Elementi di neuropsichiatria infantile per lo psicoterapeuta: psicopatologia e clinica

Elementi di neuropsichiatria infantile per lo psicoterapeuta:

psicopatologia e clinica

Dott. Daniele AracoPsichiatra e PsicoterapeutaRoma, 3 settembre 2012

L’Esame psichico prevede:1) OSSERVAZIONE2) COLLOQUIO3) STRUMENTI SPECIFICI DI VALUTAZIONE

Fondamentale STABILIRE una BUONA RELAZIONE:buona disponibilità dei genitoriPartecipazione del bambino possibilità di conoscere meglio la situazione

Raccogliere “INFORMAZIONI” per definire le CARATTERISTICHE del DISTURBO, e leggerlo alla luce del livello di sviluppo affettivo-relazionale nel suo complesso

L’ESAME PSICHICO del BAMBINO

NO PRECONCETTIIl bambino viene per “parlarci” di lui e solo lui può permetterci di conscerlo. MAI confondere il vissuto dei genitori con quello del bambino

Come STABILIRE una buona RELAZIONE

ANALIZZARE i SENTIMENTI che scaturiscono dalla relazione col bambino guardando alle proiezioni reciproche tra esaminatore e bimbo

GRANDE DISPONIBILITA’Quando ci si trova con il bambino, essere a sua totale disposizione, reale volontà di ascoltare e comunicare

IDENTIFICARSI col BAMBINO: empatia per identificare i suoi stati affettivi

L’Esame psichico prevede:1) OSSERVAZIONE2) COLLOQUIO3) STRUMENTI SPECIFICI DI VALUTAZIONE

Per tutta la durata della visita, osservare; come il bambino si muove, come chiede, come risponde alle richieste dei genitori, come si rapporta con gli altri e con gli oggettiCome si comporta di fronte ai compiti proposti

L’ESAME PSICHICO del BAMBINO: OSSERVAZIONE

Per BAMBINI MOLTO PICCOLI e per soggetti con DISABILITA’ SOCIALI GRAVI in cui è difficile applicare il colloquio e i reattivi mentali, l’osservazione diventa la modalità prioritaria od esclusiva per capire.

Modo in cui il bambino ENTRA nella STANZA: da rifiuto a inibizione completa a disinibizione

L’ESAME PSICHICO del BAMBINO: OSSERVAZIONE

Modo in cui il bambino INVESTE lo SPAZIO: ricerca spazi privilegiati in cui “resta confinato” fino all’attività motoria frenetica spazia in tutta la stanza

Modo in cui il bambino ESPLORA gli OGGETTI PRESENTI: da completa indifferenza, all’esplorazione sistematica, alla manipolazione caotica e afinalistica

Modo in cui il bambino REAGISCE alla PRESENZA dell’ALTRO: da completa indifferenza, all’eccessiva diffidenza, fino ad una buona disponiblità

Modo in cui il bambino RISPONDE alle RICHIESTE dell’ESAMINATORE: da sollecita disponibilità ad interagire, aderenza passiva o completo rifiut

E’ la MODALITA’ PRIVILEGIATA per:

- valutare il LIVELLO di SVILUPPO del BAMBINO

- conoscere le CARATTERISTICHE del suo PENSIERO

- accedere al suo MONDO INTERNO

IL GIOCO

IL GIOCO per capire il LIVELLO DI SVILUPPO

Il gioco per valutare il LIVELLO di SVILUPPO del BAMBINO:Le attività di gioco rispecchiano la capacità del bambino di:1) ORGANIZZARE i DATI PERCETTIVI2) SCHEMI DI CONOSCENZA3) Repertorio di COMPORTAMENTI con cui AGISCE sulla realtà esterna

7-8 mesi: GIOCO MANIPOLATIVO: (il lattante manipola il gioco e ne estrae dati relativi allo stimolo e alle caratteristiche emotive associate)Da 8 mesi: GIOCO PRESIMBOLICO: il lattante agisce sull’oggetto(batterlo su un piano, farlo cadere, lansciarlo-raccoglierlo, riempire svuotareDa 10 mesi: GIOCO FUNZIONALE: il bambino acquista la capacità di riconoscere l’oggetto secondo l’uso: fa finta di bere da una tazza vuota o mangia con un cucchiaio pappa inesistente

GIOCO FUNZIONALE: precocemente il destinatario del “far finta di” diventa un’altra PERSONA o un GIOCATTOLO (bambole orsetti che vengono vestite, fatte mangiare). L’oggetto viene cmq utilizzato secondo il suo vero uso

IL GIOCO per capire il LIVELLO DI SVILUPPO

2 anni: compare il GIOCO RAPPRESENTATIVO per cui gli oggetti adoperati RAPPRESENTANO cose completamente diverse (la scopa diventa un cavallo, un cubo di legno rappresenta un gatto e l’altro un topo)

4-5 anni: GIOCO SOCIO-DRAMMATICO: il bambino comincia ad INTERPRETARE delle PARTI, o ad assumere dei RUOLI DEFINITI (papà, mamma e figlio, maestra e alunni, dottore e ammalati guidatore e passeggeri etc) capire i ruoli sociali, le regole che caratterizzano i rapporti interpersonali e “Pensare con la testa degli altri”

7 anni: giochi con REGOLE PRECISE: calcuio birilli etc

IL GIOCO per capire DINAMICHE del MONDO INTERNO

M. Klain: gioco per individuare i disturbi affettivi anche prima del linguaggio verbale (è l’equivalente delle libere associazioni)

Si osserva un bambino che gioca liberamente con dei giocattoli vari oppure con materiale prestabilito (es burattini)

Si guarda a come il bambino si muove coi giocattoli, l’analisi delle sequenze ludiche, l’organizzazione del mondo rappresentativo info sull’organizzazione psichica e su nuclei conflittuali

NB: ok interpretazione psicodinamica ma i particolari del gioco non vanno interpretati in se stessi con schemi fissi e costanti ma in modo simbolico: uno stesso oggetto può assumere significati diversi e molteplici e va ricondotto all’ambviente e alla relazione con l’esaminatore

L’Esame psichico prevede:1) OSSERVAZIONE2) COLLOQUIO col BAMBINO3) STRUMENTI SPECIFICI DI VALUTAZIONE

Rapporto diretto col bambino e il suo mondo internoImp che il familiare PREPARI il bambino al colloquio, e ai modi con cui sarà accolto dall’esaminatore e dall’ambiente in cui si svolge


Chiedere al bambino:1) Motivo della consultazione (per sapere quanto è cosciente dei

problemi)2) Tipo di giochi che fa e interessi3) Rapporto coi coetanei4) Progetti per il futuro5) Relazioni dentro la famiglia6) Partecipazione scolastica7) Che tipo di fantasticherie fa ed esperienze spiacevoli8) Consapevolezza sociale

L’Esame psichico prevede:1) OSSERVAZIONE2) COLLOQUIO coi GENITORI3) STRUMENTI SPECIFICI DI VALUTAZIONE

Valutare l’ATTEGGIAMENTO AFFETTIVO di ciascun GENITORE rispetto al bambino e che posto occupa il bambino nella relazione di coppia (esaminare i genitori insieme)


Si fa un INDAGINE ANAMNESTICA per ricostruire le principali tappe di sviluppo del bambino. Ma va lasciato spazio per valutare temi ricorrenti, associazioni di idee, modificazioni affettive

L’Esame psichico prevede:1) OSSERVAZIONE2) COLLOQUIO coi GENITORI3) STRUMENTI SPECIFICI DI VALUTAZIONE

QUESTIONARI: elenchi di domande che riguardano il comportamento, aspetti del suo funzionamento, modi di reagire etc.


INTERVISTE SEMISTRUTTURATE: domande chiave poste in modo colloquiale

REATTIVI MENTALI di LIVELLO: test standartizzati per valutare il LIVELLO di SVILUPPO. Ci sono dei valori normali di riferimento e si valutano le competenze del soggetto in una certa area

REATTIVI PROIETTIVI: ogni individuo struttura del materiale non organizzato secondo i propri bisogni, i conflitti e ke motivazioni (es Rorschach)

DISEGNO come REATTIVO di LIVELLOTraduce funzioni di base come il controllo del tratto, l’organizzazione spaziale e temporale, lo schema corporeo, l’organizzazione del pensiero

EVOLUZIONE del GRAFISMO

Prima attività grafica: tracciati con segni disordinati su fogli o altre superfici come conseguenza di gesti o movimenti globali e non direzionati. Sono il risultato di COLPI ENERGICI, senza il controllo degli occhi sul movimento delle mani

L’ESAME PSICHICO del BAMBINO: IL DISEGNO

18-20 mesi: esiste un rapporto di causa effetto tra i propri gesti e i segni ottenuti e varia volontariamente i movimenti per ottenere tracce diverse (linee diagonali, circolari, orizzontali ondulate, verticali)Forma di PIACERE MOTORIO e VISIVO senza intenzione RAPPRESENTATIVA

3 anni: attribuisce SIGNIFICATI ai segni prodotti e lo stesso scarabocchio può rappresentare oggetti diversi

DISEGNO come REATTIVO di LIVELLOTraduce funzioni di base come il controllo del tratto, l’organizzazione spaziale e temporale, lo schema corporeo, l’organizzazione del pensiero

Dai 3-4 anni: FASE FIGURATIVA, gli elementi grafici sono più organizzati e i disegni strutturati rappresentano OGGETTI CORRISPONDENTI a specifiche IMMAGINI MENTALI


Dai 5 anni: prima dei 5 anni non c’è molta differenza tra il disegno di maschi e femmine, dopo l’ambiente culturale determina la scelta di soggetti diversi

Dai 5-6anni: il disegno assume una ESPLICITA FINALITA’ NARRATIVA e RAPPRESENTATIVA e la motivazione cosciente che spinge il bambino a disegnare è data dal DESIDERIO di COMUNICARE e RACCONTARE le EPSERIENZE VISSUTE

DISEGNO come REATTIVO PROIETTIVODopo i 5-6 anni il disegno può essere usato come reattivo proiettivo.

Gli aspetti formali hanno in se una forte carica espressiva (LINEA, INTENSITA’ di TRATTO, USO SPAZIO GRAFICO, SCELTA dei COLORI)Es. Aggressività si può manifestare con segni verso l’alto, punte, colori caldi, l’insicurezza col chiaroscuro o colori tenui

Il contenuto importante nel disegno liberoDISEGNO FIGIURA UMANADISEGNO DELLA FAMIGLIA


L’ESAME PSICHICO del BAMBINO: IL DISEGNO della FIGURA UMANADISEGNO FIGIURA UMANAL’evoluzione di questo disegno è costante anche in bimbi di culture diverse3 anni: schematica ed essenziale: un cerchio che è la testa da cui si dipartono tratti che sono braccia e gambe4-5 anni: aumento progressivo dei dettagli: occhi bocca nasom tronco vestiario e diventa completa attorno ai 10 anni.

Viene usato come test ma il punteggio finale risente di molti fattori (motivazione, livello di ansia, turbe emotive) per cui non è molto validoINTERPRETAZIONE:Aspetti formali (dimensione proporzione, atteggiamento)Aspetti Grafologici (tratto, linea, ombreggiature)Contenuto (significato simbolico parti del corpo)TESTA: potere intellettuale e capacità di relazioni affettiveBRACCIA, MANI, GAMBE: strumenti di esplorazione e controllo dell’ambiente esternoPiù la figura è armoniosa, più il bambino è adattato

L’ESAME PSICHICO del BAMBINO: IL DISEGNO della FAMIGLIA

DISEGNO FAMIGLIAEsplora come il bambino si colloca nel nucleo familiare e come vive il rapporto con genitori e fratelliGraficamente esprime più liberamente che con il colloquio desideri conflitti etc,

Disposizione e composizione globale della famiglia: come vive il rapporto tra i membri (Es, genitori molto distanti tra di loro o eliminazione di qualche componente)Posto in cui il soggetto si colloca: come vive il suo adattamento familiare es. stretta vicinanza con entrambi i genitori dipendenza e bisogno di protezione)distanza rapporti difficiliAutoeliminazione autosvalutazione, colpa o senso di isolamentoPersonaggio valorizzato: è quello a cui è più legato affettivamente e con cui si identifica Di solito disegnato per primoe pià grande. Personaggio svalorizzato: per ultimo e piccolo Si può svalorizzare con cancellature o eliminaizone totale (spt per fratelli minori)

DISTURBI PERVASIVI dello SVILUPPO

DSM IV TRDisturbi dell’INTERAZIONE SOCIALE e della COMUNICAZIONE VERBALE e NON VERBALE+ ATTIVITA’ e INTERESSI: BIZZARRI, RISTRETTI, STEREOTIPATI(Con notevoli variazioni nel grado di espressività)

DISTURBO AUTISTICODISTURBO DISINTEGRATIVO della FANCIULLEZZASINDROME di RETTSINDROME di ASPERGER

AUTISMOIl termine fu introdotto da BLEUER nel 1911 per indicare un comportamento rappresentato da CHIUSURA, EVITAMENTO dell’ALTRO e ISOLAMENTO


TRIADE SINTOMATOLOGICA del DISTURBO AUTISTICO

Compromissione dell’INTERAZIONE SOCIALE (e comportamenti correlati)

1 anno di vita: DEFICIT CONTATTO OCCHI-OCCHI: “sguardo sfuggevole” “difficoltà ad agganciare lo sguardo”, “ha uno sguardo assente”

ANOMALIE POSTURE CORPOREE: difficile tenere il bambino in braccio, “come se sgusciasse da tutte le parti” assenza del dialogo tonico = adattamenti reciproci del corpo dell’uno su quello dell’altro dovuta all’insofferenza per il contatto fisico e quindi ai comportamenti di evitamento

ANOMALIE delle ESPRESSIONI FACIALI che regolano l’interazione sociale: assenza del sorriso, mimica povera, o espressioni non aderenti al contesto e quindi prive di funzioni di segnalazione

Il bambino SI AGGIRA TRA GLI ALTRI COME SE NON ESISTESSERO, tende ad ISOLARSI, se chiamato NON RISPONDE.

Il contatto con gli altri è limitato al richiedere e non al condividere



Compromissione dell’INTERAZIONE SOCIALE (e comportamenti correlati)

Alcuni bimbi hanno COMPORTAMENTI PARADOSSI: ricercano attivamente contatto fisico, danno baci per la prima volta ad estranei

C’è un gradiente di GRAVITA’a) Bambini INACCESSIBILI che si tirano fuori da qualsiasi rapporto

socialeb) Bambini PASSIVI che tendono ad ISOLARSI ma possono interagire

se adeguatamente sollecitatic) Bambini ATTIVI ma BIZZARRI, prendono l’iniziativa dell’interazione

sociale ma in modo inopportuno e inappropriato



Compromissione della COMUNICAZIONE e comportamenti correlati

Tipica mancanza di acquisizione delle competenze linguistiche per l’età (motivo più frequente di consultazione)Questo deficit non è compensato da altre forme comunicativeSguardo mimica e gesti sono assenti o usati in modo inappropriato“quando lo chiamo non risponde”!“ se gli dico di fare qualcosa non mi sta proprio a sentire”“se è impegnato a far qualcosa può cascargli il mondo addosso ma non si smuove” (i genitori sospettano problemi di udito)Comportamenti che esprimono DISINTERESSE per l’AMBIENTECol passare degli anni alcuni acquisiscono linguaggio anche fluente ma INADEGUATO:Ecolalie immediate (ripetono le domande più che dare risposte)Ripetono parole, frammenti di frasi non aderenti al contestoAlterazioni della prosodia (eloquio cantilenante, monotono o enfatico)



Compromissione della COMUNICAZIONE e comportamenti correlati

Parlano di argomenti a loro favoriti senza preoccuparsi se interessa l’interlocutoreCompromissione della componente NON VERBALE del LINGUAGGIO: Non usano gesti e pantomime per arricchire il significato

Non riconoscono metafore, motti di spirito, doppi sensi, idiomi

Non capiscono il tono affettivo “ES. “Sai che ora è?” con aria di rimprovero “si sono le 5”



MODALITA’ di COMPORTAMENTO, ATTIVITA’ e INTERESSI RISTRETTI, RIPETITIVI e STEREOTIPATIMovimenti , gesti e azioni frequenti e scarsamente aderenti al contesto comportamenti ATIPICI e BIZZARRI1) DEDIZIONE ASSORBENTE ad 1 o più INTERESSI RISTRETTI e

STEREOTIPATI, ANOMALI per INTENSITA’ o FOCALIZZAZIONE2) SOTTIMISSIONE RIGIDA ad ABITUDINI e RITUALI SPECIFICI3) MANIERISMI MOTORI

DondolarsiImprimere alle mani atteggiamenti particolariAssumere posture bizzarreGuardarsi le maniGuardarsi allo specchio mentre assume posture o mimiche bizzarreOsservare acqua che scorreFar rotolare un determinato oggettoOsservare una lavatrice in funzioneVersare acqua da un contenitore all’altroSeguire con un dito tutte le righe che gli capita di vedere



MODALITA’ di COMPORTAMENTO, ATTIVITA’ e INTERESSI RISTRETTI, RIPETITIVI e STEREOTIPATISfogliare le pagine di giornaliStrappare la cartaOsservare il particolare di un oggetto (es la ruota di una macchinina e non tutta la macchinina)Disegnare sempre la stessa cosaRipetere le stesse parole o frasiRecitare le scene di un film (sempre le stesse)Documentarsi su determinati argomenti (dinosauri macchine)

INTERESSE su stimoli provenienti dal proprio corpo, da oggetti o dall’eseguire attività. Ritualizzare alcune abituali routine quotidiane (mangiare lavarsi e uscire devono avvenire secondo sequenze immutabili)

Sono abilissimi a cogliere anche le minime variazioni del set percettivo (se viene spostato un soldatino) con reazioni di profondo disagio, RABBIA e AGGRESSIVITA’ auto o etero diretta


ESORDIO del DISTURBO AUTISTICO

Autismo infantile: esordisce nei primi 3 anni di vita, progressivamente con segni e sintomi spesso subdoli e mal definiti e più evidenti tra i 10 e i 20 mesi)Inizialmente : sfuggevolezza dello sguardo, assenza del sorriso, disinteresse per l’altro e per l’oggettoIl bambino non cerca l’altro e non ne condivide esperienze

Dopo i 20 mesi: mancata acquisizione del linguaggio, comportamenti di ritiro e isolamento

Prevalenza: tra 16 e il 21 per 10.000. Se si considerano tutti i disturbi pervasivi dello sviluppo da 35 a 71 su 10.000

Associato a:RITARDO MENTALE nel 75% dei casiEPILESSIA nel 30-40% dei casi


TERAPIA: APPROCCIO TERAPEUTICO INEGRATO

Farmaci (fluoxetina, neurolettici, buspirone per auto eteroaggressività)

Interventi RIABILITATIVILavorare sulle aree deficitarie:1) Sviluppo funzioni psicosociali globali e pensiero2) Sviluppo di funzioni mentali e linguaggio3) Sviluppo funzioni cognitive e psicomotorie di base

Aiutare il bambino a sviluppare: - coscienza di sé - coscienza dell’altro - coscienza delle REGOLE che definiscono i rapporti interpersonali e il gruppo sociale - padroneggiare modi di affrontare le difficoltà - pianificare i propri comportamenti a breve, medio e lungo termine


TERAPIA: APPROCCIO TERAPEUTICO INEGRATO

Interventi EDUCATIVIfavorire l’adattamento del bambino all’ambiente (imparare ad avere comportamenti aderenti alle esigenze del contesto)A casa: igiene personale, autonomie domestiche, aderire alle caratteristiche del sistema familiareA scuola: partecipare al programma didattico, collaborare coi pari, aderire ai ritmi scolastici)Nelle situazioni sociali: feste di compleanno, visite di amici, parenti supermercati etc)

Questi interventi devono prevedere il coinvolgimento attivo dei genitori


PROGNOSI

Il quadro clinico presenta nel tempo MODIFICAZIONI nei termini di apertura/chiusura alla relazione, Arricchimento/regressione del linguaggio, Attenuazione/accentuazione dei disturbi comportamentali

Non ci sono dati sull’evoluzione a lungo termine61 -73% prognosi severa incapacità di acquisire le competenze minime5-17% evoluzione soddisfacente con adeguata integrazione socialeL’evoluzione dipende da:Livello cognitivo, patologie associate, espressività della sintomatologia autistica)


DISTURBO DISINTEGRATIVO della FANCIULLEZZA

Come il disturbo autistico, ma esordisce a 3-4 anni con perdita dell’interesse per l’altro, comparsa di stereotipie, e regressioni delle funzioni linguistiche

- Compromissione dell’interazione sociale (scarso investimento emotivo sull’altro che non viene ricercato né riconosciuto come parthner privilegiato per la condivisione di emozioni, interessi o attività)

- Repertorio di attività o interessi ridotto, ripetitivo o stereotipato

- Linguaggio apparentemente adeguato

- Maldestrezza motoria

SINDROME di ASPERGER (autismo ad alto funzionamento)


SINDROME di RETT

- sesso femminile -sviluppo iniziale normale - comparsa tra i 6 e i 18 mesi - comportamenti autistici tra 12 mesi e 4 anni (perdita interesse sociale e regressione del linguaggio) - crisi di apnea, irregolarità sonno veglia, irritabilità

DISTURBO da DEFICIT ATTENZIONE/IPERATTIVITA’

Sindrome comportamentale caratterizzata da:1) IMPULSIVITA’2) IPERATTIVITA’3) INCAPACITA’ di FISSARE l’ATTENZIONE in maniera CONTINUATIVA

IMPULSIVITA’Stile temperamentale caratterizzato da:Incapacità di riflettere, mediare e dilazionare le risposte comportamentali in rapporto alle esigenze del contestoIl bambino “non pensa” prima di agire, o di rispondere ad una richiesta verbale e nonNei giochi è incapace di attendere il proprio turno dove si intromette in maniera invadenteSi intromette nelle discussioni di altri interrompendole

Prevalenza: 3-7% soprattutto maschi


IPERATTIVITA’Livelli alti di attività motoria (da quando inizia a deambulare autonomamente) E’ incapace di stare fermo, e se è fermo agita in continuazione le mani, i piedi eo il troncoSi dedica prevalentemente a giochi motori (correre, saltare, rotolarsi)Ha difficoltà a reggere in modo continuativo giochi tranquilli da tavolo


DISATTENZIONEIncapacità di mantenere l’attenzione in maniera stabile su un certo compito resistendo all’azione dei distrattori.Commette errori di distrazione nei compiti, è sbadato nelle attività quotidiane, sembra non ascoltare quando si spiega, non porta a termine le consegne, dimentica gli oggetti necessariIl picco di sintomi è attorno ai 3 anni.


DIAGNOSINon esistono indiagini strumentali o di laboratorio clinica

NB: importanti che questi comportamenti siano descritti anche a casa e a scuola (ci sono anche specifici questionari da somministrare a genitori e insegnanti)

Importante osservare COME si muove il bambino: - entra nella stanza IRRUENTO - Investe lo spazio CAOTICO - si rapporta con l’oggetto FRENETICO - aderisce alle proposte dell’esaminatore SUPERFICIALE - si impegna nel compito DISCONTINUO - resiste alle distrazioni INADEGUATO


IPOTESI EZIOLOGICHEAll’inizio si pensava ad una disfunzione cerebrale perché associata a segni neurologici sfumati: ( sfumate asimmetrie di lato, vivacità dei riflessi profondi, lievi disturbi della coordinazione) ma non ci sono dati che confermanoSembra coinvolto il sistema dopaminergico (farmaci dopaminostimolanti inibitori del reuptake DA) (metilfenidato =RITALIN)INTERVENTI RIABILITATIVIIn ambienti attrezzati con tappeti cuscini palle etc si attivano esperienze per raggiungere questi obiettivi:1) Prolungare i tempi di attenzione2) Modulare le risposte impulsive3) Aderenza alle regole definite nel setting4) Alternanza dei turni5) Pianificazione di azioni a complessità crescente

Supporto dei genitori che possono sentirsi inadeguati, colpevoli o angosciati


PROGNOSIAlcuni bambini progressiva riduzione dei libelli di attività

Maggioranza dei casi: disturbo immodificato per tutta l’attività scolare e si attenua nell’adolescenza, scomparendo in età adultaPossono persistere alcuni STILI TEMPERAMENTALI improntati all’IMPULSIVITA’ o iperattività ma che in genere non interferiscono con il funzionamento dell’ adulto

Documents

Elementi di neuropsichiatria infantile per lo psicoterapeuta: psicopatologia e clinica