Slide 1

Acute Coronary SyndromePembimbing :dr. Dwiwardoyo Triyuliarto, Sp.EMDavid Chandra (105070100111004)Chistinah Dayung. S (105070100111077)EpidemiologiEtiologi

DefinisiSpektrum sindrom yang disebabkan oleh iskemia akut mulai dari Unstabe Angina sampai Myocard Infarct dengan atau tanpa ST elevasi yang disebabkan oleh ruptur plak akut atau erosi plak (ChewDP et al, 2005){--- UA ---- NSTEMI ---- STEMI ---}Infark miokard akut (IMA) adalah sindrom klinis yang dihasilkan dari oklusi arteri koroner, yang menyebabkan kematian dari miosit jantung diwilayah yang disuplai oleh arteri tersebut ( Current Diagnosis & Treatment Cardiology 4th Edition Mc Graw Hill, 2014).Infark miokard dapat dikenali dari gambaran klinis, temuan elektrokardiografi (EKG) dan peingkatan penanda biokimia (biomarker) nekrosis miokard ( European Society of Cardiology, 2012).

Infark miokard (MI) dapat diakui oleh gambaran klinis, termasuk elektrokardiografi (EKG) temuan, nilai peningkatan penanda biokimia (biomarker) nekrosis miokard4Faktor ResikoNational Heart Fondation of Australia, 2012Patofisiologi1. Pembentukan Plak AterosklerosisAterosklerosis adalah suatu respon terhadap injuri. Proses aterosklerosis ini terjadi melalui 4 tahap, yaitu: Kerusakan EndotelMigrasi LDL (Low Density Lipoprotein)Respon InflamatorikPembentukan Kapsul Fibrosis

2. Stabilitas Plak dan Kecenderungan RupturBeberapa penelitian menunjukkan bahwa inti lipid yang besar, kapsul fibrosa yang tipis, dan inflamasi dalam plak merupakan predisposisi untuk terjadinya ruptur3. Disrupsi Plak, Trombosis, dan SKA Mayoritas kasus sindroma koroner akut terjadi karena ruptur plak aterosklerotik

Ada 2 macam trombus yang dapat terbentuk :Trombus PutihTrombus Merah

Pada angina tidak stabil dan NSTEMI, hanya didapatkan thrombus putih. Sedangkan pada STEMI, selain thrombus putih, juga didapatkan thrombus merah.

Tanda & Gejala Sindrom Koroner AkutRasa tidak nyaman di dada (rasa tertekan, tertindih benda berat, rasa seperti diremas)Onset saat aktivitas atau stress emosionalMenghilang saat istirahat atau dengan pemberian nitrogliserinNyeri menjalar : punggung, leher, dagu, lengan atau nyeri epigastriumDapat disertai : sesak, diaforesis, mual, muntah, palpitasi dan pusing

Current Diagnosis & Treatment Cardiology 4th Edition Mc Graw Hill, 2014Angina Tidak StabilNSTEMISTEMIAcute Coronary Syndromes

Unstable Angina

Non-ST-Segment Elevation MI (NSTEMI)

ST-Segment Elevation MI (STEMI)STEMI requires evaluation for acute reperfusion intervention Similar presentation and early management rulesSimilar pathophysiologySINDROMA KORONER AKUTNo ST ElevationST ElevationPembuluh Koroner epikardialPembuluh Koroner Sub-endokardBila Enzim Jantung (Trop T/CKMB) tidak meningkat Dx/ Unstable Angina Pectoris

Anatomi Jantung & Arteri Koroner

Mid LAD occlusion ECG : large anterior MI Infark Anterior

ECG demonstrates large anterior infarction

Occlusion of diagonalbranch ( arrow )ST elevation in I and aVLInfark Lateral

Small inferior distal RCA occlusion ECG changes in leads II, III, and aVFInfark Inferior

Infark PosteriorECG leads changed with V1 and V2 ST depressionOcclusion can be in RCA or LCX

Infark Right VentrikelECG leads change in V4R V5R and V6R

Cardiac markersTroponin ( T, I)

Sangat spesifik dan lebih sensitif daripada CKKadar Meningkat 4-8 jam setelah injuriDapat tetap tinggi sampai 2 mingguDapat memberikan informasi prognostikTroponin T dapat meningkat dengan penyakit renal, poly/dermatomiositis

CK-MB isoenzyme

Kadar meningkat 4-6 jam setelah injuri dan mencapai puncak dalam 24 jamTetap meingkat 36-48 jamPositif jika CK/MB > 5% dari total CK dan 2 kali dari normalFalse positive dengan adanya trauma penyakit otot, DMCardiac biomarkers

Cardiac BiomarkersCardiac troponin is the preferred biomarker and is more sensitive than creatine kinase isoenzyme (CK-MB). Cardiac troponins are useful indiagnosis, risk stratification, and determination of prognosis.

In the patients with STEMI reperfusion therapy should not be delayed pending results of biomarkers. Important limitations to these tests exist because they are insensitive during the first 4 to 6 hours of presentation unless continuous persistent pain has been present for 6 to 8 hours. For thisreason cardiac biomarkers are not useful in the prehospital Setting

There is also insufficient evidence to support the use of myoglobin, -natriuretic peptide (BNP), NT-proBNP, D-dimer, C-reactive protein, ischemia-modified albumin pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) or interleukin-6 in isolation.27

ACSRobert E. OConnor et al, 2010

Kontraindikasi Fibrinolitik

Tatalaksana

Berdasarkan konsensus, dianjurkan memberikan oksigen dalam 6 jam pertama terapi. Pemberian oksigen lebih dari 6 jam secara klinis tidak bermanfaat, kecuali pada keadaan berikut :Pasien dengan nyeri dada menetap atau berulang atau dengan hemodinamik yang tidak stabilPasien dengan tanda-tanda edema paru akutPasien dengan saturasi oksigen < 90%OksigenTatalaksana

Nitrogliserin sublingual dapat diberikan aman dengan dosis 0,4 mg dan dapat diberikan sampai 3 dosis dengan interval 5 menit.

NTG kebutuhan oksigen miokard preload dan suplai oksigen miokard dengan cara dilatasi pembuluh coroner yang terkena infark atau pembuluh kolateral.NitrogliserinTatalaksanaInhibisi cepat siklooksigenase trombosit yang dilanjutkan reduksi kadar tromboksan A2.Dosis 160-325 mg dikunyah di ruang emergensi, Selanjutnya aspirin diberikan oral dengan dosis 75- 162 mg.

Aspirin

Morfin sangat efektif nyeri dada dan merupakan analgesik pilihan dalam tatalaksana nyeri dada pada STEMI.Diberikan jika setelah pemberian nitroglycerin sublingual tidak responsifMorfin diberikan dengan dosis 2-4 mg dan dapat diulang dengan interval 5-15 menit sampai dosis total 20 mg.TatalaksanaMorfin

Pemberian dosis awal clopidogrel 300 mg (loading dose) dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 75 mg/hari merupakan terapi tambahan selain acetylsalicylic acid, UFH atau LMWH dan GP IIb/IIIa.

Mekanisme kerja clopidogrel adalah sebagai antiplatelet, antagonis reseptor adenosine diphosphat.TatalaksanaClopidogrel

Jika morfin tidak berhasil mengurangi nyeri dada, pemberian beta- blocker IV selain nitrat mungkin efektif. Regimen yang biasa diberikan adalah metoprolol 5 mg setiap 2-5menit sampai total 3 dosisKontraindikasi (CHF, Heart block, Hypotension)

TatalaksanaBeta Bloker

Menghambat thrombin secara tidak langsung melalui kompleks antithrombin III Dibandingkan dengan unfractionated heparin lebih selektif pada penghambatan faktor Xa.Terapi tambahan untuk revaskularisasi bedah dan trombolitik/ reperfusi PCITatalaksanaHeparin

STEMI cardiac careDetermine preferred reperfusion strategy Fibrinolysis preferred if: 90mindoor to balloon minus door to needle > 1hrDoor to needle goal 3 hrHigh risk STEMIKillip 3 or higherSTEMI dx in doubt

KomplikasiArrhythmiasVentricular Septal PerforationIschemic Mitral Regurgitation, Papillary Muscle RuptureVentricular Free Wall RuptureSystemic Embolism Ventricular AneurysmPericarditisCardiogenic Shock

Prognosis

KILLIP CLASSIFICATIONTIMI risk score

Grace Score42

LAPORAN KASUS

Nama: NY. AnUmur: 72 tahunAlamat: Jl. Indragiri 5 RT 1/8 - BatuPekerjaan: -Status: MenikahAgama: KristenNo. Register: 112179xxBB: 50 kgPasien dirujuk dari RS Baptis, masuk ke IGD RSSA pada tanggal 16 Januari 2015 pukul 14.15 WIB.IDENTITAS PASIEN44

Primary SurveyA: Paten, suara nafas tambahan (-)B: RR 24x/m, regular, kedalaman normal, ekspansi dinding dada simetris, retraksi (-)C: TD 170/90 mmHg, nadi 90 x/menit, regular kuat, akral hangat, CRT < 2 detikD: GCS 456, pupil bulat isokor 3mm/3mmE: Suhu aksila 36,8C

Prioritas Triage: Red Zone

Terapi InisialA: -B: O2 10 lpm via NRBM, head up 30oC: IV line IVFD NaCl 0,9% 25 tpmD: -

AutoAnamnesaKeluhan Utama: Nyeri Ulu HatiRiwayat Penyakit SekarangPasien merupakan rujukan dari RS Baptis- Batu. Pasien mengeluh nyeri di daerah ulu hati sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri cekot-cekot menjalar ke perut bagian kiri dan lengan kiri. Nyeri dirasakan selama lebih dari 30 menit. Nyeri muncul saat pasien bangun tidur, memberat apabila saat pasien melakukan aktivitas dan sedikit mereda ketika dibuat istirahat. Disertai dengan keringat dingin, mual (+), sesak, dan seluruh tubuh terasa lemas. Pasien tidur dengan 1 bantal. Tidak pernah terbangun malam dikarenakan sesak, pada 3 minggu ini pasien sering merasa ngongsrong apabila berjalan 200m dan jika jalan di tanjakan.Pasien juga mengeluhkan sering merasa gringgingen sejak 10 tahun yang lalu, bengkak (+) jika terlalu lama duduk dan berdiri dan bengkak menghilang jika dibuat dibuat tiduran. Sering kencing 5-6x/hari terutama pada malam hari, pasien juga sering merasa haus dan lapar, penurunan BB disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah nyeri seperti ini sebelumnya Riwayat hipertensi diketahui sejak 10 tahun yang lalu. Tidak rutin kontrol dan tidak pernah minum obat-obatan antihipertensi Riwayat DM (+) diketahui sejak 15 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol dan tidak pernah minum obat-obatan untuk menurunkan gula darahnya, MRS (-) Riwayat alergi (+) terhadap dingin

Riwayat PengobatanPasien telah mendapatkan pengobatan O2 10 lpm via NRBM, IVFD NaCl 0,9% 12 tpm, loading aspilet 320 mg, clopidogrel 300 mg, ISDN 5 mg sublingual, atorvastatin 40 mg di R.S baptis Batu sebelum dirujuk ke RSSA

AutoAnamnesa

Riwayat KeluargaRiwayat keluarga dengan penyakit jantung (+) Ibu pasien meninggal karena sakit jantungRiwayat DM (+) ayah pasienRiwayat Hipertensi (+) adik pasien

Riwayat SosialPasien seorang ibu dan mempunyai 2 orang anak laki-laki, tidak bekerja, dan hidup serumah dengan salah satu anak lelakinya.AutoAnamnesaPemeriksaan FisikTampak sakit sedangGCS 456BB 50 kg TB 150 cm BMI 22,2 kg/m2 TD=170/90 mmHg N =90 x/m, regular, kuat RR = 24 tpmTax :36,80CKepalaConjunctiva Anemis (-)Sklera Ikterik (-)Pupil isokor 3/3mm LeherJVP R + 2 cm H20, posisi 300 Pembesaran KGB (-)Thoraks Cor Ictus invisible & palpable at ICS VI MCL (S)RHM ~SL D, LHM ~ ictusS1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)PulmoSimetris Stem fremitus D=SSonor + +v vRh - -Wh - - + +v v - - - - + +v v - - - - AbdomenFlat, soefl, bising usus + N, liver span 8 cm. Traubes space timpani, Shifting dullness -Ekstremitas

Edema - -Akral hangat + +CRT