Elementi clinici essenziali sulle malattie infettive del .... Coppola. Malattie infettive del SN. 12... · Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia ... varicella zoster

Elementi clinici essenziali sulle malattie infettive del sistema nervoso e delle meningi

Prof.ssa Cinzia Coppola

Facoltà di Medicina e ChirurgiaCorso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia - Sede di NapoliCORSO INTEGRATO SULLE “MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO”

a.a. 2012-2013

Tutte le infezioni si verificano quando l‘organismo capace di causare la malattia incontra un ospite adeguato ed è in grado di

eludere con successo i meccanismi di difesa dell’ospite

Le difese dell’ospite comprendono barriere anatomiche ed il sistema immunitario

A.A. 2012/13

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Lume vasale

Cellule gliali

Neuroni

Le infezioni neurologiche possono produrre malattia attraverso diversi meccanismi:

a. infezione diretta neuronale o gliale

b. formazione di massa lesionale

c. Infiammazione con conseguente edema, blocco al deflusso del liquido cerebrospinale (CSF), danno neuronale o vasculopatia

d. secrezione di neurotossine

A.A. 2012/13


L’approccio diagnostico al paziente con un’infezione del SN deve prevedere l’individuazione di:

Segni cardinali di infezione in generale e del Sistema Nervoso in particolare

Febbre

Cefalea o Algie alla colonna

Alterazioni neurologiche focali o generalizzate

Esordio sub-acuto e rapidamente ingravescente(interazione patogeno-ospite)

Localizzazione neuro-anatomica

Qual potrebbe essere il patogeno interessato?

Storia di viaggiOccupazione

Attività ricreativeContatto con

animali

A.A. 2012/13


Ci sono fattori che aumentano o influenzano la vulnerabilità ad infezioni neurologiche?

Traumi precedentiProcedure neurochirurgiche

Infezioni recenti (con prevalente coinvolgimento di occhi, orecchie, seni nasali,

denti)Assetto immunitario

Uso di antibioticiUso cronico di steroidi

Chemioterapia

MENINGITI

A.A. 2012/13


Meningiti batteriche acute

A.A. 2012/13


Soggetti maggiormente a rischio di infezioni batteriche

Bambini e anziani

Le meningiti batteriche possono svilupparsi come conseguenza di:

Infezioni (orecchio, seni nasali, denti o siti paraspinali)Alterazioni delle barriere anatomiche (traumi o interventi neurochirurgici)Raramente rottura di ascessi cerebrali nel sistema ventricolare o nello spazio subaracnoideo

Più frequentemente le meningiti batteriche si sviluppano quando i batteri patogeni colonizzano il nasofaringe

determinando batteriemia e alterazione della BBB

Negli adulti con difese anatomiche ed immunitarie intatte Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis (dormitori, caserme) sono i patogeni più comuni per la loro capacità di colonizzare il nasofaringe ed attraversare la BBB

Haemophilus influenza di tipo b prima dell’avvento del vaccino dava molto frequentemente meningiti batteriche

Gli Stafilococchi ed in particolare, S. epidermidis e S. aureus, spesso causano meningiti in pazienti con shunt ventricolare

I bacilli Gram-negativi possono anche causare meningiti in particolare nei pazienti ospedalizzati e neutropenici

I pazienti più a rischio di meningite da Listeria monocytogenes sono I neonati e persone età superiore a 50 anni, immunocompromessi compresi gli alcolisti

A.A. 2012/13


Sintomi

Febbre

Cefalea

Rigidità nucale

Fotofobia

Spesso ma non sempre ottundimento del sensorio

Sintomatologia

1) Segni e sintomi aspecifici 2) Sindrome meningea3) Sindrome da ipertensione endocranica4) Segni neurologici5) Segni neurovegetativi

A.A. 2012/13


Segni di irritazione meningea

rigidita' della nuca e del tronco, decubito laterale con testa ripiegata all’indietro e cosce flesse sul bacino e gambe flesse (posizione a cane di fucile); opistotono

segni o riflessi antalgici da impegno meningeoS. KERNIG (in posizione seduta si flettono le gambe sulle cosce)

S. BRUDZINSKI (alla flessione passiva della nuca le gambe si flettono)

S. BINDA (alla rotazione passiva della testa si determina sollevamento della spalla controlaterale)

S. LASEGUE

MANOVRA MENTO-TORACE

iperestesia cutanea

A.A. 2012/13


La manovra viene considerata positiva se l’estensione della gamba, a coscia flessa sul bacino, determina dolore e resistenza all’estensione della gamba.

E’ positiva se il dolore compare prima di raggiungere un angolo di 145°fra coscia e gamba. Inoltre deve essere positiva bilateralmente altrimenti è

indice di una radicolopatia L5-S1

A.A. 2012/13


La flessione passiva del capo sul torace incontra una resistenza antalgica (rigiditànucale) laddove non è presente alla rotazione passiva del capo.

Tale manovra può causare la comparsa di midriasi (segno di Flatau) che èverosimilmente una reazione simpatica al dolore

A.A. 2012/13


Segni di ipertensione endocranica

cefalea oppressiva, pulsante, con fase di esacerbazione parossistica

vomito cerebrale, a getto, improvviso, non accompagnato da nausea o dolori addominali ed indipendente dall'assunzione di alimenti

bradicardia

tensione della fontanella bregmatica (nei lattanti)

papilla da stasi, solo nei casi di ipertensione marcata e che dura da giorni ( 1%)

Segni neurologici

ocompromissione dello stato di coscienza (torpore e/o crisi di agitazione psicomotoria)

oconvulsioni (20-30%).

ofotofobia ed iperacusia o ipoacusia neurosensoriale (16%)

osegni cerebrali focali (deficit nervi cranici, emiparesi, disfagia)

oriflessi cutanei-addominali ridotti o assenti

oriflessi tendinei simmetrici, piu' spesso vivaci ed accentuati

A.A. 2012/13


Segni neurovegetativi

turbe del respiro e della frequenza cardiaca

dermografismo rosso con persistenza di una striatura rossa quando si sfiora la cute (segno di Trousseau)

N.B. La presenza di eruzioni petecchiale, purpurica o ecchimotica indica quasi sempre una infezione meningococcica

Esame del liquido cefalo-rachidiano

Pressione elevataProteine (Proteinorrachia) aumentate 100-500 mg/dl (v.n. 15-45)Glucosio (Glicorrachia) ridotto (< 60% del glucosio sierico)Pleiocitosi marcata 100-10.000/mm3 (v.n. fino a 5) con predominanza di polimorfonucleatiLa colorazione di Gram è positiva in almeno il 60% dei casiLe colture su liquor sono positive nel 75% dei casi

Le colture su sangue rivelano l’agente causale nel 50% dei casiE’ comune una leucocitosi

Studi di neuroimmagini possono essere negativi o evidenziare eventuali complicazioni (edema cerebrale, idrocefalo comunicante o

ostruttivo, infarto cerebrale o trombosi dei seni venosi)

A.A. 2012/13


RMI

Terapia La terapia per tutti i tipi di meningiti batteriche include la somministrazione di antibiotici ed il trattamento è urgente al fine di evitare complicazioni sistemiche e neurologiche

La terapia deve essere iniziata il prima possibile, anche se empirica

Per I giovani adulti o adulti di mezza età, il tipico regime terapeutico prevede la somministrazione di una cefalosporina di terza generazione e vancomicina

In pazienti di età superiore a 50 anni o a rischio d’infezione da L. monocytogenes (alcolisti, soggetti affetti da IRC, immunodepressi), penicillina o ampicillina dovrebbero essere aggiunte in quanto la vancomicina e le cafosporine non coprono la Listeria

Nelle miningiti acquisite in ambiente ospedaliero (post-neurochirurgia, neutropenici) bisognerebbe considerare la possibilità di un’infezione da Pseudomonas e di conseguenza usare ceftazidime

La copertura antibiotica potrà essere ridotta una volta ottenuti i risultati delle colture con relativa sensibilità

A.A. 2012/13


Per le meningiti batteriche acquisite in comunità

Il desametasone va somministrato prima o con la prima dose di antibiotici e continuato per 4 giorni, in quanto riduce la morbidità e la mortalità

Quando è dimostrata o si sospetta fortemente una meningite meningococcica, il paziente va posto in isolamento e deve essere iniziata una terapia di profilassi per chiunque abbia avuto stretti contatti con il paziente, compreso il personale sanitario

A.A. 2012/13


Complicanze

Meningite asettica

A.A. 2012/13


Quando un paziente che sviluppa nel giro di ore/giorni segni, sintomi ed profilo liquorale suggestivi di infiammazione meningea ma senza evidenza di patogeni batterici o fungini o infezioni parameningee

Quando non sono presenti alterazioni parenchimali cerebrali, alterazione dello stato di coscienza, crisi epilettiche o deficit neurologici focali.

Quando il decorso è benigno e si autolimita

Quando sospettiamo una meningite asettica?

Cause di meningite asettica

Infettive

Virus: Enterovirus (echovirus,Coxsackie virus, enterovirus 71),virus della parotite, coriomeningite linfocitica (LCM), herpes virus ([HSV-1,HSV-2], Epstein-Barr virus [EBV], varicella zoster virus [VZV], citomegalovirus [CMV]), arbovirus, HIV (in particolare durante la fase di sieroconversione)

Spirochete: sifilide, malattia di Lyme, Leptospirosi

Altri: Clamidia, Rickettsia, Ehrlichia, Micoplasma, Brucella, Bartonella, malattia di Whipple

Parainfettive

Meningiti batteriche parzialmente trattate, infezioni parameningee, endocarditi/batteriemia, post-vaccinica

A.A. 2012/13


Non infettive

Farmaci: FANS, trimetoprim, sulfametossazolo, azatioprina, gamma-globuline, OKT3 (Ab monoclonale murino diretto contro TCR/CD3 usato nel rigetto acuto), chemioterapia intratecale

Tumori: craniofaringioma, cisti epidermoide

Altre: sarcoidosi, sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada, malattia di Behçet, emicrania, crisi epilettiche

Esame del liquido cefalo-rachidiano

Pleiocitosi 10–1,000/mm3 (generalmente linfociti e monociti)

Lieve aumento della proteinorrachia (50–80 mg/dL)

Glicorrachia non patologica

A.A. 2012/13


L’analisi liquorale va comunque estesa con l’esecuzione della VDRL su liquor, ricerca dell’Ag streptococcico e fungino,

colture batteriche, colorazione di Gram, PCR per l’identificazione del materiale genomico virale

L’approccio clinico nei casi di meningite asettica va individualizzato

In pazienti, per es. ad alto rischio d’infezione da HIV, un test per HIV inizialmente negativo

dovrebbe essere ripetuto a 3-6 mesi, dal momento che la meningite asettica accompagna la

sieroconversione

Meningite cronica

A.A. 2012/13


Quando sospettiamo una meningite cronica?

Quando il paziente presenta da 4 settimane ed oltrecefalea, febbre, rigidità nucale e fotofobia

In genere il paziente giunge all’osservazione quando gli sono state già somministrate terapie empiriche e presenta un quadro clinico peggiorato con disturbi dello stato di coscienza, deficit dei nervi cranici o altri sintomi neurologici

Il decorso progressivo (piuttosto che autolimitantesi o recidivante) distingue la meningite cronica dalla meningite asettica o dalla meningite ricorrente

In pazienti sani le più comuni cause di meningite cronica sono

TubercolosiCriptococcosi

Sifilide

In pazienti che hanno frequentato zone endemiche

Malattia di LymeIstoplasmosi

CoccidiomicosiCisticercosi

A.A. 2012/13


Importanti cause non infettive includono

FarmaciDiffusione meningea di un carcinoma o linfoma

Recente emorragia subarancoideaNeurosarcoidosi

Vasculite sistemica o primaria del SNCSindromi uveo-meningitiche

Il riconoscimento della sindrome clinica generalmente non è difficile a differenza del riconoscimento della causa specifica viste le molteplici possibilità

Un’anamnesi accurata potrebbe aiutarci…

ViaggiLavori Possibili contatti infettiviCalo ponderale e sospetta BPCO in un paziente con una lunga storia di fumo Una meningite cronica in un macellaio

Meningite carcinomatosa

brucellosi

Un’esame clinico accurato potrebbe anch’esso aiutarci ulteriormente…

Uveite

Rash cutanei palmari

sarcoidosi Malattia di Behçet

Vogt-Koyanagi-Harada

Sifilide secondaria

A.A. 2012/13


LEPTOMENINGITI GRANULOMATOSEsub-acute/croniche

(meningite tubercolare)

Secondarie ad infezione primaria, polmonare o intestinale

- Esordio con confusione, febbricola ed alterazioni personalità- Decorso cronico progressivo- Segni di meningite basilare cronica- Coma e morte nel giro di settimane (senza terapia)

Patologia

- Essudato infiammatorio cronico (granulomatoso) soprattutto alla base dell’encefalo (cisterne della base, fessure silviane, tronco-encefalo, cisterna magna)- L’infiammazione spesso si estende alla barriera piale fino a coinvolgere il

parenchima cerebrale (può formare una massa lesionale o tubercoloma)- La fibrosi leptomeningea, il coinvolgimento delle radici nervose e la

vasculite sono eventi comuni e responsabili di sequele come idrocefalo, neuropatie craniali ed infarti cerebrali.

Esame del liquido cefalo-rachidiano nella meningite tubercolare

Limpido, talvolta giallino, raramente smerigliato (solo in fase molto iniziale Reticolo di Mya)

Pressione nettamente aumentata

Pleiocitosi linfomonocitaria

Aumento della proteinorrachia (>100 mg/dL)

Glicorrachia diminuita (<30 % del glucosio ematico)

A.A. 2012/13


MDC

MDC

RMI: meningo-encefalite tubercolare (meningite e granulomi parenchimali)

A.A. 2012/13


Sano Batterica purulenta

Virale Tubercolare

Aspetto Limpido incolore Smerigliato, Lattescente,

Purulento

Limpido o lievemente

opalescente

Limpido, talvolta giallino, raramente smerigliato (solo in fase inizialissima Reticolo di Mya)

Pressione In decubito laterale: 10-20 cmH2O Seduto: 20-40

cmH2O

Nettamente aumentata

Aumentata Nettamente aumentata

Glucosio 50-60 % Riduzione netta ma di breve

durata

Normale o modestamente

aumentato

Diminuita (<30 %= m. tubercolare)

Proteine 20-40 mg/dl Nettamente aumentata

Lievemente aumentate

Aumentate 100 mg/dl

Elementi figurati

3-5 elementi, prevalentemente linfociti T, cellule

istiocitoidi meningee

pleiocitosi neutrofila



A.A. 2012/13


Ascesso cerebrale

I pazienti con ascesso cerebrale si presentano con segni e sintomi di una lesione espansiva che determina

Cefalea progressivamente ingravescente

Stato confusionale

Deficit focali

Nausea e vomito(in circa la metà dei casi)

A.A. 2012/13


Vie di diffusione e cause

Per contiguità

Siti infetti del distretto cranico (traumi cranici aperti, precedente intervento di neurochirurgia, ostomielite cranio-facciale)

Orecchio (ascesso cerebellare o del lobo temporale)Seni nasali e paranasali (ascesso del lobo frontale)

Denti (in particolare i molari)

Via ematogena

Malattie cardiache congenite con shunt dx-snFonti polmonari quali l’ascesso polmonare

BronchiectasieFistole artero-venose

Streptococchi aerobi and microaerofili possono essere isolati dalla maggior parte degli ascessi cerebrali

Altri importanti patogeni includono anaerobi, bacilli gram-negativi e S. aureus

Pneumococco con origine dai seni nasali e paranasali

Batterioidi ed Enterobatteri con origine dall’orecchio

Streptococchi anaerobi nelle infezioni polmonari

S. Aureus in pazienti con trauma cranico, recente neurochirurgia o osteomieliti craniche

Negli immunocompromessi i patogeni frequentemente implicati sono funghi e patogeni atipici

A.A. 2012/13


L’ascesso cerebrale appare come una lesione con presa di contrastoad anello circondata da edema

Il md.c. gioca un ruolo fondamentale della diagnosi neuroradiologica per cui laddove si sospetti un ascesso cerebrale le immagini pre e post-contrasto devono essere eseguite

La presenza di multiple lesioni in genere suggeriscono una fonte ematogena

Talvolta le immagini possono identificare infezioni dei seni e dell’orecchio

TC e RMI

TC

GBLT

A.A. 2012/13


RMI

- Subdurale (empiema): raccolta di pus tra dura ed aracnoide spesso secondario ad infezione dell’orecchio o dei seni paranasali, può risultare in tromboflebite. Sintomi sono cefalea, febbre, rigidità nucale, crisi epilettiche e sintomi/segni focali con esordio acuto

- Epidurale: infezione che coinvolge lo spazio tra dura e teca cranica dovuta ad un’estensione contigua di osteomielite (adiacente) o via ematogeno da infezioni distanti, in particolare nell’ascesso spinale epidurale. Il decorso è più lento

Subdurale (empiema)

ASCESSI EPIDURALE E SUBDURALE

A.A. 2012/13


Terapia

Il successo del trattamento di un ascesso cerebrale richiede l’utilizzo di un antibioticoterapia in tutti i pazienti e per molti il trattamento chirurgico

L’attuale terapia antibiotica empirica per un ascesso cerebrale include

VancomicinaMetronidazolo

Cefalosporine di III generazione (cefotaxime, ceftriaxone o

cefttazidime)

Terapia medica ulteriore prevede il trattamento dell’edema cerebrale con desametasone o mannitolo

La terapia medica da sola può andare bene in quei pazienti con ascessi inaccessibili (tronco-encefalo)

Numerose controversie persistono su quale scelta, tra aspirazione ed escissione totale, produca migliori risultati

Risultano più fattibili, tra le alternative, aspirazioni seriate tramite tecniche nerochirurgiche in stereotassi

TC guidate

A.A. 2012/13


Encefaliti

Encefaliti virali acute

Quando sospettiamo un’encefalite virale acuta?

Esordio sub-acuto con

Febbre Cefalea

Confusione ed alterazione dello stato di coscienza

Evidenza del coinvolgimento del parenchima cerebrale (deficit focali o

crisi epilettiche)

A.A. 2012/13


Vie di diffusione

I virus entrano nel SNC attraverso

La via ematogena(più comune con diffusione al SNC durante la viremia)

Le radici nervose(pochi virus seguono questa via come HSV ed il virus della rabbia

Arbovirus (pazienti anziani ed immunocompromessisono a più alto rischio)

Enterovirus (polio)Paramixovirus (parotite e morbillo)

Enterovirus 71 (ha un neurotropismo simile a quello dei poliovirus ed è diventato una

causa importante di encefaliti e mieliti epidemiche)Echovirus e Coxackie

(più frequentemente meningiti ma occasionalmente encefaliti)

Il virus Herpes Simplex è la principale e più comune causa di encefalite focale non epidemica

L’encefalite da HSV si sviluppa in seguito ad un’infezione primaria (stomatite HSV di tipo 1 o infezione genitale HSV di tipo 2) che si diffonde lungo il tratto olfattorio o in seguito alla riattivazione di un’infezione nel ganglio trigeminale e ciò spiega la sua predilezione per le cortecce orbito-frontale e temporale

Circa due terzi dei casi coinvolge individui di età superiore ai 40 anni

La forme più comune di encefalite da herpes virus nell’adulto è legata all’HSV di tipo 1 e non è chiaro se sia un’infezione primaria o una

riattivazione di un’infezione latente

L’HSV di tipo 2 è legato ad un’encefalite neonatale anche se generalmente determina una meningite

A.A. 2012/13


L’encefalite da HSV di tipo 1 è un

processo

AcutoNecrotizzanteEmorragicoAsimmetrico

Reazione plasmacellulare

e linfocitica

Inclusioni intranucleari

nei neuroni e e nelle cellule

della glia

Coinvolgimento dei lobi

temporale e frontale

(predilezione per strutture limbiche)

Necrosi cistica delle

regioni coinvolte

Sintomi e segni

FebbreDisturbi dello stato di coscienzaDisordini del comportamento

Deficit mnesiciAnosmia

AfasiaEmiparesi

Crisi epilettiche focali o generalizzateCefalea, vomito, rigidità nucale

Occasionalmente Herpes labiale in

fase attiva

Rapidamente ingravescentee porta a coma

o morte nel giro di pochi

giorni

Le sequele sonodisturbi

comportamentalie della memoria

A.A. 2012/13


Esame del liquido cefalo-rachidiano nelle encefaliti virali

Limpido talvolta xantocromico

Pressione aumentata

Pleiocitosi 50-100 /mm3 (generalmente linfociti e polimorfonucleati)

Lieve aumento della proteinorrachia (<200 mg/dL)

Glicorrachia non patologica

Il virus non può essere isolato dal liquor ma è possibile evidenziare gli acidi nucleici virali tramite PCR

Protocollo diagnostico

L’EEG può essere utile nell’encefalite da HSV ed evidenzia grafo-elementi (PLEDs) epilettiformi lateralizzati

A.A. 2012/13


DX

L’MRI può evidenziare un’alterazione di segnale del lobo temporale o della corteccia orbito-frontale ed edema

A.A. 2012/13


Terapia Aciclovir e.v. ad alte dosi viene abitualmente somministrato in tutti i

pazienti con encefalite virale poiché è ben tollerato e migliora l’outcome

L’insufficienza renale è il più grave effetto collaterale, anche se reversibile e spesso evitabile con l’adeguata idratazione del paziente

La mortalità per l’encefalite da HSV trattata con aciclovir è del

20%Nei casi non trattati è del 70%

A.A. 2012/13


Riattivazione di infezione latente dei gangli delle radici dorsali

- Il virus risale attraverso le terminazioni nervose localizzate nel dermatomero corrispondente, fino al ganglio radicolare, nel quale l’infezione viene riattivata

- La sindrome sensitiva è molto dolorosa e può risultare in una eruzione vescicolare cutanea

- Raramente il virus viaggia centripetamente per causare una encefalomielite (generalmente in pazienti severamente immunocompromessi)

HERPES ZOSTER (VARICELLA)

L’Herpes Zoster si manifesta generalmente con

Parestesie e dolore in un dermatomero cranico o spinale

Tale sintomatologia

Talvoltaè preceduta da un prodromo virale e

GeneralmenteSeguita da lesioni vescicolari nel dermatomero affetto

A.A. 2012/13


La terapia va iniziata entro 72h dalla comparsa del rash cutaneo

La complicazione più frequente è la nevralgia post-erpetica, dolore

neuropatico persistente

A.A. 2012/13


POLIOMIELITE (POLIOENCEFALOMIELITE)

- Infezione da Poliovirus, virus enterico (stagionale – mesi estivi)- Sporadica o epidemica- Infezione enterica primaria seguita da infezione del SNC- Trasmissione al SNC per via ematica, alcuni ceppi sono neuronotropi - Estremamente rara dall’avvento del vaccino

Patologia: - Meningite lieve e diffusa- PMN, infiltrazione linfocitica e reazione microgliale nelle corna anteriori del midollo spinale (predilezione per i motoneuroni inferiori)- Noduli microgliali, neuronofagia ed astrogliosi negli stadi avanzati- I nuclei motori del tronco, la corteccia precentrale, etc., sono coinvolti nei casi severi

Infezioni da Spirochete

A.A. 2012/13


Treponema Pallidum

Borrelia Burgdorferi

LeptospiraInterrogans

SifilideMalattia di

LymeLeptospiros

i

Manifestazioni precoci, drammatiche ed autolimitantesi

Coinvolgimento neurologico multifocale(SNC e SNP)

Metodi diagnostici subottimaliPossibilità di recidiva anche dopo terapia

Neurolue

Sifilide primaria

AsintomaticaLa forma neurologica non è una

caratteristica di questa faseLa diffusione asintomatica al SNC si

verifica nel 30% dei casi di sifilide precoce

Sifilide secondaria Malattia disseminata

Forma sistemica Malattia simil-influenzale

e rash cutanei

Forma neurologica

MeningiteNeuropatia dei nervi cranici (ipoacusia)Meningo-vascolare: infarto cerebrale o

spinale (entro 5 anni dall’infezione primaria)

A.A. 2012/13


La sifilide latente è asintomatica con positività solo della sierologia e su liquor

Sifilide terziaria

Forma cardiaca Forma neurologicaSi sviluppano anni o talvolta

decadi dopo l’infezione primaria

Demenza (Paralisi progressiva)

Mielo-neuropatiaTabe dorsale

Neurosifilide meningovascolare cefalea, vertigini, scarsa capacità di concentrazione, stanchezza, insonnia, rigidità del collo e visione offuscata. Possono manifestarsi anche confusione mentale, crisi epilettiche, edema della papilla, afasia e mono-o emi-plegia. Paralisi dei nervi cranici e anomalie della pupilla di solito indicano una meningite basilare

La pupilla di Argyll Robertson miosi bilaterale (pupille a punta di spillo), pupille di forma disuguale e irregolare (aneucicliche e anisocoriche), che non si dilatano correttamente con i farmaci midriatici e che non reagiscono alla luce, anche se tendono a contrarsi per il riflesso di accomodazione (sede della lesione la zona dei nuclei pretettali. Vengono ad essere bloccate così le connessioni tra le vie pupillari bilaterali ed i nuclei di Edinger-Westphal. Sono interrotte le vie afferenti del riflesso fotomotore, ma rimangono integre le vie della contrazione pupillare (miosi) dell'accomodazione)

L'interessamento midollare si manifesta con: sintomi bulbari, debolezza e atrofia dei muscoli del cingolo scapolare e braccia, paraparesi spastica a lenta progressione e, in rari casi, mielite trasversa con paraplegia flaccida improvvisa e perdita del controllo degli sfinteri

A.A. 2012/13


Neurosifilide parenchimatosa (demenza paralitica o paralisi progressiva)

colpisce in genere pazienti di 40-50 anni

si manifesta con:

Deterioramento cognitivo e disturbi del comportamento progressivo e può simulare una malattia psichiatrica o il morbo di AlzheimerConvulsioniAfasia Emiparesi transitorieIrritabilità, difficoltà di concentrazione, deficit mnesici, insonnia o spossatezza Instabilità emotiva, astenia, depressione e manie di grandezza con perdita dell'introspezione

L'igiene e l'aspetto generale del soggetto si deteriorano

Paralisi progressiva

A.A. 2012/13


Tabe dorsaleMeningo-radicolite cronica con secondaria

degenerazione dei cordoni posteriori

La sintomatologia:

Areflessia profonda, specie crurale

Ipotonia muscolare

Deficit sensibilità profonde: dissociazione sensitiva (dissociazione tabetica) in cui diminuisce o scompare la sensibilità profonda o tattile ma resta indenne quella termico-dolorifica

Atassia sensitiva

Pupilla di Argyll-Robertson

Nel sospetto di neurolue vanno eseguiti i test sierologici (VDRL , TPHA, EIA e RIA) e liquorali

(VDRL) specifici per la ricerca del treponema

Una VDRL su liquor è molto specifica ma non altamente sensibile per la diagnosi di neurolue

A.A. 2012/13


TerapiaPer tutte le forme di neurolue la terapia raccomandata è:

Penicillina e.v. ad alte dosi(3-4 milioni di unità ogni 4 ore) per 10-14 giorni

O

Benzatin penicillina i.m. con probenecid per os

L’esame del liquor va ripetuto ogni 6 mesi fino alla negativizzazione

Neuroborrelliosi

Sindromi neurologiche precoci

Neuropatia dei nervi cranici (paralisi di Bell uni- o bilaterali)

MeningitiRadicoloneuriti dolorose

Sindromi neurologiche tardive

EncefalomielitiNeuropatie post-Lyme

Agente eziologico: Borrelia Burgdorferi (trasmessa dal morso di zecca)

A.A. 2012/13


I stadio eritema migrante cronico

II stadio infezione sistemica con interessamento del SNC (20%)

III stadio infezione persistente con frequente interessamento del SNC

Nel II e III stadio la compromissione neurologica può essere isolata

Il quadro classico di interessamento neurologico è la meningite asettica o meningo-encefalite fluttuante con nevrite cranica o periferica

Esiste anche una forma mielitica con tetraparesi

La diagnosi è anamnestica e clinica: la certezza viene raggiunta sulla base della positività dei test sierologicispecifici (Ab IgM e IgG anti-borrelia nel sangue e liquor)

Terapia

Neuroborrelliosi precoce

Ceftriaxone o Cefotaxime e.v. per 2 settimane

Neuroborrelliosi tardiva

Ceftriaxone e.v. per 2-4 settimane

A.A. 2012/13


Infezioni da Parassiti

Elminti e Protozoi

Sistema Nervoso

Meningiti o lesioni encefaliche

Raramente

Miopatria o Mielopatia

Storia di

viaggi

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Neurocisticercosi

SNC

Ingestione della Taenia Solium

Forma parenchimaleForma meningea

Forma intraventricolareTalvolta coesistono

Quando sospettiamo una neurocisticercosi?

Paziente proveniente da una zona endemica

Crisi epiletticheIdrocefalo

Multiple lesioni cerebraliMeningite

Infezioni oculariEosinofilia

Ricerca di uova e parassiti

Calcificazioni dei tessuti molli

La titolazione sierica del cisticerco può essere di supporto alla diagnosi

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RMI

Le cisti inattive appaiono come piccole calcificazioni

Le cisti attive appaiono come formazioni cistiche che non prendono contrasto e senza

edema

Le cisti in fase di degenerazione invece hanno una presa di contrasto ad anello e generalmente sono circondate da edema

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Esame del liquor

Un quadro liquorale compatibile con una meningite asettica o eosinofila

Titolo positivo per cisticercosupporta fortemente la diagnosi

Terapia

Antiepilettica

Antiedemegina

Cisti attive o in fase di

degenerazione=/>20

Albendazolo + Corticoteroidi

Per minimo 4 settimane

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E’ un'encefalopatia indotta dall'infezione da HIV e potenziata dall'attivazione del sistema immunitario (soprattutto macrofagi e microglia) a livello dell'encefalo. Tali linee cellulari sono infettate da HIV e secernono composti neurotossici sia d'origine endogena che virale

- L’aspetto neuropatologico principale è costituito da aggregati di macrofagi e cellule multinucleate nella sostanza bianca

- Atrofia encefalica con perdita neuronale si realizza solo nelle fasi tardive

AIDS-dementia complex

Esordio insidioso e decorso progressivo di:

disturbi cognitivi

deficit motilità oculare volontaria coniugata

atassia della marcia, incoordinazione motoria

aprassia

tetra-iperreflessia, ipertonia mista

segni di liberazione frontale

coma apallico e morte (durata malattia 2-6 mesi)

Tutto ciò si manifesta dopo vari anni dall'infezione da HIV e si associa con bassi linfociti CD4+ ed elevata carica virale plasmatica

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Altre manifestazioni cliniche di coinvolgimento del Sistema Nervoso

Polineuropatia simmetrica distale

Può essere una manifestazione del danno virale o una

complicanza di alcuni farmaci antiretrovirali

(stavudina)

Miopatiaiatrogena da zidovudina

Disordini autoimmunitari che

coinvolgono il Sistema Nervoso dovuti alla

Sindrome infiammatoria da

ricostituzione immunitaria

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Sindromi del Sistema Nervoso CentraleDisordini cerebrali focali– Toxoplasmosi cerebrale– Linfoma primario del SNC– PML– Altre cause: stroke, ascesso cerebrale (batterico, fungino, parassitario), gomme sifiliticheDisordini cerebrali diffusi– HIV-correlati: AIDS dementia complex– Altre cause: citomegalovirus (CMV), virus varicella zoster (VZV), encefalopatie metabolicheMeningiti– HIV-correlate: meningite asettica, meningiti ricorrenti, meningite cronica– Criptococco neoformans– Altre cause: sifilide, coccidiodi, histoplasma, tubercolosiMielopatie– HIV-correlata– Altri virus: VZV, herpes simplex,CMV,HTLV-I– Lesioni compressive: limfoma, funghi, ToxoplasmaSindromi neuromuscolariNeuropatie periferiche:– Neuropatie demielinizzanti: acute or croniche– Neuropatie iatrogene– Neuropatie da HIV – Poliradicoliti da CMVMiopatie– Miopatia infiammatoria HIV-correlata– Miopatia da Zidovudina

Patologie opportunistiche strettamente connesse all’AIDS e che coinvolgono il Sistema

Nervoso sono:

Toxoplasmosi cerebrale

Leucoencefalopatia Multifocale progressiva (PML)

Meningite da criptococco

Il rischio di andare incontro alle suddette patologie aumenta quando la conta di linfociti CD4+ è inferiore a 200/mm3

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Toxoplasmosi cerebrale

L’encefalite da Toxoplasma è l’espressione della riattivazione di un’infezione pregressa

I sintomi sono:

FebbreCefalea

Alterazione dello stato di coscienzaDeficit neurologici focali

Evolvono nel giro di giorni o settimane

Nel 70% dei casi, in RMI è possibile evidenziare multiple lesioni con presa di contrasto ad anello e predilezione per i gangli della base e

giunzione tra sostanza grigia e bianca

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I titoli sierici di IgG per Toxoplasma sono generalmente positivi

Essi da soli non permettono di fare diagnosi, ma la loro negatività permette di prendere in considerazione eziologie

alternative

Terapia

Pirimetamine e sulfadiazine(è necessaria la contemporanea somministrazione di ac.

Folico per prevenire la soppressione midollare da pirimetamina)

Terapia steroidea per l’edema perilesionale che può indurre aumento della

pressione intracranica

Panencefalite Sclerosante Subacuta (PESS)

Si ritiene che la PESS rappresenti un'infezione persistente da virus del morbillo

Il virus è stato dimostrato nel tessuto cerebrale con il microscopio elettronico ed è stato isolato da biopsie cerebrali; è stata dimostrata la presenza dell'antigene del morbillo nel tessuto cerebrale mediante tecniche che impiegano anticorpi fluorescenti

Incidenza

Circa 6-22 casi di morbillo su 1 milione

Con il vaccino l'incidenza è anche più bassa, di circa 1 caso per milione di dosi di vaccino

I maschi sono colpiti più frequentemente delle femmine

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Esordio prima dei 20 anni di età, insidioso

Stadi clinici

I stadio alterazioni del comportamento e della personalità, scarso rendimento scolastico

II stadio frequenti e massive crisi miocloniche, crisi epilettiche con altro fenotipo demenza

III stadio sindrome piramido-extrapiramidaleprogressivo mutismo

IV stadio coma, stato vegetativo, disturbidisautonomici, mutismo acinetico

Elementi clinici utili per porre il sospetto diagnostico

Maggiori1.Alto titolo di Ab diretti contro il virus del morbillo nel liquor2.Storia clinica tipica o atipica

Tipica: esordio subacuto e decorso rapidamente ingravescenteesordio insidioso decorso ingravescenteesordio insidioso decorso recidivante-remittente

Atipica: crisi epilettiche, stadio I prolungato, età insolita (infanzia/età adulta)

Minori3. EEG tipico (complessi periodici)4. IgG aumentate nel liquor5. Biopsia cerebrale 6. Test non convenzionali: test diagnostico molecolare per identificare il genoma mutato del virus del morbillo

Generalmente sono richiesti 2 criteri maggiori +1 minore

Più è atipica la presentazione della PESS più sono necessari i criteri 5 e/o 6

Criteri diagnostici

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Complessi periodici caratterizzati da onde puntute ogni 2 sec

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DEFINIZIONE

Malattia demielinizzante acquisita diffusa del SNC

ad esordio subacuto e decorso rapidamente

ingravescente associata alla riattivazione del

Polyomavirus JC

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EZIOLOGIAVirus a DNA bicatenario circolare, con capside icosaedrico e privo di

envelope, responsabile, come altri membri della famiglia Polyomaviridae,

di infezioni inapparenti nei soggetti immunocompetenti

Polyomavirus

Virus BK

Virus JC

Virus SV40

PATOGENESI E NEUROPATOLOGIA

Infezione inapparente nel 55 – 85% degli individui

Latenza a livello del rene, dell’urotelio, delle tonsille e del midollo osseo

Riattivazione a seguito di deficit dell’immunità cellulo‐mediata

Infezione abortiva negli

astrociti e produttiva negli

oligodendrociti, con

demielinizzazione

Infezione delle cellule

granulari del cervelletto

Scarse cellule

infiammatorie

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FATTORI DI RISCHIO Sieropositività HIV e AIDS (80% dei casi totali)

Immunosoppressori: natalizumab, rituximab, efalizumab (ritirato)

Immunosoppressione in pazienti trapiantati

Malattie disimmuni: artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico,

anemia emolitica autoimmune

Malattie infiammatorie croniche: tubercolosi, sarcoidosi

In TUTTI i casi finora osservati, la PML derivava da una riattivazione di una pregressa infezione

latente, MAI da una infezione primaria!

CLINICAEsordio subacuto di segni e sintomi quali:

• Deficit visivi, cecità corticale

• Segni piramidali, atassia, disartria

• Disturbi cognitivo‐comportamentali, fino a franca demenza

• Deficit della sensibilità

• Raramente: segni extrapiramidali, movimenti involontari, cefalea, crisi

epilettiche

Decorso rapidamente ingravescente

Morte entro 2 – 6 mesi nei pz HIV+, 6 – 12 mesi nei pz HIV‐

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DIAGNOSI Risonanza Magnetica dell’encefalo

T2


T2

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T1 + Gd-DTPA

Sindrome infiammatoria da immunoricostituzione

(IRIS)

DIAGNOSI Ricerca del Polyomavirus JC mediante PCR

Nelle urine: non significativo!

Nel sangue: predittivo ma non diagnostico!

Nel liquor: diagnosi di conferma

(sensibilità: 75%, specificità: 100%)

Biopsia cerebrale

+

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DIAGNOSI DIFFERENZIALI

Nei pazienti HIV‐: Sclerosi Multipla, Encefalomielite

Acuta Disseminata (ADEM), malattie disimmuni

(connettiviti e vasculiti), leucodistrofie dell’adulto (rare)

Nei pazienti HIV+: demenza HIV‐associata, altre

encefaliti da agenti opportunisti, linfoma primitivo del

SNC, toxoplasmosi

TRATTAMENTO

La sola terapia antiretrovirale ad alta efficacia (HAART)

nei pazienti sieropositivi ha dimostrato di prolungare la

sopravvivenza e migliorare i deficit

Molti altri trials clinici si sono conclusi con risultati non

soddisfacenti

Nessuna terapia efficace

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La maggior parte dei casi di meningite asettica è dovuta a virus

Gli enterovirus, come Echovirus e Coxsackie, sono gli agenti virali comuni, sia in forma sporadica che in forma epidemica estiva

Recentemente è stato messo in evidenza che l’ Enterovirus 71 causa meningite asettica ed in aggiunta romboencefalite ed un’infezione dei motoneuroni che ricorda la poliomielite

Un altro agente coinvolto nella meningite asettica è il paramixovirus con predilezione per il periodo invernale e primaverile

Gli Arbovirus causano più frequentemente encefalite ma possono causare anche questa forma di meningite con orevalenza durante il periodo estivo

I virus herpetici (HSV-1, HSV-2, varicella zoster [VZV], Epstein-Barr [EBV], e cytomegalovirus [CMV]) possono causare meningite, encefalite o entrambe

L’HIV può causare meningite asettica in particolare durante la sieroconversione

Cause di meningite asettica

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