Gli errori nella prescrizione

Elisa Romano

Clinical Risk Manager Staff Direttore Generale

ASL 5 - Regione Liguria

Bologna, 12 maggio 2018

La sottoscritta Elisa Romano

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti

portatori di interessi commerciali in campo sanitario

• International Patient Safety Goals

• Fasi del processo terapeutico

• La Prescrizione

• Raccomandazioni Ministeriali

• Sicurezza in terapia farmacologica

• Comportamenti a rischio

• Politerapia e Criteri di Beers

• La Black List dei Farmaci da evitare

• Conclusioni

Agenda

Le vecchie abitudini, anche se cattive,

turbano meno delle cose nuove e inconsuete.

Tuttavia, talvolta è necessario cambiare,

passando gradualmente alle cose inconsuete.

Ippocrate di Coo, 460 a.C. – 377 a.C.

International Patient Safety Goals

Goal 3: Improve the Safety of High-Alert Medications

NPSGs established in 2002

PRESCRIBING

EEPRU, Prevalence and economic burden of medication errors in the NHS England, Feb 2018

21%, but higher potential of

severe/moderate harm

Classi di farmaci coinvolte negli

eventi avversi attribuibili ad

errori durante la prescrizione

• ipoglicemizzanti (28,7%)

• cardiovascolari (18,6%)

• anticoagulanti (18,6%)

• diuretici (10,1%)

Raccomandazione n. 7, Marzo 2008

Cause di errori:

• Prescrizioni al di fuori di indicazioni terapeutiche o in caso di

controindicazioni

• Associazioni inappropriate (interazioni)

• Errata scelta di forma farmaceutica, dose, via e intervallo di

somministrazione

• Raccolta incompleta di informazioni essenziali relative al paziente

• Prescrizione o firma illeggibile, incompleta, frettolosa, imprecisa

• Duplicazione della terapia

• Uso di acronimi e abbreviazioni non standardizzate

• Utilizzo di unità posologica errata ( milligrammi, microgrammi)

• Prescrizione telefonica o verbale in caso di urgenza (procedura READ-BACK)

Errore di Prescrizione

Lerrore può riguardare sia la decisione di prescrivere un farmaco da parte del medico sia il processo di scrittura della prescrizione

Entità del Fenomeno

The REPOSI study. Eur J Clin Pharmacol. 2011 May;67(5):507-19.

The prevalence of polypharmacy was 51.9% at hospital

admission and 67.0% at discharge. Age, number of drugs at

admission, hypertension, ischemic heart disease, heart

failure, and chronic obstructive pulmonary disease were

independently associated with polypharmacy at discharge.

Studio FADOI - COMPLIMED - 2015

Medication errors in US:

• 1.5 million people harmed every year (Institute of Medicine 2006)

• 7,000 patients per annum KILLED, nearly 1

in 20 hospital admissions Incidence is likely to be similar Europe (EMA 2015)

INDICATORI DI CONSUMO

INDICATORI DI PRESCRIZIONE INDICATORI DI ADERENZA

I numeri sottostimati…

5,7% di tutti i trattamenti farmacologici è gravato da un errore terapeutico;

6% dei pazienti ospedalizzati è coinvolto in un errore terapeutico

fase di prescrizione 16,5%; fase di somministrazione 53%;

fase di trascrizione 11%; fase di preparazione 13,5%

Drug Safety 2007;30:379-407

Costo complessivo degli errori terapeutici in Europa oscilla tra 4,5 e 21,8 mld €

http://www.ema.europa.eu

Il costo generato dall uso inappropriato dei farmaci e da errori terapeutici

supera nel 2012 i 200 miliardi di dollari http://www.imshealth.com/portal/

Un italiano > 75 a. consuma farmaci per un costo 13 volte maggiore di un

adulto tra i 25 ed i 34 a. Gli over 65 assorbono il 60% della spesa e delle dosi

giornaliere dei farmaci. (Rapporto OsMed 2014)

PREVENIBILI!

I Fatti…

7 gennaio 2005

NASCONO LE RACCOMANDAZIONI

MINISTERIALI DI SICUREZZA

Sentenza 193/2015

EVENTO: 7 gennaio 2005

La Gestione del Rischio Clinico

Raccomandazioni esistenti al momento dei fatti

Scarsa diffusione dei documenti?

Mancanza di cultura della sicurezza?

Percezione del Risk Management

come appesantimento burocratico?

Disinteresse delle Organizzazioni?

4 ottobre 2007

La o a a o si pla a…

Il Ministero della Salute pubblica e diffonde le Raccomandazioni di sicurezza,

relative a situazioni pericolose, a rischio di determinare

gravi e/o fatali eventi avversi

Generalmente vengono trasferite, a

livello aziendale, in procedure,

protocolli o istruzioni operative

Raccomandazioni Ministeriali

SPESSO NASCONO DOPO DRAMMATICI

FATTI DI CRONACA NERA SANITARIA

Ra o a dazio i di si u ezza ell’uso dei Fa a i

n° 1: Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di KCL (marzo 2008)

n° 7: Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in

terapia farmacologica (marzo 2008)

n° 12: Prevenzione errori in terapia con Farmaci LASA - LOOK ALIKE / SOUND

ALIKE (agosto 2010)

Contenute nel Manuale

Qualità e Si u ezza ell’uso dei Fa a i (settembre 2010)

n° 14: Prevenzione errori in terapia con Farmaci Antineoplastici (ottobre 2012)

n° 17: Riconciliazione della Terapia Farmacologica (dicembre 2014)

In corso di pubblicazione:

n° 18: Prevenzione degli errori in terapia conseguenti l’uso di abbreviazioni,

acronimi, sigle e simboli (aprile 2018)

Sicurezza Terapia Farmacologica

LA PRESCRIZIONE DEVE essere effettuata utilizzando la SCHEDA UNICA DI TERAPIA,

parte integrante della cartella clinica

Raccomandazione n. 7, marzo 2008

Prevenzione della morte,

coma o grave danno

derivati da errori in

terapia farmacologica

La prescrizione dei farmaci è

una competenza medica

Elementi fondamentali

• Tipo di farmaco: principio attivo

• Dosaggio: es. peso - volume - U.I. - milliEquivalenti …

• Tempi di somministrazione: orario, durata

• For a far aceutica: es. fiale, co presse, supposte …

• Via di somministrazione: es. enterale, parenterale …

• Firma LEGGIBILE

La Prescrizione

Una prescrizione corretta deve prevenire lo scambio di farmaci che abbiano

similarità ortografica: look alike similarità fonetica: sound alike

IN ALTO: TREOJECT 50 μg

(Somatostatina)

.IN BASSO: CLEXANE 4000 U.I‏

(Enoxaparina)‏

Sostanze differenti

Contenitori della stessa forma

Etichette con identica

impostazione grafica

Evento avverso avvenuto nel 1998

Da allora, 6 Stati americani hanno introdotto nella legislazione una norma che

equipara la brutta scrittura di un medico ad un reato punibile dalla legge

Farmaci LASA e prescrizione scritta

Farmaci LASA e prescrizione orale

Raccomandazione

n. 14, novembre 2010

Prevenzione degli

errori in terapia con

farmaci

antineoplastici

29 dicembre 2011

Prevenire errori terapeutici in

qualsiasi momento venga

aggiornata o modificata la

terapia (DISCREPANZE NON INTENZIONALI)

Raccomandazione n. 17

Dicembre 2014

RICONCILIAZIONE DELLA

TERAPIA FARMACOLOGICA

OMS considera la Ricognizione e la Riconciliazione una

delle migliori strategie per garantire la qualità delle cure

• Il 27% di tutti gli errori di prescrizione sono attribuibili a

discrepanze dell a a esi farmacologica al momento

dell a issio e in ospedale

• Il 67% dei pazienti adulti ricoverati riceve almeno una

discrepanza non intenzionale

Tam VC et al. Can Med Ass 173(5):510-515

• All atto del ricovero più del 50 % dei pazienti riceve una

discrepanza terapeutica tra anamnesi e prescrizione. Nel 40 % di

questi pazienti si sviluppa un potenziale danno

• Alla dimissione il 30 % dei pazienti subisce almeno una

discrepanza terapeutica, con danno potenziale. La più comune è

l o issio e di un farmaco assunto prima del ricovero

Cornish PL et al, Arch Internal Med 2005; Kwa Y et al, Arch Internal med 2007

Discrepanze non intenzionali

La riconciliazione terapeutica nella

Prescrizione è una delle migliori

strategie per garantire la qualità e la

sicurezza delle cure, ma può avvenire

solo dopo accurata ricognizione,

correttamente documentata

Discrepanze non intenzionali

FATTORI DI RISCHIO

PRESCRIZIONE

• Prescrivere/somministrare farmaci senza aver guardato esami di laboratorio,

parametri vitali, presenza di allergie

• Non valutare il profilo completo dei farmaci

• Prescrivere farmaci non conosciuti

• Utilizzare calcoli manuali

• Utilizzare prescrizioni verbali o formulare prescrizioni incomplete

• Non mettere in discussione le prescrizioni incomplete

Smetzer, 2005 – Interventi efficaci per migliorare la sicurezza del paziente - John Ovretveit- Karolinska Institute MMC

Comportamenti a rischio

29 giugno 2012

31 marzo 2015

Pubblicazione dei nomi

Grande risonanza

mediatica

Farmacista Coordinatore Infermiere Medico

Matrice delle Responsabilità

• Carrara. Il medico sbaglia dosaggio del farmaco e il paziente muore (1998). La

sentenza della Cassazione 7106/2016 condanna anche l’i fe ie a che ha

somministrato la dose non diluita di KCl. Pur essendo la prescrizione

competenza del medico, in caso di prescrizione incompleta, errata o

insufficiente è dovere dell i fer iere intervenire in modo interlocutorio.

• Civitanova Marche. Decesso per shock anafilattico di una paziente dopo

somministrazione di un farmaco al quale era allergica, nonostante la

segnalazione in cartella clinica. Cinque avvisi di garanzia a medici e infermieri

(gennaio 2007)

• Padova. Farmaco sbagliato (errore di dosaggio), bimba morta a 6 anni:

medico a giudizio (22 luglio 2009)

• Pieve di Cadore. Ricoverato in ospedale per una lombosciatalgia, muore dopo

24 giorni di degenza a causa di uno scambio di provette di sangue. A causare

il decesso sarebbe stata una dose troppo bassa di anticoagulante. Quattro

medici a giudizio (maggio 2014)

La responsabilità

• Il ciclo del Farmaco Medico - Prescrittore e Infermiere -

Somministratore ritorna in ben 5 Raccomandazioni su 17

• Oltre i 2/3 delle reazioni avverse da farmaci sono PREVEDIBILI

ed EVITABILI

• Esistono molte Terapie Farmacologiche con alto potenziale di

eventi avversi gravi in pazienti anziani

• Il «Deprescribing» migliora l i erzia nel mantenere farmaci

potenzialmente inappropriati

• Il rischio di interazioni si triplica in quei pazienti che ricevono

prescrizioni di farmaci contemporaneamente da più medici

Alcuni FLASH

Criteri di Beers

Elenco di farmaci potenzialmente inappropriati, se prescritti alla

popolazione anziana. Elaborati nel 1991 (per anziani di età > 65

anni, residenti in strutture protette), nel 1997 e nel 2004 sono

stati aggiornati e adattati per essere applicati a qualsiasi setting

assistenziale

un farmaco viene definito inappropriato, quando

i potenziali rischi superano i potenziali benefici

Due gruppi (grado di severità delle possibili conseguenze)

1) farmaci potenzialmente lesivi per la maggior parte della

popolazione anziana, indipendentemente dalla diagnosi

2) farmaci potenzialmente pericolosi in determinate

circostanze

Quattro categorie:

• farmaci con effetti collaterali eccessivi rispetto ai benefici;

• vecchi farmaci con profilo rischio-beneficio meno favorevole rispetto a

nuove molecole;

• nuovi farmaci con profilo rischio-beneficio meno favorevole rispetto alle

alternative;

• farmaci per i quali non esistono adeguate prove di efficacia, ma è ben

documentato il rischio di gravi effetti avversi

La fondazione GIMBE ha pubblicato una black list di 54 farmaci «da evitare» basata sull'elenco

pubblicato dalla rivista indipendente «Prescrire international» per offrire a medici, pazienti e decisori

uno strumento basato sulle evidenze finalizzato a proteggere la salute dei pazienti e ad evitare gli

sprechi.

Una quota consistente degli sprechi in sanità è conseguenza della prescrizione ed

erogazione di interventi sanitari inefficaci, inappropriati e dal low-value . Nino Cartabellotta

• L indicazione per la quale il farmaco è stato originariamente prescritto è ancora presente?

• Vi sono duplicazioni nella terapia farmacologica (ad es. stessa classe)? Sono possibili semplificazioni?

• Il regime include farmaci prescritti per una reazione avversa? Se sì, si può sospendere il farmaco che l ha originata?

• E presente un dosaggio che può avere probabilità di essere subterapeutico o tossico per l età del paziente e lo stato della funzionalità renale?

• E presente qualche interazione significativa farmaco-farmaco o farmaco-malattia?

Domande di Hamdy

Hamdy, R.C., et al., Reducing polypharmacy in extended care. South Med J, 1995. 88(5): p. 534-8.

G azie pe l’atte zio e

Fai atte zio e ua do leggi li i di edi i a… Potresti morire per un errore di stampa Mark Twain, 1835-1910

Arnold Böcklin - Isle of the Dead: Third version, 1883

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