EMBARAZO ECTOPICO

DANIELA MEZA GARCÍA

EMBARAZO ECTOPICO

El blastocito normalmente se implanta en el endometrio que reviste a la cavidad uterina.

Si se implanta en cualquier otro sitio del aparato reproductor femenino se le llama Embarazo Ectópico.

Williams, ObstetriciaGonzalez Merlo, Obstetricia

FACTORES DE RIESGO

Cirugías previas.Antecedente de Embarazo ectópico.Salpingitis.Adherencias peritubarias.EndometriosisAnticonceptivosReproducción Asistida


TIPOS

Haga clic en el icono para agregar una imagen1.- TUBARIO: mas del 95%, el sitio mas común es en la ampolla.

2.- OVARICO: 0.5%

3.- ABDOMINAL: menos del 0.1 %.

4.- CERVICOUTERINO: 0.1%.

5.- HETEROTOPICOS: ocurre en forma simultanea un embarazo ectópico y un embarazo intrauterino (1 en 30 000).


La localización del embarazo ectópico se realiza en la mayoría de los casos en la trompa uterina. 98.3%

Ampolla 79.6 Istmo 12.3 Fimbria 6.2 Intersticial 1.9


Las localizaciones del embarazo ectópico en el abdomen, ovario y en el cuello uterino son muy raras.

Los embarazos heterotópicos con fecundación asistida se presentan en 11.7%


EMBARAZO TUBARIO

El ovulo fecundado puede implantarse en cualquier zona del oviducto y producir un embarazo ampular, ístmico e intersticial.

En casos raros el óvulo fecundado se implanta en la extremidad de la fimbria.


La trompa no posee una capa submucosa por lo que el óvulo fecundado rápidamente penetra en el epitelio y el cigoto en la pared muscular.


Alrededor del cigoto existe una cápsula de trofoblasto que prolifera rapidamente e invade y erosiona la muscularis vecina.

La pared de la trompa en contacto con el cigoto casi no ofrece resistencia a la invasión por el trofoblasto.

En estos casos es difícil detectar al embrión ya que es rudimentario y poco desarrollado.


ABORTO TUBARIO

Depende del sitio de implantación del huevo

El aborto es frecuente en embarazos en la porción ampular de la salpinge. La ruptura es mas frecuente en la implantacion ístmica.


Se produce hemorragia por la perdida de la conexión entre la placenta, las membranas y la pared de la salpinge.

Si la separación placentaria es completa, el producto puede salir a través de la fimbria y pasar a cavidad peritoneal.


En este punto la hemorragia puede disminuir y desaparecer los síntomas. La sangre se acumula en el fondo de saco rectouteriono.

Si hay oclusión del extremo fimbriado, se distiende la trompa por la hemorragia y se forma un hematosalpinx.


La mayoría de los productos pequeños son

reabsorbidos.

Si en el momento de la ruptura se expulsa de la salpinge solamente el feto, la magnitud del daño al feto dependen del daño que sufre la placenta.


Si gran parte de la placenta permanece en su sitio de fijación en la trompa, es posible el desarrollo del embrión.

Los de mayor tamaño pueden permanecer en el fondo de saco rectouterino y encapsularse o calcificarse para formar un litiopedion


RUPTURA TUBARIA

Siempre que se produce ruptura de la trompa en las primares semanas, el embarazo está situado en la porción ístmica.

Cuando la implantación es en la porción intersticial, se produce ruptura pero en etapas mas avanzadas.


Lo mas común es que la ruptura sea espontánea, pero puede ser causada por un traumatismo durante el coito o con la exploración ginecológica.


EMBARAZO EN EL LIGAMENTO ANCHO

Si la implantacion se produjo en el mesosalpinx, puede romperse la trompa que no esta cubierta por peritoneo.

El contenido gestacional puede salir al espacio formado por pliegues del ligamento ancho.


EMBARAZO INTERSTICIAL

Es la implantación del cigoto en el segmento tubario que desemboca en la pared uterina.

3% de los embarazos tubarios.

La ruptura se produce generalmente antes de las 12 sdg


Producen hemorragia profusa por la implantación entre las arterias ovárica y uterina.


EMBARAZO ECTÓPICO MÚLTIPLE

Embarazo ectópico heteroectópico: El emb. En las trompas puede acompañarse de otro dentro del útero.

Se presentan 1:7000 (reproducción asistida)


CUADRO CLÍNICO

DOLOR PELVICO Y ABDOMINAL Se detecta entre 90 y el 100% . Unilateral Puede extenderse a todo el hipogastrio en caso de

ruptura.

50% de las mujeres que tienen hemorragia intraperitoneal importante presentan manifestaciones de irritación diafragmática. Dolor en el cuello u hombro.


AMENORREA:• 75 a 95%

METRORRAGIA: 50 a 80%

Se produce por la involución de la desidua, al disminuir la secreción de la progesterona en el cuerpo lúteo no bien estimulado por la escasa cantidad de B-hCG producida en el trofoblasto.


CAMBIOS EN EL UTERO:La tumoración ectópica puede desplazar

hacia un lado el utero.

25% el utero crece por estimulacion hormonal del embarazo.

Es variable el grado en que el endometrio es transformado en decidua.


DIAGNOSTICO

US TRANSVAGINAL: el primer paso en la valoración de un embarazo ectópico. Todos los embarazos intraunterinos viables pueden visualizarse por este medio con edades gestacionales mayores de 5.5 SDG.


El saco intrauterino normal se ve regular y bien definido en el US.

Se describe como un doble anillo que representa el recubrimiento decidual y el saco amniótico.

En el embarazo ectópico, el US puede mostrar solo el endometrio engrosado con características deciduales.


USG

En los embarazos ectópicos mas avanzados el desprendimiento de la decidua con la presencia consecuente de liquido o sangre en la cavidad puede crear el llamado “saco pseudogestacional”, este saco es pequeño e irregular en comparación con uno real que puede confundirse con una gestación intrauterina


El US transvaginal debe mostrar un saco gestacional intrauterino cuando la cifra de B-hCG es cercana a 1000 mUI. Y el US abdominal lo muestra una semana mas tarde cuando B-hCG llega de 1800-3600.

Por tanto cuando se muestra una cavidad vacía con un titulo de B-hCG superior a este limite, es mas probable que la paciente tenga un embarazo ectópico.


Haga clic en el icono para agregar una imagenLa presencia de una masa anexal con un útero vacio debe hacer aumentar la sospecha de que existe un embarazo ectópico, especialmente si las concentraciones de B- hCG están por arriba de la zona de discriminación ( esta se define como la concentración cuantitativa de hCG por arriba de la cual todos los embarazos intrauterinos son visibles en el US.

Sospecha de embarazo ectópico cuando con niveles superiores a 3000mU/ml de B-hCG no se encuentra saco gestacional en el útero.

Ausencia de incremento normal de B-hCG


CULDOCENTESIS

Obtener sangre acumulada en el fondo de saco peritoneal de Douglas, mediante la punción con aguja en el fondo vaginal posterior.

Positiva: ml de sangre incoagulable.


TRATAMIENTO

1.- TRATAMIENTO EXPECTANTE con los siguientes criterios: a) B-hCG debe ser decreciente. b) localización tubarica. c) sin evidencia de hemorragia

abdominal o rotura tubarica. d) diámetro del EE reducido (- 4 cm.)


Se debe realizar seguimiento de B-hCG y ecografias seriadas. El tiempo que puede necesitar hasta hacerse negativa puede ser hasta de 40 días. El éxito en estas condiciones alcanza el 75-80 %.


TRATAMIENTO

2.- TRATAMIENTO MEDICO: El metotrexate un antagonista del acido folinico destruye el trofoblasto en proliferación.

Las CI relativas incluyen una masa en los anexos de 3.5 cm o mas o un emb. Extrauterino con movimiento cardiaco fetal.


METOTREXATO

El metotrexato es específico de la fase S del ciclo de división celular. Su acción consiste en la inhibición de la síntesis de DNA, RNA, timidinato y proteínas como resultado de la unión relativamente irreversible con la dihidrofolato reductasa, lo que evita la reducción de dihidrofolato a tetrahidrofolato activo.

LOS CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Enfermedad de ulcera péptica, Inmunodeficiencia, Enf. Pulmonar, Enf. Hepática, Enf. Renal, Discrasias sanguíneas, Inestabilidad hemodinámica, Liquido libre en el fondo de saco Sensibilidad conocida al metotrexato.


TRATAMIENTO MEDICO

Las concentraciones de B-hCG deben disminuir al menos 15 %, 4-7 días después de la administración.

Un episodio recurrente de dolor abdominal o agrandamiento de la masa anexal durante la primera semana de tratamiento puede ser parte de la respuesta normal al tx exitoso con metotrexato.


ESQUEMAS

METOTREXATO EN MONODOSIS: la dosis recomendada es de 50 mg/m2 el día

del diagnostico, el seguimiento se debe realizar mediante determinaciones seriadas de B-hCG los días 4 y 7 después de la administración.


Si se produce un descenso de 15% de los niveles de B-hCG entre los días 4 y 7 el seguimiento posterior se realizara semanalmente hasta obtener valores de B-hCG indetectables. Si no es así se recomienda una segunda dosis.


ESQUEMAS

METOTREXATO EN DOSIS MILTIPLE: puede ser IV, VO o IM, la dosis recomendada es 1mg/kg los días 1,3 y 5 y acido folinico los días 2,4 y 6, parece que es mas efectiva que la monodosis.

También puede administrarse localmente en el momento de la laparoscopia o bien guiado por USG.


TRATAMIENTO

TRATAMIENTO QUIRURGICO: es de elección cuando hay FCF positiva, las concentraciones de B-hCG son mayores de 5000 UI/L, la masa anexial supera los 4 cm. O hay liquido libre en fondo de saco.

La salpingectomia laparoscópica permite la

total eliminación del tejido trofoblastico y el riesgo de un EE posterior, la salpingostomia favorece la conservación de la fertilidad tubaria.


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