Elaborar un perfil de sistema de salud Módulo 13 · Módulo 13 Trabajo preparatorio Trabajo de oficina antes de empezar el estudio sobre el terreno. Un trabajo preliminar de oficina,

Elaborar un perfil de sistema de salud

Módulo 13

370 Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis

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ContenidoEste módulo examina las cuestiones prácticas de desarrollar un perfil de sistema de salud. Empieza describiendo su naturaleza y objetivos, y sigue revisando la cronología, el trabajo preparatorio y los aspectos políticos y organizativos del ejercicio. Se abordan a continuación los indicadores que deben recopilarse, y se ofrecen algunos consejos en relación con las entrevistas y debates en grupo, la gestión de la información recopilada y la redacción del informe. Se presenta después una plantilla de producción que esboza las múltiples cuestiones que hay que tener en cuenta durante el estudio. La revisión se cierra con un planteamiento escueto para llevar a cabo un examen rápido de un sistema de salud deteriorado, con limitaciones estrictas de tiempo. Por último, se comentan brevemente varios ejemplos de perfiles de sistemas de salud que reflejan diferentes situaciones.El Anexo 13 propone una forma concisa de trazar el mapa de la información recopilada sobre un sistema de salud deteriorado con el fin de reunir los temas principales, dudas acerca de los hallazgos, opciones de política y enseñanzas aprendidas en otras partes que se consideran pertinentes. El ejemplo utilizado es Somalia en 2008.

IntroducciónUn perfil de sistema de salud es un instrumento sintético que ofrece una visión sistemática, actualizada y lo más fidedigna posible de un sistema de salud, incluidos su estructura, recursos, productos, desempeño y dinámica. Al proporcionar un mapa del sistema despojado de las creencias y rumores que abundan en los entornos en crisis, y construido en la mayor medida posible sobre hechos verificados, el perfil trata de ayudar a los agentes que pretenden encontrar su función dentro de un marco compartido.Este análisis presta atención particular a la interacción entre las características subyacentes (que preceden al deterioro, pero que están afectadas por él) y las nuevas características resultantes de los sucesos violentos, o de cambios externos. El principal objetivo de un perfil de sistema de salud es ayudar a los responsables de tomar decisiones de ámbito nacional e internacional a comprender las principales pautas, problemas y distorsiones de un sistema de salud deteriorado, con el fin último de informar sus acciones.En la mayoría de las situaciones, la elaboración de un perfil de sistema de salud se convierte en un ejercicio iterativo, por medio del cual un primer examen genera un perfil provisional, plagado de dudas a causa de los vacíos de información existentes. Este perfil provisional ofrece un estímulo para abordar las incertidumbres. Así, después de un período de búsqueda de nueva información y de realización de estudios especializados, es probable que la segunda versión del perfil sea más fiable y exhaustiva. En algunas situaciones muy complejas puede ser necesaria una tercera fase de exploración. Después, para asegurar que el perfil se actualiza y enriquece con la nueva información que va apareciendo a lo largo de los años, debería asegurarse una capacidad de seguimiento permanente.

Por qué y cuándo elaborar un perfil de sistema de saludEntre las razones para elaborar un perfil de sistema de salud destacan las siguientes:a. Documentar una situación antes de una crisis, o en sus comienzos. De este modo, la

información disponible puede utilizarse en un entorno relativamente estable, que permite visitas sobre el terreno, contactos, entrevistas, etc. Estas oportunidades no volverán a presentarse más tarde, cuando la crisis se desarrolle plenamente y se pierda la mayor parte de la información.

b. Documentar y comprender los cambios que la crisis ha introducido en el sistema de salud, en particular cuando la entrada de numerosos agentes externos fragmenta y desdibuja el panorama.

c. Informar brevemente a los recién llegados (sobre todo los donantes) acerca de las pautas predominantes en el sistema de salud y ofrecerles un mapa para guiar sus decisiones.

d. Proporcionar a los especialistas una visión amplia del sistema en el que trabajan.

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e. Establecer un punto de partida para impulsar los debates sobre reconstrucción, cuando parezca que los acontecimientos políticos y militares presagian su inminencia.

La naturaleza y ritmo de la crisis condicionan los plazos del estudio, así como el planteamiento operacional para llevarlo a cabo. En la escalada rápida de acontecimientos que condujo a la guerra del Iraq de 2003, un perfil del sistema de salud que captara los aspectos esenciales de la situación antes del colapso del sector público se habría elaborado de forma sumaria y bajo presión (siguiendo las líneas esbozadas en la última sección de este módulo, Un planteamiento mínimo). En crisis turbulentas que evolucionan deprisa – en las que deben tomarse decisiones importantes en el plazo de unos pocos meses –, cuanto antes se complete el examen y se presenten los resultados, más probabilidades hay de que éstos sean utilizados por los responsables de tomar decisiones. Un análisis más sólido, cuyos resultados estén disponibles meses o años después de que se hayan tomado decisiones críticas, tiene evidentemente un valor limitado, salvo como referencia histórica.Por el contrario, en situaciones atascadas, con lentas negociaciones de paz y operaciones militares congeladas, como en el Sudán en 2003-2004, la revisión del sistema de salud puede prepararse a fondo y llevarse a cabo con una cierta exactitud y una participación más amplia. El encargo de estudios especializados para colmar vacíos importantes de información pasa a ser una opción concreta.

Arreglos prácticosUna cuestión importante que hay que discutir al comienzo del estudio es el tiempo que se le concede. Los sistemas de salud seriamente deteriorados de países grandes y complejos, como la República Democrática del Congo o el Afganistán, exigen varios meses de trabajo. Graves obstáculos idiomáticos, grandes áreas inaccesibles, malas comunicaciones, ausencia de análisis previos, tiempos prolongados de recuperación de datos y necesidad de producir por primera vez la mayor parte de la información: todos los factores convergen en la necesidad de disponer de más tiempo para completar el estudio. En cambio, los países pequeños como Liberia podrían requerir períodos de estudio más breves. Antes de empezar el ejercicio, es difícil valorar con una cierta exactitud sus requisitos de tiempo. Los patrocinadores y analistas podrían introducir una cláusula concreta en las especificaciones del mandato que clarifique que la duración final del estudio sólo se acordará después de una fase de trabajo exploratorio que arroje luz sobre lo que ya se sabe y lo que falta por estudiar.El analista o analistas encargados de elaborar el perfil del sistema de salud pueden formar parte de él – y conocerlo en profundidad – o ser foráneos que entren en contacto, quizá por primera vez, con el sistema. Aunque siempre que sea posible debería procurarse la primera opción, la segunda ofrece ventajas potenciales, como experiencia internacional, desapego emocional, una perspectiva nueva de los problemas y la presunta imparcialidad en la valoración. El Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud (para información al respecto, véase la sección Ejemplos de perfil de sistema de salud) optó por asociarse con ambas partes, un enfoque que debería recomendarse siempre que sea factible. Un posible obstáculo es la falta de expertos autóctonos familiarizados con el tipo de estudio en cuestión. En algunos casos, un analista local sin experiencia puede unirse a un experto extranjero en una colaboración fáctica de aprendizaje, que, a ser posible, debería explicitarse en el contrato. Incorporar a un aprendiz en el estudio incrementa las posibilidades de que el perfil del sistema de salud se prosiga y actualice después de su conclusión.La dependencia excesiva de personal extranjero implica mayores costos (por las tarifas más elevadas y los períodos de trabajo más largos), impone un calendario rígido para concluir el ejercicio y acarrea el riesgo de generar un producto superficial, compuesto por retazos de información ya conocidos pero envueltos entre tópicos internacionales. De hecho, la prueba definitiva de la validez y utilidad de un perfil de sistema de salud es hasta qué punto cuestiona la “sabiduría” recibida con perspectivas nuevas y fiables. Como regla empírica, los profesionales venidos de fuera son útiles en la medida en que su cometido es claro (incluidas las implicaciones políticas); la organización que encarga el estudio es sólida y está preparada para invertir tiempo y energía en el ejercicio, y el propio sistema de salud tiene un interés genuino por el producto final.


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Trabajo preparatorioTrabajo de oficina antes de empezar el estudio sobre el terreno. Un trabajo preliminar de oficina, efectuado durante la fase intensiva de recopilación de información, puede tener un rendimiento excelente en cuanto a datos, contactos y percepciones provisionales, y a un costo razonablemente bajo. Ahorrará tiempo de estancia en el país, acelerará la curva de aprendizaje y, si los analistas son nuevos en el sistema de salud, contribuirá a que el personal de dentro los mire desde una óptica más favorable. A causa de la emigración que afecta a la mayoría de los países en crisis y la dispersión mundial de documentos útiles, un trabajo preliminar de oficina, meticuloso y exhaustivo, tendrá probablemente un valor añadido por lo que respecta a información tanto oral como escrita.El Módulo 14. Recursos sugiere algunas fuentes útiles para empezar a revisar lo que está disponible. La organización patrocinadora puede contribuir al trabajo de oficina con materiales útiles. También son provechosas las visitas a centros bien dotados de recursos. Pero la mejor fuente de literatura gris – que representa generalmente la mayor parte de la información que se utilizará para elaborar un perfil de sistema de salud – la constituyen los eruditos, con los que debería contactarse desde el principio del estudio. Algunos de ellos son bien conocidos por la mayoría del personal que recopila información sobre un país determinado. Otros sólo pueden ser identificados con posterioridad, al final de una larga cadena de contactos.Las referencias bibliográficas de los informes obtenidos deben examinarse minuciosamente en busca de títulos prometedores. Lamentablemente, muchos títulos no son demasiado ilustrativos de los contenidos reales de sus informes respectivos. Después de varias comprobaciones, se identificarán en muchos casos referencias repetidas, que denotan la limitación de la información existente. Normalmente, en la Internet sólo puede encontrarse una parte de los documentos prometedores referenciados. Conforme se creen más centros de recursos virtuales, las cosas pueden cambiar con rapidez. El resultado de las búsquedas en Internet siempre es imprevisible: generalmente se encuentra algo interesante, aunque no sea lo que se pretendía en principio. Para evitar el riesgo de perder el tiempo y la atención en cuestiones marginales (apenas relacionadas con los temas fundamentales en estudio), o en la recuperación de documentos de utilidad dudosa, cabe exigir a los analistas un cierto grado de autodisciplina.Dimensiones políticas del estudio. A pesar de la naturaleza técnica de un perfil de sistema de salud, muchas de las cuestiones que aborda tienen implicaciones políticas, que inevitablemente suscitarán reacciones fuertes. Los analistas y patrocinadores del perfil deberían estar preparados para resistir argumentos políticos. El carácter político del ejercicio (real o percibido) influye tanto en su ejecución como en su aceptación final por las partes interesadas. Una ojeada rápida a las políticas del sistema de salud puede facilitar un acercamiento apropiado a informadores, organizaciones y responsables de la toma de decisiones. La credibilidad de la organización patrocinadora es extremadamente importante para modelar la forma en que los diversos agentes perciben el estudio, y para influir en sus expectativas al respecto. Así, exagerar las ventajas del análisis que se llevará a cabo (sobre todo al principio) puede resultar contraproducente.Los analistas, si se percibe que están muy vinculados con una organización patrocinadora poderosa y agresiva, pueden encontrar que los informadores que se oponen a ella se muestren menos abiertos y, en última instancia, menos dispuestos a refrendar las conclusiones del estudio, cualesquiera que sean. Para diluir este nexo entre el analista o analistas y la organización promotora, puede ser útil una iniciativa conjunta en la que participen varios patrocinadores. Pero este enfoque también puede fracasar, como cuando las iniciativas emprendidas por los donantes más poderosos y de igual mentalidad se perciben como impuestas a los receptores y, por tanto, son rechazadas en la práctica (a pesar de las tradicionales afirmaciones de lo contrario), con independencia de sus ventajas. La diversidad del grupo promotor puede superar estos riesgos, pero a un cierto precio. De hecho, la inclusividad implica largas negociaciones y la incorporación de demandas de información y necesidades de participación dispares, lo que puede debilitar el foco de atención del estudio. El equipo del estudio puede ampliarse hasta incluir asociados improbables, incapaces de trabajar juntos con eficacia. En entornos


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políticamente tensos, las instituciones percibidas como técnicamente fiables y menos propensas a inclinaciones políticas, como las de investigación, pueden ofrecer una solución práctica a este problema.En último extremo, la calidad del análisis resultante afecta en cierta medida a su acogida y, en algunos casos, incluso podría vencer un entorno político desfavorable. Aun así, sería prudente que el analista o analistas tuvieran en cuenta el espacio político dentro del que se mueven y evitaran las trampas más obvias, sin confiar excesivamente en las fuerzas técnicas de su trabajo como garantía de aceptación. Muchos responsables de tomar decisiones son cargos políticos, no versados forzosamente en cuestiones técnicas, que trabajan bajo fuertes presiones políticas, a las que no pueden renunciar por el mero hecho de que un análisis brillante sugiera que deberían actuar de otra forma.Para un ejemplo de las dificultades de efectuar un ejercicio analítico conjunto en un contexto desconcertantemente complejo, véase Caso real núm. 21. La saga de la revisión del sistema de salud palestino, 2003-2007.Aspectos organizativos. La organización u organizaciones patrocinadoras pueden adoptar diversas medidas con el fin de preparar a los participantes para el ejercicio. Antes de empezar, deberían enviarse cartas en las que se explique a los organismos implicados los objetivos del estudio y el planteamiento para la recopilación de datos, y en las que se pida específicamente a cada uno de ellos que designe a los informadores más apropiados y organice los materiales pertinentes que posea. Más adelante, son necesarias reuniones con las organizaciones participantes para clarificar dudas y detallar las instrucciones del estudio, identificando, por ejemplo, las prioridades percibidas de información y las expectativas de las diferentes organizaciones. En esta fase pueden identificarse estudios similares o en competencia, a nivel sectorial o subsectorial, ya programados o aún incipientes. Pueden reducirse las imbricaciones e identificarse las sinergias. Estas reuniones ayudan a promover una cultura de información compartida y permiten superar la desconfianza propia de algunos participantes.Debería compilarse una lista de los materiales pertinentes que posee cada organización. Otra lista con los contactos de los informadores identificados ofrece al equipo del estudio una forma sencilla de empezar a interactuar con ellos. Se recomiendan contactos preliminares, ya que es habitual que los expertos estén de viaje, sobrecargados de trabajo u ocupados en otros asuntos.Un problema particular surge cuando muchos de los documentos fundamentales están escritos en un idioma inaccesible para el equipo del estudio. Una forma de abordar este obstáculo importante es contratar a analistas adicionales (aun en fase de aprendizaje) que dominen tales idiomas.

Indicadores que deben recopilarseTodos los indicadores presentados y examinados en el presente manual son pertinentes para la elaboración de un perfil de sistema de salud. Algunos de ellos se comentan en el Anexo 2. Su disponibilidad varía entre los países. En la mayoría de las crisis prolongadas, se carece de muchos de los indicadores propuestos. Los formatos de notificación empleados en algunos casos inducen a utilizar indicadores de valor equivalente, en vez de los sugeridos en los cuadros. Es necesario descartar a menudo indicadores poco fiables, de modo que el conjunto de datos sobre el que se construye el análisis puede volverse preocupantemente débil. Por supuesto, cuando no se dispone de la mayoría de los indicadores, el perfil de sistema de salud debe redactarse de forma provisional – subrayando claramente sus insuficiencias – y presentarse al lector como un intento preliminar de estudiar la situación. Deben proponerse formas prácticas de corregir las deficiencias de este perfil provisional.

Sacar el máximo provecho de las entrevistas y grupos de trabajoLas entrevistas pueden proporcionar indicios esenciales, pero cuando están mal preparadas y enfocadas, pueden convertirse en un grave derroche de tiempo, tanto para los entrevistadores como para los entrevistados. Un error común es entrevistar principal o exclusivamente a directores de organizaciones o departamentos, que tal vez no sean las personas más


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conocedoras, que suelen estar muy ocupadas y que prefieren a menudo las afirmaciones genéricas “políticamente correctas”, en vez de ahondar seriamente en cuestiones específicas. Como norma general, es más productivo posponer las entrevistas hasta una fase posterior, cuando se hayan explotado plenamente los materiales escritos y estén emergiendo preguntas capitales. Las entrevistas por correo electrónico pueden contribuir significativamente al análisis, sobre todo en sistemas de salud en los que muchos expertos se han marchado o viven en el extranjero.Puede ahorrarse tiempo seleccionando detenidamente a los encuestados según su conocimiento y pericia. Asimismo, preparar las preguntas fundamentales y remitirlas por adelantado a los informadores ayuda a obtener respuestas reflexivas y útiles y a ahorrar tiempo al descartar entrevistas con informadores inadecuados. Elaborar resúmenes breves de las entrevistas (al menos de las más interesentes) compensa el esfuerzo de redactarlos, sobre todo en fases posteriores, cuando deben revisarse temas específicos.Los grupos de trabajo temáticos pueden ser muy productivos, a condición de que se preparen convenientemente y exista un moderador que los guíe con firmeza. Dado el flujo intrínsecamente errático de estas sesiones, sus resultados deben estructurarse posteriormente en resúmenes que capten los puntos esenciales abordados, descartando el resto. Elegir temas que parezcan pertinentes para los eventuales participantes incrementará el rendimiento de las sesiones. Debería restringirse la participación en los grupos de trabajo temáticos. Si son demasiado numerosos pueden inhibir a muchas personas, que pueden optar por permanecer calladas aunque tengan contribuciones importantes que realizar. Un grupo de 10-15 personas es adecuado en la mayoría de los casos. A fin de asegurar este número de participantes, suele ser necesario invitar a muchos más. Los grupos de trabajo temáticos productivos motivarán a los informadores a participar activamente en las siguientes sesiones. Los primeros debates son cruciales, pues, para asegurar la credibilidad del analista o analistas.Varios días antes de la sesión, los informadores deberían recibir un bosquejo de las cuestiones que se tratarán y las principales preguntas que se formularán. Cuanto más precisas sean las preguntas, más productiva resultará probablemente la sesión. Una instantánea de la información recopilada en relación con la cuestión que se someta a debate ayudará a los participantes a reconocer los aspectos más o menos comprendidos, así como aquellos sobre los que se tiene una percepción inadecuada. Esto también promoverá reacciones, que ayudarán a corregir imprecisiones y malentendidos. Después de cada sesión, los convocantes deben redactar un resumen de las conclusiones alcanzadas durante el debate e invitar a los participantes a contribuir. Más adelante, puede contactarse a nivel individual con los expertos a fin de mantener una ulterior discusión.Los asuntos elegidos para los grupos de trabajo temáticos pueden relacionarse con componentes del sistema de salud – como desarrollo de recursos humanos, medicamentos, financiación – o con temas de interés o controversia particulares, como las tarifas que pagan los usuarios o las políticas de contratación. Las cuestiones candentes deben prepararse con especial esmero; los invitados tienen que recibir con antelación documentos básicos concisos, y el papel de moderador debe recaer en una persona respetada por la mayoría de los participantes. Sin esta preparación minuciosa, los debates en grupo sobre temas controvertidos degenerarán probablemente en escaramuzas sin fundamento y acabarán en la reafirmación baldía de creencias y posiciones ideológicas firmes por parte de interlocutores discrepantes. Los convocantes de un grupo de trabajo temático deberían clarificar si su principal objetivo es recopilar información o revisar las opiniones y posiciones de los distintos interlocutores.Los grupos de trabajo temáticos, como otras reuniones, acarrean altos costos de oportunidad, y deberían convocarse con moderación, sólo cuando se juzguen imprescindibles. En situaciones en las que la información escrita sea claramente insuficiente, los conocimientos de los interlocutores pueden representar la principal fuente de comprensión, que puede explotarse de forma eficaz y bastante eficiente a través de reuniones bien dirigidas. Asimismo, estos actos pueden contribuir a que las partes interesadas consoliden una visión común sobre cuestiones importantes.


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Organizar la información recopiladaEl análisis de un sistema de salud deteriorado, sobre todo cuando se intenta por primera vez, supone la recuperación y examen de una enorme gama de materiales heterogéneos, tanto en papel como en formato digital. Dada la necesidad de reforzar y actualizar continuamente el perfil del sistema de salud, es habitual la revisión frecuente de los materiales de las fuentes originales. Este proceso resulta más fácil si dichos materiales se organizan de forma que sean fácilmente accesibles para las partes interesadas.Como punto de partida, deberían elaborarse listas de los materiales recopilados, que especifiquen si están disponibles como archivos digitales o documentos impresos, y dónde pueden encontrarse. Estas listas deberían señalar claramente, con breves comentarios, los informes que se consideran más ilustrativos y fidedignos, así como aquellos que adolecen de graves deficiencias. En las listas hay que incluir, si es posible, las fuentes originales de los datos utilizados para perfilar el sistema de salud, junto con los resultados intermedios producidos en el curso del análisis. Estas listas deberían prepararse de forma que resulten comprensibles para otros usuarios, aparte de los autores. Así, los analistas encargados en el futuro de actualizar el perfil del sistema de salud tendrán un punto de partida útil, que dará profundidad a su trabajo y ahorrará tiempo y esfuerzos. Para facilitar este nexo, una nota en el perfil debería informar a los futuros usuarios sobre dónde pueden obtener esta información.Si la información recopilada es abundante y de calidad relativamente aceptable (algo inusual en sistemas de salud deteriorados), podría plantearse su compilación en una guía de fuentes de información estadística. Es posible que durante una crisis prolongada se haya interrumpido la publicación de una guía de este tipo (una práctica sistemática en muchos sistemas de salud). Sin embargo, el perfil del sistema de salud no debería intentar sustituirlo. Este recurso complementaría el perfil con datos detallados, no sólo de interés sistémico, sino útiles también para propósitos más concretos. Por ejemplo, los múltiples programas de control de enfermedades, que se examinarán conjuntamente en el perfil del sistema de salud, podrían examinarse con mayor detalle en la guía de fuentes de información estadística, cuya finalidad básica es documentar y preservar del olvido información interesante, aunque no siempre se extraigan inferencias de ella.Es sensato compartir con los informadores las listas de materiales recopilados, junto con el ofrecimiento de ponerlos a disposición de los lectores interesados. Esta medida divulga los informes más interesantes y genera habitualmente una retroinformación útil, en forma de comentarios sobre los materiales compartidos y de nuevos materiales desconocidos por el recopilador.Deberían buscarse contactos con organizaciones interesadas en el campo de la documentación, con el fin de determinar los lugares en que se guardarán finalmente los materiales recopilados. Dado que en entornos deteriorados los documentos fácilmente se pierden, es prudente guardar los más importantes en varios centros de documentación accesibles y organizados. Los materiales digitales son fáciles de compartir, pero tienden a quedar sepultados y olvidados dentro de grandes discos duros. Los CD-ROM que contienen una serie de documentos seleccionados son más simples de identificar y divulgar. La tecnología de la información ofrece formas prácticas de poner a disposición de los usuarios los materiales recopilados. Un sitio web es una de tantas opciones. Sin embargo, a causa de la fragilidad de las líneas de comunicaciones en estos entornos, deben garantizarse alternativas al acceso tradicional.Para resultar útiles, los depósitos de almacenamiento de información deben ser conocidos y fácilmente accesibles para el público. En entornos turbulentos, las preocupaciones de seguridad pueden impedir que muchas organizaciones alberguen centros de documentación de dominio público. En la mayoría de los países, las organizaciones de las Naciones Unidas están relativamente abiertas a los visitantes y son, por tanto, mejores candidatos a esta función. Debería elegirse la oficina con el centro de documentación mejor organizado y más accesible. Si no hay ninguna organización que, por naturaleza, reúna las condiciones exigidas para esta función de documentación, deberían emprenderse conversaciones para lograr que alguna de ellas se convierta en depositario de los datos del sistema de salud, en nombre de


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todas las partes interesadas. Para ser eficaz, debe asegurarse la estabilidad de esta función a lo largo del tiempo.

Juntar una imagen significativa del sistema de saludDespués del primer ejercicio de exploración, cuando ya se han revisado los materiales más pertinentes, puede ser útil organizar las principales ideas reunidas hasta entonces en una estructura de matriz, en la que pueden explicarse de forma condensada hechos, dudas, vacíos de información, cuestiones y opciones provisionales de políticas, y líneas futuras de investigación. Al señalar las áreas en que están emergiendo nuevas perspectivas, y al singularizar las áreas poco comprendidas que requieren esfuerzos adicionales, este ejercicio ayuda a clarificar la situación actual del estudio.A condición de que sea aceptablemente concisa, clara y conceptualmente sólida, la matriz resultante puede ponerse en circulación para verificar con los informadores la validez del análisis incipiente y promover la retroinformación. Además, las partes interesadas pueden obtener indicios acerca de la dirección que está tomando el estudio y valorar si todavía no se han identificado algunas cuestiones cruciales. Y la matriz, si se utiliza correctamente, puede ofrecer un punto de partida condensado para debates más amplios de políticas.El Anexo 13 presenta el ejemplo de una de estas matrices, desarrollada para levantar el mapa de la situación en el sistema de salud somalí en 2008. La matriz se basó en lo que pudo recopilarse sobre Somalia a partir de documentos e informadores. Su naturaleza preliminar y provisional debería quedar patente por la forma en que se redactan muchos de los enunciados. Al ofrecer un esbozo de las principales cuestiones, limitaciones, opciones de políticas y enseñanzas aprendidas en otras partes, este mapa pone las bases comunes para examinarlas y tomar decisiones. Asimismo, al señalar las graves deficiencias de la información disponible, la matriz podría animar a los participantes interesados a abordar estas carencias cruciales.El formato y los títulos de la matriz deberían adaptarse a los diferentes contextos y requisitos.

Grado de precisión necesario para el análisisEl fortalecimiento de la información en que se basa el análisis progresa con el tiempo, a medida que se corrigen los defectos más graves y mejoran la congruencia de los datos y la comprensión. Por supuesto, no hay un límite superior obvio para mejorar y depurar la información recopilada. Una decisión crucial se relaciona, pues, con el punto a partir del cual se considera aceptable el nivel de solidez alcanzado, de modo que no se requiere un trabajo adicional para producir o pulir la información disponible. Este nivel depende en gran medida de la naturaleza de las decisiones sobre las que influirá el análisis. Cuando la disponibilidad de datos más precisos no afecta en grado significativo a decisiones importantes, no es aconsejable un trabajo costoso para obtener nuevos datos primarios. Como regla general, las decisiones amplias de asignación son menos vulnerables a datos imprecisos que las decisiones programáticas. Así, un foro de donantes sobre políticas requiere información menos precisa y detallada que un grupo de ONG que intente coordinar su trabajo diario.

Redactar el informePreparar un esbozo del informe al comienzo de la fase de recopilación de datos ofrece varias ventajas:• Las principales cuestiones que se vayan a estudiar pueden singularizarse desde el

principio y tenerse en cuenta a medida que avance la investigación.• El esbozo puede remitirse a los informadores y revisores para presentar el estudio y

obtener sugerencias y materiales útiles.• Nuevos fragmentos del informe pueden adjuntarse al esbozo, cuando los hallazgos

recopilados hasta ese momento permitan su composición. En el marco del esbozo, los lectores pueden valorar y comprender mejor estos retazos de información.

El esbozo evoluciona a medida que avanza el estudio del sistema de salud, se clarifican sus principales ideas y se mejora su dirección global. La plantilla de producción incluida en el


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presente módulo puede ofrecer un esbozo de partida, que deberá adaptarse progresivamente al contexto y los resultados del estudio.Un informe conciso es más probable que se lea y comprenda en sus puntos fundamentales. A tal efecto, se exige un uso escueto de detalles. Al final de la investigación, hay que explicar claramente sus principales hallazgos y darles resonancia adecuada en el perfil del sistema de salud. Los detalles deberían incluirse en su forma más condensada con el fin de apoyar los principales hallazgos y conclusiones. Deberían descartarse los detalles de un cierto interés pero que no se consideren relacionados con el núcleo central del trabajo analítico.Los vacíos, debilidades y áreas problemáticas deberían señalarse en el borrador del texto, a medida que evoluciona del esbozo al informe definitivo. De este modo, se recuerda al autor o autores la existencia de ciertas dificultades y se anima a los lectores a contribuir en la resolución de los problemas aún pendientes. Cuando la fase de recopilación de datos se acerca a su final, y se reconoce que varios vacíos importantes son imposibles de cubrir con la información disponible, hay que concebir los estudios que se efectuarán para superar tales deficiencias y promover las medidas necesarias para asegurar que se lleven a cabo. De esta forma, las partes interesadas pueden llegar a un acuerdo sobre la siguiente fase del análisis de datos, dirigida a producir una segunda versión reforzada del perfil del sistema de salud.Si el calendario lo permite, deberían redactarse diferentes versiones del perfil del sistema de salud, orientadas a distintos públicos (políticos, funcionarios de asistencia, profesionales de la salud, periodistas, ciudadanos de a pie). Si no es así, debe identificarse cuanto antes el público más importante, con el fin de orientar hacia él la redacción del informe. Una solución de compromiso razonable puede ser escribir un informe principal muy conciso, interesante y comprensible para la mayoría de los lectores potenciales, y complementarlo con tantos anexos como sea necesario, cada uno de ellos con información detallada sobre un área específica de interés. Por ejemplo, el breve capítulo financiero del informe principal puede ampliarse con un anexo para abordar las necesidades de información y los intereses del ministerio de finanzas y de las principales organizaciones donantes, mientras que los profesionales de la salud podrían estar interesados en otro anexo dedicado a la calidad de la atención. Cada anexo podría utilizar una jerga técnica distinta. Por el contrario, el informe principal resumido debería estar lo más exento posible de terminología especializada. Este enfoque también ayudaría a abordar la cuestión de la traducción del perfil. Ciertos componentes podrían traducirse de forma selectiva, de acuerdo con el idioma empleado por sus principales usuarios potenciales.Deberían utilizarse cuadros, gráficos, imágenes y mapas para condensar la información presentada en el perfil del sistema de salud, clarificar los mensajes esenciales y subrayarlos. No deberían incluirse presentaciones gráficas redundantes por el mero hecho de hacer más atractivo el informe. Para verificar que los componentes gráficos transmiten los mensajes pretendidos por los autores, debería pedirse a los revisores que comentaran su significado. Se requiere un equilibrio sensato entre texto y representación visual de los datos. Algunos lectores encuentran que los cuadros y gráficos son ilustrativos por sí mismos, mientras que otros son particularmente ciegos a ellos y necesitan un texto acompañante que los guíe a través de las imágenes visuales. A veces, conviene un cierto grado de redundancia para asegurar que se capten los mensajes principales.Algunos riesgos que hay que evitar por completo en la presentación de los datos son:• Imágenes borrosas difíciles de leer, en especial después de múltiples fotocopias.• Uso excesivo de colores, tipos de letra, dibujos e imágenes, que confunden a los lectores

o desvían su atención de los temas capitales.• Pérdida de información al pasar de cifras a gráficos o mapas.• Escalas o representaciones engañosas de las cifras.• Énfasis excesivo en proporciones cuando los denominadores no son fiables.• Ausencia de notas o apuntes que indiquen valores inexistentes o dudosos.• Uso de cifras decimales que sugieran mediciones precisas, cuando no es así.


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En las crisis prolongadas abundan las cuestiones delicadas, y las contribuciones encaminadas a arrojar luz sobre ellas se arriesgan a fomentar una mayor controversia. Por ejemplo, el perfil del sistema de salud puede demostrar que el ministerio de salud está actuando de forma discriminatoria, en contra de sus políticas progresistas declaradas, o que ciertas organizaciones donantes agresivas están impulsando enfoques sin fundamento, o que algunas ONG incurren en gastos generales prohibitivamente altos y obtienen unos resultados mínimos en relación con la inversión declarada. Más importante aún, el examen de las formas en que el conflicto incide sobre la prestación de atención – obviamente, un componente fundamental de un perfil de sistema de salud – puede herir las sensibilidades de los estamentos militares y agencias de inteligencia.El autor o autores deben vigilar cuidadosamente la forma en que el perfil del sistema de salud aborda cuestiones controvertidas. Hasta cierto punto, la franqueza del informe está condicionada por su naturaleza institucional. Si ha sido encargado y aprobado oficialmente por una organización, los temas delicados deben manejarse con cautela. En cambio, el análisis puede adoptar tonos explícitos cuando no hay ninguna institución que esté directamente implicada en él y los autores gozan del control y la responsabilidad absolutos del perfil del sistema de salud.En cualquier caso, es imperativo examinar con atención los pros y contras de la sinceridad. Por un lado, abordar con demasiada precaución cuestiones cruciales que preocupan seriamente a la mayoría de las partes interesadas – o, peor aún, descuidarlas – traicionaría el objetivo principal del perfil y podría dar a entender que otros hallazgos pueden estar igualmente manipulados. Por otro lado, abordar de forma contundente cuestiones sensibles comporta el riesgo de provocar reacciones desproporcionadas y desviar la atención de otros temas importantes estudiados en el perfil. La aceptación del producto final podría polarizarse, en función de posiciones políticas y sentimientos emocionales, no por los méritos objetivos del análisis. También en este caso, el perfil estaría abocado al fracaso.Obtener retroinformación útil de personas bien informadas es de un valor inestimable, ya que la mayor parte de la información recopilada adolece de problemas. Si la mayoría de los expertos considera convincente un hallazgo preliminar, puede conservarse con mayor tranquilidad. Someter el borrador al examen de un número sustancial de lectores también es útil para identificar partes oscuras del informe y reformularlas, a fin de evitar malentendidos posteriores, cuando el informe ya esté concluido y se distribuya oficialmente.La circulación de borradores acostumbra a suscitar la reacción de una serie de informadores. A otros hay que animarlos a contribuir mediante entrevistas directas, que pueden proporcionar indicios muy importantes, sobre todo en temas que los informadores son reacios a comentar por escrito o correo electrónico. En países con aparatos de seguridad intrusivos, los informadores pueden preferir permanecer al margen y no ser citados. También por razones de esta índole, las entrevistas personales son a menudo más provechosas que las grandes reuniones, donde a veces sólo se abordan cuestiones no controvertidas.El círculo de revisores puede ampliarse a medida que progrese el informe. Los borradores preliminares deberían mantenerse dentro de un estrecho círculo de lectores, a los que los autores deberían informar y motivar personalmente para que hagan sus comentarios. Conforme el perfil vaya adquiriendo solidez y contenido, el número de lectores puede ampliarse para incluir también a expertos remotos (física o jerárquicamente). Debe buscarse activamente la retroinformación de informadores que trabajen sobre el terreno, posiblemente en diferentes partes del país. Los autores no deberían desanimarse por la falta de respuesta de muchas de las personas (generalmente la mayoría) a las que se pide que revisen el borrador. Los informadores, sobre todo los buenos, suelen ser personas ocupadas. Revisar y comentar un manuscrito denso, de la naturaleza de un perfil de sistema de salud, implica tiempo y concentración, bienes ambos que escasean entre los interlocutores y expertos en crisis prolongadas.Para ayudar a los lectores a organizar sus archivos, utilizar tan sólo las versiones actualizadas y valorar los progresos realizados, en la cubierta de los anteproyectos del perfil debería indicarse su condición actual (es decir, borrador preliminar incompleto, borrador intermedio, informe final, etc.) y la fecha de publicación.


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Caso real núm. 21La saga de la revisión del sistema de salud palestino, 2003–2007La revisión del sistema de salud se emprendió en 2003, a iniciativa de donantes importantes. El Ministerio de Salud aprobó la revisión, que presuntamente debería estar concluida en el plazo de seis meses. El ejercicio colectivo pretendía valorar el sistema de salud en conjunto e identificar sus principales problemas. Al mismo tiempo, sus hallazgos proporcionarían a las partes interesadas un fundamento sólido para planificar intervenciones adecuadas y coherentes.

Para potenciar la revisión, las organizaciones patrocinadoras contrataron a consultores e instituciones de investigación reputadas. Se elaboraron numerosos documentos. Los hallazgos se discutieron en varias reuniones de alto nivel, celebradas en Chipre (dos), Roma, Luxor, Jordania y Jerusalén. El interés de los participantes creció y decreció con el paso de los años. El Ministerio de Salud intervino en los aspectos técnicos del ejercicio, sin asumir plenamente sus implicaciones políticas y normativas. El compromiso de las organizaciones promotoras disminuyó con la sustitución de los cuadros que habían secundado originalmente la revisión.

La naturaleza de la revisión iba cambiando en función de los programas y percepciones de los agentes implicados. Algunos de ellos la consideraban como una mera herramienta técnica para reforzar las tareas de planificación y programación, mientras que otros la veían como un proceso dirigido a promover el diálogo entre asociados distantes. Unos terceros aprovecharon el ejercicio para impulsar un conjunto de reformas en el sistema de salud. A la postre, se vieron frustradas muchas expectativas.

En 2007, se dio por concluida formalmente la revisión. El documento final intenta proporcionar una síntesis de los múltiples informes producidos bajo la tutela de la revisión, sin tener en cuenta plenamente su riqueza y diversidad. Estos productos permanecen disgregados, pero conectados todavía – en opinión de algunos interlocutores – con los intereses de las organizaciones que los encargaron. Esfuerzos analíticos técnicamente sólidos no fueron capaces de inspirar decisiones dirigidas a corregir los problemas detectados por la revisión. Los participantes no se sintieron obligados a refrendarlos formalmente. Así, se carece todavía de una comprensión común del sistema de salud. Las iniciativas incongruentes son la norma. Vista en retrospectiva, la revisión parece una coyuntura desaprovechada de forma lamentable, y que acarreó enormes costos de oportunidad.

La revisión es el ejemplo más visible de iniciativa sectorial conjunta intentada en el sistema de salud palestino. Los problemas y retrasos por los que atravesó denotan claramente la dificultad de emprender iniciativas coordinadas en un sistema de salud fragmentado, inestable y dependiente. Asimismo, la experiencia de la revisión demuestra rotundamente que el conocimiento técnico no basta para dirigir la toma de decisiones, cuando la mayoría de las decisiones necesarias son políticamente incómodas y el liderazgo del ministerio de salud carece de confianza, estabilidad y fuerza para actuar con resolución.

He aquí algunas de las razones que explican la incapacidad de la revisión para llegar a conclusiones claras, compartidas y refrendadas formalmente:

1. Un énfasis excesivo en aspectos técnicos – en opinión de algunos analistas externos –, que restó importancia a los factores políticos subyacentes a las deficiencias que afectaban al sistema de salud, y a las implicaciones políticas de afrontarlos.

2. El hecho de que las organizaciones donantes promotoras no acordaran desde el principio con el Ministerio de Salud un programa explícito para el cambio vehiculado a través de la revisión, que, en consecuencia, empezó a considerarse como un ejercicio interesante pero no vinculante.

3. La participación de demasiadas instituciones, cuyas contribuciones fueron desiguales y, a veces, técnicamente deficientes.

4. El trabajo de algunos expertos, que no cumplió las expectativas.

5. Un proceso participativo que, en ausencia de liderazgo firme, no fue capaz de generar un producto sólido y consensuado.

En 2008, la revisión se había “archivado” y parecía olvidada, mientras que algunos donantes influyentes estaban promoviendo nuevos ejercicios analíticos con la esperanza de resucitar un debate de políticas encallado. Existe el riesgo de que las enseñanzas aprendidas durante la revisión queden en el olvido.

Para más detalles, véase Abed (2007).


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Plantilla de producción: cuestiones para examinarEl análisis integral de un sistema de salud deteriorado implica la revisión de un gran número de materiales, a menudo dispares, que pueden desviar la atención de los analistas de asuntos más importantes. Los temas que se presentan a continuación, pertinentes en la mayoría de los casos para el estudio de un sector, deberían tenerse en cuenta como lista de verificación y referencia durante el análisis. No todos se estudiarán necesariamente. Cuando se juzgue conveniente, pueden añadirse otras cuestiones importantes, particulares de una situación específica. En cualquier caso, esta lista de temas cruciales se propone como un simple punto de partida para el análisis, no como un formato que deba seguirse estrictamente.

El contexto más amplio del país: pasado, presente y futuro• Histórico, cultural, político, económico (¿se está llevando a cabo un programa de reajuste

estructural u otra reforma?). ¿Disfruta la salud de un alto perfil en el campo político nacional?

• Pautas de la ayuda: intensidad, orígenes, canales, evolución a lo largo del tiempo.• Naturaleza de la perturbación. Causas radicales. Pautas militares predominantes. Factores

que alientan actualmente el conflicto. Perspectivas de resolución del conflicto.• Duración de la crisis. ¿Crisis prolongada de baja intensidad? ¿Crisis breve de alta

intensidad? ¿Crisis cíclica y esporádica?• ¿Cómo perciben la crisis los medios de comunicación internacionales? ¿Es correcta esta

lectura? ¿Cuáles son sus implicaciones?• ¿Está dividido el país en zonas controladas por partes hostiles? ¿Cuál es el acceso a ciertas

poblaciones y zonas? ¿Cómo respondieron las organizaciones de ayuda a esta situación?• Desplazamientos y migraciones. Respuestas políticas y operacionales a los flujos de

refugiados en los países vecinos.• Administrativo. Importancia de la partición administrativa del país para la prestación de

servicios de salud. Procesos en curso, como una reforma del sector público (incluida una revisión de la administración pública). Estamentos centralizados frente a descentralizados.

• Encontrar o establecer una cronología de los principales acontecimientos que han caracterizado el entorno del país y su sistema de salud, empezando por los últimos años antes de la crisis. Para un ejemplo, véase Módulo 3.

• Situación de otros sectores pertinentes: energía, alimentación, transporte, educación, agua, comunicaciones. ¿Cómo influyen estos aspectos sobre el estado de salud y la prestación de atención?

Estudiar el estado de salud y las necesidades de salud. Comprender sus nexos con la historia y la política del país.• ¿Qué se sabe? Indicadores de sustitución del estado de salud útiles. ¿Se dispone de cifras

nacionales? ¿Son fiables? ¿Son informativas las cifras subnacionales de la situación general?

• Estimaciones demográficas disponibles. ¿Cuál debería elegirse?• Pautas nutricionales.• ¿Cuáles son los principales determinantes del estado de salud? ¿Cómo se relacionan con

la crisis?• Principales epidemias notificadas en los últimos años, con las zonas afectadas, número

de casos y mortalidad.• Principales enfermedades endémicas, con estimaciones de prevalencia e incidencia para

cada una de ellas, si se conocen (no mencionar cifras que carezcan de base empírica o, si se mencionan, subrayar su insuficiencia).

• VIH/sida. Situación actual y evolución probable.• Desempeño de los mecanismos de vigilancia.


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Analizar los procesos de las políticas sanitarias• Seguir la evolución del sistema de salud a lo largo del tiempo. El contexto de la formulación

de políticas.• Formulación y aplicación de políticas. ¿En qué medida las políticas promulgadas se

corresponden con las realidades sobre el terreno? ¿Qué obstáculos pueden reconocerse para la aplicación de las políticas promulgadas?

• Naturaleza de las políticas existentes/propuestas. ¿Integrales o subsectoriales? ¿Importadas o autóctonas? ¿Apropiadas al contexto (presente y futuro)? ¿Factibles? ¿Realistas? ¿Sostenibles a largo plazo?

• Políticas subterráneas no declaradas. ¿Pueden reconocerse grupos de presión importantes, profesionales o no?

• ¿Se está llevando a cabo una reforma del sistema de salud? Valorar su oportunidad y factibilidad.

• ¿Cuáles son los principales agentes en el campo de la política sanitaria? ¿Quién establece el programa de políticas? ¿Cuáles son las principales preocupaciones de los diferentes agentes? - Gobierno, central y periférico. Posiciones y contribuciones de los diferentes

ministerios. - Grupos rebeldes, si los hay. - Organizaciones donantes, de socorro, de las Naciones Unidas; bancos internacionales

de desarrollo. - ONG internacionales y nacionales (incluidas las organizaciones de beneficencia). - Asociaciones profesionales y proveedores privados de servicios de salud con ánimo

de lucro.• Coordinación de la asistencia externa (o ausencia de ella). Principales mecanismos de

coordinación. Eficacia y eficiencia de los ámbitos actuales de coordinación.Analizar el gasto y la financiación del sistema de salud• Fuentes y flujos de fondos (internos y externos).• Presupuesto de recursos, actual y proyectado. Examinar la magnitud del déficit de

recursos en relación con las necesidades del sistema de salud.• Composición del gasto sanitario. ¿Cuáles son los principales desequilibrios que pueden

reconocerse?• Grado de dependencia de la ayuda. Si es grave, ¿seguirá dependiendo el sistema de salud

de la ayuda externa durante mucho tiempo?• Instrumentos de gestión de la ayuda implantados en el sistema de salud.• ¿En qué medida son eficaces y eficientes los sistemas de gestión financiera?• ¿Se considera que la capacidad de absorción es una limitación seria?Analizar las pautas de la prestación de atención • Cobertura de los servicios de salud. ¿De qué indicadores se dispone? Áreas mejor y peor

atendidas. ¿Pueden reconocerse injusticias y desigualdades importantes en el acceso a los servicios de salud?

• Utilización de los servicios de salud.• Calidad de la atención, percibida por los usuarios y valorada técnicamente. ¿Es una

cuestión debatida? ¿Se dispone de estudios pertinentes?• Modelos de prestación de atención predominantes.• Conjuntos de servicios. ¿Se han desarrollado? ¿Se ha estimado su costo? ¿Hasta qué

punto son apropiados para la situación actual/futura?• ¿Qué programas verticales/de control de enfermedades se han instituido? Importancia,

recursos y desempeño de los principales programas.


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• Atención de salud para colonos urbanos, para refugiados y personas desplazadas internamente, para grupos nómadas. ¿Se proporciona atención de salud a estos grupos de población de una forma estructurada?

Estudiar los sistemas de gestión• ¿Cómo respondió el sistema de salud a la crisis?• ¿Qué “sistemas de gestión” pueden reconocerse?• ¿Qué sistemas de reglamentación se han implantado? ¿Están diseñados con solidez? ¿Son

eficaces?• ¿Es apropiada la arquitectura sectorial para alcanzar los objetivos de políticas elegidos?• Valorar la capacidad existente.• Valorar la eficacia y eficiencia de la prestación de servicios de salud.• Acuerdos de abastecimiento.• Público/privado. Puntos fuertes y débiles comparativos de los diferentes proveedores de

atención.• Prestación formal/informal de servicios de salud.• Acuerdos de gestión de programas verticales/de control de enfermedades.• ¿Existe una política de descentralización? ¿Engloba todo el sector público, o se limita al

sistema de salud? Pautas, ventajas y oportunidades.Estudiar la red sanitaria• Las pautas genéricas de la red.

- Características anteriores a la crisis. ¿Cómo cambió la red con el tiempo? Reajustes provocados por la crisis. Grado de dilapidación de la red existente.

- ¿Se planificó la red, o consta de componentes dispares? - ¿Es equilibrada (entre niveles de atención)? ¿Está distribuida de manera uniforme por

el país? - ¿Cómo se compara la red sanitaria urbana con la rural por lo que respecta a tamaño,

modelo de prestación y contenido técnico?• Hospitales (terciarios y de primera derivación).• Establecimientos de APS. ¿Se han desarrollado? ¿Cómo se vieron afectados por la crisis?

¿Siguen los establecimientos de APS pautas normalizadas y/o perfiles funcionales?• Capacidad de derivación.• Infraestructura de apoyo (administración, formación, almacenamiento, mantenimiento).• Estimación del valor actual neto (capital) de la red.• Identificación de las distorsiones existentes. Formular estrategias para resolverlas.

Planificar la recuperación de la red sanitaria.Analizar los recursos humanos para la salud• Número y composición, distribución (por región, nivel de atención, público/privado).

Migración (interna y al extranjero) de profesionales de la salud. Bajas.• Mecanismos de acreditación. Trabajadores “fantasma”.• Pautas de la dotación de personal: normas frente a realidad. Cargas de trabajo, agregadas

y para las principales categorías.• Capacidad de formación (antes y durante el servicio). Financiación y prestación públicas/

privadas de la formación.• Descripciones de los puestos de trabajo y contenidos de la formación. Orientación a la

APS frente a hospitales de las principales categorías. Equilibrio de poder entre ellas.• Valorar el rendimiento del personal.• Cuadros semiprofesionales: trabajadores de salud comunitarios, voluntarios, ayudantes,

etc.


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• Administración pública y cuestiones salariales. Reglamentación. Incentivos (positivos y negativos).

• Calificaciones y aptitudes que poseen las organizaciones beligerantes. Integrar a trabajadores de la salud antes enfrentados.

• Identificación de las distorsiones existentes. Formular estrategias para resolverlas. Valoración crítica de la estrategia nacional de desarrollo de recursos humanos, si existe. ¿Es congruente con la política sanitaria global?

Estudiar el área farmacéutica• Analizar la política nacional sobre medicamentos, si existe. ¿Se conoce? ¿Se aplica? ¿Es

aplicable? ¿Es apropiada? ¿Es congruente con la política sanitaria global?• ¿Quién hace qué y dónde en el área farmacéutica: financiación, reglamentación,

abastecimiento, almacenamiento, distribución, prescripción y dispensación?• Financiación, pública (interna y externa) y privada. ¿Existe un déficit en las importaciones

de fármacos? Principales razones. ¿Cuál es su magnitud? Planes existentes de participación en la financiación de los costos. Criterios y prácticas de exención.

• ¿Están bien abastecidos de medicamentos los servicios de salud? Si no es así, ¿cuál es el principal motivo? ¿Financiación insuficiente, elección equivocada de fármacos, abastecimiento ineficiente, desaprovechamiento a lo largo de la cadena de suministro?

• Sistemas de reglamentación (legislación, registro de fármacos, vademécum nacional, capacidad de inspección, control de calidad, prácticas de prescripción y dispensación, etc.). Operadores públicos y privados en el área farmacéutica.

• Medicamentos esenciales: concepto y programa. Distribución de fármacos genéricos frente a los de marca registrada.

• Producción farmacéutica nacional, pública y privada. Normas de calidad. Importaciones de fármacos. Volúmenes agregados. Principales canales. ¿Son importantes las donaciones de fármacos?

• El papel de los programas verticales/de control de enfermedades en relación con el suministro de fármacos.

• Distribución interna (push frente a pull). ¿Hasta qué punto está fragmentada? Almacenamiento y transporte.

• Recursos humanos en el área farmacéutica. La formación de los farmacéuticos.• Disponibilidad de fármacos a nivel de establecimiento, por nivel de atención, por región

y por zona rural/urbana.• Desaprovechamiento.Conjuntar las piezas. Prioridades de acción• ¿Cuáles son las debilidades y distorsiones sistémicas más graves que deben abordarse?

¿Cuáles están causadas por la perturbación violenta y cuáles subyacen a ella?• ¿Qué fuerzas pueden reconocerse?• ¿En qué dirección o direcciones está siendo empujado el sistema de salud por los agentes

más influyentes? ¿Están ya establecidas estas direcciones, se están discutiendo o no hay todavía una orientación clara reconocible?

• Afrontar las limitaciones absolutas/relativas de recursos. Abordar la dependencia del exterior. ¿Qué niveles de financiación pueden preverse de forma realista para el sistema de salud a medio y largo plazo?

• Abordar las debilidades de gestión y las consiguientes ineficiencias. ¿Cómo afrontar la fragmentación?

• Abordar las injusticias y desigualdades. ¿Se aliviarán o agravarán las injusticias y desigualdades actuales con un acuerdo sobre el conflicto vigente?

• Identificar detalladamente las principales condiciones previas (políticas, militares, económicas, administrativas) para la recuperación del sistema de salud.


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• ¿Es una reforma global e inmediata una opción factible/deseable en la situación actual? ¿Puede “repararse” el sistema de salud mediante correcciones marginales, o es necesario un vuelco estructural?

• Perspectivas para la recuperación. ¿Qué lapso de tiempo se prevé para la recuperación del sistema de salud? ¿Qué orden de magnitud se estima para el costo de restaurar la prestación de atención hasta niveles satisfactorios? Desarrollar marcos hipotéticos de nivel alto, medio y bajo.

• ¿Qué estudios se necesitan con urgencia para corregir los vacíos más graves de información?

• En resumen: ¿cuáles son las necesidades prioritarias del sistema de salud y las intervenciones prioritarias que deben llevarse a cabo para abordarlas? ¿Y cuáles son las implicaciones aproximadas de costos de tales intervenciones? Discriminar entre intervenciones a medio y a largo plazo.

Efectuar un examen rápido de un sistema de salud deteriorado en un plazo limitado

Un planteamiento mínimoContextos que imponen un examen rápido. Entender las características internas de un sistema de salud deteriorado exige un esfuerzo serio, sostenido durante varios meses y que involucre a un gran número de participantes. Sin embargo, tal como se ha observado en Kosovo, Timor-Leste, Afganistán e Iraq, el ritmo rápido de los acontecimientos puede imponer un calendario muy estricto, que descarta un estudio pormenorizado de acuerdo con las líneas esbozadas en el presente módulo.Esta restricción de tiempo es particularmente cierta en situaciones en las que se abre de forma repentina un espacio para actuar. Bajo la presión política y mediática, se proporcionan a los agentes los recursos apropiados y se los impele a avanzar en la ejecución de actividades sanitarias, aunque apenas se comprendan las principales características del sistema de salud, debido a una documentación deficiente o un cambio drástico. Normalmente, en uno o dos meses a partir de un acontecimiento decisivo, como un alto el fuego, puede programarse una conferencia de donantes importantes, y este plazo enmarca la oportunidad para realizar un estudio que ayude a los responsables de tomar decisiones. Esta última sección intenta esbozar un planteamiento orientado a vislumbrar las características fundamentales del sistema de salud, despojado de sus aspectos no esenciales.Planteamiento sugerido para un examen rápidoConsejos:• Nunca es demasiado pronto para empezar a examinar el sistema de salud. Empezar de

veras, sin esperar al comienzo formal del estudio.• Racionalizar la información sobre el tema. Por ejemplo, generalmente basta con la

unidad de inteligencia económica para obtener un atisbo razonable de los antecedentes políticos, militares y económicos. Dejar de lado informes prometedores sobre cuestiones secundarias. Los detalles útiles presentes en ellos pueden revisarse más tarde, cuando las circunstancias lo permitan.

• Descartar del plan de trabajo las visitas sobre el terreno. Por el contrario, informarse sobre las principales características de los servicios de salud a través de personal experimentado.

• Hacer un uso comedido de las reuniones; omitir las protocolarias.• Reducir al máximo los miembros del equipo del estudio (1-2). Para este cometido sólo

debería tenerse en consideración a analistas experimentados, con experiencia previa en contextos deteriorados. Clarificar desde el principio las obligaciones respectivas. Elaborar cuanto antes un esbozo del perfil del sistema de salud.


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• Al comienzo del examen identificar un círculo reducido de personas muy bien informadas, y asegurar su colaboración con el fin de obtener información, analizar datos y validar conclusiones. Algunas de esas personas pueden vivir en el extranjero.

• Empezar a redactar partes del informe lo antes posible.Pasos:• Seleccionar un conjunto de aspectos básicos, esenciales para comprender la situación

del sistema de salud, y concentrar los esfuerzos en estudiarlos. En la mayoría de los casos, este estrechamiento de la perspectiva del estudio incluye las siguientes facetas: - Resultados políticos, militares y económicos previstos de los acontecimientos que

están sucediendo. Nivel de desarrollo del país (antes y después del conflicto). - Características generales del sistema de salud y su evolución a lo largo del tiempo.

Principales cambios provocados por la perturbación. Estado de salud (esbozado de forma aproximada).

- Presupuesto total de recursos que cabe esperar que se dediquen a la salud a corto y medio plazo. Fuentes de financiación (públicas internas y externas, privadas). Composición interna del gasto sanitario (sería útil incluso una apreciación aproximada).

- Principales agentes en el sistema de salud (gobierno, rebeldes, donantes, organizaciones de las Naciones Unidas, ONG, etc.); su influencia relativa sobre los acontecimientos.

- Infraestructuras (composición y distribución). Condición física. Requisitos de rehabilitación.

- Tamaño, composición, aptitudes y distribución de la fuerza de trabajo sanitaria. Cuestiones salariales.

- Gasto en medicamentos. Principales deficiencias en la cadena farmacológica. - Productos de los servicios, tan agregados como permitan los formatos de los datos

disponibles. - Equilibrio/desequilibrio entre insumos, productos y población. - Indicaciones de eficiencia y eficacia (sistémicas y operacionales). La combinación

público/privado. - Uso de los servicios de salud. Modelos predominantes de la prestación de atención.

Cuestiones de equidad.• Comparar los hallazgos con los de países de características similares, empezando

por los de la misma región.• Identificar los principales problemas y distorsiones. Compendiarlos, junto con las

opciones de políticas, limitaciones y dudas. La matriz presentada en el Anexo 13 ofrece un ejemplo de una recopilación aproximada de este tipo.

• Discriminar entre a) las deficiencias que los analistas consideran que comprenden razonablemente, y b) las cuestiones que requieren ulterior análisis, antes de concebir medidas correctoras para abordarlas.

• Identificar medidas concretas para abordar los problemas del grupo a). Discriminar entre medidas necesarias inmediatamente (proponer calendarios realistas para su ejecución) y otras, como desarrollo de recursos humanos, cuya naturaleza exige largos ciclos de preparación y ejecución.

• Propugnar el aplazamiento de las decisiones relacionadas con los problemas del grupo b). Prestar asesoramiento para la elaboración de estudios para clarificar estas cuestiones borrosas, así como para fijar calendarios realistas y estimar los recursos necesarios para llevarlos a cabo.

• Revisar las perspectivas emergentes de recuperación: costo total de las diferentes opciones de políticas (valorado aproximadamente), fuentes de financiación, capacidad de ejecución, requisitos, supuestos básicos, función y contribuciones de los diferentes participantes, etc.


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• Remitir el análisis preliminar resumido a personas bien informadas para que lo validen y clarifiquen cuestiones mal comprendidas.

• Presentar las conclusiones del estudio de forma condensada, singularizando los principales problemas pendientes.

• Participar en los futuros actos de toma de decisiones para contribuir al debate y obtener perspectivas adicionales, que deberían incorporarse al análisis preliminar lo antes posible. Propugnar el desarrollo de capacidad de seguimiento para asegurar que el perfil del sistema de salud realizado de forma apresurada se consolide adecuadamente.

Ejemplos de perfiles de sistemas de salud

Banco Mundial (2005). Democratic Republic of Congo: Health, nutrition and population – country status report. Washington, DC. (También disponible en francés: Banque Mondiale. Santé et Pauvreté en République Démocratique du Congo: Analyse et Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté.)

Un ejemplo de análisis situacional sólido sobre el que debería construirse cualquier debate serio de políticas acerca de la prestación de servicios de salud en la República Democrática del Congo.

Hsiao WC (2000). A preliminary assessment of Sri Lanka’s health sector and steps forward. Cambridge, MA, Harvard University Press.

Ejemplo excelente de una revisión detallada, que aprovecha plenamente la abundancia de información de calidad acerca del sistema de salud de Sri Lanka. El estudio presta la debida atención a los factores políticos, culturales y económicos que influyen en la prestación de atención, comentando con realismo las limitaciones macroeconómicas y fiscales dentro de las que funciona el sector sanitario. Se discuten, asimismo, los servicios de salud, la financiación de la salud y la reglamentación. Una perspectiva a largo plazo ayuda al lector a seguir la evolución pasada del sistema de salud, las causas que explican su forma actual y la dirección que es probable que adopte en un futuro próximo. Se obtienen perspectivas adicionales gracias a un análisis perspicaz sobre la política de descentralización y la forma en que ésta se traduce en pautas de asignación. Una valoración del rendimiento del sistema de salud concluye el estudio. Aunque en la mayoría de los sistemas de salud en crisis no puede alcanzarse este nivel de profundidad analítica, debido a las insuficiencias abrumadoras de información, este perfil de sistema de salud puede considerarse como un modelo.

Ministerio de Salud de Mozambique (1997). Perfil del sistema de salud de Mozambique. Maputo.

Este perfil se desarrolló en 1993-1994, justo después de que acabara la guerra, y se reforzó y actualizó continuamente hasta 1998 gracias al esfuerzo de funcionarios del Ministerio, que iban incorporando datos pertinentes a medida que surgían. Puesto que no se efectuaron estudios o misiones especiales para contribuir al perfil, fue una producción poco costosa, que disfrutó de una gran difusión dentro y fuera de Mozambique. Los recién llegados, desconocedores del contexto local, lo encontraron particularmente útil. Los “veteranos” contribuyeron a divulgar el perfil porque les ahorraba los esfuerzos de introducir a los nuevos agentes en las principales pautas del sistema de salud. Los lectores consideraron reconfortante el reconocimiento sincero de los defectos que afectaban al sistema de salud, que configuraron un informe aprobado formalmente por el Ministerio. Probablemente, esta franqueza contribuyó a asegurar la reputación de objetividad y fiabilidad del informe. El análisis presentado en el perfil del sistema de salud – nunca cuestionado por lecturas alternativas y confirmado ampliamente por los nuevos datos que emergieron años después de la última actualización del perfil – ofreció a las partes interesadas un terreno común para examinar el sistema de salud y debatir su futuro.


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Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud. Health care systems in transition.

“Los perfiles Health Systems in Transition (HiT) son informes de ámbito nacional que proporcionan una descripción detallada de cada sistema de atención de salud y de las iniciativas de reforma y de política que se están llevando a cabo o empiezan a desarrollarse.” Los perfiles HiT son elaborados por expertos nacionales en colaboración con los directores y personal de investigación del Observatorio Europeo sobre los Sistemas de Atención Sanitaria, una iniciativa conjunta que incluye la OMS, organizaciones donantes, bancos de desarrollo y destacadas instituciones académicas. El Observatorio prepara y actualiza periódicamente perfiles de todos los países pertenecientes a la Región Europea de la OMS, que se extiende hasta una parte de Asia, más algunos otros países fuera de ella. Los perfiles están disponibles en el sitio web del Observatorio, en: www.euro.who.int/observatory (consultado el 10 de enero de 2011). El planteamiento elegido para la elaboración de los perfiles HiT está adaptado principalmente a países desarrollados estables, con un interés declarado por la reforma del sistema de salud. Sin embargo, los analistas de HiT también han logrado producir perfiles de gran calidad de países deteriorados.

Pavignani E, Modol X y Colombo A (2002). Afghanistan health sector profile 2002: a contribution to the debate on health sector recovery. Disponible en línea en: www.aims.org.af/services/sectoral/health/health_sector_profile_aug_02.pdf; consultado el 10 de enero de 2011.

Promovido y financiado por la sede de la OMS, y producido por expertos externos del Afganistán durante seis meses del bienio 2001-2002, este perfil no logró atraer el interés de las principales partes implicadas a nivel nacional y regional. El informe no se debatió ni divulgó ampliamente durante su desarrollo, y, en consecuencia, permaneció inconcluso. Los esfuerzos técnicos invertidos en el desarrollo del perfil no encontraron un respaldo político suficiente. Una producción de alto costo, cuyo valor fue ignorado por sus usuarios potenciales, se convirtió en un derroche de energías y recursos.

Referencias bibliográficasAbed Y (2007). Health sector review: a summary report 2007. Disponible en línea en: www.emro.who.int/Palestine/reports/health_policy_planning/Health_Sector_Review_Report_2007.pdf; consultado el 10 de enero de 2011.Mossialos E, Allin S y Figueras J eds. (2006). Health systems in transition template. Copenhague, Oficina Regional de la OMS para Europa, en nombre del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud. Disponible en línea en: www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/108820/E88699.pdf; consultado el 8 de enero de 2011.Organización Panamericana de la Salud (2000). Guidelines for the preparation of health system profiles for the countries of the region. 2ª ed. Washington, DC.Yin RK (1994). Case study research: design and methods. 2ª ed. Thousand Oaks, CA, Sage.

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An

álisis de sistem

as de salu

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eteriorad

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e crisis

Anexo 13

Anexo 13 Apoyo a la recuperación del sistema de salud de Somalia, 2008 Un ejercicio de identificación de las cuestiones fundamentales, limitaciones, opciones de política y enseñanzas aprendidas

Área/cuestión Situación Observaciones Opciones de política (no mutuamente excluyentes)Experiencias pertinentes de otros países en

transición

Formulación de políticas

• Las autoridades sanitarias de Somalilandia y Puntlandia han formu-lado documentos de políticas.

• Organizaciones implicadas han producido algunos elementos estruc-turales necesarios para desarrollar una estrategia de recuperación y una política sanitaria de ámbito nacional.

• La información que abarca todo el sistema de salud ha mejorado con los años. La mayor parte de los datos sigue desperdigada en manos de eruditos, ONG y programas especia-les. Algunas organizaciones encargan investigaciones y estudios sobre el terreno, de acuerdo con intereses específicos.

• Algunos datos fundamentales, como población o financiación, son muy provisionales o fuente de controversia.

• La mayoría de los responsables de formular políticas reside en Nairobi, lejos de las operaciones sobre el terreno.

• Muchas partes interesadas descono-cen partes esenciales de la informa-ción disponible.

• Existe un gran desfase entre las declaraciones de políticas y las realidades sobre el terreno. Los sistemas de salud de Somalilandia y Puntlandia están funcionando bajo unas limitaciones acuciantes de financiación y capacidad.

• El Comité del Sector Sanitario encargado de la coordinación del apoyo internacional a Somalia ofrece un foro privilegiado para los debates productivos de políticas. Sin embar-go, algunos interlocutores importan-tes operan fuera de él.

• La agonía prolongada de Somalia ha impedido que muchas partes interesadas pongan en práctica los planes de recuperación desarrollados hasta ahora.

• La división del país en tres partes y la ausencia de una administración terri-torial y sectorial efectiva en Somalia central-meridional comprometen la formulación racional de políticas basadas en datos objetivos.

• Las propuestas de políticas se han concentrado hasta ahora en el segmento público del sistema de salud, sin abordar directamente su privatización masiva.

• Los grupos nómadas, permanentes y transitorios, exigen enfoques innovadores para la prestación de servicios de salud.

• Establecer una unidad autónoma de análisis de políticas, encargada de reco-pilar información sectorial, analizarla y divulgar los hallazgos más importantes.

• Prestar atención a las políticas adoptadas en la práctica por las partes interesadas, más que a los documentos de políticas.

• Revisar los documentos de políticas existentes y los acuerdos sobre el terreno, identificando los elementos aptos para su integración en una política sanitaria general.

• Crear foros de debate sobre políticas temáticas con el fin de valorar los datos existentes, identificar vacíos y juzgar las opciones de políticas disponibles.

• Concentrar la atención en cuestiones de políticas concretas y diferenciadas, que tengan el potencial de proporcionar resultados positivos tangibles para el sistema de salud. Se considera que la formulación de políticas integrales ambiciosas es prematura y supera la capacidad de ejecución del sistema de salud.

• Después del conflicto, la apertura a nuevos planteamientos ofrece oportunidades para introducir reformas estructurales.

• Los cambios fundamentales provocados por una crisis prolongada descartan el retorno al contexto anterior al conflicto.

• La formulación de políticas es inútil, a menos que exista la capacidad y voluntad para poner en práctica las decisiones.

• Es probable que el espacio abierto que ofrece el sistema de salud induzca iniciativas apresu-radas de reforma, defendidas especialmente por los recién llegados.

• Los planteamientos de reforma radical tienen un mal historial en entornos gravemente deteriorados.

• Se considera que las unidades de análisis de políticas – identificadas con sus organizaciones patrocinadoras – son partidistas, aunque no sea así.

• Las aptitudes de negociación son tan impor-tantes como la pericia técnica para asegurar decisiones coherentes de políticas.

• La coordinación es laboriosa y controvertida, sobre todo cuando es eficaz.

Financiación • La financiación sanitaria externa está fragmentada y se asigna, en gran medida, a discreción de los donantes.

• Algunos programas verticales/de control de enfermedades absorben una parte desproporcionada de la financiación sanitaria.

• No existen instrumentos financieros compartidos para canalizar las contribuciones de los donantes.

• Gracias a nuevas entradas (Erradicación de la Poliomielitis, Fondo Mundial), el apoyo internacio-nal total para la salud ha aumentado en los últimos años.

• La asistencia externa de fuentes is-lámicas se considera sustancial. Sus flujos apenas están documentados.

• Las contribuciones privadas al gasto sanitario son cuantiosas. La mayor parte de la financiación privada no está regulada ni, por tanto, registrada.

• Con los años, se han introducido numerosos mecanismos de par-ticipación en la financiación de costos como respuestas locales a los problemas de financiación.

• Se ha iniciado un cierto trabajo de cálculo de costos (ordinarios y de inversión).

• La comunidad internacional podría ampliar su apoyo si el contexto políti-co interno evoluciona positivamente.

• Los aspectos relacionados con la seguridad internacional condicionarán en gran medida las decisiones de los donantes respecto a Somalia.

• Las preocupaciones de seguridad tienden a dirigir la inversión hacia el norte de Somalia.

• Según previsiones macroeconómicas, la financiación sanitaria nacional seguirá siendo probablemente escasa a medio plazo.

• La financiación sanitaria total podría ser del orden de US$ 12-20 por habitante; es decir, mayor de lo que parecería indicar el desempeño catas-trófico del sistema de salud.

• Nunca se ha intentado efectuar una revisión integral de la participación en la financiación de los costos.

• Las autoridades sanitarias de Somalilandia y Puntlandia han declarado su compromiso con los planteamientos de participación en la financiación de los costos.

• Deben estimarse el costo de capital de un proceso de recuperación y los gastos ordinarios de un sistema de salud recuperado.

• Debe completarse el ejercicio de cál-culo de costos. Las cifras generadas se han validado mediante la recopila-ción de datos sobre el terreno.

• Establecer instrumentos de gestión de la ayuda, como fondos de reserva o fondos fiduciarios, para asegurar el funcionamiento básico del sector. La introducción de criterios comunes de financiación, vigilancia y evaluación tiene precedencia sobre las preocupa-ciones fiduciarias.

• Reducir la fragmentación predominante fusionando pequeños mecanismos de financiación relacionados en otros más grandes.

• Introducir planes orientados a asegurar una financiación externa sostenida y estable.

• Ampliar el debate sobre la política sanitaria para incorporar a agentes importantes actualmente ausentes de ella.

• Estudiar la financiación privada para arrojar luz sobre esta cuestión crucial descuidada.

• Efectuar una revisión detallada de la experiencia acumulada hasta ahora con los planes de participación en la financiación de los costos, con miras a valorar sus ventajas e identificar los modelos más prometedores que pueden adoptarse en el sistema de salud.

• Después del conflicto, algunos años de genero-sidad de los donantes van seguidos a menudo por un descenso en las asignaciones.

• La financiación de los donantes está regida por criterios políticos, más que por una apreciación objetiva de las necesidades.

• La financiación generosa de los donantes es proclive al derroche.

• Una diversidad de instrumentos de gestión de la ayuda podría responder mejor a los obstácu-los imprevistos y las nuevas demandas que un sólo mecanismo centralizado.

• Las preferencias de los donantes, al resaltar algunos componentes a expensas de otros, pueden distorsionar el desarrollo de los servicios de salud.

• Los planes de participación en la financiación de los costos no han logrado cumplir sus promesas en entornos pobres devastados por la guerra. Los hospitales terciarios urbanos han alcanzado mejores resultados que los planes de APS.

• Los planes de recuperación deben configurarse de acuerdo con las limitaciones de recursos que probablemente afectarán al sistema de salud a largo plazo. Las opciones demasiado expansivas deben descartarse por insosteni-bles, aun en el caso de que llegue a disponerse de capital para la inversión.

• Las cifras de costos calculadas durante un conflicto (cuando son anormalmente altas) quedan desfasadas con rapidez.

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Anexo 13

Área/cuestión Situación Observaciones Opciones de política (no mutuamente excluyentes)Experiencias pertinentes de otros países en

transición

Infraestructuras • La red sanitaria pública es pequeña y se concentra en las principales ciudades.

• La utilización de servicios hospita-larios es baja. En Somalia no existe ningún hospital terciario totalmente equipado.

• Grandes partes del país, sobre todo en Somalia central-meridional, care-cen de servicios de salud esenciales, debido a la destrucción pasada y las actuales preocupaciones de seguridad.

• Los pacientes son muy móviles.• Los establecimientos privados de sa-

lud se han multiplicado. Constituyen un grupo heterogéneo, que incluye algunos centros con una tecnología relativamente alta.

• Las decisiones de inversión están dominadas por criterios de beneficio, o por la disponibilidad de apoyo de la diáspora.

• La mayoría de los establecimientos de salud presta servicios subóp-timos, debido a la mala gestión y la insuficiencia de financiación, infraestructura, equipo, dotación de personal y suministros.

• No se han formulado criterios para los establecimientos de salud, que muestran una diversidad de características.

• La red de APS es de tamaño insufi-ciente y está infrautilizada.

• El difícil acceso territorial se ve agravado aún más por cuestiones de facciones/clanes.

• No se dispone de ningún inventario integral de las principales caracte-rísticas de la red sanitaria pública. Las listas incompletas existentes deben fusionarse en una sola lista integral, depurada en lo posible de incongruencias.

• La información sobre los estable-cimientos privados de salud es claramente insuficiente. No es posible una planificación seria sin mejorarla.

• Reunir y mantener una base de datos resumida de la red sanitaria (incluidos los establecimientos privados de un cierto tamaño) para guiar las decisiones de inversión.

• Formular una definición operacional para los establecimientos de salud con el fin de clasificarlos correctamente.

• Establecer disposiciones normalizadas y elaborar directrices, incluidas estima-ciones de costos.

• Enlazar las decisiones de inversión con limitaciones explícitas de recursos, así como con el desarrollo de recursos humanos, suministros y gestión.

• Formular planes de desarrollo realistas en zonas seguras, teniendo en cuenta su tamaño, pautas de asentamiento y densidad de población.

• Reforzar los establecimientos de salud existentes, logrando que funcionen de acuerdo con su nivel.

• Introducir incentivos con el propósito de destinar a agentes sobre el terreno a zonas desatendidas.

• Muchos establecimientos privados de salud con ánimo de lucro pueden escapar a los inventa-rios “oficiales”.

• La reconstrucción descoordinada dirigida por ONG tiende a privilegiar zonas con mayor seguridad y mejores condiciones operativas, intensificando o perpetuando así viejos defectos e inclinaciones.

• La inversión está desconectada con frecuencia de criterios de financiación continua, lo que compromete la futura sostenibilidad.

• Una planificación integral por zonas promete mejores resultados que una planificación selectiva (como la planificación de la APS, o de hospitales, por separado del resto de la red).

Recursos humanos

• La fuerza de trabajo posee insu-ficiente formación. Los niveles globales de competencia son malos.

• La distribución del personal está sesgada a favor de las zonas seguras (principalmente urbanas). Somalilandia y Puntlandia se han beneficiado de desplazamientos de personal inducidos por la seguridad.

• Muchos cuadros no han completado programas formales de formación o no poseen calificaciones reconocidas. Necesitan recapacitación y certifica-ción formal.

• Los enfoques curativos con orienta-ción hospitalaria predominan entre los cuadros sanitarios. Escasean las categorías orientadas a la APS.

• Muchos cuadros calificados somalíes trabajan en el extranjero.

• La capacidad de formación se concentra en producir médicos y enfermeras.

• Las instituciones privadas de for-mación se han multiplicado con los años. Nuevos trabajadores de salud con aptitudes heterogéneas están entrando en el mercado de trabajo.

• En Somalilandia y Puntlandia, la reglamentación de la práctica sanitaria se considera un cometido de las asociaciones profesionales.

• Muchos profesionales calificados (so-malíes y expatriados) son e

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Elaborar un perfil de sistema de salud Módulo 13 · Módulo 13 Trabajo preparatorio Trabajo de oficina antes de empezar el estudio sobre el terreno. Un trabajo preliminar de oficina,