04.10.2011

1

Elektrik ve Yıldırım

Çarpmaları Uzm.Dr.Haldun Akoğlu

Kaynaklar:

Rosen’s EM. Chapter 140 © 2011

Tintinalli EM. Chapter 212-213 © 2011

Elektrik ve Hayat

Yapay bir kaynaktan köken alan elektrik akımı ile çarpılarak gerçekleşen ilk ölüm vakası 1879’da Fransa’nın Lyon kentinde bildirilmiş.

250V bir alternatif akım jeneratörüne kapılan marangoz ve kurtarmaya çalışanlar kaybedilmiş.

2 yıl sonra 1881’de New York’da bu sefer kalabalığın önünde bir sarhoş benzer bir jeneratöre kapılmış ve ölmüş.

Bu ölümlerin sessiz sedasız ve çok hızlı gerçekleşmesi “elektrikli sandalye” ile idam etmenin insancıl olduğu düşüncesini ortaya çıkarmış

1890’da New York’da ilk elektrikli sandalye idamı gerçekleştirilmiş.

Rosen’s EM Chapter 140 © 2011

Elektrik Yanıkları

Tüm yatışların %4-6,5’u

1000 ölüm/yılda

Çocuklar düşük voltaj

Mutlaka adli rapor ve ayrıntılı şekilde tüm

yaralanmalar belirtilmeli

Rosen’s EM Chapter 140 © 2011

Yıldırım Düşmelerinin

Global Dağılımı

Christian HJ, et al: Global frequency and distribution of lightning as observed from space by the

Optical Transient Detector. J Geophys Res 108[D1]:4005, 2003.)

Yıldırım Yaralanması

ABD’de yılda 62 kişi hayatını kaybediyor

Yıldırım çarpan 10 kişiden 1’i fatal

Rekreasyonel aktivitelerde bulunanlar

Birden fazla kişi bir arada

Maks. 28 insan 7 köpek, büyük bir

çadırdayken, 4 çocuk 4 köpek ölmüş

Yıldırım “sekmesi” – kişiden kişiye

Rosen’s EM Chapter 140 © 2011

04.10.2011

2

Taser Yaralanması

(Thomas A Swift Electric Rifle)

İstemsiz kas kasılması ve inkapasitasyon yaratması için seri

sinüsoidal elektrik impulsları gönderir

Yüksek V (50 kilovolt), düşük amper, düşük ortalama enerji

Elektro-Musküler Distrüpsüyon (EMD) teknolojisi kullanır

2001-2007: >245 ölüm

7 vaka: adli tabip - taser ana sebep yada sebebe katkıda bulunan

etmen

16 vaka: taser ikincil sebep yada sebebe katkıda bulunan etmen

Düzinelerce vaka: “tetiklenmiş deliryumun” (excited delirium)

Bazı vakalarda: taser yüzünden düşmeye bağlı yaralanma

Göğüse Taser uygulaması R-on-T, VF, ölüm? - ispatlanamadı

Pacemaker vaya AICD bozulması? - ispatlanamadı

Monitörize edilmeli mi? Literatür net değil, muhtemelen hayır

Joe Lex. Lecture: Electrical Misadventures © Haziran 2010

Excited Delirium

Tetiklenmiş Deliryum

Deliryum, psikomotor ajitasyon, anksiyete, halüsinasyonlar, konuşma boz., dezoryantasyon, saldırgan ve deli davranışlar, ağrıya dirençlilik, vücut ısısında artma ve süperinsan kuvveti.

Tetiklenmiş deliryum sendromu: ani ölümle sonlandığı zaman (kardiyak ya da resp.arest) Fiziksel kontrol yönlemleri ve TASER kullanımı ile

ilişkilendirilmiş

Gözaltı ölümlerinin bir kısmında sorumlu olduğu düşünülüyor

Joe Lex. Lecture: Electrical Misadventures © Haziran 2010

Yaralanma Fiziği

Elektrik akımı dokudan geçerken

bırakacağı hasar çok fazla değişkene

bağlı olduğundan gerçek patofizyolojisi

tam anlaşılamamıştır

Yüksek voltaj – termal hasar fazla

(koagülasyon nekrozu)

Rosen’s EM Chapter 140 © 2011

Elektroporasyon

Termal yanık oluşturamayacak

miktardaki elektrik yükünün protein

konfigurasyonlarını değiştirerek hücresel

hasar yaratması, hücre duvarını bozması

ve hücre fonksiyonlarını yok etmesi

Rosen’s EM Chapter 140 © 2011

Yaralanma Fiziği

Elektrik yanığı ∞ akım gücü, direnç, süre

Akım gücü – Amper

Akım = Voltaj/Direnç

Rosen’s EM Chapter 140 © 2011

Elektrik Yanığına etki eden

faktörler

Akım tipi (Doğru-Alternatif)

Süre

Doku direnci

Voltaj

Amper

Akım yolu

Rosen’s EM Chapter 140 © 2011

04.10.2011

3

Akım tipi – Doğru Akım DC

Yüksek voltajlı doğru akım DC

Tek bir kas spazmı yapar

Kurbanı uzağa fırlatır

Daha kısa süre maruziyet ↓

Travmatik künt yaralanma ↑

Kalp ritim problemleri ↑

Rosen’s EM Chapter 140 © 2011

Akım tipi – Alternatif Akım AC

Aynı voltajdaki AC X3 kat daha tehlikeli

Sürekli kas spazmı, tetani

Tetani: Kas lifleri saniyede 40-110 kez

uyarılınca gerçekleşir

TR e- 50 Hz (50/sn) – tam tetani sınırı

Rosen’s EM Chapter 140 © 2011

Giriş - Çıkış

DC giriş ve çıkış yerleri

AC kaynak temas yeri, toprak temas yeri

En sık el

Elin fleksörleri kuvveti >> ekstansörler

Tüm fleksörler kasılır ve kaynağı bırakmak daha da zorlaşır

Bırakabilme sınırı 6-9 mA

Rosen’s EM Chapter 140 © 2011

Das RN, Kumar J. High Tension Electric Current Injury and Silent Myocardial Infarction- A

Case Report. Internet Journal of Medical Update 2006 Jan-Jun;1(1):3-5.

Direnç

Dokunun direnci ne kadar yüksekse o kadar fazla termal enerji açığa çıkarır

Düşük direnç – iyi iletken Sinir

Kas

Kan damarları

Yüksek direnç – ısınıp koagüle olur Kemik

Tendon

Yağ

Rosen’s EM Chapter 140 © 2011

Direnç

Deri vucuttaki akıma en yüksek direnci gösterir

Kol içi /el sırtı derisi 30.000 Ω/cm2’dir.

Nasırlanmış derinin direnci 20-70 kat ↑

Terleme ile deri direnci 2500-3000 Ω/cm2

Suda immersiyon ile 1200-1500 Ω/cm2

Bu yüksek direnç deride daha fazla termal

hasar yaparken iç organlara ulaşan akımı

azaltarak onları korur

Rosen’s EM Chapter 140 © 2011

04.10.2011

4

Akım (Amper) Etki Akım (mA)

Karıncalanma 1-4

Bırakabilme sınırı

Çocuk 4

Kadın 7

Erkek 9

Akıma yapışma 10-20

Solunum aresti –

torasik kas tetanisi

20-50

VF 60-120 Rosen’s EM Chapter 140 © 2011

Voltaj

Düşük vs Yüksek – Sınır= 1000 V

Telefon (65 V) ya da transfer hatlarıyla

(24 V) ölüm bildirilmemiş

Rosen’s EM Chapter 140 © 2011

Akım Yolu

Geçtiği yer yaralanma tipini ve termal

hasarın derecesini belirler

Kalp – disritmi / miyokard hasarı

Serebrum – solunum aresti, nöbet, paralizi

Göz – katarakt

Tüm gövdeden geçen bir akım tek bir

parmaktan geçene göre daha az zarar verir

Rosen’s EM Chapter 140 © 2011

Akım Yolu

Yüksek voltaj yaralanmalarında derin

dokular da ciddi hasar görebilir

Yüzeydeki yanık “buzdağının ucudur”

Derin doku hasarı birbirini takip etmeyebilir

Sağlam doku ile hasarlı doku yan yana

olabilir

Rosen’s EM Chapter 140 © 2011

Akım Yolu

Giriş ve çıkış delikleri arasında uzaklık önemli

Uzunluk birimi başına düşen voltajı belirler

Aynı amperde akım ile temas noktaları arasındaki uzaklık azaldıkça elektirik alan kuvveti artar

20.000 V yüksek gerilim hattı baştan girip ayaktan çıkarsa (2 m) elektrik alan şiddeti 10.000 V/m olur

120 V ev şebekesinden gelen kabloyu ısıran bir çocukta 10 cm’lik bir yol yine 10.000 V/m şiddete ulaşır

Ancak aradaki yolda hasar görebilecek doku miktarı ciddi oranda farklıdır

Rosen’s EM Chapter 140 © 2011

04.10.2011

5

Yıldırımda akım yönü

Yıldırım ve elektrik çarpmaları arasında en

önemli fark

Maruziyet süresi

Yıldırım ne DC ne de AC: tek yönlü masif akı

impulsu

İnsana çarpınca içten ilerler ve bir yerde deriyi

patlatıp dışarıya toprağa doğru akar

VF değil asistoli yapar

Yaralanma mekanizmaları

Elektrik Çarpması

Yanık

Künt travma (düşme ya da fırlatılma)

Elektrik yanıklarının tipleri

Direk temas Elektrotermal Isınma

İndirek temas Arklanma

Alev

Parlama

Elektrotermal Yanık

İyi sınırlı

Derin

Parsiyel kat ila tam kat yanıklar

Arklanma

En yıkıcı indirek hasar tipi

Birbirine temas etmeyen ve aralarında voltaj

farkı olan cisimler arasında oluşan akım

Elektrik arkının ısısı 2500 derece

Temas yerinde derin termal yanıklar

Kıyafetlerin yanmasıyla alev yanıkları

Akım sebebiyle elektrotermal yanıklar

Hepsi bir arada

Elektrik Yanıkları

Kaslarda koagülasyon nekrozu

Üst kas grubu sağlam alttaki yanık olabilir

Damar hasarı – özellikle media

Geç kanama tromboz oklüzyon ödem

En çok kasları besleyen küçük damarlar

Kaslar sağlam olmasına rağmen iskemi

Progresif doku nekrozu varmış gibi aldatır

Yıldırım Çarpması

Baş kısmındaki deliklerden vucuda girer

Göz, kulak, ağızdan içeri akar

Direk çarpma Tüm deliklerden içeri akar

Temas – ağacı ya da tenteyi tutma

Yandakinden arklanma

Topraktan ayağa atlama – yer yerine yüzdekilerin bacaklarından ilerlemeyi tercih eder, bacakları birleştir

Top yıldırım - yerden yukarı ve gezici

Künt travma

04.10.2011

6

Klinik - Baş-Boyun - Elektrik

Yüksek voltajda özellikle giriş yeri

%6 katarakt

Klinik - Baş-Boyun - Yıldırım

Kafatası ve servikal vertebra kırıkları

Timpanik membran yırtığı

Ossicle, mastois kemiklerinin harabiyeti

Hemotimpanum, perilenf fistül, sağırlık

Korneal lezyon, üveit, iridosiklit, hifema, optik

atrofi, retina yırtığı, koryoretinit

Dilate, reaktif olmayan pupiller baş bölgesi

yanıklarında ölümün bir işareti DEĞİLDİR

Klinik - KVS - Elektrik

Kardiyak arest – asistoli ya da VF

TK, gecici ST elevasyonu, QT uzaması,

VES, AF, dal blokları

AMI – nadir

İskelet kas harabiyeti – CK ↑↑↑

04.10.2011

7

Klinik - Deri - Elektrik

En sık giriş yeri – Eller ve Baş

En sık çıkış yeri – Ayaklar

Yanıklar – ağrısız, deprese, sarı-gri, ortasında santral nekroz, mumlaşmış

Deri tutulumundan alttaki kas tutulumunu tahmin etmek imkansızKardiyak arest – asistoli ya da VF

Kıyafet sebepli yanıklar

Ortalama %10-25 arası TVA yanık görülür

Klinik - Deri – Elektrik

Öpen yanık

Kas spazmı ile ön kol

fleksiyona gelince el ile

değer

Arasının nemli

olmasından da

yararlanarak arklanma

ve aşırı yaralanma

meydana gelir

Klinik - Deri - Yıldırım

Derin yanık <%5

Süperfisyal yanıklar:

Lineer – flashover sırasında buhar oluşması gerçekleşen terli yerlerdeki düz yanıklar

Punktat – çoklu, sigara yanığı gibi, mm-cm arası.

Püsküllü – gerçek yanık değil. Deride hasar yok. Elektron duşuna bağlı deride ferning. Yıldırım çarpması için patognomonik – Lichtenberg şekilleri

Termal – giysiler alev alırsa ya da metal kıyafetler giyiyorsa

Klinik - Ekstremite - Elektrik

Yüksek V – kas nekrozu deri lezyonunun

çok uzaklarına kadar ilerler, vasküler

iskemi ve kas ödemi sebebiyle

kompartman sendromu gelişir

Dekompresyon fasyatomisi ve

amputasyon

Klinik - Ekstremite - Elektrik

Masif miyoglobin salınımı –

miyoglobinürik böbrek yetmezliği

Eklemlerde hasar daha da fazla

Tüm ekstr. sık sık nörovasküler muayene

04.10.2011

8

Klinik - Ekstremite - Yıldırım

Geçici vazospazm yapar

Soluk, soğuk, mavi, nabızsız

ekstremiteler

Birkaç saatte vazospazm çözülür

Ardından hasar kontrolü yapılmalı

Klinik - Kemikler

Rotator cuff tetanik spazmlarına bağlı

Posterior ve anterior omuz çıkığı Wright RK. Death or injury caused by electrocution. Clin Lab Med.

1983 Jun;3(2):343-53.

Wright RK, Davis JH. The investigation of electrical deaths: a report of

220 fatalities. J Forensic Sci. 1980 Jul;25(3):514-21.

Spinal fraktürler

Klinik – Sinir Sistemi - Elektrik

Yüksek V – Bilinç kaybı geçici, uzun süren komanın ardından en sonunda düzelme görülebilir

Konfüzyon, afektte küntleşme, kısa dönem hafıza kaybı, nöbet

Spinal kord hasarı – kırık ve ligaman yırtıkları sebebiyle, en sık alt ekstremitede

Asendan paralizi, transvers miyelit de görülebilir

Tüm yüksek gerilim çarpmalarında tam spinal koruma yapılmalıdır

Klinik – Sinir Sistemi - Yıldırım

Ağır yaralıların 2/3’ünde keraunoparalizi

Yıldırım çarpmasına bağlı geçici paralizi

Üst ve alt ekstr. mavi, mumsu, soğuk, nabızsız. –

vasküler spazma bağlı

Gözler pin-point ve reflekssiz olabilir

Parapleji, İKK, nöbet

Kısa-uzun süre bilinç kaybı, konfüzyon,

anterograd amnezi

Vizüel korteks hasarı – görsel halüsinasyonlar

Klinik – Diğer Organlar

Nadir

Yüksek V –

safra kesesi nekrozu

mezenter tromboz

04.10.2011

9

Komplikasyonlar - Elektrik

Kardiyak arrest

Miyoglobinüri

Enfeksiyon

Klostridyal miyozit

Kompartman sendromu

Stres ülserleri

Komplikasyonlar - Yıldırım

Oluşan yaralanmalara bağlı beklenen

komplikasyonlar

İyatrojenik

Fazla agresif tedavi

Yüksek V yaralanmalarında gereken

tedavilerin hemen hemen hiçbiri yıldırım

çarpmasında aynı oranda gerekmez

Ayırıcı Tanı

Yıldırım çarpmasının ayırıcı tanısı çok

zordur

Fırtınalı havada bilinci kapalı neredeyse

paralizi ile gelmiş, yanıkları olan bir

hastada düşünülmeli

Püsküllü yanık yapısını ara

Yönetim - Hastane öncesi

Olay yerinde güvenlik

Triyaj Yıldırım çarpmasında geleneksel triyaj kuralları

geçersizdir. Bu hastalarda kardiyorespiratuvar arest en sık ölüm sebebi. KR arest olmazsa hasta da sahada ölmez. Triyaj KR arest haline yakın hastaları seçip bunlara odaklanmalıdır. Soluyan hastaların triyajı geciktirilebilir

Hastane-dışı resüsitasyon Herkese hemen 20 ml/kg SF bolus ver

Sonra vitallere ve yanığa göre git

Yönetim – Acil Servis

Değerlendirme

Elektrik yaralanmasına termal yanık gibi

değil crush yaralanması gibi yaklaşılmalıdır

TVA bağlı sıvı resüsitasyon formülleri

elektrik yanığında geçersizdir

Miyoglobinüriyi azaltacak şekilde sıvılar

ayarlanır

EKG, K.enzim, gerekli

Kardiyak Monitör

Endikasyonları

Kardiyak arest

Dokümante bilinç kaybı

Anormal EKG

Gözlenmiş disritmi

Kardiyak hastalık hikayesi

Belirgin kardiyak hastalık risk faktörleri

Yatış gerektirecek kadar ağır eşlik eden yaralanmalar olması

Elektrik iletimi olduğu düşünülen yaralanmalar

Hipoksi

Göğüs ağrısı

04.10.2011

10

Yönetim – Acil Servis

Değerlendirme

Çoğu yıldırım çarpması kurbanı EKT

yapılmış gibidir

Konfüzyon, anterograd amnezi

Sonradan ek belirti gözlenirse BT çek (İKK?)

Olay anında KR arest gelişmeyenler

genellikle destek tedavisine iyi yanıt verir

Yönetim – Acil Servis

Ek tetkikler

EKG

CBC

Elektrolitler

Serum miyoglobin

BUN, KR

TİT

Kan grubu,cross-match

AKG

İntraabd yaralanma şüphesi: KCFT, INR, Amilaz

Spinal grafiler

BT – MRI

Teknesyum pirofosfat sintigrafisi – miyonekrozları belirlemede

Yönetim – Acil Servis

İdrar pigmentli ise ya da çubuk testinde

kan var diyor ama mikroskopide kan

hücresi görülmüyorsa hastada

miyoglobinüri var kabul edilir

Diğer tedaviler

Rabdomiyoliz

Yüksek V yaralanmasında sık

Yıldırım çarpmasında nadir

Hidrasyon

İdrar alkalinizasyonu

Forse diürez

Diğer tedaviler

Yanık yara bakımı

Gümüş sülfadiyazinli pansuman ile yüzeyel

yaraları kapat

Tetanoz aşısı + tetanoz Ig yap (aşıya göre)

Profilaktik yüksek doz Pensilin – klostiridyal

miyonekroz için - tartışmalı

Yatış

Elektrik akımı vucuttan geçen her hasta

12-24 saat gözlenmeli

Kardiyak monitör endikasyonlarına göre

monitörize edilmeli

04.10.2011

11

Ayaktan taburcu

FM (N), asemptomatik, düşük V

Test yapmadan taburcu

Kütanöz yanık, hafif semptomlar

EKG (N), idrarda heme yoksa taburcu

Ayaktan kontrol (katarkt, parestezi vs)

Gebeyse

Kadın doğum kons, hatta NST bağla

1.trimester, düşük açısından uyar

Herşey normalse taburcu

Kablo Isırma Yaralanması

Ek patoloji nadir, genelde tek taraflı

Plastik ve diş konslarını yaz

Labial arter yaralanması akut olarak görülmez – vasküler spazm, tromboz

Eskar açılması - labial arter kanaması %10 – 5 gün-2 hafta arası

Aileye nasıl bası ile durdurulur anlat

Eskiden yatırılması önerilirdi

Ayaktan takibe alınabilir

1) Tintinalli. 2011. 2) Rosen 2010. 3) Joe Lex. Electrical Misadventures. Haz 2010.

Hatalar

Dosyaya normal bulguları yazmamak

İlk muayenede olmayan, sonradan

oluşabilecek ve dava konusu olmuş

durumlar

Katarakt

Vasküler oklüzyon

Kompartman sendromu

Beyin ve spinal kord lezyonları

Vucudundan akım

geçtiğini hissetmiş mi?

Akım kalpten geçmiş

Elektrik kaynağına

yapışmış mi?

Voltaj

>1000 ?

HAYIR

Kaynağa >1 saniye

yapışmış

24 saat kardiyak

monitör

HAYIR

HAYIR

Bilincini

kaybetmiş mi?

HAYIR

HAYIR

HAYIR

HAYIR

Deride yanık izleri? Yanık Tedavisi

Travma Tedavisi

Fetal aktivite takibi

Kaynaktan fırlatılmış mı

Gebelik durumu var mı?

BENİGN ŞOK

Hastaya güvence ver, evine gönder

04.10.2011

12

haber7.com haber7.com