em Moçambique

PREVENÇÃO

DA TRANSMISSÃOVERTICAL

DA MÃE PARA O BEBÉ

Comunicando

Resumo de Jornalistas sobre:

Conteúdo

ii

Índice

Siglas usadas neste pacote de informações iv

Glossário/ explicação de termos v

Contexto vi

Posição da Comunidade para o Desenvolvimento da África Austral (SADC) em relação à PTV vi

Respostas nacionais vi

Secção 1: Introdução 1

1.1 Por que temos o pacote de informações? 1

1.2 A quem se destina o pacote de informações? 2

1.3 Como usar o pacote de informações? 2

1.4 Como está organizado o pacote de informações? 2

Secção 2: Visão Geral sobre o HIV e SIDA 4

2.1 Como se transmite o HIV? 4

2.2 A história natural do HIV 4

2.3 Como funcionam os ARV? 4

Secção 3: Transmissão de Mãe para Filho (Transmissão Vertical) 6

3.1 O que é a transmissão vertical? 6

3.2 Será a transmissão vertical um grande problema? 7

3.3 Quais são os factores de risco para a transmissão vertical? 7

iii

Secção 4: Prevenção da Transmissão Vertical 9

4.1 Em que se baseiam as estratégias da PTV? 9

4.2 Iniciativas Internacionais de PTV 11

Secção 5: Detalhes sobre as Estratégias de PTV 14

5.1 Estratégia 1: Prevenção da infecção primária 14

2.2 Estratégia 2: Prevenção de gravidezes indesejadas em mulheres infectadas pelo HIV 15

5.3 Estratégia 3: Prevenção das infecções do HIV de mulheres infectadas para os seus filhos 17

5.4 Estratégia 4: Provisão de tratamento, cuidados e apoio às mulheres infectadas pelo HIV, seus filhos e familiares. 22

Secção 6: Alimentação de Bebés no Contexto do HIV 26

Secção 7: Desafios Enfrentados pelos Programas de PTV 29

Referências 31

Siglas usadas neste Pacote de Informações

ARV Anti-retroviral

ATV Aconselhamento e Testagem Voluntária

AZT Azidovudina

CPRN Cuidados pré-natais

CPSN Cuidados Pós-natais

HIV Vírus de Imunodeficiência Humana

IP Inibidor de Protease

ITR Inibidor da Transcriptase Reversa

ITS Infecções de Transmissão Sexual

NVP Nevirapina

ODM Objectivos de Desenvolvimento do Milénio

OMS Organização Mundial da Saúde

PEPFAR Plano de Emergência do Presidente para o Combate ao SIDA

PF Planeamento Familiar

PTV Prevenção da Transmissão Vertical

SIDA Síndroma de Imunodeficiência Adquirida

TAAA Terapia Anti-Retroviral Altamente Activa

TARV Terapia Anti-retroviral

TB Tuberculose

TV Transmissão Vertical

iv

Glossário/ Explicação de termos

Transmissão Vertical Este é um termo usado para descrever a transmissão que ocorredirectamente da mãe para o feto durante a gestação ou para a criançadurante o parto ou durante a amamentação.

Factores de Risco São situações que tornam mais alta a probabilidade de que determinadacoisa aconteça, ou seja, aumentam as possibilidades de…

Aleitamento Materno Exclusivo Quando um bebé é alimentado somente com leite materno, semquaisquer líquidos ou alimentos adicionais.

Alimentação Substituta Quando outra substância – líquida ou sólida – é dada ao bebé, no lugarde leite materno.

Medicamentos Anti-retrovirais Medicamentos que são tomados para reduzir a replicação viral, como objectivo final de reduzir a quantidade de vírus no corpo de umapessoa vivendo com o HIV.

Semanas de Gestação Duração da gravidez.

Profilaxia Anti-retroviral Quando os medicamentos anti-retrovirais são tomados para impedirque a infecção pelo HIV ocorra.

Regime É uma série de alimentos prescritos, que pode ser composta por váriostipos de medicamentos, alimentos ou actividades.

Contagem de Células CD4 As células CD4 são glóbulos brancos responsáveis pela imunidade nocorpo. A contagem de Células CD4 é um teste de sangue feito paramedir o número de células CD4, como forma de avaliar a capacidadedo sistema imunológico.

Carga Viral Número de cópias virais no sangue.

v

Contexto

Em conformidade com o artigo 10 do protocolo da SADC sobre a saúde, que apela à harmonizaçãodas políticas de prevenção e controlo de doenças, a SADC estabeleceu padrões mínimos harmonizadose directrizes para a PTV em 2009. Eles foram estabelecidos depois de uma série de actividades, queincluem a revisão de documentos sobre políticas de PTV dos estados-membros, a reunião de peritosem PTV e discussões de políticas entre os estados-membros. Foram recomendados seis padrõesmínimos, que foram aprovados por todos os 14 estados-membros, designadamente:

a) Padrões mínimos de prevenção da infecção do HIV em mulheres;b) Padrões mínimos para prevenção de gravidezes indesejadas em mulheres infectadas pelo HIV;c) Padrões mínimos para prevenção da transmissão do HIV de mulheres infectadas para os seus

filhos;d) Padrões mínimos para provisão de cuidados e apoio às mulheres infectadas pelo HIV, seus filhos

e familiares;e) Padrões mínimos para o acesso à PTV; ef) Padrões mínimos para integração da PTV nos serviços de saúde materno-infantil e reprodutiva.

Os documentos relativos aos padrões mínimos guiam os estados-membros em relação aos mecanismose acordos institucionais para implementação nacional efectiva dos programas de PTV. Estes padrõesmínimos regionais são inspirados no Quadro da OMS para uma abordagem abrangente sobre aprevenção de infecções de HIV em bebés e crianças menores.

Respostas nacionais

Os governos Moçambique têm feito progressos significativos na introdução de intervenções para reduzira transmissão vertical do HIV.

Entre os elementos fundamentais dessas intervenções incluem-se os seguintes:

1. Prevenção primária da infecção pelo HIV em mulheres em idade fértil e seus parceiros.2. Prevenção de gravidezes indesejadas em mulheres vivendo com HIV.3. Prevenção da transmissão do HIV de uma mãe infectada para o seu filho, através das seguintes

formas:a. oferta de aconselhamento e testagem para todas as mulheres grávidas,b. oferta de tratamento anti-retroviral, ec. oferta de aconselhamento e apoio para alimentação segura para bebés.

4. Acompanhamento da mãe infectada, filho e família com vista aa. fortalecer os mecanismos de apoio psicossocial da comunidade, eb. avaliar a qualidade e cobertura dos serviços, bem como os resultados e o impacto das

intervenções.

Posição da Comunidade para o Desenvolvimento da ÁfricaAustral (SADC) em Relação à PTV

vi

Em Moçambique, o Ministério da Saúde iniciou as actividades de PTV em Abril de 2002. Até final de2002, oito locais de PTV haviam sido estabelecidos nas principais cidades. Em 2004, a componentePTV foi incluída no Plano Estratégico Nacional para HIV/SIDA do sector da saúde (PENSAUDE 2004-2008), assim como no Plano Estratégico Nacional para o HIV/SIDA (PEN II 2005-2009). De acordo coma Declaração de Cometimento da UNGASS sobre HIV e SIDA, o Governo de Moçambique tem aprevalência do HIV entre mulheres grávidas e a percentagem de crianças infectadas pelo HIV quenascem de mães infectadas como alguns dos principais indicadores de impacto para medir o efeitodos esforços nacionais de resposta à epidemia.

Desde o seu início, em 2002, quando o Ministério da Saúde lançou um programa nacional abrangente,o programa nacional de PTV cresceu rapidamente. O número de locais de PTV em todo o país subiupara 744 até Outubro de 2009, contra 500 em 2008, 386 em 2007, 222 em 2006 e apenas 8 em 2002.Na tentativa de assegurar que o programa de PTV alcance o maior número possível de mulheresgrávidas, ele foi integrado nas unidades de saúde materno-infantil existentes e aliado aos outrosserviços, tais como nutrição, tratamento pediátrico e controlo da malária. O Ministério da Saúde pretendeexpandir os serviços de PTV para todos os estabelecimentos de saúde existentes no país, através decuidados pré-natais e enfermarias para parturientes, com a meta de alcançar 861 estabelecimentos –cerca de 90 por cento de todos os estabelecimentos de saúde – até ao final de 2011.

A meta nacional é de que até ao final de 2014, 85% de todas as mulheres grávidas seropositivasrecebam a profilaxia anti-retroviral, das quais 26,9% serão sujeitas à Terapia Anti-Retroviral AltamenteActiva (TAAA) para a sua própria saúde. O país também espera ter 83% das crianças expostas ao HIVa receber a profilaxia anti-retroviral e 76% testadas com Reacção em Cadeia da Polimerase (RCP).Todas estas metas deverão ser alcançadas até ao final de 2014. Todo o sistema de cuidados de saúdeestá organizado de tal forma que a PTV está a ser integrada nas actividades relacionadas com saúdematerno-infantil, como parte do 4º e 5º Objectivos de Desenvolvimento do Milénio. Para ajudar a cumpriressas metas, o país conta com os seguintes parceiros financiadores:

• Fundo Global (GFATM), Rondas 2 e 6;• Programa do PEPFAR para o país;• PEPFAR Plus;• Financiamento doméstico para Saúde; e• Despesas do Governo na saúde, com uma percentagem de 12.6% das despesas totais.

vii

IntroduçãoSecção 1

1.1 Por que temos o resumo de Jornalistas?

Em 2006, a Panos África Austral realizou uma pesquisa em seis países, para avaliar a cobertura dematérias de HIV e SIDA, assim como determinar os principais recursos que estão disponíveis parajornalistas em matérias de HIV e SIDA. Enumeram-se abaixo, algumas das principais constataçõesdessa pesquisa:

• Os media cobrem o que o público já sabe, sem oferecer algo substancial de novo.

• Há uma cobertura limitada de HIV e SIDA nas zonas rurais.

• Houve uma significativa falta de conhecimento de questões actuais sobre HIV e SIDA em muitasinstituições de formação de jornalistas da região.

• Aparentemente as instituições de formação de jornalistas não têm manuais de formação emmatérias de HIV e SIDA.

Há uma percepção de que tem que haver maior advocacia, comunicação e mobilização social paraas questões da transmissão de mãe para filho. A advocacia estará orientada para os detentores dealtos cargos políticos e administrativos, parlamentares, ministérios e ministros da saúde e finanças,líderes de negócios, líderes religiosos, instituições cívicas e culturais, organizações da sociedade civile outros decisores, para mobilizarem apoio político e recursos para a PTV.

Os media também desempenham um papel importante para criar consciência sobre o desenvolvimentode questões de PTV e colocar as questões de PTV na agenda pública, cobrindo tópicos relacionadosregularmente e de forma responsável, de modo a aumentar a consciência sobre possíveis problemase soluções. Isto pode ser feito através de cobertura dos jornais, televisão, Talk Shows de rádio, novelase uso da imagem de celebridades. Entretanto, se os jornalistas não estiverem especificamente treinadose devidamente informados sobre questões de PTV, não poderão assumir este papel. Por isso, a Panosdesenvolveu este manual /pacote de informações. Ela espera que o manual/pacote de informaçõesseja útil, não apenas para informar os jornalistas sobre questões específicas de PTV, mas também paraajudar a orientar a formação em matérias de HIV e SIDA da comunicação, no geral.

1.2 A quem se destina este resumo de Jornalistas?

Embora o pacote de informações possa ser usado por qualquer pessoa que procure informação sobrePTV, ele é especificamente direccionado a jornalistas e editores, de modo que eles possam confirmaros factos enquanto estiverem a exercer a sua actividades diária de informar. O pacote foi desenvolvidode tal forma que os repórteres de todas as áreas – como política, negócios, saúde – possam abordarcom precisão as questões de PTV nas suas reportagens. O manual/pacote de informações pode ser

1

adaptado como uma fonte e material de referência para as instituições de formação de jornalistas. Omaterial contido no pacote de informações pode ser reproduzido e distribuído para uso em folhetos,desde que seja com o consentimento da Panos África Austral.

1.3 Como usar o resumo de Jornalistas?

Dado que este pacote de informações tem como objectivo fornecer aos jornalistas informação básicasobre PTV, ele pode ser usado de acordo com as necessidades. Assim, pode-se começar pela secçãoque melhor responda às necessidades específicas de cada caso.

O pacote de informações pode ser usado como uma ferramenta de formação, com as secções a seremusadas como fichas, de modo que sejam úteis nas instituições de formação de jornalistas, tanto paraos professores, assim como para os alunos. Cada capítulo/módulo pode ser leccionado como umasecção independente ou como parte de outras lições.

Os jornalistas em exercício podem também usar o pacote de informações para comprovar os factos,quando escrevem reportagens ou artigos sobre PTV. Contudo, para maximizar o entendimento, éimportante ir à secção que explica alguns dos termos técnicos.

1.4 Como está organizado o resumo de Jornalistas?

Este pacote de informações está organizado nas seguintes secções:

• O pacote de informações inicia com uma secção que fornece a informação contextual sobre aposição da SADC em relação à PTV e um resumo de respostas nacionais específicas.

• A primeira secção apresenta o pacote de informações, com informações sobre como e para quemfoi desenvolvido, etc.

• A secção seguinte fornece informação básica sobre HIV e SIDA, como forma de estabelecer asbases.

• A terceira secção descreve a transmissão de mãe para filho e explica quando é que ela ocorre,bem como os factores de risco.

• A quarta secção fornece uma informação contextual sobre prevenção da transmissão da mãepara o filho, isto é, em que estratégias se baseia e quais as iniciativas internacionais que estãoem consonância ou que apoiam as actividades de PTV em Moçambique.

• A quinta secção fornece informação em detalhe sobre as estratégias de PTV.

• A sexta secção discute questões relacionadas com a alimentação de bebés.

• A última secção analisa os principais desafios que foram enfrentados pelos programas de PTVnos dois países.

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É pertinente notar que este pacote de informações discute outras formas de reduzir a infecção da mãepara o filho, para além do método mais eficiente de uso da profilaxia anti-retroviral. Em Moçambiqueoutras iniciativas estão a ser adoptadas para complementar os esforços baseados no uso de ARV.

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Visão Geral sobre o HIV e SIDA

4

Secção 2

Para entender, apreciar e colocar as questões de transmissão de mãe para filho na perspectiva adequada,é imperioso que vejamos algumas questões básicas sobre o HIV.

2.1 Como se transmite o HIV?

• Através do contacto directo com sangue infectado• Através da actividade sexual não protegida, resultando em contacto directo com sémen, secreções

vaginais ou cervicais infectadas.• Através da transmissão vertical, isto é, infecção de feto ou bebé de uma mulher vivendo com HIV.

A infecção pode ocorrer durante a gravidez, parto ou amamentação.

2.2 A história natural do HIV

Quando o HIV entra no corpo de uma pessoa, identifica as células CD4, entra nelas, multiplica-sedentro delas e destrói-as durante esse processo. As novas cópias de HIV saem da célula destruída ecada uma procura novas células CD4 para atacar e destruir. Como resultado, aparecem muitas cópiasde HIV no sangue e poucas células CD4.

Como o número de células CD4 diminui e a quantidade de vírus aumenta, as defesas imunológicassão enfraquecidas, e a pessoa infectada com HIV torna-se vulnerável a infecções oportunistas. O HIVé uma infecção viral crónica sem cura conhecida. Sem o tratamento ARV, o HIV evolui para doençasintomática e SIDA.

2.3 Como funcionam os ARV

Não há cura para o HIV. Uma vez que o vírus entre no sangue de alguém, não há tratamento para mataro vírus e limpar o sangue. Portanto, o vírus permanece no sangue da pessoa para o resto da vida.Entretanto, existem medicamentos anti-retrovirais que podem ser tomados para reduzir o ataque doHIV às células imunológicas. Os ARV dão às células imunológicas a possibilidade de recuperar e, porconseguinte, a pessoa que estaria no estágio do SIDA volta a ser assintomática depois de tomar osmedicamentos. A administração destes medicamentos é normalmente conhecida como Terapia Anti-retroviral Altamente Activa (TAAA).

Para que o HIV se multiplique no interior da célula que tiver atacado, necessita de algumas enzimasindispensáveis para que o processo ocorra. Uma dessas enzimas é chamada Transcriptase Reversa.O grupo de ARV funciona parando a produção dessa enzima. Esses medicamentos são conhecidoscomo Inibidores de Transcriptase (RTIs)

Depois de o HIV se ter multiplicado dentro da célula CD4, as várias cópias de HIV precisam de outraenzima para que sejam capazes de sair da célula e atacar mais células CD4. Desta vez, a enzimanecessária para este processo é chamada Protease. Existe um grupo de ARV que impede a produçãoda Protease, que, por isso, se chamam Inibidores de Protease (IP).

Estão ainda em curso pesquisas para descobrir mais ARV que vão perturbar o processo de ataque àscélulas imunológicas pelo vírus. Há esperanças de que esteja a caminho um novo grupo de ARV, quefuncionam impedindo a entrada ou fusão do vírus na célula CD4. Para o HIV conseguir multiplicar-se,ele precisa de entrar na célula CD4. A entrada será impedida por um novo grupo de ARV – Inibidoresde entrada ou fusão.

Os ARV são usados em combinações para maximizar a perturbação do processo de multiplicação dovírus e destruição das células CD4. Estas combinações são chamadas Cocktails, e é por isso que aTAAA é chamada Terapia de Combinação. Usando a terapia de combinação, a multiplicação do HIVé reduzida, dando ao corpo a possibilidade de reparar o sistema imunológico através da reproduçãode mais células CD4 para substituir as que já foram atacadas pelo HIV.

É possível medir ou determinar a extensão em que o sistema imunológico foi dizimado. Testes desangue são feitos para contagem de células CD4. É aconselhável que as pessoas vivendo com HIVfaçam periodicamente a contagem de células CD4, de modo a que se possa avaliar o quão forte seencontra a sua imunidade, mesmo quando elas são assintomáticas. Isto vai ajudar a determinar omomento em que a pessoa deve começar a tomar os ARV. Quando alguém começa a TAAA, fazemparte da monitoria do tratamento testes periódicos de CD4 para verificar como é que o sistemaimunológico está a recuperar. Se a medicação estiver a funcionar correctamente, o número de célulasCD4 deve aumentar, e a carga viral deve diminuir.

O ONUSIDA estima que mais de 40 milhões de pessoas no mundo estejam a viver com HIV/SIDA, e2.5 milhões das pessoas vivendo com HIV são crianças abaixo dos 15 anos. Acredita-se que mais de90% das crianças vivendo com HIV tenham sido infectadas através da transmissão vertical.

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Transmissão de Mãe para Filho(Transmissão Vertical)

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Secção 3

3.1 O que é a transmissão vertical?

Transmissão de mãe para filho é a que se verifica quando um bebé que nasce de uma mulher seropositivaé infectado. Isto é, algumas vezes, referido como transmissão vertical. O bebé pode ser infectadodurante a gravidez, durante o parto ou durante a amamentação. Sem intervenção, cerca de 15 a 30%dos bebés nascidos de mulheres seropositivas são infectados com HIV durante a gravidez ou parto.Outros 5 a 20% são infectados durante a amamentação.

Mesmo sem intervenção, nem todas as crianças nascidas de mulheres seropositivas são infectadascom o vírus.

Isto é o que pode acontecer a 100 crianças nascidas de mulheresseropositivas que as alimentam sem nenhuma intervenção.

60 a 70Não vãoficarinfectadascom HIV

Cerca de 5 a 10 vãoser infectadas durante

a gravidez

Cerca de 15 a 20 vãoser infectadas durante

o trabalho de parto

Cerca de 5 a 10 vãoser infectadas durante

a amamentação

25 a 40 vão ser infectadas com HIV

Figura 1: Ilustração esquemática dos possíveis resultados para crianças nascidas de mulheres infectadascom HIV

O termo transmissão de mãe para filho tende a minimizar ou ignorar o papel do pai no processo detransmissão. Consequentemente, alguns materiais usam o termo Transmissão de Parente para Criança(TPC), ao invés de Transmissão de Mãe para Filho. Biologicamente, é o estado de HIV da mãe quedetermina directamente se o bebé vai ser infectado ou não. Entretanto, é preciso ter em mente que,se uma mulher se infecta durante a gravidez ou durante a amamentação, o feto ou o bebé pode serinfectado. Por isso, o papel dos pais seropositivos deve ser sempre parte da discussão e intervençãona prevenção da transmissão da mãe para o filho.

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3.2 Será a transmissão vertical um grande problema?

Em 2009, cerca de 400 mil crianças abaixo dos 15 anos foram infectadas pelo HIV, principalmenteatravés da transmissão de mãe para filho. Cerca de 90% dessas transmissões de mãe para filhoocorreram em África, onde o SIDA começa a reverter décadas de progresso contínuo na sobrevivênciadas crianças. Nos países de altos rendimentos, a transmissão de mãe para filho foi virtualmenteeliminada, devido à eficiência do aconselhamento e testagem voluntária, acesso à terapia anti-retroviral,práticas de parto seguras e a ampla disponibilidade e utilização segura dos substitutos do leite materno.Se essas intervenções fossem usadas em todo o mundo, poderiam ajudar a salvar a vida de milharesde crianças todos os anos. Na maioria dos países da África Austral, a transmissão vertical continua aser um grande problema.

Estes 20 países contribuem em mais de 80% para as transmissões globaisde mãe para filho

Top dos 20 países (pelo número de mulheres grávidas vivendo com HIV)

1 Nigéria 11 Camarões2 África do Sul 12 RDC3 Moçambique 13 Costa do Marfim4 Quénia 14 Burundi5 Tanzânia 15 Angola6 Uganda 16 Lesoto7 Zâmbia 17 Gana8 Malawi 18 Botswana9 Zimbabwe 19 Suazilândia10 Etiópia 20 Namíbia

Fonte: ONUSIDA (2009): Rumo ao Acesso Universal, Aumento da prioridade ao HIV/SIDA no Sector deSaude.

Em seguida, cada país estabelece metas para a redução da transmissão vertical, através de iniciativasde prevenção da transmissão vertical de mãe para filho (PTV). As metas só podem ser alcançadas seas comunidades estiverem cientes de tudo sobre a transmissão vertical e sobre que programas existempara a PTV. Os media vão ajudar a informar as pessoas, de modo que os membros da comunidadeprocurem pelos serviços de PTV. Espera-se, igualmente, que os media destaquem questões que vãochamar a liderança a prestar contas em relação às promessas e compromissos assumidos, atravésde outras políticas relacionadas e estabelecimento de metas como equidade na saúde, saúde paratodos, acesso gratuito aos serviços de saúde materno-infantil, etc.

3.3 Quais são os factores de risco para a transmissão?

Uma grande questão agora é saber o que coloca a criança em maior risco de ser infectada pelo HIVda mãe. Os factores relativos ao vírus, à mãe, ao feto, de natureza obstétrica e relativos ao bebéinfluenciam o risco da transmissão vertical. O maior factor que influencia a transmissão vertical é aquantidade de vírus no sangue da mãe – carga viral. O risco de transmissão é grande quando a cargaviral é maior – como ocorre no caso de infecções recentes ou avançadas. Por essa razão, é importanteevitar que a mulher contraia novas infecções enquanto estiver grávida ou a amamentar.

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Durante a gravidez

Na maioria dos casos, durante a gravidez, o bebé é protegido de infecções pela mãe, através daPlacenta. A maior parte das infecções sexualmente transmitidas normalmente não atravessa a placenta.O HIV não atravessa a placenta, a menos quem a mãe tenha uma infecção da placenta por vírus, bactéria ou parasita (especialmente malária)

durante a gravidez;m a mãe se infecte pelo HIV durante a gravidez, desenvolvendo uma alta carga viral;m a mãe tenha uma deficiência imunológica severa, associada ao SIDA;m a mãe sofra de má nutrição durante a gravidez, o que pode contribuir directamente para a

transmissão do HIV para o filho.

Durante o trabalho de parto e parto

Crianças de mães infectadas com HIV estão em maior risco de serem infectadas durante o nascimento.A maior parte das crianças que adquirem HIV durante o trabalho de parto ou parto infectam-se aoengolir ou inalar sangue ou secreções cervicais da mãe. Os factores associados ao alto risco detransmissão do HIV da mãe para o filho durante o trabalho de parto ou parto são os seguintes:m Longa duração, seguida de ruptura das membranas (rompimento de água), em Técnicas de parto invasivas, que aumentam as possibilidades de o bebé se misturar com o

sangue materno.

Durante a amamentação

O HIV está presente no leite materno, embora em níveis significativamente menores que no sangue.O risco de transmissão de mãe para filho através do leite materno depende do seguinte:m O tipo de aleitamento (bebés alimentados exclusivamente com leite materno têm menor risco

de serem infectados do que os que misturam o tipo de alimentação);m Patologias da mama (seio inflamado, mamilos rachados, sangramento de mamilos e outras

infecções da mama estão associados com o alto risco de transmissão vertical);m Carga viral da mãe (é alta em infecções recentes e em doença da mãe no estado avançado.

O risco duplica quando a mulher se infecta pela primeira vez enquanto estiver a amamentar);m Estado imunológico da mãe – SIDA no estado avançado; em Estado de nutrição pobre por parte da mãe.

Resumo dos factores de risco maternos que podem aumentar o risco da transmissão de mãe parafilho.

Figura 2: Representação ilustrativa dos factores de risco para a transmissão de mãe para filho

É importante notar que a maioria das estratégias de PTV têm como objectivo prevenir, reduzir ou reverteros riscos acima mencionados.

Gravidezm Alta carga viral da mãe –

infecções novas ouavançadas

m Infecção da placenta porvírus, bactéria ou parasita

m Infecções SexualmenteTransmissíveis

m Má nutrição da mãe

Trabalho de parto e partom Alta carga viral da mãe –

infecções novas ou avançadasm Ruptura prolongada das

membranasm Procedimentos de parto

invasivosm Primeira criança em partos

múltiplos

Amamentaçãom Alta carga viral da mãe –

infecções novas ou avançadasm Duração da amamentaçãom Abcesso de mama, fissuras e

inflamações nos mamilosm Estado pobre de nutrição na

mãem Doenças bucais no bebé

Prevenção da Transmissão Vertical

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Secção 4

4.1 Em que se baseiam as estratégias de PTV?

Em 2001, a Assembleia Geral das Nações Unidas estabeleceu a meta de que 80% das mulheresgrávidas e seus filhos tenham acesso à prevenção, tratamento e cuidados essenciais até 2010, demodo a reduzir a proporção de crianças infectadas pelo HIV em cerca de 50%.

De acordo com a visão estratégica de PTV 2010 da OMS, o propósito da PTV é assegurar que a mulhere a criança estejam saudáveis.

VISÃO: Mulher e criança vivas e livres do HIV

META: Eliminar infecções pediátricas de HIV e melhorar a saúde e a sobrevivência materna, neo-natale infantil no contexto do HIV.

OBJECT IVOS:

1. Acelerar a expansão global e nacional dos serviços efectivos e abrangentes de PTV.

2. Melhorar a qualidade e demonstrar o impacto dos serviços de PTV na saúde pública.

Figura 3: Representação esquemática das estratégias de PTV

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3. Fortalecer os vínculos entre os serviços de saúde materna, neo-natal e infantil,serviços de saúde reprodutiva e serviços relacionados com HIV, para reduzir amortalidade materno-infantil no geral.

ALVOS:

Actualmente, há uma série de alvos internacionais importantes relacionados com a PTV. Os Objectivosde Desenvolvimento do Milénio (ODM), adoptados pela Assembleia Geral da ONU em 2000,comprometeram a comunidade internacional a reduzir a mortalidade infantil, melhorar a saúde maternae combater o HIV/SIDA, malária e outras doenças até 2015. Durante a Sessão Especial da Assembleia-geral das Nações Unidas (UNGASS), em 2001, os governos comprometeram-se ainda a reduzir em50% a proporção de crianças infectadas pelo HIV até 2010, assegurando que 80% das mulheresgrávidas tenham acesso aos cuidados pré-natais e recebam os serviços de PTV. A maior parte dasiniciativas de PTV garantem que a mulher e seus familiares sejam adequadamente apoiados, e isto,consequentemente, melhora a saúde da mulher e reduz a mortalidade materno-infantil.

Todas as iniciativas de PTV estão em conformidade com os seguintes Objectivos de Desenvolvimentodo Milénio (ODM), relacionados com a Mulher, Criança e HIV.

Uma prevenção eficiente da transmissão vertical requer uma estratégia de quatro pontos:

• Prevenção da infecção pelo HIV entre os futuros pais, através da testagem do HIV e outrasintervenções de prevenção disponíveis nos serviços relacionados com a saúde sexual, tais comoos cuidados pré-natais e pós-parto.

• Evitar gravidezes indesejadas entre as mulheres seropositivas, fornecendo aconselhamento apropriadoe apoio que lhes permita tomar decisões informadas sobre as suas vidas reprodutivas.

ODM 4: Reduzir a mortalidade infantil

Meta 4.A: Reduzir em dois terços, entre 1990 e 2015, a taxa de mortalidade em crianças abaixodos cinco anos.

ODM 5: Melhorar a saúde materna

Meta 5.A: reduzir em três quartos, entre 1990 e 2015, a taxa de mortalidade materna.Meta 5.B: Alcançar, até 2015, o acesso universal à saúde reprodutiva.

ODM 6: Combater HIV/SIDA, Malária e outras doenças

Meta 6.A: Reduzir para metade e ter iniciado a reversão do alastramento do HIV/SIDA, até 2015.Meta 6.B: Alcançar, até 2010, o acesso universal ao tratamento para HIV/SIDA por parte de todosos que necessitam.

METAS DA UNGASS

Até 2010, reduzir em 50% a proporção de crianças infectadas pelo HIV, assegurando que 80%das mulheres grávidas tenham acesso aos cuidados pré-natais e tenham informação sobre HIV,aconselhamento e outros serviços de prevenção do HIV disponíveis para elas.

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• Prevenção da transmissão do HIV de mães seropositivas para os seus filhos durante a gravidez,trabalho de parto, parto e amamentação, através do uso dos regimes de ARV.

• Integração dos cuidados, tratamento e apoio relacionados com HIV às mulheres que se constateserem seropositivas e suas famílias.

4.2 Iniciativas internacionais de PTV

Existe uma série de iniciativas internacionais de larga escala para prevenir a transmissão do HIV demãe para filho. Entre elas, incluem-se as seguintes:1. Plano de Emergência do Presidente para o Combate ao SIDA (PEPFAR);2. MTCT-Plus;3. Fundo Global;4. Projecto “chamada para acção”; e5. Equipa de Trabalho Inter-institucional da ONU sobre Transmissão Vertical

Plano de Emergência para o Combate ao SIDA (PEPFAR)

A 19 de Junho de 2002, o Presidente Norte-Americano, George Bush, anunciou uma nova iniciativade prevenção da transmissão vertical, avaliada em 500 milhões de dólares, para prevenir a transmissãodo HIV de mães para filhos e para melhorar a prestação de cuidados de saúde em África e Caraíbas.A iniciativa foi posteriormente integrada no Plano de Emergência para o Combate ao SIDA (PEPFAR).Em 2008, o PEPFAR foi renovado com um financiamento inicial de 15 mil milhões de dólares americanose agora triplicou para 48 mil milhões para os próximos cinco anos.

A iniciativa original tinha o objectivo de alcançar um milhão de mulheres com serviços de testagem eaconselhamento, fornecendo medicamentos preventivos a 80% das mulheres seropositivas até 2007.Tencionava, igualmente, reduzir a transmissão da mãe para o filho em 40% nos seus catorze paísesbeneficiários, doze dos quais em África, sendo Moçambique um deles.

Do ano fiscal de 2004 ao ano fiscal de 2007, o PEPFAR apoiou a prevenção da transmissão verticalem mais de 10 milhões de gravidezes, com medicamentos anti-retrovirais a serem fornecidos a maisde 827 mil grávidas. Isto resultou na prevenção da transmissão do HIV a uma estimativa de 157000crianças.

MTCT-Plus

A Iniciativa “MTCT-Plus” foi estabelecida em 2002 e é coordenada pela Escola de Saúde Pública daUniversidade de Columbia. Ela visa ir para além das intervenções destinadas apenas à prevenção dainfecção da criança pelo HIV. A iniciativa faz isso apoiando a provisão de cuidados especializados paraas mulheres infectadas pelo HIV, seus parceiros e seus filhos, que estão identificados nos programasde Transmissão Vertical. O financiamento desta iniciativa é fornecido por um grupo de fundaçõesprivadas, incluindo a Fundação Gates, a Fundação da Família Kaiser e a Fundação Rockefeller, assimcomo o PEPFAR, através da USAID.

A iniciativa MTCT-Plus oferece financiamento operacional, medicamentos, formação e assistênciatécnica em 13 locais da África Subsaariana, incluindo Moçambique, assim como num local da Tailândia.Desde o seu início, a MTCT-Plus forneceu cuidados e formação a mais de 16 mil adultos e crianças.

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O Fundo Global

O Fundo Global para o Combate ao SIDA, Tuberculose e Malária é uma parceria público-privada quedistribui doações em todo o mundo, para financiar programas de prevenção e tratamento do HIV/SIDA.

Em 2008, o Fundo Global anunciou que 271 mil mulheres grávidas seropositivas foram abrangidas pelaprofilaxia para prevenção da transmissão vertical, através do dinheiro do Fundo Global em 2007.

O Projecto “chamada para acção”

A Fundação de SIDA Pediátrico Elizabeth Glaser iniciou o projecto “chamada para acção” (CTA) – que,traduzido literalmente, significa “chamada para acção” – em Setembro de 1999, para ajudar a reduzira transmissão do HIV da mãe para o filho nos países de poucos recursos. O “chamada para acção”é uma parceria público-privada que recebe financiamento de fontes privadas, como a Fundação Gates,e doações do governo. O CTA trabalhou, ou está agora a trabalhar, em aproximadamente 400 locaisem dezanove países do mundo, dos quais doze localizam-se em África, incluindo Moçambique.

A Fundação juntou-se à USAID em 2002, para rapidamente expandir os programas de PTV. Os programasque foram financiados pela USAID agora fazem parte da PEPFAR, enquanto as outras alocações doCTA continuam a ser apoiadas com financiamento privado. Até ao final de 2003, o Projecto “chamadapara acção” tinha formado mais de 5 mil trabalhadores de cuidados de saúde e fornecido aconselhamentovoluntário a mais de 625 mil mulheres. Em 31 de Março de 2008, o projecto tinha abrangido mais de5,2 milhões de mulheres com acesso aos serviços de PTV, e tinha fornecido testes de HIV a mais de4,3 milhões de mulheres.

Equipa de Trabalho Inter-institucional da ONU sobre Transmissão Vertical

A Equipa de Trabalho Inter-institucional da ONU sobre Transmissão Vertical envolve o UNICEF, UNFPA,OMS, Banco Mundial e secretariado do ONUSIDA e trabalha com governos de vários países de recursosmédios e baixos para o estabelecimento de programas de PTV. Em 2004, a parceria inter-institucionalficou conhecida como “Criança e HIV e SIDA”, para reflectir uma compreensão mais ampla de comoo SIDA afecta as crianças.

Organização Mundial da Saúde (OMS)

Em todas essas estratégias, a OMS continua a assumir a liderança no fornecimento de orientaçõesaos países sobre como implementar efectivamente a PTV.

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Orientações estratégicas da OMSA estratégia da OMS de acelerar a expansão da prevenção, cuidados e tratamento do HIV em mulheres ecrianças compreende sete orientações estratégicas principais:

CompromissoReforçar o compromisso e liderança para alcançar uma cobertura completa dos serviços de PTV.

Orientação TécnicaFornecer orientação técnica para optimizar a prevenção, serviços de cuidados e tratamento do HIV para mulherese crianças.

IntegraçãoPromover e apoiar a integração dos serviços de prevenção, cuidados e tratamento do HIV nos programas desaúde materna, neo-natal, infantil e reprodutiva.

Acesso EquitativoGarantir acesso seguro e equitativo para todas as mulheres, incluindo as mais vulneráveis.

Sistemas de saúdePromover e apoiar as intervenções dos sistemas de saúde para melhorar a prestação dos serviços de prevenção,cuidados e tratamento do HIV às mulheres e crianças.

AvaliaçãoAcompanhar o desempenho e impacto do programa nas taxas de Transmissão do HIV da mãe para o filho enos resultados sobre saúde materno-infantil.

ColaboraçãoFortalecer parcerias globais, regionais e entre países para o fornecimento da prevenção, cuidados e tratamentodo HIV para mulheres e bebés e crianças menores e advogar em favor do aumento de recursos.

Detalhe das Estratégias de PTV

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Secção 5

Tornar a testagem e aconselhamento do HIV amplamente disponíveis

Os serviços de testagem e aconselhamento do HIV devem estar disponíveis para todas as mulheresem idade fértil, porque as intervenções de PTV dependem de a mulher saber do seu estado relativamenteao HIV. A testagem e aconselhamento do HIV tanto podem ser da iniciativa dos pacientes, como podemser da iniciativa do provedor, como parte da rotina dos cuidados pré-natais. A sua provisão deve serde uma forma sensível ao género, reconhecendo as diferenças de necessidades entre os homens eas mulheres nesta faixa etária.

Disponibilizar aconselhamento adequado para mulheres e homens seronegativos

O aconselhamento dá uma oportunidade à mulher seronegativa para aprender e sentir-se capacitadasobre como se proteger a si própria e ao seu filho da infecção pelo HIV. Geralmente, é uma estratégiaforte e eficiente adoptar práticas de sexo seguro, encorajar o parceiro a fazer o teste e aconselhamentoe discutir o planeamento familiar como um casal.

Disponibilizar diagnóstico e tratamento precoce para as ITS

O diagnóstico e o tratamento precoce das ITS podem reduzir a incidência do HIV na população emgeral.

Os tratamentos das ITS proporcionam uma oportunidade para fornecer informação sobre a infecçãopelo HIV, transmissão vertical e recomendação para testagem e aconselhamento do HIV, caso isso nãoseja feito como parte dos serviços integrados.

Dar acesso a preservativos

Os preservativos podem ajudar a prevenir a transmissão do HIV, quando usados correcta econsistentemente. Os programas que promovem o uso do preservativo para prevenção do HIV devemconcentrar-se também no uso do preservativo para a PTV, especialmente tendo em conta o facto deque o risco de infecção aumenta com o aumento da carga viral durante a gestação ou amamentação.

Melhorar o controlo de infecções

O controlo de infecções (Precauções Universais) é importante no cenário de cuidados de saúde paraproteger as mulheres que recebem os vários serviços desses cuidados. Alguns procedimentos básicosnos locais de prestação de cuidados de saúde, como métodos de planeamento familiar, esterilização,

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partos e outros procedimentos invasivos foram notados como sendo fontes de infecções para asmulheres, através do uso de equipamentos não esterilizados ou procedimentos inadequados. O controlode infecções é também importante para proteger os trabalhadores de saúde contra a infecção peloHIV – infecção contraída a partir dos seus pacientes (comummente referida como infecção ocupacional).

Embora tenha sido comummente aceite, nas primeiras duas décadas da epidemia do HIV/SIDA, quemais de 90% das transmissões por HIV tinham a origem sexual, esta teoria está agora a ser posta emcausa. Um estudo recente afirma que uma proporção significativa de infecções em África pode seratribuída a cuidados de saúde inseguros, principalmente sangue não examinado e agulhas reutilizadas.O controlo da infecção durante a esterilização e durante os cuidados pós-aborto é particularmenteimportante. O equipamento de controlo de infecção e formação deve estar disponível para os beneficiáriosdos cuidados de saúde reprodutiva que vão ao planeamento familiar, partos, etc. Medidas rigorosasde controlo de infecção asseguram que as mulheres não se infectem com HIV enquanto estiveremgrávidas ou a amamentarem, o que também expõe ainda mais os bebés.

Usar o planeamento familiar para reduzir a transmissão vertical

A introdução das recomendações e/ou serviços de planeamento familiar nos programas desenhadospara PTV tem um importante impacto na redução da transmissão vertical, através do seguinte:

a) evita gravidezes não planeadas e indesejadas em mulheres infectadas pelo HIV;b) reduz o número de infecções pelo HIV em bebés nascidos de mulheres infectadas. Também reduz

o número de crianças órfãs devido ao HIV e SIDA.

O uso do PF para a redução da transmissão vertical como uma estratégia não foi suficientementeexplorado nos dois países, Angola e Moçambique (e em África no geral). As ligações entre os serviçosde PF e outros serviços relacionados com HIV e SIDA (como PTV) têm sido raramente operacionalizadas.Os actuais esforços para a integração vão assegurar que a estratégia seja usada. Os Jornalistas podemajudar a promover correctamente a estratégia.

A oferta do aconselhamento e serviços de PF era considerada menos importante, ou mesmo “politicamenteincorrecta”, em programas relacionados com HIV e SIDA nos primeiros tempos da epidemia em África,porque se considerava que as mulheres infectadas pelo HIV tinham direito a ter crianças, e o PF poder-se-ia tornar coercivo. Agora, pelo contrário, o PF é visto como um direito básico das mulheres infectadascom HIV, de modo a controlarem voluntariamente a sua fertilidade. Só recentemente é que o PF foiarticulado como uma estratégia importante para reduzir a transmissão vertical e acrescentado às quatroabordagens da Organização Mundial da Saúde (OMS) para prevenção da transmissão de mãe parafilho. As quatro abordagens agora incluem o seguinte:

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Impacto da gravidez na saúde materna

A questão do impacto negativo da infecção materna pelo HIV sobre o resultado da gravidez foi bemestudada. Há um consenso generalizado de que os resultados negativos existem e estão associadosao baixo número de células CD4 e infecções pediátricas pelo HIV. Esses resultados negativos dagravidez constituem uma razão para as mulheres infectadas pelo HIV adoptarem o planeamento familiar.Entretanto, o acesso aos serviços de PTV pode reduzir esses riscos. Houve evidência pouco conclusiva,no entanto, em relação à questão sobre se a gravidez tem ou não um impacto negativo na saúdematerna de mulheres infectadas pelo HIV, ou seja, se a gravidez em mulheres infectadas resulta ou nãonum baixo número de células CD4 ou na aceleração da progressão da doença (de HIV para SIDA oude SIDA para a morte). Esta é uma questão que é também importante compreender, para ajudar asmulheres infectadas no planeamento da sua fertilidade.

Os benefícios do planeamento familiar

Há muito tempo que foi aceite que o planeamento familiar voluntário oferece significativos benefíciosparas as mulheres e suas famílias:

m A saúde das mulheres e crianças é melhorada, reduzindo-se os riscos associados à idade nagravidez (demasiado nova ou demasiado velha), demasiadas gravidezes ou gravidezes emespaço de tempo demasiado curto.

m O planeamento familiar permite às famílias planear melhor as suas vidas.

m Os indivíduos podem alcançar maior prosperidade e segurança para as suas famílias.

m As mulheres infectadas pelo HIV nos países de rendimentos baixos, como Angola e Moçambique,e as suas famílias iniciam a gravidez numa situação ainda mais precária do que a das mulheresnão infectadas, porque:

n A sua saúde pode estar já enfraquecida pelos sintomas relacionados com o SIDA.

n É provável que os seus parceiros/maridos já estejam infectados pelo HIV, ou tenham SIDA,ou tenham já morrido devido a sintomas relacionados com o SIDA.

n Podem já ter gerado outros filhos infectados pelo HIV.

n Na ausência da terapia ARV e tratamento para infecções secundárias, a sua qualidade eesperança de vida estarão seriamente comprometidas.

n Elas podem já ter esgotado os limitados recursos financeiros da família para cuidar dassuas necessidades médicas ou de outros membros da família, relacionadas com o estadode SIDA.

n A sua capacidade de recorrer aos outros para pedir ajuda para a família pode estarcomprometida pelo estigma e discriminação relacionados com o SIDA.

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A oferta de aconselhamento em PF e serviços para mulheres infectadas temos seguintes benefícios adicionais:

• Redução do número de recém-nascidos infectados (ou não infectados) nascidos dessas mulheres.

• Disponibilização de uma porta de entrada para educação sobre prevenção do HIV e informaçãosobre transmissão vertical para um público amplo de mulheres (e homens) em idade reprodutiva.

• Garantia de que as mensagens passadas em contextos de planeamento familiar (sobre escolhade contraceptivos, transmissão vertical, alimentação de bebés, etc.) são coerentes com as quesão passadas no contexto de transmissão vertical.

Adicionalmente, a adopção de métodos contraceptivos tem, para as mulheres infectadas pelo HIV,benefícios que vão para além dos efeitos de contracepção, no que se inclui a prevenção da transmissãodo HIV das mulheres infectadas para os parceiros sexuais (não infectados), assim como a possibilidadeteórica de protecção contra a re-infecção pelo HIV, adquirindo outras estirpes do vírus (super infecção)ou outras doenças de transmissão sexual.

O aconselhamento e testagem do HIV constituem uma porta de entrada para estas intervençõesespecíficas de redução das transmissões de mãe para filho. Entre as intervenções incluem-se:

m Tratamento e profilaxia anti-retroviral

m Práticas de parto seguras, tais como a cirurgia de cesariana electiva

m Práticas seguras de alimentação de bebés e crianças menores

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Esta é uma ilustração esquemática de como as intervenções funcionam

Evolução dos regimes de PTV

Enquanto a epidemia foi evoluindo ao longo das últimas três décadas, as pesquisas proporcionaramdescobertas que resultaram em alterações nos regimes de tratamento, tais como a combinação demedicamentos que pode ser melhor para as mulheres e crianças, o momento para iniciar ou terminaros regimes, etc. Em geral, a Organização Mundial da Saúde (OMS) assumiu a liderança no fornecimentode orientações sobre regimes seguros, acessíveis e viáveis, tanto para os países com muitos recursos,assim como para os com menos recursos. A seguir se apresenta o sumário da abordagem que temsido usada para orientar as actividades de PTV desde o ano 2000.

A maior parte dos países lançaram as primeiras directrizes para política de PTV em 2002, seguindoas lições aprendidas a partir dos estudos piloto realizados em 2000. O principal medicamento era ocomprimido da Nevirapina (NVP), que era dado à mulher em trabalho de parto, e o xarope de Nevirapina,dado ao bebé nas primeiras 72 horas após o parto. Neste regime, a alimentação substituta era a idealpara o bebé de uma mãe seropositiva.

O Segundo conjunto de orientações foi publicado em 2006 (este é o que muitos países, incluindoMoçambique, continuam a usar em Junho de 2011). O regime envolveu o uso de Azidovudina eLamivudina – terapia dupla (uso de dois medicamentos, isto é, 3TC + AZT) a partir das 32 semanas,reforçada pela NVP no trabalho de parto. A criança recebe NVP e xarope de AZT durante 7 dias e deveser alimentada exclusivamente com leite materno durante, pelo menos, 3 a 6 meses, para reduzir apossibilidade de transmissão do HIV, melhorando as suas possibilidades de sobrevivência. Se a mãetiver CD4 inferior a 350 ou estiver no estágio III ou IV, a TAAA para o resto da vida pode ser iniciada.

O terceiro conjunto de orientações da OMS foi publicado em Julho de 2010, no Vietname, mas foram

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lançadas como as orientações de Outubro de 2010. Estas orientações eram baseadas nas novasevidências:

• Vantagens de iniciar mais cedo a Profilaxia ARV durante a gravidez para a redução da transmissãode mãe para filho.

• Eficácia da profilaxia ARV fornecida durante a amamentação para a redução da transmissão demãe para filho.

• Eficácia dos diferentes regimes de TARV nas crianças e adultos.• Momento e critério ideal para o início da TARV em crianças e adultos.

Como resultado das novas evidências, era importante que as directrizes recomendassem o início daTARV mais cedo durante a gravidez, a partir da 14ª semana de gestação. As orientações tambémdestacam a grande vantagem de usar os ARV durante todo o período de amamentação, isto é,recomendam a profilaxia ARV, tanto para o bebé, assim como para a mãe, até ao fim do período deamamentação. O novo regime agora recomenda que as mães seropositivas amamentem durante pelomenos 12 semanas, desde que o bebé ou a mãe esteja a receber ARV.

As mães quando são identificadas durante a gravidez como sendo seropositivas, devem fazer o testede CD4 para determinar se precisam de tomar medicação para a sua própria saúde ou para a saúdedo bebé em gestação. Se o seu número de CD4 for igual ou inferior a 350 células/mm3, elas precisamde começar a tomar medicamentos ARV para a sua saúde. Se uma mulher tiver o CD4 superior a 350células/mm3, então ela não precisa de tomar medicamentos para a sua saúde. Contudo, ela vai precisarde tomar medicação para prevenir a transmissão do HIV para o(s) seu(s) bebé(s).

Mãe tomando ARV (medicamentos anti-retrovirais) para a sua própria saúde

Figura 4: Mulher tomando ARV para a sua própria saúde (Fotografia Panos Zambia 2011)

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Uma mãe que toma ARV para a sua própria saúde deve tomar a combinação de ARV o mais cedopossível. Este tipo de medicação deve ser permanente e tomado todos os dias, de modo a adiar odesenvolvimento da sua doença. Nesta situação, se uma criança estiver sendo amamentada, ambosdevem tomar NVP (Nevirapina) diariamente durante seis semanas.

Mãe tomando ARV para a saúde do seu bebé

Uma mãe cujo nível de CD4 ainda é alto vai precisar de tomar ARV para a saúde do bebé durante operíodo em que ela estiver grávida e durante o período em que estiver a amamentar. O propósito doregime é manter a sua carga viral tão baixa que reduzam as possibilidades de o bebé ser infectadopela mãe.

Figura 5: Mulher dando atenção a um bebé por nascer(Fotografia extraída da apresentação do UNICEF no 2º Workshop Internacional sobre Pediatriae HIV, em Julho de 2010, Viena - Áustria)

Bebés

Todos os bebés nascidos de mães seropositivas devem receber tratamento com medicamentos paraa PTV, que está ligado ao regime de medicamentos que a mãe toma. Se a mãe estiver a tomarpermanentemente medicação ARV (para a sua saúde), o bebé deve receber NVP diariamente durante6 semanas. Se o regime da mãe for para a saúde da criança, a criança deve receber NVP diariamenteaté uma semana depois do fim da amamentação.

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Figura 6: Criança recém-nascida tomando ARV para profilaxia (Fotografia extraída daapresentação da EGPAFF nas directrizes da OMS 2010 – Janeiro de 2011)

Para uma criança que está sendo amamentada, a alimentação deve ser exclusivamente com leitematerno até aos 6 meses, depois dos quais podem ser adicionados suplementos. Toda a amamentaçãodeve terminar aos 12 meses de vida. As mães já não são aconselhadas a desmamar cedo. Se umacriança não for alimentada com leite materno, deve ser dada NVP ou AZT (Azidovudina) durante seissemanas.

Modificação das práticas de parto

O objectivo dessas modificações é reduzir a exposição do bebé a líquidos maternos que podem conterHIV.

• Quando os recursos o permitem, a maioria dos obstetras optam pela incisão de cesariana electiva,isto é, evita-se que a mulher entre em trabalho de parto, decidindo-se apenas sobre a data derealização da cirurgia como modo de parto.

• Em alguns casos, as parteiras podem limpar o canal vaginal antes de o bebé sair, para reduzir assecreções vaginais e do colo do útero, que podem estar em contacto com o bebé quando estivera sair.

• Normalmente, todas as mulheres que têm o bebé pela primeira vez passam por uma cirurgia dealargamento vaginal através da Episiotomia (procedimento cirúrgico para alargar a abertura vaginaldurante o parto). Este procedimento é agora desencorajado, uma vez que resulta no contacto dobebé com o sangue da mãe.

• Para reduzir a probabilidade de contusões no bebé e fissuras nos tecidos da mãe, são agorareduzidos os procedimentos invasivos, como o parto instrumental e o uso de fórceps.

• Em algumas maternidades, os bebés são normalmente limpos logo a seguir ao parto para removerdo corpo do bebé o excesso de líquidos da mãe.

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Se às mulheres forem garantidos cuidados adequados, apoio e tratamento, é muito provável que elasaceitem ser testadas e aconselhadas sobre o HIV. Se forem seropositivas, elas irão aceitar intervençõespara reduzir a transmissão vertical. É importante desenvolver e reforçar as ligações entre os programasde serviços de tratamento, de cuidados e de apoio, para promover os cuidados a longo prazo paraas mulheres vivendo com HIV e suas famílias. Actualmente, ambos os países tencionam uma plenaintegração das iniciativas de PTV nos serviços de saúde familiar e infantil existentes.

Profilaxia ARV para a mãe

A profilaxia ARV dada para a mãe seropositiva não dá protecção a longo prazo para a mulher. Mulheresgrávidas com infecção do HIV avançada precisam de TAAA para reduzir o risco de desenvolver doençasrelacionadas com o SIDA. O tratamento está agora amplamente disponível em ambos os países.Portanto, deve haver integração entre serviços de tratamento e profilaxia.

Serviços de tratamento, cuidados e apoio às mulheres

A seguir estão as necessidades das mulheres vivendo com HIV e que estão em idade reprodutiva:

• Prevenção e tratamento de infecções oportunistas.• Tratamento ARV• Tratamento dos sintomas• Apoio nutricional• Cuidados paliativos• Saúde reprodutiva, incluindo serviços de PF e aconselhamento.• Apoio psicológico e comunitário

Cuidados e apoio ao bebé e criança exposta ao HIV

Crianças cujas mães estão infectadas pelo HIV correm maior risco de doenças e má nutrição em relaçãoa outras crianças, por várias razões:

• Elas podem ser infectadas pelo HIV e ficarem doentes, mesmo quando cuidados de saúde adequadose de nutrição são fornecidos.

• Aquelas que recebem alimentação substituta carecem dos benefícios do aleitamento maternocontra infecções respiratórias, infecções intestinais e outras complicações.

• Se as mães estiverem doentes, elas podem ter problemas para cuidar adequadamente das crianças.

• As suas famílias podem ser economicamente vulneráveis devido a doenças e mortes relacionadascom o SIDA entre familiares adultos.

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Apoio nutricional para o bebé e criança exposta ao HIV

• É importante apoiar a opção da mãe para a alimentação do bebé .• A mãe precisa de uma educação apropriada sobre hidratação e comunicação precoce de diarreias.

• O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do bebé é vital.

• A mãe deve ser ensinada a monitorar os sinais de infecção que podem alterar os padrões dealimentação.

Os bebés e crianças expostas ao HIV precisam de um acompanhamento regular, especialmente duranteos primeiros dois anos de vida, incluindo as imunizações relevantes nas idades correctas, testagemde HIV e monitoria permanente da alimentação, crescimento e desenvolvimento.

O papel dos serviços de saúde familiar e infantil

Figura 7: Amamentando o bebé, sentada debaixo da rede mosquiteira – controlo da malária e alimentaçãodo bebé (Fotografia extraída do relatório online do UNICEF sobre PTV respeitante a Moçambique 2010)

Moçambique estão a adoptar a integração dos serviços de PTV nos serviços existentes de saúdefamiliar e infantil. Todas as mães e bebés vão ser beneficiados quando esta integração acontecer,porque muitos elementos dos programas de PTV são paralelos e complementam as iniciativas empreparação ou que já são oferecidas pelos provedores de cuidados de qualidade, como protecção damaternidade, hospitais amigos da criança, alimentação do bebé, salvação da vida de recém-nascidose programas de controlo de malária.

Serviços abrangentes de saúde familiar e infantil já reconhecem que a abordagem para prevenção doHIV em bebés e crianças começa com a prevenção da infecção primária nos futuros pais. Os serviçosfornecem informação sobre como prevenir gravidezes indesejadas em mulheres infectadas pelo HIVe o alto risco de as mulheres não conhecerem o seu estado HIV.

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Os serviços de saúde familiar e infantil fornecem informação sobre o reconhecimento precoce etratamento das ITS. Eles também dão informação sobre redução da transmissão vertical e fornecemligações a serviços comunitários, que incluem provedores dos seguintes serviços:

m Apoio nutricional e suplementosm Cuidados paliativosm Assistência económicam Programas de controlo da Malária

A maioria dos serviços de saúde familiar e infantil oferecem educação aos pacientes sobre comoreconhecer os sintomas das infecções oportunistas e as medidas que podem tomar para se preveniremde tais infecções, assim como educar os pacientes sobre como reconhecer os sinais de infecção embebés ou crianças. As ligações aos outros serviços são feitas porque as mulheres vivendo com HIVtêm o maior risco de infectarem os bebés em gestação se, durante a gravidez, contraírem a maláriaou se estiverem mal nutridas. Portanto, as iniciativas de PTV devem, por sua vez, incluir a prevençãoe gestão dessas condições que aumentam o risco.

O papel dos Jornalistas é informar o público sobre as políticas nutricionais e onde encontrar os serviços.Moçambique estão em processo de integração dos serviços de PTV nos serviços de saúde familiar einfantil. Actualmente, ambos os países reconheceram a necessidade de aumentar o aconselhamentoe testagem relacionados com a PTV. O aconselhamento e testagem do HIV são oferecidos como partedos cuidados pré-natais de rotina – aconselhamento e testagem da iniciativa do provedor.

Figura 8: Homem participando nos cuidados ao bebé(Fotografia extraída da apresentação do UNICEF durante o Segundo Workshop Internacional sobrePediatria e HIV, em Julho de 2010, Viena – Áustria)

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Envolvimento do Homem

Há muito tempo que o envolvimento do homem foi reconhecido como sendo fundamental para aaceitação e aderência aos serviços de saúde reprodutiva em África, e está cada vez mais a ser apreciadocomo importante para implantação e utilização bem sucedida das intervenções de PTV.

Os homens ainda são, na verdade, os tomadores de decisão em muitos dos locais onde são oferecidosos serviços de PTV. Apesar disso, estudos da África Subsaariana mostram que a proporção de mulheresinfectadas pelo HIV que são capazes ou desejam revelar o seu estado de HIV aos seus maridos ouparceiros é extremamente baixa. Medo de violência e estigmatização contra as mulheres são osprincipais factores para as mulheres não revelarem o seu estado HIV aos seus parceiros homens.

Para que a PTV seja introduzida com sucesso em mulheres infectadas, a questão do envolvimento dohomem precisará de ser considerada, uma vez que foram registados aumentos na testagem e profilaxiaARV quando os parceiros são envolvidos. Os Jornalistas têm o papel de desenhar as mensagens decomunicação que encorajem e capacitem os homens a participarem nas iniciativas de saúde reprodutiva.Há necessidade de tirar proveito do estereótipo positivo de género de que o homem protege a família.O envolvimento dos homens deve ser estendido aos outros serviços de saúde sexual e reprodutiva,tais como o planeamento familiar e questões de saúde familiar, como vacinações, nutrição e controlode malária.

O papel dos jornalistas é assegurar que haja inquietação suficiente no seio dos governos para continuaremcomprometidos e responsáveis pelas suas promessas de fornecer recursos adequados para as iniciativasde PTV e que as comunidades estejam devidamente informadas sobre os serviços que existem nopaís.

Alimentação de bebés no contexto do HIV

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Secção 6

O aleitamento materno é o método preferido para alimentar todos os bebés. No entanto, o leite de umamulher infectada pelo HIV também contém o HIV. Porém, se a mulher estiver a tomar ARV, a carga viralirá baixar o suficiente para reduzir o risco da transmissão vertical através da amamentação. Todas asmulheres vivendo com HIV devem ser aconselhadas sobre as opções de alimentação para os bebés,durante os cuidados pré-natais, de modo que, na hora de ter o bebé, elas já tenham decidido sobrea opção de alimentação. Qualquer que seja a sua decisão, devem ser apoiadas em relação à opçãoescolhida de forma informada.

Idealmente, o aleitamento materno deve continuar a ser incentivado, uma vez que traz benefíciosadicionais, quanto mais não seja o facto de que o bebé humano deve ser alimentado com leite humano,ao invés de o ser com leite de animais ou sintético. O leite humano é facilmente digerível para o bebée contém proteínas anti-infecciosas que lhe dão resistência contra doenças da infância. O leite animalestá concebido para animais que mastigam coalho. O leite animal contém muita caseína, que é difícilde digerir para um bebé humano.

É recomendado que quando o bebé é alimentado com leite materno o seja exclusivamente com leiteda mãe, isto é, alimentar o bebé somente com leite materno, sem adicionar mais nada, nem sequerágua. Os sólidos e suplementos devem ser gradualmente adicionados à dieta do bebé depois dos seismeses, e a amamentação deve ser interrompido no 12º mês.

Diferenças na Qualidade das Proteínas em Diferentes Tipos de Leite

Humano De vaca

Proteínas dosoro anti-

infecciosas

Proteínasdo soro

35% deCaseína

Coalho

Proteínasdo soro

80% deCaseína

Fácil de digerir Difícil de digerir

Figura 9 Ilustração esquemática das diferenças entre o leite humano e de vaca

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Não amamentar o bebé num contexto em que a prática é muito esperada exige que a mulher que nãoamamenta esteja social e financeiramente preparada. Para além de preparar a mãe para possíveisquestionamentos da comunidade e dos membros da família, é necessário assegurar que ela siga arecomendada avaliação do UNICEF/OMS sobre alimentação alternativa. A avaliação assegura que asimplicações de optar pela substituição da alimentação sejam bem percebidas, nomeadamente asimplicações pessoais, culturais, sociais e financeiras. O UNICEF desenhou uma avaliação baseada emquatro questões importantes, que precisam de ser consideradas quando uma mãe decide se opta ounão pela substituição da amamentação: – Aceitabilidade, Viabilidade, Sustentabilidade e Segurançada alimentação substituta.

A tabela abaixo resume as questões a serem consideradas quando uma mulher estiver a ser aconselhadasobre as opções da alimentação do bebé. Entretanto, a ênfase é dada ao facto de que, qualquer queseja a opção que a mulher escolha, ela precisa de ser apoiada na sua decisão e deve ser-lhe dada todaa informação disponível para que faça escolhas informadas.

Mãe tomando ARV para a saúde dobebé

Mãe tomando ARV para a sua própriasaúde, isto é, permanentemente emTAAA

O bebé é amamentado por 12meses, e também toma ARV atéuma semana depois do fim daamamentação.

O bebé é amamentado por 12 meses,mas só toma ARV por seis semanas

O bebé não é amamentado, só toma ARV durante seis semanas

Se a mãe estiver a tomar ARV para a saúde do bebé, ela deve tomar os ARV durante o tempo em queestiver a amamentar, e o bebé também deve tomar ARV até uma semana depois de terminar aamamentação. Se a mãe estiver a tomar ARV para a sua própria saúde, o bebé deve tomar ARV apenasdurante seis semanas, mas a amamentação pode ir até ao 12º mês. Se o bebé não for alimentado comleite materno, só deve tomar ARV durante seis semanas.

A tabela abaixo resume a história da alimentação de bebés

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NB: Quando as mães amamentam durante 12 meses como profilaxia ARV:

• O risco de transmissão do HIV é reduzido, porque a profilaxia ARV é fornecida durante o períodode amamentação.

• O risco de má nutrição é muito reduzido, porque os bebés recebem o leite materno durante 12meses – até essa idade, o bebé cresceu, e o risco de má nutrição é menor.

O critério AVSS é usado para determinar se a mãe está preparada para a alimentção substituta

A mãe não nota bareirras culturais ou sociais significativas para a alimentaçãosubstituta

A mãe tem o conhecimento adequado, competências, recursos e apoio paramisturar correctamente o leite e alimentar o bebé até 12 vezes durante 24 horas.

A mãe e a família podem pagar os custos e fornecer todos os ingredientes paraa preparação do leite – combustível, água limpa –, sem comprometer asnecessidades de saúde e nutrição da família.

A mãe garante o fornecimento contínuo e ininterrupto de todos os ingredientesnecessários para a alimentação de substituição durante o tempo em que o bebéprecisar.

O alimento substituto está correcta e higienicamente armazenado e preparado,o bebé é alimentado em quantidades nutricionalmente adequadas. O bebé éalimentado por mãos limpas e preferencialmente por copo.

Aceitável

Viável

Acessível

Sustentável

Seguro

Avaliação (Aceitabilidade, Viabilidade, Acessibilidade Sustentabilidade e Segurança- AVSS)

Desafios enfrentados pelos Programasde PTV

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Secção 7

Mesmo nos locais onde os serviços de PTV estão disponíveis, nem todas as mulheres beneficiam delesplenamente. As razões para que as mulheres seropositivas não tenham acesso aos serviços de PTVincluem o seguinte:

• Não lhes ser oferecido o teste de HIV;• Recusarem fazer o teste de HIV;• Não voltarem para as visitas de acompanhamento;• Não aderirem aos medicamentos auto-administrados; e• Nem todas as mulheres receberem os cuidados pré-natais e terem parto nos estabelecimentos de

saúde.

O teste de HIV é importante porque as mulheres não podem beneficiar das intervenções se nãoconhecerem o seu estado HIV. Contudo, algumas mulheres recusam-se a serem testadas porque tememsaber que têm uma condição de vida de risco, porque não confiam nos testes de HIV, ou porque nãoconfiam que os resultados irão permanecer confidenciais e, por isso, temem estigmatização ediscriminação se o resultado se revelar positivo.

As mulheres que tenham tido resultado negativo no teste do início da gravidez, podem vir a tornar-seHIV positivas ao longo da gravidez. Se não voltarem ao hospital para novos testes não terão acessoao tratamento. Algumas vezes, as mulheres com resultado positivo não voltam aos hospitais paravisitas de acompanhamento, ou não tomam os medicamentos que lhes foram dados. Isto pode acontecerporque elas tiveram uma experiência negativa com o pessoal do hospital, estigma ou medo de serevelar e porque não receberam aconselhamento de HIV adequado ou não foram devidamente informadassobre a transmissão do HIV ou como ela pode ser prevenida. O medo de se revelar é a razão maiscomum para que as mulheres sejam relutantes em voltar às consultas de HIV. Este é um discursocomum:

“O meu marido vai ver-me com medicamentos e vaiquerer saber para que servem. Dessa forma ele vaidescobrir o meu resultado (seropositiva). Mesmo o localme incomoda, porque todos os que vêm ao hospitalsabem o que acontece (no programa). Assim que umamulher grávida é vista a entrar aqui, sabe-se logo queela é seropositiva”

Isto mostra que a implementação da PTV tem problemas de violência de género, estigma e discriminaçãorelacionados com ela. A maior parte das políticas e directrizes carecem de um enfoque forte em questõesde género. Elas precisam de incorporar questões importantes de género, tais como aconselhamentodo casal, razões para não revelação do estado entre casais e envolvimento masculino. É comum noscasais que se evite discutir aspectos do seu relacionamento mais susceptíveis de levar ao sexo inseguro.As barreiras da comunicação são exacerbadas pelo terrível medo de transmissão do HIV, doença e

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morte. As maiores questões com as quais muitas vezes os casais se debatem incluem as diferençasno sero-estado, medo de transmissão do HIV, decisão sobre a gravidez, paternidade, educação defilhos, medo de abandono, cuidados para crianças seropositivas, preocupação com tristeza, culpa pelainfecção do filho – porque a transmissão vertical imputa responsabilidade de transmissão aos bebése crianças directamente às mulheres.

Alguns países têm um ambiente legal que permite abordar questões de discriminação, testes obrigatórios,notificação do parceiro e transmissão intencional do HIV, porque muitos estudos destacaram o estigmae a discriminação enfrentados pelas mulheres seropositivas ao tomarem decisões relacionadas coma actividade sexual e maternidade. Entretanto, Moçambique têm leis que carecem da perspectiva degénero e direitos reprodutivos. Tal perspectiva enfatiza o direito de casar e constituir família, os direitosdos casais e individuais de decidir livremente e de forma responsável sobre o número e espaçamentoentre os filhos e o direito de tomar decisões livre de discriminação, coerção e violência. Os jornalistasdeviam ajudar com advocacia para conseguir mudanças nas políticas para esse fim. Eles podempublicar reportagens e artigos que destaquem essas deficiências nas políticas.

Há necessidade de melhorar as ligações entre programas de HIV e SIDA e os sectores de saúdematerno-infantil/ planeamento familiar. Há, actualmente, deficiências nas políticas, no que diz respeitoà prestação de serviços de planeamento familiar, o que resulta no não reconhecimento da necessidadede colaboração entre os sectores de saúde materno-infantil/planeamento familiar e os de HIV e SIDA.Em ambos os países, os sectores de saúde materno-infantil/planeamento familiar e de HIV e SIDAoperam dois programas verticais, muitas das vezes com pouca sobreposição a nível nacional e local.As directrizes e planos estratégicos devem identificar os tipos de colaboração necessários entre ossectores, de modo a promover os mecanismos de planeamento familiar de referência. Os manuais deformação devem ser concebidos com uma formação adequada em planeamento familiar para osconselheiros de HIV e SIDA.

As abordagens anteriores de PTV apresentaram um problema que fez dos medicamentos ARV o focodos seus esforços, em detrimento de outros serviços, como apoio à família da mulher e envolvimentomasculino. Consequentemente, o acesso aos outros serviços, tais como aconselhamento, cuidadose tratamento, orientação de alimentação de bebés e, em particular, saúde sexual e reprodutiva foramignorados.

Para alcançar uma alta taxa de sucesso, os programas de PTV devem ter um pessoal bem treinado esolidário, que toma muito cuidado para garantir a confidencialidade. Eles devem ser apoiados porprogramas de testagem e aconselhamento de HIV e educação de boa qualidade sobre HIV e SIDA,que é essencial para eliminar mitos e mal entendidos entre as mulheres grávidas, e para conter oestigma e a discriminação na comunidade em geral. Sob essas condições, os medicamentos anti-retrovirais têm o potencial para salvar milhares de vidas de bebés.

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Referências

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10. UNICEF 2010 online Country report on Mozambique

11. UNICEF presentation at the 2nd International Workshop on HIV Paediatrics in July 2010, ViennaAustria

12. WHO 2010 PMTCT Guidelines

13. WHO/CDC Prevention of Mother to Child Transmission of HIV Generic Training Manual Package-Participant Manual WHO Library Cataloguing in Publication Data

Transmissão da Mãe para o Bebé é possível ter bebés livres do HIV, vamos protegê-los.