El uso clínico de los tubos de doble luz derechos Peter Slinger, MDCan J Anesth/J Can Anesth (2010) 57:293–300

Luz-tubos de doble cara derecha (DLTs) tienen una mala reputación.Muchos expertos en el campo de la anestesia torácicalas consideran como la dificultad de su puesto, al haber una pequeñamargen de seguridad para la correcta colocación, y ser propensos a laintraoperatoria malpositioning.1 Sin embargo, en un ensayo aleatorizadoestudio prospectivo, Campos et al. compararon el uso del derechofrente a la izquierda DLTs en dos grupos de 20 pacientes sometidos a toracotomía izquierda.En este pequeño estudio, no hubo importantesdiferencias entre los dos tipos de DLTs con respecto a lalos aspectos relevantes de los resultados clínicos, incluyendo lostiempo para el colapso del pulmón izquierdo y la incidencia de la inadvertenciasuperior colapso del lóbulo derecho. Hubo una tendencia a que rightsidedtubos para convertirse en mala posición durante la operación, peroen todos los casos esta dificultad se corrigió fácilmente por fibra ópticabroncoscopia. En un informe reciente retrospectiva más, elregistros de anestesia de 961 procedimientos torácicos fueron examinadosen una institución de enseñanza donde la práctica habitual erautilizar un DLT contralateral al lado de la cirugía, es decir, un rightsidedtubo para el lado izquierdo surgery.3 No se encontraron diferenciasen la incidencia de hipoxemia, hipercapnia, o las vías respiratorias altaspresiones entre los tratados con la izquierda o la derecha DLTs.Las ventas actuales de DLTs en América del Norte muestran un 10:1preferencia por la cara tubos-vs derecha izquierda (comunicación personalcon Covidien, Mansfield, MA, EE.UU.), lo que sugiereque la mayoría de los anestesiólogos tienden a usar la izquierda DLTssiempre que sea posible. Dada la evidencia de que DLTs derecho puedefunción, así como DLTs izquierda, y en vista del hecho de quees necesario utilizar un DLT derecho en determinados casos especiales, 4tal vez sea hora de reconsiderar su uso para las vías respiratorias de rutinagestión en la cirugía torácica.Para apreciar nuestra práctica clínica actual en el tóraxanestesia, es útil para entender cómo llegamos adonde estamos hoy. Tanto el espectro de pacientes y laequipo disponible para el aislamiento de pulmón han cambiado drásticamentedesde los orígenes de aislamiento de pulmón en la década de 1930. Enese momento, la cirugía torácica fue esencialmente para las complicacionesde las enfermedades infecciosas, por ejemplo, abscesos, bronquiectasias,hemoptisis, etc, que a menudo debido a la tuberculosis. Elprincipales prioridades del anestesiólogo es la protección delde pulmón depende de la contaminación con las personas infectadassecreciones de los pulmones operativas. Los métodos iniciales deaislamiento de pulmón afectado la colocación de un endotraqueal modificadacomo un tubo de luz endobronquial de tubo único en elbronquio principal del pulmón no-operatorio. Estos tubosfueron colocados por un broncoscopio rígido a través de la singlelumentubo y broncoscopia rígida fue un nivel de habilidadlos pioneros de la torácica anesthesia.5 intubación selectiva deel pulmón contralateral se convirtió en un principio establecido. En1949, Carlens, un respirologist, presentó una goma roja leftsided

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DLT diseñado para ser colocado con anestesia tópica enpacientes despiertos con tuberculosis que tenían splitlungbronco-espirometría como parte de su diagnóstico diferencial paraEste pulmón posible resection.6 DLT fue rápidamente adoptado porel cirujano torácico, Bjork, quien publicó un informe conCarlens DLT sobre su uso en 500 resecciones pulmonaresen 1952,7 Este hito DLT había un gancho carinal por lo quepuede ser colocado únicamente con la laringoscopia y la auscultación,eliminando la necesidad de broncoscopia rígida. Lopermite la ventilación simultánea del pulmón dependiente yla succión de las dependientes de pulmón no, y se convirtió en eldispositivo preferido para el aislamiento de pulmón en la década de 1950 en la preferenciaa luz sola y bloqueadores de los tubos bronquiales. Así comenzóla preferencia clínicos para DLTs izquierda. Una versión del lado derechodel tubo Carlens se introdujo con una ranura lateral en elpared lateral de la luz bronquial distal para ventilar ellóbulo superior derecho (el tubo blanco), 8 pero no ganópopularidad debido a que el manguito bronquial no proporcionó unasellado fiable de la principal derecho bronchus.9En la década de 1960, Frank Robertshaw diseñado una serie de rojoDLTs de goma sin carinal ganchos para facilitar la intubacióny con mayor participación en forma de lúmenes D para disminuir el flujo de aireresistance.10 Diseñó tanto a la izquierda y del lado derecho DLTs,lo que permitió que el péndulo de la práctica clínica de swingvolver a la intubación del bronquio-lateral contra. Por suDLT derecho, se adaptó el diseño anterior de la Gordon-Verde del lado derecho luz endobronquial de tubo único condel lado de ventilación-ranura contenida dentro de los bronquiosmanguito. Todos los DLTs desechables modernos son, básicamente,derivados de no patentados) de Robertshaw (diseños.En la década de 1970, el policloruro de vinilo desechable (PVC)versiones de DLTs fueron introducidas. Todos los del lado izquierdocomerciales DLTs desechables se ajustaban a los Robertshawdiseño original. Sin embargo, por razones de ingeniería varias,tales como disminución de la rigidez de la DLTs PVC, senecesario que los fabricantes a modificar el lado derechoRobertshaw DLT. La ventilación lateral ranura de longitud ydiámetro se redujo para evitar que el distal bronquiallumen dobleces en el cable (Figura 1). El orificio de apertura de laranura lateral disminuyó en un [50%. Cuando estos derechos PVCDLTs se colocaron a ciegas sin la vigilancia de fibra óptica,la incidencia de obstrucción de la parte superior del lóbulo derecho fue89% vs 10% con goma roja Robertshaw derecho DLTs.11Durante la década de 1980, los anestesiólogos debatido la superioridadde goma de PVC de color rojo vs DLTs.12 Sin embargo, por elDécada de 1990, los gastos de hospitalización de la re-esterilización de dispositivos de vía aéreay los riesgos potenciales de los dispositivos reutilizables contaminados llevóa un predominio de los tubos de PVC en el mundo desarrollado yel debate se convirtió discutible. Aproximadamente al mismo tiempo,los estudios de cadáver por Benumof et al. destacó la pequeñamargen de error de la izquierda frente a derecha DLTs (1-4 mm vs 16-19 mm,respectivamente),''... del lado izquierdo--lumen dobles tubos son muchopreferible a la luz-tubos-de dos caras bien ya que

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tener un posicionamiento mucho mayor margen de seguridad ...''.13 Enesta vez, ya que los anestesiólogos en América del Norte por lo generaltenido acceso exclusivamente a DLTs PVC y desde la izquierda del lado DLTsera claramente superior, el péndulo volvió hacia clínicosdonde actualmente se apoya, es decir, a la utilización de los tubos del lado izquierdosiempre que sea posible.Hay un espectro de opiniones sobre el uso de DLTs derecha.Los expertos coinciden en que un derecho DLT es claramente la mejoropción para el aislamiento pulmonar en algunas situaciones clínicas poco frecuentes.1,4 indicaciones incluyen una resección en manguito delcauce principal del bronquio izquierdo (Figura 2), que puede llevar a cabopor un carcinoma lobular que se extiende a los bronquioscarina o un tumor endobronquial principal izquierdo, y en situacionesdonde el bronquio principal izquierdo es comprimido poruna masa mediastínica o aneurisma de aorta torácica. Los expertosson diametralmente opuestas sobre la cuestión de la utilización del lado derechotubos para todos lados toracotomías izquierda. Hay una zona grisen el medio, que es el uso de DLTs adecuado para neumonectomías izquierda,donde un DLT derecho puede ofrecer algunas pequeñasventajas clínicas, evitando la necesidad de reposicionamientocuando el bronquio principal izquierdo se fija. Los pacientes con undistorsión de la tráquea, como un sable de la vaina''''la tráquea, el presenteotra situación en donde un DLT derecho puede ofrecer unabeneficiará a más de un DLT izquierda para una toracotomía izquierda. Algunospacientes con severa enfermedad pulmonar obstructiva crónicadesarrollar una a lado de compresión lateral de la intra-torácicatráquea. En la posición de lateral, la pared traqueal puede parcialmenteobstruir la luz traqueal biselada de un DLT.14Por lo general, esta situación es sólo un inconveniente si el pacienteestá siendo ventilado a través de la luz bronquial durante unipulmonaranestesia, pero puede ser un problema clínico grave, si elventilación unipulmonar es a través de la luz traqueal.También hay un espectro de opiniones entre torácicacirujanos en el uso de DLTs derecha. Algunos cirujanos queFig. 1.

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Una fotografía de tres diseños comerciales de lado derecho-Lumen tubos de matrimonio: (de izquierda a derecha) Mallinckrodt (Mallinckrodt CanadáInc., Pointe Claire, Quebec, Canadá), Rusch (Rusch Canada Inc.,Oakville, ON, Canadá), y Sheridan (Hudson RCI, CA Temecula,EE.UU.). Todos los tubos de ventilación laterales incorporan una ranura en la parte distalluz bronquial para ventilar el lóbulo superior derecho. Las ranuras lateralesmás pequeños que los del diseño original de Robertshaw del derecho-Lumen doble tubo

han tenido malas experiencias con DLTs derecho son extremadamentenegativo. Hasta la fecha, este tipo de sucesos parecen en gran medida debido a lauso pasado de DLTs derecho sin adecuada de fibra óptica

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posicionamiento. Por el contrario, algunos cirujanos fomentar activamenteel uso de DLTs bien ya que quieren que sus quirúrgicalos residentes se familiaricen con ellos.Varios centros de la anestesia torácica en Canadá (QuebecCiudad y Vancouver) han intentado mejorar el diseñoDLTs de derecho con mayor modificada sideslots bronquial.15,16 Lamentablemente, este esfuerzo ha sido en gran parte se reunieroncon la inercia de los fabricantes de tubos comerciales.Presumiblemente, el mercado DLT derecho es demasiado pequeño para justificarel gasto de tener una importante modificación aprobada porlas agencias reguladoras gubernamentales. Reutilizables y desechablesDLTs derecho que se ajusten a los originales Robertshawdiseño se siguen produciendo (P3 médica, Bristol, Reino Unido), sin embargo,estos no están disponibles en América del Norte. Costopuede ser un factor que disuade a los médicos el uso deDLTs derecho, ya que tienden a costar más por el dispositivo de la izquierdaDLTs.1Como cualquier dispositivo utilizado para el aislamiento pulmonar, lo fundamental''se aplican ABC'. A es para la anatomía. Es vital que los anestesiólogosconocer la anatomía bronquial con el fin de la posición de un derechoDLT para que el lóbulo superior derecho no esté obstruido. Sin embargo,muchos anestesiólogos práctica de tener un conocimiento deficiente debroncoscópica anatomía de fibra óptica, ya que este no anatomywasrutinariamente les enseña a los residentes de anestesia hasta hace poco. Elresultados de un estudio en un centro de enseñanza de América del Nortereveló una incidencia de 38% de los anestesiólogos del personal que causaFig. 2.

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Esquema de una resección del lóbulo superior izquierdo manga. Indicaciones para laeste tipo de resección se incluyen el carcinoma lobular una que se extiendeen el bronquio principal. Para cirugía en la fuente izquierdobronquios, un tubo de doble luz derecha (DLT), como se ve en el diagrama, esla mejor opción para la gestión de las vías respiratorias. A la izquierda DLT o bronquialbloqueador interferiría con la cirugíaFig. 3. Colocación de un tubo de doble luz derecha (DLT). A: DiagramaDLT de un derecho en el bronquio principal derecho. En la parte superior derechaesquina es una fotografía tomada con un broncoscopio en la parte distalluz bronquial. B: Un diagrama de la fotografía en A. El derecho DLTse está girada de manera que la obstrucción parcial del lóbulo superior derechobronquios se hacen más patentes en el lateral de la ranura de la luz bronquialde la DLT. Tenga en cuenta que el orificio del lóbulo superior derecho se encuentra en lapared lateral del cauce principal del bronquio directamente en línea con los lateralesfinal de la carina secundaria entre los lóbulos medio e inferior.(Reproducido con permiso de: P. Slinger posicionamiento con fibra óptica-tubos de luz doble. J Cardiothorac Anesth 1989; 3: 486-96.)

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mala posición inicial importante de DLTs y bloqueadores, y elestos autores encontraron errores de cálculo se debe en gran medida a"Insuficiente conocimiento de los anestesiólogos bronquialanatomy.17 Para ayudar a los profesionales aprender esta anatomía, nuestrainstitución ha elaborado un simulador en línea broncoscopia libreen nuestro sitio web, www.thoracicanesthesia.com.B es para broncoscopio. Al colocar un DLT derecho,Es importante utilizar un broncoscopio de fibra óptica en todo momento(Figura 3).

Con toda probabilidad, la broncoscopia de fibra óptica hasido el factor determinante que permite a los médicos para volver a lael uso rutinario de DLTs adecuado para la cirugía del lado izquierdo a pesar dela reconoció problemas con su diseño actual. Elaparición del vídeo-broncoscopia ha sido otro factorque ha alentado el uso de DLTs derecha. Con un videobronchoscope,el anestesiólogo, residentes, y el cirujanotodos podemos ver como un tubo está en posición correcta.C es para la radiografía de tórax y tomografía axial computarizada. Esimportante para el anestesiólogo (a sí mismo) para verla proyección de imagen del pecho antes de la inducción de la anestesia para confirmarque hay traqueo-bronquial anatomía normal.Anormalidades anatómicas, tales como la tráquea de despegue de labronquio del lóbulo superior derecho (se presenta en un estimado de 0,4% delpacientes) 18 o la compresión del bronquio principal derecho de laque pudiera contraindicar el uso de un derecho DLT, se puede

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apreciarse en las imágenes de antemano.En resumen, hay evidencia de que los tubos del lado derecho puedefuncionar bien para los del lado izquierdo cirugía.2, 3 Una advertencia importantees que los autores que han informado de estos resultados en el trabajocentros de gran volumen torácico y se hacen sentir torácicaanestesiólogos. Dado que todos los residentes puede tener que utilizar unDLT derecho, posiblemente en una situación tratando, anestesiólogosen los centros de enseñanza debe procurar que los residentesderecho de adquirir experiencia DLTs posicionamiento cada vez que un adecuadoindicación clínica para el aislamiento pulmonar se presenta.

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