Aspectos diagnsticos

EMBARAZO GEMELAR

EMBARAZO GEMELAREl desarrollo simultaneo de mas de un feto dentro del teroMONOCIGOTICADICIGOTICA

GESTACIN DICIGOTICA O BIVITELINOFertilizacin de 2 vulos del mismo ciclo por 2 espermatozoides

Tambin se puede dar la fecundacin del mismo vulo por 2 espermatozoides diferentes en el momento previo a la expulsin del 2do corpsculo polarConstituyen el 75%Espontnea o por la administracin de estimulantes de la ovulacin

Que revelar el examen de los ovarios?Monoovrico monofolicular Formacin de un solo cuerpo amarillo en 1 ovario.Monoovrico bifolicular Formacin de 2 cuerpos amarillos en el mismo ovario.Biovrico bifolicular Un cuerpo amarillo en cada ovarioImpregnacin Se engendran en 1 sola relacin sexual.Superimpregnacin En relaciones sexuales diferentes.Superfecundacin vulos pertenecientes al mismo ciclo.Superfetacin perteneciente a ciclos diferentes.

Embarazos mltiples de ms de 2 fetos:

Trivitelino triamnitico Se da la formacin de 3 huevos independientes.Bivitelino triamnitico Se fecundan dos vulos en cuyo caso uno ha dado origen a 2 huevos.Univitelino triamnitico por un huevo comn a los 3.

EDAD Y PARIDADNUTRICIONFACTORES GENETICOSTRATAMIENTOS DE INFERTILIDADFACTORES que modifican la gemelaridad dicigoticaEDAD Y PARIDADRelacin constante entre la edad materna, paridad y la frecuencia de gemelaridadLa incidencia aumenta conforme avanza la edad, hasta los 40 aos y despus disminuye.> Es la paridad > es la incidencia de gemelaridad.

NUTRICIONUna nutricin balanceada puede favorecer a embarazos mltiplesLas mujeres altas y grandes tienen una incidencia de gemelaridad es> que en las pequeas

FACTORES GENTICOSEstn influidos mas por el genotipo MATERNOGemelas procrean gemelos en 1/58 embarazosEn comparacin con 1/116 de aquellas con esposos que eran gemelos

Tratamientos de infertilidadLa incidencia de embarazos mltiples aumenta con los inductores de ovulacin.En un estudio con clomifeno, la incidencia vario entre un 6,8% y el 17% y con las gonadotropinas de 18% a 53,5%.Las tcnicas de reproduccin asistida la incidencia de mltiples tambin esta aumentada y son con ms frecuencia los embarazos de ms de dos fetos.

GESTACION MONOCIGOTICAHecho aleatorio la fecundacin de un solo ovulo que se divideGemelos idnticos Da Se produceIntervalo entre la fecundacin y la segmentacin del embrinDicorial- diamniotico

Monocorial-diamniotico

Monocorial- monoamniotico

siamesesIncidencia de un 25%DICORIAL DIAMNIOTICOCuando la divisin ocurre a las 72 horas de fecundacin.Todava no se ha formado la masa celular interna que contiene las clulas que dan origen al corionOcurren el 30% de gemelos homocigticos y mortalidad del 9%Se forman dos embriones con un amnios y un corion separados con diferentes sitios de implantacinExisten 2 embriones , 2 placentas y 2 cavidades amniticos

MONOCORIAL DIAMNIOTICOocurre a los 4 u 8 das despus de la fecundacinla masa celular interna se habr diferenciadoLas clulas del amnios permanecern indiferenciadasExisten dos embriones, una placenta y 2 sacos amniticosOcurre en el 68% de los embarazos gemelares monocigoticos y tasa de mortalidad del 25%

MONOCORIAL-MONOAMNIOTICOCUANDO LA DIVISION OCURRE ENTRE 8 Y 13 DIAS DE LA FECUNDACIONocurre en < 5% de los casos de embarazos gemelares monocigoticos y tienen una alta tasa de mortalidad del 50%

esto

SIAMESEScuando la divisin ocurre despus de 13 das de la fecundacinincidencia de 1/1500 embarazos gemelares y 1/58000 a 80000 nacimientos.comparten estructuras vitales. la mortalidad es de aprox. 100% en uno de los fetos

INCIDENCIALas tasas ms altas estn en Nigeria con 54/1000 embarazos y las ms bajas en Japn, con 4,3/1000 embarazosLa tasa de gemelaridad monocigotica es constantes en todo el mundo y se mantiene alrededor de 3 a 5/1000 partos. los embarazos gemelares ocurre en 10/1000 partos, el triple 1/7200 partos, el cudruple en 1/600 000 partos y el quntuple en 1/52 000 partos.

ADAPTACION FISIOLOGICAMETABOLICOPROGESTERONAESTRIOLLACTOGENO PLACENTARIO HUMANODE LA MASA PLACENTARIAEl incremento ponderal de la embarazada gemelar es de 14 kgDepende del incremento del ACT, a expensas del volumen plasmtico

La gestacin simple necesita 1 gr de hierro elemental.

Que se distribuye para el volumen eritrocitario materno y fetalEn el embarazo gemelar se necesita la administracin de Fe a partir del 2do trimestre.Se ha sealado la necesidad de incremento calrico en la gestacin gemelar en 300 caloras para un total de 2700 caloras /da para aumentar al 100 % el aporte proteico.No se ha sealado la necesidad de incrementar el aporte de minerales y vitaminas

HEMATOLGICOHan demostrado mayor frecuencia de megaloblastos 29,6 en gemelos13% feto nico

Los leucocitos suelen aumentar entre 14 000 y 16000/ml Y en ocasiones excede a 25 000SISTEMICOTipos de placentaSE origina dos blastocitos implantados simultneamente en el teroDICORIONICAdiamniticos siempre sonDi-DiFusionadosSeparados< # de complicaciones obstetricasPuede existir competencia por el espacio que puede ocasionar restriccin del crecimiento intrauterino de uno de los gemelos, inserciones marginales o velamentosas del cordon umbilicalMONOCORIONICAProvienen de un solo blastocito Y pueden serMo-MoDi-Mo>comn y se puede acompaar de el sndrome de transfusin gemelar3 tipos de anastomosis vascularesArterio-arterialesVeno-venosasarteriovenosasMas frecuentes y permiten el intercambio de sangre entre un gemelo y otroANASTOMOSISPueden tenercomunicacionesBALANCEADAS DESBALANCEADASResultan de una circulacin adecuadaA-AV-VEn dondeLa circulacin V-A es compensada por la comunicacin V-A reciprocaCambios en la presin fetal o perfusin A-V SIN COMPENSACIONejPATOLOGIAS

referente a los tipos de anastomosis vascularesSINDROME DEL GEMELO EVANESCENTE FETO PAPIRACEOSINDROME DE TRANSFUSION INTERGEMELAR

SINDROME DEL GEMELO EVANESCENTESe Dx la presencia de 2 o mas fetos y luego uno o mas fallecen y desaparecen del todoDifcil establecer debido a que los sacos gestacionales son reabsorbidos antes de verse por eco El feto que sobrevive no tiene un mayor riesgo de insercin marginal o velamentosa del cordn El gemelo evanescente suele presentar Alt. en su cariotipo

FETO PAPIRACEOUno de los fetos muere y se deshidrata y el gemelo sobreviviente comprime los restosEl grado Depende del tamao del producto y el tiempo .Al nacer:Se aprecia una estructura momificadaSin una forma humanaMasa de huesos apelotonados dentro de las membranas placentariasQue para identificar:DiseccinY Rx : feto calcificado llamado litopediumCausas: insuficiencia placentaria por vasculopataInsercin anmala del cordnY anastomosis vasculares entre los fetos

Sndrome de transfusin intergemelarSe observa en gemelos monocorionicosIncidencia del 5-30%Al paso continuo de sangre de un gemelo hacia el otroSer superficiales, profundas o combinacionesForma mas grave se presenta con un sola derivacin A-V sin conexiones A-A compensadorasA-A 28%De una anastomosis unidireccionales del tipo A-VdebidoA travsEn su Y puedenV-V 33%A-V 28%son

Criterios clnicosDiferencia de 5 g/ml de niveles de Hb fetal.Difernecia del peso 20% o mayor entre los gemelossangre al receptor ocasionando en el primero anemia, hipotensin, oliguria, oligoamnios y atrofia.El sndrome puede empezar en el periodo de vida embrionario, donde el gemelo dador EcosonografiaForma crnicatransfiereUn feto sin movimientoSe apreciaGemelo detenidoGemelo receptorHipovolemiaEdemaCardiomegaliaAscitisPoliuria polihidramniosJunto con el oligoamnios del gemelo dador orienta al dx

Dx despus del nacimientoSignos de restriccin del crecimiento intrauterinoUn gemelo pletrico y el otro plidoTtulos de Hb discordantes anemia y policitemia con reticulocitosis, en el dador e hiperbilirubinemia, en el receptor.Dx prenatal: cordocentesis durante el 2do y 3er trimestre

ANOMALIAS CONGENITASlos gemelos moconocigoticos pueden presentar un feto normal, unido a uno sin estructuras cardiacas o con marcada deformidad,.GEMELO ACARDIO.denominaLas anomalas mas comunes arteria umbilical nica con atresia esofgica, anencefalia holoprosencefalia deformidad faciales

Aspectos diagnsticos

Diagnstico Clnico

Exmenes de Laboratorio

UltrasonidoA partir de la 5-6 semana se puede ver la presencia de 2 o ms sacos gestacionalesEl diagnstico definitivo se lo hace por la presencia de 2 o ms embriones con latido a partir de la semana 6

Ecosonografa a dems nos puede ayudar a diagnosticar las siguientes complicaciones.

Sin embargo la nica forma de precisar este diagnstico es cuando el sexo de los fetos es diferenteSi tienen 2 capas se establece que la gestacin es monocorial diamntica y en caso d haber las 4 capas es dicorial diamntica.

Alteraciones del crecimiento entre los gemelos: Criterios ecosonogficos Dimetro biparietal diferencia de 5mm.Circunferencia ceflica diferencia de 5%Dimetro bipatietal menor.Circunferencia abdominal diferencia de 20mm entre uno y otro.

Manejo AntepartoPruebas de bienestar fetal:Manejo IntrapartoFactores que ocasionan la prolongacin de la fase activa:

Distencin excesiva del tero la sobredistencin uterina aumentar el riesgo de rotura uterina, desprendimiento pretrmino d placenta, placenta previa y hemorragia postparto por lo que se debe manejar oxitotcicos con sumo cuidado.Presentaciones anmalas.PrematurezUso de anestsicos.Existen mltiples formas de presentacin en los embarazos gemelares, la forma y va de parto vara de acuerdo al tipo y se distribuyen bsicamente en tres gruposFormas de presentacin

Formas de presentacinAmbos ceflicasSe presenta en el 42% de los casos.Se puede permitir el parto por va vaginal.Si se diagnostica sufrimiento fetal est indicada la extraccin vaginal mediante frceps, si la presentacin est encajada.La amniotoma se practica una vez que la cabeza del 2do feto penetra la pelvis materna y el nacimiento se atiende igual que un embarazo simple.Cesrea en caso de que los fetos pesen