Embarazo ectopico

Alumno: Angeles Garibay Sergio Oswaldo

No Matrícula: 2010510214

“La honradez y la hombría de bien no necesitan de felicitaciones”

Dr. Luis Federico Leloir

Embarazo Ectópico (Salpingostomía) En general, suele usar el término embarazo ectópico y no extrauterino para referirse a esta entidad clínica, ya que el primero abarca los embarazos intersticial y cervical que siendo de localización ectópica no se encuentran fuera del útero. Una vez fecundado el ovulo puede implantarse en varias localizaciones ectópicas. El sitio más frecuente es la trompa de Falopio, usualmente en su porción ampular, aunque también se encuentran en otras porciones como la intersticial, la ístima y la fimbria. Otros sitios extrauterinos son: el ovario y el peritoneo pélvico. Puede ocurrir implantación abdominal secundaria y en el ligamento ancho como resultado del aborto o la ruptura de un embarazo tubario.

Etiología Durante mucho tiempo se ha aceptado que la enfermedad inflamatoria pélvica crónica iniciada por la gonorrea es el factor más importante en la ocurrencia de embarazos tubarios, dado que la fisiopatología de a gonorrea implica afección del endosalpinx y sin duda establece la base de futuros problemas. Son factores contribuyentes las adherencias intraluminales, los sacos ciegos formados por aglutinación de pliegues mucosas, destrucción de la membrana ciliar y cicatrización de la pared tubaria con pérdida de la motilidad muscular . Tanto la infección específica como la inespecífica pueden dar lugar a adherencias peritoneales alrededor del extremo tubario y el ovario, que predisponen a la nidación ectópica en esta localización. Es muy posible que intervengan otras causas como: irritación pélvica, la tuberculosis genital, divertículos en la trompa, inflamaciones crónicas del endometrio y genéticos. Manifestaciones Clínicas

Amenorrea Dolor abdominal Sangrado vaginal Cansancio y fatiga Nausea y vómitos Urgencia para defecar

Técnica Quirúrgica. La regla a seguir en cualquier operación por embarazo ectopico tubario roto, es realizar el procedimiento mas conservador posbile, de acuerdo con las circunstacnais y condicioes del caso en particular. Debera tenerse como proposito el conservar un tracto genital funcional, evitando la extirpación de tejidos normales. Siempre deben examinarse los anexos opuestos. La operación es relativamente fácil de realizar y el posoperatorio cursa sin complicaciones.

Imagen 1 Sitios de implantación en el embarazo ectópico, en orden de frecuencia.

1. Ámpula 2. Resto de la trompa 3. Porción intersticial 4. Ovario 5. Ligamento ancho 6. Superficie peritoneal 7. Cuerno rudimentario 8. Cérvix 9. Unión tubouterina





Para aquellas pacientes con antecedentes de infertilidad absoluta o relativa que frecuentemente son de mayor edad y con mayor deseo de tener un hijo, y del mismo modo para aquellas con antecedente de embarazo ectópico previo, se prefiere el procedimiento quirúrgico conservador; esta también es una necesidad en aquellas pacientes con problemas de reproducción en las que no hay signos de patología tubaria pero se sospecha una disfunción en la trompa de Falopio. Salpingectomía Total La incisión transversa del tipo Pfannentiel también es útil para operaciones de embarazo ectópico excepto por el hecho de que requiere más tiempo y en consecuencia no debe utilizarse en una urgencia. Antes de iniciarse la operación deberá haberse empezando la transfusión sanguínea, si es necesario bajo presión, y deberá practicarse sondeo vesical a derivación, manteniendo la sonda izquierda abierta en la vejiga. Se hace una incisión vertical media o paramedia a través de la piel y el tejido subcutáneo hasta la vaina de los rectos, la cual se extiende desde apenas abajo del ombligo hasta la sínfisis del pubis. Se pinzan los vasos sanguíneos sangrantes y si las condiciones de la paciente lo permiten, se ligan o se cauterizan, según sea necesario. Se colocan segundos campos y se incide la aponeurosis de los rectos en una forma vertical similar, se separa el musculo recto izquierdo o derecho, según corresponda, de la línea media mediante disección roma a todo lo largo de la incisión. Por lo general, es necesario dividir el musculo piramidal en la línea media mediante disección cortante. La retracción lateral del musculo recto expone al peritoneo subyacente en los dos tercios inferiores del campo quirúrgico. Mediante pinzas de Kelly se toma y se eleva un segmento de peritoneo, evitando el uraco y el intestino subyacente; se incide el peritoneo en forma vertical y a todo lo largo. Se efectúa la aspiración de la sangre liquida en el hipogastrio, lo cual permite el cálculo adecuado de la perdida hemática. Se coloca a la paciente en posición de Trendelenburg y se aplica un separador automático para evitar el intestino, que ha sido apartado y fijado fuera del campo, se retiran los coágulos y se calcular el volumen que representan. Se aísla el intestino y el epiplón mediante apósitos húmedos y se explora cuidadosamente la cavidad pélvica. Finalmente, se identifica la trompa afectada, se toma con la mano y se observa. Con frecuencia se necesita disecar en forma roma las adherencias fibrinosas que la unen a las vísceras adyacentes. Si el estado del paciente no es crítico, se practica Salpingectomía como sigue:

1. Se colocan pinzas de tracción (Allis) en la trompa afectada o en el ligamento redondo vecino para mejorar exposición. 2. Se pinza el mesosalpinx con pinzas Kelly dobles y se secciona entre ellas, colocadas cerca de la trompa a fin de conservar

el riego sanguíneo del ovario. 3. Conforme se retiran las pinzas proximales, cada una es sustituida por una sutura de transfixión con catgut crómico 2.0 o

seda negra delgada, asegurando así el ligamento redondo, las venas y las arterias arciformes. 4. Se aplica un punto de sutura proximal alrededor de la trompa en su extremo ístmico y se extirpa la trompa afectada. 5. Se cierra la incisión uterina por medio de sutura de colchonero en ocho con catgut crómico delgado. 6. Se practica peritonización del mesosalpinx mediante sutura continua de colchonero llenando ambos extremos abajo y

adelante del ligamento redondo donde se anudan. 7. Se lleva una fracción del ligamento redondo hacia atrás para cubrir la herida y se da por terminado el procedimiento.

Imagen 2Salpingectomía total por embarazo ectópico.

a) Incisión abdominal; el útero y la trompa con coágulo sanguíneo expuesto.

b) Pinzamiento de la trompa c) Escisión de la trompa d) Suspensión del ovario y cierre del mesosalpinx





Si el estado del paciente es crítico, se realiza la Salpingectomía rápida en la siguiente forma:

1. Se coloca una pinza de Kocher recta en el ligamento infundibulopelvico y en el ligamento redondo lo mas profundamente posible.

2. Se aplica una segunda pinza de Kocher dirigida hacia abajo en la porción ístmica de la trompa y del pedículo uteroovarico, de manera tal que se encuentre con la primera en el área avascular y del ligamento redondo.

3. Se extirpan juntos ovario y trompa y se coloca en lugar de cada pinza una sutura de transfixión catgut crómico 2.0

4. Cuando tiempo apremia, no se intenta peritonizar ningún pedículo. Si el paciente se encuentra en buenas condiciones generales, se acostumbra a extirpar el apéndice como procedimiento adicional, especialmente si existen antecedentes que hagan pensar en una patología en ese órgano. Antes de cerrar cavidad abdominal, se debe palpar el intestino, las vísceras pélvicas, el estomago y la vesícula biliar para descartar alguna otra patología. Se retiran coágulos y la sangre restantes en lugar de dejarlos para que se absorban lentamente y, posiblemente, origen adherencias. Se cierra el peritoneo parietal en la forma habitual utilizando una sutura continua 2.0 simple.

Salpingectomía Parcial Esta técnica se utiliza con mayor frecuencia cuando el embarazo afecta a la porción ampular de la trompa y resto está sano; cuando la trompa fue extirpada previamente o esta ocluida, y cuando la paciente desea tener hijos. Se recomienda resecar la porción proximal de la trompa cuando esta afectada y practican una anastomosis termino terminal con un tubo de polietileno en su luz de manera de férula. Para llevar entrar a cavidad peritoneal se utiliza el mismo tipo de incisión que se describió para la salpingectomía total.

1. se expone la trompa afecta y se toma el tercio distal con pinzas Allis a fin de ejercer tracción. 2. Se aplica una pinza de Kelly en el mesosalpinx apenas debajo de la porción ampular de la trompa que contiene al

embarazo ectópico. 3. Se aplica una segunda pinza en dirección descendente tomando la trompa en un punto medial, de manera que la punta de

la pinza se encuentre al principio casi en ángulo recto. 4. Se extirpa la porción afectada de la trompa. 5. Cada pinza es sustituida por una sutura, la primera con un punto de transfixión y la segunda con un asa libre de seda

negra mediana. 6. Se cierra cavidad abdominal.

Imagen 3Embarazo que ocupa la mitad medial de la trompa derecha.

a) Embarazo que ocupa la mitad medial de la trompa derecha b) La resección casi se ha terminado c) El campo operatorio después de la resección de la porción proximal

de la trompa. Se ha introducido un tubo de polietileno a través de la porción distal de la trompa.

d) Anastomosis terminada, porción del tubo de polietileno en el útero.





Salpingotomía

Es una operación para la extirpación del saco gestacional de un embarazo tubario en sus primeras fases y para cuya realización es necesario, encontrar una trompa sin ruptura e intacta. Por lo que el éxito de la técnica depende del diagnostico oportuno. La técnica es la siguiente:

1. Se practica la celiotomía. 2. Al entrar a cavidad peritoneal se eleva suavemente la

trompa afectada y se aplican pinzas de tracción. 3. Una pinza Babcock o los mismos dedos sirven como

retractores a traumáticos. 4. Se incide en forma lineal la serosa que recubre al embarazo

ectópico sin tocar el saco, y se obsreva como hacen protrusión los productos de la concepción desde la luz de la trompa.

5. La expulsión se facilita empujándolo suavemente con el mago del bisturí hacia afuera de la trompa distendida.

6. Se ligan cuidadosamente los puntos sangrantes y se unen los bordes de la trompa con puntos separados con catgut crómico 5-0 utilizando una aguja curva.

7. Se lleva nuevamente la trompa hacia la pelvis teniendo cuidado de no traumatizarla en la fimbria

Bibliografía

1. E. Quilligan, F. Zuspan “Biblioteca Internacional de Ginecología y Obstetricia Operatoria Douglas-Stromme Volumen II” 4ª Edición, Edt.

Limusa, 1998. Pags 281-318

2. American College of Physicians “ACP MEDICINE 2004-2005 EDITION” Volumen I, Edt WebMed, United States of America, 2005 Pags

1026-1029

Imagen 4 Salpingotomía.

a) Embarazo en la porción media de la trompa. b) Desprendimiento del embarazo. c) Cierre de la incisión tubaria. La paciente había sido sometida previamente a salpingotectomía izquierda. Después de la cirugía que se muestra volvió a embarazar y tuvo

un producto a término.

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