TRABAJOS ORIGINALES

Frecuencia y factores asociados al incumplimiento de prescripciones en los pacientes atendidos en consulta externa de medicina interna del Hospital San Juan de Dios de Santafé

Elena Martín, Jenny García, Luz Marina Martínez, Ricardo Sánchez • Santafé de Bogotá

Objetivos: 1 ) Determinar la frecuencia de "incumplimiento" de prescripciones en los pacientes de consulta externa de Medicina Interna del Hospital San Juan de Dios de Bogotá; 2) Identificar los factores asociados al incumplimiento de prescripciones; 3) Determinar agrupaciones de individuos con base en las variables asociadas al fenómeno del incumplimiento.

Metodología: estudio observacional, analítico, transversal. Se tomó una muestra representativa de la población de consulta externa de Medicina Interna consistente en 101 sujetos y se les realizó una entrevista semiestructurada para determinar la presencia de incumplimiento y los factores asociados.

Resultados: se encontró una frecuencia de "incumplimiento" de prescripciones de 79% (67% de incumplimiento de prescripciones farmacológicas y 55% de no farmacológicas). Los factores que se encontraron asociados significativamente al incumplimiento de prescripciones farmacológicas fueron comorbilidad psiquiátrica y tener prescritas más de tres drogas. Los factores asociados significativamente al incumplimiento de prescripciones no farmacológicas fueron tener comorbilidad psiquiátrica, ser mujer, considerar como etiología de la enfermedad "las preocupaciones" y estar asintomático. Se conformaron cuatro agrupaciones determinadas por el género, el nivel de escolaridad, la presencia de pareja estable y la existencia de diagnóstico psiquiátrico. El incumplimiento se proyectó sobre las tipologías definidas por el género y el diagnóstico psiquiátrico.

Conclusión: la frecuencia de incumplimiento encontrada es mayor que la informada en otros estudios. Recomendaciones de los autores: 1) Explorar sistemáticamente el incumplimiento, la comorbilidad psiquiátrica, los aspectos socioeconómicos y culturales y la cotidianidad del paciente antes de hacer la formulación; 2) Simplificar los regímenes terapéuticos; 3) Prestar atención especial a los pacientes asintomáticos (Acta Med Colomb 1999;24:250-257).

Palabras clave: cumplimiento, tratamiento

In t roducción El término "cumplimiento" se refiere al grado en el cual

un paciente lleva a cabo las recomendaciones del médico tratante (1). También se ha definido como un entendimien-to razonable de parte del paciente de la necesidad de trata-miento y las especificidades del régimen prescrito, seguido por una acción apropiada (2-4). De acuerdo con estudios realizados en los últimos años, entre 40 y 75% de los pacientes cumplen con las prescripciones (1, 5-16). El in-cumplimiento es entonces un fenómeno bastante frecuente

que puede tener graves consecuencias dependiendo de la enfermedad y de los medicamentos prescritos (17). Ade-más aumenta los costos, incrementa la posibilidad de

Dra. Elena Martín Cardinal: Psiquiatra. Profesora Asistente del Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, Unidad de Salud Mental del Hospital San Juan de Dios; Dras. Jenny García Valen-cia, Luz Marina Martínez Gil: Psiquiatras, Universidad Nacional de Colombia; Dr. Ricardo Sánchez: Profesor Asociado Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Santafé de Bogotá. Proyecto financiado por CINDEC (División de Investigación Sede Bogotá)

250 Acta Médica Colombiana Vol. 24 N° 6 ~ Noviembre-Diciembre - 1999

TRABAJOS ORIGINALES • Incumplimiento de prescripciones en medicina interna

iatrogenia y produce demoras innecesarias de los trata-mientos.

En estudios realizados en otros países, se ha observado una asociación del incumplimiento con múltiples factores, entre los cuales encontramos: ser anciano o adolescente (2, 8,9,17,18); el nivel socioeconómico, que puede influir en la capacidad para adquirir los medicamentos, siendo difíciles de obtener en los estratos bajos (4); ser mujer, aunque los resultados en los diferentes estudios son contradictorios (8, 12, 14); el tipo de enfermedad, porque si la enfermedad no tiene síntomas aparentes o es crónica, el incumplimiento es común (1,2,12, 16, 17,19); el concepto del paciente acerca de la enfermedad (2, 20-23); el programa de tratamiento, pues si exige más cambios conductuales menos será cumpli-do (1); el número de drogas prescritas y la frecuencia de las dosis (en la medida que aumenten, mayor será el incumpli-miento) (7,15,20,24,^5); los efectos colaterales (17,19); la prescripción de cambios en la dieta o en las costumbres de los pacientes, que se cumplen menos que los regímenes farmacológicos (26); la relación médico-paciente (1, 9, 14, 25, 27-29); la personalidad del paciente (16, 30) y la comorbilidad psiquiátrica, especialmente en los pacientes con trastornos depresivos, psicóticos o por uso de sustancias psicoactivas (1, 30-32).

Debido a que no tenemos conocimiento de investigacio-nes sobre cumplimiento en nuestro medio, y dado que su ejecución aportaría elementos útiles para diseñar estrategias que contribuyan a la disminución de este problema, se deci-dió efectuar el presente estudio que tuvo por objetivos: 1. Determinar la frecuencia del fenómeno ' 'incumplimiento

de prescripciones médicas" en los pacientes que asisten a la Consulta Externa de Medicina Interna del Hospital San Juan de Dios de Santafé de Bogotá.

2. Identificar los factores asociados al incumplimiento de prescripciones con el propósito de guiar intervenciones y tomar medidas preventivas.

Material y métodos Se realizó un estudio observacional, analítico, transver-

sal. El proyecto correspondiente fue aprobado por el Comité de Investigación del Departamento de Psiquiatría y por el Comité de Etica del Hospital San Juan de Dios.

Población y muestra Se escogió la población de consulta externa del Servicio

de Medicina Interna por ser una población ambulatoria, con controles médicos regulares y sin muy alto nivel de deser-ción. La selección de la muestra se realizó teniendo en cuenta los registros estadísticos de consulta del servicio. Con el propósito de estimar una proporción, de un total de 2000 pacientes que asistían a control, se eligió una muestra toman-do como parámetros un poder de 90%, un error alfa de 5%, una proporción estimada (p) de 0.6 y un delta de ρ de 0.1. El tamaño estimado de la muestra fue de 101 pacientes, luego de ajustar un 10% por pérdidas. Se realizó un muestreo

probabilístico secuencial con los pacientes mayores de 15 años que asistieron a control entre finales de agosto y co-mienzos de diciembre de 1994.

Procedimientos para recolectar la información Se realizó una entrevista psiquiátrica semiestructurada

diseñada para este estudio, en la que se recopiló la informa-ción acerca de los factores relacionados con el incumpli-miento, la presencia de éste y la comorbilidad psiquiátrica. Antes de cada entrevista se revisaba la historia clínica del paciente, buscando la información pertinente al control del médico anterior y la prescripción hecha por éste. Después de que el paciente era visto por el médico internista, se realizaba la entrevista en un consultorio ubicado en la misma área, previa realización del consentimiento informado. Si se en-contraba que el paciente presentaba un trastorno que ameritara intervención del Servicio de Psiquiatría, se daban indicacio-nes y una orden para solicitar cita en la Unidad de Salud Mental. Con el fin de reducir el sesgo por parte de los tratantes, éstos no conocían la naturaleza exacta del estudio.

Para el propósito del estudio se definió "incumplimiento" como el no seguimiento de las prescripciones farmacológicas o no farmacológicas por más de tres días a la semana durante el último mes. El "incumplimiento" se dividió en dos tipos: "incumplimiento de prescripciones farmacológicas" e "in-cumplimiento de prescripciones no farmacológicas".

El "incumplimiento de prescripciones farmacológicas" se dividió en varios subtipos: • Dejar de ingerir uno o más de los medicamentos prescri-

tos, pero continuar tomando por lo menos uno. • Omitir una o más dosis diarias • Modificar la cantidad tomada en alguna dosis de cual-

quiera de los medicamentos • Cambiar el horario de toma de droga • Ingerir medicamentos no incluidos en la prescripción del

médico tratante • No tomar medicamento alguno.

Análisis estadístico Los procedimientos univariados y bivariados se efectua-

ron con el programa EPI-INFO 6.0. Para todos los estadís-ticos se empleó un nivel de significación del 5%. Se efec-tuó análisis multivariado mediante el método de Corres-pondencias Múltiples. El método de Correspondencias Múltiples es una herramienta que permite determinar agru-paciones de individuos, de variables o de modalidades (distintas categorías que toma una variable), cuando los datos que se están manejando son de naturaleza categórica. Con base en una representación gráfica de la asociación entre las variables categóricas dos a dos, se puede analizar la cercanía entre individuos en términos de semejanza y la proximidad entre modalidades de diferentes variables en términos de asociación (33, 34). En esta técnica pueden introducirse variables continuas que participan como ele-mentos suplementarios o ilustrativos para enriquecer la

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interpretación de los grupos o ejes. Para el presente análisis se tomaron como variables continuas ilustrativas la edad y el número de prescripciones.

Los procedimientos bivariados se realizaron con el pro-grama SPADN. Para el procedimiento se incluyeron las siguientes variables: lugar de residencia, género, nivel edu-cativo, ocupación laboral, presencia de relación afectiva estable, presencia de síntomas de enfermedad, causa de la enfermedad adjudicada por el paciente, calidad de la infor-mación dada al paciente sobre su enfermedad y presencia de diagnóstico psiquiátrico.

Las anteriores variables son de tipo discreto categórico y se seleccionaron por su relevancia demográfica o con base en la significación de la asociación que mostró el análisis bivariado.

Resultados Se entrevistaron 101 pacientes, predominantemente de

sexo femenino (72%), con un promedio de edad de 51.6 años, la mayor parte residente en Santa Fe de Bogotá (88%), con una educación de nivel primario y aproximadamente la mitad dedicados a actividades del hogar. El 89.5% pertene-cía a estratos socioeconómicos bajos (estratos 0, 1 y 2). (Tablas 1 y 2).

El 89% de los pacientes tenía dos o más diagnósticos y 67% se encontraba asintomático en la semana previa a la evaluación y en el momento de la misma. Los diagnósti-cos médicos tomados individualmente fueron en orden de frecuencia: hipertensión arterial (82%), trastornos de va-rios sistemas y de diversa naturaleza que no se pudieron agrupar, insuficiencia cardíaca congestiva (29%), diabe-tes mellitus (19%), enfermedad coronaria (16%), enfer-medad pulmonar obstructiva crónica (14%) y síndrome dispéptico (9%). En 89% de los casos la enfermedad tenía

más de seis meses de evolución y en 79% más de seis meses de tratamiento.

Cuando se indagó al paciente sobre lo que él consideraba como la causa de su enfermedad, 24% decía que era secun-daria a "problemas o preocupaciones", 20% a "la alimenta-ción", 19% "no sabía" y 18% lo atribuía a causas diversas. Estas últimas incluyeron, por ejemplo, "la hipertensión no es una enfermedad", "por meterme acalorado a una nevera", "me asustaron cuando pequeño", "por no tener relaciones sexuales", "un aguacate que me comí y me hizo daño", entre otras.

En 74% de los pacientes hubo deficiente conocimiento y entendimiento sobre su estado actual, el tratamiento y el pronóstico de su patología: esta situación fue definida como "información inadecuada" y para su valoración se tuvo en cuenta el nivel cultural del paciente.

El 92% de los pacientes afirmaron recibir únicamente el tratamiento recomendado en el hospital. En los casos en los cuales hacían uso de otros tipos de manejo, éstos eran terapias alternativas.

Todos los pacientes tenían prescripciones de fármacos. El 63% tenía formulados más de tres fármacos y 57% los tenían distribuidos en tres o más dosis al día. Ningún paciente tenía recetada una medicación por vía parenteral y sólo el 6% dijo presentar efectos colaterales.

El 88% de los pacientes tenía prescripciones no farmacológicas, en su mayoría recomendaciones dietéti-cas.

En 25% de los pacientes se documentaron trastornos psiquiátrico. Los más frecuentes fueron: demencia, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno distímico (Tabla 3). En sólo seis de los pacientes con diagnóstico psiquiátrico, éste se había realizado previo a nuestra entrevista y cinco estaban recibiendo algún tratamiento para su trastorno.

Se encontró "incumplimiento" de las prescripciones farmacológicas o no farmacológicas en 79% de los sujetos estudiados.

Había "incumplimiento de prescripciones farmaco-lógicas" en 67% e "incumplimiento de las prescripciones no farmacológicas" en 55%.

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TRABAJOS ORIGINALES • Incumplimiento de prescripciones en medicina interna

Con respecto al subtipo de "incumplimiento de prescrip-ciones farmacológicas", encontramos (no son mutuamente excluyentes): • 35% deja de ingerir uno o más de los medicamentos

prescritos pero continúa tomando por lo menos uno. • 31% omite una o más dosis diarias. • 28% modifica la cantidad de cualquiera de los medica-

mentos. • 19% cambia de horario de toma de droga • 13% ingiere medicamentos no incluidos en la prescrip-

ción. • 8% no toma medicamento alguno.

Dentro de las razones invocadas por los pacientes para no cumplir las prescripciones farmacológicas se encuentran, en orden de frecuencia: problemas económicos, efectos colate-rales, interferencia con las actividades cotidianas, no presen-tar síntomas de la enfermedad, contraorden de otro médico, porque lo consideran poco importante, o porque no com-prenden la fórmula.

Las razones de los pacientes para incumplir las prescrip-ciones no farmacológicas son en su orden: problemas econó-micos, no les gusta la comida de la dieta, no entendieron la prescripción, no la consideran importante, interferencia con las actividades cotidianas y no presentar síntomas de la enfermedad.

Analizando los diferentes grupos de edad, no se encontra-ron diferencias significativas en la concepción de la etiología de la enfermedad ni en la información sobre la misma. Se encontraron diferencias significativas en la concepción etiológica de la enfermedad de acuerdo con el género; en las mujeres predominan "las preocupaciones" y en los hombres "otras causas".

Con respecto al "incumplimiento", se encontró que la presencia de comorbilidad psiquiátrica está asociada significativamente con el "incumplimiento de prescripcio-nes farmacológicas y no farmacológicas".

El "incumplimiento de prescripciones farmacológicas" se asoció a comorbilidad psiquiátrica y al número de drogas prescritas (cuando se prescriben tres o más drogas es más frecuente el incumplimiento). En ambos casos la asociación resultó estadísticamente significativa. No hubo asociación con edad, sexo, nivel educativo, ocupación, el residir o no en Bogotá, concepción de la etiología de la enfermedad, la enfermedad por la cual estaba siendo tratado, lo adecuado de la información, la presencia de síntomas, el hecho de vivir solo, ni con el número de dosis.

El "incumplimiento de prescripciones no farmacológicas" se encontró asociado significativamente al género del pa-ciente (las mujeres son más incumplidas), la concepción de la etiología de la enfermedad (era más frecuente el incumpli-miento en los pacientes que atribuían su enfermedad a "pre-ocupaciones") y a la presencia de síntomas (si el paciente estaba asintomático era más incumplido).

Utilizando el programa SPADN, se efectuaron dos pro-cesos de análisis de correspondencias, uno para el caso de

cumplimiento de prescripciones farmacológicas y otro para las no farmacológicas.

Para ambos casos el histograma de valores propios sugi-rió una interpretación con cuatro ejes. Con base en el análisis de las contribuciones y las coordenadas en cada eje de las diferentes modalidades de cada variable, pueden definirse las siguientes agrupaciones:

Eje I: conformado por las modalidades "género" (mascu-lino-femenino), "ocupación" (independiente-hogar), y "cau-sa atribuida de enfermedad" (tóxicos-preocupaciones).

Este eje configura una categoría definida por el género, donde los hombres que trabajan independientes creen que se han enfermado por tóxicos y las mujeres que trabajan en el hogar creen haberse enfermado por preocupaciones.

Eje Π: integrado por las modalidades "procedencia" (Bo-gotá-fuera de Bogotá), "nivel educativo" (analfabeta-bachi-llerato completo), "causa atribuida de enfermedad" (tóxicos-preocupaciones-otras causas) y "presencia de síntomas de enfermedad" (sí-no).

En este eje se conforma una categoría que está definida por el nivel de escolaridad y secundariamente por la proce-dencia, de tal manera que los pacientes que viven en Bogotá tienen un nivel de escolaridad alto, atribuyen su enfermedad a múltiples causas y asisten a consulta así no presenten síntomas de enfermedad. Por otro lado los pacientes que viven fuera de Bogotá tienen un nivel de escolaridad muy bajo y creen estar enfermos por las preocupaciones.

Eje ΙII: conformado por las modalidades "presencia de relación afectiva estable" (sí-no), "calidad de la información dada al paciente sobre su enfermedad" (buena-mala), "ocu-pación" (independiente-otros trabajos) y "nivel educativo" (primaria incompleta-bachillerato completo).

La categoría que representa este eje está definida por el hecho de tener pareja estable o vivir solo y secundariamente por el nivel de escolaridad: quienes tienen pareja estable tienen mejor nivel de escolaridad, trabajan de manera inde-pendiente y describen la información que recibieron sobre su enfermedad como inadecuada. Por otro lado, quienes viven solos tienen un nivel de escolaridad bajo, se ocupan en múltiples labores y se declaran satisfechos con la informa-ción que han recibido sobre su enfermedad.

Eje IV: integrado por las modalidades "nivel educativo" (primaria completa-bachillerato completo), "presencia de sínto-mas de enfermedad" (sí-no), "causa atribuida de enfermedad" (no cuidarse-no sabe) y "diagnóstico psiquiátrico" (sí-no).

Este eje configura una categoría definida por la presencia de diagnóstico psiquiátrico. Los pacientes con este tipo de diagnóstico tienen un nivel de escolaridad más bajo, perci-ben síntomas de enfermedad y atribuyen su enfermedad al hecho de no cuidarse. Los pacientes sin diagnóstico psiquiá-trico tienen mejor nivel de escolaridad, padecen enfermeda-des sin síntomas activos y desconocen la causa de su enfer-medad.

Las anteriores categorías son estables, manteniéndose tanto en el grupo de cumplimiento de prescripciones

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TRABAJOS ORIGINALES • Incumplimiento de prescripciones en medicina interna

Discusión Se encontró una alta frecuencia de "incumplimiento"

tanto de las prescripciones farmacológicas como de las no farmacológicas. La frecuencia es más alta que la informada en la literatura, la cual está en un amplio rango de 25 a 60% (1, 3, 7-11, 14, 15). Es posible que esto sea debido a las características de la población. En primer lugar, latinoame-ricanos en quienes se ha descrito una mayor frecuencia de incumplimiento (35). Segundo, pertenecer a estratos socioeconómicos bajos, lo cual hace difícil la consecución de todos los fármacos, como ellos mismos lo decían al dar las razones para no cumplir con las prescripciones, mencio-nando con frecuencia "problemas económicos". Tercero, eran pacientes con enfermedades crónicas en quienes se sabe que es más probable el incumplimiento, especialmen-te si son asintomáticos (2, 12, 16).

Llama la atención que el incumplimiento de prescrip-ciones farmacológicas es más frecuente que el de no farmacológicas, contrario a lo informado en la literatura (26). Es posible que esto se relacione con las causas que el paciente aduce de su enfermedad ("preocupaciones" y "la alimentación") o a otras características de esta población que vale la pena investigar.

Con respecto al subtipo de incumplimiento de prescrip-ciones farmacológicas, la categoría más frecuente fue el dejar de ingerir uno o más medicamentos, seguida por omisión de una o más dosis, modificación de la cantidad de droga, cambio de horario, ingestión de otros medicamentos y el no tomar medicamento alguno. Es un patrón similar al descrito en otros estudios (16, 36). La mayoría de los pacientes son incumplidos parciales, lo cual nos indica que el cumplimiento puede ser mejorado si se toman medidas adecuadas (36).

Un factor asociado al incumplimiento de prescripciones no-farmacológicas fue pertenecer al sexo femenino. Esto se ha encontrado en otros estudios sobre cumplimiento (8, 14), pero no en todos. Vale la pena estudiar este factor con más detenimiento, ya que también encontramos asociación con la concepción etiológica de la enfermedad (las "pre-ocupaciones") que era significativamente más frecuente en las mujeres.

Las razones invocadas por el paciente para no seguir las prescripciones y los factores que encontramos asociados al incumplimiento deben ser tenidos en cuenta a la hora de buscar implementar medidas para disminuirlo. Los "pro-blemas económicos" y la asociación del incumplimiento a un mayor número de drogas prescritas, sugieren la necesi-dad de pensar en el valor comercial de cada uno de los medicamentos y tratar de prescribir la menor cantidad de drogas posible; esto último no sólo disminuiría los costos sino también la complejidad del régimen terapéutico. Otra razón de incumplimiento que los pacientes mencionaban con frecuencia fue la interferencia con la cotidianidad, que resalta la importancia de hacer un manejo individualizado del paciente para tratar de hacer prescripciones lo más

acorde posible con su estilo de vida y de esta manera asegurar el cumplimiento. El estar asintomáticos, conside-rar tomar droga poco importante y no comprender la fór-mula, sugieren la necesidad de buscar una mejor comunica-ción con el paciente, explicando de manera que entienda realmente la necesidad de tratamiento y cómo tomar la droga.

La mayoría de pacientes no tenían información adecua-da y tampoco encontramos que hubiera asociación entre la variable "información adecuada" e "incumplimiento". Po-dría pensarse que no basta decirle al paciente cuál es su enfermedad, tratamiento y pronóstico, que fue lo que noso-tros calificamos como adecuada información; es necesario tener presente la concepción de la enfermedad, el nivel educativo y cultural del paciente y sus creencias en general, además de otras variables, para garantizar cumplimiento.

La comorbilidad psiquiátrica estuvo asociada al incum-plimiento de las prescripciones farmacológicas y no farmacológicas. Esto ha sido descrito en varios estudios sobre cumplimiento (1, 30, 31, 32). Se sabe que en los pacientes de poblaciones psiquiátricas la prevalencia de incumplimiento es alta y también que cuando los pacientes con enfermedades no psiquiátricas llegan a presentar un trastorno psiquiátrico como comorbilidad, el incumplimiento y todo tipo de complicaciones es mucho más frecuente (37. 38). La mayoría de los pacientes con trastorno psiquiátrico no tenían diagnóstico previo. Esto apunta a la necesidad de que los médicos logren habilidad para diagnosticar este tipo de trastornos, no sólo para que el paciente reciba un manejo adecuado de su patología mental, sino para mejorar los resultados del tratamiento y el pronóstico de la enfer-medad de base.

Como resultado de la exploración multivariada en este grupo de pacientes puede decirse que las mujeres, frecuen-temente amas de casa, atribuyen su enfermedad a preocu-paciones, mientras que los hombres la atribuyen a ingestión de tóxicos. El nivel de escolaridad alto se relacionó con el hecho de vivir en Bogotá, tener pareja estable, consultar así no se presenten síntomas y considerar como insuficiente la información que, por parte del médico, reciben sobre su enfermedad. Mediante la técnica de correspondencias múl-tiples se encontró que el incumplimiento es un fenómeno relacionado fuertemente con el hecho de tener un diagnós-tico psiquiátrico, o con ser mujer, ama de casa y creer que la enfermedad es producida por preocupaciones.

Se pueden considerar como limitaciones de la metodo-logía utilizada en este estudio, el no poder incluir a los pacientes que no asistieron a los controles y estaban citados y las dificultades inherentes al método de entrevista. La entrevista ha sido considerada como un método poco exac-to para determinar el fenómeno de incumplimiento, pues generalmente resulta en subregistro (39, 40). Sin embargo, es fiable cuando el fenómeno aparece. Incluso, se puede esperar aun que el fenómeno sea mayor al que informan los pacientes. Para el caso de este trabajo, se contaba con la

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ventaja de que la entrevista era realizada por personas ajenas al cuidado médico del paciente, lo que probable-mente contribuyó a que fuera más fácil el informe de incumplimiento.

La alta prevalencia de incumplimiento encontrada en este estudio debe ser tenida en cuenta en el momento de la consulta. En un paciente con una pobre respuesta clínica al tratamiento, siempre es necesario sospechar incumplimien-to y tomar medidas al respecto, antes de aumentar o cam-biar la droga (36).

Conclusión En los pacientes de la Consulta Externa de Medicina

Interna del Hospital San Juan de Dios de Santa Fe de Bogotá, es muy frecuente el incumplimiento de prescrip-ciones tanto farmacológicas como no-farmacológicas. Den-tro de los factores asociados al incumplimiento de prescrip-ciones farmacológicas se encontró la comorbilidad psi-quiátrica y el número de drogas prescritas. Los factores asociados al incumplimiento de las prescripciones no-farmacológicas fueron: la comorbilidad psiquiátrica, ser mujer, explicar la etiología de la enfermedad como "pre-ocupaciones" y estar asintomático.

Las recomendaciones que surgen de los resultados de este estudio son: • Explorar de manera más sistemática el fenómeno de

incumplimiento en los pacientes de consulta externa de medicina interna.

• Explorar y diagnosticar la comorbilidad psiquiátrica en estos pacientes.

• Tener en cuenta los aspectos económicos y la coti-dianidad del paciente para una formulación perso-nalizada.

• Simplificar al máximo los regímenes terapéuticos (es-pecialmente el número de drogas prescritas).

• Prestar especial atención en el caso de prescripciones no farmacológicas a las pacientes mujeres y a la con-cepción etiológica que tengan los pacientes sobre su enfermedad.

• Prestar especial atención a los pacientes asintomáticos. • Hacer un reforzamiento periódico de la necesidad de

cumplimiento, pues se ha demostrado que con el tiempo tiende a decaer (24, 36,41), aunque se mantengan otras intervenciones.

Summary Objectives: 1. To determine the frequency of patient

noncompliance in ambulatory services of Internal Medi-cine in the Hospital San Juan de Dios. 2. To identify factors associated with prescription noncompliance. 3. To deter-mine groups of patients representing variables associated with noncompliance.

Methodology: observational, analytic, cross - sectional study. A representative sample of ambulatory patients of Internal Medicine has been drawn. 101 patients where

interviewed using a semi structured instrument in order to determine noncompliance and associated factors.

Results: a 75% frequency of prescription noncompli-ance was found, (67% pharmacological, 55% non pharma-cological). Psychiatric comorbidity and more than 3 pre-scribed drugs are factors significantly associated with phar-macological noncompliance.

Psychiatric comorbidity, feminine gender, considering "preoccupations" as disease etiology and having no symp-toms, are factors significantly associated with non pharma-cological noncompliance. Four groups determining non-compliance has been projected on typologies defined by gender and psychiatric diagnoses.

Conclusion: noncompliance frequency has been found to be higher than reported data in other studies. Authors recommendations: 1. Systematically exploring non-com-pliance, psychiatric comorbidity, socioeconomic and cul-tural aspects and and everyday life personal aspects of the patient before making prescriptions. 2. To simplify thera-peutic interventions. 3. Special surveillance to patients hav-ing no symptoms.

Key words: compliance, treatment.

Agradecimientos Los Autores expresan su agradecimiento al Dr. Hugo Fajardo, Jefe de Consulta Extema del Hospital San Juan de Dios, al Dr. Julio César Velásquez y a las enfermeras de Consulta Externa de Medicina Interna, por su colaboración para la realización del estudio. Este trabajo fue financiado por el CINDEC.

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