadíos más longevos de la vida. Fuente: INEC.

Men

os d

e 1

año

1-4

años

5-9

años

10-1

4 añ

os

15-1

9 añ

os

20-2

4 añ

os

25-3

4 añ

os

35-4

4 añ

os

45-5

4 añ

os

55-6

4 añ

os

65 y

más

año

s

Benignos

Malignos

Grupos de Edad

Células de apitelio superficial

Células germinales

Cordones sexualesestroma

Frecuencia general

Prevalencia de tumores de malignidad intermedia y ...


Prevalencia de tumores ováricos en Guayaquil: clasificación histoPatolóGica y hallazGos morfolóGicos

15 al 20 %, para las células germinales; 5 al 10 %, para aquellas provenientes de los cordones sexuales–estroma; y un 5 %, en los metastásicos.5 En el primer tipo, Mohan establece una mínima diferencia: 60–70 % en los procedentes del epitelio de superficie.6 A nivel regional, las cifras respecto a la frecuencia de cada tipo histogénico son congruentes al comparar aquellas mencionadas por diferentes publicaciones provenientes de varios países.

En Chile,8 de aquellos provenientes de la superficie, los tumores serosos y mucinosos benignos constituyen en cada caso el 20 % de los tumores ováricos (en España, Martín–Francisco et.al. determina a los tumores benignos serosos como los más frecuentes, con un 30 %),9 mientras que en los malignos, 40 % y 10 % respectivamente (en México, Gallardo – Rincón et. al. determina que esta cifra, aunada, asciende a un 80 – 90 %).10,11

El tumor de Brenner constituye el 1.5 % de todas las neoplasias de ovario. Aquellos derivados de células germinales representan 20 % de tal universo. Aquí existe una relación benignidad vs malignidad de 2:1 en la infancia y adolescencia, brecha que aumenta 20:1 en la edad adulta. El disgerminoma constituye hasta el 5 % de todos los tumores malignos de ovario. Aquellos derivados del estroma ovárico: tecoma, fibroma y tumores de la granulosa; constituyen el 0.5 %, del 3 al 5 % y del 1 al 2 % de todos los tumores de ovario. Una revisión peruana determinó que la presencia de neoplasias ováricas malignas es inferior a los datos mencionados, un 2.41 %12.

Existe un reducido porcentaje de tumores mixtos; se definen por la evidencia de proporciones significativas de diferentes estirpes histológicas, sobre todo epiteliales. Principalmente se encuentran los tumores epiteliales müllerianos mixtos, en donde combinación más frecuente es: tumor mucinoso, endometrioide y de células claras. Por lo general son malignos.8

El objetivo de la presente investigación es determinar la prevalencia local de los tumores de ovario según su estirpe histológica y grupo etario; a partir de una población diana constituida por la totalidad de biopsias y piezas quirúrgicas receptadas en el Laboratorio de Anatomía Patológica de tres centros de la ciudad de Guayaquil.

Metodología

La presente investigación constituye un estudio cuantitativo, observacional y descriptivo, transversal y retrospectivo, del tipo prevalencias–revisión estadística; aunado a una serie de casos.

Se procedió a la revisión manual de exámenes histopatológicos, biopsias y piezas quirúrgicas receptadas en el Laboratorio de Anatomía Patológica de los hospitales OmniHospital, UNIMED y hospital Clínica Kennedy Samborondón, durante el período comprendido del 01 de enero de 2010 hasta el 31 de diciembre de 2012. No se empleó cálculo de muestreo alguno. Se incluyó todos los casos dentro del período antes establecido. De manera tal que se consideró la población diana como población de estudio.

Utilizando en el buscador de la base de datos del Laboratorio, la palabra clave “ovario”, se incluyó: Todo reporte histopatológico que describía preparados de especímenes de cualesquier patología ovárica; especímenes en los que se haya empleado tinción de hematoxilina y eosina. Entre los criterios de exclusión, se consideró: patología ovárica no tumoral; espécimen procedente de nosocomio o consultorio médico domiciliado fuera de Guayaquil; reportes histopatológicos duplicados, procedentes de la misma paciente y del mismo espécimen.

Tales preparados fueron procesados según el siguiente protocolo:13 Fijación: a fin de conservarlos con el menor grado de alteración, inhibiendo los cambios autolíticos y el crecimiento bacteriano; cada tejido fue inicialmente fijado a través de medios físicos o químicos. Deshidratación: se extrajo el agua contenida en cada tejido, y luego fue reemplazada por alcohol a 90 grados, por un lapso de dos horas. Aclaración: se extrajo y se substituyó el agente deshidratante por xilol, durante treinta a sesenta minutos. Inclusión: una vez aclarado cada tejido, se infiltró con el agente de inclusión parafina. El proceso fue realizado tres veces con parafina líquida a una temperatura promedio de 56 ºC.

Posterior a la inclusión se solidificó la parafina en bloques de 3x2x1.5 cm. éstos contienen el espécimen a estudiar. Corte: cada tejido incluido en parafina fue cortado en fragmentos de cinco a diez micras con un micrótomo. Los cortes contienen tejido y parafina, y son ahora denominados membranas de


G. RUBIO, ET AL

corte. Las membranas fueron colocadas en agua tibia a fin de mantenerlas extendidas, evitando así el recogimiento del tejido. Montaje de corte: cada corte fue sacado del agua y colocado en una laminilla portatobjetos. Esta debió colocarse sobre una platina caliente para evaporar el agua y lograr mejor fijación del tejido a la lámina antes de su coloración. Coloración: antes de iniciar las fases de coloración, cada tejido montado en la lámina debió ser aclarada con dos baños xilol o toluol, para eliminar la parafina de la fase de inclusión. La finalidad de la coloración es destacar el contraste natural y hacer más evidentes ciertas células, componentes tisulares y material extrínseco. Se empleó hematoxilina (tiñe estructuras basofílicas de azul), y eosina (tiñe estructuras acidofílicas de rosado).

Fue así como se obtuvo setenta y un casos. Éstos fueron clasificados manualmente, según los diagnósticos histopatológicos definidos en cada reporte, y en función de lo establecido por Kumar et.al. y Mohan.5,6 Se realizó una descripción

mancomunada de cada diagnóstico, ilustrándolo con la fotografía macroscópica y microfotografía de cada caso modelo. Posterior a cada descripción, se procedió al conteo manual de cada diagnóstico, tabulándose a través de una hoja electrónica. Los grupos etarios fueron definidos según lo mencionado en el Manual de Atención Integral en Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural (MAIS–FCI) edición 2013, responsabilidad del Ministerio de Salud Pública del Ecuador.14 Tanto para el cálculo de porcentajes, como para el diseño de gráficos estadísticos, se empleó el programa Microsoft Excel 2010. Resultados

Con un total de 68 casos, la benignidad prevaleció en un 95.77 % (DE 1.695; IC 95 % 0.910 – 1.005). El número de casos clínicos hallados, clasificados en función de la estirpe histológica, diagnóstico, lateralidad y grupo etario, se encuentra detallado en la tabla 2; mientras que el porcentaje particular de casa tipo histogénico en relación al total de casos, se detalla en gráficos 3 y 4.

Tabla 2. Epidemiología de las neoplasias ováricas de la muestra objeto de estudio, durante el período comprendido entre el 01 de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2012

Malignidad Benignos Malignos

Estirpe histopatológica Epitelio de superficie

Células germinales

Cordones sexuales Mixto Otros EPI CG

Diagnóstico histopatológico

Cist

oade

nom

a se

roso

Cist

oade

nom

a m

ucin

oso

Teratoma quístico

dermoide (TQD) Fi

brom

a

Fibr

oma

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com

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Tum

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Disg

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inom

a

Lateralidad D I N B D I B D I N D I N N N D B N I N I I D

Grupo etario

A De 10 a 14 5 1 3 2 3 1 1 1 1B De 15 a 19 3 1 2 2 1 1C De 20 a 39 4 1 4 1 1 3 1 2 2 1 1 1 1D De 40 a 64 1 1 2 1 1 1E 65 o más 1 1 1 1 1 1 1 1No refiere 2 1 1 1

Total

14 4 5 1 2 3 6 8 7 3 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 123 6 24 8 1 1 1 1 1 2 1 1 1

29 24 10 2 3 2 168 3

71La población fue clasificada en función del nivel de malignidad del espécimen, estirpe histológica, diagnóstico histopatológico, lateralidad de la lesión y grupo etario. EPI: Epitelio de superficie; CG: células germinales; TQD: teratoma quístico dermoide; D: derecho; I: izquierdo; B: bilateral; N: no refiere; A: primera etapa de la adolescencia, B: segunda etapa de la adolescencia; C: adulto joven; D: adulto; E: adulto mayor.



Gráfico 3. Diagrama sectorial a propósito de las prevalencias de tumores de ovario según diagnóstico histopatológico. Se analizaron 71 casos de tumores ováricos, de los cuales 68 (95.77 %; DE 1.695; IC 95 % 0.910 – 1.005) corresponden a tumores benignos, mientras que tres (4.23 %; DE 1.695; IC 95 % -0.005 – 0.090), son malignos. El tumor más frecuente fue el cistoadenoma papilar (n = 29; 40.85 %; DE 4.142; IC 95 % 0.292 – 0.525), seguido del teratoma quístico dermoide (n = 24; 33.80 %; DE 3.986; IC 95 % 0.0226 – 0.450), y en tercer lugar el fibroma ovárico (n = 8; 11.27 %; DE 2.664; IC 95 % 0.038 – 0.188).

Gráfico 4. Histograma etario de neoplasias de ovario, en cada estirpe histológica. Nótese en las neoplasias benignas la presencia de una curva moderadamente bien distribuida, con una pronunciada prevalencia en los grupos etarios más jóvenes. Mientras que en las neoplasias malignas, es poco posible predecir tendencia etaria alguna.


G. RUBIO, ET AL

α) Tumores procedentes del epitelio de superficie. En los expedientes clínicos estudiados, se halló veinte y nueve cistoadenomas (40.85 %; DE 4.142; IC 95 % 0.292 – 0.525): veinte y tres serosos (32.39 %; DE 3.943; IC 95 % 0.213 – 0.435) y seis mucinosos (8.45 %; DE 2.344; IC 95 % 0.018 – 0.151); además de un cistoadenocarcinoma seroso intermedio (1.41 %; DE 0.993; IC 95 % -0.014 – 0.042) y otro mucinoso maligno (1.41 %; DE 0.993; IC 95 % -0.014 – 0.042). Un tumor de Brenner fue diagnosticado, asociado con teratoma quístico dermoide, y será detallado más adelante. En aquellos casos correspondientes a cistoadenoma papilar seroso, el patrón común

fue la de un tumor quístico de gran tamaño y de superficie lisa. En cada caso hubo lóculos de gran tamaño, junto a pequeños quistes con un contenido de líquido seroso, y excrecencias nodulares. En la superficie interna se presentó proyecciones t u m o ra l e s p a p i l a re s m u l t i n o d u l a re s . Microscópicamente se observó en los preparados, protuberancias papilares revestido por una capa de células cilíndricas, la mayor parte de ellas fueron ciliadas, otras cupuliformes y serosas. Se observó neoformaciones papilares con masas que sobresalen, con un centro fibroso de células fusiformes cubierto por una capa de células cilíndricas bien orientadas (figura 1).

Figura 1. Cistoadenoma papilar seroso avanzado. A. Tumor benigno con una pared quística lisa. B. Contiene proyecciones papilares pequeñas en la superficie interna de su pared. C. Nótese proyecciones papilares revestidas por un epitelio cilíndrico. D. Las papilas están tapizadas en su superficie por epitelio cilíndrico con cilios abundantes.

En total 14/23 casos (19.72 %; DE 3.353; IC 95 % 0.103 – 0.292) fueron hallados en el ovario derecho, 4/23 (5.63 %; DE 1.943; IC 95 % 0.002–0.111) en el izquierdo, y en otros 5/23 casos (7.04 %; DE 2.156; IC 95 % 0.010–0.131) no existió detalle de lateralidad. Casi la mitad de los casos, 9/23 (12.68 %; DE 2.803; IC 95 % 0.048–0.206) fueron diagnosticados en pacientes jóvenes adultos, seguidos de pacientes en la primera etapa de la adolescencia, 6/23 casos (8.45 %; DE 2.344; IC 95 % 0.018–0.151).

En cada reporte correspondiente a cistoadenoma papilar mucinoso, siempre se evidenció quistes uniloculares, revestidos por un epitelio cúbico regular con pequeñas proyecciones papilares.

Un caso particular fue la variante multiquística, que se presentó como una lesión gigante que presentó una superficie irregular multilobulada de color amarillo parduzco. Pesó aproximadamente 18kg, de consistencia elástica con áreas blandas. La lesión tumoral estuvo rellena de un característico líquido gelatinoso y pegajoso. La histología de la pared del quiste exhibió abundante crecimiento glandular o papilar. Las glándulas contienen epitelio cilíndrico

con estratificaciones. La luz de los quistes estaba revestida por un epitelio cilíndrico alto, con mucina apical y ausencia de cilios semejantes a los epitelios cervicales o intestinales benignos, (figura 2).

Figura 2. Cistoadenoma papilar mucinoso multiquístico. A. Tumor con aspecto multiquístico con tabiques delicados. Nótese la presencia de mucina gelatinosa dentro de los quistes. B. Está tapizado de células cilíndricas altas con mucina apical y ausencia de cilios.

En total fueron seis ejemplares, de los cuales 1/6 fue bilateral (1.41 %; DE 0.993; IC 95 % -0.014– 0.042), 2/6 en ovario derecho (2.82 %; DE 1.394; IC 95 %-0.011–0.067) y 3/6 en el izquierdo (4.23 %; DE 1.695; IC 95 % -0.005–0.090). Se



presentó casos en cada década de la vida, a excepción de la primera etapa de la adolescencia. La frecuencia fue ligeramente mayor en adultos, con un pico de 2/6 casos (2.82 %; DE 1.394; IC 95 % -0.011 – 0.067). El único caso de cistoadenocarcinoma papilar seroso (1.41 %; DE 0.993; IC 95 % -0.014 – 0.042), fue de malignidad intermedia. Presentó superficie irregular multilobulada con tumor cual crecía hacia la superficie ovárica. A la apertura del quiste se mostró cavidades quísticas con masas tumorales grandes, papilares y voluminosas con fijación y nodularidad de la cápsula.

Al examen histológico, el epitelio de revestimiento tumoral quístico fue de tipo cilíndrico con proyecciones papilares. Este tumor maligno contiene una mayor complejidad de papilas estromales con estratificaciones del epitelio y atipia nuclear, con invasión al estroma subyacente (figura 3). Se diagnosticó en el ovario izquierdo de una paciente en la primera etapa de la adolescencia.

material mucinoso, y otra de contenido hemorrágico de 0.8 cm de diámetro. Microscópicamente se observó un tumor mucinoso con células epiteliales cilíndricas a poliédricas, con vacuolización apical y ausencia de cilios, notándose apelotonamiento del epitelio con formación de papilas. Algunas papilas presentan células anaplásicas entre otras epiteliales, invasión de la cápsula y formación de masas con abundante mucina y fibrina (figura 4). El único caso fue diagnosticado en una paciente adulta mayor, en su ovario izquierdo.

Figura 3. Cistoadenocarcinoma papilar seroso. A. Tumor abierto para mostrar una cavidad quística cubierta por voluminosos crecimientos tumorales papilares. B. Nótese crecimiento tumoral papilar complejo.

El único cistoadenocarcinoma papilar mucinoso reportado durante los tres años de estudio (1.41 %; DE 0.993; IC 95 % -0.014 – 0.042) midió 5 x 4 x 3 cm, de superficie irregular y color amarillo verduzco, con áreas grisáceas. Al corte tuvo consistencia blanca con áreas elásticas. Denotándose una lesión quística de 2.8cm de diámetro, con

Figura 4. Cistoadenocarcinoma mucinoso. A. Masa tumoral irregular mal delimitada invasión estromal. B. Áreas con crecimiento sólido con atipia celular epitelial conspicua con arquitectura glandular maligna.

β) Tumores procedentes de las células germinales. Se reportó un total de veinte y cuatro casos de teratomas quísticos dermoides (n=24, 33.80 %, DE 3.986; IC 95 % 0.23–0.45) y un caso de disgerminoma (1.41 %; DE 0.993; IC 95 %-0.014 –0.042).

Cada teratoma quístico dermoide presentó a la sección una pared fina, revestida de una opaca epidermis gris blanquecina, rugosa, de donde con frecuencia sobresalen tallos de pelos desde tal epidermis. Los reportes histopatológicos coincidieron con los siguientes hallazgos: un quiste formado por epitelio escamoso, estratificado, queratinizado, y por debajo del mismo, glándulas sebáceas y pelos, folículos pilosos y cartílagos, entre otros derivados de las tres hojas embrionarias (figura 5).

Figura 5. Teratoma quístico maduro abierto. A. Quiste dermoide mismo que contiene pelos, material sebáceo y una mezcla de tejidos. B. Piel con folículo piloso y glándula sebácea. C. Matriz cartilaginosa y espículas óseas.


G. RUBIO, ET AL

Del total de casos, 6/24 fueron bilaterales (8.45 %; DE 2.344; IC 95 % 0.018 – 0.151), 8/24 en ovario derecho (11.27 %; DE 2.664; IC 95 % 0.038 – 0.188), 7/24 en ovario izquierdo (9.86 %; DE 2.512; IC 95 % 0.028–0.169) y 3/24 casos no reportaron lateralidad (4.23 %; DE 1.695; IC 95 %-0.005 – 0.090). Más de la mitad de los casos, 17/24 (23.94 %; DE 3.596; IC 95 % 0.138 – 0.341) estaban presentes entre los once y treinta y nueve años de edad, con una marcada tendencia hacia la adolescencia y adultez temprana, de manera secundaria.

Se reportó un caso de disgerminoma en los tres años estudiados. Consistió en un tumor de ovario sólido que ocupó gran parte del abdomen. Al corte el tumor tenía aspecto carnoso y blando de color amarillo blanquecino.

Al examen histológico las células de este disgerminoma eran poliédricas, grandes, claras, con bordes celulares nítidos, núcleos pálidos con nucléolos prominentes. Las células están dispersas en sábanas o cordones separadas por un escaso estroma fibroso (figura 6) El único caso se presentó en el ovario derecho de una mujer joven adulto.

De los casos estudiados, 3/8 se presentaron en ovario derecho (4.23 %; DE 1.695; IC 95 %-0.005- 0.090), otros 3/8 en ovario izquierdo (4.23 %; DE 1.695; IC 95 %-0.005-0.090), y en 2/8 casos (2.82 %; DE 1.394; IC 95 %-0.011-0.067) no se reportó lateralidad.

Si bien en todo grupo etario se presentó algún caso, la tendencia se centró en jóvenes adultos, con 5/8 casos reportados (7.04 %; DE 2.156; IC 95 % 0.010-0.131) Se presentó un fibroma – tecoma; consistió en una lesión tumoral sólida, firme, esférica, blanco grisáceo. La formación de fibroblastos bien diferenciados y un tejido conjuntivo escaso, entremezclado con las células, caracterizó el mesénquima de la lesión. Hubo zonas de diferenciación tecal. Los fibroblastos eran fusiformes, con núcleos ovalados y alargados, preservaban la relación núcleo-citoplasma (figura 8). El único caso se reportó en una joven adulta, sin mencionarse la lateralización en el informe.Figura 6. Disgerminoma. A. Tumor sólido de aspecto pardo

rosáceo, de consistencia carnosa. B. Tumor dispuesto en lámina y cordones de células poliédricas con núcleos redondos pálidos y nucléolos prominentes.

γ) Tumores procedentes de los cordones sexuales y estroma ovárico. Se reportó ocho casos de fibromas (11.27 %; DE 2.664; IC 95 % 0.038-0.188), uno de fibroma-tecoma (1.41 %; DE 0.993; IC 95 % -0.014-0.042) y otro de tumor de células de la granulosa (1.41 %; DE 0.993; IC 95 %-0.014- 0.042).

Los fibromas de ovario estudiados en esta revisión estadística se caracterizaron por estar formados por una masa sólida, redondeada, encapsulada, constituida por fibrocitos y fibroblastos bien diferenciados, separados por tejido conectivo más o menos abundante, los cuales preservaron la relación nucleo-citoplasma. Las células eran uniformes y maduras, con escasas imágenes mitóticas (figura 7).

Figura 7. Fibroma de ovario. Se aprecia fibroblastos bien diferenciados y escaso tejido conjuntivo colágeno entremezclado.

Figura 8. Fibroma-tecoma. Masas, macizas y esféricas ligeramente lobuladas y encapsuladas, de color blanco grisáceo formado por fibroblastos bien diferenciados con escaso tejido conjuntivo colágeno, células estromales rechonchas.



Así mismo se reportó solo un tumor de células de la granulosa. Éste presentó células tumorales a manera de masa quística encapsulada, formada por células pequeñas entre cúbicas y poligonales, los cuales crecían en cordones anastomosados dispuestos en láminas o hileras. Algunas de las células emulan distintivamente a glándulas (figura 9). El único caso se reportó en una adulta mayor, sin mencionarse igualmente la lateralidad en el reporte histopatológico.

Por otro lado, el único caso (1.41 %; DE 0.993; IC 95 %-0.014-0.042) de tumor de Brenner & teratoma quístico dermoide, consistió en una lesión de 8.5 cm de superficie lisa, brillante, de color amarillo asociado con un teratoma quístico el cual contuvo material sebáceo con pelos. El tumor era sólido, de color blanco amarillento y consistencia elástica. La lesión tumoral quística estaba tapizada por epitelio escamoso estratificado, con glándulas sebáceas, pelos y estructuras anexiales. La lesión tumoral sólida presentó nidos muy bien delimitados de células epiteliales, que se asemejan al epitelio del tracto urinario (figura 11). Este caso se presentó en una adulta mayor.

Figura 9. Tumor de células de la granulosa. Células tumorales poligonales y cúbicas dispuestas en láminas anastomosadas.

Tumores mixtos. Aunado a teratoma quístico dermoide, se presentó un par de casos mixtos: cistoadenoma mucinoso y tumor de Brenner; respectivamente. El único caso (1.41 %; DE 0.993; IC 95 %-0.014-0.042) de cistonadenoma papilar mucinoso & teratoma quístico dermoide presentó contenido mucoide y brillante, con una superficie blanca y lisa. La pared de los quistes mostró un epitelio cilíndrico alto con núcleos basales y citoplasma luminal distendido por mucina, también está presente en la cavidad quística (figura 10). El único caso se presentó en el ovario derecho de una paciente en la primera etapa de la adolescencia.

Figura 10. Cistoadenoma papilar mucino asociado a teratoma quístico dermoide. A. Tumor mixto con cavidades multiquísticas y tabiques delicados que contiene mucina dentro de los quistes y en la parte central nótese un tumor quístico dermoide que contiene pelos y material sebáceo. B. Tapizado de células cilíndricas mucosecretantes de cistoadenoma mucoso. C. Tumor que contiene piel y anexos cutáneos.

Figura 11. Tumor de Brenner asociado a teratoma quístico dermoide. A. Teratoma quístico maduro abierto que contiene pelo y mezcla de tejido. B. Microscopia que muestra piel y anexos cutáneos. C. Nidos epiteliales uroteliales dentro del estroma ovárico de fibroblastos rechonchos.

A B


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Discusión

La literatura mundial coincide en que 4/5 de las neoplasias de ovario son benignas y ocurren durante la vida reproductiva.6 Mientras tanto las neoplasias malignas ocupan el quincuagésimo segundo lugar en prevalencia a nivel mundial, siendo más frecuente en mujeres de edad avanzada, con una tasa de hasta 30 por 100.000 en la quinta década de la vida. Esto es corroborado por las cifras del INEC.2

Ciertos tipos de tumores malignos poco frecuentes ocurren a una edad más joven3 cosa que contradice al presente estudio, como se verá más adelante. La estirpe histológica más frecuente constituye aquella procedente del epitelio de superficie, tanto en los tipos benigno –cistoadenoma papilar– como maligno –cistoadenocarcinoma papilar–.5

En la presente revisión estadística, los casos benignos constituyeron dos desviaciones estándar del total de la población diana, superando incluso lo mencionado en las estadísticas extranjeras. Esto es apoyado por una estadística peruana, en donde los escasos casos malignos dan lugar a una prevalencia de patología benigna del 97.59 %.12 Aún así existe congruencia para con estas cifras, debido a que la gran mayoría fueron diagnosticados en pacientes en edad reproductiva, situación compatible con la realidad nacional.2

El cistoadenoma papilar de ovario ocupa el primer lugar en frecuencia de neoplasias de ovario, a nivel mundial,15 frecuencia corroborada en el presente estudio. Si bien la estadística anglosajona admite que un 60 al 70 % de los tumores de ovario proceden del epitelio de superficie,16 en la presente investigación este valor no ascendió al 50 %. Siendo más comparable con valores regionales como Chile, en donde esta cifra es del 40 % (aquí se alcanzó un 40.85 %). Coincide también con lo publicado por autores españoles como Martín – Francisco et.al., quien menciona que aquellos tumores serosos son los más frecuentes, en un 30 %,9 pues aquí se alcanzó el 32.39 % para con tal estirpe benigna.

El tumor de Brenner se halló en un 1,41 %, semejante al 1,5 % estipulado por las estadísticas chilenas.8 Esta disminución en la estirpe epitelial se da a expensas de un aumento en el número de casos procedentes de las células germinales.

Seguramente porque la población latinoamericana es más joven que la anglosajona; recordando que las neoplasias de células germinales, al igual que las benignas en general, son más frecuentes en la edad reproductiva.17

El cistoadenoma de ovario presenta quistes uniloculares, revestidos por un epitelio cúbico regular, con pequeñas proyecciones papilares.5 El cistoadenocarcinoma de ovario es el tipo más frecuente de tumores malignos de ovarios a nivel nacional e internacional.18 Es bilateral en la mitad de los casos.

Macroscópicamente este tumor se presenta al corte de manera quística, sólida, o bien mixta. Microscópicamente presenta cavidades quísticas revestidas por células cúbicas y cilíndricas, con proliferación celular papilar. Existe invasión del estroma ovárico, característica que brinda su malignidad.5

A pesar de ser la patología maligna más frecuente en este estudio, al igual que en los extranjeros, ni el seroso y el mucinoso, fueron bilaterales. Además, mientras el seroso se presentó en una adolescente, el mucinoso fue hallado en una paciente adulta mayor. Situación poco contradictoria, pues ambos debieron encontrarse en pacientes de edad avanzada.

El teratoma quístico dermoide, en publicaciones foráneas, ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia de neoplasias ováricas, luego del cistoadenoma.5 Situación igual también se evidenció en la presente publicación. Mientras que las publicaciones regionales mencionan un 20 % de prevalencia para con la estirpe procedente de células germinales, en el presente estudio se calculó un 33.80 % tan solo para los teratomas quísticos dermoides. Aún así, coincidió en la bilateralidad, pues el 25 % de los casos de teratoma quístico benigno estudiado, se halló en ambos ovarios de cada paciente.

No fue posible rescatar ningún teratoma maligno. Los teratomas presentan una pared quística de epitelio escamoso estratificado con glándulas sebáceas subyacentes, tallos capilares y otras estructuras anexiales cutáneas. En su interior se identifican estructuras de varias capas germinales: cartílago, hueso, tejido tiroideo o nervioso.7



El disgerminoma fue el único caso maligno apreciado en esta clase; es el equivalente ovárico del seminoma de testículo; representa el 2 % de los cánceres malignos, y son unilaterales, situaciones comprobadas en el único caso descrito en este estudio. Las células del disgerminoma se disponen en láminas o cordones separados por estroma fibroso escaso. A veces se encuentran nódulos pequeños de disgerminoma en la pared de un teratoma quístico dermoide.7

Los fibromas, tecomas y fibrotecomas de ovario generalmente son unilaterales.5 Mientras que la literatura internacional en general ubica a estos tumores en no más del 5 %, sólo en el caso de los fibromas, el presente estudio reveló 11.27 % de prevalencia. Las características cl ínico-histopatológicas fueron corroboradas por los casos reportados.

Al corte, los fibromas son de color amarillo debido a la acumulación de lípidos intracelulares. Las células son pequeñas, entre cúbicas y poligonales, pueden crecer en cordones anastomosados, láminas o hileras. En algunos casos las estructuras pequeñas, distintivas, similares a glándulas y llenas de material acidófilo, recuerdan a folículos inmaduros (cuerpos de Call-Exner).5

La estadística extranjera, al igual que las características propias de los fibromas – tecomas, como de los tumores de la granulosa, fueron corroborados por cada único caso presente para con cada diagnóstico. El componente de tecoma consiste en grupos o láminas de células entre cúbicas y poligonales. En algunos tumores, las células granulosas o tecales pueden aparecer más rechonchas y tienen citoplasma amplio característico de la luteinización (es decir, tumores de células de la granulosa-teca luteinizados).5

De los tres casos malignos, solamente uno se presentó en una paciente adulta mayor. Los dos casos restantes, fueron reportados en una joven adulta y en una paciente en la primera etapa de la adolescencia. Siendo la estirpe epidemiológica maligna más frecuente los cistoadenocarcinomas, la autoría se encuentra ante un aparente desarrollo precoz de cáncer de ovario a nivel local, lo cual contraría completamente a las cifras del INEC, donde la tendencia está marcadamente sesgada hacia los estadíos más longevos de la vida. Aún más contradictorio, debido a que no se trató de una

neoplasia maligna infrecuente, sino de la más frecuente de este breve grupo patológico.

Como hallazgo peculiar, existió dos casos correspondientes a tumores mixtos: cistoadenoma mucinoso y teratoma quístico, y un tumor de Brenner igualmente aunado a teratoma.

En el primer caso, existen reportes en la literatura referente a esta asociación, lo cual puede alcanzar proporciones semejantes a un embarazo.19 En el segundo caso, un 30 % de todos los tumores de Brenner coexisten con otro tipo histológico de tumor, bien en el ovario ipsilateral o contralateral. En la mayoría de los casos, este tumor sincrónico corresponde a un cistoadenoma seroso o mucinoso, más que a un teratoma.20

En conclusión, la epidemiología de las neoplasias de ovario a nivel local guarda semejante congruencia con la estadística regional latinoamericana, más que con la anglosajona o mundial. Esto debido a que la población guayaquileña, como en cualquier otra ciudad en América del Sur, es relativamente joven; y es en este tipo de pacientes femeninas en donde se encuentra con mayor frecuencia neoplasias benignas, en especial el teratoma quístico dermoide.

Si bien no fue el diagnóstico más frecuente, ocupó una proporción superior en comparación con las estadísticas norteamericanas. El cistoadenoma papilar fue la estirpe más frecuente, tanto en general como entre benignas. La prevalencia de los tumores de los cordones sexuales, no guardó relación alguna con ninguna publicación previa.

Igualmente, en la patología maligna se reportó una prevalencia mucho menor a la estadística anglosajona. El cistoadenocarcinoma fue el diagnóstico maligno más frecuente, de igual forma. Sin embargo, a diferencia de los casos benignos, en los malignos no pudo establecerse una tendencia etaria: tanto en una joven como en una adulta mayor. Esto pudo deberse a lo breve de la población diana del presente estudio, a pesar de constituir una revisión estadística retrospectiva de tres años.

Se exhorta a la Vigilancia Epidemiológica, a fin de mantener una conducta expectante ante un potencial desarrollo precoz de tales patologías malignas a nivel local, dado que es un caso maligno frecuente, a una edad poco frecuente. El desarrollo de dos


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tumores simultáneos, bien desarrollados, de origen germinal combinados con epitelial, debe considerarse que no tan solo pueden darse estos hallazgos en procesos malignos, sino también en bien diferenciados benignos.


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Correspondencia a:

Dr. James Neira Borja


Recibido: 31 de enero de 2014

Aceptado: 20 de febrero de 2014

RESUMENEl mieloma múltiple es una enfermedad caracterizada por la proliferación clonal de células plasmáticas y la presencia de una paraproteína en el suero, orina o en ambas. Sus manifestaciones clínicas son hipercalcemla, insuficiencia renal, anemia y lesiones osteolíticas. La incidencia reportada internacionalmente varía de 0,2 a 5,1 casos x 100.000 habitantes-año, correspondiendo entre el 1 al 2 % de todas las neoplasias y al 10 % de las neoplasias hematológicas. El pronóstico de los pacientes con mieloma múltiple es muy variable, con una mediana de sobrevida de 2,5 a 3 años. A pesar de la aparición de importantes avances terapéuticos, la enfermedad continúa siendo incurable y hay una importante proporción de pacientes que fallecen precozmente luego del diagnóstico. Se presenta dos casos clínicos que evidencian la variabilidad clínica que posee el mieloma múltiple.Palabras clave: Mieloma Múltiple. Evolución Clonal. Células Plasmáticas.

ABSTRACTMultiple myeloma is a disease characterized by the clonal proliferation of plasma cells and the presence of a paraprotein in the serum, urine or both. Its clinical manifestations are hypercalcemia, kidney failure, anemia, and osteolytic lesions. The incidence reported internationally varies from 0.2 to 5.1 cases per 100,000 inhabitants per year, corresponding to 1 % -2 % of all neoplasm and 10 % of hematologic neoplasm. The prognosis of patients with multiple myeloma is very variable with a survival rate of 2.5 to 3 years. Despite the emergence of important therapeutic advances, the disease continues being incurable, and there is a significant proportion of patients who die early after the diagnosis. Two clinical cases are presented which show the clinical variability that multiple myeloma has.

Keywords: Multiple Myeloma. Clonal Evolution. Plasma Cells.

RESUMOO mieloma múltiplo é uma enfermidade caracterizada pela proliferação clonal de células plasmáticas e a presença de uma parapro-teína no soro, urina ou em ambas. Suas manifestações clínicas são a hipercalcemia, insuficiência renal, anemia e lesões osteológicas. A incidência reportada internacionalmente varia de 0,2 a 5,1 casos x 100.000 habitantes-ano, correspondendo a 1 %-2 % de todas as neoplasias e a 10 % das neoplasias hematológicas. O prognóstico dos pacientes com mieloma múltiplo é muito variável, com uma mediana de sobrevida de 2,5 a 3 anos. Apesar da aparição de importantes avances terapêuticos, a enfermidade continua sendo incurável e há uma importante proporção de pacientes que falecem precocemente logo do diagnóstico. Apresentam-se dois casos clínicos que evidenciam a variabilidade clínica que possui o mieloma múltiplo.Palavras-chave: Mieloma Múltiplo. Evolução Clonal. Plasmócitos.

Multiple myeloma: biological and clinical aspects, diagnosis, treatment with new agents and staging. Review of two clinical cases

James Neira Borja1, Cristina Morán Mancero1, Roberto Correa Bravo1, Roxana Estrada Morales1

1 Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador

Mieloma múltiple: aspectos biológicos, clínicos, diagnóstico, tratamiento con nuevos agentes y estidificación. Revisión de dos casos clínicos

Mieloma múltiplo: aspectos biológicos, clínicos, diagnóstico, tratamento com novos agentes e estidificación. Revisão de dois casos clínicos


J. NEIRA, ET AL

Introducción Aunque el primer caso de mieloma múltiple (MM) fue diagnosticado en 1845, durante mucho tiempo se consideró esta enfermedad como un tumor óseo. Este hecho dificultó las investigaciones epidemiológicas y recién en las últimas décadas fue considerada como una gamapatía monoclonal. Ya en los primeros enfermos estudiados se comprobó la presencia en la orina de una proteína especial denominada Proteína de Bence-Jones.

El mieloma múltiple se lo define por la presencia de células plasmáticas monoclonales con capacidad para producir una paraproteína monoclonal y causar alteraciones clínicas en forma de anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia o lesiones óseas.

La presencia de anomalías cromosómicas o moleculares es una constante que ha mejorado el conocimiento de su patogenia y el método diagnóstico; y en el 95 % de los casos, condicionan la producción aumentada de inmunoglobulinas defectuosas, predominantemente IgG e IgA, detectadas en suero como un pico monoclonal en la electroforesis de proteínas.

La enfermedad es considerada hasta el momento como una entidad incurable cuyo tratamiento se enfoca a obtener el mayor tiempo de supervivencia libre de síntomas; de ahí la importancia del diagnóstico precoz y de la sospecha clínica en todo paciente que se presente con un cuadro clínico de etiología inexplicable caracterizado por: deterioro progresivo de la función renal o insuficiencia renal aguda, síndrome anémico asociado o no a citopenias, dolor óseo agudo o crónico asociado o no a fracturas patológicas y/o trastornos endocrinológicos de reciente diagnóstico.

El MM representa el 1,5 % de todas las neoplasias y el 15 % de las neoplasias hematológicas. Es más frecuente en la población adulta (tercera edad) con una mediana de edad entre 69 y 70 años. Es una enfermedad incurable con un pronóstico heterogéneo difícil de predecir y con una supervivencia a los 5 años que no supera el 40 % en muchos casos; está precedida por una anomalía llamada gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI), que ocurre aproximadamente en el 3 % de los individuos mayores de 50 años y puede progresar a MM siendo importante el

aumento del nivel de inmunoglobulina monoclonal. El MM se caracteriza por alteraciones genéticas muy complejas. La GMSI (Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto) considerada como predecesora del mieloma múltiple, puede ser conceptualizada como un primer cúmulo de alteraciones genéticas que requiere otras mutaciones para progresar a MM. Actualmente se sabe que algunas alteraciones presentes en el MM, se encuentran en la GMSI. Sin embargo, el hallazgo de las mismas en GMSI no significa progresión a MM.

Las manifestaciones clínicas más comunes están relacionadas con el daño de órgano blanco, manifiestas en forma de anemia o pancitopenia, dolor óseo como síntoma más común en el 70 % de los casos y fracturas patológicas. Suelen encontrarse otras expresiones derivadas de la hipercalcemia por daño óseo o asociadas a la insuficiencia20,21 renal; así mismo, el hallazgo de más de 30 g por litro de proteína monoclonal, más de 10 % de plasmocitos en la médula ósea y el compromiso de dos órganos blancos en un año, manifestado por hipercalcemia, daño renal, anemia, lesiones óseas, manifestaciones derivadas de hiperviscosidad e infecciones bacterianas recurrentes, son considerados criterios clínicos para el diagnóstico oportuno de la enfermedad.

Criterios diagnósticos (International Myeloma Working Group)

Gammapatías Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI)Se requieren 3 criterios:

1. Paraproteína monoclonal en el suero <3 g/dL o en la orina <1 g/24 h.2. Plasmocitosis en médula ósea inferior a un 10 %.3. Calcio, hemoglobina y creatinina normales.Ausencia de lesiones óseas, ausencia de datos clínicos de amiloidosis.

MM AsintomáticoSe requieren 2 criterios:

1. Paraproteína monoclonal en el suero>3 g/dL y/o infiltración plasmática de médula ósea>10 %.2. Ausencia de síntomas o evidencias de disfunción orgánica en relación con el mieloma (CRAB).


MieloMa Múltiple: aspectos biológicos, clínicos, diagnóstico, trataMiento con nuevos agentes y estidificación. revisión de dos casos clínicos

MM SintomáticoSe requieren los 3 criterios:

1. Plasmocitosis monoclonal en médula ósea o plasmocitoma.2. Presencia de paraproteína monoclonal en el suero o en la orina3. Disfunción orgánica en relación con el mieloma (1 ó más criterios)(C) Elevación del calcio>0.5 mmol/L (1 mg/dL) sobre el límite normal o >2.75 mmol/L (11 mg/dL)(R) Insuficiencia renal: creatininemia > 173 mmol/L (1.96 mg/dL)(A) Anemia: hemoglobina < 10 g/dL ó 2 g/dL por debajo de la normalidad.(B) Lesiones líticas u osteoporosis con fracturas de compresión.Otros: hiperviscosidad sintomática, amiloidosis, infecciones bacterianas recurrentes (> 2 episodios en 12 meses).5

Epidemiología

El MM3 constituye, por frecuencia, la segunda neoplasia hematológica tras el linfoma. Según datos de 2006 en EE.UU,1 su incidencia es de 56 casos nuevos por cada 1.000.000 de habitantes y año. Además, se sitúa como la décima causa de muerte por cáncer en números absolutos (3,8 muertes por cada 100.000 habitantes y año). La edad de aparición se sitúa en los 69 años y sólo un 15 % de los casos se diagnostica antes de los 50 años. No hay diferencias relevantes en la incidencia por sexos y, respecto a la raza,2 se presume una mayor incidencia en negros americanos y población caribeña respecto a otras poblaciones; estas diferencias no están totalmente aclaradas.

Presentación de casos clínicos

Caso 1Paciente de sexo femenino de 74 años de edad con antecedentes patológicos personales de hipertensión arterial de varios años de evolución e insuficiencia renal crónica, en tratamiento de hemodiálisis trisemanal. Presenta desde hace dos meses astenia, dolores óseos, especialmente en la región lumbar, además de cefalea de moderada intensidad. Fue transferida de otra Institución de Salud por presentar descompensación hemodinámica, además de confusión, sospecha de evento cerebro vascular

y fibrilación auricular de respuesta ventricular rápida. El día del ingreso a esta institución de salud presenta los siguientes resultados de laboratorio. GB 13.580, neutrófilos 75,6 %, Hb 8,7 %, Hto 27,3, reticulocitos 3,01 %, TTP 24,5”, calcio 10,3, fósforo 4,8, urea 103, creatinina 4.95, ácido úrico 5,2, TGPO 92, TGP 75, GGT 77, PCR 47.00, saturación de la transferrina 67; además se le realizaron diversos estudios clínicos y complementarios entre los cuales se incluyeron TAC y RMN de cerebro, descartando evento cerebro vascular agudo.

En un reporte de ecocardiograma la fracción de eyección se encuentra en 61 %, más hipertrofia de ventrículo izquierdo, disfunción diastólica leve, insuficiencia mitral leve, hipertensión pulmonar.

En la TAC de tórax se observan infiltrados alveolares apicales en vidrio esmerilado con tractos atelectásicos en ambos lóbulos inferiores, adicionalmente divertículos en sigma y colon descendente con discretos cambios inflamatorios (figura 1).

Figura 1. TAC simple de tórax. Infiltrados alveolares en vidrio esmerilado.

Se orientó inicialmente el cuadro como probable encefalopatía de origen metabólico con componente de subdiálisis, por lo que se procede a realizar hemodiálisis diaria de alto flujo con buenos resultados y resolución de su cuadro confusional, con normalización de los parámetros metabolitos, estabilización hemodinámica y ausencia de complicaciones. Llama la atención que la paciente


J. NEIRA, ET AL

presenta desde el ingreso, hipercalcemia severa mas anemia, refractaria a la eritropoyetina, por la cual precisa dosis muy elevadas para mantener Hb > 9 g/dl; en la TAC de cráneo se observa imagen lítica en el hueso parietal derecho (figura 2).

Microscopía (figura 4)

Figura 2. TAC de cráneo. Imagen lítica en hueso parietal.

Paciente es valorada por los servicios de Hematología y Nefrología, motivo por el cual se realiza procedimiento de punción, aspiración y biopsia de médula ósea e indican medidas para alcalinizar el medio, además de dexametasona y zometa (ácido zolendrónico). En el reporte de medulograma informa mieloma múltiple (figura 3, 4).

Punción aspiración y biopsia de médula ósea

Microscopía (figura 3)

Figura 3. Imagen de plasmocito

Figura 4. Imagen de mieloma múltiple.

Paciente masculino de 64 años de edad con antecedentes patológicos personales de osteoporosis desde hace 2 años sin tratamiento.

Antecedentes quirúrgicos: hace 4 años hernia inguinal. Con cuadro clínico de aproximadamente 4 meses de evolución, caracterizado por dolor torácico, urente, que evolucionó de moderada a gran intensidad 10/10; también presenta dolor a nivel de columna lumbosacra de gran intensidad, además de presentar parestesias en miembros superiores, náuseas, hiporexia, malestar general, alza térmica no cuantificada.

Acude a varios especialistas por su sintomatología. 72 horas antes de su ingreso a esta institución de salud cuadro clínico empeora, la fiebre se hace más intensa 40oC que no cede a los antipiréticos.

Paciente ingresa con los siguientes resultados de laboratorio GB 8.150, neutrófilos 6.930, linfocitos 1.110, Hb 7,2, Hto 22.3, reticulositos 1.59, úrea 60, creatinina 1,70, LDH 202, saturación de la transferrina 63, albumina 3.14, proteínas totales 7,29. Paciente además refiere que última consulta con médico particular luego de valoración, le indica que padece de mieloma múltiple.

Motivo por el cual se realiza punción, aspiración y biopsia de médula ósea. Se solicita además estudio de electroforesis de las proteínas en suero y orina. Se efectúa medulograma y se evidencia que las muestras observadas corresponden a mieloma múltiple (figuras 5, 6).



Se practicaron estudios complementarios:

Electroforesis capilar de proteínas en suero: Gammapatia monoclonal, presencia de proteína M en región gamma.

RMN columna lumbar: fracturas por aplastamiento del cuerpo L1-L2-L3 más evidencia de artrosis.

Incidencia y prevalencia

Se trata de una enfermedad de adultos, sólo un 15 % de los pacientes tienen menos de 50 años en el momento del diagnóstico, con una incidencia máxima entre los 60 y 70 años; esto implica que los factores del medio ambiente puedan tener un efecto causal superior; sin embargo el patrón epidemiológico es oscuro y sus causas aún inciertas. Afecta más a hombres que a mujeres, y a negros que blancos. Presenta unas tasas de 8,1 por 100.000

para hombres negros, 6,1 para mujeres negras, 4,0 para hombres blancos y 2,7 para mujeres blancas.

Examen radiológico

Permite descubrir las típicas imágenes10 osteolíticas redondeadas en “sacabocados”, casi siempre múltiples y más evidentes en la calota craneal, que indica las zonas de diploe invadidas por los focos mielomatosos. En la columna vertebral son típicos los aplastamientos vertebrales en “emparedado” o en “cola de pescado”. En las escápulas, las costillas y la pelvis, pueden observarse imágenes que simulan un apolillado (en “nido de abejas”). Los huesos largos suelen presentar focos osteolíticos bien definidos.

Evolución

El MM debido a su evolución espontánea tiene una supervivencia de pocos meses. Sometido a tratamiento quimioterapéutico la mediana de supervivencia alcanza de 2-3 años. Las infecciones urinarias y respiratorias, la insuficiencia renal y el deterioro general son las primeras causas de muerte.

Pronóstico

El pronóstico del MM ha sufrido notables modificaciones en los últimos años, tanto en lo que se refiere a la mejora de la supervivencia (de 28 meses en la década de los ochenta se ha pasado a los 36-42 meses que se publican actualmente) como en su forma de predicción. Así, para tener una evaluación pronóstica con valor práctico, es decir, para orientar el tratamiento y permitir comparaciones entre distintas estrategias terapéuticas, hay que recurrir a sistemas más universales. Por fortuna, el pasado año se publicó el nuevo International Staging System (ISS),18 análogo al Índice Pronóstico Internacional de los linfomas.

De acuerdo con dicho índice, los pacientes se dividen en 3 grupos de riesgo: a) riesgo bajo, con valores de beta-2-microglobulina iguales o menores de 3,5mg/l y albúmina de 3,5mg/dl o superior; b) riesgo intermedio, con beta-2-microglobulina de 3,5mg/l o menor y albúmina inferior a 3,5mg/dl o beta-2-microglobulina de 3,5-5,5mg/l, y c) riesgo alto, con beta-2-microglobulina mayor de 5,5.

De acuerdo con ello, la mediana de supervivencia es de 29; 44, y 62 meses, respectivamente. Aparte

Figura 5. Imagen de mieloma múltiple.

Figura 6. Imagen de plasmocitos.


J. NEIRA, ET AL

de estos 2 parámetros, sólo la edad puede añadir algún valor adicional. Por ejemplo, la supervivencia prolongada (>5 años) se asoció con edad menor de 60 años y la supervivencia inferior a 2 años, con edad superior a 60 años.

Ácido zoledrónico

Berenson y sus colaboradores compararon los efectos del ácido zoledrónico y pamidronato en un estudio fase II. El ácido zoledrónico a la dosis de 2 y 4 mg y pamidronato a la dosis de 90 mg por vía intravenosa, fueron capaces de reducir el número de episodios esqueléticos en pacientes con mieloma múltiple, pero el estudio no demostró superioridad del ácido zoledrónico sobre el pamidronato.

Discusión

En el MM el dolor óseo es un síntoma muy frecuente, de carácter mecánico y se localiza frecuentemente en columna y parrilla costal. Puede existir osteoporosis y fracturas patológicas. En ocasiones se producen compresiones medulares o radiculares, tanto por la afectación mielomatosa como por aplastamientos vertebrales, que cursan con dolor; y en los casos más graves, pueden originar paraparesia espástica.6

La triada clásica del MM es plasmocitosis medular, lesiones osteolíticas y un componente monoclonal en el suero, orina, o ambos.

Si no hay lesiones óseas, el diagnóstico puede hacerse cuando la plasmocitosis se asocia a un incremento progresivo del componente monoclonal en el tiempo, y cuando aparecen masas extramedulares. Con la intención de unificar criterios diagnósticos para el mieloma múltiple, las propuestas generalmente aceptadas son las elaboradas por el grupo Chronic Leukemia Myeloma Task Force. A continuación se resumen los criterios diagnósticos:

Criterios mayores:a) Plasmocitosis en médula >30 %b) Plasmocitoma en la biopsiac) Componente M, suero: IgG>3.5 g/dl, IgA>2 g/dlorina: proteína de Bence Jones >1 g en orina de 24 h.

Criterios menores:a) Plasmocitosis en la médula entre 10-30 %b) Componente M presente pero menor que los parámetros anteriores.

c) Lesiones líticas.d) Inmunoglobulinas normales disminuidas (<50 % normal): IgG<600mg/dl, IgA<100mg/dl, IgM<50mg/dl.

El diagnóstico de mieloma múltiple requiere:Al menos un criterio mayor y uno menor o tres criterios menores, pero que deben incluir el a y el b.

La célula del mieloma está dotada de múltiples mecanismos de señalización antiapoptótica que le confiere resistencia a la quimioterapia, y por lo tanto el resultado en última instancia es fatal para la mayoría de pacientes.

En los últimos años con la aparición de los nuevos fármacos para el tratamiento del MM, han mejorado sorprendentemente las tasas de respuesta al tratamiento, reportándose hasta un 80 a 90 % de respuestas globales. La tasa de respuestas completas seguidas de quimioterapia de inducción sin trasplante de progenitores hematopoyéticos ha aumentado a un 35-40 % (hasta hace tan solo unos años era del 3-8 %).

En algunos estudios estas tasas aumentan a un 70 % cuando se sigue de un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos.

La decisión de cómo se tratará al paciente debe basarse en si es candidato a trasplante autólogo5 o no; esta decisión estará basada principalmente en el performance status del paciente, más que en la edad biológica.

Se ha demostrado que la edad tiene menos impacto en la supervivencia libre de evento, después de un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica (TASPE), que en la supervivencia global. El paciente elegible para trasplante16 deberá recibir una quimioterapia de inducción efectiva que lleve a una respuesta completa, muy buena respuesta parcial. Si posteriormente se va a realizar un TASPE, es recomendable excluir el melfalán, para evitar problemas en la recogida de los progenitores hematopoyéticos.8

Se ha demostrado que el trasplante logra llevar a una respuesta completa a un porcentaje no despreciable de los pacientes en respuesta parcial; el tratamiento de inducción estará basado



principalmente en los nuevos agentes: talidomida, lenalidomida o bortezomib con corticoides y con o sin agentes citotóxicos. En los pacientes jóvenes, las tasas de respuesta y supervivencia, libre de evento, son superiores con la combinación de 3 drogas en lugar de 2.

Los pacientes que no son elegibles para trasplante, usualmente reciben un tratamiento de inducción basado en uno de los nuevos agentes combinado con melfalán-prednisona o con corticoides. Al final del tratamiento se tendrá que decidir si se sigue un tratamiento de mantenimiento.

A pesar de la alta tasa de respuesta que se alcanza con un tratamiento de inducción asociado a trasplante autólogo, la mayoría de pacientes con una citogenética de alto riesgo, recae.

Conclusiones

Aunque el concepto fundamental del MM no ha cambiado desde las primeras descripciones de la enfermedad, en la actualidad hay que revisar los siguientes conceptos:

El diagnóstico1,8,9 del mieloma se basa en la presencia de componente monoclonal e infiltración plasmocitaria tisular, independientemente de su cuantía, pero asociada a lesiones orgánicas, especialmente en forma de hipercalcemia, IR, anemia o lesiones óseas. La fisiopatogenia4 de la enfermedad se encuentra asociada a lesiones genéticas en células de línea linfoide B, que provocan incrementos de la cantidad de ADN (hiperploidía) y/o translocaciones cromosómicas en la región de cambio de isotipo del gen de la cadena pesada de las Ig. Esto desencadena al final un fenómeno oncogénico común: sobreexpresión de una ciclina D (D1, D2 o D3).

El tratamiento del mieloma se basa en la inducción, que de momento incluye quimioterapia convencional, seguida de trasplante autólogo con melfalán en dosis altas, si el paciente puede tolerarlo. No obstante, junto a la quimioterapia13 convencional hay que considerar nuevos fármacos11,12,14 (talidomida, bortezomib19 o lenalidomida).

En pacientes que no puedan recibir un trasplante, la inducción debe basarse en esquemas clásicos como MP o dosis altas de dexametasona18,

probablemente asociados a alguno de los nuevos fármacos como la talidomida o el bortezomib.

El tratamiento de rescate debe incluir necesariamente alguno de los 3 nuevos fármacos, idealmente combinado con otros. El trasplante alogénico15,17 sigue siendo, hoy por hoy, una estrategia experimental.

El tratamiento de soporte de los pacientes con mieloma debe contemplar el uso de bisfosfonatos7 para tratar la hipercalcemia y prevenir las complicaciones esqueléticas, el empleo de eritropoyetina en los pacientes anémicos, la utilización de cifoplastia o vertebroplastia22 en lesiones vertebrales graves y el tratamiento antibiótico enérgico, en caso de infecciones.


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Correspondencia a:

Md. Andrea Toral Cáceres


Recibido: 28 de noviembre de 2013


RESUMENLa influenza es una enfermedad respiratoria viral aguda altamente transmisible de importancia mundial, que ha causado epidemias y pandemias por siglos; su cuadro clínico se caracteriza por presentar tos, fiebre, que evoluciona hasta llegar a la dificultad respiratoria; además presenta cefalea, mareos, escalofríos, rinorrea, odinofagia, astenia, y lumbalgia. A continuación se reporta un caso clínico de un paciente pediátrico de 9 meses de edad que presentó varios factores de riesgo y una elevada morbimortalidad asociada a Influenza A H1 N1 que llegó a la emergencia del hospital del niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante, en el cual se evidencia la asociación existente entre neumonía severa y coinfección por virus influenza A H1N1, características reafirmadas por otros autores y en diversos países. Según la semana epidemiológica 34, la Organización Panamericana de la Salud reporta que en Ecuador el virus Influenza AH1N1 se presenta en el 6.64 % de los casos de infección respiratoria aguda, en los niños menores de un año. Se concluye que todo menor de 5 años con fiebre, tos y dificultad respiratoria, debe considerarse como caso sospecho para enfermedad tipo influenza (ETI).Palabras clave: Influenza Aviaria. Influenza. Epidemia. Indicadores de Morbimortalidad.

ABSTRACTInfluenza is an acute viral respiratory disease of global importance, which has caused epidemics and pandemics for centuries; its highly transmissible clinical picture includes cough, fever, which evolves to breathlessness; also headache, dizziness, chills, runny nose, odynophagia, asthenia, and low back pain. A clinical case of a pediatric patient of 9 months of age is reported, who presen-ted several risk factors and a high morbimortality associated with Influenza A H1N1. It arrived at the emergency care unit of Dr. Francisco de Ycaza Bustamante Children Hospital. The association between severe pneumonia and co-infection is evidenced due to the Influenza A H1N1 virus, characteristics reaffirmed by other authors and in different countries. According to the epidemiological week 34, the Panamerican Health Organization reported that in Ecuador the Influenza H1N1 virus occurs in 6.64 % of cases of acute respiratory infection, in children under 1 year old. It is concluded that every child under 5 with fever, cough and breathlessness, must be considered as a suspicious case for disease type influenza (TSI).Keywords: Avian Influenza. Influenza. Epidemiology. Indicators of Morbidity and Mortality.

RESUMOA influenza é uma enfermidade respiratória viral aguda altamente transmissível de importância mundial, que tem causado epidemias e pandemias por séculos; seu quadro clínico caracteriza-se por apresentar tosse, febre, que evoluciona até chegar ä dificuldade respiratória; além de apresenta cefaleia, tontura, calafrios, rinorreia, odinofagia, astenia e lombalgia. A continuação reporta-se um caso clínico de um paciente pediátrico de nove (9) meses de idade que apresentou vários fatores de risco e uma elevada morbimor-talidade associada à Influenza AH1N1 que chegou ä emergência do Hospital da criança Dr. Francisco de Ycaza Bustamante, no qual se evidencia a associação existente entre pneumonia severa e co-infeccao pelo vírus influenza AH1N1, características reafirmadas por outros autores e em diversos países. Segundo a semana epidemiológica 34, a Organização Pan-americana da Saúde reporta que no Equador o vírus Influenza AH1N1 apresenta-se nos 6.64 % dos casos de infecção respiratória aguda, nas crianças menores de um ano. Conclui-se que todo menor de cinco anos com febre, tosse e dificuldade respiratória, deve se considerar como caso suspeito para enfermidade tipo influenza (ETI).Palavras-chave: Influenza Aviária. Influenza. Epidemia. Indicadores de Morbimortalidade.

Influenza A H1N1: case report

Andrea Toral Cáceres1, Yuri Rodríguez Bajaña1, Cristian Clery Aguirre1

1 Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador

Influenza A H1N1: reporte de un caso

Influenza A H1N1: reporte de um caso


A. TORAL, ET AL

Introducción

La enfermedad por el virus de la influenza A, produce un cuadro caracterizado por cefalea, mareos, escalofríos, rinorrea, odinofagia, astenia, lumbalgia y tos, como fue descrito inicialmente por Samuel Mayers, en la primera epidemia por influenza en 1918.1

El 15 y 17 de abril de 2009, se detectó un nuevo virus con una gran carga genómica de procedencia porcina capaz de infectar a humanos, el mismo que fue denominado tardíamente nuevo virus de la influenza A/H1N1. El 25 de abril de 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS), informó la epidemia causada por la reciente Influenza A H1N1, notificándose primero en EUA y México; declarándola una emergencia pública de salud de importancia internacional.2,3,4

Una de las primeras epidemias de los últimos tiempos fue la del año 2005 de influenza A (aviar), en la cual se hizo la descripción del cuadro clínico caracterizado típicamente por una neumonía severa, que rápidamente progresa a síndrome de dificultad respiratoria aguda.

El conocimiento de las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con síntomas similares que ingresan al servicio de emergencia en los hospitales, es muy importante que nos permita abordar el problema y tomar decisiones adecuadas y oportunas rápidamente para la mejoría de nuestros pacientes. Las formas de presentación de las neumonías severas asociadas a la infección por el virus influenza A H1N1, han sido descritas de manera variable a través de los años durante el último siglo.

El presente trabajo constituye un reporte de un caso clínico que se presentó con formas severas de infección asociada a infección por virus de influenza A H1N1; razón por la que ingresa al servicio de emergencia del hospital Francisco de Ycaza Bustamante, ubicado en la ciudad de Guayaquil.

Reporte del caso

Paciente de sexo femenino de 9 meses, proveniente de Guayaquil, producto de séptima gesta, madre de 40 años, aparentemente sana, obtenido por parto distócico, con controles prenatales adecuados; al nacer presentó hipoxia neonatal e hiper-bilirrubinemia neonatal, ingresado por 4 días en hospital-maternidad Enrique C. Sotomayor.

Antecedentes patológicos personales: síndrome de Down, cardiopatía congénita en estudio. No se evidencian antecedentes patológicos familiares relevantes. Inmunizaciones completas para la edad.

Acude al servicio de emergencia del hospital referido el 23 de febrero de 2013 por presentar tos, fiebre, insuficiencia respiratoria. Madre refiere que cuadro clínico contabiliza aproximadamente 6 días de evolución caracterizado por tos seca de moderada intensidad, acompañada de fiebre, por lo que madre automedica ambroxol y paracetamol, sin presentar mejoría; 48 horas previas al ingreso, presenta accesos de tos de mayor intensidad y frecuencia, agregándose tiraje intercostal, subcostal, aleteo nasal.

Exámenes de laboratorio (tabla 1)

Tabla 1. Exámenes de laboratorio (23.02.2013)Valores referenciales Valores referenciales

WBC 9.970 4.400 – 9.700 mm3 AST 83 0 – 37 UI/LSEGMENTADOS 32 40 – 75 % ALT 93 0 -41 UI/LLINFOCITOS 65 20 – 43 % GLUCOSA 390 70 – 99 mg/dlGRC 5.310.000 4.100.000 – 5.800.000 mm3 CALCIO 7.5 8 – 10.8 mg/dlHB 15 10.0 – 14.5 g/dl PCR 2.3 0.5 mg/dlHTO 45 39 – 50 % TP 16 13”PLAQUETAS 130.000 150.000 – 400.000 mm3 TPT 30.6 30”

Gasometría arterialValores referenciales

PH 7.06 7.35 – 7.45PCO2 38.5 35 – 45HCO- 10.7 22- 26BE -19.4 0 +/- 2PO2 57.4 88- 100

Signos vitalesFC: 56 por minuto FR: 56 por minuto T° 35.5


Influenza a H1n1: reporte de un caso

Ingresa a las 07h30 en condiciones clínicas graves, quejumbroso, mal perfundido, piel marmorea, cianosis periférica, taquipnea, cabeza: normocéfalo, mucosas orales semi húmedas; tórax: simétrico, con tiraje intercostal, retracción xifoidea; campos pulmonares se ausculta crepitantes, sibilancias diseminados; ruidos cardíacos soplo sistólico; abdomen: levemente distendido, blando, depresible, presencia de petequias en pared de abdomen; ruidos hidroaéreos presentes; extremidades: frías, cianosis periférica, llenado capilar mayor a 5 segundos; diuresis conservada. Medidas antropométricas: peso: 5 kg, talla 48cm.

Realiza primer paro cardiorespiratorio a las 11h40 por lo que se procede a entubación endotraqueal, se logra saturación de oxígeno 95 %, luce séptica, piel marmorea, hiporeactiva, campos pulmonares crepitantes abundantes; hepatomegalia 3cm por debajo del reborde costal derecho. Radiografía de tórax (figura 1) revela cardiomegalia, imágenes de hiperflujo, infiltrado parahiliar difuso, presenta evolución tórpida, hay sangrado abundante por tubo endotraqueal y sonda nasográstrica, realiza parada cardiorespiatoria por 3 ocasiones más, en la última no hay respuesta posterior a maniobras de reanimación avanzada. Se da pase a necropsia el 24 de febrero de 2013 a las 05h00.

Discusión

El análisis del presente caso clínico, permite señalar que paciente pediátrico con cuadro de infección respiratoria aguda acompañada de factores de riesgo; debemos descartar la presencia de la Influenza A H1N1.

Geskey reporta que los niños con cardiopatías congénitas tienen mayor riesgo de morbilidad por infecciones virales del tracto respiratorio inferior, debido a las lesiones cardíacas anatómicas que pueden empeorar un estado respiratorio ya comprometido.5

Nasser Abdel describe un cuadro clínico de 4 días de evolución desde la instalación de la infección, hasta la aparición de los síntomas; y de una mortalidad a los 9 días, lo cual no ha variado desde el año 2003.

Los cuadros febriles de infección respiratoria alta con o sin neumonía, se reportaron más frecuentemente en niños; las manifestaciones gastrointestinales son menos frecuentes.

Algunos hallazgos de laboratorio como linfopenia, trombopenia leve, incremento de transaminasas, también son reportados en estos pacientes. La elevación de lactato deshidrogenasa y la linfopenia, han sido identificados como factores de mal pronóstico.6

En el informe once del European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), del 7 de agosto de 2009, se registraron 8.974 casos confirmados en 27 países, de los cuales el 60 % de los pacientes, eran menores de 19 años.7

La Comisión de Contingencia de Influenza A H1N1 del nospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, de Argentina, presenta un estudio prospectivo, con el objetivo de describir la atención médica durante la epidemia de influenza en junio de 2009; donde se obtuvieron los siguientes resultados: en el grupo pediátrico (< 15 años) requirieron hospitalización 49 casos confirmados; el 46,9 %, fueron varones, el 85,7 % tuvieron menos de 5 años; la mediana de edad fue 11 meses, con rango entre 1 y 180 meses.

69 % presentó conmorbilidades como: prematurez, asma, displasia broncopulmonar, y cardiopatía congénita. El tiempo de evolución previo a la internación tuvo una mediana de 3,5 días, con rango entre 1 y 7 días, siendo la fiebre el síntoma más frecuente, en el

Figura1. Radiografía de tórax. Se observa cardiomegalia con crecimiento de área cardíaca a expensas de ventrículo izquierdo, presencia de flujo pulmonar aumentado e infiltrado broncopulmonar bilateral.

Se determinó el diagnóstico de neumonía severa viral, cardiopatía congénita en un paciente con síndrome de Down. Posteriormente llegó el informe del hisopado nasal, el cual reportó positivo para Influenza A H1N1.


A. TORAL, ET AL

75,5 %, seguido por dificultad respiratoria en 71,4 %. De estos pacientes 6 requirieron su derivación a UCI. La mortalidad fue de 8,6 %; el promedio de tiempo transcurrido el inicio de síntomas y el ingreso a UCI fue de 5 días, de los cuales el 85 % recibieron tratamiento con Oseltamivir.8,9,10,11

La principal complicación de la influenza es la neumonía viral que tiene una alta mortalidad y se presenta dentro de las primeras 24 horas del cuadro febril; se caracteriza por tos seca que luego se hace productiva, taquipnea, crépitos difusos, cianosis e insuficiencia respiratoria.

El boletín Regional de la Organización Panamericana de Salud (OPS) del 27 de agosto de 2013, acerca de la actividad de las infecciones respiratorias agudas, reporta que en los países de Perú y Ecuador existe una alta circulación de virus de Influenza A/H1N1, a diferencia que en Venezuela y Colombia continúan mostrando una tendencia descendente de la circulación del virus.

La situación epidemiológica en el Ecuador en las últimas semanas indica que la circulación del virus respiratorio sincicial (VSR) ha disminuido; existe circulación esporádica de adenovirus y parainfluenza, y se mantiene la circulación de influenza A/H1N1; el porcentaje de positividad de todos los virus respiratorios en las últimas semanas epidemiológicas (SE) es alrededor del 20-40 %, similar al que se observó entre las SE 13 a 19 del año 2013 (figura 2).

La distribución de virus respiratorios en menores de un año en el Ecuador, según la SE 34 reporta que el VSR se presenta en el 68.5 %, H3N2 en el 11 %, virus parainfluenza en el 7.7 %, y el virus influenza A H1N1 en el 6.64 % de los casos.13

El presente caso clínico se presenta acorde con los informes ya descritos en la literatura universal publicada, es una paciente de sexo femenino, que presentó una infección respiratoria aguda, que al llegar a la emergencia a los 6 días de iniciado su cuadro clínico con una insuficiencia respiratoria aguda, su índice de morbimortalidad era alto ya que presentaba factores de riesgo como la edad, menor de un año, cardiopatía congénita y desnutrición severa. Se realizó los procedimientos de protocolo.

Protocolo nacional del Ministerio de Salud Pública (MSP) para manejo de influenza A H1N1:

Caso sospechoso

• Control de la fiebre. No administrar ácido acetil salicílico (ejemplo: subsalicilato de bismuto) en ningún caso confirmado o sospechoso de influenza A(H1N1) debido al riesgo de desarrollar Síndrome de Reye.

• Tratamiento sintomático y específico.

• No se administra oseltamivir (tamiflu).

37 394143454749 51 1 3 5 7 9 11131517 192123252729 31333537 3941434547 4951 1 3 5 7 9 111315171921232527 293133A no subtipificado A no subtipificable A/H1 Influenza B A/H3 A(H1N1)pmd09

Fuente: Sistema de Vigilancia Centinela de IRAG.Elaboración: Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

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Influenza a H1n1: reporte de un caso

Caso probable o confirmado

• Administrar oseltamivir (Tamiflu) conforme a edad y condiciones clínicas del paciente. Se recomienda iniciar el tratamiento en las primeras 48 horas a partir del inicio de los síntomas.

• Control de fiebre.• Tratamiento sintomático y específico.

Conclusiones

La presentación del presente caso clínico demostró que los resultados sobre las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con neumonía severa, asociados a infección por virus influenza A H1N1, fueron similares a los estudios iniciales presentados en América, Europa y Asia. Existe la asociación de neumonía severa y coinfección por virus influenza A H1N1, que cursaban con dificultad respiratoria aguda, fracaso ventilatorio y una elevada tasa de mortalidad, características reafirmadas por otros autores y en diversos países.

Recomendación

Todo paciente menor de 5 años con fiebre, tos y dificultad respiratoria, debe ser ingresado y considerarse como caso sospecho para enfermedad tipo influenza (ETI).

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13. Organización Panamericana de la Salud. Boletín Regional Semana Epidemiológica 34 de Ecuador. Agosto 2013. Pag: 1-3.


1. Mayers S. Clinical observations in recent epidemic of influenza. Boston medical and surgical journal 1919; 153: 98-101.

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Rev. Med. FCM-UCSG, Año XX, vol.18, Nº2 (2014). PáGS. 100-103 ISSN - 1390-0218

Correspondencia a:

Md. Danilo Olaya Bohórquez


Recibido: 01 de agosto de 2013


RESUMENEl pseudotumor nasal es una patología rara e infrecuente; se describió por primera vez en pulmón; cuando se localiza en cabeza y cuello la ubicación más frecuente es orbitaria. Se considera una tumoración benigna; sin embargo puede comportarse con ciertas características de malignidad. Se describe un tumor nasal que se presenta desde su nacimiento, cuyo crecimiento es progresivo y rápido, alcanzando un significativo tamaño. Se realizaron tanto estudios de imagen como de anatomía patológica, útiles para el diagnostico; también se describe algunos datos sobre la evolución clínica, de esta entidad.Palabras clave: Granuloma de Células Plasmáticas. Nariz. Cabeza. Pseudotumor.

ABSTRACTThe nasal pseudotumor is a rare and infrequent pathology; it was described for the first time in lung; when it is located in the head and neck the most frequent position is the orbital position. It is considered a benign tumor; however it can behave with certain malignancy characteristics. A nasal tumor that occurs from birth is described for the first time. Its growth is progressive and quick, reaching a large size. Image studies as well as of anatomical pathology were performed; they were useful for the diagnosis. We also describe some data on the clinical evolution of this entity.

Keywords: Plasma Cell Granuloma. Nose. Head. Pseudotumor.

RESUMOO pseudotumor nasal é uma patologia rara e infrequente; descreveu-se por primeira vez em pulmão; quando se localiza na cabeça e pescoço a localizacao mais frequente é orbitária. Considera-se uma tumoração benigna, no obstante pode se comportar com certas características de malignidade. Descreve-se pela primeira vez um tumor nasal que se apresenta desde o nascimento, cujo crescimento é progressivo e rápido, alcançando um tamanho significativo. Realizaram-se tanto estudos de imagem como de anatomia patológica, úteis para o diagnostico; também se descreve alguns dados sobre a evolução clínica, desta entidade.Palavras-chave: Granuloma de Células Plasmáticas. Nariz. Cabecea. Pseudotumor.

Congenital nasal pseudotumor

Miguel Tenorio Carrasco1, Rosalía Tenorio Cordero1, Danilo Olaya Bohórquez1, Nancy Jumbo Caiza2

1 Hospital Dr. Francisco de Ycaza Bustamante, Guayaquil, Ecuador2 Hospital Neumológico Alfredo J. Valenzuela, Guayaquil, Ecuador

Pseudotumor nasal congénito


Introducción

El pseudotumor inflamatorio es descrito como una rara enfermedad de etiología desconocida, caracterizada por la aparición de lesiones cuya composición microscópica esta formada por histiocitos, macrófagos y células inflamatorias.

En cuanto a su localización, su primera descripción fue a nivel pulmonar; actualmente se han descrito otras localizaciones, siendo más frecuente en la órbita y senos paranasales, pero ha sido descrita también en la región pterigomaxilar, laringe, amígdalas, oídos, mucosa gingival y otros tejidos periodontales.

Su comportamiento biológico es habitualmente benigno, el cual puede invadir estructuras vecinas y destruir áreas anatómicas. Su diagnóstico es anatomopatológico; y, su tratamiento es mediante la enucleación del tumor, por el riesgo de reproducirse.

Reporte del caso

Paciente de 1 m, 27 días de edad, sexo femenino, procedente y residente de la Provincia de Manabí, nacida por cesárea segmentaria, sin datos de dificultad respiratoria, es remitida por presentar tumor nasal localizado en la punta de la nariz que ocasiona dificultad para la succión, de crecimiento rápido y progresivo que llega al tamaño de una nuez.



Al examen físico la tumoración semiológicamente muestra a la inspección gran dilatación con pequeños vasos en la piel que la cubre; a la palpación: tumoración móvil adherente, molesta y dolorosa. El resto del examen clínico, sin hallazgos patológicos (figuras 1, 2, 3) vista fronto nasal, lateral.

Tratamiento quirúrgico realizado

Se infiltra anestésico local, y se realiza incisión transversal en la punta de la nariz de 2 cm; luego se profundiza tratando de conseguir plano de disección adecuado; se localiza la masa tumoral la cual tiene un aspecto graso-caseoso de contextura friable; se realiza la extracción en diferentes fragmentos desde el dorso a la columnela; se evidencia agenesia de cartílagos de la punta nasal, se realiza curetaje de lecho que ocupaba la masa tumoral retirando tejido residual de fosa nasal izquierda.

Se suturan planos internos con vicril 5-0; se retira tejido cutáneo excesivo y se sutura piel con nylon 6-0, se colocan tapones nasales de gasa vaselinada (figuras 4, 5, y 6).

Figura 1. Se evidencia el gran tamaño que ocupa la tumoración a nivel nasal.

Figura 2. En el pre quirúrgico, vista lateral.

Figura 3. En el pre quirúrgico, vista fronto nasal.

Figura 4. Aspecto graso, caseoso del tumor.

Figura 5. Se evidencia la pérdida de estructura anatómica por la invasión tumoral, nótese el daño a nivel de los cartílagos columelares y septun nasal a nivel de la punta.


D. OLAYA, ET AL

Discusión

Los tumores nasales de la pirámide y la punta nasal son hallazgos poco frecuentes; se deben a la acumulación de células inflamatorias, de carácter benigno y no reactivo.1

Las células inflamatorias se encuentran en un estroma fibroso, con fibroblastos e histiocitos. Esta entidad, de origen desconocido, se ha nombrado de distintos modos como granuloma de células plasmáticas, cuando predominan las células plasmáticas, xantogranuloma o histiocitoma. Pueden aparecer en niños y lactantes como tumores disembrioplásicos de la línea media (quiste dermoide, encefalocele y glioma nasal).2

Se realizan estudios de imagen como la tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear, para descartar conexión con el endocráneo o múltiples localizaciones tumorales. El pseudotumor inflamatorio es una lesión benigna descrita por primera vez en pulmón. La PAAF se puede realizar en pocos casos en el que el diagnóstico citológico sea mandatorio para la conducta quirúrgica.2,3

Su aparición cráneofacial es rara y el sitio más frecuente es la órbita.5 Se ha descrito su presencia en otros lugares de la topografía humana como los senos paranasales, región pterigomaxilar, laringe, amígdalas, oídos, tiroides, parótida y mucosa gingival.4,6

En la mayor parte de los casos posee un crecimiento lento insidioso y las manifestaciones clínicas dependen de su localización. En el presente caso la obstrucción nasal fue la afección sistémica ocasionada por el pseudotumor.

Además puede haber erosión y destrucción ósea y cartilaginosa con signos de remodelación, engrosamiento y cicatrización. Los hallazgos en la RMN de este pseudotumor son similares a las de otras lesiones inflamatorias como sarcoidosis, celulitis orbitaria y miositis.

El diagnóstico mediante citología es difícil y no es definitorio. Los cultivos realizados de las muestras anatomopatológicas, suelen ser negativos, aunque hay hipótesis de una respuesta inmune exagerada a un patógeno infeccioso desconocido.2,7

Figura 6 La imagen muestra el posquirúrgico mediato.

Anatomía patológica

Se realizaron dos estudios patológicos, en diferentes instituciones los cuales reportaron:

Estudio Anatomopatológico del hospital Roberto Gilbert: resultado del 23-08-11, indica que los cortes muestran piel con leve hiperplasia en dermis, proliferación de células fusiformes con núcleos ovoides sinuosos o redondeados con cromatina gruesa y citoplasma claro dispuesto en bandas, nidos o formando lóbulos; ocasionales células multinucleadas con linfocitos aislados y dispuestos, vasos capilares congestivos en escaso estroma conectivo y mitosis.

Diagnóstico: lesión resección compatible con f i b r o h i s t o c i t o m a c e l u l a r. S e s o l i c i t a inmunohistoquímica.Estudio Anatomopatológico de SOLCA: resultado del 10-10-11, tumor de nariz neurofibrosarcoma.

Desmina: negativo en células tumoralesActina: negativo en células tumoralesCD-34: negativo en células tumoralesSMA: negativo en células tumoralesS 100: positivo en células tumoralesTAC: se realiza tomografía en todos los planos anatómicos, ninguno presenta tumoraciones, ni metástasis.RM: (17-10-11), nodulación tumoral focal de tejidos blandos a nivel de región anterior de nariz, con pequeños focos hiperintensos en T1.

En conclusión reporta histiocitoma referido.



Se han propuesto tratamientos corticoides en especial cuando el pseudotumor tiene una ubicación orbitaria.8,9,10 Para los pseudotumores de los senos paranasales la resección quirúrgica es de elección y curativa. En aquellos casos en que exista una contraindicación para la cirugía o no exista remoción completa, se ha descrito la utilización de radioterapia.2,7

En el caso presentado se dificultó el diagnóstico por la edad del paciente ya que es raro en pacientes tan jóvenes y también por su comportamiento clínico, el acelerado crecimiento y la agresividad con las estructuras aledañas, hizo a los pediatras clínicos y a los cirujanos craneofaciales sospechar de un componente neoplásico y maligno.

Durante al acto quirúrgico se evidenció la destrucción total de los cartílagos de la punta nasal que es una característica de este tipo de tumores.

El estudio patológico que se realizó en dos laboratorios diferentes, su diagnóstico varió drásticamente de un neurofibrosarcoma a un fibrohistiocitoma; de todos modos éstos son tumores inflamatorios, la inmunohistoquímica fue negativa.


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Correspondencia a:

Md. Gladys Verdezoto Cabrera




RESUMENLa mayoría de mujeres tiene algún quiste ovárico alguna vez en la vida. Suelen aparecer en la edad reproductiva de la mujer y raramente son malignos (alrededor de un 3 %). Se pueden definir como “sacos” llenos de líquido que aparecen dentro de los ovarios o en su superficie. Suelen producirse cuando el folículo, encargado de liberar el óvulo, no se rompe y continua creciendo, convirtiéndose en un saco lleno de líquido transparente. Este tipo de quistes se llaman foliculares, no suelen ser dolorosos y desaparecen de forma espontánea. Otro quiste frecuente es el de cuerpo lúteo, que se produce cuando la apertura del folículo se cierra lo que genera el que se acumule líquido. También suele desaparecer sin más, pero algunas veces puede crecer y provocar dolor y hemorragia. Estos dos quistes, los foliculares y los de cuerpo lúteo, son funcionales, es decir, que se producen en el proceso normal del ciclo menstrual. Otro tipo de quistes, no tan frecuentes, son los orgánicos, que no son causados por el funcionamiento normal del ovario. Pueden ser de varios tipos: teratomas, endometriomas, cistoadenomas, etc. Algunos son de nacimiento, como los teratomas, y otros aparecen en el curso de los años, muchas veces sin una causa que los origine. En algunos casos, si provocan dolor o si su ginecólogo lo considera necesario, se realizará una intervención quirúrgica por laparoscopía, que permite extraer el quiste conservando el ovario, manteniendo así la fertilidad de la mujer; así como revisar las consideraciones técnicas, indicaciones, riesgos y beneficios de este tipo de abordaje en masas pélvicas. Se presenta un caso en el que se realizó el abordaje laparoscópico de una masa quística ovárica. Palabras clave: Ovario. Quiste Folicular. Cuerpo Lúteo. Quistes Ováricos.

ABSTRACTMost women suffer from some kind of ovarian cyst at least once in their lives. They usually appear during the reproductive age of women and are rarely malignant (about 3 %). They can be defined as “bags” full of liquid which appear within the ovaries or on their surface. They are usually produced when the follicle, responsible for releasing the egg, does not break and continues growing, turning into a bag full of transparent liquid. This type of cyst is called follicular cyst; it is not usually painful and disappears spontaneously. Another frequent cyst is the corpus luteum, which occurs when the opening of the follicle closes and fluid is accumulated inside. This also can suddenly disappear, but sometimes it grows and causes pain and bleeding. These two cysts, the follicular and corpus luteum, are functional, which means that they are produced during the normal process of the menstrual cycle. Other types of cysts, not so frequent, are organic, which are not caused by the normal functioning of the ovary. They can be of several types: teratomas, cystadenomas, endometriomas, etc. Some of them are from birth, like teratomas, and others appear in the course of the years, usually without a cause of origin. In some cases, if they cause pain or if the gynecologist considers it necessary, a laparoscopy surgery is performed, which allows extracting the cyst preserving the ovary, without affecting fertility. Being a minimally invasive technique, the patient can recover quickly staying 24 hours in hospital. Within a week the patient will be able to restart her normal activity. Obviously, this type of technique must be performed by experienced physicians, so it is imperative to go to a medical center which provides all the guarantees. Technical issues, indications, risks and benefits of this type of approach in pelvic masses should be revised. A case is presented in which laparoscopic ovarian cystic mass removal was performed.Keywords: Ovary. Follicular Cyst. Corpus Luteum. Ovarian Cysts.

RESUMOA maioria das mulheres tem algum cisto ovariano alguma vez na vida. Costumam aparecer na idade reprodutiva da mulher e raramente são malignos (ao redor de um 3 %). Podem-se definir como “sacolas” cheias de líquido que aparecem dentro dos ovários ou na sua superfície. Soem se produzir quando o folículo, encarregado de liberar o óvulo, não se rompe e continua crescendo, convertendo-se numa vesícula cheia de líquido transparente. Estes tipos de cistos chamam-se foliculares, não acostumam ser dolorosos e desaparecem de forma espontânea. Outro cisto frequente é o de corpo lúteo, que se produz quando a apertura do folículo se fecha e acumula-se líquido dentro. Também acostu-ma desaparecer espontaneamente, porem algumas vezes pode crescer e provocar dor e hemorragia. Estes dois cistos, os foliculares e os do corpo lúteo, são funcionais, quer dizer, que se produzem no processo normal do ciclo menstrual. Outro tipo de cisto, não tão frequente, é o orgânico, que não são causados pelo funcionamento normal do ovário. Podem ser de vários tipos: teratomas, endometriomas, cistoadeno-mas, etc. Alguns são de nascimento, como os teratomas e outros aparecem ao longo dos anos, muitas vezes sem uma causa que os origine. Em alguns casos, se provocassem dor ou se seu ginecólogo o considera necessário, realizar-se-á uma intervenção cirúrgica por laparoscopia, que permite extrair o cisto conservando o ovário, mantendo assim a fertilidade da mulher. Ao ser uma técnica minimamente invasiva, a paciente pode se recuperar rapidamente, com 24 horas de permanência no hospital. Numa semana poderá recuperar sua atividade normal. Evidentemente, este tipo de técnica deve ser realizado por pessoal experimentado, pelo que é imprescindível acudir a um centro médico que conte com todas as garantias. Revisar as considerações técnicas, indicações, riscos e benefícios deste tipo de abordagem em massas pélvicas. Apresenta-se um caso no que se realizou a abordagem laparoscópica de uma massa cística ovariana.Palavras-chave: Ovário. Cisto Folicular. Corpo Lúteo. Cistos Ovarianos.

Clinical case report: management of laparoscopic ovarian cyst

Jerry Jácome Pinela1, Gladys Verdezoto Cabrera1, Carlos González Andrade2

1 Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón, Guayaquil, Ecuador2Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador

Reporte de caso clínico: manejo laparoscópico de quiste de ovario

Reporte de caso clínico: manejo laparoscópico de cisto de ovário


RepoRte de caso clínico: manejo lapaRoscópico de quiste de ovaRio

Introducción

Los quistes de ovario son de diagnóstico infrecuente en la edad pediátrica, son la estructuras quísticas más comunes halladas en los ovarios, no son neoplásicos (tabla 1); los tumores son el resultado de la falta de eclosión de un folículo maduro dominante o de insuficiencia de un folículo inmaduro para sufrir el proceso normal de atresia, sin reabsorción del líquido folicular.

Como factor etiológico se ha postulado la liberación de gonadotrofinas de la hipófisis anterior,9 muchos quistes foliculares pierden la capacidad de producir estrógenos; en otros casos las células de la granulosa siguen siendo productivas y segregando estrógenos en forma prolongada. Derivan de tejido mesotelial, aunque en algunas ocasiones pueden provenir de restos embrionarios, normalmente del paramesonefros y, rara vez del mesonefros.11

Tabla 1. Criterios ecográficos de benignidad y malignidad de las masas ováricas

Hallazgos ecograficos Sugiere benignidad Sugiere malignidadTamaño de la masa Menor de 5 cm Mayor de 10 cm

Contornos externos Bordes finos y definidos

Bordes gruesos e irregulares

Aspecto Exclusivamente liquido

Solido mixto, de aspecto complejo

Septos o papilas AusentesGruesos irregulares

Nodulaciones papilomatosas

Adherencias a paquete intestinal No Si

Hallazgos a ditancia:-Ascitis, -Hidronefrosis-Metástasis

No Si

Los quistes foliculares solitarios son comunes y pueden ocurrir durante todos los estadios del crecimiento, desde la vida fetal hasta la menopausia. Mediante la ecografía, pueden encontrarse en 68 % de los ovarios premenárquicos (usualmente tienen menos de 10 mm de diámetro). Los quistes tienen paredes delgadas, son uniloculares y su tamaño va desde algunos milímetros hasta 8 cm de diámetro, con un promedio de 2 cm. Los quistes foliculares están recubiertos por una capa interna de células de la granulosa y una capa externa de células de la teca interna.

La mayoría de los quistes foliculares son asintomáticos y muchos son descubiertos en forma circunstancial.

La pared delgada que rodea a la tumoración predispone a su ruptura; por ejemplo, durante el examen de la pelvis. Durante el examen clínico se puede detectar una masa ocupante pélvica o la paciente puede tener síntomas relacionados con la mayor síntesis de estrógenos, como la precocidad sexual, los trastornos menstruales o la hiperplasia del endometrio. Los quistes foliculares o del cuerpo lúteo con signos de ruptura o hemorragia intraperitoneal son menos frecuentes. Aunque habitualmente esta hemorragia no tiene significado clínico, a veces puede ser masivo y requerir la intervención quirúrgica. Esta complicación es más común en las pacientes con predisposición a las hemorragias, como las que están bajo tratamiento anticoagulante o sufren diátesis hemorrágica.

Diversos trastornos neoplásicos y no neoplásicos provocan aumento del volumen ovárico; alrededor de un tercio de las lesiones ováricas infantiles no son neoplásicas. Los tumores de ovario representan junto a las alteraciones de las vías urinarias, las malformaciones más frecuentes detectadas en las niñas, en el periodo neonatal constituyendo del 3 al l6 % del total de tumores abdominales. La mayoría de los pacientes pediátricos con tumores ováricos se diagnostican entre l0 y 14 años de edad.1

Si la masa anexial es unilateral, quística, unilocular, de superficie lisa, pared delgada, sin partículas sólidas internas y sin ascitis, el riesgo de malignidad es muy bajo. En general, los tumores malignos son masas de tejido blando, con bordes irregulares, necrosis central, aspecto mal definido, septos gruesos y papilas en el interior. Igualmente pueden tener vegetaciones internas o externas.5

Para el diagnóstico el ultrasonido y sus parámetros tienen una sensibilidad de 80 % y una especificidad del 93 %, lo que ha hecho que este examen sea el estándar de oro para diagnóstico de masas ováricas. La ultrasonografía transvaginal ha demostrado ventaja considerable sobre la sonografía trans-abdominal convencional.10 Cuando se sospecha de un quiste folicular, su manejo es conservador. Muchos de ellos se resuelven dentro de las 8 a 12 semanas de observación.

Existen herramientas adicionales, como el índice de riesgo de malignidad de Jacobs, que permiten exactitud en el diagnóstico y excluyen del manejo laparoscópico a pacientes con masas malignas.6

Fuente: Durán Rodríguez FJ. Valoración ecográfica de la patología ovárica. EuroEco 2010;1(3):55-5


G. VERDEZOTO, ET AL

La remoción laparoscópica de masas anexiales malignas puede ser evitada con una cuidadosa selección prequirúrgica de la paciente (figura 1). Si la evaluación antes del procedimiento eleva la sospecha de malignidad, se deberá optar por realizar una laparotomía.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 9 años de edad, con cuadro clínico de dos años de evolución caracterizado por dolor abdominal de moderada a gran intensidad, tipo cólico, acompañado de náuseas; se realiza ecografía abdomino–pélvico, reportando quiste tabicado de 8x6 cm de zona anexial izquierda, donde indican intervención quirúrgica pero madre se niega y administra productos naturales observando ligera mejoría.

Cuadro clínico se exacerba y le realizan otro ECO y observan que el quiste aumenta de tamaño 9x6 cm, acudiendo a consulta externa de cirugía pediátrica del hospital Dr. Abel Gilbert Pontón, donde se la valora al examen físico abdomen blando depresible, no doloroso, con ruidos hidroaéreos presentes a nivel de abdomen inferior; en fosa iliaca izquierda se palpa una masa no dolorosa, móvil de consistencia blanda de aproximadamente 6x5 cm, se le explica que el tratamiento es quirúrgico y de primera elección laparoscópica y se programa cirugía (30/08/2013) (figura 3).

Paciente hemodinámicamente estable, dentro de su patología, luce hidratada, activa, reactiva a estímulos, cardiorrespiratorio suficiente, FC: 90 x´, FR: 22 x´, saturación de oxígeno 98 %, peso 24 kg., con glasgow 15/15.

Figura 1. Quiste ovárico.

Algunos autores han limitado el abordaje laparoscópico en niñas,7 ya que impone algunos retos para el cirujano que lo aborde por laparoscopía, como son: la insuflación y la inserción del trocar, que no deben ser realizados de la manera usual, y el espacio disminuido, lo cual hace la instrumentación más difícil e incrementa el riesgo de ruptura.8 Aunque la remoción laparoscópica total es posible, existen reportes de técnicas combinadas para el abordaje en estas pacientes.

Figura 3. Eco abdómino-pélvico.

Eco abdomino-pélvicoHígado de tamaño y forma normal, bordes regulares. Vesícula distendida de paredes finas y bordes regulares sin cálculos, vías biliares no dilatadas, colédoco mide 4 mm.Bazo normal ecográficamente.Páncreas aumento de la ecogenicidad.Riñón izquierdo de tamaño y forma normal sin alteración de la relación cortico-medular.Riñón derecho de tamaño y forma normal sin alteración de la relación cortomedular.Región pélvica se observa en el anexo izquierdo una imagen heterogénea de predominio anecoico encapsulado circular que no capta doppler, en su interior se aprecia una imagen hiperecogénica de aproximadamente 2 cm y tabiques, la imagen mide 5.7 x 7 x 7.6 cm. con un volumen de 176 cc, subjetiva de quiste complejo-citoadenoma de anexo izquierdo.


RepoRte de caso clínico: manejo lapaRoscópico de quiste de ovaRio

Figura 2. Extracción del quiste folicular.

El (30/08/2013) se realiza intervención quirúrgica: ooforectomía de quiste ovárico izquierdo por laparoscopía, con diéresis de T1 ubicada en región umbilical, T2 en fosa ilíaca izquierda, T3 en fosa ilíaca derecha; se hace una incisión muy pequeña en el abdomen, debajo del ombligo; se diseca el tejido celular subcutáneo y llegan a la aponeurosis.

A través de esta incisión, el cirujano inserta T1 un trocar tipo Hasson y se pasa el laparoscopio, y una vez revisada la cavidad abdominal, se procede a conectar la goma de neumo al insuflador con 10 litros de CO2. Una vez que se ha conseguido la presión intra-abdominal que deseamos, se usa el laparoscopio para localizar el quiste, bajo visión directa. Luego de localizado, se hacen una o dos pequeñas incisiones más; se insertó un trocar T2, y se aspira 10 litros de líquido amarillo claro, hasta colapsar totalmente el quiste. T3 con energía bipolar a 25 watts y corte con tijera, se realizó una ooforectomía izquierda. Una vez que el cirujano ha extirpado el quiste se extrae por una de las incisiones practicadas. Se procede a limpiar toda la cavidad abdominal (figura 2).

La anatomía patológica reportó lesión quística benigna tapizada por epitelio cilíndrico compatible con cistadenoma seroso; y la cistológica, con hallazgos quirúrgicos de quiste ovárico izquierdo, poliquístico de componente mixto de 15 a 20 cm de diámetro.

Discusión

Cuando se opera un quiste de ovario, debe evitarse al máximo el escape del líquido a la cavidad peritoneal. Los implantes del tumor en la pared abdominal ocurren en el 1,1 % de las pacientes.12

Se ha sugerido que los quistes pueden ser removidos por vía laparoscópica, si cumplen varias condiciones, a saber:

1. Evaluación prequirúrgica que indique baja probabilidad de malignidad.

2. Remoción intacta del quiste ovárico.3. Cuidadosa aspiración del quiste y sus

contenidos.4. Buen lavado peritoneal, si hay ruptura del

quiste.13

La técnica recomendada incluye la utilización del punto de Palmer para ingresar a la cavidad abdominal. Después de realizar la insuflación, se debe valorar la cavidad abdominal entera, inspeccionando el hígado, goteras parietocólicas, superficies peritoneales, estómago, intestino, la cápsula del quiste y el ovario contralateral. Si se considera necesario, se deben tomar muestras de líquido peritoneal.

La punción con una aguja laparoscópica y cánula de succión, permiten aspirar y drenar el quiste,

Figura 3. Post-operatorio.

La evaluación del ovario contralateral, el apéndice cecal, el epiplón, el estómago y el resto de vísceras intra-abdominales, no revelaron patología diagnosticable por este medio. El anexo fue extraído sin dificultad por la incisión practicada.

No hubo complicaciones y la paciente fue dada de alta, 48 horas después de la intervención.

En la revisión posoperatoria (figura 3), once días más tarde, la paciente refirió mejoría total de sus síntomas y dijo sentirse satisfecha con el tratamiento.


G. VERDEZOTO, ET AL

evitando el escape del líquido. Aunque algunos autores consideran que el escape de células a la cavidad peritoneal, cuando se presenta una ruptura intra-operatoria, empeora el devenir en casos de malignidad inadvertida, otros trabajos han sugerido que esto no cambia el pronóstico.

Estos estudios han determinado que los únicos factores que influencian de forma importante en la complicación clínica del tumor son: el grado del tumor, la presencia de adherencias densas o la presencia de ascitis de gran volumen; y además se afirma que no hay diferencia en la tasa de supervivencia de 5 años entre los pacientes a los que se les hace remoción intacta del quiste, comparada con aquellos con ruptura del mismo en la cirugía.14

La adecuada evaluación pre-quirúrgica con los índices de riesgo y con Doppler en masas anexiales, puede aumentar la sensibilidad para la detección un poco más precisa de la probable naturaleza maligna en este tipo de tumores.15

Es posible que se necesite extirpar un quiste ovárico si: • Se cree que el quiste es canceroso (las

probabilidades son menores si es una persona joven)

• Es grande (más de 2,5 pulgadas o 6,3 cm de diámetro)

• Es macizo (en lugar de contener solamente líquido)

• Provoca dolor.

Las complicaciones son poco frecuentes, pero ningún procedimiento está completamente libre de riesgos. Si está planificando someterse a una extirpación de quiste ovárico, el médico revisará una lista de posibles complicaciones, que pueden incluir:

• Infección• Sangrado• Reaparición del quiste después de la extirpación• Necesidad de extirpar uno o ambos ovarios• Infertilidad• Coágulos sanguíneos• Daño a otros órganos13


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Correspondencia a:

Md. Carlos Peñaherrera Oviedo


Recibido: 28 de agosto de 2013

Aceptado: 28 de enero de 2014

RESUMENLa disfunción neuroendócrina es una complicación secundaria a lesión cerebral aguda que cursa con alteración del eje hipotálamo-hipofisario, por daño directo de origen vascular. Se caracteriza por la alteración de uno o varios de los sistemas hormonales regulados por la glándula pituitaria, llegando en casos graves al hipopituitarismo franco. Una de las causas más importantes de esta patología es la hemorragia subaracnoidea. El déficit hormonal aparece poco tiempo después de ocurrido el sangrado y puede persisitir a largo plazo, causando síntomas secundarios al nivel bajo de ciertas hormonas, y trastornos neuropsicológicos alterando en gran medida la calidad de vida de aquellos pacientes cuyo pronóstico funcional ya se encontraba alterado por la hemorragia en sí. El tratamiento con sustitución hormonal está indicado tanto en la fase aguda, como en la deficiencia permanente de cada hormona. A continuación se ofrece una actualización sobre el tema, con el fin de conocer mejor la enfermedad, cómo sospecharla, cuándo identificarla, y brindar el manejo adecuado.Palabras clave: Trastornos Hipotalámicos. Neurohipofisarios. Hipopituitarismo. Hemorragia Subaracnoidea.

ABSTRACTNeuroendocrine dysfunction is a secondary complication in acute brain injury which occurs with axis hypothalamus-pituitary because of direct damage of vascular origin. It is characterized by the alteration of one or more of the hormonal systems regulated by the pituitary gland, which, in serious cases, turns into hypopituitarism. One of the most important causes of this pathology is the suba-rachnoid hemorrhage. The hormonal deficit appears shortly after the bleeding and can persist for long causing secondary symptom due to the low level of certain hormones, and neuro-psychological disorders considerably altering the quality of life of those patients whose functional prognosis had indeed been altered by the hemorrhage. The treatment with hormone replacement is indicated for both the acute phase, and the permanent deficiency of each hormone. We are presenting an update on the topic, so as to explore the disease more deeply and learn about when to get suspicious, how to identify it and how to provide the appropriate treatment. Keywords: Hypothalamic Diseases. Neurohipofisarios. Hypopituitarism. Subarachnoid Hemorrhage.

RESUMOA disfunção neuroendócrina é uma complicação secundária a lesão cerebral aguda que cursa com alteração do eixo hipotálamo-hipofisário, por dano direto de origem vascular. Caracteriza-se pela alteração de um ou vários dos sistemas hormonais regulados pela glândula pituitária, chegando aos casos graves ao hipopituitarismo franco. Uma das causas mais importantes desta patologia é a hemorragia subaracnóidea. O déficit hormonal aparece pouco tempo depois de ocorrido o sangramento e pode persistir por longo prazo, causando sintomas secundários ao nível debaixo de certos hormônios e transtornos neuropsicológicos alterando em grande parte a qualidade de vida daqueles pacientes cujo prognóstico funcional já se encontrava alterados pela hemorragia. O tratamento com reposição hormonal está indicado tanto na fase aguda, como na deficiência permanente de cada hormônio. A seguir oferece-se uma atualização sobre o tema, com o objetivo de conhecer melhor a enfermidade, como suspeita-la, quando identificá-la e der o manejo adequado.Palavras-chave: Doenças Hipotalámicos. Hipopituitarismo. Hemorragia Subaracnóide. Complicações.

Secondary neuroendocrine dysfunction to subarachnoid hemorrhage caused by aneurysm rupture. Review

Raúl Carrillo Esper1, Carlos Peñaherrera Oviedo1,2, Luis Tamariz Amador1,2

1 Fundación Clínica Médica Sur, Toriello Guerra, México, D.F.2 Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador

Disfunción neuroendócrina secundaria a hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma. Revisión

Disfunção neuroendócrina secundária a hemorragia sub-aracnóidea por ruptura de aneurisma. Revisão


C. PEÑAHERRERA, ET AL

Introducción

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una en-fermedad que conlleva una elevada morbimorta-lidad.1,2 Implica la salida de sangre hacia el espacio subaracnoideo a partir de lesiones en las arterias intracraneales localizadas sobre la piamadre.3 Cuando no es de causa traumática, se habla de hemorragia subaracnoidea espontánea, la cual se presenta con una incidencia de seis a diez de cada 100.000 pacientes al año, y su pico de presentación es en la sexta década de vida.5,6 Tiene una ligera prevalencia mayor en la población femenina.7 La ruptura de aneurismas intracraneales es la causa del 85 % de las HSA espontáneas, y presenta entre sus factores de riesgo a la hipertensión arterial, el tabaquismo, alcoholismo y la predisposición genética.6 Este tipo de HSA cursa con una mortalidad del 10 % antes de la llegada al hospital, con una mortalidad global de hasta el 50 %, y la evolución de los pacientes depende del tamaño del sangrado y el compromiso neurológico del paciente.4,6 Aquellos que sobreviven a una HSA se encuentran en riesgo de sufrir complicaciones secundarias a la misma que aumentan la morbimortalidad, ya sean neurológicas como el vasoespasmo, el resangrado y la hidrocefalia, o complicaciones sistémicas, de tipo cardiovascular, respiratorio, renal y endocrinológicas, entre otras.2,8

De este último grupo se ha descrito, con una prevalencia mayor a la inicialmente esperada, patologías como la diabetes insípida y el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, además de una entidad conocida como disfunción neuroendócrina.2,8 El objetivo de la presente revisión es brindar una actualización acerca de la información disponible sobre la disfunción neuroendócrina posterior a la hemorragia subaracnoidea de origen aneurismático.

Conceptos básicos

La mayoría de los aneurismas intracraneales lesionados en una HSA se encuentran en el polígono de Willis o arterias adyacentes, que por su proximidad con el hipotálamo y tallo hipofisario, producen lesiones de estos mismos.9,10 La disfunción neuroendócrina cursa con hipopituitarismo que se manifiesta con la alteración de uno o más de los componentes del eje hipotálamo-hipófisis, presentando síntomas de acuerdo al déficit hormonal secundario a esta lesión.8 Esta disfunción puede presentarse tanto en el contexto agudo de la

HSA como aparecer a largo plazo. En cualquiera de sus formas tiene un impacto negativo sobre la calidad de vida del paciente.11,12,13

Para la correcta comprensión de la disfunción neuroendócrina es de crucial importancia estar familiarizado con la anatomía y fisiología del eje hipotálamo-hipofisario. La hipófisis o pituitaria es la glándula maestra del eje hormonal del cuerpo humano. De pequeñas dimensiones, alrededor de 1 cm en diámetro y 1 g de peso, se ubica en la silla turca del hueso esfenoides en la base del cráneo.

Anatómica y fisiológicamente se la divide en dos lóbulos con distintas y claras funciones: uno anterior, conocido como adenohipófisis y otro posterior conocido como neurohipófisis. Existe una zona intermedia que no cuenta con gran función en el ser humano. Además existe el tallo hipofisario, estructura de vital importancia, mediante el cual se conecta la glándula con el hipotálamo. En dicho tallo se encuentran y discurren los vasos portales hipotálamo-hipofisarios, razón básica de su relevancia14 (figura 1).

El lóbulo anterior de la hipófisis es responsable de la producción de diversas hormonas con funciones establecidas en el control del metabolismo, a través de cinco poblaciones celulares muy bien distinguidas.14 Éstas son:

Figura 1. Anatomía de la hipófisis, tallo hipofisario y sistema porta hipofisario.

Neuronasque secretanfactores de liberación

Quiasmaóptico

Arteria pituitariasuperiorvenasportalespituitarias

Capilaressecundarios

Eminenciamedia

Tallohipofisario

Lóbuloposterior dela hipófisis

Arteriapituitariainferior

Lóbulo anterior de la hipófisis


Disfunción neuroenDócrina secunDaria a hemorragia subaracnoiDea por ruptura De aneurisma. revisión

• Células somatotropas que producen la hormona de crecimiento (GH) cuya función no se reduce al crecimiento durante la niñez y adolescencia, sino que tiene enorme importancia en el metabolismo proteico, en la diferenciación y crecimiento celular.

• Células corticotropas productoras de péptidos de pro-opiomelanocortinas incluyendo la adrenocorticotropina (ACTH) que controla la secreción de hormonas adrenocorticales, que se ocupan, entre otras funciones, del metabolismo de la glucosa, proteínas y lípidos.

• Células tirotropas que producen la hormona tiroestimulante (TSH) que controla la secreción de hormonas tiroideas de gran relevancia en la regulación del metabolismo general.

• Células lactotropas que producen la prolactina, que promueven el desarrollo de la glándula mamaria y la secreción de leche.

• Células gonadotropas que producen las hormonas gonadotrópicas: la hormona folículo estimulante (FSH) y la luteinizante (LH) que controlan el crecimiento gonadal además de sus funciones asociadas a la reproducción.

El lóbulo posterior tiene la particularidad de no producir hormonas. Este lóbulo almacena y libera dos hormonas producidas en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, y que son transportadas a la glándula a través del infundíbulo o tallo hipofisario.14 Estas hormonas son:

• La oxitocina cuya función se manifiesta durante el trabajo de parto para las contracciones uterinas y para la contracción de los conductos galactóforos durante la lactancia.

• La hormona antidiurética (ADH) o vasopresina, con acción renal, que se encarga de controlar el grado de excreción hídrica en la orina, colaborando en la concentración de la misma. Tiene además efecto vasoconstrictor directo sobre los vasos sanguíneos.

El hipotálamo, un grupo de núcleos localizado en el diencéfalo, es quien se encarga de controlar mediante la producción de factores estimulantes o inhibitorios las funciones de las distintas poblaciones celulares que se encuentran en la hipófisis. Esto excluye al lóbulo posterior ya que el mismo hipotálamo se encarga de la producción hormonal. Los factores se conducen a través de los vasos portales hipotálamo-hipofisarios, lo que se traduce en no únicamente

alteraciones del hipotálamo afectarán la correcta función hipofisaria, sino cualquier alteración del tallo hipofisario.14 Estos factores son:

• Hormona liberadora de tirotropinas (TRH) que estimula la producción de TSH.

• Hormona liberadora de corticotropina (CRH) que estimula la producción de ACTH.

• Hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH) que estimula la producción de GH.

• Hormona liberadora de gonatrofinas (GnRH) que estimula la producción de FSH y LH.

• Hormona inhibitoria de la prolactina (PIH) que inhibe la secreción de prolactina.

Debemos recordar que en condiciones normales se activa el eje hipotálamo-hipófisis para secretar mayor cantidad de hormonas según los requerimientos del organismo; por ejemplo de cortisol durante condiciones de estrés, teniendo relación con la severidad de la condición y siendo crucial para la supervivencia. Este cortisol no solo permite mayor disponibilidad de energía sino que ayuda a la retención intravascular de sodio y agua por su acción en los receptores de mineralocorticoides, lo cual se traduce en efectos hemodinámicos.7

Definición y etiopatogenia

La disfunción neuroendócrina es la alteración del eje hipotálamo-hipófisis luego de una lesión cerebral aguda.4 Es más frecuente como complicación posterior a traumatismos craneoencefálicos; sin embargo, en los últimos años se ha descrito un repunte de los casos secundarios a hemorragia subaracnoidea de causa aneurismática.5 Esta forma fue descrita por primera vez en un estudio publicado por Osterman en 1975,15 basándose en un reporte inicial de seis años antes.

En la fase aguda puede aparecer panhipopituitarismo, principalmente cuando ocurre ruptura de un aneurisma en el polígono de Willis, y sobre todo en aquellas arterias de la región selar.9

El déficit hormonal puede mantenerse a largo plazo, y se ha sugerido como un factor contribuyente en la fatiga crónica, depresión y disminución de la calidad de vida que se observa posterior a una HSA.6 Se han observado similitudes importantes en las alteraciones de la calidad de vida de pacientes que sobreviven a una HSA y aquellos que tienen hipopituitarismo por cualquier etiología, por lo que se ha sugerido esta relación.6



El estudio de este trastorno ha aumentado en los últimos 20 años, principalmente debido al mayor índice de supervivencia de los pacientes con HSA que se ha logrado obtener con nuevos protocolos terapéuticos, lo que permite seguir a estos pacientes a corto y a largo plazo.7 No se ha establecido una asociación demostrable entre el trastorno endocrinológico y los predictores de resultados en la hemorragia subaracnoidea, como la escala de Hunt y Hess, o la escala de recuperación de Glasgow (GOS), por lo que la severidad del déficit hormonal no es paralela al déficit neurológico y al pronóstico final del paciente.6 Un estudio encontró cierta correlación con la clasificación tomográfica de Fisher, que evalúa el volumen del sangrado.12

La causa de esta disfunción no está bien definida, y aunque se han descrito lesiones hipotalámicas isquémicas o hemorrágicas, las cuales pueden verse en rupturas aneurismáticas de la circulación anterior; en varios pacientes que han sufrido una hemorragia subaracnoidea, no existe una correlación consistente entre disfunción neuroendócrina y localización del aneurisma.4

Hay reportes de autopsias que han examinado la apariencia del hipotálamo en pacientes que han fallecido de una HSA, donde se observa necrosis isquémica, y macro o micro hemorragias del mismo, en más de la mitad de los casos, las cuales se piensa son secundarias a lesión de las pequeñas arterias perforantes hipotalámicas que provienen de la circulación anterior.4,7 Existe evidencia reciente del papel que podrían tener las citocinas en la fisiopatología de este trastorno.

Se conoce que el sangrado activa cascadas proinflamatorias, que no solo participan en el desarrollo de varias de las complicaciones de la HSA, sino que además pueden afectar la respuesta a ACTH y la expresión de receptores para la misma.

Las dos citocinas más relacionadas con las complicaciones posteriores a hemorragia subaracnoidea son la interleucina 1-β y la molécula soluble de adhesión intercelular 1 (sICAM-1), sin embargo aún no hay estudios que demuestren la asociación entre los niveles de estas citocinas y la función pituitaria posterior a la hemorragia.7

Curso clínico

La sintomatología que se presente como resultado de la disfunción dependerá en gran medida de la hormona cuya producción o función normal se

haya visto afectada. Los síntomas predominantes que se han observado en pacientes que han padecido HAS y han recibido seguimiento posterior incluyen manifestaciones psicosomáticas y psiquiátricas como fatiga, movilidad disminuida, independencia anormalmente baja, pérdida de motivación, ansiedad y depresión incluso entre quienes lograron una buena recuperación neurológica.3,4

Existen varios patrones de alteración endócrina descritos en la HAS secundaria a ruptura de aneurismas. Éstos son:

Deficiencia de hormona de crecimiento

En el estudio publicado por Dimopoulou y cols.12, que incluyó individuos que hayan presentado HAS al menos 12 meses previos a su inclusión pero no más de 24 meses, encontraron que el 47 % de los pacientes afectados por HSA presentaban disfunción neuroendócrina. La más común de estas alteraciones fue el déficit de GH, detectado por la disminución de los niveles del factor de crecimiento 1 similar a la insulina (IGF-1), también llamado somatomedina C, cuya producción es estimulada directamente por la GH.

La deficiencia de GH tiene como principales efectos un cambio en el metabolismo lipídico, generando un aumento de la masa grasa.16 Además existen los efectos cardiovasculares. En su estudio, Kreitschmann-Andermahr y cols.6 observaron que los pacientes con una deficiencia severa de la GH tuvieron una ganancia significativa de peso desde su evento de HSA (media 10 kg con p<0,0001) y tuvieron un IMC más alto (media 32 kg/m2 con p<0,033). Estos hallazgos podrían ser incluso más importantes que los niveles de IGF-1 debido a las dificultades que entraña el diagnóstico del déficit de GH como se mencionará más adelante.

Por otro lado, los efectos de la GH sobre la función cardiovascular no pueden ser despreciados en pacientes que cursan con una morbilidad importante como lo es la HSA.

En un estudio publicado por Bendel y cols.17 se observaron niveles bajos de IGF-1 en pacientes luego de una hemorragia subaracnoidea, en comparación con el grupo control. Se sugiere que el cursar con niveles bajos de estas hormonas durante la enfermedad aguda, aumenta la morbimortalidad.



Hipogonadismo e hiperprolactinemia

Ciertamente se ha observado que en condiciones de enfermedad crítica el nivel de hormonas como la testosterona se reduce significativamente. Por esta razón es importante lo observado en el estudio publicado por Dimopoulou y cols.12 ya que se encontró que ésta fue la segunda alteración endocrinológica más frecuente.

El hipogonadismo tiene impacto en la calidad de vida del paciente como alteraciones de la fertilidad en mujeres, disminución de la líbido en ambos sexos y disminución de la potencia sexual, pérdida de masa muscular y debilidad en hombres. En ambos géneros puede además presentarse osteoporosis.16

Respecto a la prolactina debemos recordar que es la única de las hormonas hipofisarias cuya regulación por parte del hipotálamo es inhibitoria. Por lo tanto lesiones a dicha estructura y al tallo hipofisario, generan elevación en los niveles de la hormona. Su aumento genera síntomas similares al hipogonadismo en cuanto a la disminución de la líbido, disminución de testosterona y oligospermia en los hombres; y amenorrea y esterilidad en las mujeres. Además en ellas puede causar galactorrea.14

Insuficiencia suprarrenal

En el estudio de Kreitschmann-Andermahr y cols.6 se observó deficiencia corticotrófica, en el 32,5 % de los pacientes estudiados (n=40), y en asociación a déficit de hormona del crecimiento, en el 7,5 %.

En el estudio publicado por Dimopoulou y cols.12 se encontró alteración en el cortisol en solo 3 de los 30 pacientes. Esto tiene enorme relevancia por las implicaciones del cortisol en la respuesta del organismo a la situación de estrés que supone la HAS.

En el estudio de Shin y cols.3 se observó que existe pérdida del pico matutino de cortisol que se da luego del despertar. También observaron anormalidades en los niveles diurnos de cortisol, que en condiciones normales deberían decrecer a lo largo del día.

El nivel de cortisol nocturno se vio aumentado en estos pacientes. Dentro del estudio también se valoró la relación entre las distintas escalas usadas en el contexto de la HSA, como la Escala de coma de Glasgow (GCS), Escala de Hunt y Hess o la escala tomográfica de Fisher.

Únicamente se observó una correlación negativa entre los niveles de cortisol y la escala tomográfica de Fisher, por lo tanto la actividad secretora del cortisol se asoció negativamente con el volumen de la hemorragia más que con el nivel de conciencia del paciente.12

Disfunción tiroidea

Los signos y síntomas de la disfunción tiroidea no serían muy distintos a los clásicos del hipotiroidismo: piel seca, aumento de peso, intolerancia al frío, fatiga y déficit cognitivo.14

En el estudio publicado por Dimopoulou y cols.12 se encontró disfunción tiroidea en 2 pacientes; pero debido a que se presentaba como primaria, no podía demostrarse que se debiera al evento de HSA.

En diversos estudios publicados sobre el nivel de la influencia sobre la alteración en la función tiroidea, los resultados han sido diversos, pero en la mayoría se han observado pocos casos que se puedan asociar directamente al evento.12,16,18 Además, se ha observado la aparición de hipotiroidismo transitorio luego de la hemorragia, lo que sugiere la posibilidad de que se trate de una adaptación fisiológica del cuerpo ante la lesión, y no un evento secundario a lesión del eje.19 Sin duda debe mantenerse presente el distiroidismo que pueden presentar pacientes críticos.

Diabetes insípida

La diabetes insípida luego de la HSA se ha reportado en diversos estudios de manera tan infrecuente como en el 0,04 % de los casos. Una excepción es el estudio realizado por Hannon y cols.7 donde sugieren que es más común de lo que se piensa, presentándose hasta en el 5 % de los casos.

En este estudio asociaron su aparición con un pronóstico más sombrío, ya que en la mayoría de los casos era un evento previo a la muerte. Especulan que esto podría ser resultado de un aumento en la presión intracraneal. Es muy importante reconocerla a tiempo ya que puede desarrollarse una hipernatremia que amenace la vida del paciente, la cual además por si sola se asocia a un aumento de mortalidad.

En cuanto a otras alteraciones en los niveles de sodio, el estudio previamente mencionado asoció la mayor parte de los casos de hiponatremia al Síndrome de Secreción Inadecuada de la Hormona Antidiurética



(SIADH). Esto entra en conflicto con parte de la literatura donde mencionan que el principal culpable es el síndrome cerebral perdedor de sal. Estos casos de hiponatremia se observaron principalmente posteriores a intervenciones sobre los aneurismas.20 Es necesario mantener estas dos patologías en mente en el contexto de estos pacientes.

Déficit neuropsicológico

Se ha documentado la presencia de síntomas neuropsicológicos posteriores a una hemorragia subaracnoidea, y se sospecha que la deficiencia hormonal crónica podría aportar en cierto grado a estas alteraciones. Lo más frecuentemente observado son trastornos de la memoria, del habla, de la atención y de la velocidad psicomotora.

Un estudio publicado por Lammert y cols.19 encontró que no hubo relación entre déficit hormonal y el grado de alteración neuropsicológica. Además, se reportó que este tipo de deficiencia fue más frecuente que el trastorno neuroendócrino.

Diagnóstico

El diagnóstico de la disfunción neuroendócrina requiere de un minucioso seguimiento de los pacientes para poder sospechar la misma y detectar la deficiencia de alguna de las hormonas. La conclusión a la que se llega a partir de la mayoría de estudios es que la realización de pruebas hormonales a todos los pacientes que han sufrido HSA no es coste-efectiva y es la clínica del paciente, la que debe primar.

La realización de estudios de imagen comunes a esta patología que supone la HSA, permite evaluar la integridad anatómica de las estructuras que componen el eje.16 La afección de alguna de ellas sería una indicación más clara para el estudio del perfil hormonal del paciente, especialmente en aquellas hormonas que los estudios han demostrado tener mayor afectación.

En el estudio de Poll y cols.21 respecto a las dinámicas del cortisol en la fase aguda de la HSA aneurismática, se observó que la medición de valores de cortisol al azar no guardaba relación con la severidad de la enfermedad ni con su pronóstico. Encontraron que tenía mucho más valor la medición de cortisol sérico libre, habiéndolo encontrado anormalmente disminuido en las mañanas y elevado en la tarde y noche.

Esto tomando en consideración factores como la influencia que tiene sobre la secreción de cortisol, las alteraciones en el ciclo de sueño-vigilia que ocurre en la gran mayoría de pacientes admitidos en una UTI. De igual manera llegaron a la conclusión que la elevación de valores normales, a pesar que hubiera pérdida de la relación entre el cortisol y la ACTH, se debía a que la secreción de cortisol puede estar mediada por otros factores.

Desafortunadamente el diagnóstico es complicado, apoyado también por estudios como el publicado por Kreitschmann-Andermahr y cols.22 donde observaron las limitaciones de la medición del cortisol basal y de IGF-1 para la confirmación de un déficit de ACTH y GH respectivamente.

Lo que indican es que sería más recomendable realizar pruebas de estimulación sobre la hipófisis y así evaluar de manera más directa su función. El otro obstáculo que mencionaban era la dificultad que en ocasiones supone el seguimiento de estos pacientes que han sufrido el evento de HSA. Por estas razones aumenta la importancia del seguimiento clínico ya que las variables que afectan los resultados de laboratorio son numerosas.

Tratamiento

Una vez identificado el déficit endocrinológico presente en el paciente, se debe iniciar tratamiento de sustitución hormonal según lo requerido, y una de las principales indicaciones para realizarlo es el panhipopituitarismo franco. Siendo la deficiencia de corticotropinas y el hipocortisolismo, una de las alteraciones neuroendócrina más prevalentes en estos pacientes, y tomando en cuenta el peligro para la vida que supone el déficit de glucocorticoides, debe iniciarse la reposición de inmediato una vez identificado el problema.

La administración de hidrocortisona o fludrocortisona y acetato de cortisona debe darse en la dosis mínima para resolver los síntomas clínicos. Todo paciente debería llevar un brazalete indicando dependencia de esteroides y la necesidad de aumentar la dosis en casos de infección, cirugía o traumatismos.

El hipotiroidismo debe manejarse mediante administración de levotiroxina, iniciando con dosis bajas y ajustándolas según niveles de T4 libre y T3. Además, puede ser necesario modificar la dosis de acuerdo a los síntomas y a los niveles de colesterol. El



manejo con levotiroxina debe iniciarse sólo después de haber instaurado la terapia con glucocorticoides, de ser necesaria, ya que las hormonas tiroideas aumentan el metabolismo de éstos, y pueden precipitar crisis adrenales.23,24

La deficiencia de gonadotropinas se trata en mujeres administrando anticonceptivos orales, estrógenos equinos o parches de estradiol, tomando en cuenta el riesgo de trombosis, por lo que se debe usar la dosis mínima para mantener a raya los síntomas.

Su uso mejora la líbido, constitución ósea y confiere sensación de bienestar general. Se puede administrar FSH exógena en pacientes jóvenes con deseo reproductivo. Está indicado el cese del reemplazo de estas hormonas al alcanzar la menopausia, por el posterior aumento del riesgo cardiovascular.

En pacientes masculinos, el reemplazo se administra con gel de testosterona o inyecciones intramusculares de la misma, y existe también una presentación por vía oral. Se debe ajustar la dosis hasta lograr niveles normales de testosterona, monitorizando el tamaño prostático, el antígeno prostático específico y el hematocrito. La testosterona exógena está contraindicada en casos de cáncer de próstata.23,24

De existir déficit de hormona de crecimiento, se puede administrar su forma exógena y se debe ajustar hasta niveles normales de IGF-1. La reposición de ésta mejora la composición ósea, el perfil lipídico y la calidad de vida.

El déficit de hormona de crecimiento se ha visto asociado a aumento de la mortalidad cardiovascular en pacientes con hipopituitarismo, por lo que su reposición es necesaria para disminuir este riesgo. Debe tomarse en cuenta que la administración de esta hormona puede enmascarar el déficit de ACTH y requerir modificaciones de la dosis de reposición hormonal para este último.

Se ha descrito que los pacientes que reciben tratamiento con hormona de crecimiento exógena tienen mejor tolerancia al ejercicio, masa muscular, y reducción de la grasa corporal.

Por último, de hacerse presente un déficit de hormona antidiurética y la subsecuente diabetes insípida, el tratamiento sustitutivo se inicia con desmopresina por vía oral o intranasal, usando como parámetro de dosificación la normalización de la ingesta de líquidos.23,24,25 En la tabla 1 se resume la terapia sustitutiva indicada

para cada déficit, con las dosis recomendadas y las modificaciones correspondientes, según el caso.

Una vez iniciado el tratamiento de sustitución, se sugiere realizar un monitoreo constante de los niveles hormonales del paciente. Se recomiendan intervalos de 3 a 6 en pacientes que han sufrido hipopituitarismo secundario a HSA o traumatismo. Un año después de la lesión inicial, en la fase crónica de la deficiencia neuroendócrina, aún pueden aparecer nuevos déficits hormonales, por lo que se justifica realizar nuevamente perfiles endocrinológicos completos al llegar a esta fase. Una reposición hormonal adecuada puede mejorar la calidad de vida del paciente y disminuir la morbimortalidad asociada.

Figura 2. Algoritmo para el abordaje de la disfunción neuroendócrina posterior a hemorragia subaracnoidea.

Tabla 1. Tratamiento de la disfunción neuroendócrina con sustitución hormonal

ACTH Hidrocortisona: 10-25 mg/día o cortisona 25-37,5 mg/día - Casos de estrés: aumentar la dosis a 100-150 mg/día.

TSH Levotiroxina (dosis media): 1,1 µg/kg en > de 60 años y 1,3 µg/kg en < de 60 años.

LH/FSH

Mujeres: etinilestradiol 20-35 µg, o estradiol 2-4 mg/díaHombres: gel de testosterona 25-50 mg/día o testosterona 1000 mg IM cada 12 semanas.

GH Hormona de crecimiento: 25-60 µg/kg/día en niños y 0,2-1 mg/día en adultos.

ADH Desmopresina: 0,3-1,2 mg/día VO o 10-40 µg/día intranasal

Del mismo modo, debe tenerse en cuenta las otras complicaciones secundarias a HSA que pueden presentar los pacientes, y tratarlas adecuadamente, con el fin de lograr un manejo integral de la patología y disminuir la tasa de eventos adversos que puedan comprometer la vida o función del paciente.23,24 Se ofrece un algoritmo de diagnóstico y manejo de la disfunción neuroendócrina en la figura 2, con el fin de facilitar el entendimiento del abordaje de esta patología.



Conclusiones

Como se ha visto en la presente revisión, la disfunción neuroendócrina es una entidad que se presenta con más frecuencia de la inicialmente descrita en pacientes con hemorragia subaracnoidea. Se necesita cierto índice de sospecha para diagnosticarla, por lo que es necesario conocer de la existencia de la patología y sus manifestaciones.

Gran parte de los pacientes que sufren una HSA tendrán un impacto negativo sobre su calidad de vida debido a las posibles secuelas de la misma, y si a esto se suman los síntomas somáticos y neuropsicológicos de una deficiencia hormonal, su pronóstico funcional puede verse aún más afectado.

Ya que no se recomienda realizar estudios hormonales en todos los pacientes con HSA; debe hacerse un correcto tamizaje de que, pacientes tienen mayor probabilidad de presentar el desorden endocrinológico posterior a la hemorragia, para realizar en ellos las pruebas confirmatorias necesarias y definir cuál o cuáles son los ejes afectados, con el fin de brindar el apoyo y tratamiento adecuado para cada tipo de paciente.

Es necesario saber cuáles pruebas es prudente solicitar, ya que en ocasiones son necesarias las basales y en otras dinámicas. Consideramos importante que el personal médico esté familiarizado con este trastorno, lo que fue el objetivo de la presente revisión. Cada vez es mayor la cantidad de pacientes que sobreviven a un episodio de hemorragia subaracnoidea, por lo que seguramente la investigación de este trastorno endocrinológico y sus implicaciones a largo plazo se amplíe aún más en los próximos años. Referencias bibliográficas

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Correspondencia a:

Md. Rocío Marín Panchez



Aceptado: 20 de mayo de 2014

RESUMENLas malformaciones anorrectales son las patologías clínico-quirúrgicas más comunes a nivel de tubo digestivo; el diagnóstico se realiza cuando se valora al paciente neonato en el momento de la inspección de la zona perineal y la verificación de la permeabilidad anal. El objetivo de la presentación de este caso es dar a conocer la importancia del diagnóstico oportuno y pronóstico de esta patología, además el manejo prequirúrgico y la relación que tiene con otras malformaciones asociadas. Se trata de un neonato de sexo femenino que presenta malformación anorrectal con presencia de fístula perineal que al momento del examen clínico y prequirúrgico, se determina que presenta patología cardiaca y vertebral asociada. Por lo tanto es imprescindible que el profesional receptor del neonato tenga el conocimiento sobre el abordaje y estudio detallado de los pacientes con malformación anorrectal y de esta manera confirmar la asociación con otros defectos congénitos.Palabras clave: Anormalidades Congénitas. Malformaciones Congénitas. Anorrectal. Ano Imperforado.

ABSTRACTRectal-anus malformations are the most common clinical-surgical pathologies at the level of the digestive tract. Diagnosis is performed when the neonate patient is examined in the perineal area and in the verification of anal permeability. The purpose of the presentation of this case is to reveal the importance of an early diagnosis and prognosis of this pathology, besides the pre surgery management and its relation with other associated malformations. This case is about a female neonate presenting rectal-anus malformation with presence of perineal fistula and at the moment of the clinical analysis and pre surgery, it is determined that the patient presents cardiac pathology and a vertebral pathology associated. Therefore, it is imperative for the professional who treats the neonate to possess knowledge about the approach and to perform a detailed study of the patients with rectal-anus malformation and in this sense confirm its association with other congenital defects.Keywords: Congenital Abnormalities. Congenital Malformations. Anorectal. Anus imperforate.

RESUMOAs malformações anorretais são as patologias clínico-cirúrgicas mais comuns no nível do tubo digestivo; o diagnóstico realiza-se quando se valoriza o paciente neonato no momento da inspeção da zona perineal e a verificação da permeabilidade anal. O objetivo da apresentação deste caso é demonstrar a importância do diagnóstico oportuno e prognóstico desta patologia, além do manejo pre-cirúrgico e a relação que tem com outras malformações associadas. Trata-se de um neonato de sexo feminino que apresenta malformação anorretal com presença de fístula perineal que ao momento do exame clínico e pre-cirúrgico, determina-se que apresenta patologia cardíaca e vertebral associada. Consequentemente, é imprescindível que o profissional receptor do neonato tenha o conhecimento sobre a abordagem e o estudo detalhado dos pacientes com malformação anorretal e desta maneira confirmar a associação com outros defeitos congênitos.Palavras-chave: Anormalidades Congênitas. Malformações Congênitas. Anorretal. Anus Imperfurado.

Rectal-anus malformation: related to a case

Enrique Landívar Ciro1, Rocío Marín Panchez2, Lorena Monserrate Coello2, Rina Burgos Castillo2

1 Hospital del niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante, Guayaquil, Ecuador2 Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador

Malformación anorrectal: a propósito de un caso

Malformação anorretal: a propósito de um caso


R. MARIN, ET AL

Introducción

Las malformaciones anorrectales son las patologías médico-quirúrgicas más comunes en el neonato de nuestro medio; se presenta 1 por cada 5.000 nacidos vivos, predominantemente en el sexo masculino; además se asocian con otras malformaciones las cuales la mayor parte son urogenitales.1 En el hospital Dr. Francisco de Ycaza Bustamante en los años 2007-2008 y 2012, se presentaron 25 casos de malformaciones anorrectales. Es importante el manejo integral del paciente para determinar los defectos congénitos asociados y evaluar el riesgo quirúrgico; tanto más, si existe concomitantemente una malformación a nivel de columna vertebral que afecte la funcionalidad del esfínter anal, una vez corregido.

Hay que clasificar el tipo de malformación anal que presente, evaluando el sitio donde hay comunicación del recto con la parte urogenital; con esta información se puede predecir si es una corrección primaria con anoplastia o se realiza colostomía con una corrección secundaria del defecto anal.3

En la tabla 1 se describe la clasificación de las malformaciones anorrectales dependiendo del sexo, su complejidad y equivalencia quirúrgica,4 teniendo en cuenta que si hay fístula a nivel de vías urinarias o genital (vagina o uretra peneana), se debe realizar colostomía con doble boca; pero si solo presenta fístula anal sin compromiso de la vía genitourinaria, se puede realizar anoplastia primaria4 en las primeras cuatro horas de vida.9 La clasificación del defecto se diagnostica por medio de imágenes a través del Invertograma de Wangesteen y Rice que se debe realizar en el neonato, a partir de las dieciséis horas de vida y/o por medio de un ultrasonido obstétrico prenatal que demuestre la persistencia de polihidramnios12 que induce la búsqueda exhaustiva de malformaciones del tubo digestivo.

Este caso llama la atención debido que el diagnóstico del defecto anal no fue oportuno, el traslado a un hospital de mayor complejidad para la corrección del defecto fue tardía por lo cual se retrasó el tratamiento quirúrgico del paciente; además en el momento del estudio prequirúrgico, se le diagnostica patologías cardiológicas como Foramen Oval Permeable (FOP) y Ductus Arterioso Persistente (DAP); patologías vertebrales como Hemivértebra lumbar, hemisacro

derecho y acoxia que es compatible con el Síndrome de VACTERL que se asocia la mayoría de las ocasiones con malformaciones anorrectales.4,7,8

Tabla 1. Clasificación de malformaciones anorrectales con su respectiva corrección quirúrgica (A. Peña)4

Sexo masculino Sexo FemeninoPatología

anorrectalTratamiento quirúrgico

Patología anorrectal

Tratamiento quirúrgico

Fístula rectoperineal Anoplastia Fístula

rectoperineal Anoplastia

Fístula rectouretral bulbar

Colostomía Fístula recto vestibular Colostomía

Fístula rectouretral prostática

Colostomía Fístula rectovaginal Colostomía

Fístula a cuello vesical Colostomía Cloaca

Colostomía y descenso urogenital

Sin fístula Anoplastia Sin fístula AnoplastiaAtresia de recto Colostomía Atresia de

recto Colostomía

Reporte del caso

Se recibe en emergencia neonatal del hospital Dr. Francisco de Ycaza Bustamante, paciente femenina de aproximadamente 31 horas de vida, proveniente del cantón Pasaje, provincia de El Oro, acompañada de familiar a quien se le realiza un interrogatorio indirecto; refiere que madre de 28 años con antecedentes de aborto espontáneo a las 16 semanas de gestación, con producto que presentaba malformaciones no estudiadas medicamente, siendo el caso clínico producto de la segunda gestación con embarazo controlado en número aproximado de 8 consultas a través de médico particular, tres rastreos ecográficos aparentemente normales, obtenida por medio de cesárea segmentaria en clínica particular, sin datos aparentes de hipoxia neonatal.

Familiar refiere que cuadro clínico comienza desde su nacimiento pues al recibir alimentación con leche de fórmula: dos onzas por una ocasión, presenta vómitos de tipo alimentario por cuatro ocasiones acompañado de hiporreactividad, succión débil y ausencia de deposiciones fecales, siendo revalorada por médico pediatra; y a las 24 horas de vida le indica realización de invertograma con observación de ausencia de aire en la ampolla rectal (figura 1) y su impresión diagnóstica es de malformación anorrectal, decidiendo transferir a hospital cantonal de Pasaje donde intentan colocar sonda por vía rectal sin ningún resultado.


MalforMación anorrectal: a propósito de un caso

Paciente es trasladado al hospital Francisco de Ycaza Bustamante, en el área de emergencia presentó cianosis peribucal con acrocianosis, recibiendo inmediatamente oxígeno por casco cefálico e ingre-sado al área de UCIN para valoración y tratamiento.

Al examen físico paciente de sexo femenino que luce en condiciones hemodinámicamente estables, se inspecciona región perineal verificando inexistencia de ano y fístula perineal además de tumoración de aproximadamente 2 cm de diámetro móvil, pedi-culada y blanda en línea interglutea, con genitales femeninos normales (figura 2).

anteroposterior se observa hemivértebra a nivel lumbar, acoxia y hemisacro (figura 3).

Figura 2. Patología anorrectal en paciente de sexo femenino, se observa ausencia de orificio anal y presencia de fístula a nivel perineal además de tumoración pediculada a nivel de línea interglutea.

Figura 1. Invertograma. Se observa que columna de aire intestinal se encuentra a <1 cm de distancia de la marca radiopaca colocada en fosita anal.

Se realizó valoración cardiológica prequirúrgica lo cual conduce a la conclusión que paciente presenta ductus arterioso persistente y foramen oval permeable sin impedimento para que sea intervenida quirúrgicamente; y la valoración por el servicio de cirugía concluye que en la radiografía

Figura 3. Radiografía anteroposterior de tórax y abdomen. Flecha 1. Obsérvese hemivértebra a nivel lumbar, flecha 2. Obsérvese hemisacro derecho y acoxia.

Se realizó estudio complementario mediante ecografía abdominal cuyo rastreo renal fue normal (figura 4).

Figura 4. Imagen de silueta renal que mide 3,7 x 1,84 cm, de estructura homogénea, buena relación córtico-medular, observada en ultrasonido abdominal.


R. MARIN, ET AL

Es intervenida quirúrgicamente el 24 de octubre de 2013, con reparación de anoplastía primaria y exéresis de masa tumoral bajo estudio histopatológico, con evolución hospitalaria satisfactoria con alta a los cuatros días del posoperatorio.

Discusión

Es importante en el momento de la recepción del neonato realizar una exhaustiva exploración de la zona perineal y comprobar la permeabilidad anal debido a que el diagnóstico de esta patología es eminentemente clínico;2 se observa en la historia clínica que el diagnóstico no se realizó en la prime-ra exploración clínica, posterior a la cesárea que conlleva a retraso del manejo apropiado para la resolución clínico-quirúrgico de esta patología.

El tener al frente un neonato con malformación anorrectal no solo se debe resolver su patología quirúrgica evidenciada al examen clínico, sino también hay que investigar y explorar otras malformaciones asociadas pues la literatura indica que el 50 % de las malformaciones anorrectales se acompañan con otra anomalía congénita como por ejemplo la asociación de VACTERL3,7,8 que es una serie de anomalías cardíacas, renales, vertebrales, traqueales y esofágicas.

En la paciente se trabajó con un equipo multidisciplinario; el servicio de Cardiología, al realizar valoración prequirúrgica se diagnosticó, por medio de ecocardiograma, presencia de foramen oval permeable y persistencia de conducto arterioso; y, en radiografía de zona dorso-lumbar, el hallazgo de una hemivértebra; estos dos criterios concuerdan con el síndrome anteriormente descrito; la ecografía abdominal con rastreo renal es aparentemente normal, es importante detectar todos estos tipos de malformaciones para evitar riesgos vitales prequirúrgicos.

El diagnóstico de malformaciones a nivel de la zona de columna como hemivértebras o agenesia de alguna de éstas, nos permite valorar el pronóstico de la funcionabilidad del esfínter anal4 pues pueden afectar la inervación de los músculos del suelo pélvico y del esfínter que ayudan a la continencia fecal, y dar la correspondiente información a los padres sobre el estilo de vida adecuado para sus hijos.6,12

Cuando los pacientes proceden de hospitales cantonales o materno infantiles rurales, que en general sólo disponen con equipos de imagenología radiológica el cual se puede utilizar como medio de diagnóstico para clasificar el tipo de malformación anorrectal; así tenemos que el invertograma al ser un método de diagnóstico por imagen, se realiza a las 16 horas de vida extrauterina debido a que el contenido intestinal líquido es reemplazado por gas que llena la ampolla rectal de aire, se realiza colocando al paciente en posición decúbito prono utilizando un objeto radiopaco a nivel de la fosita anal como indicador para medir la distancia entre el aire del fondo de saco anal con la superficie cutánea,5 permitiendo diferenciar entre una malformación que puede comprometer vías urinarias o reproductiva o determinar que estamos en presencia de una fístula.

En los criterios quirúrgicos de anoplastia de primera intención debe ser antes de las cuatro primeras horas de vida, debido a la colonización de flora bacteriana habitual del tubo digestivo9,10 que podría alterar la cicatrización de herida quirúrgica como complicación; en el presente caso le realizan invertograma a las 24 horas de vida, observando que no hay aire en la ampolla rectal; pero la distancia entre la imagen radiopaca y el fondo de saco rectal es menor de 1 cm de distancia clasificándolo como malformación anorrectal con fístula por la cual se corrigió el defecto mediante anoplastia primaria.

Conclusiones

Las malformaciones anorrectales son patologías clínico-quirúrgicas comunes en nuestro medio según las estadísticas dadas en el hospital Dr. Francisco de Ycaza Bustamante; de diagnóstico eminentemente clínico que inicia en el momento de la exploración física del paciente recién nacido al observar la inexistencia del ano.

El diagnóstico precoz, la derivación a lugares de mayor complejidad donde se pueda realizar las correcciones del defecto congénito como parte de su tratamiento oportuno, determinará el éxito de la intervención quirúrgica y la funcionabilidad del esfínter anal, dependerá del tipo de malformación según su clasificación.

El manejo multidisciplinario de un paciente con malformación anorrectal es importante para de-terminar los defectos congénitos que presenta el


MalforMación anorrectal: a propósito de un caso

paciente y si éstos pueden afectar los resultados de la corrección del defecto y la calidad de vida que presentará a futuro.

Al diagnosticar patologías vertebrales en estos pacientes, el pronóstico de la continencia fecal es malo debido a que presentará probables secuelas neuromusculares del área anorrectal y/o suelo pélvico causadas por malformación del sitio óseo que contiene la médula espinal aun siendo un éxito la anoplastía como resolución quirúrgica y sus efectos estéticos. Siendo imprescindible el diálogo con los padres sobre el estilo del vida que puede llegar a tener su hijo/a.

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122


Correspondencia a:

Dr. Antonio Carlos Jaramillo Tobón


Recibido: 10 de octubre de 2013


RESUMENLa ictiotoxicosis, o envenenamiento provocado por mordeduras, pinchazos con espinas y órganos de defensa de peces, ingestión o contacto con animales marinos y de aguas dulces, es frecuente en los trópicos pero subregistrado por las autoridades de salud. Las toxinas, efectos que causan y su manejo, son muy mal conocidas. Cambian en la pesca de agua dulce y salada, artesanal e industrial, así como en las diferentes actividades de la pesca industrial. Son frecuentes las heridas en manos y pies por artes y aparejos, así como por mordeduras y pinchazos con anzuelos y órganos de defensa de los peces. Las primeras pueden ser lacerantes, punzantes y contusas; las segundas también punzantes por dientes afilados, espinas, púas, aguijones, pieles urticantes y erosivas. El Bioriesgo tiene que ver también con el material que arrastran redes y anzuelos desde el lecho marino, de ríos, lagos, embalses, acuarios y piscinas de acuicultivo. Incluye el relacionado con bacterias y esporas como las del tétanos, así como venenos animales contenidos en púas y otros medios de defensa de los peces. En aguas continentales incluye a la ofidiotoxicosis por mordedura de serpientes marinas y terrestres, accidentes por peces gato o bagre (Siluriformes), coprófago o pez caga (Trachelyopterus fisheri ), pirañas (Characidae), pez tigre goliat (Hydrocynus vittatus). Menos frecuentemente por pez pacu o cortabolas (Myleus pacu), pez vampiro, candirú o carnero (Vandelia cirrosa). Y por ingestión de peces que contienen metales pesados bioacumulables y ampliados por cadenas tróficas, como mercurio, cadmio, plomo y cobre; residuos de hidrocarburos, pesticidas, carbón, radiación por derrames. Para salvar la vida y evitar daños irreparables a los accidentados, se deben conocer las características de estos bioriesgos y su manejo. Aquí se revisa el tema en lo relacionado con los peces y se presentan algunos casos ilustrativos.Palabras clave: Ictiotoxicosis. Ofidiotoxicosis. Pez Gato. Pez Coprófago. Pirañas. Pez Tigre Goliat. Pirarucú. Tambaquí. Pez Cortabolas. Candirú. Bioriesgo. Metales Pesados. Hidrocarburos. Pesticidas. Carbón. Radiación. Pesca de Agua Dulce.

ABSTRACTThe ichthyotoxicosis or poisoning caused by bites, pricks with spines or organs fish use for defense, ingestion, or contact with marine and freshwater animals is frequent in the tropics but underrecorded by health authorities. Toxins, the effects they produce, and the corresponding treatment are very poorly known. They change in freshwater and saltwater, artisanal and industrial fishing, as well as in the various activities of industrial fishing. The wounds on hands and feet, as well as bites and pricks with hooks and organs fish use for defense are frequent. The former can be stabbing, sharp and blunt; the latter can also be made by sharp teeth, thorns, spikes, goads, stinging and erosive skin. The biorisk has to do also with the material that nets and fishhooks drag from the seafloor, rivers, lakes, reservoirs, aquariums and aquaculture pools. We have also included the ones related to bacteria and spores such as tetanus, as well as poisons contained in teeth and other areas for the defense of the fish. In continental waters we find the ofidiotoxicosis caused by the bite of marine and terrestrial snakes, catfish (siluriformes) accidents, Coprofago or caga fish (Trachelyopterus fisheri), Piranha (Characidae), Goliath Tiger fish (Hydrocynus vittatus). Less frequently by fish Pacu or cortabolas (Myleus pacu), Vampire fish, Candiru or RAM (Vandelia cirrosa). And by ingestion of fish containing bioaccumulative heavy metals and extended by food chain, such as mercury, cadmium, lead and copper chains; waste of hydrocarbons, pesticides, carbon and radiation spill. To save lives and avoid irreparable damage to the injured, the characteristics and handling of theses biorisks must be known. The topic related to the fish is reviewed and some illustrative cases are presented.Keywords: Ichthyotoxicosis. Venom toxicity. Cat fish. Coprofago fish. Piranhas. Goliath Tiger fish. Pirarucu. Tambaqui. Fish Cortabolas. Candiru. Bag. Heavy metals. Hydrocarbons. Pesticides. Coal. Radiation. Freshwater fishing.

RESUMOA ictiotoxicose, ou envenenamento provocado por mordeduras, picadas com espinhos e órgãos de defesa de peixes, ingestão o contato com animais marinhos e d´aguas doce, é frequente nos trópicos, porém sub-registrado pelas autoridades de saúde. As toxinas, efeitos que causam e seu manejo são muito mal conhecidos. Trocam na pesca d’água doce e salgada, artesanal e industrial, assim como nas diferentes ativida-des da pesca industrial. São frequentes as feridas nas mãos e pés por artes e aparelhos, assim como por mordeduras e picadas com anzóis e órgãos de defensa dos peixes. As primeiras podem ser lacerantes, pungentes e contundidos; as segundas também pungentes por dentes afiados, espinhos, puas, aguilhoes, peles urticantes e erosivas. O Biorisco tem a ver também com o material que arrastam redes e anzóis desde o leito marino, de rios, lagos, embalses, aquários e piscinas de aquacultivo. Inclue o relacionado com bactérias e esporas como as de Tétanos, assim como venenos animais contidos nas puas e outros médios de defesa dos peixes. Em águas continentais inclui a ofidiotoxicose por mordedura de serpentes marinhas e terrestres, acidentes por peixes Gato o Bagre (Siluriformes), Coprófago ou Peixe caga (Trachelyopterus fisheri), Piranhas (Characidae), Peixe Tigre Goliat (Hydrocynus vittatus). Menos frequentemente por pez Pacú o cortabolas (Myleus pacu), pez Vampiro, Candirú ou Carnero (Vandelia cirrosa). Por ingestao de peixes que contëm metais pesados bioacumuláveis e ampliados por cadenas tróficas, como mercúrio, cádmio, chumbo e cobre; resíduos de hidrocarburos, pesticidas, carvao, radiacao por derrames. Para salvar a vida e evitar danos irreparáveis aos acidentados, se devem conhecer as características destes bioriscos e seu manejo. Aquí se revisa o tema no relacionado com os peixes e se apresentam alguns casos ilustrativos.Palavras-chave:. Ictiotoxicose. Ofidiotoxicose. Peixe Gato. Peixe Coprófago. Piranhas. Peixe Tigre Goliat. Pirarucú. Tambaquí. Candirú. Biorisco. Metais Pesados. Hidrocarburos. Pesticidas. Carvao. Radiacao. Pesca D’Água Doce.

Ichthyotoxicosis and other biorisks associated with fishing and water sports in rivers, lakes, reservoirs, aquariums and aquaculture

Antonio Carlos Jaramillo Tobón1

1 Instituto de Virología y Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud de Colombia, Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, Colombia

Ictiotoxicosis y otros bioriesgos asociados a la pesca y actividades acuáticas en ríos, lagunas, embalses, acuarios y acuacultivos

Ictiotoxicose e outros bioriscos associados ä pesca e atividades aquáticas em rios, lagoas, embalses, aquários e aquacultivos


IctIotoxIcosIs y otros BIorIesgos asocIados a la pesca y actIvIdades acuátIcas en ríos, lagunas, emBalses, acuarIos y acuacultIvos

Introducción

La ictiotoxicosis, o envenenamiento provocado por mordeduras, pinchazos con espinas y órganos de defensa de peces, ingestión o contacto con animales marinos y de aguas dulces, es frecuente en los trópicos, pero subregistrado por las autoridades de Salud. Y como se dijo en artículo previo las toxinas, efectos que causan y su manejo son muy mal conocidas. Cambian en la pesca de agua dulce y salada, artesanal e industrial.

Durante la extracción y selección de capturas que son comunes a todos los tipos de pesca, son frecuentes las heridas en las manos y pies por artes y aparejos, así como por mordeduras y pinchazos con anzuelos y órganos de defensa de los peces.

Las primeras pueden ser lacerantes, punzantes y contusas; las segundas también punzantes por medios de defensa de peces como dientes afilados, espinas, púas, aguijones y por pieles urticantes y erosivas.

El Bioriesgo tiene que ver también con el material que arrastran las redes y anzuelos desde el lecho marino, de ríos, lagos, embalses, acuarios y piscinas de acuicultivo. Incluye los causados por bacterias gram-positivas, gram-negativas, aerobias y anaerobias, así como de vida libre; esporas como las del tétanos, venenos contenidos en púas y otros medios de defensa de los peces.

En aguas continentales incluye a la ofidiotoxicosis por serpientes marinas y terrestres, accidentes por peces gato o bagre (Siluriformes), coprófago o pez caga

(Trachelyopterus fisheri), pirañas (Characidae), pez tigre Goliat (Hydrocynus vittatus). Menos frecuentemente con el pez pacu o cortabolas (Myleus pacu) y el pez vampiro, Candirú o Carnero (Vandelia cirrosa) y por descargas eléctricas (Anguilas).También con parásitos transmitidos por la picadura de moscas como la oncocercosis o ceguera de los ríos o el trachoma, las transmitidas por ingestión de parásitos en las aguas como la clonorchiasis, opisthorchiasis, fascioliasis y paragonimiasis; las transmitidas por picaduras de zancudos.

La pesca en aguas dulces como las de ríos, lagos, lagunas y embalses se ha practicado desde hace siglos y ha sido fundamentalmente artesanal. Pero en los últimos 20 años se ha tecnificado y con la aparición de los acuicultivos está asociada a antiguos y nuevos Bioriesgos.

Representa un importante sector de la economía en todo caso, como muestran la figura 1 y tabla 1.1,2

Tabla 1. Informaciones globales del sector pesca y acuicultura del Ecuador1980 1990 2000 2009 2010 2011

Producción (miles de toneladas) 639.5 366.6 657.8 717.0 671.1 817.4Continente 0.6 1.9 9.7 39.6 48.8 49.3Mar 639.0 364.7 648.1 677.4 622.3 768.1

Acuicultura 9.6 77.7 61.3 218.4 271.9 308.9Continente 0.4 1.3 9.3 39.3 48.6 48.9Mar 9.2 76.4 52.0 179.1 223.3 260.0

Capturas 630.0 288.9 596.5 498.7 399.2 508.5Continente 0.2 0.6 0.4 0.3 0.2 0.4Mar 629.8 288.3 596.1 498.3 399.0 508.1

Comercio (millones de USD)Importaciones 0.1 1.9 2.2 225.1 228.2 293.7Exportaciones 200.0 468.0 587.1 1610.8 1789.7 2494.0

Empleo (miles) 21.3 61.0 164.6 85.8 43.6 ...Acuicultivos ... 50.0 103.0 ... ... ...Capturas 21.3 11.0 61.6 85.8 43.6 0.0

Continente ... ... ... 3.3 ... ...Mar 21.3 11.0 61.6 82.4 43.6 ...

Flota (miles de botes) ... ... 0.6 0.5 … 0.4Fuente: FAO 2011-2013. Perfiles de Pesca y Acuicultura por Países. Ecuador (2011). Hojas de datos de perfiles de los países. In: Departamento de Pesca y Acuicultura de la FAO [en línea]. Roma. Actualizado 1 january 2011. [Citado 24 september 2013].

Figura 1. Producción pesquera de Colombia en el 2006 (INCODER Subgerencia de Pesca y Acuicultura Grupo de Investigaciones. CCI)


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Hay evidencia que indica un aumento importante de las actividades relacionadas con la pesca en el mundo y con ello un incremento del riesgo de exposición a especies que pueden causar accidentes con riesgo biológico.

Esto ocurrió a partir del año 1970, después de lo cual estas actividades se duplicaron, mientras que el crecimiento total de la población económicamente activa dedicada a la agricultura ha sido del 35 %. La mayor parte de ese crecimiento ocurrió en los años ochenta, en los países asiáticos donde se encuentran 4/5 de todos los pescadores del mundo.

Los pescadores del mundo alcanzaron un total de 28,5 millones de personas que corresponde al 2,3 %, de la población económicamente activa del sector agrícola. Este crecimiento se hizo especialmente a expensas de la acuicultura.

En la década siguiente esto no ha cambiado significativamente, aunque los tipos de capturas en la pesca continental sí, por efectos de la sobreexplotación y la contaminación con metales pesados causada por minería desorganizada e ilegal, así como los vertimientos de hidrocarburos y pesticidas entre otros factores.3

En Colombia la pesca artesanal en aguas continentales es muy importante y ocupa a muchas personas con baja escolaridad y poca tecnología; lo cual significa muchos expuestos a estos bioriesgos.

Además, la pesca en embalses y piscinas de acuicultura ocupa ahora un nivel importante en la producción de alimentos y también en el área de pesca deportiva.4-8

En la pesca continental, incluyendo la de los embalses, las especies que más se destacan son el bocachico que proporciona el 52 % de la producción de aguas dulces, seguido del bagre pintado con el 9 %, la pirahiba del Amazonas con el 8 %, el nicuro con 4.6 %, la pácora 4.5 %, el bagre blanquillo 4.2 %. Estas contribuciones a la oferta se mantienen para 1991, advirtiéndose que el bagre pintado presenta un descenso marcado de producción.

Actualmente hay 22 embalses en Colombia y la pesca que se realiza en ellos es principalmente artesanal con anzuelos y redes, aunque ya hay algunas explotaciones industriales. Entre las especies que se presentan se destaca la mojarra plateada, especie

dominante en las capturas con un 70 % en peso, las artes de pesca más comunes son la atarraya, el anzuelo y la agallera. Esta pesca se realiza principalmente con atarraya y trasmallos y se efectúan cultivos en jaulas flotantes.

En el país también existen 20 lagunas naturales, donde hay producción pesquera de tipo artesanal.Los embalses causaron cambios ecológicos y de la ictiofauna, por los cuales menos peces nativos nadan en estos ríos y hay varios que representan bioriesgo como se verá adelante.

Por las razones anteriores, los bioriesgos asociados a la pesca y los pescadores, así como a las actividades acuáticas deberían ser considerados como importante problema de Salud Pública, que se describe a continuación.

Ictiotoxicosis y especies acuáticas de agua dulce que generan bioriesgo

La ictiotoxicosis, o envenenamiento provocado por mordeduras, pinchazos con espinas y órganos de defensa de peces, ingestión o contacto con animales marinos y de aguas dulces, es frecuente en las aguas tropicales. Desafortunadamente las toxinas, efectos que causan y su manejo son muy mal conocidas.

Durante la extracción y selección de capturas son frecuentes las heridas en las manos y pies por artes y aparejos, así como por mordeduras y pinchazos con anzuelos y órganos de defensa de los peces. Las primeras pueden ser lacerantes, punzantes y contusas; las segundas también punzantes por medios de defensa de peces y crustáceos tales como dientes afilados, espinas, púas y aguijones y por pieles urticantes y erosivas.

El bioriesgo tiene que ver también con el material que arrastran las redes y anzuelos desde el lecho marino, que incluye bacterias aerobias y anaerobias, gram-positivas, gram-negativas, de vida libre; esporas como las del tétanos, así como con venenos animales contenidos en púas y otros medios de defensa de los peces.

En zonas tropicales además, el bioriesgo incluye a microorganismos ingeridos en el agua por los pescadores, así como adquiridos por picaduras de mosquitos y zancudos. Y con accidentes de buzos, pescadores deportivos y bañistas.



Accidentes por especies mordedoras

Como en el mar, la mayoría son causados por descuido a bordo de las embarcaciones de pesca y no por ataques espontáneos.

En las lagunas son frecuentes por lagartos y cocodrilos. Igualmente casi siempre ocurren por imprudencia de buzos y bañistas. Actualmente están aumentando por un nuevo deporte, la pesca con las manos y pies, que se ha popularizado en varios ríos donde se pueden encontrar especies de peces muy grandes, monstruosos y voraces depredadores que a veces muerden a los humanos y pueden causarles la muerte.

En los grandes ríos de América hay peces monstruosos o pequeños y voraces en cardúmenes. En el Amazonas, Orinoco y sus afluentes se encuentran las pirañas negras y las rojas (Caribes); enormes peces como el pirarucú, o pequeños pero peligrosos como el candirú, carnero o pez vampiro.

En los grandes ríos de Africa como el Congo, Zambeze y el embalse de Kariba, vive el pez tigre Goliat, una especie de piraña gigante. Pueden producir importantes desgarros que además se infectan muy fácilmente.

En aguas tropicales existe además el riesgo de mordeduras por serpientes marinas, algunos de cuyos venenos son de los más potentes conocidos (2 -10 veces más que el de cobra) y por serpientes terrestres.9,10

Las serpientes marinas o Hydrophiinae, son miembros muy venenosos de la familia de Elápidae que habitan en ambientes marinos, la mayoría o toda su vida. Accidentes por peces venenosos

Cada año se informan más de 50.000 accidentes humanos con peces venenosos y se sabe que hay un gran sub-registro especialmente en Latinoamérica. Las 1.200 especies conocidas de peces venenosos son más que las de serpientes y todo tipo de vertebrados venenosos.

Los peces venenosos son diferentes a los ponzoñosos; por ejemplo el pez globo, alberga colonias de bacterias productoras de toxinas. Los peces venenosos

producen sus propias toxinas y las inyectan a través de mecanismos que incluyen espinas y glándulas venenosas. Estas especies venenosas viven en el mar y cerca de las costas tropicales.

También existen muchas especies de peces venenosos en agua dulce. En Australia se encuentra el pez escorpión de agua dulce, llamado también bullrout; en las aguas del sudeste asiático hay especies venenosas mortales de pez gato de agua dulce, pez globo de agua dulce y pez sapo de agua dulce que se encuentra en la cuenca de los ríos Amazonas y Guayas.

En Norteamérica hay algunas especies de bagre o pez gato venenosas y el pez piedra del Pacífico que puede nadar desde el mar en varios ríos.

Una publicación en Guayaquil, Ecuador, sobre un accidente con pez venenoso13 nos llamó la atención por varias razones. Ilustra varias cosas como se verá. De acuerdo a los autores, el caso informado corresponde a un paciente pescador de 70 años de edad, sin antecedentes patológicos previos de importancia, quien sufrió una herida punzante en la mano izquierda, por espinas ubicadas en el dorso de un pez (no se dice si fue en el río Daule, Babahoyo, Guayas o el mar).

El sitio de la herida presentó una coloración inicialmente rosada, que en pocos días fue violácea y se extendió hasta el dedo pulgar, índice, medio y anular (figura 2). A la semana, las lesiones eran negras y afectaban toda la mano, con evidencia de gangrena, por la cual se debió amputar (figura 3).

Figura 2: Necrosis de la zona afectada.(Quezada, P., Naula M., B, Úraga W.,V, Úraga P. E. Ictioacantotoxicosis. Reporte de un caso y ubicación del mismo. Rev. Cient. Soc. Ecuat. Dermatol. Nucl.Guayas-Pichincha, Azuay. 2;1, 2004.)


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El hemograma y parámetros de coagulación practicados al paciente fueron normales. La biopsia confirmó flebotrombosis superficial. Se instauró tratamiento inmediato con antibioticoterapia (no dicen con qué), antitoxina tetánica y analgésicos.Según los autores, el causante de este problema fue un pez conocido como “pez brujo” (figuras 4 y 5), que “ pertenece al género Synanceja y a la familia Scorpaenidae. Se lo encuentra a escasa profundidad, por lo general enterrado en el fango de los ríos, habiéndose recibido casos de las provincias de Guayas y Esmeraldas, entre otras”.

Llama la atención en primer lugar el pez involucrado, ver Orcés14 en su artículo “Nombres vulgares y su equivalente científico de peces marinos de la Costa del Ecuador”.

Este pez no hace parte de la ictiofauna de aguas dulces de la región. Aunque cada vez hay más informes en varias partes del mundo, sobre peces marinos que nadan río arriba en este tipo de ríos.

El río Guayas es uno de los grandes de América y se forma de la confluencia del Daule y el Babahoyo, antes de llegar al Pacífico. Es uno de los principales sistemas hidrográficos de la costa ecuatoriana y drena 34.500 km2 pertenecientes a 8 provincias del Ecuador.

Hasta su desembocadura, a la altura de la isla Verde tiene 56 kms. En su estuario desembocan otros ríos como el Taura y el Cañar. En sus orillas está Guayaquil, capital de la provincia del Guayas, con unos 2.500.000 habitantes y un activo puerto.

Las especies de peces encontradas en aguas continentales de la Cuenca del Río Guayas, por estudios de los biólogos E. Laaz y A. Torres de la Universidad de Guayaquil15,16 incluyen un total de 80 especies de peces distribuidos en 35 familias y 10 órdenes. La familia con más especies fue Characidae con 11 especies y Loricariidae con 8 especies respectivamente. Y además registraron por primera vez al género Cordylancistrus. Los más importantes aparecen en la figura 6.

Esas familias y especies no incluyen al género Synanceja ni a la familia Scorpaenidae. En cambio sí incluye a varias especies de Siluriformes (peces gato) y por lo menos una de la familia Batrachoide (Batrachoides pacifici).

Los peces sapo (Batrachoididae) son una familia de peces marinos, la única del orden Batrachoidiformes que nadan en los ríos costeros. Son muy comunes en los océanos Atlántico, Índico y Pacífico, con raras especies de agua dulce. Tanto en nombre común como el científico aluden a su parecido físico con ciertos anfibios (batracios).

Tienen un tamaño pequeño a mediano, máximo de 57 cms. y son fácilmente reconocibles por su característica forma: gran cabeza y aplastados, con barbas y otros apéndices.17

Figura 3. Necrosis más severa que llevó a la amputación de la mano. Fuente: (Quezada P., Naula M., B, Úraga W.,V, Úraga P., E. Ictioacantotoxicosis. Reporte de un caso y ubicación del mismo. Rev. Cient. Soc. Ecuat. Dermatol. Nucl.Guayas-Pichincha, Azuay. 2 (1), 2004).

Figura 4. Pez Brujo vista lateral. Fuente: (Quezada, P., Naula M., B, Úraga W.,V, Úraga P. E. Ictioacantotoxicosis. Reporte de un caso y ubicación del mismo. Rev. Cient. Soc. Ecuat. Dermatol. Nucl.Guayas-Pichincha, Azuay. 2 (1), 2004.)

Figura 5. Espículas dorsales a través de las cuales se inocula la toxina. Fuente: (Quezada, P., Naula M., B, Úraga W.,V, Úraga P. E. Ictioacantotoxicosis. Reporte de un caso y ubicación del mismo. Rev. Cient. Soc. Ecuat. Dermatol. Nucl.Guayas-Pichincha, Azuay. 2 (1), 2004.)



Existen 20 géneros, agrupados en tres subfamilias: Batrachoidinae, peces sapo más comunes y de distribución mundial; Porichthyinae, peces sapo bioluminiscentes, distribuidos por costas de América; Thalassophryninae, peces sapo venenosos, distribuidos por costas de América y algunos de agua dulce en Suramérica.

Generalmente no tienen escamas y presentan una gran cabeza y boca, con ojos más en el dorso que laterales. Tienen dos aletas dorsales con fuertes espinas, aletas pélvicas por delante de las pectorales, con algunos radios con espinas también. Presentan

tres pares de branquias; vejiga natatoria y una o más líneas laterales en cabeza y cuerpo.

Se alimentan cazando al acecho en el fondo de los ríos a invertebrados y peces, preferentemente moluscos y crustáceos. Para camuflarse presentan un cuerpo marrón con algunos puntos o manchas negras, aunque alguna especie que habita arrecife de coral presenta colores llamativos.

La subfamilia Thalassophryninae es muy venenosa, con espinas huecas en la aleta dorsal y sobre el opérculo conectadas con una glándula venenosa

Figura 6. Peces de la cuenca del río Guayas, Ecuador. Fuente: (E. Laaz y A. Torres. Guía Ilustrada de Cuenca del Río Guayas. U. de Guayaquil).

Ríos donde se hizo el estudio

El trabajo de laboratorio de Acuacultura de Universidad de Guayaquil estudió 29 especies de peces en nueve ríos y canales. Tres especies no constan por ser introducidas: tilapia, cachama y millonario.


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que puede inyectar veneno si se pincha alguien con ellas. El Batrachoides pacifici miembro de este grupo si está en la región.

Las fotos del pez que causó el accidente y su descripción encajan con un pez sapo, que nos parece por lo anterior más probable candidato para haber causado el accidente. Y los síntomas y signos del paciente, podrían corresponder a una infección por anaerobios.

Accidentes por espinas de Siluriformes. (pez gato o bagre).

Los bagres (Siluriformes) incluyen 2.200 especies, de las cuales 1.200 están en Suramérica. Solamente 2 viven en el mar, el resto en aguas dulces continentales.

Al lado de la mandíbula superior y en algunas especies también de la mandíbula inferior, presentan apéndices semejantes a los bigotes de un gato, por lo cual se le llama también pez gato (figura 7).

Y el pez gato caminante de la India oriental y el sureste de Asia. Se descubrió en 1968 cerca de Boca Ratón, Florida (EE. UU.) importado por comerciantes de peces tropicales. Su longitud máxima es de 56 cms.

Durante la estación seca ‘pasea’ por los terrenos inundados en la estación lluviosa, combinando un movimiento de deslizamiento con fuertes sacudidas de la cola. Además, introduce en el interior de la tierra una poderosa espina de cada aleta pectoral a modo de pértiga que propulsa el pez hacia adelante.

Pero la mayoría de los accidentes por estos peces, se presenta por pinchazos con las espinas dorsales que están contaminadas por bacterias y esporas de anaerobios, incluido el C. tetani.

Para ilustración, se describe el caso de una joven de 18 años, estudiante de enfermería, soltera; a quien el autor atendió en una clínica del puerto fluvial de Girardot, departamento de Cundinamarca, Colombia; a 3 horas de Bogotá por tierra y a orillas del río Magdalena.

Esta jovencita, compró por encargo de su madre, un “atado de bagre” (paquete de 3-5 peces amarrados por un cordel) en el puerto, durante la subienda de Semana Santa. En el camino a casa se golpeó con uno de los animales, que era un bagre y se le clavó en la pierna derecha la espina dorsal del pez.

Presentó mucho dolor y sangrado, por lo cual la llevaron a urgencias de la Clínica S. S., donde le practicaron curación de la herida; pero no le aplicaron vacuna antitetánica porque la paciente tenía un carnet donde figuraban esquema completo y varias dosis de refuerzo para el tétanos.

Una semana después el dolor en la herida persistía y había aumentado; además se acompañaba de gran edema, enrojecimiento y dificultad para la marcha. Consultó nuevamente a la Clínica SS, donde la hospitalizaron para extraerle bajo anestesia la espina que continuaba en su pierna y drenarle el absceso que tenía.

Durante el procedimiento presentó dificultad respiratoria y shock, que se interpretó como anestésico. Fue reanimada y pasó a cuidados intensivos.

Figura 7. Pez bagre o gato (espanol.umich.edu/)

Las aletas dorsales y pectorales están provistas de espinas puntiagudas, algunas veces venenosas, que se utilizan como defensa y que pueden ocasionar heridas graves (figura 7).

En un estudio realizado en la Universidad de Michigan por J. Wright12 se encontró que por lo menos 1.250 y posiblemente unas 1.600 especies de bagre pueden ser venenosas; muchas más que lo que se creía.

Existen también el pez gato eléctrico del Nilo y el centro de África, capaces de producir descargas eléctricas como las anguilas.



Al segundo día de estar en cuidados intensivos, se encontraba somnolienta todavía y la madre quien había ido a visitarla, trató de darle una sopa. La paciente presentó convulsiones, trismus y opistótonos. Fue entonces cuando fue atendida, con un cuadro de risa sardónica y tétanos típico. Se le administró además de los antibióticos que ya recibía, antitoxina tetánica intravenosa y sobrevivió. Después de 1 mes de hospitalización y fisioterapia fue dada de alta.

Como la paciente y su familia querían demandar a la Clínica SS, por negligencia al no haberle aplicado la vacuna antitetánica en Urgencias durante la primera atención, se verificó la historia de vacunación en el Hospital Regional, donde supuestamente se había hecho. Resultó que el carnet era falso y la paciente no era vacunada.

Accidentes por pez coprófago o pez caga(Trachelyopterus fisheri )

Éste es un pez que se encuentra solamente en las aguas de los ríos Atrato y Sucio de Chocó, Colombia, en la costa del Pacífico.

Fue descrito por Eigenmann, en 1916 como Trachelyopterus fisheri y se le conoce también como Fisher’s Woodcat y Parauchenipterus fisheri.19,20

En la región del Chocó lo llaman pez caga, porque es coprófago. Se alimenta de fecales humanas en las orillas de estos ríos, en las poblaciones ribereñas. Aparece en la figura 8a y 8b.

El autor tuvo la oportunidad de atender en el Atrato Medio, población de Vigía del Fuerte,departamento del Chocó,Colombia, a una joven enfermera de Medellín, Colombia, quien viajó por trabajo a este pueblo y fue mordida por este pez. En esta población hay unas letrinas flotantes, que se encuentran amarradas a una estaca en la orilla del río Atrato. A todos nos habían advertido sobre estos pececitos, que se pueden ver a través de un agujero que se hace en el piso de la letrina y saltan cuando alguien la usa. Por eso los lugareños advierten que no hay que agacharse mucho.

La enfermera no atendió esta recomendación y fue mordida en el glúteo derecho por un pez que saltó del agua. La herida era circular, de unos 3-4 cms. y no muy profunda; se le practicó curación, recibió profilaxis antitetánica y antibióticos. Evolucionó sin complicaciones.

Accidentes por Candirú “el pez vampiro”

La Vandellia cirrhosa pertenece al Orden Siluriformes, familia: Trichomycteridae, con los géneros: Plectrochilus. Existen varias especies: V. balzanii, V. beccarii, V. cirrhosa, V. plazaii, V. sanguínea.21

Se le conoce popularmente en Brasil como carneiro o candirú (en Portugués) y en Colombia como carnero (figura 9). Se encuentra en los ríos de la Amazonía de Colombia, Perú y Brasil; también se ha detectado en el Orinoco en Venezuela.

Figura 8a. P.fisheri (Trachelyopterus fisheri): macho.Fuente: (www.planetcatfish.com/trachelyopterus_fisher)

Figura 8b. P.fisheri (Trachelyopterus fisheri): hembra.Fuente: (www.planetcatfish.com/trachelyopterus_fisher)

Figura 9. Candirú (www.zoopicture.ru).


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Son pequeños peces, parientes del bagre o pez gato (Cat fish) que miden de 4 mm. a 10 cms. y pueden alcanzar de 4-6 mm. de diámetro. Son casi transparentes, nadan rápidamente y por eso es difícil verlos en el agua.

La V. cirrhosa, se alimenta en forma natural del tambaquí, o cachama del Amazonas (Colossoma macropomum) al cual parasita pegándose a sus branquias con una especie de ganchos que tiene en la boca (figura 10). Por eso se le conoce también como “pez vampiro”. Es el único vertebrado que parasita al hombre.

de estas zonas, se encontró que el 70 % de las tribus usan protectores peneanos. Las mujeres menstruantes, tampoco deben sumergirse en estas aguas, pues lo mismo que la orina y fecales, el flujo menstrual atrae a estos peces y se han informado casos de penetración a vagina y recto.

El único tratamiento que se ha encontrado exitoso es la remoción bajo anestesia general. No se debe intentar remover al pez manualmente, ni sin los instrumentos adecuados, porque está fuertemente adherido por sus espículas orales y se puede ocasionar desgarros y sangrado importantes.

Accidentes por pirañas (Characidae)

Son peces carnívoros u omnívoros de agua dulce, que viven en los ríos de la Amazonia en Colombia, Venezuela, Ecuador, Perú, Bolivia y Brasil; también en ríos de la cuenca del Orinoco en Venezuela, Colombia y las Guayanas; en ríos del Paraguay, Argentina y Uruguay. No se han encontrado en Chile.

Pertencen a la familia Serrasalminae, que también incluye peces herbívoros. Están descritas 35 especies, aunque algunos autores hablan de 50. Miden de 15 a 25 cms., raramente más de 34 cms. En Venezuela también se les llama caribes.22

Al contrario de lo que se muestra en películas que están de moda, las pirañas normalmente no atacan a los humanos, a no ser que haya sangrado y en época de reproducción (figura 11).

Figura 10. Candirú alimentándose de un tambaquí o cachama del Amazonas Fuente: (lokissciphile.wordpress.com).

El primer informe sobre accidentes humanos, fue publicado por Martinus, en 1829; fue comentado con escepticismo por E. W. Gudger, en 193021 y hace alusión a la advertencia que hacían los indígenas a los exploradores de la Amazonía de no orinarse o defecar en los ríos, para que no tuvieran problemas con el candirú. Durante mucho tiempo se creyó que los accidentes con este pececito, que se mete en la uretra, la vagina o el recto de las personas, eran una leyenda de la zona amazónica para espantar exploradores y turistas despistados.

Pero hoy se sabe que esto es cierto y hay casos documentados de este tipo de accidentes.22

Para evitar esos accidentes lo mejor es no nadar desnudo, ni orinar o defecar en las aguas de los ríos donde se encuentran. Por algo en una investigación etnológica realizada en los indígenas

Figura 11. Piraña negra del Amazonas. Fuente: (www.montevideo.com.uy/notti empolibre_187769_1)



Según un estudio publicado en Nature Scientific Reports,23 la mordedura de piraña negra (Serrasalmus rhombeus) es más poderosa que la del tiburón y la de los enormes peces prehistóricos. Son capaces de ejercer una fuerza equivalente a 30 veces su peso (alcanza 320 newtons), casi tres veces superior a la que ejercería un cocodrilo del mismo tamaño.

Estudios realizados en Brasil en pirañas negras (Serrasalmus brandtii y Pygocentrus nattereri), probaron que en algunos momentos de su vida comen vegetales.

Es exagerada la creencia sobre un cardumen de pirañas, que puede descarnar una vaca en pocos minutos, como dijo después de un viaje al Amazonas, T. Roosevelt. De acuerdo a expertos, se necesitarían entre 300 y 500 pirañas para devorar a una persona de 81.65 kilos en 5 minutos y los cardúmenes generalmente no contienen tantos peces.

Pero eso no significa que no hayan ocurrido ataques graves no provocados a humanos. Existe un informe en Brasil, según ha confirmado el gobierno municipal de la localidad de Cáceres, en el estado de Mato Grosso.23 En este sitio, un balneario de la playa Daveron del río Paraguay, 15 bañistas fueron mordidos por un cardumen de pirañas negras. Ninguna de las víctimas falleció, pero la mayoría presentó graves amputaciones en sus pies, además de graves mordiscos en piernas y muslos. Se desconoce cómo y por qué el cardumen de pirañas hambrientas llegó hasta playa Daveron.

Accidentes por pez tigre Goliat (Hydrocynus vittatus).

Éste es uno de los mayores peces de agua dulce, miembro de familia Alestiidae, orden Characiformes, una especie de piraña gigante.

Los machos pueden llegar alcanzar los 180 cms. de longitud total y las hembras 70 cms. Con peso hasta de 50 kgs. El más grande capturado, medía 1.5 metros de largo y pesaba 77 kgs. (figura 12).

Es un gran depredador, prácticamente sin competencia. Se alimenta de crías y jóvenes cocodrilos, así como otros peces más pequeños que devora con sus 32 dientes como navajas irregulares, filosos y grandes (figura 13).

Es un pez de agua dulce y de clima tropical (22 °C-28 °C) y se cultivan desde hace 15 años.

Figura 12. Pez Tigre Goliat (Hydrocynus vittatus).Fuente: (100curiosidadesdelmundo.blogspot.com)

Figura 13. Pez Tigre Goliat (Hydrocynus vittatus).Fuente: (100curiosidadesdelmundo.blogspot.com)

Se encuentran en África en los grandes ríos como el Congo, Zambeze y el embalse de Kariba, en la cuenca del río Lualaba, el lago Upemba y el lago Tangañica. En raras ocasiones ataca a los humanos, a los cuales arranca dedos, brazos, piernas; pero sus víctimas generalmente sobreviven.

Accidentes por pez Pacú o cortabolas (Myleus pacu)

El pacú, pacú chico, pacupeba, o Watau, Ball cutter, es un pez que pertenece al género Myleus de la familia Characidae, la misma de las pirañas (figura 14). Se han descrito 15 especies, pero la que ha cobrado notoriedad es la Myleus pacu, que fue descrita por Jardine en 1841.


A. JARAMILLO

Se encuentra normalmente en aguas continentales de los grandes ríos de Suramérica, especialmente en la cuenca del Amazonas. Pero como es apreciado por su sabor, se introdujo en varias partes del mundo para su explotación desde Estados Unidos hasta Argentina, África, sudeste asiático y Oceanía. Es omnívoro y se alimenta de otros peces, frutas, plantas, algas y semillas. Tiene olfato muy desarrollado y es atraído por el olor de la grasa animal, como la presente en la sangre, orina, moluscos, insectos, crustáceos o en el sudor.

Sus fuertes dientes se parecen a los de los humanos y puede provocar graves heridas (figura 15).

En junio de 2012, un ejemplar fue capturado por un pescador en el lago Lou Yaeger de N. Jersey.25 Más recientemente se ha detectado su presencia es en las costas, lagos y ríos de Illinois, Estados Unidos, a donde llegó aparentemente llevado por acuaristas. En Europa, se ha detectado en Francia, en el río Sena y Escandinavia, en Suecia.26

Manejo de los accidentes por mordedura de peces o pinchazo con sus apéndices

Las mordeduras por peces de agua dulce pueden ser lacerantes, punzantes y contusas; las segundas también punzantes por medios de defensa de los peces como dientes afilados, espinas, púas y aguijones. Se pueden contaminar con microorganismos que están en la boca y apéndices de los peces, piel del paciente y el ambiente.

Requieren en primer lugar un buen lavado y desbridación con agua y jabón, previa anestesia local con xilocaína o similar. Además antibióticos y analgésicos. Y vacunación o al menos un refuerzo antitetánico según la historia de vacunación del paciente.En principio no se deben suturar estas heridas, a no ser que se requiera por razones de sangrado o estética. En estos casos, se deben usar el mínimo de puntos y materiales que no favorezcan la infección.

Los animales mordedores en los ríos tienen varios microorganismos en sus bocas, que incluyen bacterias aerobias, anaerobias, gram-positivas, gram- negativas, de vida libre y esporas como las de C. tetani.27

Las Pirañas tienen Aeromonas hydrophila; los cocodrilos Aeromonas hydrophila, Citrobacter diversus, Enterobacter agglomerans, Pseudomonas y Serratia spp.

Las serpientes Aeromonas hydrophila, Bacteroides fragilis, Chromobacterium violaceum, Clostridium perfringens, Erysipelothrix rhusopathiae, Staphylococcus epidermidis ,Escherichia coli, Mycobacterium marinum, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Vibrio vulnificus, Vibrio parahemolyticus, Vibrio spp.

En pacientes inmunocomprometidos existe la posibilidad de sepsis por V. vulnificus y V. damsela, lesiones bullosas hemorrágicas, shock séptico y

Figura 14. Picú o cortabolas.Fuente: (www.taringa.net)

Figura 15. Picú o cortabolas. Fuente: (www.taringa.net)

El primer informe de ataques a humanos confirmado, fue el de un pescador en Papúa, Nueva Guinea en 2011. Había capturado uno de estos animales y lo llevó al Departamento de Recursos Naturales pensando que se trataba de una piraña.

Allí es conocido como “the Ball Cutter” (el corta-bolas) porque según cuentan algunos residentes del país, en 2001 atacaron a varios pescadores y 2 murieron desangrados en el agua después de sufrir graves mordeduras en los testículos.



muerte. Los vibrios pueden producir fascitis necrotizante

La profilaxis antibiótica por eso debe cubrir la mayoría de estos microorgnismos. Aeromonas spp. (A. hydrophila) es la más frecuente con Pseudomonas.

El tratamiento contra Aeromonas y Pseudomonas en paciente sin compromiso sistémico se puede hacer con fluoroquinolonas.

Se recomienda la ciprofloxacina por su amplio espectro para gram-negativos, a dosis de 750 mgs., vía oral cada 12 horas; o 400 mg IV cada 12 horas.

En caso de shock séptico se requiere tratamiento hospitalario con un aminoglicósido antipseudomonas o carbapenems.

Se deben tomar las radiografías indicadas según la ubicación de la lesión. Y tratar las lesiones secundarias como fracturas, artritis séptica y osteomielitis. El paciente debe ser evaluado nuevamente a las 48 horas del accidente. Si se encuentran signos y síntomas de infección, se deben tomar muestras para examen directo por coloración de gram, cultivo y antibiograma aerobio y anaerobio.

Si se cultiva un Staphylococcus coagulasa positivo se debe pensar en S. aureus e intermedius, que frecuentemente es multirresistente a los antibióticos de primera generación. Igualmente se debe recordar, que los Staphylococcus coagulasa negativos, no son una sino 17 especies, la mayoría también multirresistentes a los antibióticos de primera generación.

En estos casos el tratamiento de elección es una aminopenicilina con inhibidor de betalactamasa. Se recomienda en primer lugar la amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mgs., vía oral cada 8 horas por 7-10 días para el paciente ambulatorio; en caso de requerir hospitalización ampicilina/sulbactam 1,5 gms. IV cada 6 horas o cefoxitina 2,0 gms. IV cada ocho horas.

En el paciente adulto alérgico a betalactámicos se recomienda, la combinación de clindamicina 300 gs c/6 horas con ciprofloxacina 500 mgs c/12horas, vía oral; o intravenosa a las dosis usuales, de acuerdo

a la severidad y estado del paciente.

En niños se puede usar trimetoprim/sulfametoxazol en lugar de quinolonas. Recordar que en menores de 2 meses no se recomiendan y en mayores de 2 meses la dosis es de 8-12 mgs/kg/día vía oral.

Si hay signos de respuesta inflamatoria sistémica severa, se debe hospitalizar al paciente; igual que para el manejo de lesiones secundarias como fracturas, artritis séptica y osteomielitis.

El tratamiento de los accidentes con mantarayas de río como las de mar, está orientado al alivio del dolor y a prevención de infecciones.


1. FAO. Perfiles de Pesca y Acuicultura por Países. Ecuador (2011). Hojas de datos de perfiles de los países [Internet]. Roma: Departamento de Pesca y Acuicultura de la FAO [Actualizado 1 January 2011; citado 24 Septiembre 2013]. Disponible en: http://www.fao.org/fishery/facp/ECU/es

2. FAO. Peces nativos de agua dulce de América del Sur de interés para la acuicultura: Una síntesis del estado de desarrollo tecnológico de su cultivo. Serie Acuicultura en Latinoamérica 2010; 1.

3. Roldán GE. Algunas consideraciones Ecológicas, acerca de Embalses Colombianos. Contaminación Ambiental 1982; 2(3): 13–20.

4. Valderrama BM. Análisis de la situación actual y perspectivas de desarrollo pesquero en embalses de Colombia. Divulgación Pesquera. Subgerencia Fomento de Pesca y Fauna Terrestre 1984; XII (3-5).

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A. JARAMILLO

12. Quezada P, Naula M, Úraga W, Úraga P. Ictioacantotoxicosis. Reporte de un caso y ubicación del mismo. Rev. Cient. Soc. Ecuat. Dermatol 2004; 2 (1).

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22. Grubich JR, Huskey S, Crofts S, Orti G, Porto J. Mega-Bites: Extreme jaw forces of living and extinct piranhas (Serrasalmidae). Nature Scientific Reports 2012; 2:1009

23. Al menos 15 heridos por mordeduras de piraña en una playa fluvial de Brasil – Mundo – Noticias, última hora, vídeos y fotos de Mundo en lainformacion.com [Internet]. [citado 1 de agosto de 2014]. Recuperado a partir de: http://noticias.lainformacion.com/mundo/al-menos-15-heridos-por-mordeduras-de-pirana-en-una-playa-fluvial-de-brasil_hPhSlErXqXDMbqntCM8l75/

24. Nye J. Now testicle-eating fish related to the piranha is caught in New Jersey lake weeks after it was found in France. Mail Online. Disponible en: [http://www.dailymail.co.uk/news/article-2431164/Ball-cutter-pacu-fish-caught-New-Jersey-pensioner-local-park-pond.html]. Sept.24/2013.

25. Testicle-crushing fish found in French capital. Disponible en: [http://www.angfaqld.org.au/aqp/blog/2013/09/04/testicle-crushing-fish-found-in-french-capital/] Sept.4/2013.

26. Schumannmon R. Pacu ‘Ball Cutter’ Fish Found In Scandinavian Strait, Male Skinny Dippers Warned Of Testicle-Biting Fish. Disponible en: www.ibtimes.com/pacu-ball-cutter-fish-found-scandinavian-strait-male-s August 13 2013 1:19 PM.

27. Salas A, Prada G. Mordeduras por animales. En: Convenio Ministerio de Salud – FEPAFEM. Guías Para manejo de Urgencias. Bogotá: Arte Laser; 1996 .p. 1105-111.


CARTAS AL DIRECTOR

Señor Rector

De mi consideración:

A nombre del Ministro de Recursos Naturales No Renovables, Pedro Merizalde Pavón, me es grato dirigirme a usted para enviarle un cordial saludo y agradecerle por el envío de la Revista Medicina. La publicación se la socializará a través de la Intranet Institucional a todos los funcionarios de esta Cartera de Estado.

Con sentimientos de distinguida consideración.

Atentamente,

Lcdo. Luis Alberto Gualotuna PastranoDirector de Comunicación SocialMinisterio de Recursos Naturales No RenovablesQuito - Ecuador.

Señor Director


Reciba un cordial saludo de quienes hacemos la Universidad de Especialidades Turísticas “UCT” y mi agradecimiento por el cordial envío de la revista MEDICINA No.4 del volumen 17, año 2011, que sin lugar a dudas contribuirá a enriquecer el conocimiento de nuestros alumnos y de las personas que visitan nuestro Centro de Documentación.

Reciba usted mis sentimientos de alta consideración y estima.

Atetamente,

Msc. María de Lourdes JarrínRectoraUniversidad de Especialidades TurísticasQuito - Ecuador.

Señor Presidente Honorario

Con un respetuoso y cordial saludo, por medio de la presente me permito agradecer el envío del ejemplar de la Revista MEDICINA, editada por la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, además felicitar por brindar un medio de difusión y publicación de artículos científicos.

Mucho agradeceré, se sirva remitir el mecanismo para que los docentes de la Universidad Nacional de Chimborazo puedan postular para la publicación de artículos, de ser pertinente.

Por la gentileza de su atención, le agradezco.

Atentamente,

Dra. Lucila De la CalleDecana de la Facultad de la Universidad Nacional de ChimborazoRiobamba - Chimborazo - Ecuador.

Señor Director


Con un atento saludo, a nombre de la Socióloga Doris Soliz Carrión, Ministra de Inclusión Económica y Social, acuso recibo y agradezco el gentil envío del ejemplar de la publicación de la Revista Medicina No.4 del volumen 17, año 2011. Publicación de gran interés la cual ha sido socializada al interior del Ministerio.

Con sentimientos de distinguida consideración.

Atentamente,

Mgs. Patricia de las Mercedes Cervantes BaqueroJefe de Gabinete y Despacho MinisterialMinisterio de Inclusión Económica y SocialQuito - Ecuador.


CARTAS AL DIRECTOR

Señor Rector


Acuso recibo y agradezco a usted el envío del ejemplar No.18 de la Revista Medicina, materiales que reflejan el excelente trabajo y ardua labor que realiza su prestigiosa Institución de Educación Superior.

Atentamente,

Ing. Sergio Flores MacíasRectorEscuela Superior Politécnica del LitoralGuayaquil - Ecuador.

Señor Director

Respetado Dr. Aguilar:

Recibimos y agradecemos el envío del material bibliográfico. REVISTA MEDICINA VOL.17 No.3

Nos gustaría seguir contando con sus publicaciones, las cuales son de gran interés para nuestros usuarios.

Cordial y afectuoso saludo,

María Elia Mongui GarridoJefe PolitecaUniversidad de BoyacáTunja - Boyacá - Colombia

Señor Rector


La Universidad Del Pacífico, agradece a la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil por la Revista Medicina No.1 del volumen 17, año 2011.

Atentamente,

Sonia Roca, MagísterRectora Nacional (e)Universidad Del PacíficoQuito - Ecuador

Señor Presidente Honorario


Acuso recibo y agradezco el oficio No. RM-038-13, dirigido a este Despacho, mediante el cual remite ejemplar No.4 volumen 17, año 2011 de la revista MEDICINA; El Primer Mandatario, por mi intermedio, agradece el gentil envío de este medio informativo, que sin duda es un valioso aporte.

Al respecto, cúmpleme indicar que su documento se ha enviado para análisis y respuesta de la magíster Carina Vance, Ministra de Salud Pública.

Con sentimientos de distinguida consideración,

Atentamente,DIOS, PATRIA Y LIBERTAD

Sr. Edwin Leonardo Jarrín JarrínSubsecretario General del Despacho, (e)PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA DEL ECUADORQuito - Ecuador.

Señor Director

Boa tarde:

Recebemos e agradecemos a Revista Medicina, Vol.17 No.3, de 2011-2012.

Atenciosamente,

Rozangela ZelenskiUniversidade Federal de Mato GrosoCuiabá - Brasil

NORMAS PARA LOS AUTORES DE LA REVISTA MEDICINA

La Revista Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil ([email protected]), publica trabajos originales, de investigación científica, reportes de casos, artículos de revisión, artículos especiales, editoriales, y otros trabajos relacionados con la salud pública y la administración sanitaria. Todos los trabajos recibidos se someterán a evaluación por el Consejo Editorial y por revisores internos o externos.

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas en su versión de julio de 2012, disponible en español: http://rmedicina.ucsg.edu.ec/Requisitos_de_Uniformidad.pdf, y ajustarse a las instrucciones que constan en este documento. La falta de consideración de estas instrucciones producirá inevitablemente un retraso en el proceso editorial y en la posible publicación del manuscrito, y también puede generar el rechazo del trabajo.

Tipos de artículos

● ORIGINALES

Trabajos empíricos realizados con metodología cuantitativa, cualitativa y cualicuantitativarelacionados con cualquier aspecto de la investigación en el campo de la salud y/o la administración sanitaria. Las secciones que debe incluir el trabajo son las siguientes: Introducción, Métodos, Resultados y Discusión; además pueden incluir conclusión(es) y/o recomendación(es). Los trabajos originales incluirán un resumen estructurado. Se recomienda un máximo de 40 referencias bibliográficas.

Resumen Debe ser estructurado, presentado con el mismo contenido en idioma inglés y español, y no debe tener más 250 palabras con los siguientes encabezamientos e informaciones: Objetivos: debe expresar claramente el objetivo principal del estudio y la hipótesis planteada. Diseño: expondrá todos los aspectos esenciales de la metodología y materiales usados para la investigación. Resultados: describir los principales resultados y señalar el nivel exacto de significación estadística. Destacar aquellos resultados alcanzados que sean novedosos. Conclusiones: indicar con precisión las conclusiones primarias y sus implicaciones y sugerir qué investigaciones futuras deberán realizarse, si lo considera pertinente.

Palabras clave Deberán establecerse mínimo tres y máximo cinco, de acuerdo a los descriptores DeCS/Mesh, para lo que los autores deberán remitirse a la siguiente dirección electrónica: http://regional.bvsalud.org/php/ decsws.php.

IntroducciónDebe contener, en máximo dos páginas, tres párrafos, el primero de éstos con información sobre el contexto, los antecedentes del estudio o información ya conocida sobre el tema, en el segundo párrafo enunciar la naturaleza del problema y su importancia y en el último, se debe especificar el propósito u objetivo de la investigación o la hipótesis que se pone a prueba en el estudio u observación. Se incluyen las referencias estrictamente pertinentes. Excluir datos o conclusiones del trabajo que se presenta.

Metodología Identificar los métodos y procedimientos con suficiente detalle para permitir a otras personas reproducir los resultados. Incluir información sobre el diseño del estudio, condición a estudiar, definición de la población (describir de manera detallada la selección de los sujetos, objeto de observación, incluir los criterios de selección y exclusión), técnica de muestreo, tamaño de la muestra. En el caso de los ensayos clínicos aleatorizados, las técnicas de enmascaramiento utilizadas, las variables utilizadas y los procedimientos estadísticos empleados. Explicar los criterios bajo los cuales se incluyen ciertas variables en el estudio, definir como se midieron las variables (consumo de medicamentos, raza, etnia, etc) y justificar su relevancia. Describir los métodos estadísticos con suficiente detalle para permitir que los resultados que se presentan puedan ser comprobados. Según el caso, cuantificar los hallazgos y presentarlos con los indicadores de medida de error o de incertidumbre adecuados (como los intervalos de confianza), presentar valores de pruebas de comprobación de hipótesis estadísticas (como valores P). Definir los términos estadísticos, abreviaturas y la mayoría de símbolos. Especificar el software utilizado. NOTA: Los materiales extras o suplementarios (hoja de recolección de datos, encuestas, etc.) y los detalles técnicos pueden situarse en un anexo donde se puedan consultar.

Resultados Presentar los resultados siguiendo una secuencia lógica en el texto, resumir o resaltar las observaciones más importantes; de ser el caso hacer referencia de las tablas e ilustraciones con su numeración. En los resultados numéricos no sólo deben presentarse los derivados (por ejemplo, porcentajes), sino también los valores absolutos a partir de los cuales se calcularon, y especificar los métodos estadísticos utilizados para analizarlos. Limitar el número de tablas y figuras de relevancia en el estudio, para ilustrar el tema del artículo.

Usar gráficos como alternativa a las tablas con muchas entradas, no duplicar datos en los gráficos y tablas. Evitar el uso no técnico de términos estadísticos.

Discusión Empezar la discusión resumiendo brevemente los principales resultados, a continuación, explorar los posibles mecanismos o explicaciones de dichos hallazgos, comparar y contrastar los resultados con los de otros estudios relevantes, exponer las limitaciones del estudio, y explorar las implicaciones de los resultados para futuras investigaciones y para la práctica clínica. Destacar los aspectos más novedosos e importantes del estudio y las conclusiones que de ellos se deducen que deben estar debidamente respaldadas por los datos, contextualizándolos en el conjunto de las evidencias más accesibles. Relacionar las conclusiones con los objetivos del estudio, evitando hacer afirmaciones rotundas que no estén debidamente respaldadas por los datos. No presentar afirmaciones sobre aspectos de la investigación que no se hayan llevado a término. Es posible establecer nuevas hipótesis cuando tengan base, calificándolas claramente como tales.

● REVISIONES

Estudios bibliométricos, revisiones sistemáticas, meta-análisis/meta-síntesis sobre temas relevantes y de actualidad en salud y/o administración sanitaria, con los siguientes apartados: (Introducción, Objetivos, Métodos, Desarrollo,Discusión y Conclusiones). Los trabajos de revisión incluirán un resumen estructurado. Se recomienda un máximo de 100 referencias bibliográficas. Para la preparación de revisiones sistemáticas o metaanálisis se recomienda adaptarse a lo indicado por la declaración PRISMA (http://www.prisma-statement.org/index.htm). Este tipo de artículos debe incluir un cuadro al final del documento en el que se explique qué se sabe sobre el tema y qué añade el estudio realizado a la literatura. Para la elaboración de este cuadro deben seguirse las pautas indicadas en el apartado de artículos originales.

● REPORTES DE CASOS CLÍNICOS

Estudios de investigación descriptivos que contribuyen a detallar el conocimiento semiológico-clínico y las diferentes opciones complementarias para confirmar un diagnóstico presuntivo y/o definitivo y/o de conducta para la implementación de una intervención o tratamiento. Su mayor contribución es generar nuevas hipótesis en el estado actual del conocimiento sobre determinada patología y nosología al revisar metódicamente la literatura pertinente. Se recomienda un máximo de 30 referencias bibliográficas.

Resumen Debe tener una extensión máxima de 250 palabras, que incluya: Introducción, objetivo, presentación del caso con los datos más importantes que generen interés en el mismo, discusión y conclusión.

Introducción Debe tener entre dos o tres párrafos (máximo una página) de extensión, con información concisa sobre el tema a tratar,

objetivo o propósito de la investigación, justificación de antecedentes, método de revisión bibliográfica y justificación del valor o relevancia del caso que se presenta; explicando porqué este es novedoso o amerita su revisión. En una o dos frases describir el caso clínico generando interés para su lectura.

Reporte del Caso Realizar una sintaxis del caso en forma narrativa cuidando que los acontecimientos guarden un orden cronológico y relación causal (material y métodos-procedimiento resultados). Citar datos demográficos (edad, sexo, peso, talla y otros, si son pertinentes como raza, ocupación, etc.). Evitar la identificación del paciente. Describir el motivo de consulta, enfermedad actual, historia familiar y social pertinentes, antecedentes patológicos, lista de medicaciones (dosificación, forma farmacéutica y fechas de administración) antes de la admisión y durante la evolución del caso (que incluya la hierbas, vacunas, inyecciones de depósito, con y sin medicación) y el estado del paciente al recibirlas. Examen físico. Valores de laboratorio, con valores de referencia, que apoyan el caso. Procedimientos de diagnóstico que sean pertinentes. Incluir fotografías del paciente con el permiso correspondiente, histopatología, estudios de imágenes u otras que guarden relación con el caso. Omitir detalles innecesarios.

Discusión En un máximo de tres páginas de extensión, realizar una breve síntesis de la literatura publicada previamente y revisada con la que se puedan establecer comparaciones y contrastar los matices del caso. Explicar o justificar las similitudes y diferencias. Reforzar la importancia del caso ya señalada. Establecer confianza de la exactitud de la descripción del caso. Dar validez al caso mediante la aplicación de escalas bioestadísticas. Justificar la singularidad del caso.

Recomendaciones y Conclusiones Deben ser breves, justificadas y basadas en pruebas. Describir cómo el conocimiento adquirido mediante el caso clínico se aplica a futuras intervenciones. Enunciar las investigaciones que podrían darse a partir del caso.

● OTRAS SECCIONES

Éstas incluyen artículos de opinión, de descripción de políticas de salud y salud pública, y artículos especiales referidos a otros trabajos que no encajen en los anteriores apartados. Los trabajos publicados en estas secciones pueden ser encargados por el Consejo Editorial o remitidos espontáneamente por los autores. Todos los trabajos recibidos para estas secciones son sometidos a revisión por el Consejo Editorial, y si procede son enviados a revisores externos. Incluirán un resumen. Se recomienda un máximo de 15 referencias bibliográficas.

Fe de erratas y retractaciónEsta sección publica las correcciones pertinentes tras haber detectado errores en los artículos ya publicados o retractarse cuando se haya advertido algún tipo de fraude en la preparación o en los resultados de una investigación publicada. La retractación del manuscrito será comunicada a los autores y a las autoridades o directivos de la institución a que pertenezcan.

Conflictos de interesesAl hablar de conflicto de intereses se hace referencia a los hechos o circunstancias que pueden influir en el juicio y la integridad de las acciones de los autores, revisores y miembros del Consejo Editorial y, en consecuencia, afectar a la credibilidad de un artículo científico. Hay un potencial conflicto de intereses con independencia de que las personas consideren que dichas circunstancias no han afectado a su juicio o integridad, y en consecuencia deben declararse siempre.

Los conflictos de intereses pueden ser de diversa índole:

- Laborales (persona editora o revisora que trabaja en el mismo centro donde se ha realizado el estudio), de investigación (tener un proyecto similar a punto de ser finalizado, una colaboración cercana o un antagonismo con alguno de los autores).

- Económicos (acciones o derechos sobre acciones en compañías, financiación de estudios por entidades comerciales, recepción de pagos por consultoría, ponencias o pertenencia a consejos de dirección).

- Morales (reparos religiosos con el aborto, la sexualidad y el fin de la vida).

La revista Medicina, es una firme defensora de la declaración de los conflictos de intereses y diferencia tres niveles relacionados con el proceso editorial en cuanto a tales conflictos:

Uno relacionado con los autores; otro con los miembros del Consejo Editorial, y finalmente el relacionado con los revisores de los manuscritos. Todos los artículos que se envíen a la revista Medicina deben ir acompañados de una declaración de los posibles conflictos de intereses de cada una de las personas firmantes. Los autores, al enviar el manuscrito, deben indicar por escrito si existe alguno de estos conflictos. Los editores podrán requerir a los autores que esta declaración de conflictos se amplíe o detalle al máximo cuando lo consideren oportuno. De la misma manera, si no hay ningún conflicto de intereses deberán hacerlo constar explícitamente. La revista Medicina se adhiere a las normas del International Committee of Medical Journal Editors, que extiende los conflictos de intereses a los familiares de los autores y a las personas que con ellos convivan. La inclusión de esta información es requisito indispensable en todos los tipos de artículos anteriormente descritos para ser considerados por parte del Consejo Editorial.

Responsabilidades éticasLa revista Medicina observará fielmente los principios universales que rigen el comportamiento ético del equipo de salud que incursione en el ámbito de la investigación en ciencias de la salud, y velará para que se respete su cumplimiento, tanto en el desarrollo de la investigación como de la escritura científica que deriva de esta actividad; por tanto los principios de beneficencia, no maleficencia, justicia y especialmente autonomía y dignidad humana, serán los pilares que sustenten la moral filosófica.

Protección de personas y animales de investigaciónLa revista Medicina se adhiere a los principios básicos de la Declaración de Helsinki de la World Medical Association (http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/). Los estudios enviados deberán haber sido evaluados y autorizados previamente por comités de investigación en caso de que se hayan realizado con personas o animales.Los autores deberán declararlo explícitamente en sus manuscritos, y en algunos casos los editores pueden requerir estos certificados. Si los autores no cuentan con este requisito, deberán explicar convincentemente en la carta de presentación del artículo por qué no lo han solicitado.

Consentimiento informado Los autores deben mencionar en la sección de Métodos que los procedimientos utilizados y las pruebas o exploraciones realizadas en las personas participantes en el estudio se han realizado tras obtener el correspondiente consentimiento informado. En caso de que el tipo de estudio no requiera ese consentimiento, los autores deben justificarlo razonadamente.

AutoríaLa autoría supone básicamente una contribución intelectual significativa en el artículo. Para todos los artículos, el autor para la correspondencia debe especificar las contribuciones de cada uno de los firmantes. La revista Medicina vigilará especialmente que se cumplan los criterios de autoría en los manuscritos con más de seis autores. En un manuscrito con más de seis autores es más difícil que se cumplan los criterios de autoría propuestos por el International Committee of Medical Journal Editors (http://www.icmje.org/#author) que en uno con menos autores.

Publicación redundante o duplicadaLos autores deben informar en la carta de presentación acerca de envíos o publicaciones previas del mismo trabajo, en su totalidad o parcialmente, que puedan considerarse publicación redundante o duplicada. Es necesario citar e incluir la referencia bibliográfica de estas publicaciones previas en el nuevo manuscrito.Junto al manuscrito debe incluirse también una copia de estas publicaciones previas. Los autores son responsables de obtener los permisos para reproducir parcialmente materiales (texto, tablas o figuras) de otros trabajos publicados. Estos permisos deben solicitarse tanto al autor responsable como a la editorial de la publicación. No se considerará publicación redundante si el trabajo ha sido presentado previamente en un congreso.

Plagio

El plagio es un fraude científico que supone el uso de ideas, publicadas o no, de otros autores sin atribución de autoría, cita bibliográfica, ni permiso, presentando el trabajo como nuevo y original. Con el plagio se intenta y se consigue (si no se detecta) confundir a las y los lectores, y que acepten a la persona plagiadora como autora. El autoplagio es la práctica de usar partes de trabajos ya publicados por el propio autor, sin especificarlo con una referencia bibliográfica. Si los editores de la revista Medicina detectan plagio o autoplagio, rechazarán el artículo en cuestión. Si se llegara a publicar, la dirección de la revista debe informar a las partes interesadas y publicar una retracción, facilitando todo lo posible la investigación judicial si la hubiera.

Respuesta a los casos de fraude científico

La revista Medicina se manifiesta públicamente en contra del fraude en las publicaciones científicas y está dispuesta a actuar en su contra, para lo cual necesita de la colaboración de las y los autores y lectores. Dependiendo de la gravedad de cada caso, la revista Medicina actuará con una gradación de acciones que pueden ir desde la advertencia a las personas autoras, la denuncia a las personas responsables legales de la institución donde trabajan los autores investigados y finalmente hasta la retractación pública del artículo, dando a conocer toda la información relevante en una nota editorial. Para esta última acción se requerirá el apoyo de todo el Consejo Editorial, mientras que las dos primeras acciones pueden ser tomadas por la dirección de la revista. La conducta del Consejo Editorial ante una sospecha de fraude científico se basará en las normas de la Office of Research Integrity de Estados Unidos (Analysis of Institutional Policies for Responding to Allegations of Scientific Misconduct, disponible en: http://ori.hhs.gov/documents/institutional_policies.pdf,consultado el 11/07/2011).

Los hechos potencialmente fraudulentos pueden ser deliberados, o producidos por ignorancia o premeditación. Sólo se considerarán fraudes los casos en que se documente acción deliberada, mala fe e intención de engañar a las personas lectoras de la revista Medicina, incluyendo:

a.- Falsificación de datos.b.- Plagio.c.- Autoría inapropiada.d.- Manipulación en el análisis de los datos.e.- Actuación inapropiada y sesgada como revisor o editor.f.- Violación de las regulaciones sobre investigación.

Proceso Editorial

La dirección de la revista Medicina, con la asistencia del comité científico, realizará una evaluación preliminar de los trabajos recibidos. Los manuscritos que superan esta selección inicial son asignados a un editor asociado que realiza una evaluación más detallada y decide si rechazar de

entrada o enviar a evaluadores externos, generalmente tres. En caso de solicitarse una revisión del manuscrito, los autores deben remitir, en el plazo que el Consejo Editorial establezca, la nueva versión del manuscrito con los cambios que se hayan realizado destacados en negrita o con un color de fuente distinto al utilizado para el resto del documento. Además, deberán enviar una carta en la cual los autores respondan a cada uno de los comentarios recibidos por parte del editor asociado y los evaluadores externos. Estos documentos deberán ser enviados en físico y en formato digital, a través de la página web de la revista (http://rmedicina.ucsg.edu.ec). Los autores deben ser cuidadosos en su revisión. El envío del artículo revisado y modificado no significa su aceptación, y además puede enviarse de nuevo a revisión externa.

La decisión final sobre la aceptación o no de un manuscrito es resultado de un proceso de evaluación en el que contribuyen la dirección, los editores asociados, los revisores, así como la calidad y la capacidad de respuesta de los autores a las sugerencias recibidas tanto por el Consejo Editorial como por parte de los revisores externos.

El proceso de revisión que se sigue en la revista Medicina es doble ciego. Los autores no conocen la identidad de los evaluadores externos, quienes a su vez no conocen la identidad de los autores. Desde el momento en que el Revisor recepta el artículo, tiene dos semanas para regresarlo con recomendaciones para el Editor y con comentarios y sugerencias para el autor.

Luego de efectuados los cambios pertinentes por parte del autor, el manuscrito podría ser regresado al Árbitro para una evaluación final, previo a su publicación. No obstante, el Consejo Editorial no pone ninguna objeción a aquellos evaluadores que quieran firmar sus comentarios. En estos casos, la evaluación del manuscrito será enviada a los autores junto con la identidad de quien haya evaluado el trabajo. Es responsabilidad del Director y no del Revisor la decisión final de aceptación o rechazo de un trabajo para publicación.

Las sugerencias, cambios o comentarios efectuados por el Revisor deben estar respaldados por conceptos y reportes publicados previamente, y por normas internacionales. La actividad del Revisor es personal, pero cuando el Revisor crea conveniente incluir a un asistente para llevar a cabo su labor, deberá comunicarse con el Director o Editor de la Revista para solicitar su consentimiento.

Tras la aceptación definitiva del manuscrito, la revista Medicina, se reserva el derecho a realizar cambios editoriales de estilo o introducir modificaciones para facilitar su claridad o comprensión, incluyendo la modificación del título y del resumen, sin que de ello se deriven cambios en su contenido intelectual. Una vez realizado el proceso técnico, los autores recibirán las pruebas de impresión del manuscrito editado, que deberán revisar y aprobar en un plazo de 48 horas.

En esta fase de la edición, las correcciones introducidas en el trabajo deben ser mínimas; solamente se admitirán modificaciones en relación con la sintaxis y la comprensión semántica del texto. El Consejo Editorial se reserva el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por los autores en la prueba de impresión. Si los autores desean realizar algún cambio importante (por ejemplo, en los resultados, en el texto, en el orden de los autores), deberán mandar un escrito a la revista justificándolo que deberá ser firmado por todos los autores del trabajo. El Consejo Editorial valorará la posibilidad de incluir estos cambios.

Los manuscritos que sean aceptados para su publicación, quedarán en poder permanente de la revista Medicina, y no podrán ser reproducidos total ni parcialmente sin su permiso. Los juicios y las opiniones expresadas en los artículos y las comunicaciones que aparecen en la revista son exclusivamente de las personas que los firman. El Consejo Científico Editorial de la revista Medicina, declina cualquier responsabilidad sobre los contenidos de los trabajos publicados. Además prohíbe cualquier publicidad de productos de cualquier índole.

● ELABORACIÓN DE MANUSCRITOS

Normas Generales

- El Consejo Editorial de la Revista se reserva el derecho de efectuar correcciones de forma con el propósito de asegurar una presentación uniforme.

- Presentar el texto en hojas tamaño A4, con 2.5 cm de margen en todos sus lados, en letra Arial Narrow, tamaño 12, a doble espacio en todas las partes del manuscrito incluyendo: portada, resumen, texto, agradecimientos, referencias bibliográficas, tablas individuales y leyendas.

- Numerar todas las páginas del manuscrito en la parte inferior central de cada hoja, en forma consecutiva, empezando por la portada.

- Adicionalmente se deberá adjuntar una versión digital del manuscrito en formato Microsoft Word en un CD debidamente rotulado.

Referencias bibliográficas Los artículos clave que han sido utilizados en el documento, los autores son responsables de comprobar que ninguna de las referencias corresponda a artículos retractados. La numeración debe hacerse de forma consecutiva, siguiendo el orden en que se mencionan las reseñas por primera vez en el texto. Citar las referencias de acuerdo a los “Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas (ICMJE)” establecidos, los autores deben remitirse a las instrucciones que se encuentran en la siguiente dirección electrónica: http://alturl.com/c6nhq. Identificar las referencias del texto, las tablas y las leyendas con números arábigos entre paréntesis. Las referencias que sólo se citan en tablas o en leyendas de figuras deben

numerarse en función de la secuencia establecida por la primera identificación del texto de una tabla o figura concreta. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme se hace en la lista de Revistas Indizadas para MEDLINE, expuesta en la siguiente dirección: http://1.usa.gov/ikcSxf.

TablasNumerar las tablas consecutivamente siguiendo el orden de la primera vez que son citadas en el texto y asignarles un título concreto. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Las explicaciones del contenido se incluyen en notas al pie de la tabla, no en el título. En caso de ser necesario, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. §§, ||||, ¶¶. Explicar, en dichas notas, las abreviaturas no habituales. En el texto cada tabla debe tener su correspondiente cita. Las tablas adicionales que contengan datos de apoyo demasiado extensos pueden ser publicadas en un apéndice o ponerse a disposición de los lectores a través de los autores.

Figuras Las figuras deben ser de alta calidad, claras y explicativas. Las letras, números y símbolos de las figuras deben ser fáciles de interpretar, totalmente uniformes y de tamaño suficiente para que al incorporarlos al documento para su publicación, sigan siendo legibles. Deben numerarse consecutivamente según el orden de su aparición en el texto. Las fotografías de personas potencialmente identificables deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para usarlas. Para radiografías, escáneres y otras imágenes de técnicas diagnósticas, así como para fotografías de imágenes de muestras patológicas o microfotografías, deben ser nítidas, en blanco y negro o en color y en formato digital. Se debe incluir: número, de acuerdo al orden de primera aparición en el texto, título, descripción de la figura, explicación de los símbolos, flechas, números o letras que se utilicen para identificar partes de las ilustraciones.

Unidades de Medida Las medidas de longitud, altura, peso y volumen deben darse en unidades métricas (metro, kilogramo o litro), la temperatura debe expresarse en grados Celsius y la presión sanguínea en milímetros de mercurio. Para medidas hematológicas, de química clínica, u otras, se aplica el Sistema Internacional de Unidades (SI), así como también en el caso de las concentraciones de medicamentos.

Abreviaturas Usar solamente abreviaturas estándar, la primera vez que se usa una abreviatura debe ir precedida por el término sin abreviar, seguido de la abreviatura entre paréntesis, a menos que sea una unidad de medida estándar.

Gastos de publicaciónLa revista Medicina no asigna gastos de publicación para los autores.

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EL SIMBOLISMO MÉDICO: LA LUCHA ETERNA - …rmedicina.ucsg.edu.ec/archivo/completo/18.2.pdf · por breve tiempo por renuncia del titular y en momentos que, ... Mauro Toscanini Segale,