Alan F. Miranda Flores

Médico Gineco-Obstetra

INMP DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA

EMBARAZO

ECTOPICO ES LA IMPLANTACIÓN DEL BLASTOCISTO FUERA DE LA CAVIDAD

ENDOMETRIAL.

TASA DE OCURRENCIA ES VARIABLE SEGÚN LA POBLACIÓN ESTUDIADA 1/61 A 1/241

NACIDOS VIVOS

SIENDO MAS FRECUENTES EN LA POBLACIÓN NEGRA E HISPANA.

AUMENTO EN LAS ÚLTIMAS DOS DÉCADAS:

DIAGNOSTICO TEMPRANO POR BHCG Y ECOGRAFÍA.

AUMENTO DE INFECCION TUBARICA TRANSMITIDA POR VIA SEXUAL

USO DE ANTICONCEPTIVOS.

ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA NO EXITOSA.

TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA.

CIRUGÍA TUBÁRICA.

ES CAUSA IMPORTANTE DE MORTALIDAD MATERNA EN EL PRIMER TRIMESTRE (10%) ,POR LA RAPIDEZ CON LA QUE OCURRE LA HEMORRAGIA ,PERO CON EL DX OPORTUNO LA MORTALIDAD A DISMINUIDO A: 3.8 /10,000 CASOS.

- EMBARAZO TUBARICO: (95-98%) Ampular (80%) Istmico (13%) Infundibular o Fímbrico (5%) Intersticial-Intramural (2%)

- EMBARAZO ABDOMINAL

Incidencia : 1 en 8000 nv pronostico pobre Mortalidad materna : 5,1 por 1000 casos - EMBARAZO OVÁRICO Y CERVICAL

Menos del 1%. - EMBARAZO HETEROTÓPICO

1 en 3889 embarazos ectópicos. 93% T- 6,1% O

Se produce en la trompa de Falopio. Mas frecuente en ampula.

Enfermedad inflamatoria pélvica previa comprobada.

Embarazo tubario previo.

Uso actual de DIU.

Operación tubaria previa por infecundidad.

Esterilizacion tubarica

Elección de anticonceptivos

(progesterona).

Operaciones previas.

Infertilidad.

Cirugia abdominal previa

A.- ALTO RIESGO: Esterilización tubaria (BTB) :9.3 Embarazo Ectopico previo :8.3 Exposición uterina al dietilbestrol :5.6 Uso de DIU :4.2 – 4.5 Cirugía Tubaria (reconstructiva) :2.1

B.- RIESGO MODERADO: Infección genital previa :2.5-3.7 Infertilidad :2.1-2.5 Poliandria :2.1

C.- BAJO RIESGO:

Cirugía abdominal previa :0.9 –3.8 Fumadoras :2.2.-2.5 Duchas Vaginales :1.1-3.1

Los procesos inflamatorios pueden causar un daño ireversible de la mucosa tubarica ,llegando a comprometer toda la pared

Secuelas: obstrucción tubarica, adherencias

Clamidia(30% poblacion joven) y gonorrea gran daño tubario

Tx oportuno de la EPI disminuye la oclusión tubarica completa pero no el daño de la mucosa

Salpingoneostomia por hidrosalpinx incidencia de 2-18%

Salpingostomia por embarazo tubarico previo,riesgo de EE de aprox 15%

Esterilizacion tubarica . Riesgo de EE de 5-90%

Repermeabilizacion de trompas. Riesgo aproz 5%

Dolor Pélvico: Dolor pélvico unilateral ( 85-100% ) puede ser punzante o poco definido.

Sangrado Vaginal anormal: Es el sintoma más común , un 80% de pacientes presentan sangrado anormal luego del retraso, a causa de la degeneración y descamación de la decidua endometrial debido a la caída brusca de los niveles de estrógeno y progesterona por disrupción del embarazo.

Fenomeno Arias Stella(reaccion decidual sin vellosidades coriales

RETRASO MENSTRUAL DE (75-85%) SEGUIDO POR SANGRADO VAGINAL ANORMAL (80%).

DOLOR ABDOMINO PÉLVICO (85-100%).

MASA ANEXIAL PALPABLE EN 30-70% ES DE DESARROLLO TARDÍO

a.- EXAMEN GENERAL:

- Dolor en hombro a causa de irritación diafragmática por hemoperitoneo(20%).

- Signos de ortostatismo hipotensión, taquicardia(20%).

- Palidez de piel y mucosas asociados a signos de shock hipovolemico.

- Usualmente no hay fiebre ni signos de infecciòn.

b.- EXAMEN PREFERENCIAL: b.1. ABDOMEN

_ Dolor abdominal localizado o generalizado

en 85%

_ Signos de irritación peritoneal (Sg.de rebote) puede estar o no presente.

_ Ruidos hidroaereos disminuidos.

b.- EXAMEN PREFERENCIAL: b.2. EXAMEN GINECOLOGICO

* Masa anexial palpable en 30 –70% , desarrollo tardío y

difìcil de palpar por el disconfort que causa

• Cervix doloroso a la lateralización (85%).

* Fondo de saco posterior ocupado por masa

pastosa(sangre intraperitoneal)

Dismenorrea. HUD Amenaza de aborto, el sangrado suele ser más profuso,

no dolor al mover cervix. EPI, la paciente suele estar febril y con leucocitosis. Apendicitis aguda, se encuentran sintomas

gastrointestinales y fiebre. OTROS: Cuerpo luteo hemorragico, quiste anexial complicado,

ITU, Litiasis urinaria, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado etc.

Dolor abdominal o pélvico de leve a moderado asociado a sangrado vaginal anormal (80%).

Catástrofe abdominal:

Shock hipovolemico asociado a cuadro de abdomen agudo Qx

a.- Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma, : Confirma la

anemia y descarta presencia de cuadro infeccioso aunque 1/3 de pacientes presentan leucocitosis y un 20% puede cursar con fiebre.

b.- Examen de orina, descarta la infección o litiasis

urinaria. c.- Grupo sanguineo, factor RH. d.- Dosaje de gonadotropina corionica ( BHCG): - El dosaje tiene una sensibilidad de 84-88% - Los niveles de BHCG se incrementan

exponencialmente el 1eros 38 días post ovulación.

e.-Progesterona

Producida por el cuerpo luteo.

Una dosaje mayor de 25ng/ml indica gestación normal.

Un nivel menor de 15ngxml, puede detectar una gestación en riesgo.

Un nivel menor de 5 ngxml indica embarazo no viable pero no indica si es embarazo Intrauterino o ectopico.

f.- Ecografía

* Abdominal : Detecta saco gestacional con BHCG mayor de 6000.

* Endovaginal : Detecta saco gestacional con BHCG mayor de 1500-2000

Si a los niveles mencionados de BHCG no se visualiza el saco gestacional, debe sospecharse embarazo ectopico.

Hallazgos ecográficos:

Útero vacío 90,5%

Tumor anexial 81,1%

Líquido libre en fondo de saco 96,2%

Anillo tubarico 20-25%

La presencia de masa anexial no debe

ser considerado EE con niveles BhCG <1500-2000 a

menos que se identifique saco gestacional, polo

fetal o latidos en la masa.

g.- Dopler Color Endovaginal

Incremento de sangre en la trompa, ocasionada por la implantación del trofoblasto, permite un diagnostico rápido tiene un valor predictivo

( + ):93%

h.- Culdocentesis

Sirve para confirmar hemoperitoneo en 70-97% de los casos sintomáticos.

MEDICO.

QUIRÚRGICO.

El reto consiste en minimizar la morbilidad

1.- MEDICO

A) Criterios de Inclusíón:

Saco Gestacional menor de 3.5 cm (menor de 6ss.

Gonadotropinas corionicas menor de 10,000 MU/ml

Actividad cardiaca fetal ausente.

Liquido libre en cavidad menor de 100 ml.

Paciente hemodinámicamente estable.

B) Contraindicaciones:

- Disfunción renal o hepática.

- Inmunodeficiencia.

- Discrasia sanguínea.

- Ulcera péptica.

- Enfermedad pulmonar activa.

- Hipersensibilidad al metotrexate.

C) Dosis:

Dosis Variable

- Metotrexate en 1 mg/Kg de peso / día por 5 días

- Seguimiento: Dosaje de BHCG/día, deberá disminuir al 15% en 48 horas,posteriormente se dosa semanalmente hasta que se negativice.

- Tasa de éxito 93%

Dosis Única: - Metotrexate 50 mg/M2 IM

- Seguimiento: BHCG día 4 y 7 después del tratamiento.

- Administración simple, menos costoso

- Menos efectos adversos.

- Tasa de éxito 87%

- Fácilmente aceptado por el paciente

LAPAROTOMÍA EN HEMODINAMICAMENTE INESTABLES.

LAPAROSCOPIA EN ESTABLES.

2.- CIRUGIA Indicación: - Ruptura - Diámetro mayor de 3.5 cm. - Dolor persistente mayor de 24 horas. - Necesidad de la laparoscopia diagnostica. - Sospecha de embarazo heterotopico. PROCEDIMIENTO I- Embarazos Tubàricos: b-1 Embarazo cornual: Resección de cuerno y reimplante, si no se cuenta con los medios el reimplante diferirlo .

Profusa hemorragia (art. Uterinas) se realiza Histerectomia

b-2 Embarazo Itsmico: * No complicado: Resección segmentaria del lugar de implantación y anastomosis término-

terminal * Complicado: Intentar técnica del no complicado,

si no es posible realizar salpinguectomía.

b-3 Embarazo Ampular: * No complicado: Salpingostomía evacuatoria del

saco y hemostasia por electrocauterio. * Complicado: Intentar la técnica del no

complicado y de no ser posible,salpinguectomía.

b-4 Embarazo fimbrico o ampular distal: Intentar ordeñamiento dogital para realizar el aborto tubario. Si hay sangrado hemostasia por cauterio. II- Embarazo Ectópico Ovárico: Tx: Reseccion parcial en cuña o Ooforectomia. III- Embarazo Abdominal: Tx: Laparotomía y extracción del feto. dejar placenta. Methotrexate 1-2 mg/kg peso/día X 5 días. IV- Embarazo cervical: Tx: Histerectomía abdominal, embolizacion

Gracias