Embed Size (px)
Citation preview
El tiroidesEl tiroidesen la consulta de en la consulta de atención primariaatención primaria
29 noviembre 201129 noviembre 2011Natividad García. Natividad García.
Cs Sant AgustíCs Sant Agustí
Recuerdo fisiológico:Recuerdo fisiológico:¿Como funciona?¿Como funciona?
Foliculos: celulas foliculares. Foliculos: celulas foliculares. Captan yodo y se oxida por la Captan yodo y se oxida por la peroxidasa +tirosina en la TGB.peroxidasa +tirosina en la TGB.
Cel. parafoliculares o cel C.Cel. parafoliculares o cel C.
T4: tiroxina 93%, unida a T4: tiroxina 93%, unida a TGB 99,6%.TGB 99,6%. tiene que tiene que liberarse para ser activa y se liberarse para ser activa y se transforma en los tejidos en transforma en los tejidos en T3..T3..
T3: triyodotirosina 7%. 4 T3: triyodotirosina 7%. 4 veces más potente que T4, veces más potente que T4, semivida más corta.semivida más corta.
Calcitonina: Calcitonina: ↓calcio.↓calcio.
¿Como funciona?¿Como funciona?Las hormonas tiroideas:( TMB)Las hormonas tiroideas:( TMB)
Estimulan síntesis de proteínas.Estimulan síntesis de proteínas. Facilitan la captación de glucosa.Facilitan la captación de glucosa. Facilitan la maduración de SNC.Facilitan la maduración de SNC. Aceleran el metabolismo lipídico.Aceleran el metabolismo lipídico.
TRH: hh lib de tirotropina se activa por el frío TRH: hh lib de tirotropina se activa por el frío y se inhibe por aumento de T3 y T4.y se inhibe por aumento de T3 y T4.
TSH: se activa por la TRH y se inhibe por TSH: se activa por la TRH y se inhibe por aumento de T3 y T4 y por la somatostatinaaumento de T3 y T4 y por la somatostatina..
Recuerdo anatómicoRecuerdo anatómico– El istmo es El istmo es de 1,5 cm de 1,5 cm
de ancho, abarca el de ancho, abarca el segundo, tercero y segundo, tercero y cuarto anillos cuarto anillos traqueales.traqueales.
– Los lóbulos laterales Los lóbulos laterales miden de 4 a 5 cm de miden de 4 a 5 cm de largo, abrazan la largo, abrazan la tráquea y se tráquea y se extienden desde la extienden desde la mitad del cartílago mitad del cartílago tiroides hasta el quinto tiroides hasta el quinto o sexto anillo traqueal. o sexto anillo traqueal.
Inspección. Observando el Inspección. Observando el cuello de frente y de ladocuello de frente y de lado
incline la cabeza hacia atrás unos incline la cabeza hacia atrás unos
10 grados. 10 grados. Se tensa la piel sobre Se tensa la piel sobre
la glándula mejorando la la glándula mejorando la
visualización y de esta manera visualización y de esta manera
haremos visible el tiroides en haremos visible el tiroides en
cuellos cortoscuellos cortos. .
Invitaremos a realizar una ligera Invitaremos a realizar una ligera
flexión contralateral si apreciamos flexión contralateral si apreciamos
alguna masa o nódulo para alguna masa o nódulo para
hacerla más visible.hacerla más visible.
Palpación. Bimanual Palpación. Bimanual posteriorposterior
Frente a un espejo, Frente a un espejo, indicaremos al paciente que indicaremos al paciente que flexione ligeramente el cuello. flexione ligeramente el cuello.
Buscamos el cartílago tiroides, Buscamos el cartílago tiroides, abajo la membrana abajo la membrana cricotiroidea, y más abajo el cricotiroidea, y más abajo el cricoides, inmediatamente cricoides, inmediatamente inferior se sitúa el istmo inferior se sitúa el istmo tiroideo.tiroideo.
Movemos los dedos desde el Movemos los dedos desde el istmo lateralmente, notando a istmo lateralmente, notando a lo largo de 2-3 cm los lóbulos lo largo de 2-3 cm los lóbulos tiroideos.tiroideos.
Palpación. Bimanual Palpación. Bimanual posteriorposterior
Ayudamos al paciente a Ayudamos al paciente a realizar una ligera realizar una ligera flexorrotación homolateral flexorrotación homolateral para discriminar mejor las para discriminar mejor las estructuras de cada uno de estructuras de cada uno de los lóbulos.los lóbulos.Luego una mano la usamos Luego una mano la usamos para sujetar la tráquea y la para sujetar la tráquea y la otra para palpar con otra para palpar con detenimiento el lóbulo detenimiento el lóbulo tiroideo, desde 2 cm tiroideo, desde 2 cm superiores a la clavícula superiores a la clavícula hasta el borde inferior del hasta el borde inferior del cartílago tiroides.cartílago tiroides.Realizamos la misma Realizamos la misma maniobra en el otro ladomaniobra en el otro lado
Exploración tiroideaExploración tiroideaparámetrosparámetros
Simetría: LD>LI.Simetría: LD>LI.Nódulos o tumores: movilidad-fijación, consistencia y Nódulos o tumores: movilidad-fijación, consistencia y transluminación.( quiste/sólido)transluminación.( quiste/sólido)Tamaño: referencia falange distal pulgar del paciente.Tamaño: referencia falange distal pulgar del paciente.Consistencia: Normal, blanda, dura, pétrea.Consistencia: Normal, blanda, dura, pétrea.Sensibilidad: dolor.Sensibilidad: dolor.Superficie: temp, cicatrices, eritema, vascularización.Superficie: temp, cicatrices, eritema, vascularización.Frémito. Poco frecuente. Auscultación de puede obviar.Frémito. Poco frecuente. Auscultación de puede obviar.Si se mueve con la deglución.Si se mueve con la deglución.Sospecha de malignidad ante bocio o nódulo:Sospecha de malignidad ante bocio o nódulo:
Asociado a parálisis cuerdas vocales.Asociado a parálisis cuerdas vocales. Fijación a tejidos circundantes.Fijación a tejidos circundantes. Existencia de adenopatías.Existencia de adenopatías.
Exploración tiroideaExploración tiroidea
Técnica rápida: La precisión aumenta con el Técnica rápida: La precisión aumenta con el entrenamiento.entrenamiento.
El 5% de los nódulos palpables son malignos.El 5% de los nódulos palpables son malignos.
Casi la mitad de los bocios detectados por Casi la mitad de los bocios detectados por ecografia no se palpan.ecografia no se palpan.
La actuación posterior al hallazgo del bocio:La actuación posterior al hallazgo del bocio: Anamnesis dirigida a problemas tiroideos.Anamnesis dirigida a problemas tiroideos. Exploración centrada en problemas tiroideos.Exploración centrada en problemas tiroideos. Petición solicitud ecografía.Petición solicitud ecografía.
EcografíaEcografíaSi dudas con la exploración Si dudas con la exploración física.física.Si sospecha de nódulo/s por Si sospecha de nódulo/s por palpación ( rec.B) y PAAF palpación ( rec.B) y PAAF posterior.posterior.Seguimiento nódulos conocidos.Seguimiento nódulos conocidos.(rec.B)(rec.B)Cribado pacientes alto riesgo: Cribado pacientes alto riesgo: AF de cáncer tiroideo o MEN2 AF de cáncer tiroideo o MEN2 (rec. C)(rec. C)Si adenopatía cervical sugestiva Si adenopatía cervical sugestiva malignidad.malignidad.Diag diferencial pacientes con Diag diferencial pacientes con amiodarona.amiodarona.Después de cirugía.Después de cirugía.PAAF prueba + rentable y PAAF prueba + rentable y >seguridad dg.>seguridad dg.
REALIZARLA CUANDO REALIZARLA CUANDO NO ESTA INDICADA NO ESTA INDICADA CONLLEVA CASCADA CONLLEVA CASCADA IATROGÉNICA. IATROGÉNICA. PREVALENCIA DE PREVALENCIA DE NODULOS DG POR ECO NODULOS DG POR ECO POBLACION GRAL 19-POBLACION GRAL 19-67%.67%.
CONTRAINDICADO CONTRAINDICADO en sustitución de la en sustitución de la exploración.exploración.Hallazgos sugieren Hallazgos sugieren malignidad:malignidad:
microcalcificaciones, microcalcificaciones, patrón vascular patrón vascular
intranodular.intranodular. Márgenes irregulares.Márgenes irregulares. Más alto que ancho.Más alto que ancho.
GammagrafíaGammagrafía
Informa: morfología, localización y Informa: morfología, localización y funcionalidad.funcionalidad.Con Tc99 / I123- I131.Con Tc99 / I123- I131.Indicado:Indicado: Nódulos o bocio multinodular con TSH baja.Nódulos o bocio multinodular con TSH baja. Bocio grande sospecha bocio subesternal.Bocio grande sospecha bocio subesternal. Búsqueda tiroides ectópico.Búsqueda tiroides ectópico. Hipertirodismo subclínico para descartar tej tiroideo Hipertirodismo subclínico para descartar tej tiroideo
hiperfuncionante.hiperfuncionante. Evaluación postoperatoria.Evaluación postoperatoria. Diagnostico diferencial hipotiroidismo congénito.Diagnostico diferencial hipotiroidismo congénito.
Alteraciones tiroideasAlteraciones tiroideas
HipotiroidismHipotiroidismoo↓↓TMBTMB
Déficit yodo.Déficit yodo.↓↓ ↓↓ T4T3T4T3↑↑TSHTSHBocio Bocio endémicoendémico
AutoinmuneAutoinmune..Destrucción Destrucción glándula.glándula.
TiroidectomíTiroidectomíaaRadio-yodoRadio-yodoAlimentos Alimentos ( nabos y ( nabos y coles)coles)
Por Por problema en problema en Hipotálamo Hipotálamo y/o hipófisisy/o hipófisis
HipertiroidisHipertiroidismomo↑ ↑ TMBTMB
AutoanticuerpAutoanticuerpos que actúan os que actúan como TSH.como TSH.BOCIO BOCIO TOXICOTOXICO
AdenomaAdenoma
En general, las enfermedades tiroideas son prevalentes, especialmente en mujeres, y en concreto el hipertiroidismo tiene una prevalencia del 2,8% en mujeres y del 0,2% en varones con una incidencia anual del 0,4-0,8 casos/1.000 mujeres y sobre todo se da en la cuarta década de la vida.
Hipertiroidismo: Puntos claveHipertiroidismo: Puntos claveEl hipertiroidismo es frecuente, especialmente en mujeres, 4ª El hipertiroidismo es frecuente, especialmente en mujeres, 4ª década.década.
Las manifestaciones son poco específicas y pueden pasar Las manifestaciones son poco específicas y pueden pasar desapercibidas.desapercibidas.
Diagnóstico clínico (90%) mediante anamnesis y exploración.Diagnóstico clínico (90%) mediante anamnesis y exploración.
Palpación del tiroides en todos los pacientes con cuadros mal Palpación del tiroides en todos los pacientes con cuadros mal definidos.definidos.
Confirmación hiperfunción: TSH suprimida, T4L y/o T3 elevadas.Confirmación hiperfunción: TSH suprimida, T4L y/o T3 elevadas.
La causa más frecuente: Graves basedow, adenoma tóxico y el La causa más frecuente: Graves basedow, adenoma tóxico y el bocio multinodular.bocio multinodular.
Diagnóstico etiológico: Ac Antitiroideos ( anti TPO, anti TG y anti Diagnóstico etiológico: Ac Antitiroideos ( anti TPO, anti TG y anti receptor TSH), ecografía, gammagrafia y PAFF.receptor TSH), ecografía, gammagrafia y PAFF.
HipertiroidismoHipertiroidismo
Causa de morbilidad:Causa de morbilidad: en ancianos por las alteraciones cardiovasculares: en ancianos por las alteraciones cardiovasculares:
↑ tensión arterial y gasto cardiaco↑ tensión arterial y gasto cardiaco.. Mayor riesgo de osteoporosis en la mujer Mayor riesgo de osteoporosis en la mujer
postmenopáusica.postmenopáusica.
Causa mortalidad:Causa mortalidad: Es la segunda enfermedad endocrina más común Es la segunda enfermedad endocrina más común
durante el embarazo con riesgo y mortalidad durante el embarazo con riesgo y mortalidad aumentada para la madre y el feto si no se controla. aumentada para la madre y el feto si no se controla.
Una complicación rara pero potencialmente grave, Una complicación rara pero potencialmente grave, crisis tirotóxica, que tiene una mortalidad del 20%.crisis tirotóxica, que tiene una mortalidad del 20%.
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasMUY FRECUENTES (en MUY FRECUENTES (en más del 50% de losmás del 50% de los casos):casos):Nerviosismo, Nerviosismo, intranquilidadintranquilidadIntolerancia al calorIntolerancia al calorPalpitaciones y Palpitaciones y taquicardiataquicardiaPérdida de pesoPérdida de pesoSudoración, piel caliente Sudoración, piel caliente
y húmeday húmedaPolidipsia, poliuriaPolidipsia, poliuriaDisnea de esfuerzoDisnea de esfuerzo
Debilidad muscularDebilidad muscularAumento del apetitoAumento del apetitoMolestias oculares, Molestias oculares, retracción palpebralretracción palpebralBocio (difuso o nodular)Bocio (difuso o nodular)Temblor distal finoTemblor distal finoHipercinesia, hiperreflexiaHipercinesia, hiperreflexiaSoplo tiroideo o Soplo tiroideo o thrillthrillOftalmopatía infiltrativaOftalmopatía infiltrativa
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasPOCO FRECUENTES POCO FRECUENTES
(en menos del 50% de (en menos del 50% de los casos):los casos):Caída del cabelloCaída del cabelloEdemas en piernasEdemas en piernasDiarrea, Diarrea, hiperdefecaciónhiperdefecaciónOligomenorreaOligomenorreaPruritoPruritoAlteraciones mentalesAlteraciones mentalesTrastornos del sueñoTrastornos del sueño
Miopatía proximalMiopatía proximalMixedema pretibialMixedema pretibialHipertensión sistólicaHipertensión sistólicaFibrilación auricularFibrilación auricularEsplenomegaliaEsplenomegaliaGinecomastiaGinecomastiaEritema palmarEritema palmarAcropaquíasAcropaquías
Hipertiroidismo.Hipertiroidismo.
El diagnostico es clínico y las pruebas complementarias El diagnostico es clínico y las pruebas complementarias sirven para confirmar la hiperfunción tiroidea e intentar filiar sirven para confirmar la hiperfunción tiroidea e intentar filiar la etiologíala etiología
Formas de presentaciónFormas de presentaciónEl tipo y la intensidad de las manifestaciones clínicas no se El tipo y la intensidad de las manifestaciones clínicas no se correlacionan necesariamente con la alteración bioquímica. correlacionan necesariamente con la alteración bioquímica. En los En los jóvenesjóvenes predomina la clínica predomina la clínica adrenérgica, :intranquilidad, nerviosismo, taquicardia, adrenérgica, :intranquilidad, nerviosismo, taquicardia, hipertensión sistólica etc. hipertensión sistólica etc. En En ancianosancianos predomina la forma apática: astenia, predomina la forma apática: astenia, anorexia, pérdida de peso y las manifestaciones anorexia, pérdida de peso y las manifestaciones cardiovasculares (fibrilación auricular o una cardiovasculares (fibrilación auricular o una insuficiencia cardíaca inexplicable y resistente al insuficiencia cardíaca inexplicable y resistente al tratamiento habitual.)tratamiento habitual.)También investigar hipertiroidismo en contextos de También investigar hipertiroidismo en contextos de dolor en la región anterior del cuello y antecedentes de dolor en la región anterior del cuello y antecedentes de cuadro pseudogripal, aparición de bocio cuadro pseudogripal, aparición de bocio aparentemente silente, ingesta de algunos aparentemente silente, ingesta de algunos medicamentos, en los que puede sospecharse tiroiditis medicamentos, en los que puede sospecharse tiroiditis y el hipertiroidismo sea transitorio.y el hipertiroidismo sea transitorio.
..
La crisis tirotóxica o «tormenta La crisis tirotóxica o «tormenta tiroidea»tiroidea»
Puede ocurrir en casos de hipertiroidismo Puede ocurrir en casos de hipertiroidismo no tratado, mal controlado, o por factores no tratado, mal controlado, o por factores desencadenantes, como infecciones, desencadenantes, como infecciones, fármacos, traumatismos y cirugía. fármacos, traumatismos y cirugía. Cursa Cursa con fiebre, taquicardia y estado confusional, con fiebre, taquicardia y estado confusional, constituye una urgencia vitalconstituye una urgencia vital. El médico de . El médico de familia deberá saber reconocerla y actuar familia deberá saber reconocerla y actuar con rapidez, bien en el seguimiento de un con rapidez, bien en el seguimiento de un paciente ambulatorio o bien en la puerta de paciente ambulatorio o bien en la puerta de urgencias del hospitalurgencias del hospital
Hipertiroidismo, Hipertiroidismo, ¿Cuándo ¿Cuándo sospecharlo?sospecharlo?
NO se recomienda el cribado en la población general.NO se recomienda el cribado en la población general.SÍ en casos selectivos de alto riesgo:SÍ en casos selectivos de alto riesgo:
Ancianos.Ancianos. Posparto.Posparto. Síndrome de Down. Síndrome de Down. Mujeres mayores de 50 años.Mujeres mayores de 50 años. Antecedentes familiares de primer grado y/o Antecedentes familiares de primer grado y/o
antecedentes personales de enfermedades antecedentes personales de enfermedades tiroideas y/o autoinmunitaria tiroideas y/o autoinmunitaria (grado de (grado de recomendación B) recomendación B) en mayores de 35 años cada 5 en mayores de 35 años cada 5 años años
Sospecha clínica y/o analítica en casos de:Sospecha clínica y/o analítica en casos de: Túnel carpiano, demencia, vitíligo, urticariaTúnel carpiano, demencia, vitíligo, urticaria Amiodarona, contrastes o suplementos de yodoAmiodarona, contrastes o suplementos de yodo Alteraciones hepáticas, hipertrigliceridemia e Alteraciones hepáticas, hipertrigliceridemia e
hipocolesterolemia, aumento de calcio y fosfatasa hipocolesterolemia, aumento de calcio y fosfatasa alcalina.alcalina.
Exploración físicaExploración físicaInspección del cuello. Inspección del cuello. Palpación del tiroides: Palpación del tiroides: Tamaño, forma, consistencia, sensibilidad y Tamaño, forma, consistencia, sensibilidad y
movilidad.movilidad. Lo normal: no se ve ni se palpa. Lo normal: no se ve ni se palpa.
Buscar adenopatías cervicales y supraclaviculares. Buscar adenopatías cervicales y supraclaviculares.
Ante la sospecha de hipertiroidismo debe Ante la sospecha de hipertiroidismo debe incluirse:incluirse:
Peso. Peso. AC, TA y FC.AC, TA y FC. inspección de piel y anejos.inspección de piel y anejos. la exploración ocular.la exploración ocular. los reflejos osteotendinosos y la fuerza muscular distallos reflejos osteotendinosos y la fuerza muscular distal..
Clasificaciones del Bocio de la Clasificaciones del Bocio de la OMSOMS
1986:1986:00 Tiroides de tamaño Tiroides de tamaño
normal, no bocio.normal, no bocio.IAIA Bocio sólo detectable Bocio sólo detectable
por palpación.por palpación.IBIB Bocio visible con el Bocio visible con el
cuello en extensión. cuello en extensión. Nódulos tiroideos.Nódulos tiroideos.
IIII Bocio visible con el Bocio visible con el cuello en posición cuello en posición normal.normal.
IIIIII Bocio voluminoso, Bocio voluminoso, visible a distancia.visible a distancia.
1994:1994:00 Tiroides no palpable ni Tiroides no palpable ni
visible.visible.II Tiroides palpable. Tiroides palpable.
Incluye los nódulos Incluye los nódulos tiroideos.tiroideos.
IIII Tiroides visible con el Tiroides visible con el cuello en posición cuello en posición normal.normal.
AnalíticaAnalítica
Inicial: Inicial: TSHTSH (0,4 a 5,9 mU/ml, según técnica usada) (0,4 a 5,9 mU/ml, según técnica usada) HIPERTIROIDISMO: HIPERTIROIDISMO: TSHTSH indetectable (< 0,1 mU/ml). indetectable (< 0,1 mU/ml).
A continuación: A continuación: T4LT4L (0,7 y 1,5 ng/dl) (0,7 y 1,5 ng/dl) Aumentada en el hipertiroidismo primario.Aumentada en el hipertiroidismo primario.
Si sospecha hiperfunción pero Si sospecha hiperfunción pero T4L T4L normal o baja: normal o baja: T3L T3L (4,9 a 5,1 (4,9 a 5,1 pmol/L)pmol/L)
Se eleva en el hipertiroidismo por T3 (5%). Se eleva en el hipertiroidismo por T3 (5%).
Hipertiroidismo subclínico: Hipertiroidismo subclínico: TSHTSH suprimida, suprimida, T4LT4L y y T3LT3L normales. normales.
Si Si TSHTSH y y T4L T4L elevadas sospecharemos un Hipertiroidismo central elevadas sospecharemos un Hipertiroidismo central (raro). (raro).
Podemos encontrar: colesterol ↓, GOT ↑, GPT ↑, FA ↑, Podemos encontrar: colesterol ↓, GOT ↑, GPT ↑, FA ↑, hipercalcemia leve, ferritinahipercalcemia leve, ferritina ↑. ↑.
AnalíticaAnalíticaAnticuerpos antitiroideos: diagnóstico etiológicoAnticuerpos antitiroideos: diagnóstico etiológico
Anticuerpos antimicrosomales frente a la Anticuerpos antimicrosomales frente a la peroxidasa (anti-TPO):peroxidasa (anti-TPO): Específicos de la Específicos de la enfermedad tiroidea enfermedad tiroidea
autoinmunitaria. autoinmunitaria. Más elevados en Hashimoto 1/1400Más elevados en Hashimoto 1/1400 Positivos en el 80% de los pacientes con Positivos en el 80% de los pacientes con
enfermedad de Graves. enfermedad de Graves. 1/3501/350 También en el 10-15% de la población general, en También en el 10-15% de la población general, en
otras enfermedades autoinmunitarias y en un 11% otras enfermedades autoinmunitarias y en un 11% de las enfermedades tiroideas no autoinmunitarias de las enfermedades tiroideas no autoinmunitarias (bocio multinodular, cáncer de tiroides). (bocio multinodular, cáncer de tiroides).
Anticuerpos antitiroglobulina (anti-TG):Anticuerpos antitiroglobulina (anti-TG): Son menos específicos y menos sensibles.Son menos específicos y menos sensibles. Sólo aparecen en el 30% de los pacientes con Sólo aparecen en el 30% de los pacientes con
enfermedad de Graves. enfermedad de Graves. Se puede prescindir ( rec.B)Se puede prescindir ( rec.B)
AnalíticaAnalíticaAnticuerpos: para ayudarnos en el diagnóstico etiológicoAnticuerpos: para ayudarnos en el diagnóstico etiológico
Anticuerpos antirreceptor de TSH (TSAb o TSI):Anticuerpos antirreceptor de TSH (TSAb o TSI): Específicos de la enfermedad de Graves-Basedow, Específicos de la enfermedad de Graves-Basedow,
presentes en el 90% de los casos.presentes en el 90% de los casos. También en el Hashimoto, la tiroiditis linfocítica También en el Hashimoto, la tiroiditis linfocítica
subaguda, la exoftalmía endocrina y en el bocio subaguda, la exoftalmía endocrina y en el bocio uninodular o multinodular. uninodular o multinodular.
Pueden ser negativos si bocio pequeño y en la fase Pueden ser negativos si bocio pequeño y en la fase inicial.inicial.
Valor predictivo para la recurrencia y el hipertiroidismo Valor predictivo para la recurrencia y el hipertiroidismo neonatal. neonatal.
TGBTGB puede ser útil en el diagnóstico de tirotoxicosis puede ser útil en el diagnóstico de tirotoxicosis facticia, en la que estará disminuida. Y también para facticia, en la que estará disminuida. Y también para el seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroidesel seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides
Pruebas de imagenPruebas de imagenNo son necesarias de forma rutinaria en el estudio del No son necesarias de forma rutinaria en el estudio del hipertiroidismohipertiroidismoECOGRAFÍA:ECOGRAFÍA:
nos proporciona información sobre la estructura de la tiroides. nos proporciona información sobre la estructura de la tiroides. aunque se detecten pequeños nódulos que no se palpaban, aunque se detecten pequeños nódulos que no se palpaban, no cambiará nuestro diagnóstico ni nuestra actitud.no cambiará nuestro diagnóstico ni nuestra actitud.
Ecografía: PAAFEcografía: PAAF:: alta sensibilidad y especificidad estudio alta sensibilidad y especificidad estudio nódulo tiroideo (prueba de elección).nódulo tiroideo (prueba de elección).
GAMMAGRAFÍAGAMMAGRAFÍA:: Útil sobre todo por el diagnóstico diferencial Útil sobre todo por el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Graves-Basedow (hipercaptante) frente a de la enfermedad de Graves-Basedow (hipercaptante) frente a tiroiditis (hipocaptante). En caso de que el paciente esté en tiroiditis (hipocaptante). En caso de que el paciente esté en tratamiento con antitiroideos, sería conveniente retirarlos al tratamiento con antitiroideos, sería conveniente retirarlos al menos 5 días antes de la prueba ya que enmascararían los menos 5 días antes de la prueba ya que enmascararían los resultados.resultados. TC o RMNTC o RMN en caso de bocio endotorácico con en caso de bocio endotorácico con sintomatología compresiva sintomatología compresiva
Diagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológico
Se debe hacer el diagnóstico diferencial de las Se debe hacer el diagnóstico diferencial de las principales causas de hipertiroidismo.principales causas de hipertiroidismo.
La causa más frecuente la enfermedad de Graves-La causa más frecuente la enfermedad de Graves-Basedow (85%), seguida del adenoma tóxico (13%) y Basedow (85%), seguida del adenoma tóxico (13%) y el bocio multinodular (6%).el bocio multinodular (6%).
Menos frecuentes son el fenómeno de Jod-Basedow, Menos frecuentes son el fenómeno de Jod-Basedow, las fases iniciales de las tiroiditis (5-23% tiroiditis las fases iniciales de las tiroiditis (5-23% tiroiditis silente linfocitaria subaguda) y la tirotoxicosis facticia.silente linfocitaria subaguda) y la tirotoxicosis facticia.
El resto son causas excepcionales.El resto son causas excepcionales.
Existe una clasificación etiopatogénica del Existe una clasificación etiopatogénica del hipertiroidismo de la American Thyroid Association.hipertiroidismo de la American Thyroid Association.
Enfermedad de Graves-BasedowEnfermedad de Graves-Basedow
Es la causa de hipertiroidismo más frecuente en el adulto y Es la causa de hipertiroidismo más frecuente en el adulto y especialmente en las mujeres jóvenes.especialmente en las mujeres jóvenes.Se trata de una enfermedad multisistémica de origen Se trata de una enfermedad multisistémica de origen autoimmune :autoimmune :
Hipertiroidismo.Hipertiroidismo. bocio difuso.bocio difuso. manifestaciones extratiroideas (oftálmicas en un 50 % de los casos; manifestaciones extratiroideas (oftálmicas en un 50 % de los casos;
dérmicas, como el mixedema pretibial, en un 5-10 % de los casos). dérmicas, como el mixedema pretibial, en un 5-10 % de los casos). Pero el diagnóstico clínico no requiere de la presencia de las tres. Pero el diagnóstico clínico no requiere de la presencia de las tres.
Es característica de esta enfermedad la presencia de Es característica de esta enfermedad la presencia de autoanticuerpos estimulantes del tiroides (TSI). autoanticuerpos estimulantes del tiroides (TSI). Puede asociarse a otros trastornos autoinmunes: anemia Puede asociarse a otros trastornos autoinmunes: anemia perniciosa, vitíligo, miastenia grave, insuficiencia suprarrenal, perniciosa, vitíligo, miastenia grave, insuficiencia suprarrenal, artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico.artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico.
Enfermedad de Graves-BasedowEnfermedad de Graves-Basedow
Bocio multinodular tóxicoBocio multinodular tóxico
Es la causa de hipertiroidismo más Es la causa de hipertiroidismo más frecuente en la vejez. Aparece en la sexta frecuente en la vejez. Aparece en la sexta o séptima décadas de la vida y afecta o séptima décadas de la vida y afecta predominantemente a mujeres. predominantemente a mujeres. La forma más característica es en el La forma más característica es en el contexto de un bocio multinodular de contexto de un bocio multinodular de larga evolución. larga evolución. Con la edad el tiroides humano presenta Con la edad el tiroides humano presenta una tendencia a la formación de nódulos. una tendencia a la formación de nódulos.
Adenoma tóxicoAdenoma tóxico
Se produce en edades avanzadas de la vida, a pesar Se produce en edades avanzadas de la vida, a pesar de que también puede aparecer a cualquier edad de que también puede aparecer a cualquier edad adulta e incluso en la infancia. adulta e incluso en la infancia. Más frecuente en mujeres y en zonas interiores sin Más frecuente en mujeres y en zonas interiores sin mar o con déficit de yodo en la dieta. mar o con déficit de yodo en la dieta. Aproximadamente el 20 % de los portadores de un Aproximadamente el 20 % de los portadores de un adenoma tiroideo tendrán un adenoma autónomo adenoma tiroideo tendrán un adenoma autónomo hiperfuncionante. hiperfuncionante. Estos nódulos suelen tener un tamaño de más de 3 Estos nódulos suelen tener un tamaño de más de 3 cm. cm. El hallazgo más característico en estos pacientes es El hallazgo más característico en estos pacientes es la presencia de un nódulo único que capta la presencia de un nódulo único que capta intensamente en la gammagrafía y que, en cambio, intensamente en la gammagrafía y que, en cambio, deja sin captación el resto del glándula.deja sin captación el resto del glándula.
TiroiditisTiroiditis Pueden cursar con tirotoxicosis transitoria y por lo tanto con Pueden cursar con tirotoxicosis transitoria y por lo tanto con hipertiroidismo. Esta destrucción inflamatoria provoca la hipertiroidismo. Esta destrucción inflamatoria provoca la liberación de hormona tiroidea.liberación de hormona tiroidea.tiroiditis subagudatiroiditis subaguda suele aparecer después de una enfermedad suele aparecer después de una enfermedad viral y en algunos pacientes puede llegar a ser recurrente. viral y en algunos pacientes puede llegar a ser recurrente. tiroiditis linfocíticatiroiditis linfocítica, también denominada tiroiditis posparto, , también denominada tiroiditis posparto, puede llegar a ser clínicamente indistinguible de la enfermedad puede llegar a ser clínicamente indistinguible de la enfermedad de Graves-Basedow (en cuyo caso nos puede ser útil la de Graves-Basedow (en cuyo caso nos puede ser útil la gammagrafía: la tiroiditis es hipocaptante). Afecta a un 5–10 % gammagrafía: la tiroiditis es hipocaptante). Afecta a un 5–10 % de mujeres en los primeros tres a seis meses posparto. En de mujeres en los primeros tres a seis meses posparto. En ocasiones se puede producir hipotiroidismo transitorio antes de ocasiones se puede producir hipotiroidismo transitorio antes de la resolución del cuadro. la resolución del cuadro. La La tiroiditis de Hashimototiroiditis de Hashimoto es una enfermedad de carácter es una enfermedad de carácter autoinmune (por autoanticuerpos antitiroideos) que causa una autoinmune (por autoanticuerpos antitiroideos) que causa una inflamación de la glándula tiroides. Es una causa frecuente de inflamación de la glándula tiroides. Es una causa frecuente de hipotiroidismo con bocio. Previa a la fase de hipotiroidismo, hipotiroidismo con bocio. Previa a la fase de hipotiroidismo, puede haber una fase de hipertiroidismo.puede haber una fase de hipertiroidismo.
Otras causas hipertiroidismoOtras causas hipertiroidismo
Fenómeno de Jod-BasedowFenómeno de Jod-Basedow La administración de yodo, ya La administración de yodo, ya sea en forma de contraste para una exploración sea en forma de contraste para una exploración complementaria como en otras formas (p. ej. la amiodarona), a complementaria como en otras formas (p. ej. la amiodarona), a pacientes que presentan nódulos con capacidad de pacientes que presentan nódulos con capacidad de funcionamiento autónomo puede desencadenar funcionamiento autónomo puede desencadenar hipertiroidismo.hipertiroidismo.Tirotoxicosis facticiaTirotoxicosis facticia Como su nombre indica, se debe a la Como su nombre indica, se debe a la ingesta de la hormona tiroidea por parte del paciente, en dosis ingesta de la hormona tiroidea por parte del paciente, en dosis superiores a las indicadas por el facultativo o por iniciativa superiores a las indicadas por el facultativo o por iniciativa propia sin prescripción médica. Habitualmente en dietas para propia sin prescripción médica. Habitualmente en dietas para adelgazar.adelgazar.Yatrogenia por hormonas tiroideasYatrogenia por hormonas tiroideas Se produce en la Se produce en la administración de dosis de hormonas tiroideas superiores a las administración de dosis de hormonas tiroideas superiores a las necesidades del paciente. También puede aparecer en la necesidades del paciente. También puede aparecer en la administración de dosis terapéuticas en pacientes con bocio administración de dosis terapéuticas en pacientes con bocio multinodular en situación de autonomía funcional (TSH multinodular en situación de autonomía funcional (TSH suprimida).suprimida).
Otras causas hipertiroidismoOtras causas hipertiroidismo
Por administración de amiodaronaPor administración de amiodarona La molécula de la amiodarona presenta un alto La molécula de la amiodarona presenta un alto
contenido de yodo. Su administración puede contenido de yodo. Su administración puede provocar desajustes en la función tiroidea, provocar desajustes en la función tiroidea, desajustes que pueden ser tanto hipotiroidismo desajustes que pueden ser tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo. como hipertiroidismo.
Se distinguen dos mecanismos por los que la Se distinguen dos mecanismos por los que la amiodarona puede inducir hipertiroidismo:amiodarona puede inducir hipertiroidismo: Tipo I, por exceso de yodo (37 % de la molécula es Tipo I, por exceso de yodo (37 % de la molécula es
yodo). yodo). Tipo II, cuando induce tiroiditis en glándulas Tipo II, cuando induce tiroiditis en glándulas
normales.normales.
¿Cuál debe ser la actitud del ¿Cuál debe ser la actitud del médico de familia?médico de familia?
Tratamiento de hipertiroidismo transitorio, inducido por yodo y Tratamiento de hipertiroidismo transitorio, inducido por yodo y facticio.facticio.Tratamiento sintomático en todos los casos necesarios. Tratamiento sintomático en todos los casos necesarios. Derivación a:Derivación a:
Endocrinología preferente: hipertiroidismo central, Endocrinología preferente: hipertiroidismo central, hipertiroidismo primario y tirotoxicosis por T3.hipertiroidismo primario y tirotoxicosis por T3.
Endocrinología ordinaria: hipertiroidismo subclínico.Endocrinología ordinaria: hipertiroidismo subclínico. Oftalmología: oftalmopatía maligna. Oftalmología: oftalmopatía maligna. Urgencias: crisis tirotóxica.Urgencias: crisis tirotóxica.
Seguimiento: efectos secundarios antitiroideos, mal control, Seguimiento: efectos secundarios antitiroideos, mal control, aparición de recidivas e hipotiroidismo posterior.aparición de recidivas e hipotiroidismo posterior.
Tratamiento sintomático del Tratamiento sintomático del
hipertiroidismohipertiroidismo Beta-bloqueantesBeta-bloqueantes: Propranolol (20-40 mg/ 6 a 8 h): Propranolol (20-40 mg/ 6 a 8 h) Disminuye la conversión periférica de T4 a T3.Disminuye la conversión periférica de T4 a T3. Alivio rápido manifestaciones adrenérgicas, sin Alivio rápido manifestaciones adrenérgicas, sin
efecto sobre la función tiroidea.efecto sobre la función tiroidea. En espera de que haga efecto el tratamiento con En espera de que haga efecto el tratamiento con
antitiroideos, o bien previo a la cirugía o el yodo antitiroideos, o bien previo a la cirugía o el yodo radiactivo. radiactivo.
Cuando la taquicardia es sintomática, no de forma Cuando la taquicardia es sintomática, no de forma sistemática. sistemática.
Medidas generales oftalmopatía:Medidas generales oftalmopatía: oclusión palpebral oclusión palpebral nocturna, lágrimas artificiales y gafas protectoras, nocturna, lágrimas artificiales y gafas protectoras, elevar la cabecera de la cama, dieta sin sal y elevar la cabecera de la cama, dieta sin sal y abandono del tabaco. abandono del tabaco.
Tratamiento etiológico de la Tratamiento etiológico de la enfermedad de Gravesenfermedad de Graves
Desde la atención primaria iniciaríamos el tratamiento con betabloqueantes si fuese Desde la atención primaria iniciaríamos el tratamiento con betabloqueantes si fuese preciso. preciso. Se aconseja no iniciar tratamiento antitiroideo hasta que no se haya realizado la Se aconseja no iniciar tratamiento antitiroideo hasta que no se haya realizado la gammagrafía, pero habría necesidad de individualizar. gammagrafía, pero habría necesidad de individualizar.
Menores de 40 años Menores de 40 años Primero: Primero: antitiroideo antitiroideo (metimazol, carbimazol y propiltiouracilo(metimazol, carbimazol y propiltiouracilo):): (para períodos de (para períodos de más de 12-18 meses) . más de 12-18 meses) . Empezar a dosis bajas ya aumentar cada 4 semanas hasta control función y bajar Empezar a dosis bajas ya aumentar cada 4 semanas hasta control función y bajar hasta dosis mínima. hasta dosis mínima. Seguimiento: T4LSeguimiento: T4L ( la TSH tarda en normalizarse), cada mes. ( la TSH tarda en normalizarse), cada mes. Cada 3 meses. T4 T3 tSH.Cada 3 meses. T4 T3 tSH.Disminución bocio y desaparición anti TSI buen pronostico.Disminución bocio y desaparición anti TSI buen pronostico.Puede recidivar: máS FRECUENTE 3-6 MESES.Puede recidivar: máS FRECUENTE 3-6 MESES.REMISIÓN, eutiroidismo 1 año tras supresión. Seguir controles TSH anualesREMISIÓN, eutiroidismo 1 año tras supresión. Seguir controles TSH anualesSi hay intolerancia o recidiva: yodo 131.Si hay intolerancia o recidiva: yodo 131.
Mayores de 40 años Mayores de 40 años Primera opción: yodo 131. Primera opción: yodo 131. Si se da oftalmopatía, bocio compresivo o nódulo frío: cirugía.Si se da oftalmopatía, bocio compresivo o nódulo frío: cirugía.Si hay embarazo o lactancia: propiltiouralcil. Si el paciente ya tomaba metimazol, no Si hay embarazo o lactancia: propiltiouralcil. Si el paciente ya tomaba metimazol, no cambiar el tratamiento. Si no se obtuvieran resultados sería necesaria la cirugía en cambiar el tratamiento. Si no se obtuvieran resultados sería necesaria la cirugía en el 2.ºel 2.º trimestre del embarazo. trimestre del embarazo.
Tratamiento etiológicoTratamiento etiológico
Bocio multinodular tóxicoBocio multinodular tóxicoYa que se presenta en edades avanzadas, el Ya que se presenta en edades avanzadas, el tratamiento de elección de esta patología es el yodo tratamiento de elección de esta patología es el yodo 131.131.
Adenoma tóxicoAdenoma tóxicoEl tratamiento es el yodo 131 o hemitiroidectomía El tratamiento es el yodo 131 o hemitiroidectomía quirúrgica, con posterior estudio anatomo-patológico.quirúrgica, con posterior estudio anatomo-patológico.
TiroiditisTiroiditisNo dar antitiroideos. No dar antitiroideos. Betabloqueantes y/o AINEs/AAS si fuese preciso.Betabloqueantes y/o AINEs/AAS si fuese preciso.
¿Que hacer desde AP?¿Que hacer desde AP?
Hipertiroidismo subclínicoHipertiroidismo subclínico Controles analíticos cada 6 meses, Controles analíticos cada 6 meses,
aproximadamente. aproximadamente. En pacientes con antecedentes de cardiopatía, En pacientes con antecedentes de cardiopatía,
disminución de la densidad mineral ósea (hormonas disminución de la densidad mineral ósea (hormonas tiroideas aumentan la reabsorción ósea) y/o TSH < tiroideas aumentan la reabsorción ósea) y/o TSH < 0,1, iniciar tratamiento antitiroideo con dosis menor 0,1, iniciar tratamiento antitiroideo con dosis menor respecto al hipertiroidismo.respecto al hipertiroidismo.
Interconsulta a endocrino en caso de dudas en el Interconsulta a endocrino en caso de dudas en el seguimiento o para valorar la necesidad de otras seguimiento o para valorar la necesidad de otras exploraciones complementariaexploraciones complementaria
Hipotiroidismo del adultoHipotiroidismo del adultoTiposTipos Hipotiroidismo primarioHipotiroidismo primario
ClínicoClínico
SubclínicoSubclínico Hipotiroidismo centralHipotiroidismo central
Secundario (déficit hipofisario)Secundario (déficit hipofisario)
Terciario (déficit hipotálamo)Terciario (déficit hipotálamo)
EpidemiologíaEpidemiología Más frecuente en mujeres (6:1)Más frecuente en mujeres (6:1) La prevalencia aumenta con la edadLa prevalencia aumenta con la edad
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasSíntomasSíntomas
ParestesiasParestesias Disminución de la sudoraciónDisminución de la sudoración RonqueraRonquera Enlentecimiento de los Enlentecimiento de los
movimientosmovimientos EstreñimientoEstreñimiento Pérdida de audiciónPérdida de audición Ganancia de pesoGanancia de peso Intolerancia al fríoIntolerancia al frío Dificultad de aprendizaje Dificultad de aprendizaje
SignosSignos Piel seca, tosca y fríaPiel seca, tosca y fría Edema periorbitalEdema periorbital BradicardiaBradicardia HipertensiónHipertensión Caída de la cola de las cejasCaída de la cola de las cejas Reflejo majestuosoReflejo majestuoso Debilidad muscularDebilidad muscular Derrame pleuralDerrame pleural Derrame pericárdico Derrame pericárdico
Alteraciones analíticasAlteraciones analíticas MacrocitosisMacrocitosis Anemia microcítica-normocítica-Anemia microcítica-normocítica-
macrocíticamacrocítica HipercolesterolemiaHipercolesterolemia HiponatremiaHiponatremia Aumento de GOT, CPK, LDH, urea y Aumento de GOT, CPK, LDH, urea y
creatinina creatinina
Diagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológico
Tiroiditis crónica autoinmunitariaTiroiditis crónica autoinmunitaria Es la causa más frecuente de hipotiroidismo en zonas sin déficit de yodoEs la causa más frecuente de hipotiroidismo en zonas sin déficit de yodo Presenta habitualmente anti-TPO positivos a títulos altosPresenta habitualmente anti-TPO positivos a títulos altos Mayor incidencia de otras enfermedades autoinmunitariasMayor incidencia de otras enfermedades autoinmunitarias
Tiroiditis pospartoTiroiditis posparto Patrón trifásico: hipertiroidismo, hipotiroidismo y normalizaciónPatrón trifásico: hipertiroidismo, hipotiroidismo y normalización La mitad de estas mujeres acabará presentando un hipotiroidismo permanente en los La mitad de estas mujeres acabará presentando un hipotiroidismo permanente en los
años siguientesaños siguientes Las recurrencias en posteriores embarazos se producen en el 70% de los casosLas recurrencias en posteriores embarazos se producen en el 70% de los casos
Tiroiditis silenteTiroiditis silente Similar a posparto sin antecedente de embarazoSimilar a posparto sin antecedente de embarazo
Tiroiditis de De QuervainTiroiditis de De Quervain Clínica: pródromos, fiebre, dolor en el cuello, hipertiroidismo transitorio e hipotiroidismoClínica: pródromos, fiebre, dolor en el cuello, hipertiroidismo transitorio e hipotiroidismo Sólo el 5% de los pacientes desarrollan un hipotiroidismo permanente.Sólo el 5% de los pacientes desarrollan un hipotiroidismo permanente. En fase aguda hay elevación de la VSG y la proteína C reactiva con normalidad de los En fase aguda hay elevación de la VSG y la proteína C reactiva con normalidad de los
anti-TPO. Las recurrencias son rarasanti-TPO. Las recurrencias son raras
Diagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológicoYatrogénicoYatrogénico Tiroidectomía total y subtotalTiroidectomía total y subtotal Yodo radiactivoYodo radiactivo Irradiación cervicalIrradiación cervical Antitiroideos de síntesisAntitiroideos de síntesis
YodoYodo Déficit de ingesta de yodoDéficit de ingesta de yodo
Causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundoCausa más frecuente de hipotiroidismo en el mundoRiesgo para la salud de población infantil, mujeres embarazadas o en edad fértilRiesgo para la salud de población infantil, mujeres embarazadas o en edad fértil
Exceso de ingesta de iodoExceso de ingesta de iodoFármacosFármacos AmiodaronaAmiodarona LitioLitio Otros: Otros: interferón alfa, interleucina 2, factor estimulador de interferón alfa, interleucina 2, factor estimulador de
colonias de macrófagos y el uso de sustancias yodadascolonias de macrófagos y el uso de sustancias yodadas
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasLos síntomas se desarrollan de forma Los síntomas se desarrollan de forma insidiosa, aunque dependen de la gravedad, la insidiosa, aunque dependen de la gravedad, la duración y la velocidad de instauración del duración y la velocidad de instauración del hipotiroidismo.hipotiroidismo.La totalidad de los signos y síntomas clásicos La totalidad de los signos y síntomas clásicos de hipotiroidismo se presentan sólo en de hipotiroidismo se presentan sólo en pacientes con hipotiroidismo clínico grave. pacientes con hipotiroidismo clínico grave. Los médicos no deben confiar exclusivamente Los médicos no deben confiar exclusivamente en los hallazgos clínicos para confirmar o en los hallazgos clínicos para confirmar o descartar el hipotiroidismo. Ante la sospecha descartar el hipotiroidismo. Ante la sospecha de hipotiroidismo, el diagnóstico requiere la de hipotiroidismo, el diagnóstico requiere la determinación de hormonas tiroideas.determinación de hormonas tiroideas.
Analítica Analítica
La determinación de TSH-s:La determinación de TSH-s: TSH elevada-T4L baja: hipotiroidismo TSH elevada-T4L baja: hipotiroidismo
primario.primario. TSH elevada- T4L normal: hipotiroidismo TSH elevada- T4L normal: hipotiroidismo
subclínico. subclínico. EEs recomendable confirmar loss recomendable confirmar los
hallazgos 3-6 meses después. hallazgos 3-6 meses después. (grado de recomendación C).(grado de recomendación C). TSH normal-T4L baja: hipotiroidismo central.TSH normal-T4L baja: hipotiroidismo central.
Anticuerpos antitiroideos: antimicrosomalesAnticuerpos antitiroideos: antimicrosomales
TSH elevada- T4L bajaTSH elevada- T4L baja
Solicitar anticuerpos antitiroideosSolicitar anticuerpos antitiroideos
Realizar anamnesis dirigida:Realizar anamnesis dirigida: • • Tratamiento reciente de hipertiroidismoTratamiento reciente de hipertiroidismo • • Embarazo y parto recienteEmbarazo y parto reciente • • Uso de fármacosUso de fármacos • • Clínica anterior de hipertiroidismoClínica anterior de hipertiroidismo • • Antecedentes familiares de patología tiroideaAntecedentes familiares de patología tiroidea • • Enfermedad infiltrativa o neoplásica conocidaEnfermedad infiltrativa o neoplásica conocida
Realizar exploración del tiroidesRealizar exploración del tiroides
TratamientoTratamiento
Hipotiroidismo clínicoHipotiroidismo clínico Precisa tratamiento en casi todos los casosPrecisa tratamiento en casi todos los casos LaLa levotiroxina levotiroxina es el tratamiento de elección y en la es el tratamiento de elección y en la
mayoría de los casos de forma permanentemayoría de los casos de forma permanente La dosis media de levotiroxina en el adulto es 1,6 La dosis media de levotiroxina en el adulto es 1,6
μμg/kg al díag/kg al día Los cambios de dosis deben realizarse cada 6-8 Los cambios de dosis deben realizarse cada 6-8
semanas hasta el control adecuadosemanas hasta el control adecuado. . (grado de(grado de recomendación B).recomendación B). Proporcionar información escrita al paciente Proporcionar información escrita al paciente
TratamientoTratamiento
Hipotiroidismo subclínicoHipotiroidismo subclínico Individualizar la indicación del tratamiento. No hay consenso: Individualizar la indicación del tratamiento. No hay consenso:
Valorar:Valorar:
Embarazo.Embarazo.Niveles de TSH-s y anticuerpos antimicrosomalesNiveles de TSH-s y anticuerpos antimicrosomalesYodo radiactivo o cirugía tiroidea previaYodo radiactivo o cirugía tiroidea previaHipercolesterolemiaHipercolesterolemiaAnemia ferropénicaAnemia ferropénicaInsuficiencia cardíaca en mayores de 70 añosInsuficiencia cardíaca en mayores de 70 añosRiesgo cardiovascular en menores de 70 añosRiesgo cardiovascular en menores de 70 añosInfertilidadInfertilidad
TratamientoTratamiento
SeguimientoSeguimientoEl objetivo es mantener la TSH-s dentro de los límites normalesEl objetivo es mantener la TSH-s dentro de los límites normalesEn pacientes estables es suficiente un control anualEn pacientes estables es suficiente un control anualEstar alerta con los fármacos que interfieren en el tratamiento:Estar alerta con los fármacos que interfieren en el tratamiento:
Disminuyen la absorción de levotiroxina: Disminuyen la absorción de levotiroxina: colestipol, colestipol, colestiramina, hidróxido de aluminio, sulfato ferroso y sucralfatocolestiramina, hidróxido de aluminio, sulfato ferroso y sucralfato
Aumentan la metabolización de levotiroxina: Aumentan la metabolización de levotiroxina: rifampicina, rifampicina, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina o sertralinafenobarbital, fenitoína, carbamazepina o sertralina
Posibles efectos sobre otros procesosPosibles efectos sobre otros procesos Los pacientes en tratamiento con acenocumarol que comiencen Los pacientes en tratamiento con acenocumarol que comiencen
a tomar levotiroxina precisarán probablemente una disminución a tomar levotiroxina precisarán probablemente una disminución de la dosisde la dosis
Los pacientes diabéticos verán modificadas sus cifras de Los pacientes diabéticos verán modificadas sus cifras de glucemiaglucemia
Las mujeres hipotiroideas que se quedan embarazadas Las mujeres hipotiroideas que se quedan embarazadas requieren un incremento de la dosis de levotiroxina de un 30% requieren un incremento de la dosis de levotiroxina de un 30% aproximadamente y los controles posteriores pertinentesaproximadamente y los controles posteriores pertinentes
SeguimientoSeguimiento
Derivación.Derivación.
Pacientes menores de 18 añosPacientes menores de 18 añosPacientes que no responden al tratamientoPacientes que no responden al tratamientoEmbarazadas y tiroiditis pospartoEmbarazadas y tiroiditis pospartoCardiópatasCardiópatasAlteraciones estructurales del tiroides. Alteraciones estructurales del tiroides. Nódulo/s dominante/sNódulo/s dominante/sPresencia de otras enfermedades endocrinasPresencia de otras enfermedades endocrinasHipotiroidismo por fármacosHipotiroidismo por fármacosHipotiroidismo centralHipotiroidismo central
Información para pacienteInformación para pacienteEl fármaco que se le ha recomendado se llama levotiroxina.El fármaco que se le ha recomendado se llama levotiroxina.Siga las instrucciones de su médico, no tome más cantidad ni menos que la Siga las instrucciones de su médico, no tome más cantidad ni menos que la indicada por su médico.indicada por su médico.En muchos casos, el tratamiento debe mantenerse durante toda la vida.En muchos casos, el tratamiento debe mantenerse durante toda la vida.Salvo que su médico le indique otra cosa, es preferible tomar este medicamento Salvo que su médico le indique otra cosa, es preferible tomar este medicamento media hora antes del desayuno y aproximadamente a la misma hora.media hora antes del desayuno y aproximadamente a la misma hora.Si olvidó tomar una dosis, tómela aunque ya haya desayunado. Si falta poco para la Si olvidó tomar una dosis, tómela aunque ya haya desayunado. Si falta poco para la dosis siguiente no la tome, no duplique la dosis.dosis siguiente no la tome, no duplique la dosis.Informe a cualquier médico que le atienda que está tomando esta medicación.Informe a cualquier médico que le atienda que está tomando esta medicación.No tome medicinas que no le hayan recetado.No tome medicinas que no le hayan recetado.No suspenda el tratamiento aun cuando presente algún nuevo síntoma o problema No suspenda el tratamiento aun cuando presente algún nuevo síntoma o problema de salud a menos que algún médico se lo indique.de salud a menos que algún médico se lo indique.Es posible que tarde algún tiempo en notar la mejoría. Acuda a las citas indicadas. Es posible que tarde algún tiempo en notar la mejoría. Acuda a las citas indicadas. Cuando se realice el control analítico recuerde no tomar la levotiroxina hasta Cuando se realice el control analítico recuerde no tomar la levotiroxina hasta después de la extracción de sangre.después de la extracción de sangre.Igual que otros medicamentos, guárdelo fuera del alcance de los niños y protegido Igual que otros medicamentos, guárdelo fuera del alcance de los niños y protegido de la humedad, el calor y la luz directa.de la humedad, el calor y la luz directa.
Bibliografía Bibliografía
www.ics.gencat.net/3clicswww.ics.gencat.net/3clics: Atenció primària : Atenció primària basada en l'evidènciabasada en l'evidència American Family Physician [American Family Physician [1-21-2] Fisterra [] Fisterra [
33].].
AMFAMF Hipotiroidismo del adulto, AMF 2010;6(1):4-11.Hipotiroidismo del adulto, AMF 2010;6(1):4-11. Hipertiroidismo, AMF 2007;3(5):267-275.Hipertiroidismo, AMF 2007;3(5):267-275. el tiroides: ¿Tiene bocio?, AMF 2010;6(7):388-el tiroides: ¿Tiene bocio?, AMF 2010;6(7):388-
391.391. ...el tiroides, AMF 2011;7(1):46-48 ....el tiroides, AMF 2011;7(1):46-48 .
